SKENARIO A BLOK 18

Mrs. Tuti, a 42 years old pregnant women was hospitalized at Moh Hoesin Hospital due to

uterine contraction. It was her second pregnancy. She forgot her first day of the last period but

she thought that her pregnancy was about 8 months. She delivered her second daughter by

caesarean section due to hypertension, it was 160/120 mmHg. There was no premature rupture of

membrane. The baby was not cried spontaneously after birth, but grunting and her whole body

was cyanosis. APGAR score at 1 minute was 4 and 5 minute was 8.

On Physical Examination:

Body weight was 1450 grams, body lenght was 42 cms, and head circumference was 32 cm. The

muscle tone was decreased, she was poorly flexed at the limbs, she has thin skin, more lanugo

over the body and plantar creases 1/3 anterior. At 10 minutes of age, she still had grunting and

cyanosis oh the whole body.

KLARIFIKASI ISTILAH:

• Uterine contraction : kontraksi uterus

• Caesarean Section : operasi bedah untuk melahirkan bayi melalui dinding

abdomen

• Cyanosis : diskolorisasi kebiruan dari kulit dan membran mukosa.

• Grunting : merintih

• Hypertension : tekanan darah yang meningkat diatas normal (pada ibu hamil

>140/90)

• APGAR score : skor yang digunakan untuk menilai keadaan bayi

(Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiratory Effort).

• Lanugo : rambut-rambut halus pada fetus.

• Not cried spontaneously : tidak menangis secara spontan

• Plantar creases 1/3 anterior : garis atau cekungan di 1/3 depan telapak kaki.

IDENTIFIKASI MASALAH:

• Ny. Tuti, 42 tahun, hamil anak ke dua, datang ke RSMH karena kontraksi uterus, usia

kandungannya sekitar 8 bulan

• 4 jam setelah itu, Ia melahirkan melalui operasi Caesar karena mengalami hipertensi

(tekanan darah 160/120mmHg)

• Bayi tidak menangis spontan setelah lahir, tetapi merintih, dan seluruh tubuhnya sianosis.

Skor APGAR 1’=4, 5’=8

• Hasil Pemeriksaan Fisik: Body weight was 1450 grams, body lenght was 42 cms, and

head circumference was 32 cm. The muscle tone was decreased, she was poorly flexed at

the limbs, she has thin skin, more lanugo over the body and plantar creases 1/3 anterior.

At 10 minutes of age, she still had grunting and cyanosis oh the whole body.

ANALISIS MASALAH:

• Bagaimana hubungan usia ibu saat hamil dengan keadaan janin dan persalinannya?

• Bagaimana pertumbuhan dan perkembangan janin usia 8 bulan?

• Apa yang dapat menyebabkan kontraksi uterus pada usia kehamilan 8 bulan?

• a. Apa indikasi untuk caesarean section?

b. Apa komplikasinya pada ibu dan bayi?

• Bagaimana hubungan hipertensi dengan keadaan bayi yang dilahirkannya?

• Bagaimana penyebab dan mekanisme bayi lahir tidak menangis spontan, merintih,

sianosis seluruh tubuh?

• a. Bagaimana cara menilai skor APGAR?

b. Bagaimana interpretasi skor APGAR pada kasus?

• a. Bagaimana prosedur pemeriksaan fisik pada neonatus?

• Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik?

• Apa diagnosis banding pada kasus ini?

• Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan apa diagnosis kerja kasus ini?

• Apa etiologi, epidemiologi, dan factor resiko pada kasus ini?

• Bagaimana patofisiologi dan manifestasi klinis pada kasus ini?

• Bagaimana cara penatalaksanaan, pencegahan, dan follow up kasus ini?

• Apa komplikasi, prognosis, dan KDU pada kasus ini?

HIPOTESIS:

Bayi Ny.. Tuti, lahir premature, Berat Badan Lahir Sangat Rendah (BBLSR) Appropriate

Gestasional Age (AGA) mengalami asfiksia neonatorum karena suspect Penyakit Membran

Hialin.

SINTESIS:

• Keadaan Janin Usia 8 bulan

Perkembangan Janin Usia 8 Bulan. Semua indera pada janin sudah mulai berfungsi. Gerakan-

gerakan janin mulai terasa dengan jelas. Janin telah terbentuk sempurna dan posisi kepala berada

di bawah (cephalic). Paru-parunya sudah sempurna dan plasenta mencapai kematangan. Panjang

janin saat ini sekitar 45-50 cm dan beratnya 1,8 kg. Dengan panjang tersebut, wajar jika kantung

ketuban (amnion) mulai terasa sempit. Cairan amnion akan mencapai volume optimal, dan

kemudian akan mengalami pengurangan.

Saat janin mencapai usia 33 minggu, kuku jari tangannya akan mulai tumbuh. Kelopak mata

yang telah dapat membuka dan menutup sudah ditumbuhi bulu mata. Oksigen yang dibutuhkan

janin masih disuplai oleh ibu, karena janin belum mampu bernafas dengan sempurna (paru-paru

dan ginjal belum berfungsi sempurna). Pada masa ini, aktivitas janin sudah mulai mempelajari

bahasa yang sederhana, yaitu suara sang ibu dan orang-orang di sekitarnya. ika ibu sering

membacakan cerita bagi janin, maka setelah lahir, si janin akan mudah terlelap bila dibacakan

cerita yang sama sebagai pengantar tidur.

Pada bulan ini, perkembangan otak janin terus berkembang pesat, dan fungsi otak dalam

menghantarkan rangsangan syaraf semakin baik. Pada bulan kedelapan, aktivitas janin sudah

mulai menyesuaikan dengan aktivitas ibunya. Janin akan banyak beraktivitas pada siang hari,

dan pada malam harii ia akan beristirahat.

Perkembangan Janin Minggu ke-29

Posisi janin pada saat ini mempersiapkan diri seperti posisi lahir dengan kepala ke arah bawah.

Jaringan lemak terus terbentuk. Beratnya sekitar 1250 gram dengan panjang rata-rata 37 cm.

Kelahiran prematur mesti diwaspadai karena umumnya meningkatkan keterlambatan

perkembangan fisik maupun mentalnya. Bila dilahirkan di minggu ini, ia mampu bernapas meski

dengan susah payah. Ia pun bisa menangis, kendati masih terdengar lirih. Kemampuannya

bertahan untuk hidup pun masih tipis karena perkembangan paru-parunya belum sempurna.

Meski dengan perawatan yang baik dan terkoordinasi dengan ahli lain yang terkait, kemungkinan

hidup bayi prematur pun cukup besar

Perkembangan Janin Minggu ke-30

Beratnya mencapai 1400 gram dan kisaran panjang 38 cm. Puncak rahim yang berada sekitar 10

cm di atas pusar memperbesar rasa tak nyaman, terutama pada panggul dan perut seiring

bertambah besar kehamilan. Bagilah kebahagiaan saat merasakan gerakan si kecil pada suami

dengan memintanya meraba perut Anda. Mulai denyutan halus, sikutan/tendangan sampai gerak

cepat meliuk-liuk yang menimbulkan rasa nyeri. Aktifnya gerakan ini tak mustahil akan

membentuk simpul-simpul. Bila sampai membentuk simpul mati tentu sangat membahayakan

karena suplai gizi dan oksigen dari ibu jadi terhenti atau paling tidak terhambat. Janin mengisi

hampir seluruh ruang di rahim. Ketika janin menendang atau mendorong, anda dapat melihat

kaki atau tangannya bergerak di bawah kulit perut. Otak berkembang sangat cepat

Perkembangan Janin Minggu ke-31

Berat Janin sekitar 1600 gram dengan taksiran panjang 40 cm. Waspadai bila muncul gejala nyeri

di bawah tulang iga sebelah kanan, sakit kepala maupun penglihatan berkunang-kunang.

Terutama bila disertai tekanan darah tinggi yang mencapai peningkatan lebih dari 30 ml/Hg. Itu

sebab, pemeriksaan tekanan darah rutin dilakukan pada setiap kunjungan ke bidan/dokter.

Cermati pula gangguan aliran darah ke anggota tubuh bawah yang membuat kaki jadi bengkak.

Pada gangguan ringan, anjuran untuk lebih banyak beristirahat dengan berbaring miring

sekaligus mengurangi aktivitas, bisa membantu. Janin makin bertumbuh besar, jadi ruangan

rahim menjadi lebih sedikit, sehingga gerakan Janin akan berkurang. Janin kemungkinan dalam

posisi melengkungkan badan dengan dengkul dilipat, dagu didadanya serta tangan dan kaki

saling bersilang.

Perkembangan Janin Minggu ke-32

Janin berada dalam posisi kepala di bawah sampai nanti lahir. Janin akan tetap menendang,

gerakannya rata-rata sehari meningkat 375 kali per hari, tapi anda tidak akan merasakan

semuanya ini. sepuluh gerakan yang anda rasakan dalam sehari sudah normal. Pada usia ini

berat  janin harus berkisar 1800-2000 gram dengan panjang tubuh 42 cm. Mulai minggu ini

biasanya kunjungan rutin diperketat/lebih intensif dari sebulan sekali menjadi 2 minggu sekali.

Umumnya hemodilusi atau pengenceran darah mengalami puncaknya pada minggu ini. Untuk

ibu hamil dengan kelainan jantung, hipertensi dan preeklampsia, mesti ekstra hati-hati. Sebab

dengan jumlah darah yang makin banyak, beban kerja jantung pun meningkat. Pada mereka yang

mengalami gangguan jantung dan tekanan darah, tentu makin besar pula peluang terjadi

penjepitan di pembuluh-pembuluh darah. Dampak lebih lanjut adalah tekanan darah meningkat.

Gangguan semacam ini tak hanya berbahaya pada ibu, tapi juga si janin, hingga biasanya

dipertimbangkan untuk dilahirkan. Terlebih bila terjadi perburukan kondisi, semisal tekanan

darah tak kunjung turun.

Minggu 24 - lahir : pada periode ini terjadi penyempurnaan pertumbuhan bronchioli dan alveoli.

Alveoli dibentuk oleh 2 jenis sel : tipe I pneumocytes adalah yang membentuk sebagian besar

alveoli, sedangkan tipe II hanya 2% dari permukaan. Sel tipe II menghasilkan dan menyimpan

cairan surfactant yang menjaga kestabilan tegangan permukaan alveoli dan menjaga agar alveoli

tidak kolaps. Minggu 23-24 mulai dihasilkan surfactant dalam jumlah kecil, kemudian bertahap

meningkat hingga minggu 30. Kelahiran dan nafas pertama merangsang dan mematangkan

produksi surfactant. Menjelang akhir periode kantong-kantong udara berkembang menjadi

alveoli multilokular yang primitif. Sesudah lahir alveoli berkembang ukuran dan jumlahnya.

Pada saat lahir 150 juta, berkembang menjadi 300-400 juta pada saat umur 3-4 tahun- jumlah

yang dibutuhkan orang dewasa. Tetapi perkembangan alveoli terus berkembang hingga usia 8

tahun.

Perkembangan paru yang perlu dicermati adalah produksi surfactant. Surfactant baru muncul

pada minggu ke 23-24, dan baru berkembang sempurna ketika bayi lahir sesuai umurnya. Jadi

bila bayi lahir prematur, maka terjadi permasalahan dengan produksi surfactant.

Kondisi bayi pada usia 8 bulan

Gambaran fisik bayi prematur:

· Ukuran kecil

· Berat badan lahir rendah (kurang dari 2,5 kg)

· Kulitnya tipis, terang dan berwarna pink (tembus cahaya)

· Vena di bawah kulit terlihat (kulitnya transparan)

· Lemak bawah kulitnya sedikit sehingga kulitnya tampak keriput

· Rambut yang jarang

· Telinga tipis dan lembek

· Tangisannya lemah

· Kepala relatif besar

· Jaringan payudara belum berkembang

· Otot lemah dan aktivitas fisiknya sedikit (seorang bayi prematur cenderung belum

memiliki garis tangan atau kaki seperti pada bayi cukup bulan)

· Refleks menghisap dan refleks menelan yang buruk

· Pernafasan yang tidak teratur

· Kantung zakar kecil dan lipatannya sedikit ( anak laki - laki )

· Labia mayora belum menutupi labia minora ( pada anak perempuan

• Hubungan Usia Ibu saat Hamil dengan Kondisi Janin

Hamil pada usia 40 tahun termasuk kehamilan berisiko tinggi. Karena pada usia 40 tahun,

sudah terjadi penurunan struktural maupun fungsional, dimana pada kondisi tersebut kondisi

kesehatan ibu menurun, fungsi uterus menurun, kualitas sel telur berkurang, dan

meningkatnya komplikasi medis pada kehamilan dan persalinan, yang mempengaruhi

keadaan ibu saat hamil untuk kelangsungan hidup janin intrauterin. Banyak komplikasi yang

dapat terjadi pada kehamilan lebih dari 35 tahun apalagi jika merupakan kehamilan pertama.

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah sbb:

1. Diabetes gestasional

Sebuah studi membuktikan bahwa wanita yang berusia lebih dari 35 tahun memiliki risiko 2

kali mengalami DG dari wanita yang lebih muda (7,8). Wanita dengan DG akan memiliki

bayi besar (makrosomia), yang akan memiliki risiko injuri saat persalinan dan masalah klinis

saat neonatus ( seperti masalah pernapasan).

2. Hipertensi. Sebuah studi menemukan bahwa hipertensi saat kehamilan terjadi pada

wanita berusia lebih dari 35 tahun (8,9)

3. Placenta previa. Sebuah studi menemukan bahwa wanita pada akhir 30-an memiliki risiko

2 kali dan wanita pada usia 40 tahun memiliki risiko tiga kali untuk memiliki risiko ini dari

wanita yang lebih muda. Plasenta previa dapat menyebabkan perdarahan hebat selama

persalian yang dapat membahayakan kondisi ibu dan bayi. Seksio Caesar dapat mencagah

komplikasi yang serius.

4. Keguguran

5. Cacat bawaan

6. Prematuritas. Sebuah studi menemukan bahwa pada wanita pada usia 40 tahun memiliki

risiko mempunyai BBLR. ( kurang dari 5,5 pon).

7. Stillbirth: yaitu kematian janin pada usia lebih dari 20 minggu kehamilan. Sebuah studi

menemukan bahwa pada wanita yang berusia 40 tahun memiliki risiko 2-3 kali dari wanita

yang berusia 20 tahun. Penyebabya tidak diketahui.

Usia ibu 40 tahun atau lebih merupakan predisposisi untuk melahirkan bayi premature dan

BBLR. 16.6% wanita usia 40 tahun atau lebih melahirkan bayi premature, dibandingkan

dengan 12.5% pada wanita usia 30-39 dan 11.9% pada wanita usia 20-29.

Bayi prematur biasanya menunjukkan tanda fisik yang tidak sesuai dengan usia kehamilan.

Akibatnya bayi premature memiliki risiko tinggi untuk memiliki gangguan pada berbagai

organ.

• Masalah neurologi termasuk apneu prematuritas, hipoksia-iskemik ensefalopati,

retinopati prematuritas, disabilitas, serebral palsi dan perdarahan intraventrikular. Jika

terjadi perdarahan otak berat dapat menyebabkan kerusakan otak, terlebih kematian.

• Komplikasi kardiovaskular yang timbul dari kegagalan duktus arteriosus untuk menutup

setelah lahir.

• Masalah pernapasan, umumnya sindrom gawat napas (RDS)/penyakit membran hialin

dan penyakit paru kronis/displasia bronkopulmonar.

• Masalah gastrointestinal dan metabolik yang dapat timbul dari hipoglikemia, kesulitan

makan, rikets prmaturitas, hipokalsemia, hernia inguinal, dan enterokolitis.

• Komplikasi hematologi, termasuk anemia prematuritas, trombositopenia dan

hiperbilirubinemia yang dapat menyebabkan kernicterus.

• Infeksi termasuk sepsis, pneumonia dan infeksi saluran kemih.

• Usia gestasi 8 bulan termasuk ke dalam kehamilan preterm (<37 minggu). Berarti bayi

yang dilahirkan bersifat prematur. Hal ini mengakibatkan pertumbuhan dan

perkembangan paru belum sempurna pada saat lahir dibandingkan dengan aterm.

Akibatnya terjadi defisiensi pembentukan surfaktan yang pada akhirnya akan

mengakibatkan kolapsnya alveoli dan terjadi RDS.

• Kurangnya sintesis surfaktan ini mengakibatkan kompliansi paru menurun, atelektasis,

gangguan pergantian gas di alveoli, hipoksia berat, dan asidosis.

• Selain itu, bayi prematur ini juga memerlukan tenaga yang lebih besar untuk

mengembangkan paru-parunya yang ditandai oleh salah satunya berupa mendengkur.

• Resiko lain yang mungkin terjadi pada bayi premature; BBLR, kulit yang belum matang

sehingga kemerahan, banyaknya rambut-rambut muda tipis (lanugo), dan garis pada

telapak kakinya hanya ada sepertiga .

• Indikasi dan Komplikasi Sectio Cesarean

Indikasi operasi sectio cesarean:

• Placenta previa

• Abruptio plasenta

• Ruptur uteri

• Presentasi bokong

• Tali pusat menumbung

• gawat janin

• Partus yang lama

• Cesarean berulang

• Disproporsi kepala-panggul

• Infeksi genital herpes aktif

• Diabetes

• Preeklampsia

• Cacat janin

• Kehamilan multipel

Pada kasus, section cesarean yang dilakukan sesuai dengan indikasi.

Komplikasi Sectio Cesarean bagi bayi:

• Kelahiran premature

• Masalah pada pernapasan

• Skor APGAR yang rendah

Komplikasi-komplikasi ini timbul pada kasus.

• Hubungan Hipertensi dengan Kondisi Bayi yang dilahirkan

BBLRTdk menangis spontanmerintihsianosisPerfusi jaringan jg me↓ (iskemia)Aliran darah ke janin tidak tercukupi (hipoksia)Aliran darah uteroplasenta me↓

• Spiralis relative vasokontriksiLumen a. spiralis tdk mengalami distensi & dilatasi

Lap. Otot spiralis mjd tetap kaku & kerasTdk tjd invasi sel2 trofoblast pd lap. Otot a. spiralis & jaringan matrix sekitarnyaHipertensi dlm kehamilan

• Tanda dan Gejala yang muncul pada Bayi Ny. Tuti

• Bayi Lahir tidak menangis spontan

Bayi tidak langsung menangis setelah dilahirkan merupakan tanda-tanda asfiksia

neonatorum. Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan

teratur  pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir.

Penyebab asfiksia:

• Faktor ibu

Hipoksia ibu. Hal ini akan menimbulkan hipoksia janin dengan segala akibatnya.

Hipoksia ibu ini dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetika

atau anestesia dalam.

Gangguan aliran darah uterus. Berkurangnya aliran darah pada uterus akan

menyebabkan berkurangnya pengaliran oksigen ke plasenta dan demikian pula ke

janin. Hal ini sering sitemukan pada keadaaan gangguan kontraksi uterus, misalnya

hipertoni, hipotoni, atau tetani uterus akibat penyakit atau obat, hipotensi mendadak

pada ibu karena perdarahan, hipertensi pada penyakit eklampsia dan lain-lain.

• Faktor plasenta

Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta.

Asfiksia janin akan terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta,

perdarahan plasenta, dan lain-lain.

• Faktor fetus

Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam

pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin.

Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat menumbung,

tali pusat melilit leher, kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir, dll.

• Faktor neonatus

Depresi pusat pernafasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal,

seperti pemakaian obat anestesi/analgetik yang berlebihan pada ibu secara langusng

dapat menimbulkan depresi pusat pernapasan janin. Trauma yang terjadi pada

persalinan, misalnya perdarahan intrakranial, kelainan kongenital pada bayi,

misalnya hernia diafragmatika, atresia/stenosis saluran pernapasan, hipoplasia paru,

dll.

Sebelum lahir, paru janin tidak berfungsi sebagai sumber oksigen atau jalan untuk

mengeluarkan karbondioksida. Pembuluh arteriol yang ada di dalam paru janin dalam

keadaan konstriksi sehingga tekanan oksigen (pO2) parsial rendah. Hampir seluruh darah

dari jantung kanan tidak dapat melalui paru karena konstriksi pembuluh darah janin,

sehingga darah dialirkan melalui pembuluh yang bertekanan lebih rendah yaitu duktus

arteriosus kemudian masuk ke aorta.

Setelah lahir, bayi akan segera bergantung pada paru-paru sebagai sumber utama oksigen.

Cairan yang mengisi alveoli akan diserap ke dalam jaringan paru, dan alveoli akan berisi

udara. Pengisian alveoli oleh udara akan memungkinkan oksigen mengalir ke dalam

pembuluh darah di sekitar alveoli.

Arteri dan vena umbilikalis akan menutup sehingga menurunkan tahanan pada sirkulasi

plasenta dan meningkatkan tekanan darah sistemik. Akibat tekanan udara dan

peningkatan kadar oksigen di alveoli, pembuluh darah paru akan mengalami relaksasi

sehingga tahanan terhadap aliran darah bekurang.

Keadaan relaksasi tersebut dan peningkatan tekanan darah sistemik, menyebabkan

tekanan pada arteri pulmonalis lebih rendah dibandingkan tekanan sistemik sehingga

aliran darah paru meningkat sedangkan aliran pada duktus arteriosus menurun. Oksigen

yang diabsorbsi di alveoli oleh pembuluh darah di vena pulmonalis dan darah yang

banyak mengandung oksigen kembali ke bagian jantung kiri, kemudian dipompakan ke

seluruh tubuh bayi baru lahir. Pada kebanyakan keadaan, udara menyediakan oksigen

(21%) untuk menginisiasi relaksasi pembuluh darah paru. Pada saat kadar oksigen

meningkat dan pembuluh paru mengalami relaksasi, duktus arteriosus mulai menyempit.

Darah yang sebelumnya melalui duktus arteriosus sekarang melalui paru-paru, akan

mengambil banyak oksigen untuk dialirkan ke seluruh jaringan tubuh.

Pada akhir masa transisi normal, bayi menghirup udara dan menggunakan paru-parunya

untuk mendapatkan oksigen. Tangisan pertama dan tarikan napas yang dalam akan

mendorong cairan dari jalan napasnya. Oksigen dan pengembangan paru merupakan

rangsang utama relaksasi pembuluh darah paru. Pada saat oksigen masuk adekuat dalam

pembuluh darah, warna kulit bayi akan berubah dari abu-abu/biru menjadi kemerahan.

Oleh karena tidak terjadi tangisan pertama dan tarikan napas yang dalam, cairan di dalam

paru tidak dikeluarkan sehingga bayi sianosis. Terganggunya pengeluaran cairan di dalam

paru ini dapat terganggu pada keadaan pasca-seksio sesarea. Hal ini disebabkan karena

jika persalinan dilakukan melalui vagina, kompresi intermitten toraks dapat

mempermudah pengeluaran cairan dalam paru-paru.

Merintih (grunting) merupakan salah satu usaha bayi agar membran alveolusnya tidak

kolaps dengan menaikkan positive end-expiratory pressure.

• Grunting

Grunting atau merintih merupakan tanda dari respiratory distress pada bayi baru lahir

biasanya terjadi bersamaan dengan nasal flaring dan retraksi intercostal atau subcostal.

Suara yang keluar terjadi karena tertutupnya glotis selama ekspirasi yang dapat

meningkatkan tekanan akhir ekspirasi pada paru (end-expiratory pressure) sebagai

usaha meningkatkan oksigenasi pada bayi.

Etiologi:

• transient tachypnea in new born

• croup

• meconium aspiration

• pneumonia

• RDS

• Sianosis seluruh tubuh

Cyanosis adalah warna kebiruan pada kulit yang disebabkan desaturasi oksigen

(>5g/dl).

Beberapa hal yang mungkin menyebabkan cyanosis pada neonatus antara lain :

• Gangguan respirasi

• Penyakit paru

• Neonatus :RDS, MAS, bronkopulmonary dtsplasia, lung

hipoplasia (diafragma hernia),pulmonary interstitial

emfisema,

• Infeksi; pneumonia, pneumoitis, bronkiolitis.

• Asthma

• Cystic fibrosis,

• Infiltrat disease, pulmonary hemosiderosis, sarcoidosis.

• Obstruksi saluran nafas,

• Congenital; choanal atresia, macroglossia, trakeoesofageal fistule,

micrognathia, vascular ring, laringeal web, trakeal stenosis,

• Infeksi, acute epiglotitis, croup, retrofaringeal abcess, laringspasme.

• Trauma pneumotorak, pneumomediastinum,

• Lainnya lymphoma, goiter,foreign body, obese.

• Trauma, pneumotorak, pneumediastinum, vocal cord injury.

• Pulmonary vascular disease

• Primary pulmonary hipertensi

• Pulmonary arteriovenous malformation.

• Gangguan system cardiovascular

• Penyakit jantung congenital Sianotik

• 6T : Tetralogi of fallot, transposisi great artery, Trichamber (hipoplastik

left heart syndrome), Truncus arteriousus,Tricuspid atresia, total

anomalous pulmonary venous connection.

• Arteriovenular canal defect, critical pulmonary stenosis, pulmonary

atresia, Eisenmenger syndrome

• Persisten pulmonary hypertensive of the newborn.

• Severe congestive heart failure

• Gangguan sirkulasi: syok, hipotensi, sepsis, vena cava obstruksi,

hipoglikemi, cardiomyopathy.

• Gangguan system nervous

• Apnea; premature, cerebral anomalis, cerebral haemorage, meningitis,

ensefalitis.

• Breathing-holding spells

• Respiratory breathing weakness; MG, GBS, infant botulinum.

• Abnormal hemoglobin

• Methemoglobin; familial, nitrat exposure, aniline dye ingesti

• Low- oksigen affinity hemoglobin

• Policitemia vera,

Mekanisme Tanda dan Gejala yang terjadi pada bayi Ny. Tuti

• SKOR APGAR

Kriteria 0 1 2

Activity

(tonus otot)

Lumpuh Fleksi tungkai atas dan bawah

Gerakan aktif

Pulse

(denyut jantung)

Tidak ada < 100x/min > 100x/min

Grimace

(refleks iritabilitas)

Tidak ada respon Meringis Bersin atau batuk, menjauh saat saluran napas distimulasi

Appearance

(warna kulit)

Biru - abu-abu atau pucat di seluruh tubuh

Badan merah, kaki dan tangan biru

Seluruh tubuh dan anggota gerak merah

Respiration

(pernapasan)

Tidak bernapas Menangis lemah; terdengar seperti merengek atau mendengkur; Lambat, ireguler

Baik, menangis kuat

*Penilaian pada satu menit pertama:

• total nilai 7 - 10 : bayi dalam kondisi baik (bugar)

• total nilai 4-6 : bayi mengalami sesak nafas (asfiksia) sedang

• total nilai < 4 : bayi asfiksia berat.

Pada kasus ini bayi mengalami aspeksia sedang

*Penilaian 5 menit kemudian gunanya untuk menilai keberhasilan resusitasi

terhadap bayi. Nilai APGAR yang jelek pada lima menit akan menghasilkan

kematian bayi atau komplikasi syaraf pada bayi seperti cerebral palsy.

Skor APGAR menunjukkan beratnya asfiksia yang diderita dan sebagai pedoman

untuk menentukan cara resusitasi (seberapa bagus bayi menghadapi kelahiran).

Skor APGAR menunjukkan adaptasi bayi dg lingkungan baru, mempunyai

korelasi yg erat dengan morbiditas dan mortalitas neonatal (Drage, 1966)

Jika score <8 → membutuhkan pertolongan

<5 → membutuhkan pertolongan segera dalam menyesuaikan

lingkungan barunya.

Faktor-faktor yang mempengaruhi penilaian skor APGAR:

FALSE-POSITIVE (NO FETAL

ACIDOSIS OR HYPOXIA; LOW

APGAR)

FALSE-NEGATIVE

(ACIDOSIS;NORMAL APGAR)

Immaturity Maternal acidosis

Analgesics, narcotics, sedatives High fetal catecholamine levels

Magnesium sulfate Some full-term infants

Acute cerebral trauma  

Precipitous delivery  

Congenital myopathy  

Congenital neuropathy  

Spinal cord trauma  

Central nervous system anomaly  

Lung anomaly (diaphragmatic hernia)  

Airway obstruction (choanal atresia)  

Congenital pneumonia and sepsis  

Previous episodes of fetal asphyxia

(recovered)

 

Hemorrhage-hypovolemia  

Interpretasi Skor APGAR pada bayi Ny. Tuti:

Pada 1’= 4 bayi dalam keadaan asfiksia sedang membutuhkan pertolongan segera dalam

menyesuaikan diri dengan lingkungan barunya

Pada 5’=8 bayi dalam keadaan baik

• Interpretasi Hasil Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi

Berat badan 1450 g 2500-4000 g (aterm)

32 minggu = 1200-

2200 g

34 minggu = 1500-

2700 g

BBLSR

<2500 = BBLR

<1500 = BBLSR

<1000 = Extremely

low birth weight

Sesuai dengan usia

kehamilan = AGA

(kurva 1. persentile

BB,PB, lingkar

kepala) prematuritas

murni.

Panjang badan 42 cm 30 minggu = 37.5

cm

32 minggu = 40 cm

34 minggu = 42.5

cm

36 minggu = 45 cm

Sesuai dengan usia

kehamilan = AGA

(kurva 1. persentile

BB,PB, lingkar

kepala)

40 minggu = 50 cm

Lingkar kepala 32cm 31-36 cm (aterm)

32 minggu = 27-32

cm

34 minggu = 29-34

cm

Sesuai dengan usia

kehamilan = AGA

(kurva 1. persentile

BB,PB, lingkar

kepala)

Tonus otot Menurun Prematur

Ekstrimitas Poorly

flexed

Prematur

Skor Ballard = 1

Kulit Tipis Kulit sudah agak

tebal ,kasar.

Tebal jaringan

subcutan 0,25-0,5

cm

Prematur

Skor Ballard = 1 atau

2

Lanugo Seluruh

tubuh

Tidak ada lanugo Prematur

Skor Ballard= 1

Plantar creases 1/3

anterior

Seluruh telapak kaki Prematur

Skor Ballard = 2 atau

3

Setelah 10 menit

Grunting Tidak terdapat

grunting dan tidak

sianosis

Gangguan

pernapasan

• BBLSR,

prematuritas murni

(AGA) bayi lahir

dengan kondisi

paru belum matang

Sianosis seluruh tubuh asfiksia

neonatorum bayi

melakukan usaha

bernafas (gasping)

yang terdengar

sebagai rintihan

(grunting)

• Asfiksia

neonatorum

kurangnya kadar

oksigen pada

seluruh tubuh

sianosis

Mekanisme :

• Preterm perkembangan organ & pembentukan otot belum sempurna BBLSR

• Preterm paru belum sempurna bayi berusaha memenuhi kebutuhan oksigennya energy yg

dibutuhkan banyak cadangan energy bayi akan makin berkurang tonus otot melemah.

• Perkembangan motorik terjadi dari proksimal ke distal karena bayi masih preterm Flexi

extrimitas kurang

Keterangan :

• BB

Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir

• PB

Rumus HAASE

Taksiran usia janin atau neonatus : 32 minggu panjang fetus = usia (bulan) x 5cm = 8 x 5

= 40 cm

• Lingkar Kepala

Pengukuran PB dan lingkar kepala dilakukan setengah jam setelah kelahiran. Kepala bayi

biasanya mengecil saat melewati jalan lahir dan akan kembali normal beberapa waktu

kemudian. Bahkan pada bayi yang lahir dengan bantuan vakum, pengukuran ini perlu

ditunggu setelah 24 jam kemudian sampai kepala bayi normal

Lubchenco chart : untuk menilai ukuran sesuai usia gestasi

Kurva 1. Persentile BB, PB, dan lingkar kepala

• Tonus otot

Normal pada bayi aterm : mampu melakukan gerakan aktif

• Ekstremitas

Normal : mampu memflexikan sampai mencapai sudut terkecilnya. Makin aterm, makin

kecil sudut yang bisa dibentuk.

• Kulit

Normal cukup bulan = kulit ditutupi zat yang bersifat seperti lemak (verniks kaseosa)

sebagai pelumas dan isolasi panas. Kulit halus, licin (pada usia 37-38 minggu). Tebal

subkutan 0,25-0,5 cm.

• Lanugo

Normal : tidak ada lagi, kecuali kadang-kadang terdapat lanugo disekitar punggung

(pada usia 37-38 minggu)

Kulit tipis dan banyak lanugo di seluruh tubuh

• Merupakan karakteristik bayi prematur, karena pada bayi yang prematur proses keratinisasi

pada kulit belum berlangsung sempurna dan lemak pun masih tipis sehingga kulit terlihat

lebih tipis dan pembuluh darahpun jadi lebih terlihat jelas hingga warnanya kemerahan.

• Lanugo adalah rambut halus pada permukaan tubuh bayi, umumnya semakin matur usia

bayi kan semakin hilang.

• Plantar creases

Normalnya pada bayi aterm : lipatan plantar sudah terlihat hampir di seluruh permukaan

plantar. pada usia 37-38 minggu : 2/3 anterior /seluruh kaki.

• Pada 10 menit setelah kelahiran, masih merintih dan mengalami sianosis di seluruh

tubuh gangguan pernapasan

• Sianosis

Adalah diskolorasi kebiruan dari kulit dan membran mukosa akibat konsentrasi

hemoglobin tereduksi yang berlebihan dalam darah.

Sianosis pada seluruh tubuh menunjukkan bahwa tubuh kekurangan oksigen. Pada

neonatus merupakan salah satu indikator terjadinya asfiksia neonatorum.

• Grunting

Adalah suara rintihan saat inspirasi yang terdengar pada bayi yang mengalami asfiksia

neonatorum.

Interpretasi : terjadi kesulitan bernafas pada bayi sehingga bayi melakukan usaha bernafas

dan terdengar sebagai suara rintihan.

• Diagnosis Banding

Hialin

membrane

TTN PDA Pneumonia

aspiration

Meconium

aspiration

Grunting + + - -(wheezing) -

Cyanosis + - + + +

Breathing

problem

+ + + + +

Premature

baby

+ -/+ + - -

• Penegakkan Diagnosis

• ANAMNESIS

Pada kasus:

• Usia ibu 42 tahun

• Hamil anak ke dua

• Usia kandungan sekitar 8 bulan

• Tidak ada Premature Rupture of Membrane

• Kondisi Ibu

• Umur ibu

• Paritas, jarak kelahiran sebelumnya

• Riwayat HPHT

• Riwayat Antepartum

• Status social ekonomi, prenatal care tidak adekuat, nutrisi buruk

• Apakah ada DM, hipotensi, perdarahan?

• Apakah ada faktor risiko HDK, PEB, KPD, hemorhage antepartum?

• Riwayat Inpartu

• Ketuban jernih / mekonium

• Melahirkan premature

• Terpajan hipotermia

• Faktor Risiko

• Hamil usia muda

• Infeksi seperti TORCH

• Hamil ganda

• Multigravida

• Kondisi seperti toksemia, prematur rupture membran, abruptio placenta dan

prolaps umbilicus

• Serviks inkompetens

• Riwayat keluarga

• Riwayat pengobatan

• Pengguanaan Steroid

• Penyalahgunaaan obat, merokok, konsumsi kafeine dan alcohol

• Riwayat resusitasi bayi

• Golongan darah, faktor Rh, amniosentesis.

• Kondisi Bayi

• Apakah ada rintihan saat menghela napas?

• Apakah bayi gemeli?

• Apakah ada abnormalitas kongenital?

• Apakah ada infeksi?

• PEMERIKSAAN FISIK

Pada kasus:

• Berat badan 1450 gram

• Panjang badan 42 cm

• Lingkar kepala 32 cm

• Tonus otot menurun

• poorly flexed at the limbs

• Kulit tipis

• Lanugo lebih banyak

• Plantar creases kurang dari 1/3 anterior

• APGAR skor 1’=4, 5’=8

• 10 menit setelah lahir masih grunting dan sianosis

Pemeriksaan tanda vital, khususnya respiratory rate dan denyut jantung

Pemeriksaan fisik pada Respiratory Distress Syndrome, dapat dijumpai tanda-tanda sbb

:

• Takhipneu (> 60 -80 x/mnt ),

• Pernafasan mendengkur / merintih ( grunting )

• Retraksi subkostal/interkostal,

• Pernafasan cuping hidung,

• Sianosis ( menetap / progresif > 24-48 jam I ) dan pucat,

• Hipotonus,

• Apneu,

• Gerakan tubuh berirama,

• Sentakan dagu

• Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran

udara, nafas menjadi parau dan pernafasan dalam (Dispnea)

• Bradikardia (PMH berat)

• Hipotensi

• Hipotermi

• Tonus otot menurun

• Edem dorsal tangan/kaki

• Kardiomegali

• PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Px. Laboratorium

• Px. Jumlah darah

• Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, CRP

• Bs t’.: polisitemia krn hipoksemia kronik

• Elektrolit / Kimia darah

• Me↑nya asam laktat dan asam organik lain >45 mg/dl (prognosis buruk)

• Serum bikarbonat ↑ krn kompensasi metabolik untuk hiperkapnia kronik

• Hipokalsemia, hipokalemia, hipofosfatemia menyebabkan gangguan kontraksi

otot.

• Hipoglikemia

• Kadar bilirubin ↑

• Lesitin/spingomielin rasio 2:1 mengindikasikan bahwa paru sudah matur,

pemeriksaan dekstrostik dan fosfatidigliserol meningkat pada usia kehamilan 33

minggu

• Analisis Gas Darah

u/ menilai adanya hipoksia, asidosis respiratorik & asidosis metabolik

• PaO2 ↓ (oksigenasi turun dan pirau arteri- vena)

• PaCO2 ↑

• pH darah < 7,2 (asidosis respiratorik dan metabolik)

• PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, atau saturasi O2 arterial < 90% gagal

nafas akut.

• Kultur darah ( sepsis, pneumonia )

• Px. Radiologi

Foto Toraks

menunjukkan gambaran retikulogranular (a unique ground glass / "tanah kaca

unik" ) yg difus bilateral atau gambaran bronkhogram udara & pau yg tidak

mengembang.

• terlihat bercak difus berupa infiltrat retikulogranular disertai adanya tabung-tabung

udara bronkus (air bronhcogram).

• Gambaran retikulogranular merupakan manifestasi adanya kolaps alveolus sehingga

apabila penyakit semakin berat gambaran ini akan semakin jelas.

• Gambaran bronkhogram yg menonjol menunjukkan bronkiolus yg meutup latar

belakang alveoli yang kolaps.

• Untuk melihat atelektasis, menyingkirkan pneumotoraks, hernia diafragmatika, dll.

• Kadang rontgen awal normal hanya berkembang gambaran khas pada 6-12 jam

• Gambaran jantung yang samara mungkin normal/ membesar

• Pemeriksaan Fungsi Paru

Tidal volume ↓ , lung compliance berkurang , kapasitas residu fungsional ↓ , vital

capacity terbatas , ↓ fungsi ventilasi dan perfusi paru

• Pemeriksaan Fungsi Jantung

Dengan katerisasi jantung memerlihatkan bebebrapa perubahan dalam fungsi

kardiovaskular, ex : paten duktus arteriosus, pirau dari kiri ke kanan / sebaliknya,

menurunnya tekanan arteri paru & sistemik.

• Elektrokardiografi (EKG)

Kadang-kadang digunakan untuk menyingkirkan masalah jantung yang mungkin

menyebabkan gejala mirip RDS. Sebuah elektrokardiogram merupakan tes yang

mencatat aktivitas listrik jantung, menunjukkan irama yang abnormal (aritmia atau

disritmia), dan mendeteksi kerusakan otot jantung.

• Diagnosis Kerja

BBLR PREMATURITY

Definisi

Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram.

Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir.

Klasifikasi

Berdasarkan berat badan lahir:

• <2500 gram : berat badan lahir rendah

• <1500 gram : berat badan lahir sangat rendah

• <1000 gram : berat badan lahir sangat ekstrim rendah

Berdasarkan ukuran gestasi:

• Berat antara persentil 90th dan 10th : Appropiate gestational age

• Berat < persentil 10 : Small for gestational age

• Berat diatas persentil 90 : Large for gestational age

Berdasarkan klinisnya:

• Bayi preterm (prematur)

• Bayi lahir dengan usia kehamilan di bawah 37 minggu

• Mungkin belum siap hidup di lingkungan di luar uterus sehingga bisa saja terjadi

kesulitan untuk bernapas, menghisap, mudah infeksi, dan tetap hangat.

Diklasifikasikan menjadi:

• Prematuritas murni

•Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan

untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa

kehamilan.

• Dismaturitas

•Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasi

itu. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang

kecil untuk masa kehamilannya.

• Bayi SGA

• Bayi yang tumbuh tidak baik pada saat masa kehamilan

• Bayi biasanya cukup bulan dan bisa bernapas dan menghisap dengan baik

Manifestasi klinis

• Kulit : kemerahan, kulit tipis, pembuluh darah mudah terlihat

• Lanugo : lanugo banyak

• Ekstremitas : ekstremitas kecil dan tonus otot kurang, kedua paha dalam keadaan

abduksi, sendi lutut dan pergelangan kaki dalam fleksi atau lurus

• Kepala : proporsi kepala lebih besar daripada badan, fontanella lembut dan datar, posisi

kepada pada satu sisi

• Genital : pada laki-laki testis bisa saja tidak turun dan skrotum kecil, pada perempuan,

klitoris dan labia mayora besat

• Terlapak kaki : creases hanya ada pada anterior

ASFIXIA NEONATORUM

Asfiksia Neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara

spontan dan teratur segera setelah lahir, sehingga dapat menurunkan O2 dan mungkin

meningkatkan C02 yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut.

Atas dasar pengalaman klinis, Asfikia Neonaiorum dapat dibagi dalam :

• "Vigorous baby'' skor apgar 7-10, dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak

memerkikan istimewa.

• "Mild-moderate asphyxia" (asfiksia sedang) skor apgar 4-6 pada pemeriksaan fisis akan

terlihat frekuensi jantung lebih dari lOOx/menit, tonus otot kurang baik atau baik,

sianosis, refick iritabilitas tidak ada

• Asfiksia berat: skor apgar 0-3. Pada pemeriksaan fisis ditemukan' frekuensi jantung

kurang dari l00x/menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat,

reflek iritabilitas tidak ada

Asfiksia berat dengan henti jantung yaitu keadaan :

• Bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelu lahir lengkap.

• Bunyi jantung bayi menghilang post partum.

Etiologi

Asfiksia janin atau neonatus akan terjadi jika terdapat gangguan perlukaran gas atau

pengangkutang O2 dari ibu kejanin. Gangguan ini dapat timbul pada masa kehamilan,

persalinan atau segera setelah lahir. Hampir sehagian hes;ir asfiksia bayi baru lahir

meriip;ik;in kcltiniutan asfiksia janin, karena itu penilaian janin selama kehamilan dan

persalinan. memegang peran penting untuk keselamatan bayi atau kelangsungan hidup

yang sempurna tanpa gejala sisa.

Pengolongan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi terdiri dari:

• Faktor Ibu

• Hipoksia ibu

Terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetika atau anestesia

dalam. Hal ini akan menimbulkan hipoksia janin.

• Gangguan aliran darah uterus

Mengurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya

pengaliran oksigen ke plasenta dan kejanin. Hal ini sering ditemukan pada :

• Ganguan kontraksi uterus, misalnya hipertoni, hipotoni atau tetani uterus akibat

penyakit atau obat.

• Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan.

• Hipertensi pada penyakit akiomsia dan lain-lain.

• Faktor plasenta

Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta.

Asfiksia janin akan terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya

solusio plasenta, perdarahan plasenta dan lain-lain.

• Faktor fetus

Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam

pcmbuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin.

Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan : tali pusat menumbung, tali

pusat melilit leher kompresi tali pusat antar janin dan jalan lahir dan lain-lain.

• Faktor Neonatus

Depresi pusat pernapasan pada bayi baun lahir dapat terjadi karena :

• Pemakaian obat anestesia/analgetika yang berlebihan pada ibu secara langsung

dapat menimbulkan depresi pusat pernafasan janin.

• Trauma yang terjadi pada persalinan, misalnya perdarah intrakranial. Kelainan

konginental pada bayi, misalnya hernia diafrakmatika atresia/stenosis saluran

pernafasan, hipoplasia paru dan lain-lain.

Patofisiologi

Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa kehamilan

dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asfiksia ringan yang

bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien), proses ini dianggap sangat perlu untuk

merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar lerjadi “Primarg gasping” yang kemudian

akan berlanjut dengan pernafasan.

Bila terdapat gangguaan pertukaran gas/pengangkutan O2 selama kehamilan persalinan

akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fugsi sel tubuh dan

bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi ini dapat

reversibel/tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia. Asfiksia yang terjadi

dimulai dengan suatu periode apnu (Primany apnea) disertai dengan penurunan frekuensi

jantung selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas (gasping) yang kemudian

diikuti oleh pernafasan teratur. Pada penderita asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak

tampak dan bayi selanjutnya berada dalam periode apnu kedua (Secondary apnea). Pada

tingkat ini ditemukan bradikardi dan penurunan tekanan darah.

Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula G3 metabolisme dan pemeriksaan

keseimbangan asam basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama dan pertukaran gas

mungkin hanya menimbulkan asidoris respiratorik, bila G3 berlanjut dalam tubuh bayi

akan terjadi metabolisme anaerobik yang berupa glikolisis glikogen tubuh , sehingga

glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkuang.asam organik terjadi akibat

metabolisme ini akan menyebabkan tumbuhnya asidosis metabolik. Pada tingkat

selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler yang disebabkan oleh beberapa keadaan

diantaranya hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung

terjadinya asidosis metabolik akan mengakibatkan menurunnya sel jaringan termasuk otot

jantung sehinga menimbulkan kelemahan jantung dan pengisian udara alveolus yang

kurang adekuat akan menyebabkan akan tingginya resistensinya pembuluh darah paru

sehingga sirkulasi darah ke paru dan kesistem tubuh lain akan mengalami gangguan.

Asidosis dan gangguan kardiovaskuler yang terjadi dalam tubuh berakibat buruk terhadap

sel otak. Kerusakan sel otak yang terjadi menimbuikan kematian atau gejala sisa pada

kehidupan bayi selanjutnya.

Manifestasi Klinis:

Asfiksia biasanya merupakan akibat dari hipoksi janin yang menimbulkan tanda:

• DJJ lebih dari 1OOx/mnt/kurang dari lOOx/menit tidak teratur

• Mekonium dalam air ketuban pada janin letak kepala

• Apnea

• Pucat

• Sianosis

• penurunan terhadap stimulus.

PENYAKIT MEMBRAN HYALIN

Definisi

Penyakit membran hyalin merupakan sindrom gawat nafas yang terjadi pada neonatus

akibat kurangnya surfaktan.

Sindroma Gawat Pernafasan (dulu disebut Penyakit Membran Hialin) adalah suatu keadaan

dimana kantung udara (alveoli) pada paru-paru bayi tidak dapat tetap terbuka karena

tingginya tegangan permukaan akibat kekurangan surfaktan.

Stadium Penyakit

Berdasarkan foto thorax, stadium penyakit membran hyalin adalah sebagai berikut:

• Stadium I/ dini : bercak milier paru dengan diameter 0,6 mm yang dikenal sebagai pola

retikulo granular

• Stadium II : pola retikulo granular disertai bayangan bronkogram udara sampai lapangan

perifer paru kanan dan kiri, batas diafragma kabur

• Stadium III : kedua lapangan paru tampak radio opak dengan bronkogram udara sampai

lapangan perifer paru. Batas jantung dan diafragma tidak tampak lagi

• Stadium VI (akhir) : bercak menjadi satu dan merata disebut paru putih

Manifestasi klinis

• Takipnea : frekuensi napas > 60-80 kali/menit

• Retraksi di daerah epigastrium, supra sternal, intercostal

• Sianosis

• Menurunya aliran udara di paru

• Dalam beberapa menit kelahiran yaitu dispnea dan hiperpnea dengan frekuensi pernapasan

lebih dari 60x/ menit

• Rintihan saat ekspirasi/ grunting ekspiratoar

• Bising jantung (PDA)

• Bradikardi

• Edema

Patofisiologi

Sampai saat ini PMH dianggap terjadi karena defisiensi pembentukan zat surfaktan pada

paru bayi yang belum matang. Surfaktan adalah zat yang berperan dalam pengembangan

paru dan merupakan suatu kompleks yang terdiri dari dipalmitil fosfatidilkolin (lesitin),

fosfatidil gliserol, apoprotein, kolesterol. Senyawa utama zat tersebut adalah lesitin yang

mulai dibentuk pada umur kehamilan 22 – 24 minggu dan berjumlah cukup untuk berfungsi

normal setelah minggu ke 35.

Surfaktan dihasilkan oleh sel epitel alveolus tipe II. Badan lamelar spesifik, yaitu organel

yang mengandung gulungan fosfolipid dan terikat pada membran sel, dibentuk dalam sel-

sel tersebut dan disekresikan ke dalam lumen alveolus secara eksositosis. Tabung lipid

yang disebut mielin tubular dibentuk dari tonjolan badan, dan mielin tubular selanjutnya

membentuk lapisan fosfolipid. Sebagian kompleks protein-lipid di dalam surfaktan diambil

ke dalam sel alveolus tipe II secara endositosis dan didaur-ulang.

Ukuran dan jumlah badan inklusi pada sel tipe II akan meningkat oleh pengaruh hormon

tiroid, dan RDS lebih sering dijumpai serta lebih parah pada bayi dengan kadar hormon

tiroid plasma yang rendah dibandingkan pada bayi dengan kadar hormon plasma normal.

Proses pematangan surfaktan dalam paru juga dipercepat oleh hormon glukokortikoid.

Menjelang umur kehamilan cukup bulan didapatkan peningkatan kadar kortisol fetal dan

maternal, serta jaringan parunya kaya akan reseptor glukokortikoid. Selain itu, insulin

menghambat penumpukan SP-A dalam kultur jaringan paru janin manusia, dan didapatkan

hiperinsulinisme pada janin dari ibu yang menderita diabetes. Hal ini dapat menerangkan

terjadinya peningkatan insidens RDS pada bayi yang lahir dari ibu yang menderita

diabetes.

Agen aktif (Surfaktan) ini dilepaskan ke dalam alveolus untuk mengurangi tegangan

permukaan dan membantu mempertahankan stabilitas alveolus dengan jalan mencegah

kolapsnya ruang udara kecil pada akhir ekspirasi. Namun karena adanya imaturitas, jumlah

yang dihasilkan atau dilepaskan mungkin tidak cukup memenuhi kebutuhan pasca lahir.

Alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi sehingga untuk pernafasan berikutnya

dibutuhkan tekanan negatif intratoraks yang lebih besar yang disertai usaha inspirasi yang

lebih kuat.

Kolaps paru ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia,

retensi CO2 dan asidosis. Hipoksia akan menimbulkan :

• Oksigenasi jaringan menurun, sehingga akan terjadi metabolisme anaerobik dengan

penimbunan asam laktat dan asam organik lainnya yang menyebabkan terjadinya

asidosis metabolik pada bayi

• Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveoli dan terbentuknya fibrin dan

selanjutnya fibrin bersama-sama dengan jaringan epitel yang nekrotik membentuk suatu

lapisan yang disebut membran hialin.

Asidosis dan atelektasis juga menyebabkan terganggunya sirkulasi darah dari dan ke

jantung. Demikian pula aliran darah paru akan menurun dan hal ini akan mengakibatkan

berkurangnya pembentukan substansi surfaktan.

Secara singkat dapat diterangkan bahwa dalam tubuh terjadi lingkaran setan yang terdiri

dari atelektasis → hipoksia → asidosis → transudasi→ penurunan aliran darah paru →

hambatan pembentukan substansi surfaktan → atelektasis. Hal ini akan berlangsung terus

sampai terjadi penyembuhan atau kematian bayi.

Patogenesis

• Penatalaksanaan

• Tindakan Umum

• Bersihkan jalan nafas : kepala bayi diletakkan lebih rendah agar lendir mudah

mengalir, bila perlu digunakan larinyoskop untuk membantu penghisapan lendir

dari saluran nafas ayang lebih dalam.

• Rangsang reflek pernafasan : dilakukan setelah 20 detik bayi tidak memperlihatkan

bernafas dengan cara memukul kedua telapak kaki menekan tanda achiles.

• Mempertahankan suhu tubuh.

• Tindakan khusus

• Asfiksia berat

Berikan O2 dengan tekanan positif dan intermiten melalui pipa endotrakeal.

dapat dilakukan dengan tiupan udara yang telah diperkaya dengan O2. Tekanan O2

yang diberikan tidak 30 cm H 20. Bila pernafasan spontan tidak timbul lakukan

message jantung dengan ibu jari yang menekan pertengahan sternum 80 –100

x/menit.

• Asfiksia sedang/ringan

Pasang relkiek pernafasan (hisap lendir, rangsang nyeri) selama 30-60

detik. Bila gagal lakukan pernafasan kodok (Frog breathing) 1-2 menit yaitu :

kepala bayi ektensi maksimal beri O2 1-2 1/mnt melalui kateter dalam hidung,

buka tutup mulut dan hidung serta gerakkan dagu ke atas-bawah secara teratur

20x/menit

• Memberikan lingkungan yang optimal

• Suhu tubuh harus selalu diusahakan agar tetap dalam batas normal (36,5o-

370)dengan meletakkan bayi di dalam incubator

• Humiditas atau kelembaban ruangan juga harus adekuat (70-80%)

• Pemberian oksigen

• Konsentrasi O2 yang diberikan harus dijaga agar cukup untuk mempertahankan

PaO2 antara 80-100mmHg. Pemberian O2 yang terlalu banyak dapat menyebabkan

fibrosis paru, kerusakan retina (fibroplasi retrolental).

• Jika kadar PaO2 masih kurang dari 50 mmHg, PaCO2 lebih dari 70 mmHg maka

diindikasikan pemakaian CPAP (Continuous Possitive Airway Pressure) pada tekanan

6-10 cm H2O melalui lubang hidung.

• Ventilasi bantuan diberikan jika PaO2 dimasih dibawah 50 mmHg.

• Ventilasi konvensional 60-80 x/menit dengan intubasi endotrakea

• Ventilasi pancaran frekuensi tinggi (HFJV) 150-600 x/menit

• Osilator 300-1800x/menit

• Pemberian cairan, glukosa, dan elektrolit

• Pada hari pertama diberikan glukosa 5-10% dengan jumlah yang disesuaikan dengan

umur dan berat badan (60-125 ml/kgbb/hari).

• Pemberian surfaktan

• Survanta adalah surfaktan eksogen yang dipersiapkan dari paru sapi yang dicincang

halus dengan ekstraksi lipid dan diperkaya fosfatidilkolin, asam palmitat,

trigliserida

• Eksosurf adalah surfaktan sintesis yang mengandung dopalmitolfosfatidilkolin,

heksadekanol, tiloksapol.

• Korosurf dan infrasurf

• Pemberian antibiotic

• Untuk mencegah infeksi sekunder.

• Penisilin (50.000 U- 100.000 U/kgbb/hari), ampisilin (100 mg/kgbb/hari) dengan

gentamisin (3-5 mg/kgbb/hari)

• Prognosis

Tergantung dari tingkat prematuritas dan berat penyakit. Bayi dengan perawatan yang baik/

intensif ,masih mempunyai kepandaian dan keadaan neurologis yang sama dibandigkan

dengan bayi premature lain yang masa gestasinya sama pula. Dengan kata lain, jika anak

Ny. Tuti mendapatkan perawatan yang intensif, maka prognosisnya adalah baik (bonam).

• Komplikasi

Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi :

•  Ruptur alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak,

pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi dengan 

RDS yang tiba2 memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi atau

adanya asidosis yang menetap.

• Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk dan

adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena

tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat2 respirasi.

• Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan

intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada

bayi RDS  dengan ventilasi mekanik.

• PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi

dengan RDS  terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya.

Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh toksisitas oksigen, tekanan

yang tinggi dalam paru, memberatnya penyakit dan kurangnya oksigen yang menuju ke

otak dan organ lain.

Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :

• Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik yang

disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD

berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan  pada waktu

menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A.

Insiden BPD meningkat dengan menurunnya masa gestasi.

• Retinopathy premature

Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan dengan

masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi. 

• Dini / akut :

• Pneumotoraks (air leak), dengan tanda-tanda :

• Status tiba-tiba mundur

• Sering pada bayi yang dipasang ventilator

• Duktus arteriosus paten (PDA)

• Kebutuhan oksigen ↑, Bising jantung /murmur, Kardiomegali ,

Asidosis, Oliguria

• Perdarahan peri intra ventrikuler

• Status mundur mendadak

• Fontanel nenonjol, pucat, TD ↓

• Sering terjadi pada usia gestasi rendah < 33 minggu

• Lanjut :

• Penyakit paru kronik ( BPD )

• Retnopathy of prematurity

• KDU

Kompetensi Dokter Umum: 3B (mendiagnosis dan memberikan tatalaksana awal pada

pasien. Setelah itu, pasien dirujuk ke dokter yang lebih ahli.)

DAFTAR PUSTAKA

Nelson, Waldo, dkk. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Ed.15, vol.1. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. 2005. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta :

percetakan Infomedika

Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal, edisi pertama, cetakan keempat. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Neonatologi, cetakan pertama. Jakarta : Badan

Penerbit IDAI

Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Respirologi Anak, cetakan pertama. Jakarta :

Badan Penerbit IDAI

Meadow, Roy. 2005. Lecture Note Pediatrika. Jakarta : Penerbit Erlangga

WHO. 2009. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta : Kerjasama WHO

dan Departemen Kesehatan Republik Indonesia

Martondang, Corry. 2003. Diagnosis Fisik pada Anak, ed.2. Jakarta : CV Sagung Seto

Manuaba, Chandranita, dkk. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC