diagnosi psicodinamica

8/3/2019 diagnosi psicodinamica

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La valutazione diagnostica,i meccanismi di difesa e leimplicazioni terapeutiche

Psicologia clinicaScienze della formazione 2006-07


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Una psicoanalisi, molte psicoanalisi o

molte psicoterapie psicoanalitiche Man mano che il grado di diversit e di

pluralismo nella nostra professione

aumentato, diventato sempre pi difficileindicare esattamente che cosa unapsicoanalisi, quali siano gli obiettivi appropriati

e che cosa sia chiaramente psicoanalitico nel

corso del trattamento psicoanalitico

(Weinshel, 1992)


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La diagnostica psicodinamicadel paziente:- che cosa significa,- quali fattori vengono presi inconsiderazione- come viene organizzato trattamento infunzione di una valutazione psicodinamica

del conflitto inconscio e del cambiamentoterapeutico.


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Come un navigatore senza sestante, un clinico che siavventurasse a veleggiare nelle acque scure dellinconscio

senza una teoria di riferimento, si troverebbe prestoperduto in alto mare

La teoria lo strumento che ci consente dimettere ordine nel mondo apparentemente caotico

del paziente, che ci guida nella comprensionediagnostica e nella scelta del tipo di trattamentoadatto ad ogni singolopaziente

Gabbard, 2000

La diagnosi psicodinamica vuole andare oltreunadiagnosi descrittiva e arrivare a conoscere il

paziente come essere umano


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La teoria psicoanalitica il fondamento della psichiatriadinamica; ci che consente di integrare e trascendere il

livello descrittivo della catalogazione dei sintomi edellapplicazione di etichette diagnostiche

Possiamo considerare tre ampie aree teoriche di matricepsicoanalitica:

1.La psicologia dellIo, derivata dalla teoria psicoanaliticaclassica di Freud

2.La teoria delle relazioni oggettuali, derivata dalla teoria

di Melanie Klein e dei membri della cosiddetta scuolabritannica (Fairbairn, Winnicott e Balint)

3.La psicologia del S, derivata dalla teoria interpersonaledi Sullivan e rielaborata da Heinz Kohut


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Concetti chiave:

Funzionamento mentale inconscio

Una prospettiva evolutiva

TransfertControtransfert

Resistenza

Determinismo psichico

La soggettivit unica del paziente


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La valutazione psicodinamica, secondo

Gabbard, dovrebbe prendere in

considerazione i seguenti aspetti:

Meccanismi di difesa

Funzione riflessiva e mentalizzazione Livello di organizzazione della personalit


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I meccanismi di difesa sono meccanismi diretti apreservare un senso di autostima di fronte a vergogna evulnerabilit, a garantire un senso di sicurezza quandolindividuo si sente gravamente minacciato da abbandono oalti rischi e a proteggerlo nei confronti dei pericoli

esterni

I meccanismi di difesa non difendono semplicemente daun affetto o da unidea inaccettabile; cambiano anche larelazione fra il S e loggetto.

Gabbard, 2005

Vaillant e Vaillant, 1998


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La valutazione dei meccanismi di difesa

fondamentale nella valutazione dellapersonalit.Quando si valuta la personalit di un paziente le

difese sono quasi sempre inscritte nei suoi modi diporsi in relazione

Difese specifichesono legate a tipi dipersonalit o, in alcuni casi, a disturbi dipersonalit specifici.

I meccanismi di difesa possono essereconsiderati secondo unorganizzazione gerarchica,dai pi primitivi ai pi maturi.


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Meccanismi di difesa primitivi

Meccanismi di difesa di altolivello (nevrotiche)

Meccanismi di difesa maturi

Organizzazioneborderline e psicotica

Organizzazionenevrotica

Esempi:

Difese primitive: Scissione, Identificazione Proiettiva,Proiezione, Diniego, Dissociazione, Acting Out

Difese di alto livello (nevrotiche): Rimozione,Intellettualizzazione, Isolamento, Formazione Reattiva

Difese Mature: Repressione, Umorismo, Sublimazione

Organizzazionesana


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Introversione Estroversione

Psicosi atipicheOrganizzazionedi personalitpsicotica

BORDERLINESCHIZOIDE

Pigrave

Menograve

Paranoide

Ipocondriaco

Schizotipico

Narcisismomaligno

Antisociale

Organizzazione dipersonalitborderlinebassa

Organizzazione dipersonalitborderlinealta

Organizzazionedi personalitnevrotica

Sado-masochistico

Ipomaniacale

CiclotimicoIstrionico

Narcisistico

Dipendente

IstericoDepressivo-masochistico

Ossessivo-compulsivo


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Funzione riflessiva e mentalizzazione

Teoria dellattaccamento

I concetti di funzione riflessiva ementalizzazione costituiscono unaltra dimensione

che aiuta a definire il livello di organizzazione. Inparticolare la funzione riflessiva dipende dallacapacit di mentalizzare

Esiste una forte correlazione traorganizzazione primitiva della personlit e

attaccamento insicuro.

(Alexander et al., 1998)


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Funzione riflessiva

Lacquisizione evolutiva che permette al bambino dirispondere non solo al comportamento degli altri, maanche alla sua concezione dei loro sentimenti, credenze,

speranze, aspettative, progetti ecc.

(Fonagy et al., 1996)

Capacit che permette al bambino di percepire il mondointerno da cui derivano le motivazioni dei comportamenti

propri e altrui; gli consente inoltre di riconoscere ladifferenza tra una percezione degli altri associata a una

rappresentazione della loro figura e ci che le altrepersone sono realmente

Mentalizzazione


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Livello di organizzazione dellapersonalit

Per valutare il livello di organizzazione dellapersonalit bisogna prendere in esame uninsieme di componenti:


Relazioni oggettuali interne

Forze e debolezze dellIo

Funzione riflessiva


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Questo approccio si differenzia significativamentedallapproccio basato sul DSM in quanto comporta

una comprensione diagnostica della persona ,piuttosto che una classificazione diagnostica, e ilsuo valore risiede principalmente nel modo in cui

indirizza la successiva psicoterapia

TRE LIVELLI DI ORGANIZZAZIONE:

Livello nevrotico

Livello borderline

Livello psicotico

M


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Introversione Estroversione

Psicosi atipicheOrganizzazionedi personalitpsicotica

BORDERLINESCHIZOIDE

Pigrave

Menograve

Paranoide

Ipocondriaco

Schizotipico

Narcisismomaligno

Antisociale

Organizzazione dipersonalitborderlinebassa

Organizzazione dipersonalitborderlinealta

Organizzazionedi personalitnevrotica

Sado-masochistico

Ipomaniacale

CiclotimicoIstrionico

Narcisistico

Dipendente

IstericoDepressivo-masochistico

Ossessivo-compulsivo


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Livello nevrotico Livello borderlineSuper-Ioben integrato ma punitivo Integrazione del Super-Iominima;

capacit di preoccupazione e dipercepire la colpa soggetta a

fluttuazioniDifesedi alto livello Difeseprimitive

Identitragionevolmente stabile;relazioni oggettualiinterne

caratterizzate da oggetti interniconsiderati in modo ambivalente e

conflitto triangolare

Diffusione di identit; relazionioggettualidi natura parziale piuttosto

che intera, scisse in aspetticompletamente buoni ocompletamente cattivi

Forze dellIonotevoli, con buoncontrollo degli impulsi, giudizio integro,

esame di realt mantenuto, capacit dilavoro a lungo termine

Debolezze non specifiche dellIo, conimpulsivit, deterioramento dl giudizio,

transitorie alterazioni dellesame direalt, difficolt a compiere lavori alungo termine

Patologia basata sul conflitto Contemporanea presenza sia diconflittiche di deficitsignificativi

Funzione riflessivaintegra Funzione riflessivacompromessa


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AD OGNUNO DI QUESTI LIVELLI

CORRISPONDONO DIVERSI MECCANISMIDI DIFESA ASSOCIABILI PER LIVELLO DIMATURIT E ADATTIVIT

Ma quali sono i meccanismi di difesafrequentemente riscontrati nella pratica

clinica quotidiana?

Alcune esemplificazioni cliniche


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Francesca, una donna di 38 anni sposata da sette,cerca da tempo di avere un figlio, che sia lei cheil marito desiderano molto. Subito dopo ilmatrimonio ha avuto un aborto spontaneo e ora, in

seguito ad una biopsia che ha mostratolesistenzadi un tumore in fase iniziale, deve sottoporsi adun intervento di isterectomia. La donna hasempre provato sentimenti di inferiorit nei

confronti della sorella pi giovane, che ha giquattro figli ed considerata da tutti i parentiunamadremodello


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Un mese dopoloperazione, organizza un gruppodi auto-aiuto per donne che hanno subito

interventi per tumori al seno oallutero. Questogruppo cerca di informarsi, di dare ascolto econforto e, utilizzando lesperienza personale,di aiutare e sostenere altre pazienti in attesadi affrontare interventi simili.

ALTRUISMO


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ALTRUISMO

Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti distress esterne od interne occupandosi degli altri alfine in parte di soddisfare i propri. Il soggetto

di solito consapevole che le proprie azionialtruistiche sono sostenute dai propri bisogni esentimenti.

Per giudicare presente laltruismo ci deve essereun chiaro e dimostrabile rapporto funzionale tra isentimenti dellindividuo e la risposta altruistica.

LALTRUISMO FA PARTE DELLE DIFESE

MATURE.


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Dopo una lieve infezione post-operatoria scriveuna lunga lettera ai giornali attaccando

lospedale per le cattive condizioni igieniche.Accusa il suo medico di non averle proposto unpap-test in tempi utili per evitare linterventoepensa di procedere contro di lui legalmente per

incapacit professionale.

PROIEZIONE


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PROIEZIONE

Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti distress attribuendo erroneamente ad altri i proprisentimenti, impulsi o pensieri non riconosciuti. Il

soggetto rinnega i propri sentimenti, le proprieintenzioni, la propria esperienza attribuendoli adaltri, di solito a coloro dai quali si senteminacciato o che sente in qualche misura affini.

LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DIDINIEGO


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Riscopre un antico interesse per lo studio dellapianificazione familiare, di cui si era occupataquando frequentava luniversit, e discuteappassionatamente con i suoi conoscenti pigiovani della necessit di non ingrandire troppole loro famiglie. Improvvisamente ricorda di

come sia sempre stata terrorizzata allidea deldolore del parto e fa notare al marito quantosiano stati fortunati ad aver evitatoquellesperienza

FORMAZIONE REATTIVA


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FORMAZIONE REATTIVA

Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti distress interne o esterne sostituendo i propripensieri o sentimenti inaccettabili concomportamenti, pensieri o sentimentidiametralmente opposti.

LA FORMAZIONE REATTIVA FA PARTE DELLE

DIFESE NEVROTICHE


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Legge varie pubblicazioni sui tumori allutero epone al medico molte domande sulla naturadellintervento che dovr subire. Si preoccupanei minimi dettagli su come prevenire infezionipost-operatorie e prendersi cura della ferita. In

ospedale il suo passatempo quello diapprendere sempre nuovi termini medici

ISOLAMENTO


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ISOLAMENTO

Lindividuo affronta conflitti emotivimostrandosi incapace di sperimentare

contemporaneamente le componenti cognitive equelle affettive di unesperienza, in quantolaffetto escluso dalla coscienza. Solo laffetto perso, lidea conscia. Eil contrario della

rimozione.

LISOLAMENTO FA PARTE DELLE DIFESEOSSESSIVE


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Al risveglio dallanestesia non prova dispiacere,ma si dichiara felice per quella che considera

una nuova esperienza religiosa. Poi racconta atutti gli amici che il dolore provato le ha datoun senso di gioiosa comunione con tutte lecreature che soffrono. Il giorno dopo,

camminando per lospedale, si ritrova nelreparto delle cucine senza sapere perch ecome ci sia arrivata.

DISSOCIAZIONE


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DISSOCIAZIONE

Lindividuo affronta conflitti emotivi attraversolalterazione momentanea delle funzioni integrative

della coscienza e dellidentit. Nella dissociazione unparticolare affetto o impulso di cui il soggetto non consapevole agisce nella vita del soggetto al di fuoridella coscienza. Il soggetto ignaro che i propriaffetti siano espressi.LA DISSOCIAZIONE FA PARTE DELLE DIFESENEVROTICHE


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Cerca di non lamentarsi troppo quando lerimuovono i punti dalla ferita, anche se il

piccolo intervento doloroso. Sapendo diessere turbata dalle immagini di neonati enotando che sulla copertina del suo settimanalepreferito c la foto di un neonato ed il titolo

sullinfanzia, decide per il momento di leggereun altro giornale.

REPRESSIONE


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REPRESSIONE

Lindividuo affronta conflitti emotivi evitandovolontariamente e temporaneamente di pensare aproblemi, desideri, sentimenti o esperienze

disturbanti. Questo pu comportare lesclusionedalla propria mente dei problemi fino al momentogiusto per affrontarli: si rimanda ad un momentopi opportuno e non genericamente in l nel tempo.

LA REPRESSIONE FA PARTE DELLE DIFESEMATURE.


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Si scopre incapace di ricordare il nomedelloperazione subita, tranne che era qualcosa

nella pancia. Dimentica di presentarsi al primocontrollo medico dopo loperazione. A casascoppia in lacrime quando rompe un vaso di pocovalore a forma di anfora. Non ha idea del

perch di questo pianto.

RIMOZIONE


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RIMOZIONELindividuo affronta conflitti emotivi tramiteil non essere in grado di ricordare o il nonessere cognitivamente consapevole didesideri, sentimenti, pensieri o esperienzedisturbanti.

LA RIMOZIONE FA PARTE DELLE DIFESENEVROTICHE.


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Chiede alle infermiere di essere trasferita alreparto maternit. Gira per lospedalecercando

il suo bambino. Fa un ordinazione telefonica diuna culla per neonato da recapitarle a casa. Nonprova alcun dolore post-operatorio.

DINIEGO PSICOTICO


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DINIEGO PSICOTICO

Lindividuo affronta conflitti emotivi o

eventi esterni negando la loro esistenza.IL DINEIGO PSICOTICO FA PARTEDELLE DIFESE DI DINIEGO


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Econtenta di ricevere cartoline di auguri daifigli della sorella, accetta linvito a parteciparealle iniziative domenicali dellasilo locale e scriveuna poesie sulle gioie dolci-amare dellessere una

zia senza figli.

SUBLIMAZIONE


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SUBLIMAZIONE

Lindividuo affronta conflitti emotivi incanalando,pi che inibendo, sentimenti o impulsipotenzialmente maladattivi in comportamentisocialmente accettabili.Esempi classici delluso della sublimazione sonosport e giochi utilizzati per incanalare impulsi dicollera o la creazione artistica che esprimesentimenti conflittuali.

LA SUBLIMAZIONE FA PARTE DELLE DIFESEMATURE


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E molto interessata alla crescita di tulipani enarcisi sul balconcino della sua camera diospedale. Non chiede mai informazioni sul suodecorso ospedaliero, ma si preoccupa in modoeccessivo della comparsa di una strana muffa

sui bulbi dei suoi fiori.

SPOSTAMENTO


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SPOSTAMENTO

Lindividuo affronta conflitti emotivi

generalizzando o indirizzando su di un oggetto,di solito meno minaccioso, un sentimento o unarisposta primitivamente indirizzati ad un altrooggetto.

LO SPOSTAMENTO FA PARTE DELLE DIFESENEVROTICHE


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Un giorno dopo loperazione, comunica ai medici diappartenere ad una setta cristiana e chiede diessere dimessa subito. Dice che deve andare

subito a casa perch lei ed il marito hannoprogrammato un week-end ai Caraibi. Aggiunge,con una risata sinistra, che hanno bisogno di una

vacanza per fare una piccola semina primaverile

DISTORSIONE PSICOTICA


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DISTORSIONE PSICOTICA

Il soggetto affronta fonti di stress emotivointerne o esterne attraverso una percezione

della realt che viene ampiamente alterata infunzione del proprio mondo interno. La realtesterna grossolanamente rimodellata persoddisfare le necessit interne - compresi

convinzioni megalomaniche irrealistiche - eviene usata per sostenere sentimenti disuperiorit o di pretesa deliranti.


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Il medico colpito dalla calma e dal sensopratico con cui Francesca affronta il decorsopost-operatorio e dalla franchezza con cuiriesce ad esprimere il rimpianto di essere stataprivata della possibilit di avere dei bambini. Lasorpresa del medico dovuta al fatto che la

paziente aveva trascorso il periodo delle visitepre-operatorie preoccupandosi ansiosamente dipossibili complicazioni chirurgiche e piangendoperch non avrebbe pi potuto avere bambini.

ANTICIPAZIONE


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ANTICIPAZIONE

Lindividuo mitiga i conflitti emotivi e le fonti di stressinterne o esterne non soltanto pendendo in

considerazione soluzioni alternative realistiche eprevedendo le reazioni emotive a problemi futuri, maanche sperimentando realmente langoscia futuraattraverso la rappresentazione mentale sia delle idee

che degli affetti angoscianti.LANTICIPAZIONE FA PARTE DELLE DIFESEMATURE.


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E convinto che lospedale sia in mano a deirazzisti che la vogliono sterilizzare. Cerca di

telefonare alla polizia per denunciare i medici.Rifiuta di prendere gli antidolorifici, dicendo chesono farmaci sperimentali per controllare ilpensiero.

PROIEZIONE DELIRANTE


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PROIEZIONE

Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti distress interne o esterne attribuendoerroneamente agli altri i propri sentimenti, impulsi

o pensieri non riconosciuti. Il soggetto rinnega ipropri sentimenti, le proprie intenzioni, la propriaesperienza attribuendoli agli altri, solitamenteattraverso la creazione di idee deliranti.

LA PROIEZIONE FA PARTE DELLE DIFESE DIDINIEGO.


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Dice allinfermiera che non vuole ricevere visiteperch la rendono triste. Getta via tutti i fiori

ricevuti in regalo e legge e rilegge una copia delsettimanale Genitori. Va al reparto neonatale efantastica il nome che darebbe a ciascunbambino se fosse suo. Canta spesso a voce alta

una ninna-nanna.

FANTASIA


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FANTASIA AUTISTICA

Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti ditensione interne o esterne passando troppo tempo asognare a occhi aperti, evitando cos le relazioniumane. La fantasia implica luso di sogni ad occhiaperti come mezzo per non affrontare o risolvereproblemi esterni o come modo di esprimere esoddisfare i propri sentimenti o desideri. Purappresentare la o modalit pi consona per

esprimere il bisogno di relazioni interpersonalisoddisfacenti.LA FANTASIA FA PARTE DELLE DIFESE DIDINIEGO.


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Epreoccupata della possibilit che il tumorepossa essersi diffuso anche ai linfonodi ed

assale chi la viene a trovare enumerando ipiccoli gonfiori allinguine ed al collo. Quando lasorella viene a trovarla, la accusa di pensaresolo ai suoi figli e di non accudire la sorella che

sta morendo di cancro.

IPOCONDRIASI


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IPOCONDRIASI

Lipocondriasi comporta luso ripetuto di unao pi lamentele nelle quali il soggetto chiedeapertamente aiuto. Contemporaneamente poi

il soggetto, rifiutando qualsiasi cosa gli altrigli offrano, esprime sentimenti nascosti diostilit e risentimento.

LIPOCONDRIASI FA PARTE DELLEDIFESE DI ACTING

Un tirocinante, mettendole la flebo, fatica a prenderle


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, , pla vena: lei gli sorride, gli dice di non preoccuparsi edaggiunge: Quando si solo studenti in medicina, deveessere difficile fare le cose bene. Non riuscendo adormire rimane sveglia a fissare il tubicino della fleboche a poco a poco si ostruisce. Alle 4 di mattina,lausiliaria deve chiamare il medico per rimettere laflebo.Con aria spensierata dice al medico che non ha segnalato

prima il problema per non disturbare, perch si sa che inospedale sono sempre tutti molto indaffarati.

AGGRESSIONE PASSIVA


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AGGRESSIONE PASSIVA

Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti ditensione interne o esterne esprimendoaggressivit verso gli altri in modo indiretto epassivo. Laggressione passiva caratterizzata dalmodo indiretto, velato e passivo con il qualevengono espressi lostilit ed i sentimenti di

rancore nei confronti degli altri.LAGGRESSIONE PASSIVA FA PARTE DELLEDIFESE DI ACTING-OUT.


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Poco tempo dopo aver lasciato lospedaletenta il suicidio

ACTING OUT


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ACTING-OUT

Lindividuo affronta conflitti emotivi e fonti ditensione interne o esterne agendo senzariflettere o senza preoccuparsi delle possibiliconseguenze negative. Lacting out comporta

lespressione di sentimenti, desideri o impulsiattraverso un comportamento incontrollato connoncuranza delle conseguenze sociali e personali.

LACTING OUT FA PARTE DELLE DIFESE DIACTING.


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La valutazione del livello di maturit/

adattivit dello stile difensivo del paziente

contribuisce a creare una visioneaccurata del suo livello di funzionamento

egoico e interpersonale.

In funzione di queste informazioni

consigliabile strutturare una modalit diintervento tagliata sulle specifiche

esigenze di quel paziente.


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Quale terapia per quale paziente?

Psicotarapia psicodinamica

Psicoanalisi

Orientamento espressivo

Orientamento supportivo

Principi teorici e implicazioni terapeutiche.

Ampliamento degli Necessit di trattare


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scopi della Psicoanalisi

Modificazioni deiquadri psicopatologici

Conoscenza piapprofondita deimeccanismieziopatogenetici

sottesi a sintomi ecomportamenti

pazienti di diversagravit

Diventa sempre pi difficile tracciare una lineadi demarcazione fra psicoanalisi e psicoterapia

psicoanalitica

Le diverse forme di terapia a


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Le diverse forme di terapia aorientamento psicoanalitico vengono

diversamente suddivise

Alcuni autori propongono di chiamare con iltermine psicoanalisi la psicoterapiapsicoanalitica o terapia psicoanalitica, e conpsicoterapia tutti gli altri trattamenti

(Weinshel, 1992) Altri propongono di differenziare psicoanalisi e

psicoterapia in base a criteri estrinseci eintrinseci

Altri ancora propongono di chiamare entrambi itrattamenti terapia psicoanalitica: bench confrequenza diversa, condividono infatti lamedesima tecnica

2 P i t i i ti


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2. Psicoterapia espressiva vs. supportiva

Psicoterapia espressiva Interpretativa,

uncovering, rivoltaallinsight, esplorativa,psicodinamica

Psicoterapiasupportiva

Suppressive, riparativa,di replacement, disostegno, maternalizing

E possibile che oggi la psicoterapia psicoanalitica siasostanzialmente una combinazione di tecniche interpretativee supportive?

(Miller, 1969; Langs, 1973; Tarachow, 1963)

Componenti supportive sono presenti in ogni


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omponent support ve sono present n ognpsicoterapia; cosa si intende con supporto?

I fattori di supporto vengono considerati in basea quadri psicopatologici specifici (es. borderline) La psicoterapia supportiva riconosciuta come

un metodo psicoterapeutico specifico, che si rifad uno schema teorico psicoanalitico

Non supporto in senso generico, ma supportomutativo: il supporto (es.:gratificazione delbisogno, rafforzamento difese) pu riattivare losviluppo che si arrestato in adulti con deficitstrutturale e contribuire alla costruzione dellastruttura

Non il supporto ad essere mutativo in s , ma mutativa lesperienza che esso provoca


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Non ancora del tutto chiaro se si debba considerareil supporto mutativo una caratteristica esclusiva dei

trattamenti analitici modificati (psicoterapie o seinvece esso sia presente in tutti i tipi di trattamentoa orientamento psicoanalitico

Lequilibrio tra i due elementi differisce da caso acaso ed il livello evolutivo del paziente adeterminare in quale misura sia possibile linsight

(espressiva) e quale sia la consistenza del supportonecessario

I fattori terapeutici


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I fattori terapeutici

La realt che non sappiamo, con precisione e

fondamento certo, quali siano i fattori curativi nellepsicoterapie psicodinamiche o in qualsiasi altro tipo dipsicoterapia []

(Eagle, Wolitzky, 1982)

Si ritiene che i fattori terapeutici possano esseresinteticamente raggruppati in tre aree:

La comprensione di s

La relazione terapeutica

Lassimilazione dei risultati ottenuti con il trattamento

e la loro permanenza nel tempo

Linterpretazione


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L interpretazione

Elemento specifico dei trattamenti psicodinamici

Per molti autori latto di interpretare discrimina trapsicoanalisi e altre forme di trattamento; tuttavia non abbiamouna definizione operatoria univoca del concetto per diversi

motivi, tra i quali:Esistenza di diverse teorie dellapparato psichico

Generica riproposta di teorie dellinterpretazione (es.Strachey: interpretazione mutativa) che tuttavia trascurano

la specificit dei diversi modelli interpretativi (es.:interpretazioni di transfert vs non transferali)

Mancanza di una teoria del cambiamento terapeutico eprogressiva evidenziazione dei limiti del processointerpretativo


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Se prima linterpretazione non transferale eraconsiderata una tecnica specifica di trattamenti

psicodinamici diversi dalla psicoanalisi, si oggiabbastanza concordi sul fatto che leinterpretazioni (transferali e non) vengono

utilizzate in tutti i trattamenti psicodinamici

La relazione paziente-psicoterapeuta


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La relazione paziente-psicoterapeuta

Le interpretazioni avvengono sempre allinterno di una

relazione, che ha una rilevanza specifica rispetto al corso deltrattamento

Le evoluzioni della teoria della tecnica danno sempremaggiore risalto allimportanza della relazione pz-terapeuta e riducono progressivamente la centralitdella relazione transferale, solo una delle possibili

relazioni Si inizia pertanto ad occuparsi di relazioni piprimitive o primarie, ormai specifiche di diversitrattamenti psicoanalitici, tra cui anche la psicoanalisiclassica

Le caratteristiche della relazione sono correlate


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Le caratteristiche della relazione sono correlateallarresto evolutivo:

Livello pre-edipicoRelazioneprimaria

Livello edipicoRelazione

transferale

Livello post-edipicoRelazioni di lavoroe realistiche

Il t f t


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Il transfert

Caratteristica specifica della psicoanalisi e delleterapie a orientamento psicoanalitico

Qualsiasi definizione della tecnica psicoanalitica deveincludere come elemento centrale lanalisi del transfert[]. Reazioni transferali si verificano in tutti i pz che si

sottopongono ad una psicoterapia e la psicoanalisi

appunto si differenzia da tutte le altre forme di terapiaper il modo in cui favorisce lo sviluppo delle reazionitransferali e tende sistematicamente ad analizzare i

fenomeni di tansfert

(Greenson, 1967)

Vediamo due versioni del concetto di transfert che sill i li ti di ti


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collocano ai poli opposti di un continuum

Accezione restrittiva:

Il transfert lintensarealzione tra pz e terapeuta,che si svilupa nel corso deltrattamento e rapprsenta lariattivazione di rapportipassati (nevrosi transferale)

Accezione ampia:

Il transfert includeaspetti delle relazionidel pz con personediverse, fra le quali ilterapeuta (charactertransfert)

In termini generali: Il transfert come un processo al quale contribuiscono pz eterapeuta e che riflette la vita psichica del pz In tutte le psicoterapie la relazione pz-terapeuta ha un ruolofondamentale nel determinare il cambiamento

Il transfert tuttavia uno degli elementi


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Il transfert tuttavia uno degli elementidiscriminanti tra psicoanalisi e psicoterapia, tra

psicoterapia espressiva e supportiva

Psicoanalisi:

Il transfert analizzato quanto pipossibile

Psicoterapia:

Il transfert, seppure in mododiverso a seconda dei casi, deliberatamente nonanalizzato

Se il contributo del terapeuta al transfert consideratoinevitabile, la scelta di analizzare il transfert pi o meno a

fondo deve essere compiuta in funzione della situazione clinicapiuttosto che delladesione a una purezza tecnica che

sostanzialmente illusoria

Lalleanza


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L alleanzaLa qualit della relazione terapeutica, nei suoi vari

termini, un contributo centrale al progresso terapeutico

(Bergin e Garfield, 1994)

La relazione terapeutica e, implicitamente, lalleanza, dacostrutto specifico che caratterizza i trattamentipsicoanalitici diventato un fattore comune trasversalealle diverse forme di psicoterapia psicodinamica

Il miglioramento del pz, nelle diverse terapie, sembrainfatti molto facilitato da una relazione terapeuticacaratterizzata da fiducia, calore, accettazone

Lalleanza, comunque definita (terapeutica, di lavoro o di

trattamento) un elemento correlato con lesito positivo

3. Indicazioni e controindicazioni


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Attualmente siamo in grado di individuare i criteri che cipermettano di scegliere, tra le diverse terapie esistenti,

quella pi efficace per il pz?

Purtroppo la capacit di effettuare una diagnosi funzionale spesso modesta, anche fra gli operatori di formazione

psicodinamica e fra gli stessi psicoterapeuti I disturbi psicopatologici contemporanei sembrano avere fortilegami con le primissime fasi della relazione madre-bambino: si passati dunque dal modello freudiano dello scarico pulsionale

al modello relazionale (conflitto vs deficit) In realt nessuno dei tre paradigmi fondamentali (Freud epsicologia dellIo, relazioni oggettuali, S) articolato inmaniera cos sistematica da permettere valutazioni significativeed empiricamente fondate della propria efficacia nella praticaclinica

P h l


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Possiamo sintetizzare con Scano che la psicoterapiapsicoanalitica espressiva indicata per:

Tutti quegli stati tradizionalmente considerati intermedi(stati narcisistici, borderline), le patologie di tipo

superegoico con o senza sintomi, i disturbi di personalit e

consimili. Per le nevrosi classiche si fa preferirelindicazione per lanalisi, almeno quando non sia

identificabile una sottopatologia narcisisrica, mentrelapplicazione a quadri dichiaratamente psicotici presenta

difficolt e incerta prognosi. Vi chiara controindicazioneper le tossicodipendenze in atto, per lintervento sulla crisi,per quadri gravi di perversione e psicopatia

(Scano, 1995)

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