stimulation cardiaque du sujet agé...• Bloc sino auriculaire du deuxième dégré. – Type I de Blumberger : Allongement progressif du tps de conduction sino-atrial jusqu’à

STIMULATION CARDIAQUE

DU SUJET AGE

INTRODUCTION

STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE

REPARTITION DES PATIENTS 2003

60,10%

39,90%

59,10%

40,90%

0

20

40

60

80

100

77,4 ans 78,1 ans 80 ans 80,6 ans

CFSC - JJT - Tours 2004

… Ages médians

%

primo-implantations remplacements

0

10

20

30

40

50

< 50 50 - 64 65 - 74 75 - 84 > 85 ans

198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003

EVOLUTION DES GROUPES D’AGE1989-2003


%

EVOLUTION DU FICHIERDEPUIS SA CREATION EN 1986

0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

30 000

35 000

40 000

1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

Nb patients

33520


LES DIFFERENTS MODES DE STIMULATION


Nomenclature de la stimulation cardiaque

1ére lettre=

Cavité stimulée

A = Oreillette

V = ventricule

D = A + V

O = Rien

2 ème lettre=

Cavité détectée

A = Oreillette

V = ventricule

D = A + V

O = Rien

3 ème lettre=

Réponse à l’écoute

I = Inhiber

T = Trigger

D = I + T

O = Asynchrone

4 ème lettre

Optionnelle

Soit rien

Soit R=

Rate control=

Asservissement

Stimulation VVIStimulation ventriculaire inhibée si rythme ventriculaire spontané

Programmation VVI 60/min = compteur ventriculaire de 1000 ms

800 ms 800 ms 1000 ms

IE IS

1000 ms

IE = intervalle d’échappementIS = intervalle de stimulation

Stimulation AAIStimulation auriculaire inhibée si rythme auriculaire spontané

Programmation AAI 60/min = compteur de 1000 ms

800 ms 800 ms 1000 ms

IE IS

1000 ms


Stimulation VVTStimulation ventriculaire déclenchée par l’écoute ventriculaire

Programmation VVT 60/min = compteur de 1000 ms

800 ms 800 ms 1000 ms

IE IS

1000 ms


Stimulation DDDProgrammation DDD 60/120 DAV 160 ms

Rythme initial Résultat de la stimulation

RS 70/min PR = 120 ms PMsentinelle

RS 70/min PR = 240 msSti

VDD

RS 50/min PR = 120 msStiAAI

RS 50/min PR = 240 msSti

DDD

PRINCIPE D’IMPLANTATION D’UN STIMULATEUR

CARDIAQUE


Evolution du matériel

Modèles de stimulateursMono-chambre

VVI / VVIRAAI / AAIR

Double chambre DDD / DDDR

Bi-Ventriculaire

PREALABLE AVANT IMPLANTATION D’UN PM

• Respect des indications auprès d’un avis spécialisé• Arrêt des anticoagulants et anti-aggrégants• Vérifier perméabilité des axes veineux supérieurs• +/- consultation d’anesthésie• Radiographie de thorax +/- ETT• En dehors de l’urgence consentement éclairé du

patient

Technique d’Implantation

• Salle d’électrophysiologie interventionnelle ou bloc

• Voie endocavitaire veineuse(céphalique, sous clavière, jugulaire)

• Anesthésie locale +/-neuro lept

• Boîtier pré-pectorale

• Durée 30 à 45 min

Suivi post opératoire immédiat

• 24 heure d’alitement• ECG post op puis 2 à 3 dans la semaine post op• Une Rx de thorax post op• Surveillance clinique loge et cicatrice• Un contrôle complet du PM dans la sem post op• Reprise progressive anticoagulants et anti-aggrégants

Complications liées à l’implantation

• Pneumo/hemothorax : 0.9 %• Tamponade perforation VD : 0.6 %• Deplacement de sonde : 2 %• Fièvre et infection : 0.8 %• Complication thrombo-embolique : 0.5 %

Contrôle d’un PM

• Chronologie :– Post implantation puis au 2 éme mois– Tous les 6 mois

• Buts– Analyse des mémoires et compteur holters– Analyse des fonctions de stimulation/détection– Surveillance de la batterie et des sondes

• Durée de vie moyenne : 7 à 8 ans

• Coût du matériel : 3500 à 4000 Euros

PM et INTERFERENCES

• CI absolues avec IRM et radiothérapie locale• Bistouri électrique :

– Risque d’inhibition de la stimulation– Utilisation de bistouri bipolaire

• Champs électromagnétiques professionnels

• Précautions avec :– Portable, plaque à induction (distance de sécurité) – Portique anti-vol– Cardioversion (choc antéro-postérieur)

INDICATIONS


Les dysfonctions sinusales


Classification électrocardiographique des dysfonctions sinusales.

• Bloc sino auriculaire du premier dégré.– Allongement isolé et fixe du temps de conduction sino-atrial.– Pas de traduction ECG.

• Bloc sino auriculaire du deuxième dégré.– Type I de Blumberger : Allongement progressif du tps de

conduction sino-atrial jusqu’à une onde P manquantes.– Type II de Blumberger Onde P inopinée manquante sans

allongement préalable de la conduction sino-atriale.

• Bloc sino auriculaire du troisième dégré.– Dysfonction sinusale complète, pas d ’onde P visible.

BSA du premier degré

Nœud sinusal

JSA

Oreillette

BSA deuxième degré type I

Dysfonction sinusale complète, BSA 3

Nœud sinusal

JSAOreillette

Nœud sinusal

JSAOreillette

NAV

NAV

Ventricule

Ventricule

Bloc sino atrial

Paralysieatriale

Exploration de la fonction sinusale(étude électrophysiologique 1)

Intérêt théorique car permet de distinguer les troubles de l’automatisme sinusal, des troubles de conduction sino auriculaire.

Mais - Peu d’intérêt pratique à distinguer les trouble de l’automatisme et de

la conduction sino-atriale.

– Test finalement peu physiologique.

– Sensibilité faible 50 à 60% spécificité moyenne 70 à 90%

– Beaucoup moins rentable que le holter.

Exploration de la fonction sinusale(HOLTER ECG)

• Examen le plus sensible et spécifique.• Test non invasif et physiologique.• Permet de rechercher :

– Episodes de bradycardie, pause sinusale et pause post tachycardique.

– Analyse de la variabilité sinusale– Existence d ’une insuffisance chronotrope.– Recherche de troubles du rythme supra-ventriculaire dans le cadre

d’une MRA .

Etiologies des dysfonctions sinusales

Causes intrinsèques

– Age (fibrose) +++– Maladie rythmique

auriculaire ++– Maladie coronaire, HTA.– Cardiomyopathies.– Péricardites.– Amylose, vascularites.– Post chirurgicale (CIA).– Tumeur et irradiation

médiastinale.

Causes extrinsèques.

– Désordres électrolytiques.– Médicamenteuses +++– Hypothermie.– Hypothyroïdie.– Anomalies du système

nerveux autonomes.

INDICATION DE STIMULATION DANS LES DYSFONCTIONS SINUSALES

• BSA 2 ou 3 symptomatique• Pause sinusale diurne > 3 sec ou nocturne > 5 sec• Choix du stimulateur

– AAI ou DDD si conduction AV intègre– DDD si conduction AV altérée– Au mieux avec possibilité d’asservissement car

insuffisance chronotrope souvent associée au BSA

Dysfonction sinusale et écho auriculaire

p p p

ESA bigéminées

LA MALADIE RYTHMIQUE AURICULAIRE

(alternance FA et BSA)


• Prévalence augmente avec l’age : 50% des patients de 90 ans ont eu au moins un épisode de FA

• 20% des patients présentent des arythmies atriales àl’implantation d’un stimulateur cardiaque

• 30% des patients présentent des arythmies atriales àl’implantation d’un DAI

• 50% des patients atteints d’insuffisance cardiaquesouffrent de FA

Références: HCIA Hospital Discharge Data, 1992, and Medtronic Device Registration SystemSchmitt C, Montero M, Melicherick J. PACE: 1994;17:295-302Maisel WH and Stevenson LW. Am J Cardiol 2003; 91(Suppl 6A):2D-8D

Epidémiolgie

Evolution de la maladie

Feinberg WM. Arch Int Med 155:469; 1995

BSA avec FA

31%

BAV avec FA

10%

26%

An 1 An 6 An 10

52%

22%

57%

An 1 An 6 An 10

FA

BSA

BAV

57%

26%

Prévalence de la FA en Bradycardie

Troubles de conductionauriculo-ventriculaire


Anatomie du nœud auriculo-ventriculaire

Propriétés générales du NAV

Partie nodale du NAV– Conduction lente (témoin de l ’intervalle PR).– Conduction décrémentielle.

Faisceau de His et ses branches– Conduction rapide.– Conduction non décrémentielle (loi du tout ou rien).

Classification électrocardiographique des blocs auriculo-ventriculaires

• BAV du premier dégré– PR fixe et constant supérieur à 200ms.

• BAV du deuxième degré– BAV II type mobitz I = Lucchiani Wenckebach

• Allongement progressif du PR jusqu’à une onde P bloquée.• Intervalle PP constant, plus d’ondes P que de QRS.

– BAV II type Mobitz II• Onde P bloquée inopinée mais PR fixe quand il conduit.• Intervalle PP constant, plus d’ondes P que de QRS.

• BAV du troisième degré– Dissociation auriculo-ventriculaire.– Intervalle PP et RR régulier, plus d’ondes P que de QRS.

Orientation ECG en faveur de la localisation du bloc

• En faveur d’un bloc nodal

– PR long > 300ms.– Période de lucchiani

Wenckebach.– En cas de BAV III

échappement à QRS fins et > à 40/min.

– Peu symptomatique.– Correction sous ATROPINE.– Majorer par médicaments

bradycardisants.

• En faveur d’un bloc infra-nodal.

– Période de Mobitz II.– En cas de BAV III échappement à

QRS large et < à 40/min.– Symptomatique : PC de type stock

Addams.– Absence de correction sous atropine.– Existence préalable de trouble

conductif ventriculaire.

Troubles conductifs ventriculaires présomptifs de BAV infra hissien

• Chez des patients symptomatiques, indication directe de PM :– Bloc de branche alternant.– PR long, BBD complet, et HPG.

• Sont présomptifs de BAV mais nécessitent un His de contrôle :– PR long, BBD complet et HAG.– PR long, BBG complet et axe gauche (< -30°).

Moyens d’exploration de la conduction AVExploration électrophysiologique

• Mesure des délai de conduction – Délai AH (conduction nodale) compris entre 60 et 130 ms, patho si > 150ms.– Durée du H (conduction hissienne) nle si < à 25ms, patho si > 30ms ou H1 H2.– Délai HV (conduction infra-hissienne) nle entre 35 et 55ms, Patho si > 70ms.

• Détermination des périodes réfractaires– Périodes réfractaire fonctionnelle déterminer par le point de lucchiani Wenckebach.– Période réfractaire effective déterminée par le première extrastimuli bloqué sur

rythme imposé fixe.

• Tests pharmacologiques– Intérêt des antiarythmique de classe Ic (AJMALINE) qui allonge la conduction

hissienne et infrahissienne. Pathologique si augmentation du HV de plus de 100% ou HV > 100ms.

– Intérêt de l’atropine pour lever un éventuel bloc nodal

Délai de conduction

Nœud sinusalNœud AV

His

Branchegauche

Branchedroite

QRSP

A H V

Etiologies des BAV

Les causes aiguës transitoires

- Iatrogènes (médicamenteuseou traumatique).

– IdM en particulier inf.– BAV post op transitoire

< 3sem.– Infectieuse (abcès septal,

maladie de Lyme).

Les causes chroniques et définitives

– BAV dégénératif = maladie de Lenègre.

– BAV congénital symptomatique.– IdM en particulier antérieur.– Cardiomyopathie.– BAV post op > à 3 sem.– Complication d ’ablation.

• BAV II Mobitz II

• BAV III en l’absence de causes réversibles

• BAV tronculaire ou infra hissien quelque soitleur degré I, II ou III

• BAV nodal de haut degré, symptomatique sans causes réversibles

• Dans tous les cas choix du stimulateur DDD rarement VVI

INDICATION DE STIMULATION DANS LES BAV

AUTRES INDICATIONS RYTHMIQUE (CLASSIQUE) DE STIMULATION

CARDIAQUE

• FA lente ⇒ PM VVI

• Hypersensibilité sino-carotidienne ⇒ PM DDD

• Sd du QT long congénital ⇒ PM DDD

• +/- certaine FA, syncope vaso vagale, SAS ⇒ PM DDD

INDICATION DE PMCaractéristiques propres au sujet âgés

• Etiologies domininées par la fibrose du tissus conjonctif• Etiologies iatrogène très fréquente• Sensibilité forte au traitement anti-arythmique et

bradycardisant• Causes de syncopes plus diverses• Rentabilité diagnostic des syncopes environ 65 % (intérêt

potentiel des holters implantables)• Faut –il se donner une limite d’age d’implantation

Autres causes cardio vasculaires de syncopes

• Hypotension orthostatique.• Syncopes vaso-vagales (tilt test).• Troubles du rythme rapide en particulier ventriculaire.• Hypersensibilité sino-carotidienne.• Syncopes mictionnelles.• Ictus laryngé.• Obstacle mécanique à gauche (RAC serré, CMO, myxome de

l’oreilette).• Obstacle mécanique à droite ( EP massive, HTAP sévère, tamponade).• Autres : Angor syncopal, dissection aortique.

Nouvelles indications de la stimulation cardiaque.

• CMO symptomatique sous traitement médical et avec persistance d’un gradient intra ventriculaire gauche. ⇒ PM DDD.

• CMD avec troubles conductifs intra-ventriculaire et symptomatique sous traitement médical maximal. ⇒ PM DDD biventriculaire.

• Fibrillation auriculaire paroxystique récidivante sous traitement anti-arythmique et avec présence de troubles conductifs intra-auriculaire. ⇒ PM DDD biatrial.

Patient éligiblePatient en classe III ou IV NYHA malgré traitement optimalFEVG < 35 %QRS large > 130 ms en particulier BBG

INDICATION DE STIMULATION DANS l’ INSUFFISANCE CARDIAQUE

ETUDE CARE HFMortalité globale

ECG de surface

VD

VG

PR long

PR long masqué et délai interventriculaire du BBG

DIV

Conséquences de l’asynchronisme auriculo ventriculaire ( PR long)

Diminution du temps de remplissage mitralTrouble de la fonction diastolique

Conséquences de l’asynchronisme interventriculaire

Allongement du temps de pré ejection aortique

Allongement des temps de contraction et relaxation Isovolumétrique

Apparition d’un délai interventriculaire mécanique

• Cinétique septale paradoxale

• Retard d’activation latérale et possible contraction post systolique

• Majoration de l’IM et possible IM diastolique

Conséquences de l’asynchronisme intraventriculaire gauche

Conséquences cliniques de l’asynchronisme ventriculaire

Temps de remplissagediastolique diminuéGrines, et al. (1989); Xiao, et al. (1991)

RégurgitationmitraleGrines, et al. (1989);Xiao, et al. (1991)

Altération dela fonction duventricule gauche(dP/dt réduite)Xiao H, et al. 1992

Mouvementanormal duseptum interventriculaireGrines C, et al. (1989)

Une hémodynamique altérée

CONSEQUENCES DE LA RESYNCHRONISATION

CARDIAQUE

Mécanismes d’action

Réduction de l’asynchronisme électrique

QRS = 200 msbasal

QRS = 150 msBiV

Temps de remplissage mitral après optimisation du DAV

330 msec

BASAL

440 msec

BiV

RC : diminution de la fuite mitrale

Click to Start/Stop

Mécanismes d’action de la resynchronisation cardiaque

Mise en place de la sonde VG

Stimulation triple chambre

Sondeatriale

SondeVD

SondeVG

Patient éligible :

Patient symptomatique malgré très médical maximalPersistance d’un gradient intra VG au repos ou effort malgré traitement

Bénéfice fonctionnel inconstant

Pas d’amélioration de la mortalité globale ou cardiovasculaire

A distinguer des cardiopathies hypertensives avec gradient intra VG, du sujet âgés

INDICATION DE STIMULATION DANS LES CARDIOMYOPATHIES

OBSTRUCTIVES

Stimulation dans les CMOPrincipe

Stimulation apicale du VD ⇒ septum paradoxal ⇒ diminution du gradient intra VG

BACK UP

• Schéma de l'implantation d'un pacemaker double chambre avec sonde auriculaire et sonde ventriculaire.Représentation schématique d'un pacemaker avec sa source d'énergie, ses circuits électroniques et son système de connexion.

EVOLUTION DES MODES DE STIMULATIONEN PRIMO-IMPLANTATION 1994-2003

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

SSIC

SSIR

VDD/R

DDDC

DDDR



VDDC/R5,4%

DDDR61,9%

DDDC9,0%

SSIR18,3%

SSIC5,5%

VDDC/R4,6%

DDDR55,5%

DDDC7,4%

SSIR27,2%

SSIC5,3%

MODES 2003

primo-implantations

remplacements


REGISTRE MULTISITE 2003

19 pour 550 patients Centres > 20 patients / an

55 pour 105 patients Centres < 5 patients / an

1226 Nombre de patients

126 Nombre de centres

75,80%

24,20%

82,30%

17,70%

0

20

40

60

80

100


REPARTITION PATIENTS MULTISITES 2003

… Ages médians71,4 ans 74,8 ans 72,5 ans 76,5 ans

%

primo-implantations remplacements


MULTISITES 2002 – 2003PRIMO-IMPLANTATIONS & REMPLACEMENTS

vs STATUT DU CENTRE

237

74322

102518

191

611

191

0

200

400

600

800

1000

2002 2003 2002 2003

remplacementsprimos

privé public

Nb patients

Indications classiques de la stimulation cardiaque (1)

• Dysfonction sinusale ou pause sinusale symptomatique.• Troubles conductifs auriculo-ventriculaires :

– BAV III paroxystique ou permanent.– BAV II symptomatique, en particulier bloc infra-hissien.

• Hypersensibilité sino-carotidienne symptomatique.• Syncopes vaso-vagales maligne avec bradycardie.

Indications classiques de la stimulation cardiaque (2)

• Maladie rythmique auriculaire.

• Fibrillation auriculaire vagale.

• Fibrillation auriculaire chronique lente symptomatique.

• Syndrome du QT long avec trouble du rythme ventriculaire.

Exemple de stimulation avec pacemaker double chambre asservi sur l'oreillette.

La séquence auriculo-ventriculaire est rétabli par le pacemaker.

Stimulation double chambre

Nomenclature de la stimulation cardiaque

Mise en place de la sonde VG

Technique d’Implantation

• Salle d’électrophysiologie interventionnelle ou bloc

• Voie endocavitaire veineuse(céphalique, sous clavière, jugulaire)

• Anesthésie locale +/-neuro lept

• Boîtier pré-pectorale

• Durée 30 à 45 min

Modèles de DAIMono-chambre

VVI / VVIRDouble chambre

DDD / DDDRBi-Ventriculaire Double DAI

Documents

stimulation cardiaque du sujet agé...• Bloc sino auriculaire du deuxième dégré. – Type I de Blumberger : Allongement progressif du tps de conduction sino-atrial jusqu’à