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SemiologíaReumatológica
Data·March2013
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ResonanciaMagnéticaNuclear_Secuencias_EspondiloartritisViewproject
BorisGarro
ClínicaDeDíaJockeySalud/ClínicaDelgado
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Semiología Reumatológica
Dr. Boris Garro
Setiembre, 2011
Objetivos de aprendizaje
• Inspección del paciente reumático – Evaluar postura, marcha, fuerza muscular al dar la
mano
– Buscar hinchazón (inflamación), cambios de color, deformidades, hipotrofia muscular
• Describir y conocer el método de la palpación de un paciente reumático – Dolorabilidad, hinchazón articular, temperatura,
crepitación
– Conocer las 28 articulaciones para evaluación del DAS-28 y de las 66/68 articulaciones
Objetivos de aprendizaje
• Conocer el rango de movimiento de las articulaciones
• Evaluación neurológica dirigida – Buscar presencia de déficit motor o sensitivo
– Buscar debilidad muscular, usar la tabla del 0 al 5.
• Conocer las maniobras y tests principales: test de Tinel, test de Phalen, evaluar epicondilitis, maniobra de Filkestein, test de Schober modificado
Historia
• DOLOR, es el síntoma más frecuente
• RIGIDEZ
• LIMITACIÓN DEL MOVIMIENTO
• HINCHAZÓN (INFLAMACIÓN)
• DEBILIDAD
• FATIGA
• DISTURBIOS DEL SUEÑO
DOLOR
Es el síntoma más frecuente
• Dolor en un área articular sugiere artritis
• Dolor urente o entumecimiento en una extremidad neuropatía
DOLOR
• El dolor puede localizarse en:
• Tendón
• Bursa
• Ligamento
• Nervio
EULAR 2009
Primer paso: Identificar el Sindrome Principal
Segundo paso: Identificar Enfermedad Específica
FIEBRE
CEFALEA/HIPERSENSIBILIDAD DEL CUERO CABELLUDO/
DISTURBIOS VISUALES
PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD
PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN MOTORA
DIFICULTADES PARA ORINAR O DEFECAR
PÉRDIDA DE PESO
INSPECCIÓN
Fractura
Vertebral
Rash malar
LES
Úlceras orales no dolorosas LES
Lupus
discoide
LES
Lupus subcutáneo LES
Lupus discoide
Alopecia
LES
RASH
EVANESCENTE STILL
Capilares dilatados en lecho ungueal
DERMATOMIOSITIS
RAYNAUD
Esclerodactilia
ESCLEROSIS SISTÉMICA
Signo de
Gottron
DERMATOMIOSITIS
Heliotropo, eritema y edema perIorbitario difuso
DERMATOMIOSITIS
Manos
de
mecánico
Dermatomiositis-Esclerodermia
POLICONDRITIS
Cuello de
Cisne
LES
Púrpura palpable
HENOCH SCHONLEIN
Nódulos reumatoides
AR
Calcinosis
Dolor en
manos
Primer paso: Identificar el Sindrome Principal
Segundo paso: Identificar Enfermedad Específica
IDENTIFICAR EL SINDROME
IDENTIFICAMOS UN SINDROME Sindrome principal / Enfermedad específica
• Sindromes regionales
• Sindrome de dolor generalizado
• Dolor lumbar/Dolor cervical
• Sindrome articular
– Osteoartritis
– Artritis inflamatoria
IDENTIFICAMOS UN SINDROME Sindrome principal / Enfermedad específica
• Osteoporosis
• Sindrome óseo
• Sindromes miopático
• Sindrome sistémico
• Sindrome pediátrico
EULAR 2009
• Es articular ?
• Es periarticular, bursa, tendón ?
PALPACIÓN
Primer paso
• ARTICULAR
• Dolor al movimiento pasivo y activo
• Rango articular limitado en movimiento activo y pasivo
• El paciente localiza el dolor precisamente sobre la articulación afectada
• Posible: crépito, hinchazón, efusión, calor.
• Dolor a lo largo de la línea articular
• EXTRAARTICULAR
• Dolor al movimiento activo
• Rango articular puede ser limitado por movimiento activo
• El rango articular no está limitado al movimiento pasivo
• Dolor en estructura afectada
Es articular ?
• Es monoarticular ? 1 articulación
• Es oligoarticular ? 2 a 4 articulaciones
• Es poliarticular ? ≥ 5 articulaciones
• Agudo: inicio en horas o días
• Crónico: inicio en semanas o meses
Es agudo o crónico ?
Monoartritis aguda • Causas
• Gota
• Trauma
• Artritis séptica
• Pseudogota
• Sinovitis post-traumática
• Reumatismo palindrómico
• Artritis reactiva
• Artritis psoriática
Monoartritis aguda debe ser considerada
como séptica hasta que se demuestre lo
contrario
Monoartritis crónica • Causas
• Infecciosa: micobacterias, hongos, virus, brucella, enfermedad de Lyme
• Espondiloartropatías: EA, artritis psoriática, sinovitis por cuerpo extraño, sarcoidosis
• OA
• Osteocondromatosis sinovial
• Hemartrosis
• Sinovitis villonodular pigmentada
• Metástasis sinovial de tumores sólidos
Sindrome articular
INFLAMATORIO
• El dolor es peor en la mañana y se alivia con el uso de la articulación
• Puede haber dolor durante la noche, no relacionado con el movimiento
• No pueden identificar una posición libre de dolor
• RM mayor de 30 minutos, rigidez luego de reposo más de 5 minutos.
DEGENERATIVO
• Dolor mecánico, con uso repetido de la articulación y empeora al final del día
• con el reposo, hay una posición libre de dolor
• Gelling, rigidez que desaparece en 2-3 minutos
• Rigidez matutina (RM) menor de 10 minutos.
Sindrome articular
INFLAMATORIO
• Hay manifestaciones extraarticulares asociadas
• Hinchazón articular, sinovia engrosada asociada a efusión articular
• Hinchazón en forma de huso uniforme y globular en articulaciones superficiales
• Puede encontrarse calor local, eritema no es común.
DEGENERATIVO
• Manifestaciones extraarticulares ausentes
• Ocasionalmente la enfermedad degenerativa tiene un componente inflamatorio
• Se puede encontrar crépitos, dolor localizado en el margen articular, osteofitos
Sindrome articular
INFLAMATORIO
• Compromiso articular antes de los 40 años, no trauma
• Usualmente se establece en horas y semanas
• La artritis puede comprometer muñecas, tobillos
DEGENERATIVO
• Generalmente visitan al doctor luego de años en que el dolor se ha incrementado
• Generalmente no afectan a la muñeca ni el tobillo primariamente
Localización: OA
Distribución
de
Lesiones
Comparativo
RAMRIS Assessment of Erosion, Osteitis and Synovitis
A) 25 bone locations in the hand and wrist scored for erosion and osteitis; B) 8 joint locations in the hand and wrist scored
for synovitis. Note that the original RAMRIS scheme did not include MCP-1 because of difficulties including this joint in the
field of view with the MRI technique used in those exercises. The MRI prescription used for this study was modified to
improve coverage of MCP-1, and this joint was, therefore, included for assessment
ADJUST
MRI
Cómo evaluamos
Dolor en ARTICULACIÓN ARTRITIS
Inflamación en ARTICULACIÓN
ARTRITIS
Cuello de cisne
Artritis psoriásica
AR de
inicio
temprano
61
Genant-modified Sharp Scoring System
Total score (maximum normalized erosion and JSN score = 290)
Maximum score: 4x38=152 →145 Maximum score: 3.5x40=140→145
9-point scale=0–4.0 8-point scale=0–3.5
(13 sites/hand x2)
(6 sites/foot x2)
(14 sites/hand x2)
(6 sites/foot x2)
JSN score Erosion score
Genant HK, et al. Am J Med 1983;74:35–47
RMN de la articulación del dedo, 2do MCF- AR
Caso
CASO - Anamnesis
Paciente mujer de 50 años, refiere que hace 3 semanas está teniendo dificultad para subir escaleras o incluso caminar cuesta arriba porque siente que las piernas le pesan más, tiene dificultad para levantarse de la silla, no puede mantener los brazos levantados por encima del hombro si es que quiere levantar algo o sacar un objeto por encima; incluso se cansa al peinarse, tiene que bajar los brazos.
Epigastralgia (+)
Caso – Examen clínico
FV: estables. Piel: lesiones eritematosas, descamativas sobre el dorso de IFPs, MCFs e IFDs de ambas manos, rodillas.
Caso – Examen clínico
• Sinovitis (-) Efusión articular (-)
• T-P: no ausculto rales, buen pasaje de MV
• C-V: RC, RR, no soplos
• Abd: Blando, depresible, no dolor, no masas
• Fuerza muscular:
Miembros superiores: Proximal 4/5, distal 5/5
Miembros inferiores: Proximal 4/5, distal 5/5
Axial: 4/5
Fuerza Muscular-Escala 0 a 5
5. El músculo se contrae normalmente en contra de la
resistencia total.
4. La fuerza muscular está reducida, pero la contracción
muscular puede aún mover la articulación contra
resistencia.
3. La fuerza muscular está reducida, la articulación puede
moverse sólo contra la gravedad. Ej. Flexionar el codo,
estando en extensión total.
2. La fuerza muscular no vence la gravedad. Ej. El codo
podría flexionarse sólo en el plano horizontal.
1. Sólo se observa alguna contracción o fasciculación del
músculo.
0. No se observa movimiento
Sindrome de debilidad muscular
• PROXIMAL :
• DISTAL: Neurológico
Miopatía
Inflamatoria
PM
DM
RMN muslos - STIR
Biopsia muscular
POLIMIOSITIS
DERMATOMIOSITIS
Caso
Caso
Paciente varón de 27 años, con un año de enfermedad, caracterizado por:
• Dolor dorsal, lumbar y cervical, RM horas
• Dolor en talones y plantas. Dolor nocturno
• Entesitis Aquileana izquierda
• Artritis asimétrica en miembros inferiores
• Patrick (+), dolor en sacroiliacas (bilateral)
• Dolor mejora con ejercicio, empeora con reposo
Dolor espinal
MECÁNICO
INFLAMATORIO
Caso
Paciente varón de 27 años, con un año de enfermedad, caracterizado por:
• Dolor dorsal, lumbar y cervical, RM horas
• Dolor en talones y plantas. Dolor nocturno
• Entesitis Aquileana izquierda
• Artritis asimétrica en miembros inferiores
• Patrick (+), dolor en sacroiliacas (bilateral)
• Dolor mejora con ejercicio, empeora con reposo
DOLOR ESPINAL INFLAMATORIO
DOLOR ESPINAL INFLAMATORIO
BASMI
Test de Schober modificado
Distancia trago-pared
Distancia intermaleolar
Rotación cervical
Flexión lateral de columna
Expansión torácica
MOVILIDAD ESPINAL
DOLOR
El dolor puede localizarse en:
Tendón
Bursa
Ligamento
Nervio
Rheumatology, 2011, Marc C. Hockberg
Corte histológico de la entesis
del Tendón de Aquiles
ENTESITIS
1. 1era articulación costocondral
2. 7ma articulación costocondral
3. Espina iliaca anterosuperior
4. Cresta iliaca
5. Cresta iliaca posterosuperior
6. Apófisis espinosa L5
7. Inserción de tendón Aquiles
Escore de entesitis - MASES
MASES: Maestricht Ankylosing Spondylitis Entheses Score
BURSA PREPATELAR
Objetivos de aprendizaje
• Conocer el rango de movimiento de las articulaciones
• Evaluación neurológica dirigida – Buscar presencia de déficit motor o sensitivo
– Buscar debilidad muscular, usar la tabla del 0 al 5.
• Conocer las maniobras y tests principales: test de Tinel, test de Phalen, evaluar epicondilitis, maniobra de Filkestein, test de Schober modificado
Fuerza Muscular-Escala 0 a 5
5. El músculo se contrae normalmente en contra de la
resistencia total.
4. La fuerza muscular está reducida, pero la contracción
muscular puede aún mover la articulación contra
resistencia.
3. La fuerza muscular está reducida, la articulación puede
moverse sólo contra la gravedad. Ej. Flexionar el codo,
estando en extensión total.
2. La fuerza muscular no vence la gravedad. Ej. El codo
podría flexionarse sólo en el plano horizontal.
1. Sólo se observa alguna contracción o fasciculación del
músculo.
0. No se observa movimiento
Referencias
1. Marc C Hochberg: Rheumatology, 5ta edición, 2011.
2. Kelly´s Textbook of Rheumatology, 8va edición, 2008.
3. EULAR Compendium on Rheumatic Diseases, 2009.
4. SER: Semiología Reumatológica
5. Garro y col: Clinimetría en Enfermedades Reumáticas, 2009.
Gracias
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