7/22/2019 Subdural Haematoma in Infant

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4 4 6 2 1 A u g u s t 1 9 6 5

S u b d u r a l Haematoma i n I n f a n c yPATRICIA A . RUSSELL,* M . B . , B . S . , M . R . C . P . , D . C . H .

B r i t . m e d . 1 9 6 5 , 2 , 446-448The u n s u s p e c t e d s u b d u r a l haematoma o f infancy remains an u m e r i c a l l y s m a l l b u t s i g n i f i c a n t cause o f mental retardationa n d p h y s i c a l h a n d i c a p . Ingraham an d Matson ( 1 9 4 4 ) , i n t h e i rnow c l a s s i c a l paper, s t r e s s e d t h a t t h i s c o n d i t i o n must be a c t i v e l ys o u g h t i f cases ar e n ot to b e m i s s e d . S t a t t e n ( 1 9 4 8 ) c o m m e n t e dt h a t t h e i r paper ha d s t i m u l a t e d i n t e r e s t at t h e Hospital f o r SickC h i l d r e n , T o r o n t o , a n d , as a r e s u l t , i n t h e next 16 months anaverage o f one case a month was d i a g n o s e d , whereas p r e v i o u s l yt h e average h a d b e e n one case a year The c o n d i t i o n hasr e c e i v e d scant a t t e n t i o n i n t h e B r i t i s h l i t e r a t u r e p rt f r om ar e p o r t o f 1 8 cases by G u t h k e l c h ( 1 9 5 3 ) . During four years o fs t u d y h e f o u n d t h a t o f a l l s u r g i c a l c o n d i t i o n s o f t h e c e n t r a ln ervous system seen i n t h e f i r s t two years o f l i f e o n l y spinab i f i d a a n d h y d r o c e p h a l u s were more common t h a n s u b d u r a lh a e m a t o m a .

The purpose o f t h i s paper i s to r e v i e w 2 5 c ases seen i n t h eC h i l d r e n ' s D e p a r t m e n t o f K i n g ' s C o l l e g e H o s p i t a l an d i n t h eG u y ' s - M a u d s l e y N e u r o s u r g i c a l U n i t d u r i n g t h e y e a rs 1 9 5 3 - 6 3 ,w i t h p a r t i c u l a r r e f e r e n c e to t h e p r e s e n t i n g f e a t u r e s , an d toa s s e s s t h e p r o g n o s i s . S i x t e e n o f t h e s e cases were seen i n i t i a l l ya t K i n g ' s C o l l e g e H o s p i t a l i n t h e o r d i n a r y run o f a p a e d i a t r i cs e r v i c e . Th e 2 5 cases came f r o m w i d e l y d i f f e r e n t sour ces, an da l t h o u g h some o f t h e cases r e f e r r e d to t h e G u y ' s - M a u d s l e yN e u r o s u r g i c a l U n i t h a d h a d p r e v i o u s s u b d u r a l taps i t d i d n otseem l i k e l y t h a t t h e taps were t h e c a u se o f t h e b l e e d i n g .

C a s e M a t e r i a lA g e a n d S e x . - T h e 2 5 p a t i e n t s were a l l u n d e r t h e ag e o f 2

y e a r s . S i x t e e n ( 6 4 ) p r e s e n t e d i n t h e f i r s t s i x m o n t h s o f l i f es i x o f t h e s e i n t h e n e o n a t a l p e r i o d ( T a b l e I ) . T h e r e were 1 5m a l e s a n d 1 0 f e m a l e s .

TABLE I.-Age a t P r e s e n t a t i o n an d H i s t o r y o f TraumaAg e N o . o f B i r t h P o s t - n a t a l No H i s t o r yi n Months C a s e s Trauma Trauma o f Trauma

L e ss t h a n 1 .. 6 3 31 5 1 6 46-24 9 1 5 3

Total . . 2 5 4 1 1 1 0

A e t i o l o g y . - F o u r cases h a d a d e f i n i t e h i s t o r y o f a d i f f i c u l tb i r t h . E l e v e n cases h a d a h i s t o r y o f p o s t - n a t a l h e a d i n j u r y .I n e i g h t o f t h e s e a l e g i t i m t e a c c i d e n t h a d o c c u r r e d , i n t h r e e i twas t h o u g h t t h a t i n j u r y h a d b e e n i n f l i c t e d . Ten h a d no h i s t o r yo f b i r th or p o s t - n a t a l trauma. One case h a d t h r o m b o c y t o p e n i cpurpura. N i n e c h i l d r e n came from an u n s t a b l e home b a c k -g r o u n d w h e r e t h e p a r e n t s w e r e s e p a r a t e d , u n m a r r i e d , orq u a r r e l l i n g . Of t h e t hr e e c h i l d r e n w ho w e re p r o b a b l y s u b j e c t e dt o v i o l e n c e , o n e h a d h a d a f r a c t u r e d nose a t t h e ag e o f 5 m o n t h s ,a n d on a d m i s s i o n a t 7 m o n t h s s h e h a d a f r a c t u r e d r i g h t p a r i e t a lb o n e an d t r a u m a t i c p e r i o s t i t i s o f t h e r i g h t h u m e r u s . Thes e c o n d h a d h a d a f r a c t u r e d t i b i a a t t h e ag e o f 2 m o n t h s , a n d ona d m i s s i o n a t 5 m o n t h s h a d severe b r u i s i n g o f t h e f a c e a n ds u b c o n j u n c t i v a l h a e m o r r h a g e . The t h i r d , a g e d 8 m o n t h s , was S e n i o r R e g i s t r a r , C h i l d r e n ' s D e p a r t m e n t , K i n g ' s C o l l e g e H o s p i t a l ,L o n d o n . No w L e c t u r e r , I n s t i t u t e o f C h i l d H e a l t h , Q u e e n E l i z a b e t h

H o s p i t a l f o r C h i l d r e n , L o n d o n .

s a i d t o b e a l w a y s f a l l i n g ou t o f h e r pram an d her head h adcome i n t o c o n t a c t w i t h h e r f a t h e r ' s boot : on admission sh ewas c o v e r e d w i t h b r u i s e s a t a l l s t a g e s o f r e s o l u t i o n .

P r e s e n t i n g F e a t u r e sN i n e t e e n cases p r e s e n t e d w i t h a g e n e r a l i z e d c o n v u l s i o n , 14

w e r e v o m i t i n g , an d 1 1 w e re s a i d t o be d r o w s y s e e C h a r t ) .T h r e e c h i l d r e n w e r e r e t a r d e d w he n t h e y w e re f i r s t s e e n . In twoo f t h e s e , b o y s o f 1 8 an d 20 m o n t h s , i t was l i k e l y that th ehaematoma had b e e n p r e s e n t s i n c e b i r t h . The third c h i l d ,a g i r l o f 1 8 m o n t h s , had s p e n t most o f he r l i f e i n th e care off o s t e r m o t h e r s an d no a c c u r a t e h i s t o r y was a v a i l a b l e . Twoc h i l d r e n h a d f a i l e d t o g a i n w e i g h t a d e q u a t e l y .

PERCENTAGE OF CASES1 0 2 0 30 40 5 60 70 80 90 1 0 0

SYMPTOMSCONVULSIONSVOMITINGDROWSINESSRETARDATIONFAILURE TO THRIVE

SIGNSINCREASED FONTANELLETENSIONRETINAL HAEMORRHAGEANAEMIAENLARGED HEADEXTRAOCULAR PALSYPAPI LLOEDEMAHEM PLEGIAQUADRIPLEGIAACCOMPANYINGINFECTION

. I2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 22 24NO. OF CASES

P r e s e n t i n g symptoms an d s i g n s .

Th e s i g n s w e r e i n c r e a s e d t e n s i o n o f t h e a n t e r i o r f o n t a h e l l e i n2 0 c a s e s , e n l a r g e d h e a d i n 1 0 r e t i n a l h a e m o r r h a g e i n 1 6 , a n dseven o f t h e s e a l s o h a d p a p i l l o e d e m a . One 1 8 - m o n t h - o l d g i r lwas u n d e r w e i g h t a n d r e t a r d e d , b u t o t h e r w i s e h a d no a b n o r m a lp h y s i c a l s i g n s e x c e p t f o r s m a l l b i l a t e r a l r e t i n a l h a e m o r r h a g e s .T h r e e cases h a d a u n i l a t e r a l s i x t h - n e r v e p a l s y f i v e h a d au n i l a t e r a l t h i r d n e r v e p a l s y i n v o l v i n g p u p i l r e a c t i o n a n de x t e r n a l o c u l a r movement. F i v e i n f a n t s s h o w e d a s p a s t i ch e m i p l e g i a - o n t h e s i d e o f t h e h a e m a t o m a i n t w o , on t h eo p p o s i t e s i d e i n t w o , a n d i n on e t h e h a e m a t o m a was b i l a t e r a l .Tw o c h i l d r e n h a d a s p a s t i c q u a d r i p l e g i a w i t h u n i l a t e r a lh a e m a t o m a . F o u r t e e n c h i l d r e n h a d a s i g n i f i c a n t a n a e m i a f o rt h e i r a g e . One c h i l d h a d a c c o m p a n y i n g a c u t e t o n s i l l i t i s ona d m i s s i o n a n d one h a d b r o n c h o p n e u m o n i a .

F o u r cases i l l u s t r a t e d t h e a c u t e p r e s e n t a t i o n i n t h e e a r l yn e o n a t a l p e r i o d : tw o on t h e s e c o n d d a y o f l i f e a n d tw o on t h et h i r d a p p e a r e d p a l e a n d s h o c k e d , w i t h a l o w e r e d l e v e l o f c o n -s c i o u s n e s s a n d p e r i o d s o f a p n o e a . C o n v u l s i o n s o c c u r r e d i n tw oa n d a l l h a d i n c r e a s e d a n t e r i o r f o n t a n e l l e t e n s i o n . S u b d u r a ln e e d l i n g w i t h r e l e a s e o f a p p a r e n t l y p u r e b l o o d i m p r o v e d t h e s eb a b i e s d r a m a t i c a l l y t h e y r e g a i n e d f u l l c o n s c i o u s n e s s a n dr e s p i r a t i o n s b e c a m e r e g u l a r

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7/22/2019 Subdural Haematoma in Infant

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T r e a t m e n tTh e d i a g n o s i s was c o n f i r m e d i n 2 0 cases by s u b d u r a l n e e d l i n g

t h r o u g h t h e c o r o n a l suture j u s t l a t e r a l to t h e a n t e r i o r f o n t a n e l l e ,a n d i n t h e r e m a i n i n g f i v e o l de r c h i l dr e n , i n whom t h e f o n t a n e l l ewas c l o s e d , b y e x p l o r a t i o n t h r o u g h b u r r - h o l e s . B i l a t e r a l haema-toma were present i n 1 8 cases an d u n i l a t e r a l i n 7 . In t h r e ecases p r e s e n t i n g i n t h e n e o n a t a l p e r i o d t h e subdural spaceb e c a m e d r y a f t e r f e w n e e d l i n g s an d no f u r t h e r treatment wasg i v e n . I n 2 2 cases t h e r e g i m e s u g g e s t e d by Ingraham an dM a t s o n ( 1 9 4 4 ) was f o l l o w e d . Th e i n t r a c r a n i a l pressure wasg r a d u a l l y r e d u c e d b y r e p e a t e d s u b d u r a l n e e d l i n g , not more than1 5 - 2 0 m l . o f f l u i d b e i n g removed at any one puncture Anattempt t o remove a l l t h e a v a i l a b l e f l u i d at one time maycause severe s h o c k i n an i l l i n f a n t . I f necessary anaemia wasc o r r e c t e d b y t r a n s f u s i o n , a n d when t h e g e n e r a l c o n d i t i o n wass a t i s f a c t o r y e x p l o r a t i o n f o r r e s i d u a l c l o t a nd m em br an es wasmade t h r o u g h b u r r - h o l e s . I f t h e s e were pre se n t t h e y werer e m o v e d a t c r a n i o t o m y . I n 2 0 cases r e s i d u a l c l o t or membranewas f o u n d on one or b o t h s i d e s . I n t h r e e o f t h e cases e x p l o r e db y c r a n i o t o m y i n t h e n e o n a t a l p e r i o d e x t e n s i v e s o l i d c l o t wasf o u n d ; i n on e case t h i s was 2 cm t h i c k an d e x t e n d e d from t h ef r o n t a l t o t h e o c c i p i t a l p o l e .

I n f o u r e x c e p t i o n a l cases t h e membrane c o u l d not b es a t i s f a c t o r i l y r e m o v e d .C a s e 1 . - A 4 - m o n t h - o l d m a l e d e v e l o p e d d e r m a t i t i s o f t h e s c a l p .

S e v e r e r a i s e d i n t r a c r a n i a l pressu re made n e e d l i n g t h r o u g h t h ei n f l a m e d area u n a v o i d a b l e . A l e f t s u b d u r a l empyema due toS t a p h y l o c o c c u s aureus i n f e c t i o n d e v e l o p e d . This r e s p o n d e d tos y s t e m i c a n d l o c a l i n s t i l l a t i o n o f c h l o r a m p h e n i c o l , b u t at s u b s e q u e n tc r a n i o t o m y f i r m membrane 3 - 5 mm t h i c k was f o u n d . I n manyp a r t s t h i s c o u l d not b e s e p a r a t e d from t h e cortex. At 1 1 months o fag e s t a p h y l o c o c c a l m e n i n g i t i s d e v e l o p e d . F u r t h e r e x p l o r a t i o nt h r o u g h a l e f t f r o n t a l b u r r - h o l e s h o w e d t i g h t f i b r o u s m e n i n g e s 1 cmt h i c k w i t h s o f t n e c r o t i c c o r t e x b e n e a t h . At 2 1 years h e was s e v e r e l yr e t a r d e d .

C a s e 2 . - A 4 - m o n t h - o l d m a l e was a d m i t t e d f o r i n v es ti g at i on o fc o n v u l s i o n s w h i c h h a d s t a r t e d a t t h e age o f 2 m o n t h s . On a d m i s s i o nh e was f o u n d t o h a v e i d i o p a t h i c t h r o m b o c y t o p e n i c purpura-haemo-g l o b i n 19 . A f t e r b l o o d t r a n s f u s i o n , d e c o m p r e s s i o n o f t h e s u b d u r a lspaces, a n d c o n t r o l o f t h e t h r o m b o c y t o p e n i a w i t h s t e r o i d s c r a n i -o t o m i e s w e r e p e r f o r m e d . O n t h e l e f t s i d e t h e membrane was0 . 5 c m. t h i c k , a n d t h e u n d e r l y i n g c o r t e x was p a l e a n d s h r u n k e n . Ont h e r i g h t s i d e t h e membrane was 2 cm t h i c k a n d o n l y d i s k 5 cmi n d i a m e t e r c o u l d b e r e m o v e d . At 1 8 months o f age he was s e v e r e l yr e t a r d e d m e n t a l l y a n d p h y s i c a l l y . I t i s o f i n t e r e s t t h a t he hadb e e n seen a t a n o t h e r h o s p i t a l when a g e d 2 1 months an d b r u i t hadb e e n h e a r d over t h e r i g h t f r o n t a l area. Lumbar pun c tu r e an d r i g h tc a r o t i d a n g i o g r a p h y a t t h a t t i m e were c o n s i d e r e d normal an d t h es u b d u r a l space was no t n e e d l e d . G r u n n a g l e ( 1 9 4 9 ) r e p o r t e d a casew h e r e t h e b r u i t d i s a p p e a r e d a f t e r s u b d u r a l tap.

C a s e 3.-A t h i r d m a l e c h i l d was seen a g e d 20 months. He hadh a d a d i f f i c u l t f o r c e p s d e l i v e r y a n d n e e d e d strenuous r e s u s c i t a t i o n .From b i r t h h e h a d h a d an e n l a r g e d h e a d a n d d e l a y e d d e v e l o p m e n t a lm i l e s t o n e s . f t i s p r o b a b l e t h a t h e had b i l a t e r a l haematoma f r o mb i r t h w i t h f u r t h e r b l e e d i n g a f t e r a f a l l tw o w e e k s b e f o r e a d m i s s i o n .T h i c k membrane was f o u n d b i l a t e r a l l y a n d c o u l d n ot b e c o m p l e t e l yc l e a r e d . H o w e v e r , h e s h o w e d c o n s i d e r a b l e improvement post-o p e r a t i v e l y ; a f t e r one month h e was w a l k i n g an d b e g i n n i n g tos p e a k . At 5 years h i s I . Q . was 7 4 B i n e t ) . He had s e c o n d a r yo p t i c a t r o p h y w i t h no p e r c e p t i o n o f l i g h t i n t h e l e f t eye.

C a s e 4.-A f o u r t h m a l e c h i l d was d i a g n o s e d at 1 8 months. Hea l s o ha d h a d a l a r g e h e a d f r o m b i r t h an d r e t a r d e d developmentalm i l e s t o n e s . At 1 y e a r h e h a d become t e t r a p l e g i c a f t e r an operationf o r r e m o v a l o f M e c k e l ' s d i v e r t i c u l u m . C r a n i o t o m y at 1 8 monthss h o w e d t h i c k membrane i n t h e r i g h t s u b d u r a l space a d h e r e n t to t h ec o r t e x . He r e m a i n e d s e v e r e l y r e t a r d e d a n d d i e d at home s i x monthsa f t e r o p e r a t i o n . N e c r o p s y was not p e r f o r m e d .

F o l l o w - u pThe l e n g t h o f f o l l o w - u p v a r i e d f r o m one t o f i v e years ( T a b l e I I ) .

F i f t e e n c h i l d r e n ( 6 0 ) a p p e a r e d m e n t a l l y a n d p h y s i c a l l y n o r m a l .On e c h i l d , a g e d 7 m o n t h s , d i e d i n t h e i m m e d i a t e p o s t - o p e r a t i v e

BmssrMEDICAL JOURNAL 4 4 7p e r i o d , a n d n o c a u s e o f d e a t h w a s f o u n d a t n e c r o p s y . One C a s e 4 a b o v e ) d i e d s i x m o n t h s p o s t - o p e r a t i v e l y .

TABLE I I . - T r e a t m e n t a n d F o l l o w - u pS e v e r e l y M i l d l yR e t a r d e d R e t a r d e d

o

A s p i r a t i o n o n l y . . 3 1 2B u r r - h o l e e x p l o r a t i o n a f t e rp r e l i m i n a r y n e e d l i n g . Noc l o t o r membrane f o u n d . . 2 . . 2B u r r - h o l e e x p l o r a t i o n a f t e rp r e l i m i n a r y n e e d l i n g . F o l -l o w e d b y c r a n i o t o m y 2 0 4 2 * 2 2 1 2 1 1T o t a l . . 2 5 4 2 5 3 1 5

* On e i n i m m e d i a t e p o s t - o p e r a t i v e p e r i o d ; o n e s i x m o n t h s l a t e r .E i g h t s u r v i v o r s s h o w e d v a r y i n g d e g r e e s o f m e n t a l r e t a r d a t i o na n d p h y s i c a l h a n d i c a p . F i v e . w e r e s e v e r e l y r e t a r d e d : t h r e e o ft h e s e a r e r e f e r r e d t o a b o v e . I n a l l t h r e e c o r t i c a l d a m a g e a n d

a d h e r e n t m e m b r a n e w e r e s e e n a t c r a n i o t o m y . A f o u r t hd e v e l o p e d h y d r o c e p h a l u s i n a s s o c i a t i o n w i t h a b a s a l c y s t . Th ef i f t h w a s a n e o n a t e t r e a t e d b y n e e d l i n g o n l y ; h e h a d m o d e r a t e l ys e v e r e r i g h t h e m i p a r e s i s , more s e v e r e i n t h e ar m t h a n i n t h e l e g .Th e t w o o t h e r n e o n a t e s t r e a t e d b y n e e d l i n g o n l y w e r ed e v e l o p i n g n o r m a l l y . T h r e e c h i l d r e n w e r e m i l d l y r e t a r d e d .One o f t h e s e , a t t h e a g e o f 2 2 m o n t h s , h a d s o l i d c l o t a n dm e m b r a n e s 1 . 5 c m . t h i c k r e m o v e d f r o m t h e r i g h t s i d e a tc r a n i o t o m y ; t h e c o r t e x w a s d e p r e s s e d b u t d i d n o t a p p e a ra b n o r m a l . He h a d a r e s i d u a l l e f t h e m i p a r e s i s . A s e c o n d c h i l dw a s o p e r a t e d o n a t 5 d a y s o f a g e ; o n t h e l e f t s i d e s o l i d c l o te x t e n d e d f r o m t h e f r o n t a l t o t h e o c c i p i t a l p o l e a n d was 2 c m .t h i c k a n t e r i o r l y . Th e c o r t e x a p p e a r e d n o r m a l . He h a d a m i l dr i g h t h e m i p a r e s i s a n d g r a n d - m a l a t t a c k s . Th e t h i r d , a t 4m o n t h s o f a g e , h a d a l a r g e h y g r o m a a n d f l i m s y m e m b r a n e sr e m o v e d f r o m t h e l e f t s i d e . The c o r t e x w a s d e p r e s s e d 1 c m .b u t a p p e a r e d n o r m a l . He h a d no l o c a l i z i n g s i g n s . No c h i l d r e nwho w e r e m e n t a l l y n o r m a l h a d l o c a l i z i n g s i g n s i n t h e c e n t r a ln e r v o u s s y s t e m .

D i s c u s s i o nI n g e n e r a l t h e c a s e s c o n f o r m t o t h e u s u a l d e s c r i p t i o n o fs u b d u r a l h a e m a t o m a i n i n f a n c y . T h u s a l l p r e s e n t e d i n t h e f i r s tt w o y e a r s o f l i f e t h e m a j o r i t y i n t h e f i r s t s i x m o n t h s . Trauma

t o t h e h e a d , w h i c h c h a r a c t e r i s t i c a l l y c a n b e s l i g h t , i s a c c e p t e d a st h e m o s t common a e t i o l o g i c a l f a c t o r . Th e f a c t t h a t i n t h i ss e r i e s 1 0 ( 4 0 ) h a d n o h i s t o r y o f b i r t h o r p o s t - n a t a l t r a u m ae m p h a s i z e s t h a t a n e g a t i v e h i s t o r y c a n n e v e r e x c l u d e t h e d i a g -n o s i s . S h e r w o o d 1 9 3 0 ) s u g g e s t e d u n a d m i t t e d t r a u m a a s ap o s s i b l e a e t i o l o g i c a l f a c t o r . F i v e o f t h e n i n e c a s e s h e d e s c r i b e dw e r e c a r e d f o r i n i n s t i t u t i o n s o r b y f o s t e r m o t h e r s . I n g r a h a ma n d M a t s o n 1 9 4 4 ) a n d G r u n n a g l e 1 9 4 9 ) s h o w e d t h a t a h i g hp r o p o r t i o n o f c a s e s came f r o m a p o o r s o c i o e c o n o m i c b a c k -g r o u n d . C a f f e y 1 9 4 6 ) r e p o r t e d 2 3 l o n g - b o n e f r a c t u r e s i n s i xi n f a n t s , w ho a l l h a d a s s o c i a t e d c h r o n i c s u b d u r a l h a e m a t o m a .T h e a s s o c i a t i o n o f s u b d u r a l h a e m a t o m a w i t h m u l t i p l e e p i p h y s i a li n j u r i e s i n t h e b a t t e r e d b a b y s y n d r o m e h a s b e e n d r a w na t t e n t i o n t o a g a i n b y G r i f f i t h s a n d M o y n i h a n 1 9 6 3 ) .G a r d n e r 1 9 3 2 ) d e m o n s t r a t e d t h a t t h e m e m b r a n e s f o r m e da r o u n d t h e h a e m a t o m a a r e s e m i p e r m e a b l e , a n d s u b s e q u e n t l y t h ei n c r e a s e i n t h e s i z e o f t h e l e s i o n w a s a s c r i b e d t o a n o s m ot i ce f f e c t o f t h e h a e m o l y s i n g r e d c e l l s H o w e v e r , G i t l i n 1 9 5 5 )d e m o n s t r a t e d a h i g h p r o t e i n c o n t e n t i n t h e s u b d u r a l f l u i dr e l a t i v e t o t h e b l o o d s e r u m , a n d a h i g h r a t i o o f a l b u m i n t og a m m a - g l o b u l i n a n d t o t o t a l p r o t e i n . He c o m m e n t e d t h a tc a p i l l a r y f i l t r a t e s a r e n o r m a l l y v e r y l o w i n p r o t e i n c o n t e n t , s oi t i s d i f f i c u l t t o e x p l a i n t h e s o u r c e o f t h e a d d i t i o n a l a l b u m i n

on t h e b a s i s o f o s m o t i c p r e s s u r e a l o n e . He s u g g e s t s t h a t ane f f u s i o n o c c u r s t h r o u g h d a m a g e d c a p i l l a r y w a l l s . R a b e e t a l1 9 6 2 ) d e m o n s t r a t e d t h e p a s s a g e o f s e r u m a l b u m i n , l a b e l l e d w i t h

2 1 A u g u s t 1 9 6 5 S u b d u r a l H a e m a t o m a - R u s s e l l

7/22/2019 Subdural Haematoma in Infant

3/3

S u b d u r a l Haematoma-Russell B R r r I s H4 4 8 2 1 A u g u s t 1 9 6 5 MEDICAL J e m t o m - R U R N l A L I Cr a d i o a c t i v e i o d i n e , i n t o t h e s u b d u r a l c o l l e c t i o n o f a 5 - m o n t h -o l d i n f a n t , t h u s c o n f i r m i n g t h a t t h e s o u r c e o f t h e p r o t e i n i s t h ep l a s m a a n d n o t s i g n i f i c a n t l y l o c a l r e d - c e l l b r e a k d o w n .C h r i s t e n s e n a n d Husby 1 9 6 3 ) , i n a h i s t o l o g i c a l e x a m i n a t i o n o fm e m b r a n e s o v e r 1 month o l d , s h o w e d l a r g e a b n o r m a l c a p i l l a r i e s ,e s p e c i a l l y i n t h e o u t e r membrane a n d b o r d e r i n g o n t h e f l u i di n t e r i o r o f t h e h a e m a t o m a .Th e d o m i n a n t s y m p t o m s a n d s i g n s a cc or d w i t h o t h e r s e r i e sa n d a g a i n i l l u s t r a t e t h a t t h e y a r e n o n s p e c i f i c a n d common t o

many d i s e a s e s o f i n f a n c y . C o n v u l s i o n s a n d v om i t i n g w e r e t h ec o m m o n e s t s y m p t o m s r e p o r t e d b y I n g r a h a m a n d M a t s o n 1 9 4 4 ) , E l v i d g e a n d J a c k s o n 1 9 4 9 ) , a n d G u t h k e l c h 1 9 5 3 ) . I nt w o o f t h e s e s e r i e s , i n c o n t r a s t t o t h e p r e s e n t o n e , i r r i t a b i l i t yw a s a c o m m o n e r symptom t h a n d r o w s i n e s s .P a r t i c u l a r a t t e n t i o n i s d r a w n t o t h e f r e q u e n c y o f r e t i n a l

h a e m o r r h a g e , w h i c h w a s p r e s e n t i n 6 4 o f c a s e s . S t a t t e n 1 9 4 8 ) , i n a r e v i e w o f 2 8 c a s e s , f o u n d r e t i n a l h a e m o r r h a g e i n80 H o l l e n h o r s t e t a l ( 1 9 5 7 ) r ep or te d 3 1 c a s e s , o f w h i c h6 4 . 5 h a d r e t i n a l h a e m o r r h a g e .G u t h k e l c h 1 9 5 3 ) s u g g e s t s t h a t f o c a l s i g n s may i n d i c a t e

u n d e r l y i n g b r a i n d a m a g e a s s u b s e q u e n t l y h e m i p l e g i a may f a i lt o i m p r o v e p o s t - o p e r a t i v e l y . I n t h e p r e s e n t s e r i e s t h e r e p e a t e dp a t t e r n o f p a r t i a l t h i r d - n e r v e p a l s y w i t h c o n t r a l a t e r a l h e m i p l e g i a ,s e e n i n f o u r c a s e s , p e r h a p s s u g g e s t s t h a t t h e s e f o c a l s i g n s a r ed u e t o a h e r n i a t i o n a t t h e t e n t o r i u m c e r e b e l l i . F i n e a n d H e r s o n 1 9 5 1 ) r e p o r t a n a c u t e f a t a l c a s e w h i c h s h o w e d i m p a i r m e n t o fc o n s c i o u s n e s s , r i g h t - s i d e d h e m i p l e g i a , a n d i n c o m p l e t e t h i r d -n e r v e p a l s y . A t n e c r o p s y a l a r g e l e f t s u b d u r a l h a e m a t o m a w a sf o u n d b u t t h e b r a i n w a s n o r m a l .

A s p e c t s o f t h e t r e a t m e n t o f s u b d u r a l h a e m a t o m a i n i n f a n c yr e m a i n c o n t r o v e r s i a l . H o w e v e r , i t i s a c c e p t e d t h a t i n i t i a l l y i ti s a n i n t r a c r a n i a l s p a c e - o c c u p y i n g l e s i o n w h i c h i f u n r e l i e v e dma y p r o v e f a t a l . E s s e n t i a l l y i t c a u s e s c o m p r e s s i o n o f t h es u r f a c e o f t h e b r a i n w i t h o u t i n t r i n s i c d a m a g e . E a r l y d i a g n o s i sa n d n e e d l i n g t h e r e f o r e d e c r e a s e t h e l i k e l i h o o d o f p e r m a n e n td a m a g e t o t h e u n d e r l y i n g b r a i n .S e c o n d l y , a s c o n n e c t i v e - t i s s u e m e m b r a n e s f o r m f r o m t h e

i n n e r l a y e r o f t h e d u r a , a n d s u r r o u n d t h e h a e m a t o m a , t h e r e mayb e a c o n s t r i c t i n g e f f e c t u p o n t h e g r o w t h o f t h e c e r e b r a lh e m i s p h e r e . The n e c e s s i t y t o r e m o v e t h e s e m e m b r a n e s i s s t i l ld e b a t e d . S h e r w o o d 1 9 3 0 ) r e p o r t e d n i n e c a s e s t r e a t e d b yn e e d l i n g a l o n e ; t h e r e w e r e n o d e a t h s , b u t o n l y t h r e e c h i l d r e nr e m a i n e d m e n t a l l y n o r m a l . He w a s t h e f i r s t t o s u g g e s t t h a tr e m o v a l o f t h e m e m b r a n e s m i g h t i m p r o v e t h e p r o g n o s i s . P e e ta n d Kahn 1 9 3 2 ) t r e a t e d n i n e c a s e s b y i m m e d i a t e c r a n i o t o m y .T h e r e w e r e f i v e p o s t - o p e r a t i v e d e a t h s b u t t h e o t h e r f o u r c h i l d r e nw e r e n o r m a l . I n g r a h a m a n d M a t s o n 1 9 4 4 ) o u t l i n e d a d e t a i l e dp l a n o f t r e a t m e n t r e f e r r e d t o a b o v e , w h i c h h a s s i n c e b e e n w i d e l ya d o p t e d i n N o r t h A m e r i c a a n d G r e a t B r i t a i n . I n 1 9 5 4 t h e yr e p o r t e d t h a t o v e r 3 0 0 i n f a n t s h a d b e e n t r e a t e d a n d 7 0 - 8 0w e r e d e v e l o p i n g n o r m a l l y f o r t h e i r a g e . T h e y comment t h a tt h e m o s t s i g n i f i c a n t f a c t o r i n p r o g n o s i s i s t h e e x t e n t o f c o r t i c a la t r o p h y s e e n a t o p e r a t i o n . O f t h e f i v e s e v e r e l y r e t a r d e d c h i l d r e ni n t h e p r e s e n t s e r i e s f o u r w e r e n o t e d t o h a v e c o r t i c a l d a m a g ea t o p e r a t i o n , w h i l e t h e f i f t h d i d n o t h a v e a c r a n i o t o m y .S h u l m a n a n d R a n s o h o f f 1 9 6 1 ) h a v e q u e r i e d t h e n e c e s s i t y t or e m o v e t h i n d i a p h a n o u s m e m b r a n e s . T h e y r e p o r t 5 3 c h i l d r e ns e e n i n t h e y e a r s 1 9 3 5 - 6 0 . O f 2 0 c h i l d r e n i n w hom m e m b r a n ew a s l e f t i n s i t u , 6 5 d e v e l o p e d n o r m a l l y . O f t h e e n t i r e s e r i e s6 3 d e v e l o p e d n o r m a l l y . H o w e v e r , t h e y comment t h a t h e a v yi n e l a s t i c m e m b r a n e s p r o d u c i n g s i g n s o r s y m p t o m s o f i n t r a -c r a n i a l p r e s s u r e o r f o c a l c e r e b r a l d y s f u n c t i o n must b e r e m o v e da s w i d e l y a s p o s s i b l e . T h e y , t o o , s u p p o s e t h a t i t i s t h e d e g r e et o w h i c h t h e u n d e r l y i n g b r a i n i s a b l e t o r e c o v e r t h a t w i l ld e t e r m i n e t h e p r o g n o s i s . R a n s o h o f f 1 9 5 7 ) d r e w a t t e n t i o n t oc e r t a i n c h r o n i c c a s e s w i t h m a r k e d e n l a r g e m e n t o f t h e s k u l l . I nt h i s g r o u p t h e b r a i n may n o t r e - e x p a n d t o f i l l t h e c a v i t y a f t e rt h e r e m o v a l o f t h e m e m b r a n e s . He p r e v e n t e d r e a c c u m u l a t i o no f f l u i d i n s e v e n o u t o f e i g h t s u c h c a s e s b y s u b d u r a l p l e u r a ls h u n t . C o l l i n s a n d P u c c i ( 19 6 1 ) r ep or t t h e c l e a r i n g o f 1 4 o u t

o f 2 3 h a e m a t om a s b y s u b d u r a l p e r i t o n e a l s h u n t s . I n t h e s e c a s e ss e r i a l b i o p s y o f t h e m e m b r a n e t h r o u g h b u r r - h o l e s s h o w e dm a r k e d r e g r e s s i o n i n t h i c k n e s s , c e l l u l a r i t y , a n d v a s c u l a r i t y ,p r o v i d e d t h a t d r a i n a g e w a s a d e q u a t e . C o l l i n s a n d P u c c i s u g g e s tt h a t w i t h a d e q u at e d r ai n a g e e x c i si o n o f m e m b r a n e s i s n o t a l w a y si n d i c a t e d .

I n t h e a b o v e s e r i e s e a r l y b u r r - h o l e e x p l o r a t i o n , a n d r e m o v a lo f m e m b r a n e s i f p r e s e n t , w a s c a r r i e d o u t i n 2 2 o f t h e 2 5 c a s e s ,s o t h e e f f e c t o f r e t a i n e d m e m b r a n e s upon t h e p r o g n o s i s c a n n o tb e j u d g e d . T h e r e w a s , h o w e v e r , n o i n s t a n c e i n w h i c h h a e m a t o m as u b s e q u e n t l y r e a c c u m u l a t e d .

C o n c l u s i o n sE a r l y d i a g n o s i s w i t h r e l i e f o f p r e s s u r e i n t h e s u b d u r a l s p a c ei s p r o b a b l y t h e m o s t i m p o r t a n t t h e r a p e u t i c f a c t o r i n p r e v e n t i n gp e r m a n e n t b r a i n d a m a g e . P a r t i c u l a r l y i n t h e n e o n a t a l p e r i o d ,

s u b du r al n e e d li n g may b e a n u r g e n t r e s u s c i t a t i v e m e a s u r e whenr a i s e d i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e i s p r o d u c i n g a p n o e i c a t t a c k s . I t h a sb e e n s u g g e s t e d t h a t n e e d l i n g o f t h e f o n t a n e l l e s may p r o d u c e t h ec o n d i t i o n . Th e d r a m a t i c i m p r o v e m e n t o f s y m p t o m s a f t e r t h ei n i t i a l t a p w o u l d s e e m t o d i s c o u n t t h i s .

Th e p l a c e o f c r a n i o t o m y a n d r e m o v a l o f m e m b r a n e s i s n o t a sc l e a r . T h e r e a r e o p p o s i n g v i e w s . I t i s known t h a t t h e i n f a n t sb r a i n d o u b l e s i n v o l u m e i n t h e f i r s t t h r e e m o n t h s o f l i f e a n dr e - d o u b l e s i n t h e n e x t s i x m o n t h s . T h e r e f o r e i n t h e p r e s e n ts t a t e o f k n o w l e d g e i t w o u l d s e e m p o l i t i c t o r e m o v e a n y p o s s i b l yc o n s t r i c t i n g m e m b r a n e s . T h i s i s p a r t i c u l a r l y s o a s i n s k i l l e dh a n d s o p e r a t i v e m o r t a l i t y a n d m o r b i d i t y h a s b e e n p r a c t i c a l l ye l i m i n a t e d .

A b n o r m a l i t y o f t h e c or te x s e e n a t c r a n i o t o m y a n d a d h e r e n c eo f m e m b r a n e s t o t h e c o r t e x a r e a s s o c i a t e d w i t h a b a d p r o g n o s i s .S u m m a r y

T w e n t y - f i v e c a s e s o f s u b d u r a l h a e m a t o m a i n i n f a n c y a r er e v i e w e d . A l l t h e p a t i e n t s p r e s e n t e d u n d e r t h e a g e o f 2 y e a r s ,a n d l e s s t h a n h a l f h a d h i s t o r y o f t r a u m a . Th e commonp r e s e n t i n g s y m p t o m s w e r e c o n v u l s i o n s , v o m i t i n g , a n dd r o w s i n e s s t h e common s i g n s w e r e i n c r e a s e d t e ns i on o f t h ea n t e r i o r f o n t a n e l l e , r e t i n a l h a e m o r r h a g e , a n a e m i a , a n d i n c r e a s e dh e a d c i r c u m f e r e n c e . Th e n o n - s p e c i f i c i t y o f t h e p r e s e n t i n gs y m p t o m s i s s t r e s s e d . Th e p l n o f t r e a t m e n t a d o p t e d i so u t l i n e d , a n d t h e p r o g n o s i s a s s e s s e d i n a f o l l o w - u p r a n g i n gf r o m o n e t o f i v e y e a r s . S i x t y p e r c e n t . o f t h e c h i l d r e n a p p e a r e dp h y s i c a l l y a n d m e n t a l l y n o r m a l . F a c t o r s a f f e c t i n g t h e p r o g n o s i so f t h i s c o n d i t i o n a n d c o n t r o v e r s i a l a s p e c t s o f i t s t r e a t m e n t a r ed i s c u s s e d .

I w o u l d l i k e t o t h a n k M r . M u r r a y A . F a l c o n e r f o r h i s h e l p a n dc r i t i c i s m ; a n d M r . P e t e r S c h u r r , S i r W i l f r i d S h e l d o n , D r . E r i cS t r o u d , a n d D r . Mary W i l m e r s f o r p e r m i s s i o n t o s t u d y c a s e su n d e r t h e i r c a r e .REFERENCES

C a f f e y , J 1 9 4 6 ) . A m e r . 7 R o e n t g e n o l . , 5 6 , 1 6 3 .C h r i f t e n s e n , E . , a n d H u s b y , J . 1 9 6 3 ) . A c t a n e u r o l . s c a n d . , 3 9 , 3 2 3 .C o l l i n s , W. F . , a n d P u c c i , G . L . 1 9 6 1 ) . 7 P e d i a t . , 5 8 , 4 8 2 .E l v i d g e , A . R . , a n d J a c k s o n , I J . 1 9 4 9 ) . A m e r . 7 D i s . C h i l d h . , 7 8 , 6 3 5 .F i n e , W . , a n d H e r so n , R . N . 1 9 5 1 ) . B r i t . m e d . 7 . 2 , 7 1 4 .G a r d n e r , W. J 1 9 3 2 ) . A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t . C h i c . ) , 2 7 , 8 4 7 .G i t l i n , D . 1 9 5 5 ) . P e d i a t r i c s , 1 6 , 3 4 5 .G r i f f i t h s , D . L . , a n d M o y n i h a n , F . J . 1 9 6 3 ) . B r i t . m e d . 7 2 , 1 5 5 8 .G r u n n a g l e , J F . 1 9 4 9 ) . P e n n . m e d . 7 5 2 , 7 2 9 .G u t h k e l c h , A . N . 1 9 5 3 ) . B r i t . m e d . 7 1 , 2 3 3 .H o l l e n h o r s t , R . W . , S t e i n , H . A . , K e i t h , H . M . , a n d M ac C a r t y , C . S . 1 9 5 7 ) . N e u r o l o g y ( M i n n e a p . ) , 7 , 8 1 3 .I n g r a h a m , F . D . , a n d M at s o n , D . D . 1 9 4 4 ) . 7 P e d i a t . 2 4 , 1 . 1 9 5 4 ) . N e u r o s u r g e r y o f I n f a n c y a n d C h i l d h o o d . T h o m a s ,S p r i n g f i e l d , I l l i n o i s .P e e t , M. M . , a n d K a h n , E . A . 1 9 3 2 ) . 7 A m e r . m e d . A s s . , 9 8 , 1 8 5 1 .R a b e , E . F . , F l y n n , R . E . , a n d D o d g e , P . R . 1 9 6 2 ) . N e u r o l o g y( M i n n e a p . ) , 1 2 , 7 9 .R a n s o h o f f , J 1 9 5 7 ) . P e d i a t r i c s , 2 0 , 5 6 1 .S h e r w o o d , D . 1 9 3 0 ) . A m e r . 7 D i s . C h i l d . , 3 9 , 9 8 0 .S h u l m a n , K . , a n d R a n s o h o f f , J 1 9 6 1 ) . 7 N e u r o s u r g . , 1 8 , 1 7 5 .S t a t t e n , T . 1 9 4 8 ) . C a n a d . m e d . A s s . 7 5 8 , 6 3 .