Sincopi di origine cardiaca:diagnosi e terapia

Maurizio Lunati MD

SC ElettrofisiologiaDipartimento Cardiologico “A. De Gasperis”p g p

AO Niguarda Cà GrandaMilano

i i l ti@ d l i d it

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maurizio.lunati@ospedaleniguarda.it

DefinizioneDefinizioneLa sincope cardiaca è una perdita transitoria della coscienza (PTC) 

da (prevalente) riduzione della portata cardiaca

AritmiaBradicardia

Alterazione strutturaleCardiacaBradicardia

• malattia atriale bradi o bradi‐tachi

• disturbo della conduzione

Cardiaca • valvulopatia• ischemia miocardica acuta

f• disturbo della conduzione atrioventricolare

• malfunzionamento di dispositivo elettrico impiantato

• cardiomiopatia ipertrofica• mixoma e altre forme tumorali• tamponamento cardiacoelettrico impiantato

• bradicardia farmaco‐indottaTachicardia 

t hi di t hi it i

• anomalia congenita delle coronarie)

Altro• tachicardia o tachiaritmiasopraventricolare

• tachicardia ventricolare• tachiaritmia farmaco indotta

• embolia polmonare• ipertensione arteriosa• dissecazione aortica• tachiaritmia farmaco‐indotta  dissecazione aortica

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Fisiopatologia

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Frequenza delle cause di sincopeFrequenza delle cause di sincope sulla base dell’età

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Frequenza delle cause di sincope nellaFrequenza delle cause di sincope nellapopolazione generale, nel PS, nelle Syncope Unit

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DIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IDIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO ILa valutazione iniziale, comune a tutte le PTC, , ,deve comprendere:1 Anamnesi accurata particolarmente rivolta a1  Anamnesi accurata, particolarmente rivolta a due aspetti relati all’evento 

‐modalità di presentazionecontesto‐contesto 

2  Esame fisico (inclusa misurazione PAO in ortostatismo)

3 ECG3  ECG SINCOPE2 0 1 1

DIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IIDIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IIAccertamenti supplementari:• ECOCARDIOGRAMMA       quando vi siano 

precedenti di cardiopatia o quando vi siano forti p p qsospetti sulla patogenesi cardiaca della sincope

• MONITORAGGIO ECG quando vi sia il sospettoMONITORAGGIO ECG         quando vi sia il sospetto di una sincope aritmica (immediato o successivo sulla base del “peso del rischio”)sulla base del  peso del rischio )

• ……….• ……….

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DIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IIIDIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IIICriteri diagnostici di sincope cardiaca dopo la valutazione inizialeClasse I          Livello di Evidenza C

Sincope cardiaca aritmica• Bradicardia sinusale, persistente e inadeguata con fc < 40 bpm o bloccoBradicardia sinusale, persistente e inadeguata con fc  40 bpm o blocco 

senoatriale o pause sinusali con asistolia > 3”• Blocco AV 2° grado tipo Mobitz 2 o 3° grado• Blocco di branca alternanteBlocco di branca alternante• Tachicardia sopraventricolare/ventricolare ad alta fc• Tachicardia ventricolare polimorfa, non sostenuta, con evidenza di QT 

lungo o cortou go o co to• Malfunzionamento di PM o ICD 

Sincope cardiaca da anomalia strutturaleSincope cardiaca da anomalia strutturale• Sincope in presenza di quadro clinico‐ECG di ischemia acuta con o senza 

infarto• Evidenza di mixoma atriale prolassante in ventricolo sinistro o sincope daEvidenza di mixoma atriale prolassante in ventricolo sinistro o sincope da 

sforzo in paziente con stenosi aortica severaSINCOPE2 0 1 1

DIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IVDIAGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IV

Criteri indicativi di alto rischio con necessità di valutazione urgente e gdi ospedalizzazione:• Presenza di cardiopatia strutturale• Storia familiare di morte improvvisa (MI)• Sincope da sforzo o comparsa di sincope in posizione supina

P l i i i i i di d l i• Palpitazioni prima o immediatamente dopo la sincope• Alcune alterazioni ECG tipiche (Blocco bifascicolare ‐ Blocco AV 

Mobitz 1 ‐ Bradicardia sinusale inappropriata con fc < 50 bpm oMobitz 1  Bradicardia sinusale inappropriata con fc < 50 bpm o pausa sinusale > 3” – Tachicardia ventricolare non sostenuta ‐ QT lungo – Sindrome di Brugada – Preeccitazione ventricolare – ECG 

A V CG i di i f )sospetto per ARVD – ECG suggestivo di infarto pregresso)

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LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO 

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IL PERCORSO 

Brignole M et al JACC 2008SINCOPE2 0 1 1

TEST DIAGNOSTICI  NELLA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON SINCOPE DI SOSPETTA CAUSA CARDIACA 

Brignole M Heart 2007

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TEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI   IMonitoraggio ECGIndicazioni

P i ti d li i ECG ti di i di b bil it i• Pazienti con quadro clinico o ECG suggestivo di sincope di probabile causa aritmica           Classe I e Livello di Evidenza B

• Monitoraggio ospedaliero nei pazienti ad alto rischioClasse I e Livello di Evidenza CClasse I e Livello di Evidenza C

• La durata e la tecnologia (Holter, ILR, ELR) devono essere scelte sulla base della frequenza degli episodi sincopali. Il Loop Recorder impiantabile (ILR) è indicato in:‐fase precoce di identificazione dei pazienti con sincope ricorrente a causa indeterminata e profilo di rischio basso‐sincope ricorrente a causa indeterminata e profilo di rischio alto quando la valutazione non abbia condotto a risultativalutazione non abbia condotto a risultati            Classe I e Livello di Evidenza B

• L’ILR può essere indicato per valutare il contributo della componente bradi prima di porre indicazione a impianto di PM nei pazienti con sincope neuromediatap p p psospetta o certa e episodi frequenti e traumatici   Classe IIa e Livello di Evidenza B

• L’ELR può essere indicato per valutare pz con intervallo tra eventi < 4 settimaneClasse IIa e Livello di Evidenza B

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TEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI   IS G OS C O

Monitoraggio ECG ggCriteri diagnostici• Il monitoraggio ECG è diagnostico in presenza di sincope e 

(b d h )aritmia (bradi o tachi)Classe I e Livello di Evidenza B

• In assenza di correlazione il monitoraggio ECG è diagnostico in• In assenza di correlazione il monitoraggio ECG è diagnostico in presenza di:‐BAV III° o II° Mobitz‐pausa > 3” diurna‐TSV o TVL’assenza di aritmie durante sincope esclude sincope aritmicaLassenza di aritmie durante sincope  esclude sincope aritmicaClasse I e Livello di Evidenza C

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“P l f i ”“Pearls for practice”• Il monitoraggio ECG costituisce, in caso di sospetta  problematica aritmica, la metodica elettiva

• La scelta della metodologia è funzione della disponibilità e della frequenza degli eventi

• Il gold standard è la correlazione sintomo/aritmia• Presincope senza aritmia rilevante non è surrogato di• Presincope senza aritmia rilevante non è surrogato di sincope aritmica

• Aritmia asintomatica non è surrogato di sincope• Aritmia asintomatica non è surrogato di sincope• Bradicardia sinusale senza sincope non è surrogato di 

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sincope aritmica 

TEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI   IIStudio elettrofisiologico  (SEF)Indicazioni

• Cardiopatia ischemica, sincope di sospetta genesi aritmica, assenza di indicazione consolidata a impianto di ICDassenza di indicazione consolidata a impianto di ICD                            Classe I e Livello di Evidenza B

• In presenza di BBB e negatività degli altri test non invasiviClasse IIa e Livello di Evidenza BClasse IIa e Livello di Evidenza B

• In presenza di sincope preceduta da palpitazioni e negatività degli altri test non invasiviClasse IIb e Livello di Evidenza B

• In casi selezionati di Brugada, ARVD , CMICl IIb Li ll di E id BClasse  IIb e Livello di Evidenza B

• In pazienti con occupazioni ad alto rischioClasse IIb e Livello di Evidenza BClasse IIb e Livello di Evidenza B

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TEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI IITEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI   IIStudio elettrofisiologico  (SEF)Criteri diagnostici

• Lo SEF è diagnostico e non richiede altre valutazioni in caso di:• Lo SEF è diagnostico e non richiede altre valutazioni in caso di:‐bradicardia sinusale e  prolungamento marcato del  tempo di recupero del nodo del seno corretto (CSNRT > 525 ms)BBB + intervallo HV basale ≥ 100 ms o blocco avanzato durante pacing o‐BBB + intervallo HV basale ≥ 100 ms o  blocco avanzato durante pacing o infuzione di farmaci ad azione dromotropa negativa‐induzione di TV monomorfa in pz con IMA pregressoinduzione di TSV ad alta frequenza‐induzione di TSV ad alta frequenza Classe I e Livello di Evidenza B

• L’induzione di TV polimorfa o FV in pz con Brugada, ARVD, p p gresuscitati da ACC potrebbe essere considerata diagnosticaClasse IIb e Livello di Evidenza B

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“Pearls for practice”• La sensibilità e la specificità del SEF sono basse il suo utilizzo è in costante declino lebasse, il suo utilizzo è in costante declino, le evidenze della letteratura sono “datate”, i dati del SEF sono utili solo se considerati nel contesto e in sinergia con altri elementi

• L’induzione di “aritmie non cliniche” deve essere valutata con grandissima cautelaessere valutata con grandissima cautela (aspecificità elevata)

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TEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI IIITEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI   III

E di (ECO)Ecocardiogramma (ECO)Indicazioni• L’eco è raccomandato nei pazienti con sincope di sospetta causa cardiaca al fine di stratificare il rischio l d il bvalutando il substrato                                              

Classe I e Livello di Evidenza BC i i di i iCriteri diagnostici• L’eco è diagnostico di causa cardiaca della sincope in 

di t i ti i t i lpresenza di stenosi aortica severa, mixoma atriale sinistro, versamento pericardico tamponante     Classe I e Livello di Evidenza BClasse I e Livello di Evidenza B

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“Pearls for practice”

• Fondamentale per la diagnosi di cardiopatiaFondamentale per la diagnosi di cardiopatia strutturale, il grado di disfunzione ventricolare la stratificazione del rischio (FE)ventricolare, la stratificazione del rischio (FE)

• Diagnostico solo in condizioni “tipo”  (stenosi aortica severa, CMI con ostruzione severa, dissecazione aortica, tamponamento ecc.)dissecazione aortica, tamponamento ecc.)

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TEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI IVTEST DIAGNOSTICI APPROPRIATI   IV

T d f (TdS)Test da sforzo (TdS)Indicazioni• Pazienti con sincope durante o subito dopo sforzo   

Classe I e Livello di Evidenza CC it i di ti iCriteri diagnostici• Il TdS è diagnostico in caso di dimostrata associazione tra 

alterazioni ECG e emodinamiche e sincope indotta dallo sforzoalterazioni ECG e emodinamiche e sincope indotta dallo sforzoClasse I e Livello di Evidenza C

• Il TdS è diagnostico in caso di comparsa di blocco AV avanzato indotto dallo sforzo, anche in assenza di sincopeClasse I e Livello di Evidenza C

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“Pearls for practice”

• Al di fuori della condizione “sincope relata aAl di fuori della condizione  sincope relata a sforzo” il TdS non trova altra applicazione

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TERAPIATERAPIAPrincipi generali 1

Chen LY et al Mayo Clin Proc 2008SINCOPE2 0 1 1

TERAPIAPrincipi generali 2Principi generali 2

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TERAPIA ITERAPIA   IPacemaker• SSS e sincope correlata ad arresto sinusale non correggibile

Classe I e Livello di Evidenza C• SSS, pz con sincope e CSRT alterato

Classe I e Livello di Evidenza CClasse I e Livello di Evidenza C• SSS, pz con sincope e pause > 3” (diurne, in anziani, non deteminate da 

farmaci)Classe I e Livello di Evidenza CClasse I e Livello di Evidenza C

• BAV 2° Mobitz 2 o BAV 3° e sincopeClasse I e Livello di Evidenza B

• BBB sincope SEF positivo• BBB, sincope, SEF positivoClasse I e Livello di Evidenza B 

• BBB, sincope inspiegataCl II Li ll di E id CClasse IIa e Livello di Evidenza C

• SSS con bradicardia sinusale persistente e sincope inspiegataClasse IIb e Livello di Evidenza C

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“Pearls for practice”

• Il PM è inappropriato ( e dannoso ) in caso di sincope inspiegata e assenza di evidenti e p p gchiare  alterazioni dell’eccitoconduzione (cfr FA e pause “cosidette critiche” bradicardiaFA e pause  cosidette critiche , bradicardia sinusale stabile asintomatica ecc.)

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TERAPIA IITERAPIA   II

Terapia farmacologicaTerapia farmacologica• La terapia antiaritmica, compreso il controllo della frequenza è indicata nei pz con sincopedella frequenza, è indicata nei pz con sincope relata a FA ad alta FCClasse I e Livello di Evidenza CClasse I e Livello di Evidenza C

• La terapia antiaritmica deve essere considerata nei pz con sincope relata a TSV oconsiderata nei pz con sincope relata a TSV o TV quando l’ATC non è eseguibile o è risultata inefficaceinefficaceClasse IIa e Livello di Evidenza C

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TERAPIA IIITERAPIA   III

Abl iAblazione transcatetere• TSV e TV, con sincope relata, in assenza di pcardiopatia strutturaleClasse I e Livello di Evidenza C

• Puo’ essere considerata nei pz con FA ad alta FC, con sincope relata, pClasse IIb e Livello di Evidenza C

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TERAPIA IVTERAPIA   IV

ICD• TV con sincope relata,  cardiopatia strutturale

Classe I e Livello di Evidenza BClasse I e Livello di Evidenza B• TV monomorfa inducibile, cardiomiopatia ischemicaischemicaClasse I e Livello di Evidenza B

d• Deve essere considerato in pz con TV,  cardiomiopatia o canalopatiaClasse IIa e Livello di Evidenza B

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TERAPIA VTERAPIA V

Sincope da alterazione strutturale cardiacaSincope da alterazione strutturale cardiaca• L’obiettivo deve essere l’eliminazione del fattore causale 

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TERAPIA VITERAPIA VI

Sincope da malfunzionamento di dispositivi impiantabili• Il provvedimento è la revisione dell’impiantoIl provvedimento è la revisione dell impianto

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TERAPIA VIITERAPIA VII

Si i i t i i ti fil di i hiSincope inspiegata in pazienti con profilo di rischio elevato per MI

• Cardiomiopatia ischemica (FE depressa e SC):• Cardiomiopatia ischemica (FE depressa e SC): indicazione a ICD sulla base delle LG su ICD/CRT                  Classe I e Livello di Evidenza A

• Cardiomiopatia non ischemica (FE depressa e SC):  indicazione a ICD sulla base delle LG su ICD/CRT                  Classe I e Livello di Evidenza A

• L’ ICD deve essere considerato nei pz con di i ti i t fi ARVD QT l QT tcardiomiopatia ipertrofica, ARVD, QT lungo, QT corto 

Classe IIa e Livello di Evidenza B/C 

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Si diSincope cardiacaKey points

• La sincope cardiaca è la seconda causa piu’ frequente di sincope ed è in larga misura problematica dell’anzianop g p

• La diagnosi di sincope cardiaca non è una diagnosi facile• Molti elementi (anamnestici e strumentali “in combinato”) 

orientano verso una problematica aritmica come causa diorientano verso una problematica aritmica come causa di sincope. Il monitoraggio ECG costituisce la metodica diagnostica elettiva

• La sincope cardiaca puo’ avere implicazioni prognostiche molto negative. Gli obiettivi del trattamento devono essere: la prevenzione delle recidive, la prevenzione dei traumatismi, il p pmiglioramento della qualità di vita, la riduzione del rischio di morte

SINCOPE2 0 1 1 Manuale GIMSI “Diagnosi e terapia della sincope”

“Pearls for practice”

• “La differenza piu’ rilevante tra sincope e morte improvvisa è che nella prima il soggettomorte improvvisa è che nella prima il soggetto si riprende” 

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