Subdural Hematomanursing.dst.ac.kr/data/white/vol36/36_044.pdfSubdural Hematoma 201501206 이유정 Ⅰ 문헌고찰 내용이 많은 관계로 생략합니다. 문헌고찰은 원보고서에

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■백의논단_성인간호학실습2 (중환자실)

Subdural Hematoma

201501206 이유정

Ⅰ 문헌고찰

내용이 많은 관계로 생략합니다. 문헌고찰은 원보고서에 있습니다.

Ⅱ 본론(자료수집 및 간호과정)

1) 대상자 간호사정을 위한 자료수집

(1) 개인력

·환자이름 : 주OO님 ·나이 : 68 ·성별 : F ·결혼상태 : 사별 ·교육수준 : 정보없음

·직업 : 서비스직 ·종교 : 불교 ·신장 158Cm ·체중 65Kg ·정보제공자 : 아들

(2) 건강력 사정

·현재력(입원당시 주 호소) : 가게에서 두통 호소 후 점원에게 쓰러져 있는 상태로 발견되어 119신고

후 내원.

·증상·증후 : mental change, HTN (+), DM (+), mental semi-coma, pupiil 6mm fixed, Barbinski

refelx (+)

·과거력 : 고혈압 당뇨 심질환 악성종양 간질환 관절염

혈액질환 정신질환 호흡기질환

기타(과거 질병력, 입원경험, 수술경험) :

·가족력 : 고혈압 당뇨 심질환 악성종양 간질환 관절염

혈액질환 정신질환 호흡기질환 기타

·진 단 명 : Acute SDH, traumatic ·입원날짜 : 2017년 10월 29일

·수 술 명 : 1. Decompressive craniectomy c HR(hematoma) ·수술날짜 : 2017년 10월 29일

2. Revision c HR(hematoma) ·수술날짜 : 2017년 11월 01일

·입원기간 : 2017년 10월 29일 ~ 입원 중 ·입원경로 : 응급실

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백의논단 / 이유정_45

GCS score (5점)

Eye open Verbal response Motor response

Spontaneous 4 Oriented 5 Obey command 6

To speech 3 Confused 4 Localized pain 5

To pain 2 Inapprop. 3 Withdraw 4

None 1 Incompreh. 2 Fiexion to pain 3

None 1 Extension to pain 2

None 1

(3) 간호진단을 위한 자료수집

① 건강증진(Health Promotion)

·건강지각

평소의 건강 상태 : 좋다 보통이다 나쁘다

현재의 건강 상태 : 좋다 보통이다 나쁘다

·건강관리 : *혼수상태라 확인 불가

평소 건강관리 방법 : 영양관리 체중조절 규칙적 운동 무 유 ( 회/주)

정기검사 자기검사 예방접종

입원 전 치료 및 관리 여부 : 안정 식이조절 체중조절 운동 무 유 ( 회/주)

수술 무 유 (수술명 : 일자 : )

투약 무 유 (약물명 : 횟수: 회/일)

검사 무 유 (검사명 : 일자 : )

금연 무 유 (흡연기간: 년 양: 갑/일)

금주 무 유 (음주기간: 년 양 : 회/주 종류 : ) 기타

치료 지시에 대한 이행 여부 : 완전이행 부분적 이행 불이행

(이행 시 문제점 : )

② 영양(Nutrition)

평소 식사유형 : 골고루 섭취 주로 육식 주로 채식 주로 생선

주로 인스턴트식품 주로 맵고 짠 음식 기타

식습관 : 규칙적 불규칙적

식사종류 : 일반식 금식 특별식이 (종류: )

일일 식사 횟수 : 평상시 회 현재 회

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식욕 : 좋다 보통이다 나쁘다 (이유 : )

섭취하는 영양제 또는 건강식품 : 무 유 (종류 : )

지난 6개월간 체중변화 : 무 유 (증가 kg, 감소 kg)

음식 섭취상의 문제 : 연하곤란 저작장애 상지기능장애 기타

음식물 섭취 경로 : 구강 위관 위루

수분섭취정도 :

음식알레르기 유무 : 무 유 (알레르기를 일으키는 음식 : )

치아 상태 : 양호 보조기구 (의치 임플란트 )기타

소화기 문제 : 무 유 (오심 구토 소화불량 복통 복수 기타 )

기호식품 :

제한식품 :

③ 배설(Elimination and exchange)

배변빈도 : 1 회/일

배변양상 : 정상 변비 설사 변실금

배변경로 : 정상 기타경로

배변을 위한 처치 및 투약 : 없음 관장 하제 완화제 좌약 기타

배뇨빈도 : 3 회/일

배뇨양상 : 정상 핍뇨 다뇨 배뇨곤란 지연뇨

빈뇨 요정체 요실금 긴박뇨 작열감

배뇨경로 : 자연배뇨 간헐적도뇨 유치도뇨 방광루

호흡 곤란 : 무 유 (양상 : )

좌식호흡 : 무 유

기침 : 무 유

기침 시 객담배출 : 무 유 (색 : 노란색 양 : 많음 농도 : 묽음 )

④ 활동/휴식(Activity/Rest)

일상활동 : 모든 일상활동 가능 보행장애 휠체어사용 침상생활

활동 시 제한 내용 : 식사 옷입기 이동 목욕 배변활동

활동 시 동반 증상 : 호흡곤란 피로 통증 기타 (*활동을 못하신다.)

순환기 문제 : 무 유 (흉통 심계항진 청색증 현기증 기타 )

수면양상 : *혼수 상태로 확인 불가

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- 총 수면시간 :

- 수면양상 : 숙면 불면

- 불면특성: 수면시작의 어려움 수면 후 피로감 수면제 사용

수면도중 자주 깨어남 낮과 밤이 바뀜 기타

⑤ 지각/인지(Perception/Cognition)

시각장애 : 무

청각장애 : 무

촉각장애 : 무 유 (감각장애 부위 및 특성 : )

미각장애 : 무 유 (감각장애 부위 및 특성 : )

후각장애 : 무 유 (감각장애 부위 및 특성 : )

의식수준 : 명료 기면 혼미 반혼수 혼수

언어장애 : 무 유

- 언어장애 종류 : 말하기 듣기 쓰기 이해하기

- 언어장애 원인 :

- 변화된 의사소통방식 :

⑥ 역할 관계(Role-Relationship)

대인관계 : 매우 사교적 비교적 사교적 비사교적

병원생활 :

- 다른 환자와의 관계 : 고립 위축 상호작용

- 보호자와의 관계 : 고립 위축 상호작용

- 의료인과의 관계 : 고립 위축 상호작용

가정생활 : 가족으로부터 고립 위축 상호작용

⑦ 성(Sexuality) *혼수상태로 확인 불가

성정체성 문제 : 무 유 (문제양상 : )

질병으로 인한 성기능의 변화 : 무 유 (문제양상 : )

⑧ 대처/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)

가족의 지지정도 : 협조적 비협조적

치료이해의 정도 : 적극적 소극적

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의사결정양상 : 타인 중심 자기중심

최근의 스트레스 생활사건 : 무 유 ( )

정서상태 : 매우 안정 안정 불안정 매우 불안정

* 혼수상태로 확인 불가

현재 질병에 대한 느낌 : 수용 무관심 분노 부정

⑨ 삶의 원칙(Life Principles) *혼수상태로 확인 불가

삶에 대한 만족감 : 매우 만족 만족 보통 불만족 매우 불만족

자신에게 힘과 의미를 주는 것 :

종교 : 무 유 ( 불교 )

자신에게 신과 종교의 중요정도 :

매우 중요함 중요함 보통 중요하지 않음 전혀 중요하지 않음

종교와 관련된 금기사항 :

⑩ 안전/보호(Safety/Protection)

감염유무 : 무 (감염의 위험성 있음 : Lt, Rt head EVD, foley catheter 유지중) 유

감염부위 :

감염기간 :

신체손상 위험성 : 무 유 (장기간 부동으로 인한 욕창 발생 위험성)

- 손상위험 부위 : 꼬리뼈

- 손상종류 : 욕창 위험성

- 손상원인 : 부동자세

⑪ 안위(Comfort)

*혼수상태로 확인 불가

통증부위 :

통증정도(NRS) : 점

통증빈도 :

통증기간 :

통증양상 :

통증유발요인 :

통증감소요인 :

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⑫ 성장/발달

성장/발달 지연 유무 : 무 유 ( )

⑬ 피부

피부 색깔 : 정상 창백 홍조 황달 기타

피부 문제 : 무 유 부위 : 눈, 팔, 손 크기 :

(발적 부종 소양 두드러기 얇은 피부 상처 욕창 기타 )

(4) 신체검진

①일반적인 모습(General Appearance)

부위 결과

피부 : 색깔, 윤기, 탄력성, 머리(색, 모양) 피부색은 전반적으로 살색이며, 윤기와 탄력성은 모두 있

었다. 머리는 수술 후로 붕대를 감고 있었으며, 눈과 팔, 손

에 부종이 있었으며 특히 눈의 부종이 심하였다. 부동 상태

로 인해 꼬리뼈에 욕창위험성이 보였다. 머리 : 머리카락(색, 형태, 분포상태), 형태(두위,

모양, 혈종 유무)

머리카락은 수술로 인해 짧게 밀은 상태이다.

현재 Lt, Rt head에 EVD 적용중, 붕대로 감고 있다. 얼굴 : 균형, 상태 얼굴은 대칭적이고 전반적으로 부어 있다.

눈 : 시력, 시야, 사시 유무, 안구상태, 공막(충혈,

황달), 결막(충혈, 염증), 동공(양쪽 크기, 빛에

대한 반응, 대칭성)

Semi-coma상태로 눈은 거의 감고 계시며 눈의 부종이

심하고 눈 주위에 분비물이 있으며, 10/30에는 Sluggish

하셨는데 prompt로 바뀌셨고, PLR도 3/3 → 현재까지

Prompt 4/4로 유지중이다. 귀 : 청력, 이도 분비물, 고막(팽창, 파열), 이개(크

기, 색, 상처)

이도에 분비물 없고, 고막 또한 팽창 없음. 이개 크기는 정

상적이고 상처 없다. POD 이후 계속 semicoma상태로 부

름에도 반응 없다.코 : 외형, 비강 막힘, 분비물 외형은 대칭적이며 분비물 없다. feeding위해 L-tube 유지

중이다. 구강 : 입술(색, 외형), 치아, 잇몸, 점막, 편도선, 구

개, 혀

입술에 병변은 없었지만 건조하였으며 입술색은 회색빛이

돌았다. 잇몸과 혀에는 분홍빛이 돌고 상처 없이 깨끗하였

으며 촉촉하였다. 목 : 균형, 움직임, 강직, 덩어리 목은 움직임이 거의 없으시며, 강직이나 덩어리는 없다.

흉부 : 외형, 유방, 호흡양상, 호흡음, 심음, 심박동 흉부는 대칭적이며 심음이나 심박동에서 이상음이 들리지

않는다. 호흡은 O₂ mask inhalation or nasal prong로 유

지하고 계신다. 복부 : 외형, 상태(강직, 탄력성, 덩어리) 장음, 복

수, 탈장

복부에 덩어리나 강직은 없고 복수, 탈장 없다.

생식기 및 항문 : 외형, 분비물, 변의 횟수와 색,

치루, 치질, 괄약근

대변은 황토색을 띤 대변을 하루에 1회 보신다.

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근골격계 : 사지(부종, 청색증, 궤양), 관절(기형, 부

종, 운동기능), 척추(기형)

팔과 손에는 부종이 있어 EB를 감고 계시고, 궤양은 없다.

혼수상태이셔서 침상에 항상 누워 계신다. 보호자 동의하

에 사지 억제대 적용 중이다. 억제대 적용 부위 피부상태

양호함.신 경 계 : 의식상태, 뇌신경의 기능(1~12 뇌신경),

걸음걸이, 서 있는 상태 (Romberg's 징

후), 감각(통각, 온각, 체위감각, 진동감),

운동(긴장력, 마비), 실어증

의식상태가 Semi-coma →drowsy →stupor으로 변화하

고 있으며, GCS 1/1/3으로 5점에서 1/1/5 7점 → 3/1/4 8

점으로 변화되고 있다. 침상에 항상 누워 계신다.

정신상태 : 정서, 의사소통 semi-coma 이시며 의사소통은 불가능하다.

일반적 모습에 대한 종합적 의의

대상자는 OP site인 Lt, Rt head에 EVD적용중이며 붕대로 감고 있다. 눈, 얼굴의 부종이 심하였고,

팔과 손도 부종이 심해 EB를 감고 계신다. 동공은 10/30에는 Sluggish하셨는데 prompt로 바뀌셨고,

PLR도 3/3 → 현재까지 Prompt 4/4로 유지중이다. 코에 L-tube 유지중이며, L-tube 통해 tube feeding

실시하고 있다. 의식상태가Semi-coma →drowsy →stupor으로 변화하고 있으며, GCS 1/1/3으로 5점

에서 1/1/5 7점 → 3/1/4 8점으로 변화되고 있다. 침상에 항상 누워 계시는 부동자세라 꼬리뼈쪽에 욕

창위험성이 보였고, 의사소통이 불가능하다. 그 외에는 특이소견이 없다.

활력징후

체온 : 36.5 ℃ (측정부위 : 고막 )

호흡 : 25 회/분 호흡을 위한 보조기구 : 유(기구이름: nasal prong )

맥박 : 80회/분 측정부위 : 요골 인공심박동기 착용 : 무

혈압 : 137/102 mmHg 측정부위 : 상완동맥

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(5) 임상검사 및 진단적 검사 결과

※ 대상자의 진단적 검사 결과를 날짜별로 해당되는 검사결과를 적고 정상범주에서 벗어난 결과에

대한 임상적 의의를 적으시오.

① Hematology

구분 항목정상

범주단위

결과 임상적의의

10/30 10/31 11/1 11/2 증가 감소

CBC WBC 4-11 ×103/㎕ 15.1▲ 24.8▲ 22.9▲ 19.7▲ ▲ 급성감염, 홍역, 외상, 악성

종양

▼ 세균감염, 약이나 급성백혈

병에 의한 골수기능저하RBC 3.8-5.4 10*6/ul 3.96 3.86 3.61▼ 3.09▼ ▲ 심한설사, 폐질환 탈수, 급

성약중독, 다혈구혈증, 신장

질환, 저산소증, 선천성 심질

환

▼ 용혈성 빈혈, 재생 불량성

빈혈, 정맥주사로 인한 희석,

출혈Hb 12.0-16.0 g/㎗ 12.8 12.3 11.6▼ 9.8▼ ▲ 혈색소증, 원발성 다혈구 혈

증, 울혈성 심부전

▼ 빈혈, 간경화, 심한출혈, 갑

상선기능항진증Hct 34.0-48.0 % 38.4 36.5 34.4 29.4▼ ▲ 적혈구 증가, 다혈구 혈증,

탈수

▼ 수분과잉, 빈혈, 다량의 급

성실혈, 백혈병, 급성중증출

혈MCV 80-100 fl 96.9 94.6 95.3 95.4 ▲ 악성빈혈, 괴혈병, 재생불량

성 빈혈, 고지혈증

▼ 용혈성빈혈, 노인 지중해 빈

혈MCH 26-33 pg 32.2 31.9 32.2 31.8 ▲ 악성빈혈, folic acid 결핍증,

갑상선 기능저하증

▼ 철결핍증, 실혈, 지중해성

빈혈, 만성질환에서의 빈혈MCHC 32-36 % 33.2 33.7 33.8 33.3 ▲ 악성빈혈, folic acid 결핍증,


▼ 철결핍, 만성적인 실혈RDW 11.0-19.5 % 13.3 13.0 13.2 13.8 ▲ 철결폅성빈혈, 거대적아구

성빈혈

▼ 골수 기능 감소 연관가능성

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52_백의문화·36

CBC Plt 140-

400

10*3/

ul

149 127▼ 172 193 ▲ 암, 외상, 만성백혈병, 다혈

구혈증, 류마티스관절염, 심

장병, 만성췌장염, 경화증,

결핵

▼ 간염, 폐렴, 알러지, 급성백

혈병, 재생불량성빈혈, 대형

수술후 Diff.

count

Seg.

Neutro-

phills

42-

75

% 82.81▲ ▲ 급성감염, 악성종양, 신체적,

정서적 스트레스, 급성화농성

감염, 골수구성백혈병, 외상,

쿠싱증후군, 염증성장애, 대

사성장애Lympho-

cytes

20-49 % 9.55▼ ▼ 면역결핍, 화상, 외상, 백혈

병, 패혈증, 전신성홍반성낭

창, 부신피질호르몬제Mono-

cytes

2-12 % 6.77 ▲ 만성염증성장애, 바이러스

성감염, 결핵, 만성궤양성대

장염

▼ 약물요법, 스테로이드Eosino-

phils

0-7 % 0.20 ▲ 알러지, 기생충감염

▼ 아드레날린 증가

Baso-

phils

0-3 % 0.67 ▲ 과립구성 또는 호염기구성 백혈

병, 골수증식성질환

▼ 진성급성알레르기반응, 갑성

선기능항진증, 스트레스반응ESR 0-20 mm/hr 3 ▲ 악성질환, 감염, 면역반응,

염증

▼ 겸상세포빈혈, 구상적혈구

증, 저섬유소원혈증, 진성다

혈구증

구분 항목정상

범주단위


11/3 11/4 11/5 11/6 증가 감소

CBC WBC 4-11 ×103/㎕ 18.8

▲

19.5

▲

18.1

▲

15.9

▲

▲ 급성감염, 홍역, 외상, 악성종

양

▼ 세균감염, 약이나 급성백혈병

에 의한 골수기능저하

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CBC RBC 3.8-5.4 10*6/

ul

2.79

▼

2.47

▼

3.28

▼

3.42

▼

▲ 심한설사, 폐질환 탈수, 급성약

중독, 다혈구혈증, 신장질환, 저

산소증, 선천성 심질환

▼ 용혈성 빈혈, 재생 불량성 빈

혈, 정맥주사로 인한 희석, 출혈Hb 12.0-16.0 g/㎗ 8.8

▼

7.9

▼

10.4

▼

10.8

▼

▲ 혈색소증, 원발성 다혈구 혈증,

울혈성 심부전 ▼ 빈혈, 간경화,

심한출혈, 갑상선기능항진증Hct 34.0-48.0 % 26.8

▼

23.7

▼

31.0

▼

32.5

▼

▲ 적혈구 증가, 다혈구 혈증, 탈

수

▼ 수분과잉, 빈혈, 다량의 급성실

혈, 백혈병, 급성중증출혈MCV 80-100 fl 95.9 95.8 94.5 95.3 ▲ 악성빈혈, 괴혈병, 재생불량성

빈혈, 고지혈증

▼ 용혈성빈혈, 노인 지중해 빈혈MCH 26-33 pg 31.7 33.2 31.8 31.6 ▲ 악성빈혈, folic acid 결핍증, 갑

상선 기능저하증

▼ 철결핍증, 실혈, 지중해성 빈혈,

만성질환에서의 빈혈MCHC 32-36 % 33.1 33.6 33.6 33.1 ▲ 악성빈혈, folic acid 결핍증, 갑

상선 기능저하증

▼ 철결핍, 만성적인 실혈RDW 11.0-19.5 % 14.0 14.1 14.1 14.3 ▲ 철결폅성빈혈, 거대적아구성빈

혈

▼ 골수 기능 감소 연관가능성 Plt 140-400 10*3/ul 167 167 186 224 ▲ 암, 외상, 만성백혈병, 다혈구혈

증, 류마티스관절염, 심장병, 만

성췌장염, 경화증, 결핵

▼ 간염, 폐렴, 알러지, 급성백혈

병, 재생불량성빈혈, 대형수술

후 Diff.

count

Seg.

Neutro-

phills

42-75 % 8 0

▲

▲ 급성감염, 악성종양, 신체적,

정서적 스트레스, 급성화농성

감염, 골수구성백혈병, 외상, 쿠

싱증후군, 염증성장애, 대사성

장애Lympho-

cytes

20-49 % 6▼ ▼ 면역결핍, 화상, 외상, 백혈병,

패혈증, 전신성홍반성낭창, 부

신피질호르몬제

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54_백의문화·36

Diff.

count

Mono-

cytes

2-12 % 6 ▲ 만성염증성장애, 바이러스성감

염, 결핵, 만성궤양성대장염


phils

0-7 % 3 ▲ 알러지, 기생충감염

▼ 아드레날린 증가Baso-

phils

0-3 % 0 ▲ 과립구성 또는 호염기구성 백

혈병, 골수증식성질환

▼ 진성급성알레르기반응, 갑성선

기능항진증, 스트레스반응ESR 0-20 mm/

hr

3 9

▲

▲ 악성질환, 감염, 면역반응, 염

증

▼ 겸상세포빈혈, 구상적혈구증,

저섬유소원혈증, 진성다혈구증

구분 항목정상

범주단위


11/7 11/8 11/9 11/10 증가 감소

CBC WBC 4-11 ×103/㎕ 1 5 . 2

▲

17.3▲ 1 6 . 8

▲

11 ▲ 급성감염, 홍역, 외상, 악성

종양

▼ 세균감염, 약이나 급성백혈

병에 의한 골수기능저하RBC 3 . 8 -

5.4

10*6/ul 3 . 2 7

▼

3 . 5 6

▼

3 . 3 7

▼

4.50 ▲ 심한설사, 폐질환 탈수, 급

성약중독, 다혈구혈증, 신장

질환, 저산소증, 선천성 심질

환

▼ 용혈성 빈혈, 재생 불량성

빈혈, 정맥주사로 인한 희석,

출혈Hb 12.0-

16.0

g/㎗ 1 0 . 4

▼

1 1 . 3

▼

1 0 . 6

▼

14.7 ▲ 혈색소증, 원발성 다혈구 혈

증, 울혈성 심부전

▼ 빈혈, 간경화, 심한출혈, 갑

상선기능항진증Hct 34.0-

48.0

% 3 1 . 0

▼

33▼ 32▼ 43.5 ▲ 적혈구 증가, 다혈구 혈증,

탈수

▼ 수분과잉, 빈혈, 다량의 급

성실혈, 백혈병, 급성중증출

혈MCV 80-

100

fl 94.8 93.8 94.8 96.6 ▲ 악성빈혈, 괴혈병, 재생불량

성 빈혈, 고지혈증

▼ 용혈성빈혈, 노인 지중해 빈

혈

백의문화36-2018 내지1.indd 54 2018-02-21 오후 2:33:59


CBC MCH 26-

33

pg 31.7 31.8 31.4 32.6 ▲ 악성빈혈, folic acid 결핍증,


▼ 철결핍증, 실혈, 지중해성

빈혈, 만성질환에서의 빈혈MCHC 32-36 % 33.4 33.9 33.2 33.7 ▲ 악성빈혈, folic acid 결핍증,


▼ 철결핍, 만성적인 실혈RDW 11.0-

19.5

% 14.1 14.0 14.8 12.4 ▲ 철결폅성빈혈, 거대적아구

성빈혈

▼ 골수 기능 감소 연관가능성 Plt 140-

400

10*3/ul 284 349 420 195 ▲ 암, 외상, 만성백혈병, 다혈

구혈증, 류마티스관절염, 심

장병, 만성췌장염, 경화증,

결핵

▼ 간염, 폐렴, 알러지, 급성백

혈병, 재생불량성빈혈, 대형

수술후 D i f f .

count

Seg.

Neutro-

phills

42-75 % 58.73 ▲ 급성감염, 악성종양, 신체

적, 정서적 스트레스, 급성

화농성감염, 골수구성백혈

병, 외상, 쿠싱증후군, 염증

성장애, 대사성장애Lympho-

cytes

20-

49

% 33.89 ▼ 면역결핍, 화상, 외상, 백혈

병, 패혈증, 전신성홍반성낭

창, 부신피질호르몬제Mono-

cytes

2-12 % 6.08 ▲ 만성염증성장애, 바이러스

성감염, 결핵, 만성궤양성대

장염


phils

0-7 % 0.74 ▲ 알러지, 기생충감염

▼ 아드레날린 증가

Baso-

phils

0-3 % 0.56 ▲ 과립구성 또는 호염기구성

백혈병, 골수증식성질환

▼ 진성급성알레르기반응, 갑

성선기능항진증, 스트레스

반응ESR 0-20 mm/hr 59▲ ▲ 악성질환, 감염, 면역반응,

염증

▼ 겸상세포빈혈, 구상적혈구

증, 저섬유소원혈증, 진성다

혈구증

백의문화36-2018 내지1.indd 55 2018-02-21 오후 2:33:59

56_백의문화·36

Hematology 결과에 대한 종합적 의의 :

·WBC 가 증가하고, RBC, Hb, Hct 수치가 정상 수치보다 낮은 것으로 보아 빈혈, 출혈을 의심.

·Neutrophills, ESR의 상승 : 세균감염을 의심해 볼 수 있음.

·Lymphocytes의 감소 : 환자의 면역력이 약해진 상태임을 짐작할 수 있음.

② Urinalysis

구분 항목정상

범주단위

결과임상적의의

11/2 11/6 11/9

RU

(Routine

Urinaly-

sis)

Color - - yellow straw straw - 오렌지 : 담종, 수분부족

- 적색 : 혈액, 요로염증, 전립선

문제 등

- 갈색 : 간질환, 심한 탈수

- 불투명: 신장결석 방광염S.G. 1.005-

1.030

X 1.043

▲

1.038

▲

1.039

▲

▲ 요농축, 탈수

▼ 희석된 소변, ADH의 과잉분

비, 체액과잉pH 5.0~

8.0

X 6.5 7.0 6.0 ▲ 알칼리증

▼ 산증Nitrite neg X -neg -neg -neg + : 요로감염Protein neg m g /

dL

-neg -neg ±15 + : 신장장애, 스트레스, 갑작스

러운 운동Glucose neg m g /

dL

+ : 당뇨

Ketones neg m g /

dL

-neg -neg -neg + : 조절되지 않은 당뇨, 기아,

아스피린 과다복용Urobili-

nogen

neg m g /

dL

±

norm

+2 + : 간기능장애, 울혈성 심부전,

악성빌혈, 발열Bilirubin neg m g /

dL

-neg + : ketone 증가

Blood neg RBC/

uL

+20 + : 요로계 출혈, 용혈성질환

micro-

scopy

RBC 0-3 /HPF 1-3 20-29 ▲ 신장 손상, 외상, 하부요로계

질환WBC 0-3 /HPF <1 <1 ▲ 요로감염, 염증, 신장손상

Urinalysis 결과에 대한 종합적 의의 :

·S.G. 소변비중이 상승한 것으로 보아 소변이 농축되어있음을 알 수 있다.

·Protein이 약간 나와 단백뇨 양상, Urobilinogen이 +2인 것으로 보아 발열이 있었음을 의심함.

·blood, RBC의 검출 : 외상, 요로계 출혈을 의심할 수 있다.

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③ Blood Chemistry

구분 항목정상

범주단위


10/30 11/1 11/2 11/6

Blood

Chemi-

stry

AST

(GOT)

1~34 IU/L 13 18 26 ▲ 간질환 심근경색, 다발

성골수종

▼ 간장괴사ALT

(GPT)

6~43 IU/L 17 22 34 ▲ 급성간염, 간경변

▼ 간장괴사Total

Bilirubin

0.2

~1.2

m g /

dL

0.6 0.5 ▲ 급성간염, 원발성 간암,

전이성간암, 담도암

▼ 용혈성 빈혈T.Protein

(serum)

5.8

~8.1

g/dL 5.6 4.5

▼

5.2

▼

5.9 ▲ 탈수로 인한 혈액농축

▼ 영양부족, 만성간염, 간

경화, 만성염증Albumin

(serum)

3.1

~5.2

g/dL 3.5 2.5

▼

2.9

▼

3.1 ▲ 탈수로 인한 혈액농축

▼ 영양불량, 부종, 간질환,

만성염증BUN

(serum)

8~20 m g /

dL

12.3 17.6 14.1 ▲ 울혈성심부전, 혈량 감

소 ▼ 부적절한 단백질섭

취, 중증간질환, 신증후군Creatinin

(serum)

0.6

~1.2

m g /

dL

0.51

▼

0.51

▼

0.46

▼

▲ 신기능저하, 간경변

▼ 근육량감소, 단백질부족

Na 136

~148

mEq/

L

137 142 145 137 ▲ 설사, 고장액, 수분결핍

▼ 수분과잉, 심부전, 신증

후군, 간경변, 고혈당K 3.5

~5.2

mEq/

L

3.6 3.3 3.4 4.0 ▲ 신부전, 당뇨성케톤산

증,발열,기아,탈수,에디슨

병

▼ 설사, 구토, 이뇨제장기

투여Cl 98

~110

mEq/

L

100 103 108 99 ▲ 탈수, 호흡성 알칼리증,

대사성산증, 과환기

▼ 수분과잉, 대사성알칼리

증, 위장관손실, 급성감

염

백의문화36-2018 내지1.indd 57 2018-02-21 오후 2:33:59

58_백의문화·36

Blood

Chemi-

stry

Glucose

(혈당)

공복

70-99

식후

2시

1 0 0 -

120

mg/dL 193

▲

169

▲

197

▲

127

▲

▲ 당뇨, 쿠싱증후군, 갑상

선기능항진

▼ 에디슨병, 뇌하수체기능

저하증

CRP

(정량)

0~0.5 mg/dL 7.05

▲

5.65

▲

2.95

▲

▲ 세균감염, 악성종양, 스

트레스, 염증, 심근경색

Blood Chemistry 결과에 대한 종합적 의의 :

·T.Protein, albumin 감소 : 영양부족 상태임을 예상할 수 있음

·Glucose 상승 : 기저질환인 당뇨병으로 인해 Glucose가 상승되어 있음.

·CRP 상승 : 감염이 의심됨

·Creatine의 감소 : 현재 부동상태로 인한 근소실의 결과라고 볼 수 있음

④ ABGA(Arterial Blood Gas Analaysis)

구분 항목정상

범주단위


10/30 10/31 11/1 11/2

ABGA pH 7.35

~7.45

7.45 7.422 7.461

▲

7.576

▲

▲ 위산 많이 배출시, 알

칼리 포함하는 물질의

흡수

▼ 몸에 산성을 띠는

물질의 흡수, 당뇨로

인한 케톤산, 소화효

소 과도하게 배출되

는 설사PCO2 35

~45

mmHg 35.2 36.1 35.6 26.2

▼

▲ 호흡이 잘되지 않음

▼ 과호흡Bicarbo-

nate

(CO2)

-2.0

~2.0

0.8 -0.8 1.5 2.0 ▲ 대사성 알칼리증

▼ 대사성 산증

PO2 75

~100

mmHg 80.7 80.4 64.3

▼

139

▲

▲ 과호흡, 고농도의 산

소공급

▼ 선천성 심장질환, 간

질성폐질환 O2

satura-

tion

94

~100

% 96.1 96.7 92

▼

98.1 ▲ 천식

▼ 빈혈, 저체온

ABGA에 대한 임상적 의의 :

· 11/2 결과 pH는 상승하고, PCO₂는 하강하여 호흡성 알칼리증을 알 수 있고, 과호흡이 있음을 알

백의문화36-2018 내지1.indd 58 2018-02-21 오후 2:34:00


수 있음.

·11/1 결과 pH는 상승하고, PO₂, O₂ saturation이 떨어져 혈액 내 O₂가 부족함을 예상할 수 있다.

⑤ 특수검사:

검사명 검사목적 적용한 검사 전후 간호 검사결과

SKULL SERIES - 외상에 의한 두개골의 골절, 뼈의 비후, 파괴와 같은 두개 내 질환에 의한 병변, 두개봉합의 분리, 이상 석회화상등 병변의 유무 확인

- 부비동, paranasal sinus내의 염증의 유무 관찰

머리가 정면을 향하게 하며 특별한 간호가 없다.

10/29, 11/1 : craniectomy, Lt F-P-T with HR. (두개골 절제술, 왼쪽 전두골-측두골-두정골, 혈종과 함께)

Brain MRI

with CE

(contrast

enhancement)

-뇌경색 등의 폐쇄성 뇌혈관 병변 관찰 - 비정상적인 퇴행성 질환, 허혈성 부위, 종양, 부종, 수초탈락 등을 발견.

· 환자에게 검사의 목적, 방법 설명

·검사 동의서 확인· 촬영 시 전날 자정부터

금식 그 이외는 검사 6시간 전부터 금식

·18G로 정맥 주입 확보

검사결과는 밑에 기록.

CHEST AP 흉부질환 진단의 가장 기본 검사. 심장의 크기, 폐렴, 기흉, 혈흉, 기관지의 이상 유무(폐의 이상 유무)를 위해 검사함.

특별한 간호가 필요하지 않다.

11/9 : No definite active lung lesion. cardiomegaly. 11/3 : little interval changes since previous exam.(폐의 병변은 없으며, 심장비대가 있음. 이전의 검사와 약간의 간격변화가 있음.)

BRAIN Angio

CT

신체조직을 통과하는 방사

선의 흡수율을 컴퓨터로 분

석하여 농담이나 색채로 표

시된 것에 의해 각 장기 질

환의 진단 및 병변을 식별하

기 위함.

· 뇌조직과 척수의 탈출, 이

동, 출혈, 부종, 압박

· 종양, 농양, 심혈관질환에

서 떨어져 나온 색전

· 두개골이나 척추의 골절

· 퇴행성 장애(다발성경화증

의 반점, 알츠하이머질환

에서 백질이나 회백질의

소실)

·치료경과에 관한 정보

· 환자에게 검사의 목적,

방법 설명

·검사 동의서 확인

· CT 혈관조영술과 함께

시행해 조영제를 사용→

4시간 이상 NPO 필요

· 방사선 비투과물체(벨트,

귀금속)제거

· 조영제 알레르기 반응을

예방→ 요오드 알레르기

가 있는지 정맥 조영제에

대한 알레르기 경험이 있

었는지 파악

10/ 2 9 : L t S D H w i t h

subfalcine and transtentorial

herniation. Rt thyroidectomy

s t a t e . N o s i g n i f i c a n t

stenosis dilatation on CTA.

(10/29일 시행한 검사로 왼

쪽 경막하 출혈과 겸상막아

래, 경천막이 탈장됨. 오른

쪽 갑상샘절제술한 상태. CT

angiograpy혈관조영촬영검

사상 협착이 확장된 징후는없

음.)

백의문화36-2018 내지1.indd 59 2018-02-21 오후 2:34:00

60_백의문화·36

Brain MRI with CE(contrast enhancement)

10/29 : Lt SDH with subfalcine and transtentorial herniation. Rt thyroidectomy state. No

significant stenosis dilatationon CTA. (10/29일 시행한 검사로 왼쪽 경막하 출혈과 겸상막아래, 경

천막이 탈장됨. 오른쪽 갑상샘절제술한 상태. CT angiograpy혈관조영촬영검사상 협착이 확장된 징

후는없음.)

10/30 : Lt craniectomy state. No significant change of the Rt SDH. Decreased amount of Lt

SDH with improving the brain herniation. (10/30일 시행한 검사로 왼쪽 두개골 절제술한 상태, 오

른쪽 경막하 출혈은 변화 X, 왼쪽 경막하출혈은 감소된 양, 뇌탈장은 개선됨.)

10/31 : Lt craniectomy state. Increased amount of the hemorrhage at Lt craniectomy site with

middle shifting into Rt side. No significant change of the Rt SDH. (10/31일 시행한 검사로 왼쪽

두개골 절제술 한 상태, 왼쪽 두개골 절제한 부위는 출혈양이 증가했고, 오른쪽으로 이동하고 있음.)

11/1 : S/P(status post operation) Remove of the hematoma at Lt craniectomy site with drainage

tube insertion. hemorrhage is developed at Lt temporoparietal lobe. Decreased amount of the

hematoma at craniectomy site and improvement of the midline shifting since 2017-11-01. No

significant change of the Rt SDH. (11/1시행한 검사로 왼쪽 두개골절제술부위의 혈종 제거 수술 후,

배액관 삽입함. 출혈은 왼쪽 측두두정골 엽으로 발전됨. 두개골 절제술부위의 혈종의 양은 감소하였

고, 2017-11-01이래로 출혈이 중간으로 이동하는 양상이 개선됨, 오른쪽 경막하 출혈은 변화 X)

-11/9 : Acute infarct signals are in pons, Lt hypothalamic area and Lt centrum semiovale.

Lt occipital lobe의 외면을 따라 DWI high signal이 보이는데 SDH와 infarction을 감별해야 함.

(뇌교, 왼쪽 시상하부 부위와 왼쪽 반란원중심에 급성경색 징후, 왼쪽 후두엽의 외면을 따라 확산강

조영상의 신호가 증가하고 있는 것이 보이는데 경막하출혈과 경색을 감별해야 함.

특수검사에 대한 종합적 의의 :

BRAIN Angio CT는 10/29일 내원한 날 시행한 검사로 왼쪽 경막하 출혈과 겸상막아래, 경천막이 탈

장된 것, 오른쪽 갑상샘절제술한 상태를 관찰 할 수 있었고, CT angiograpy혈관조영촬영검사상 협착

이 확장된 징후는 없음. 10/29 수술 후 시행한 SKULL SERIES 검사결과로 왼쪽 전두골-측두골-두정골,

혈종과 함께 두개골 절제술 되어 있는 상태라는 것을 알 수 있고, CHEST AP 검사결과로는 폐의 병변

은 없고, 심장이 비대된 것을 알 수 있다. Brain MRI with CE(contrast enhancement) 검사는 치료경

과에 관한 정보를 보기 위해 수술 전,후로 검사를 하였는데, 10/29일 수술 전에는 왼쪽 경막하 출혈과

겸상막아래, 경천막이 탈장됨. 오른쪽 갑상샘절제술한 상태를 알 수 있었고, 수술 후 10/30일에는 왼

쪽 두개골 절제술한 상태, 오른쪽 경막하 출혈은 변화 X, 왼쪽 경막하출혈은 감소된 양, 뇌탈장은 개선

된 것을 볼 수 있었고, 10/31에는 왼쪽 두개골 절제한 부위는 출혈양이 증가했고, 오른쪽으로 이동하고

백의문화36-2018 내지1.indd 60 2018-02-21 오후 2:34:00


있다는 검사결과가 나왔다. 11/1일 에는 2차 수술을 하였는데, 두개골절제술부위의 혈종 제거 수술 후,

배액관 삽입함. 출혈은 왼쪽 측두 두정골 엽으로 발전됨. 두개골 절제술부위의 혈종의 양은 감소하였

고, 2017-11-01이래로 출혈이 중간으로 이동하는 양상이 개선된 것을 알 수 있었다. 11/9일에 시행한 검

사는 뇌교, 왼쪽 시상하부 부위와 왼쪽 반란원중심에 급성경색 징후가 발견되었다.

⑥ 기타 검사

구분 항목 정상범주 단위결과

임상적의의10/30 11/1 11/2 11/3

PT/

APTT

APTT 28.0~45.0 sec 35.9 29.6 22.4

▼

23.3

▼

▼ 혈액응고시간지연

PT 11.6~15.5 sec 11.8 12.2 11.4

▼

11.5

▼Activity 73~126 %

INR 0.87~1.24 - 1.04 1.07 1.00 1.01 ▲ 항응고치료 에서의

출혈가능성 증가

▼ 응고기능항진항체

검사

Irregular

Ab

neg - negative 양성 : 불규칙항체 보

유

기타 검사 결과에 대한 종합적 의의:

·APTT, PT 감소 : 혈액응고시간 지연됨을 알 수 있음.

전체 임상검사 및 진단적 검사 결과에 대한 종합적 의의:

Hematology 검사 결과 WBC 가 증가하고, RBC, Hb, Hct 수치가 정상 수치보다 낮은 것으로

보아 빈혈, 출혈을 의심할 수 있으며 Neutrophills, ESR의 상승은 세균감염을 의심해 볼 수 있

다. Lymphocytes의 감소는 환자의 면역력이 약해진 상태임을 짐작할 수 있게 한다.

Urinalysis 검사 결과 S.G.(소변비중)이 상승한 것으로 보아 소변이 농축되어있음을 알 수 있

다. Protein이 약간 나와 단백뇨 양상, Urobilinogen이 +2인 것으로 보아 발열이 있었음을 의심

할 수 있으며, blood, RBC의 검출 로 외상, 요로계 출혈을 의심할 수 있었고 지속적으로 확인이

필요하다.

Blood Chemistry 검사 결과 T.Protein, albumin 감소로 영양부족 상태임을 예상 할 수 있

었고 기저질환인 당뇨병으로 인해 Glucose가 상승되어 있다. CRP 상승으로 감염이 의심되고,

Creatine의 감소는 현재 부동상태로 인한 근소실의 결과라고 볼 수 있다.

ABGA 검사 결과 11/1에는 pH는 상승하고, PO₂, O₂ saturation이 떨어져 혈액 내 O₂가 부족

함을 예상할 수 있었다. 11/2에는 pH는 상승하고, PCO₂는 하강하여 호흡성 알칼리증을 알 수

있고, 과호흡이 있음을 의심해 볼 수 있다.

백의문화36-2018 내지1.indd 61 2018-02-21 오후 2:34:00

62_백의문화·36

기타검사 결과는 APTT, PT 감소로 혈액응고시간 지연됨을 알 수 있다.

특수검사 결과 BRAIN Angio CT는 10/29일 내원한 날 시행한 검사로 왼쪽 경막하 출혈과 겸

상막아래, 경천막이 탈장된 것, 오른쪽 갑상샘절제술한 상태를 관찰 할 수 있었다.

10/29 수술 후 시행한 SKULL SERIES 검사결과로 왼쪽 전두골-측두골-두정골, 혈종과 함께

두개골 절제술 되어 있는 상태라는 것을 알 수 있고, CHEST AP 검사결과로는 폐의 병변은 없

고, 심장이 비대된 것을 알 수 있다. Brain MRI with CE(contrast enhancement) 검사는 치

료경과에 관한 정보를 보기 위해 수술 전,후로 검사를 하였는데, 10/29일 수술 전에는 왼쪽 경

막하 출혈과 겸상막아래, 경천막이 탈장됨. 오른쪽 갑상샘절제술한 상태를 알 수 있었고, 수술

후 10/30일에는 왼쪽 두개골 절제술한 상태, 오른쪽 경막하 출혈은 변화 X, 왼쪽 경막하출혈은

감소된 양, 뇌탈장은 개선된 것을 볼 수 있었고, 10/31에는 왼쪽 두개골 절제한 부위는 출혈양이

증가했고, 오른쪽으로 이동하고 있다는 검사결과가 나왔다. 11/1일 에는 2차 수술을 하였는데,

두개골절제술부위의 혈종 제거 수술 후, 배액관 삽입함. 출혈은 왼쪽 측두 두정골 엽으로 발전

됨. 두개골 절제술부위의 혈종의 양은 감소하였고, 2017-11-01이래로 출혈이 중간으로 이동하는

양상이 개선된 것을 알 수 있었다. 11/9일에 시행한 검사는 뇌교, 왼쪽 시상하부 부위와 왼쪽

반란원중심에 급성경색 징후가 발견되었다.

백의문화36-2018 내지1.indd 62 2018-02-21 오후 2:34:00


(6) 투약

약명 용량 용법투여

기간약리작용 부작용 투약 목적

Perdipine inj.

10ml

(Nicardipine)

10/29

~11/2,

11/5

~13

- 혈관을 확장하여 혈압을

낮추는 효과

- 칼슘채널길항제

· 칼 슘 이 온 이 s l o w

channel에 들어가는 것

을 저해하거나, 탈분극

시에 심근과 혈관평활근

에 존재하는 전위민감성

부위로 칼슘이온이 들

어가는 것을 저해하고,

관상혈관 평활근의 이완

및 관상혈관의 확장을

유발한다.

· 혈관경련성 협심증을 가

진 환자에서 심근으로의

산소 운반을 증가시킨다.

외국에서 마비

성 장폐색증, 저

산소혈증, 폐수

종, 호흡곤란,

협심증이 발현

또는 악화되었

다는 보고가 있

다. 때때로 빈

맥, 심전도 변

화, 전신권태감,

간기능장애, 구

토 등이 나타날

수 있다.

수술시 이상고

혈압의 구급처

치, 응급성 고혈

압증

Botropase

2ML

(Hemocoa-

gulase)

2 IV 2ml (1A) 10/29

~11/3

- 지혈제, 혈액 응고제.

Thrombin 유사작용으

로 fibrinogen의 fibrin으

로의 전환률 증가, 재석

회화 시간 단축, throm

boplast in 생성 증가,

factror Ⅴ 활성 증가 작

용이 있다.

드물게 쇼 크,

과민반응, 주사

부위 발진, 가

려움증

출혈, 1차 및 2

차 출혈 증후군

의 예방 및 치료

백의문화36-2018 내지1.indd 63 2018-02-21 오후 2:34:00

64_백의문화·36

Tranexamic

acid inj.

500mg

500mg IV 10/29,

11/1

~13

- 지혈제, 혈액응고 제.

Plasminogen이 plasmin

으로 활성화되는 과정을

상경적으로 저해하여 항

섬유소용해효과를 나타

낸다.

드물게 쇼 크,

과민반응, 눈에

서 일시적인 색

감각이상, 상부

요로에 대량혈

뇨, 때때로 식

욕부진, 구토,

설사

전신적, 국소적

섬유소 용해항

진과 관련있다

고 생각되는 출

혈 경향 (백혈

병, 재생불량성

빈혈, 수술후의

이상출혈 등)에

서 지혈효과Mucosten

inj.

3ml

9ml (3A) IV 10/29

~11/2,

11/5

~13

진해거담제&기침감기약

· 유리 sulfhydryl기가 점

단백질의 disulfide결합

을 개열함으로써 점액의

점도를 낮춘다.

· acetaminophen 중독의

해독작용에 관한 작용기

전은 밝혀져 있지 않으

나, 독성 대사체와 결합

하는 물질을 제공하는

것으로 여겨지고 있다.

때때로 구토, 식

욕부진, 발진,

기관지 경련 등

객담 용해 작용

이 있어 객담의

배출을 쉽게 해

준다.

keppra

inj.

500mg

(levetira-

cetam)

500mg IV 10/29

~11/13

- 항경련제. 정확한 기전

은 알려져 있지 않으나

전압의존적 n-타입의 칼

슘채널의 억제, gaba-

ergic 억제성 전도의 차

단 등이 있음

졸음, 무력증,

어지러움, 피로

가 가장 빈번하

게 보고된 이상

반응

처음 간질로 진

단된 2차성 전

신발작을 동반

하거나 동반하

지 않는 부분발

작의 치료(16세

이상)

vitamin K1

inj 10mg

30mg 3A 10/29

~11/3

혈액응고 작용하는 비타

민 K제제

얼굴 달아오름,

미각변화, 어지

러움, 주사부위

통증/부종/발적

출혈성 질환의

예방 및 치료제

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Meckool

inj

10mg

(Metoclo-

pramide

HCL)

10mg IV 10/29 CNS의 chemoreceptor

trigger zone에서 도파민

을 차단하여 구토를 억제

하고 위장관 운동을 촉진

함.

드물게 쇼 크,

아나필락틱 증

상, 운동마비,

심한 근육강직,

연하곤란, 무월

경, 복통, 변비,

설사, 두통, 졸

음, 경련, 등

수술 후 구역구

토 예방

Flumarin

500mg

(ceftriaxone)

1000mg 2V 10/29

~11/13

Ceftriaxone Sodium :

3세대 cephalospor in

계열 항 생 제 여 러 가

지 penic i l l in- 결합 단

백 ( P B P s ) 에 결 합 하

여 세 균 세 포 벽 의

peptidoglycan 합성의 마

지막 transpeptidation단

계를 억제함으로써 세균

의 세포벽 합성을 저해함.

드물게 쇼 크,

과민반응, 대장

염, 발열, 기침,

두통 등

세파계 항생제

로 각종 감염병

치료에 사용

Gaster

inj

(Famotidine

20mg)

2 IV 20mg

(1A)

10/29 H2 차단제. 위의 벽세포

에 있는 H₂수용체에서

histamine을 가역적이고

경쟁적으로 억제해서 위

산분비를 억제한다. H₁

수용체에는 작용하지 않

는다.

백혈구 감소, 변

비, AST, ALT,

ALP의 상승

수술 후의 상부

소화관 출혈의

억제, (다른 약

에 대한) 소화성

궤양 방지를 위

함

Mucomyst

4mL

4 m l Y Y

(Nebulizer)

11/2

~11/13

L-Cystein의 N-Acetyl유

도체로서 구조중의 -SH

가 객담의 disulfide 결합

을 파괴시켜 점도를 낮춤

구역, 발진, 흉

부압박감, 기관

지수축

수술 후 폐 합

병증 예방, 진해

거담제

Plasma

solution

-A

1000ml

1 0 0 0 m l

1bag

10/19,

11/1

혈장대용액 중탄산염 전

구체인 초산염과 글루콘

산염이 효과적으로 대사

되어 급속한 혈액의 중탄

산염 증가와 혈액의 ph를

정상으로 복귀시키는 적

절한 완충제로 작용.

주사부위의 열

감, 감염, 정맥혈

전증, 정맥염, 삼

출, 과다혈량이

나타날 수 있다.

대량, 급속 투여

에 의해 뇌부종,

폐부종, 말초부

종, 대사성 알칼

리증이 나타날

수 있다.

순환혈액량 및

조직간액의 감

소시 세포외액

의 보급, 보정

대사성 산증의

보정

백의문화36-2018 내지1.indd 65 2018-02-21 오후 2:34:00

66_백의문화·36

Glyfurol

글리푸롤

200ml 1BT 10/29,

11/9

~11/13

· Fructose : 단당류로서

가장 중요한 육탄당의

하나, 포도당의 분해와

글리코겐의 합성의 경

우 모두 과당을 거침. 당

대사의 중요한 물질, 포

도당을 이용하지 못하는

당뇨병 환자, 수분영양공

급 수액 등으로 사용됨.

· Glycerin Conc : 삼투압

을 증가시키는 삼투성 탈

수제

때때로 구역, 드

물게 구토가 나

타날 수 있고,

요잠혈반응, 혈

색소뇨, 혈뇨,

요 의, 저칼륨

혈증, 드물게 고

나트륨혈증, 비

케톤성, 고삼투

성 고혈당, 두

통, 혈압상승,

권태감이 나타

날 수 있다.

두개내압 항진,

뇌의 외과수술

후 용법, 뇌의

외과수술 시의

뇌용적의 축소

Tetraspan

6%

inj

500ml/bag

500ml 1bag 10/29

~11/2

혈장대용액 드물게 과민반

응, 대량 투여

시 혈액응고기

전에 이상을 일

으킬수 있다. 드

물게 구토, 오

한, 발열, 두통

혈액량 감소의

치료 및 예방 신

속한 동량 혈액

희석요법에 사

용

preline

0.5mg

프레린주사

(protirelin

tatrate)

2mg 4A 10/29,

30

정 신 부 활 약 합 성

tripeptide로서 시상하부

에서 분비되는 TRH와 구

조적으로 동일

혈압, 맥박수의

변동, 때때로 심

계항진, 구토,

복통, AST, ALT,

ALP상승, 빈혈,

두통, 경련, 불

안, 발진 등

두부외상 및 지

주막하출혈(증

상발현 3주 이

내)에 의한 지속

적인 의식장애

Curan

inj

50mg

큐란주사

(Ranitidine

HCL)

50mg 1A IV 10/29

~11/13

위 벽세포의 H2-receptor

에 대한 히스타민의 작

용을 경쟁적으로 억제한

다. 음식이나 인슐린, 아

미노산, 히스타민 또는

pentagastrin에 의해 자극

을 받은 경우나 보통 상황

에서도 위산 분비를 감소

시킨다.

두통(약 3% 환

자들에서 나타

남), 권태감, 어

지러움, 졸음,

현기증, 변비,

메스꺼움, 구토,

복부 통증 등

제산효과, 위,

십이지장 궤양,

마치전 투약(멘

델슨증후군 예

방), 수술후 궤

양, 상부소화관

출혈

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Nutriflex

lipid peri

1250ml

(뉴트리플렉스

리피드

페리주사)

125 0 m l 1

bag

10/29

~11/5

단백아미노산제제 과용량, 너무 빠

른 투여는 부작

용을 유발할 수

있다. 체온상승,

발한, 떨림, 두

통, 구토, 호흡

곤란과 같은 반

응이 나타날 경

우 투여를 중지

한다. 간비대와

황달이 아주 드

물게 나타남.

경구 또는 위장

관내 영양섭취

가 불가능하거

나, 불충분 또는

금지되어 경정

맥 영양공급을

실시해야 하는

환자들에게 수

분, 전해질, 아

미노산 및 칼로

리 보급.

NACL inj

0.45%

1000ml

1000ml

1 bag

10/29

~11/13

혈액대용제 - 기본적인 세

포의 양이온, 전해질 균형,

수분 분포, 삼투압 유지

기능이 있다. 혈장의 등장

성을 유지에 필요한 염분

이다.

대량 급속 투

여하면 뇌부좋,

폐부종, 말초의

부종, 주입정맥

에서 혈전증이

나타날 수 있

다.

탈수증, 수분,

전해질 보급, 수

술 전후 수분,

전해질 보급

Ultian inj

1mg

5mg 5V 10/29,

30

마약성 진통제 호흡억제, 맥박

감 소 , 골격근

강직, 저혈압,

구역, 구토, 떨

림 등

마취유도 및 마

취유지의 진통

제, 중환자실 환

자의 진통 및 진

정제

25%

mannitol

100ml

200ml 2BT 10/19

~11/13

탄수화물 수액제. 세뇨관에

서 수분의 재흡수를 억제하

고 삼투성 이뇨효과, 급성핍

뇨에 사용하면 뇨량을 증가

시켜 신기능 장애를 예방할

수 있다. 혈장삼투압을 상승

시키고, 조직에서 혈장으로

수분의 역확산을 일으키므

로 수술시 두 개뇌압 강하 및

뇌용적 축소가 필요할 때

드물게 흉부압

박감, 협심증,

빈맥, 고혈압,

두통, 구토, 대

량투여시에 급

성신부전이 나

타날 수 있는데

이러한 증상이

나타날 시 투여

를 중지

수술 중, 수술

후, 외상후의 급

성신부전의 예

방 및 치료, 두

개내압 강하 및

뇌용적의 축소

가 필요한 경우

백의문화36-2018 내지1.indd 67 2018-02-21 오후 2:34:00

68_백의문화·36

Valentac

inj 75mg

(바렌탁)

(Diclofenac)

75mg 1A 10/30 - 비스테로이드성 소염진

통제 Diclofenac은 세포

내의 cyclooxygenase 활

성을 저해한다.

드물게 용혈성

빈혈, 쇼크 증

상, 소화성 궤

양, 빈혈, 간염

등

수술후, 외상 후

염증 및 동통에

사용항염증 작

용, 진통작용,

해열작용

Antithrombin

Ⅲ

500IU 1V 10/30

~11/1

항응고제 항응고작용을

하는 혈장단백질

아나필락시 쇼

크, 과민반응,

AST, ALT의 상

승, 구토, 발열

등

혈전색전합병증

의 치료

Aceta-

minophen

300mg

600mg 2T

PO

10/31

~11/13

해열, 진통, 소염제 쇼크, 아나필락

시양 증상, 용

혈성 빈혈, 과민

증상, 구토, 발

진, 알 레르 기

반응 등

감기로 인한 발

열 및 동통(통

증), 두통, 신경

통, 근육통, 월

경통, 염좌통

Lasix 20mg 1A IV

side

11/1,

3,4

이뇨제furosemide : 상

행 henle고리(ascending

loop of henle)와 원위 세

뇨관에서 나트륨과 염소

의 재흡수를 억제하고, 염

소가 결합하는 공수송계

를 방해해서 물과 나트륨,

염소, 마그네슘, 칼슘의 배

설을 증가시킴.

나트륨, 염소의

배설 증가와 그

에 따른 수분의

배설 증가, 부

정맥, 뇨배출이

부분적으로 폐

색된 환자의 경

우 급성뇨저류,

구토, 설사, 간

내 담 즙 정체,

시각 이상

이뇨제, 고혈압

치료제

Ventolin

Nebural

(벤토린 네뷸)

(Salbutamol)

2.5ml 4A 흡

입

11/3

~11/13

심박동수에 대한 영향은

작으면서 β-2수용체를 자

극하여 기관지 평활근을

이완시킨다. 베타2 항진제

(=기관지 확장 작용)

매우 드물게 역

설적 기관지 경

련, 흔하게 두

통, 진전, 빈맥,

때때로 심계항

진, 구강 및 인

후 자극 등

천식지속 상 태

의 치료, 통상요

법으로 효과가

없는 만성 기관

지경련의 처치

백의문화36-2018 내지1.indd 68 2018-02-21 오후 2:34:01


Synthyroxin

tab.

(씬지록신정)

Levothy-

roxine

Sodium

hydrate

(레보티록신

나트륨

수화물)

50㎍, 1T PO 11/2

~11/8

Levothyroxine Sodium

: 대사, 성장, 발육 등과

관련된 일련의 단백합

성, DNA transcription

을 증가시킴, 산소 소모

증가, 호흡수 및 심박출

량의 증가, 심박수 및 혈

장량 증가, 지방, 단백질,

탄 수화 물의 대사 증가,

Gluconeogenesis을 촉진

하고 저장된 glucogne의

이용을 증가시켜 기초대사

속도를 증가시킴.

심계항진, 맥박

증가, 부정맥,

협심증, 진전,

불면, 두통, 식

욕부진, 구토,

설사, 근 육 통

등

갑상선 호르몬

부족상태를 개

선

Dextrose

water

1000ml

10 0 0 m l 1

bag

11/3,

4

정맥으로 투여된 포도당

은 이산화탄소, 물로 산회

되며 열량을 공급함. 포도

당이 완전히 산화되면 포

도당을 녹이고 있던 물이

대사수로 남게되며, 산화

로도 대사수가 발생하게

되어 수분을 보급함.

대량급속투여

에 의해 전해질

상실을 일으킬

수 있으므로 신

중히 투여한다.

저칼륨혈증, 고

장성 혼수, 산

증, 탈수증, 고

삼투압증, 포도

당이 검출이 동

반되는 다뇨증

적절한 경구섭

취를 못하는 환

자에서의 열량

및 수 분 공 급

목적으로 사용

됩니다.

Ketolac

inj

30mg

30mg 1A 11/5

~11/9

C y c l o - o x y g e n a s e

의 활 성 을 감 소 시 켜

p ro s t a g l a n d i n의 합

성 을 차 단 함 으 로 써

prostaglandin의 전구체

소화불량, 때때

로 부종, 고혈

압, 드물게 홍

조, 발적 때때

로 가려움

소염 진통 제로

염증을 가라앉

히고 통증줄여

줍니다.

Peniramin

inj 4mg/2ml

(페니라민)

Chlor-

pheniramine

Maleate

(클로르페니라

민말레산염)

4mg 1A IV

side

11/4 항히스타민&항알러지약

위장관, 혈관, 호흡기계

에 위치한 H1-수용체에

histamine과 경쟁적으로

길항한다.

쇼크, 경련, 재

생불량성 빈혈,

발진, 두드러기,

두통, 이명, 정

서불안, 소화불

량, 구토, 변비,

설사, 저혈압,

용 혈성 빈혈,

흉통 등

알레르기 질환

에 사용

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70_백의문화·36

Ceftriaxone

2g inj

( 세 프 트 리악

손)

2g IV 11/6, 7 Ceftriaxone Sodium : 3

세대 cephalosporin 항생

제, 여러 가지 penicillin-

결합 단백(PBPs)에 결

합하여 세균 세포벽의

peptidoglycan합성의 마

지막 transpeptidation 단

계를 억제함으로써 세균

의 세포벽 합성을 저해함.

드물게 쇼 크,

과민반응, 복통,

대장염, 기침,

호흡곤란, 두통

등

항생제

o r o d i p i n e

5mg

(오로디핀)

Amlodipine

(암로디핀

오로트산염)

5mg PO 11/8, 9 칼슘채널길항제, 혈압강

하제 - 칼슘이온이 slow

channel에 들어가는 것을

저해하거나, 탈분극시에

심근과 혈관평활근에 존

재하는 전위민감성부위로

칼슘이온이 들어가는 것

을 저해하고, 관상혈관 평

활근의 이완 및 관상혈관

의 확장을 유발함. 혈관경

련성 협심증을 가진 환자

에서 심근으로의 산소운

반을 증가시킴.

열감을 동반한

홍조, 피로, 부

종, 심계항진,

어지러움, 두통,

편두통, 무력증,

복통, 구토, 졸

음, 발목 부 종

등

고혈압에 적용

- 혈관을 확장시

켜 혈압을 낮

추는 효과

- 혈관을 확장

하여 심장의 부

담을 덜어주며,

심장으로 산소

를 많이 보내어

협심증으로 인

한 통증을 예방

합니다. olmetec

(올메텍정)

Olmesartan

medoxomil

20mg

20mg 1T 11/9 olmesartan medoxomil

은 경구용 angiotensinⅡ

AT1수용체의 길항제 전구

체이다. 경구복용 후 빠르

고 완벽하게 olmesartan

으로 전환되어 약리작용

을 나타낸다.

무력증, 혈관부

종, 아나필락시

스 반응, 구토,

횡문증 용해증

, 고칼륨혈증,

급성 신부전 등

혈압강하 작용

혈관을 수축시

키는 물질의 작

용을 억제하여,

혈관을 확장하

게 함으로써 효

과를 나타냅니

다. Normal

Saline

1T, IV 10/29, 30 수분 및 전해질 결핍시 보

급, 주사제의 용해 희석제

- 대량, 급속투

여에 의해 울

혈성 심부전,

부종, 산증, 혈

청전해질 이상

전해질 보충, 희

석

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간호사정 요약

10/29 상기 환자 가게에서 두통 호소 후 점원에게 쓰러져 있는 상태로 발견되어 119신고 후 내원하였

고, ER 도착시 BP 137/102, mental 은 semicoma, pupil 6mm로 fixed, Barbinski refelx (+) 였다.

HTN은 평소 140/80이상이며, 고혈압 약(Lasix) 투여 후 120/75로 감소하였으며, BST는 200이하를

유지하고 있고, 고혈압을 조절하는 약물이 사용되고 있다.

OP site인 Lt, Rt head에 EVD적용중이며 붕대로 감고 있으며 눈, 얼굴의 부종이 심하였고, 팔과 손도

부종이 심해 EB를 감고 계신다. 동공은 10/30에는 Sluggish하셨는데 prompt로 바뀌셨고, Pupil reflex

도 3/3 → 현재 Prompt 4/4로 유지중이시다. 코에 L-tube 유지중이며, L-tube 통해 tube feeding실시하

고 있다. 의식상태가 Semi-coma → drowsy →stupor으로 변화하고 있으며, GCS 1/1/3으로 5점에서

1/1/5 7점 → 3/1/4 8점으로 변화되고 있다. 침상에 항상 누워 계시는 부동자세라 꼬리뼈쪽에 욕창위험

성이 보였고, 의사소통이 불가능하시다.

Hematology 검사 결과 WBC 가 증가하고, RBC, Hb, Hct 수치가 정상 수치보다 낮은 것으로 보아

빈혈, 출혈을 의심할 수 있으며 Neutrophills, ESR의 상승은 세균감염이 있어 항생제로 치료 중이다.

10/29 Decompressive Craniectomy c HR 수술을 진행하였고, 11/1 Revision c HR 수술을 시행하

였다. 수술 후에 혈액 응고제, 칼슘채널 길항제, 항경련제, H2차단제 두 개내압을 항진 시키기 위해 사

용되는 약물(글리푸롤, 정신부활, 탄수화물 수액제), 진통제등이 사용되고 있다. 객담이 thick하고 양이

많아져 Nebulizer, 진해거담제를 적용중이다.

10/29 수술 후 시행한 SKULL SERIES 검사결과로 왼쪽 전두골-측두골-두정골, 혈종과 함께 두개골

절제술 되어 있는 상태라는 것을 알 수 있고, CHEST AP 검사결과로는 심장이 비대된 것을 알 수 있다.

Brain MRI with CE(contrast enhancement) 검사는 10/29일 수술 전에는 왼쪽 경막하 출혈과 겸상막

아래, 경천막이 탈장됨. 오른쪽 갑상샘절제술한 상태였다. 수술 후 10/30일에는 왼쪽 두개골 절제술한

상태, 왼쪽 경막하출혈은 감소된 양, 뇌탈장은 개선된 것을 볼 수 있었고, 10/31에는 왼쪽 두개골 절제

한 부위는 출혈양이 증가했고, 오른쪽으로 이동하고 있다는 검사결과가 나왔다. 11/1일 에는 2차 수술

을 하였는데, 두개골절제술부위의 혈종 제거 수술 후, 배액관 삽입한 것을 알 수 있었다. 출혈은 왼쪽

측두 두정골 엽으로 발전됨. 두개골 절제술부위의 혈종의 양은 감소하였고, 2017-11-01이래로 출혈이

중간으로 이동하는 양상이 개선된 것을 알 수 있었다. 11/9일에 시행한 검사는 뇌교, 왼쪽 시상하부

부위와 왼쪽 반란원중심에 급성경색 징후가 발견되었다.

백의문화36-2018 내지1.indd 71 2018-02-21 오후 2:34:01

72_백의문화·36

간호문제 목록

※ 대상자에게 수집된 주관적·객관적 자료 중 비정상적인 자료를 나열한 한 후 관련 요인들

을 묶어 대상자의 간호문제(간호진단)를 도출한다.

·체온 : 37.8~38.4°C ⇒ 고체온

·호흡기계 : 객담(묽고 노란색 분비물, 분비물 증가, 진해거담제, 기관지 확장을 위해

nebulizer에 사용하는 Ventorin nebul, mucomyst nebul 약물 사용 중.) ⇒비효

율적 기도청결

·신경계 : traumatic SDH로 인한 반혼수 상태(semi-coma) ⇒ 자가간호결핍, 운동장애

·검사결과 : WBC↑, RBC, Hb, Hct ↓ ⇒빈혈, 출혈을 의심.

Neutrophills, ESR ↑ ⇒세균감염을 의심해 볼 수 있음.

Lymphocytes의 감소 : 환자의 면역력이 약해진 상태임을 짐작할 수 있음 ⇒감염,

고체온

pH↑, CO₂ ↓ : 호흡성 알칼리증, PO2↓ ⇒비효율적 호흡양상

·피부 : edema, 장시간 침상안정, 부동자세 ⇒피부손상위험성

·낙상주의 스티커, 욕창주의 스티커 : 침대에서 스스로 움직이지 못함(부동). ⇒낙상위험성,

피부손상위험성, 자가간호결핍, 운동장애.

·억제대 사용 중임.

·foley catheter, 정맥line, Subclavian catheter 가지고 있음. ⇒ 출혈위험성, 감염위험성, 침

습적 처치

·고혈압, 2형 당뇨 - 기저질환

2) 우선순위에 따른 간호진단 목록

우선순위 간호진단명

# 1 감염과 관련된 고체온

# 2 mental status : semicoma로 인한 자가 객담 배출 불능과 관련된 비효율적 기도 청결

# 3 의식저하로 인한 부동과 관련된 신체 손상 위험성

# 4 면역력 저하와 관련된 감염의 위험성

# 5 뇌압 상승과 관련된 조직 관류 저하 위험성

# 6 의식수준 저하와 관련된 낙상 위험성

# 7 질병과 관련된 자가간호결핍

# 8 질병과 관련된 지식부족

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# 1 간호진단

진단번호 발생날짜 간호진단

# 1 11/6 진단 : 감염과 관련된 고체온

[간호진단에 대한 과학적 근거]

·정의 : 고체온이란 체온조절의 실패로 인해 중심체온이 정상범위(36.5℃

-37.5℃) 이상으로 상승된 상태이다.

·특성 : 홍조를 띤 얼굴, 신음소리, 정상범위 이상으로 체온이 상승함, 빈맥,

불면증, 식은땀, 빈호흡, 불안정, 기침

· 체온은 열 생산이나 열 손실에 영향을 주는 환경이나 혈액 순환, 기초대사

율, 질환, 기능장애 등 여러 요인에 따라 변화하게 된다. 우리의 몸은 체온조

절기전을 통해 열 생산과 열 손실이 균형을 이루면서 일정한 체온을 유지하

게 된다. 뇌, 심장, 폐, 간 등 중요 내부기관의 온도를 심부 체온이라 한다. 보

통 일정한 온도를 유지하는 심부체온과 달리 피부체온은 혈류량과 외부 환

경으로의 열 손실에따라 변화를 보인다. 평균 정상 심부체온은 37도 이고,

고체온은 정상 심부 체온보다 높은 것이며(40도 이상), 저체온은 정상 심부

체온보다 낮은 것이다.(보통 35도 이하) 고체온과 저체온은 응급한 상황이

다. 고체온에서는 심부체온이 43도 이상 되면 조직 손상이 시작된다. 발열

(38도 이상)은 간호를 요구하는 생체신호 중 가장 일반적인 증상이며 대상

자에게 흔히 나타나는 숙주 방어 작용이다.

· 대상자는 11/6일 체온 38.4℃로 측정되었고, 혈액검사 결과 감염의 양상이

보였으며, 11/7일에도 체온이 38.2℃로 고체온이 지속되는 상황이다.

[참고문헌]

차영남 외(제3판), NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사

양선희 외 공저(2013), 기본간호학2, 현문사

○ 객관적 자료

홍조를 띤 따뜻한 피부

감염의 지표인 체온과 WBC, CRP, Neutrophils, ESR가 상승됨.

체온

(BT)

WBC CRP Neutrophils ESR

11/6 38.4▲ 15.9▲ 2.95▲ 80▲ 39▲11/7 38.2▲ 15.2▲ - - -

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간호계획

진단

번호

계획

날짜

장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 고체온의 징후나 증상이 나타나지 않는다.

단기목표: 대상자는 2일 이내로 체온이 정상범위(36.5~37.5℃)로 유지된다.

간호계획 이론적 근거

# 1 11/6 <진단적 지시>

·활력징후(V/S)를 2 시간 마다 측정한다.

·대상자의 고체온 증상, 징후를 사정한다.

(ex. 발작, 경련, 피부홍조, 호흡증가, 빈맥, 오

한 등)

·대상자의 피부양상을 사정한다. (ex. 홍조,

발한, 건조함)

·탈수증상이 있는지 확인한다.

<치료적 지시>

·대상자에게 구강간호를 제공한다.

·필요시 처방에 따라 해열제를 투여한다.

·필요시 처방에 따라 항생제를 투여한다.

·대상자에게 냉찜질, 미온수 마사지를 제공

한다.

·대상자에게 수분을 제공한다.

<교육적 지시>

·얼음찜질을 20분 이내로 하도록 교육한다.

·수분섭취의 필요성에 대해 교육한다.

·탈수 증상에 대하여 알려주고, 증상발생시

즉시 알리도록 교육한다.

·고체온의 위험성과 원인에 대하여 설명한다.

<진단적 지시>

·활력징후를 측정함으로 신체상태, 신체변

화, 위험성을 미리 사정할 수 있다.

·고체온의 증상, 징후를 확인함으로써 열의

유무, 환자의 주된 호소를 알 수 있다.

·대상자의 피부양상을 관찰함으로써 탈수의

여부와 신체수분상태를 알 수 있다.

·탈수증상이 있는지 확인함으로써 탈수를

예방하고, 적절한 조치를 취해줄 수 있다.

<치료적 지시>

·구강간호를 제공함으로써 고체온으로 인한

구강건조함과 불편함을 줄일 수 있다.

·해열제를 투여함으로써 상승된 체온을 낮

출 수 있다.

·항생제를 투여함으로써 고체온의 원인인

균 제거를 통해 상승된 체온을 낮출 수 있다.

·냉찜질, 미온수 마사지를 제공함으로써 체

온하강을 촉진시킬 수 있다.

·수분을 제공함으로써 탈수 증상을 예방할

수 있다.

<교육적 지시>

·얼음찜질을 20분 이내로 하도록 교육시킴

으로 피부손상을 예방할 수 있다.

·수분섭취의 필요성에 교육함으로써 탈수

증상을 예방할 수 있다.

·탈수증상에 대하여 알려주고 증상발생시

알리도록 교육함으로써 적절하고 신속한 간

호를 제공할 수 있다.

·고체온의 위험성과 원인에 대해 알려줌으로

써 지식을 제공할 수 있으며, 환자의 불안함

을 낮추어 심신에 안정을 줄 수 있다.

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간호중재

진단

번호

수행

날짜간호중재 이론적 근거

# 1 11/6 · 대상자의 고체온의 증상, 징후를 확인하였

다.(chilling (-), PR: 96회/분 RR: 24회/분)

· 대상자의 피부양상을 사정하였다. (Color :

홍조를 띄고, 뜨겁고 건조함)

·대상자에게 구강간호를 제공하였다.

· 처방에 따라 대상자에게 해열제를 투여하였

다. (Acetaminophen 300mg, PO)

· 처방에 따라 대상자에게 항생제를 투여하

였다. (Ceftrixone 2g, IV)

· 오한(chilling이 없어 얼음주머니를 적용하

였다.

·활력징후(V/S)를 두 시간마다 측정하였다.

2:00 4:00 6:00BP 140/100 137/96 140/92PR 96 96 92RR 24 22 20T 38.4 38.2 38.0

· 고체온의 증상, 징후를 확인함으로써 열의


· 대상자의 피부양상을 관찰함으로써 탈수의

여부와 신체수분상태를 알 수 있다.

· 구강간호를 제공함으로써 고체온으로 인한

구강건조함과 불편함을 줄일 수 있다.

· 해열제를 투여함으로써 상승된 체온을 낮

출 수 있다.

· 항생제를 투여함으로써 고체온의 원인인

균 제거를 통해 상승된 체온을 낮출 수 있

다.

· 냉찜질을 제공함으로써 체온하강을 촉진시

킬 수 있다.

· 활력징후를 측정함으로 신체상태, 신체변


11/7

· 대상자의 고체온의 증상, 징후를 확인하였

다.(chilling (-), PR: 90회/분 RR: 22회/분)

· 처방에 따라 대상자에게 해열제를 투여하였

다. (Acetaminophen 300mg, PO)

· 처방에 따라 대상자에게 항생제를 투여하

였다. (Ceftrixone 2g, IV)

· 오한(chilling이 없어 얼음주머니를 적용하

였다.

·활력징후(V/S)를 두시간마다 측정하였다.

12:00 2:00 4:00BP 147/90 137/89 140/96PR 90 87 92RR 22 22 20T 38.2 38.0 37.9

· 고체온의 증상, 징후를 확인함으로써 열의


· 해열제를 투여함으로써 상승된 체온을 낮

출 수 있다.

· 항생제를 투여함으로써 고체온의 원인인

균 제거를 통해 상승된 체온을 낮출 수 있

다.

· 냉찜질을 제공함으로써 체온하강을 촉진시

킬 수 있다.

· 활력징후를 측정함으로 신체상태, 신체변


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간호평가

진단번호 평가날짜 평가내용

# 1 11/7 대상자 관찰결과 단기목표인 ‘대상자는 2일 이내로 체온이 정상범위(36.5℃

-37.5℃) 로 유지된다’는 체온측정결과 37.9℃도로 달성하지 못하였기 때문에

계속적인 간호 중재가 이루어져야 한다. 장기목표인 ‘대상자는 퇴원 시까지 고

체온의 징후나 증상이 나타나지 않는다’는 아직 대상자가 입원 중에 있고, 퇴원

시까지 대상자의 상태를 면밀히 관찰하여 고체온의 징후나 징후가 일어나지 않

도록 해야 한다.

# 2 간호진단

진단번호 발생날짜 간호진단

# 2 11/7 진단 : mental status : semicoma로 인한 자가 객담 배출 불능과 관련된 비효율적 기

도 청결

[간호진단에 대한 과학적 근거]

- 비효율적 기도청결이란 기도 내 분비물 정체 또는 이물질로 인한 폐쇄로 인해 기도

유지가 어려운 상태를 말한다. 기도 내 분비물을 제거해주면 기도개방이 증가되어

충분한 환기 유지가 가능하다. 의식저하 환자 같은 경우에는 부동과 기침반사 저하로

인해 기관지내에 분비물이 정체되기 쉽기 때문에 기도가 폐쇄될 수 있다.

- 객담 배출은 대상자의 기도분비물의 배출을 좋게 하기 위함이다.

- 대상자는 10/30 OP 이후부터 E-tube를 적용중이며 ventilator CMV mode유지중

이다. semicoma, deep stupor 상태로 스스로 객담을 배출 하지 못하는 상황이다.

[참고문헌]

조경숙 외(제6판). 성인간호학 상, 현문사.

차영남 외(제3판), NANDA 간호진단과 중재 가이드, 현문사

[합리적 근거]

○ 주관적 자료

“....”

○ 객관적 자료

- RR : 30회/분

- 객담 양상은 Thick하며 yellow+white, 양이 많은 편

- 호흡양상 : 객담으로 인해 씩씩거리며 호흡하는 모습이 관찰됨

- 1hr마다 suction 시행중

- Suction을 시행하지 않으면 구강 내 가래, 침이 고여있으며, 호흡할 때 그렁그렁

한 소리가 들림

- 진해거담제인 mucosten이 투여중

- 현재 GCS 5점

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간호계획

진단

번호

계획

날짜

장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 정상적인 기도의 개방성을 유지하여 편안한 호흡을 한다.

단기목표: 대상자는 1일 이내로 호흡수 20/min 이하로 유지한다. 대상자는 3일 이내로 객담이

묽어지고 양이 감소한다.

간호계획 이론적 근거

# 1 11/7 <진단적 지시>

1. 1시간 간격으로 대상자의 호흡수, 호흡음

을 사정한다.

2. suction을 시행할 때마다 객담 양상을 파

악하고 기록한다.

3. SpO₂를 측정한다.

<치료적 지시>

·처방에 따라 ventilator를 시행한다.

· 처방된 약물인 mucosten 3ml를 IV로 투여

한다.

·침상 머리를 30도로 올려준다.

·분비물 suction을 제공한다.

· 타진, 진동법을 수행하여 분비물 제거를 도

와준다.

·Nebulizer를 시행한다

<교육적 지시>

상기 환자 현재 semicoma, deep stupor 상

태로 교육적 지시 시행 불가능

<진단적 지시>

1. 활력징후를 측정함으로 신체상태, 신체변


2. 호흡기 분비물이 증가된다면 기도개방유

지불능이 될 수 있다. 수동으로 분비물을

제거함으로써 기도를 청결하게 한다.

3. SpO2는 비침습적인 방법으로 대상자의

호흡 상태를 알 수 있다.

<치료적 지시>

1. 기계호흡을 통해 환자의 호흡을 돕기 위함

이다.

2. 점액의 점도를 묽게 하여 객담 배출을 용

이하도록 위함이다.

3. 기도의 개방성을 용이하게 하기 위해서이다.

4. 호흡기 분비물이 증가된다면 기도개방유

지불능이 될 수 있다. 수동으로 분비물을

제거함으로써 기도를 청결하게 한다.

5. 타진, 진동법은 기도 내 분비물의 배출을

용이하게 해준다.

6. Nebulizer를 통해 진하고 끈적끈적한 분비

물을 묽게 하여 효과적인 기침을 통해 배출

되기 쉽게 하기 위함이다.

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간호중재

진단

번호

수행

날짜간호중재 이론적 근거

# 2 11/7 1. 1시간 간격으로 대상자의 호흡수, 호흡음

을 사정하였다.

( 24회/분 → 22회/분 → 23회/분 → 20회/

분 측정되었고, 호흡음은 여전히 거친 수포

음이 들렸다.)

2. 침상 상부 30도 올려 자세를 취해주었다.

3. SpO₂를 측정한다.

(96~100% 사이의 수치를 유지하고 있다.)

4. ventilator를 통해 기계적 호흡을 시행하였

다.

(대상자는 자가호흡 불가능으로 ventilator

CMV mode를 통해 기계적 호흡 유지중이다)

5. 처방된 약물인 mucosten 3ml을 투여하여

분비물을 묽게 하였고,

1hr 간격으로 suction시행하였고 객담의 양

상을 파악하였다.

6. 흉부와 등을 percussion 시행하였다.

7. Nebulizer를 시행하였다.







이다.


이하도록 위함이다. 호흡기 분비물이 증가

된다면 기도개방유지불능이 될 수 있다. 수

동으로 분비물을 제거함으로써 기도를 청

결하게 한다.

6. percussion을 통해 분비물 배출을 용이하

게 한다.

7. Nebulizer를 통해 진하고 끈적끈적한 분비

물을 묽게 하여 효과적인 기침을 통해 배출

되기 쉽게 하기 위함이다.

11/9 1. 대상자의 호흡수, 호흡음을 사정하였다.

(22회/분 → 20회/분 → 20회/분 → 19회/분

측정됨.)

2. SpO₂를 측정한다. (97~100% 사이의 수

치를 유지하고 있다.)

3. ventilator를 통해 기계적 호흡을 시행하였

다.(대상자는 자가호흡 불가능으로 ventilator

CMV mode를 통해 기계적 호흡 유지중이다)

4. 흉부와 등을 percussion 시행하였다.

5. 분비물 suction시행하고 객담의 양상을 파

악하였다.

6. 침상머리를 30도 올려 자세를 취해주었다.






이다.

4. percussion을 통해 분비물 배출을 용이하

게 한다.


이하도록 위함이다. 호흡기 분비물이 증가

된다면 기도개방유지불능이 될 수 있다. 수

동으로 분비물을 제거함으로써 기도를 청

결하게 한다.


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간호평가

진단번호 평가날짜 평가내용

# 2 11/9 1시간 간격으로 대상자의 호흡수, 호흡음을 사정한 결과 24회에서 20회로 단기목표

인 “1일 이내로 호흡수 20회/분 이하로 유지한다.”는 달성하였다. suction 시행때 객

담은 여전히 thick하고 yellow한 양상을 보이고 있다. 1시간 간격으로 suction을 하고

있음에도 다시 객담이 기도 내에 정체되어 30~40min 간격으로 흡인을 시행하여야 했

다. 단기목표인 “대상자는 3일 이내로 객담이 묽어지고 양이 감소한다”는 달성되지

않았으므로 간호중재와 관찰이 더 필요하다. 장기목표인 “대상자는 퇴원시까지 정상

적인 기도의 개방성을 유지하여 편안한 호흡을 한다.”라고 세운 장기목표는 대상자가

아직 입원중이고, 지속적인 간호 중재와 관찰이 필요하므로 아직 달성되지 않았다.

Ⅲ 결론

중환자실에 첫날 갔을 때 expire하는 것을 보고 많이 혼란스러웠고, 의식이 없는 중환자들이 대부분

이라 적응하기가 어려웠고, 면회시간에 가족들이 와서 환자분들을 보고 마음아파하는 모습을 보며 나

도 슬퍼지곤 하였다. 중환자실에서는 간호사 1명당 최대 3명의 환자를 보는 시스템이고, 3명이 중환자

이기 때문에 간호사가 간호해주어야 할 것, 약물을 투여할 것들이 매우 많다. 그래서 선생님들은 매우

바쁘게 움직이시고, 작은 것 하나하나 다 중재해 주시는 모습을 보면서 많이 배웠다.

내가 원래 일을 제때에 안하고 닥쳐서 하는 경향이 있는데, 성모병원에서 실습하면서 1h마다 소변측

정하는 일을 맡아서 했는데, 처음에는 다른 일을 하다가도 까먹는 경우가 있었는데,그 때 1h마다 내리

는 일이 쉬운 일이 아니라는 것을 깨달았다. 그래서 간호사가 되면 소변, 체온 말고도 약물투여, 위관

영양 투여등 시간시간 마다 해야 할 일이 더 많을 텐데 시간을 잘개 쪼개어서 많이 메모해두고 시간을

수시로 활용하여 근무시간 안에 해야 할 일을 잘 수행하는 사람이 되어야겠다고 생각하게 되었다. 중

환자실에서 실습을 하는 동안 의식이 없는 분들이 많아 position change, 대변을 보면 기저귀 갈아주

는 일 등을 많이 하고, 보았는데, 처음에는 힘들기도 하였지만 지금은 적응이 되어 괜찮아졌다.

중환자실에서는 ventilator기계, 투석기계, v/s 모니터 등 어려운 기계들도 많은데 그런 기계들도 직접

보고 관찰할 수 있어서 좋았다.

컨퍼런스를 준비하면서 SDH환자를 맡아 많은 것을 공부할 수 있었고, 케이스 맡은 환자가 실습 첫날

부터 컨퍼런스하는 날까지 입원해 계셔서 환자의 경과변화를 잘 볼 수 있어서 좋았다. 컨퍼런스를 준비

하면서 질병하나를 하는데도 이렇게 어려운데, 여러 케이스가 있는 중환자실에서 근무하시는 선생님들

은 얼마나 열심히 공부를 하신 걸까 생각하면서, 학교에 가서 더 열심히 공부해야겠다고 생각했다.

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참고문헌

_드러그인포 - 약물정보

_성인간호학 하, 조경숙외 10명, 현문사

_성인간호학실습지침서

_ICU 중환자실 매뉴얼, 이순행, 포널스 출판사

_HARRISON'S 내과학(대한내과학회편 vol.2), BRAUNWALD, 도서출판 MIP

_NANDA 간호진단과 중재 가이드, 차영숙, 현문사

_한눈에 알 수 있는 내과학, Patrick Davey, 이퍼블릭

_간호진단과 이론적 근거, 최정신, 현문사

_양선희 외 공저(2013), 기본간호학2, 현문사

백의문화36-2018 내지1.indd 80 2018-02-21 오후 2:34:02

Documents

Subdural Hematomanursing.dst.ac.kr/data/white/vol36/36_044.pdfSubdural Hematoma 201501206 이유정 Ⅰ 문헌고찰 내용이 많은 관계로 생략합니다. 문헌고찰은 원보고서에