PEDIATRIA II
PEDIATRIA II20
PEDIATRIA II
.
I
2013
INDICE
INTRODUCCIN .. pg. 02OBJETIVOS .... pg. 03VIH EN PEDIATRIA1.
TRANSMISION VERTICALA. CONCEPTO .. pg. 04B. DEFINICION DE
OPERACIONES BASICAS: .. pg. 04C. EPIDEMIOLOGIA: ....... pg. 06D.
PATOGENIA ..... pg. 11E. MANIFESTACIONES CLINICAS ....... pg. 13F.
PREVENCION DE LA TRANSMISION MADRE-HIJO DEL VIH ... pg. 14G.
DIAGNOSTICO ....... pg. 16H. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y MANEJO
DE LA GESTANTE ....... pg. 17I. FRACASO TERAPEUTICO ....... pg.
18J. PRUEBAS DE SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE CON VIH Y CON PROBABLE
VIH .pg. 20K. SEGUIMIENTO AL RN EXPUESTO AL VIH ... pg. 21L.
VACUNAS RECOMENDADAS PARA EL RN EXPUESTO A VIH ..... pg. 22
2. MANEJO DEL NIO, NIA O ADOLESCENTE QUE VIVEN CON EL VIRUS VIH
(NNAVVS)
A. DEFINICIONES OPERATIVAS ...... pg. 25B. EVALUACION Y
DIAGNOSTICO .......... pg. 27C. SEGUIMIENTO Y MONITORIZACION . pg.
31D. PREVENCIN EN LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH. ..... pg.
32E. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE LOS NIOS/ NIAS Y ADOLESCENTES
CON VIH .. pg. 33F. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)
ANTIRRETROVIRALES DE LAS NIAS/ NIOS Y ADOLESCENTES CON VIH. ......
pg. 37G. INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL PACIENTE CON INFECCIN POR
VIH .. Pg. 40CONCLUSIONES....pg. 47 BIBLIOGRAFIA ..... pg. 49
INTRODUCCION
La infeccin por VIH en la edad peditrica es una infeccin grave
que, en la mayora de los casos, se adquiere por transmisin vertical
durante el embarazo, en el parto o a travs de la lactancia
materna.La introduccin de la profilaxis de la transmisin vertical
desde finales de 1994 ha determinado una disminucin del nmero de
nuevos casos de infeccin por VIH por esta va, reducindose las tasas
de transmisin vertical del 15 a 45% de los primeros aos de la
epidemia, hasta cifras inferiores al 1% si los protocolos de
prevencin son implementados correctamente. Sin embargo, cabe
destacar que, a pesar de la efectividad de las actuales pautas de
profilaxis de la transmisin vertical, siguen naciendo nios
infectados, cuyas madres no fueron identificadas durante la
gestacin y no pudieron beneficiarse del TAR durante la misma, ni de
las medidas de proteccin durante el parto y, en muchas ocasiones,
tampoco sus recin nacidos de la profilaxis con antirretrovirales
durante las primeras semanas de vida ni de la inhibicin de la
lactancia materna.La infeccin por VIH en el nio tiene una elevada
morbilidad y, en ausencia de tratamiento, la mortalidad alcanza el
87% a los 5 aos. La progresin a sida y muerte es ms elevada en el
nio que en el adulto y por ello el diagnstico precoz de la infeccin
en los hijos de madres infectadas es fundamental para poder iniciar
el tratamientoLa mayora de los pacientes peditricos no pudieron
beneficiarse de un tratamiento precoz o de las nuevas pautas de
TARGA, mucho ms efectivas que la monoterapia o la biterapia de los
primeros aos. Algunos de ellos han conseguido un buen control de la
replicacin viral y una regresin de la sintomatologa, que les
permitir alcanzar la edad adulta en una situacin clnica e
inmunolgica estable. Sin embargo, para conseguir este objetivo
resulta fundamental una adecuada adherencia al tratamiento, que no
es fcil si tenemos en cuenta que actualmente el TAR es un
tratamiento crnico que ha de mantenerse de por vida y no exento de
toxicidad. Por lo tanto, es necesario, durante el seguimiento de
los pacientes19, realizar un exhaustivo control de su eficacia
clnica, inmunolgica y virolgica, as como de los efectos secundarios
del mismo (alteracin de los lpidos, redistribucin de la grasa
corporal, resistencia a la insulina, afectacin cardiovascular,
toxicidad sea, etc.). Deberemos adecuar el TAR siempre que sea
posible, simplificando las pautas y cambiado a frmacos menos
txicos.
Objetivos
1. Conocer las principales definiciones operacionales bsicas de
VIH en pediatra y determinar cul es la realidad epidemiolgica de la
misma a nivel mundial y nacional
2. EYSSERRRRR
3. Conocer el manejo antirretroviral segn los escenarios clnicos
en la que respecta a la transmisin vertical. 4. Conocer los mtodos
diagnsticos de VIH.
5. Conocer las principales RAMS de los antirretrovirales y su
manejo, pruebas de seguimiento y monitoreo, vacunas recomendadas
para el RN expuesto a VIH.6. Reconocer el manejo en cuanto a la
evaluacin, diagnostico, pruebas de laboratorio, seguimiento y
monitoreo; y prevencin del nio, nia o adolescente que viven con el
virus VIH.7. Conocer el esquema de tratamiento antirretroviral de
los nios/ nias y adolescentes con VIH y en quienes se debe iniciar
TARGA.
VIH EN PEDIATRA
1. TRANSMISION VERTICAL
A. CONCEPTO: La transmisin vertical del VIH ha sido considerada
como la principal va de contagio de los nios y, por lo tanto, una
serie de investigaciones han intentado explicar el momento de la
infeccin. Lo cierto es que las evidencias apuntan a la relacin
entre la carga viral de la madre, el estado inmunolgico de la misma
(estos casos se presentan cuando la persona se infecta
recientemente o cuando se encuentra en un estado avanzado de la
enfermedad) o si l bebe es expuesto a los fluidos infectados
durante el parto (presencia de lesiones en la membrana amnitica, el
tipo de parto) y la lactancia materna, que puede contribuir hasta
en un tercio en la transmisin vertical del virus.La infeccin por el
VIH y el SIDA perinatal se refieren a la adquisicin de la
enfermedad por el feto o el RN por la transmisin vertical del
virus, de la madre al hijo. Esto sucede in tero en 25-40% de los
casos, pero en el otro 60-75% ocurre cerca del momento del parto o
durante el mismo, por el contacto con sangre y secreciones de la
madre. La lactancia materna genera 14% de riesgo adicional de
transmisin cuando ya hay infeccin antes del embarazo y aumenta
hasta 29% cuando la infeccin materna ocurre durante la
gestacin.
B. DEFINICION DE OPERACIONES BASICAS: Carga Viral (CV): Es el
recuento del nmero de copias replicadas del virus del VIH
circulando en el plasma. CD4: Recuento de linfocitos T CD4, implica
el recuento de las poblaciones de linfocitos con receptores CD4.
Cesrea Electiva: Va de parto abdominal a travs de un procedimiento
quirrgico planificado antes de la fecha de parto esperado (entre
las 37 y 39 semanas de gestacin), con membranas amniticas ntegras y
sin trabajo de parto. Gestante con infeccin por VIH, probable:
Gestante con prueba de tamizaje reactiva durante el embarazo
(prueba rpida para VIH o ELISA para VIH). y que no tiene an prueba
confirmatoria. Gestante con infeccin por VIH, confirmada: Gestante
con pruebas confirmatorias de VIH positivas (IFI, WB, o LIA) antes
o durante el embarazo. lnmunofluorescencia indirecta para VIH
(IFI): Prueba confirmatoria de VIH. lnmunoensayo en lnea para VIH
(LIA): Prueba confirmatoria de VIH. lnmunoelectrotrasferencia o
Western Blot para VIH (WB): Prueba confirmatoria de VIH. Manejo
Profilctico de la Transmisin Vertical del VIH: Se refiere a las
intervenciones que se realizan para disminuir la transmisin
madre-nio del VIH y son:a. Uso de antirretrovirales (ARV) en la
gestante con infeccin por VIH, probable o confirmada y en la recin
nacida o nacido expuesto.b. Cesrea electiva.c. Supresin de la
lactancia materna y suministro de sucedneos de leche materna. Nia o
Nio con infeccin por VIH: Nia o nio menor de 18 meses de edad con
dos pruebas de Reaccin de Cadena Polimerasa (PCR DNA) positiva en
dos determinaciones separadas; y nia o nio mayor de 18 meses con
prueba de ELISA para VIH reactiva y prueba confirmatoria positiva.
Parejas serodiscordantes para VIH: Cuando slo uno de los miembros
de la pareja tiene diagnstico de infeccin VIH. PCR-DNA-VIH: Reaccin
en Cadena de la Polimerasa, til para el diagnstico de VIH en las
nias y nios expuestos menores de 18 meses. Prueba ELISA para VIH
(Enzyme-Linked lmmuno Sorbent Assay): Prueba inmunoenzimtica para
el tamizaje de VlH. Prueba Rpida para VIH: Prueba de tamizaje que
identifica la presencia de anticuerpos contra el VIH y la lectura
de los resultados es antes de los 30 minutos. Recin Nacida o Nacido
expuesto al VIH: Toda recin nacida o nacido de madre con infeccin
por VIH, probable o confirmada. Transmisin Vertical del VIH: Es el
pasaje del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) de la madre a
la nia o nio durante la gestacin, parto o lactancia materna. Hijo
de madre con VIH, no infectado: Nia o nio con dos o ms pruebas
virolgicas negativas, una de ellas en mayores de 4 meses de edad y
que no haya recibido lactancia materna, o dos pruebas de
anticuerpos del VIH negativos tornadas de muestras separadas despus
de los 6 meses de edad. Serorrevertor: Nia o nio con 2 pruebas de
ELISA VIH no reactivas en mayores de 1 ao, o una prueba de ELISA
VIH en mayores de 18 meses con al menos un PCR DNA VIH negativo,
luego de los 4 meses de edad.
C. EPIDEMIOLOGIA: A NIVEL MUNDIALDesde la primera descripcin de
los lactantes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) en la dcada de 1980, los enormes avances se han hecho
en la comprensin, prevencin y tratamiento de la infeccin por VIH.
Esto gracias a estrategias eficaces de prevencin que han reducido
el riesgo de transmisin perinatal, o la transmisin materno-infantil
(TMI).La va predominante de infeccin por VIH en los nios es la
transmisin vertical, incluyendo intrauterina, intraparto y
postnatal (a travs de la lactancia materna). En ausencia de
intervenciones preventivas de antirretrovirales (ARV), en
poblaciones que no amamantan, 25% a 30% de los bebs nacidos de
mujeres infectadas por el VIH se infectarn; el riesgo aumenta a tan
alto como 50% de los lactantes con lactancia materna
prolongada.
Se estima que 34 millones de personas viven con la infeccin por
VIH; 3,4 millones (aproximadamente el 10%) son menores de 15 aos.
Casi todos (95%) nios menores de 15 aos adquirieron el perodo
perinatal infeccin por el VIH. As pues un nmero sustancial de los 2
millones de adolescentes (edades 10-19 aos) con infeccin por el VIH
en todo el mundo se cree que son sobrevivientes a largo plazo de la
infeccin perinatal por VIH, pero los datos no se han recogido en
una forma de distinguir causa perinatal, de otros tipos de vas de
transmisin del VIH en este grupo de edad.
A NIVEL NACIONALLa primera descripcin de un caso de SIDA en el
Per, reportado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, fue hacia
el ao 1983. Cinco aos despus aparece el primer caso de transmisin
vertical en una nia de 11 meses de nacida.En 1996, el Ministerio de
Salud estableci que las pruebas de tamizaje para el VIH eran
voluntarias y que deban realizarse previa consejera (Ley CONTRASIDA
N 26626); la cual en el 2004 se modifica (Ley N 28243,
estableciendo la obligatoriedad de la prueba de tamizaje en las
gestantes previa consejera, con el fin de proteger la vida y la
salud del nio por nacer. Es as que a partir del ao 2004, y con el
ingreso de los Programas de II y VI Ronda del Fondo Mundial para la
lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria, en el pas se
dio un impulso a la estrategia de prevencin de la transmisin
madre-nio del VIH, segn los escenarios establecidos en la
normatividad vigente.A medida que se ha avanzado en la
implementacin de la estrategia de prevencin de la TMI del VIH en
nuestro pas, se ha observado en los servicios de salud una
disminucin importante en el nmero de nios infectados por el VIH por
esta va de transmisin. Se estim para el 2005 una tasa de transmisin
vertical del 15 %. Posteriormente, el 2009 se estim la tasa de
transmisin vertical a nivel nacional, en una cohorte de nios
nacidos expuestos al VIH el ao 2007, obtenindose una estimacin
puntual de 9,1 %, pero evidencindose que aproximadamente el 50 % de
nios nacidos expuestos ese ao abandonaron el seguimiento y no se
pudo determinar en ellos su estado serolgico. El Instituto Nacional
Materno Perinatal (INMP) realiz un anlisis con los casos de
gestantes con VIH y nios nacidos expuestos al VIH en el periodo
1996 al 2009, evidencindose que el total de nios nacidos con
infeccin VIH en el INMP disminuyo significativamente de 15 % a 4 %
(p=0,0025).Posteriormente se realiz una estimacin de la tasa de
transmisin vertical para los nios nacidos expuestos al VIH en 10
hospitales de Lima y Callao, los aos 2010 y 2011. De acuerdo a los
resultados disponibles hasta el momento del anlisis, el 1,9 % de
nios nacidos expuestos al VIH el 2010 y el 1,6 % de nios nacidos el
2011 adquirieron la infeccin por el VIH, habiendo un nmero
importante de nios cuyo estado serolgico aun no era determinado (35
% para la cohorte del 2010 y 52 % para la cohorte del
2011).Actualmente, segn GT ETS/VIH/SIDA DGE MINSA, la TMI se
encuentra en el 2% y la distribucin de casos desde 1983 hasta el
2014 (Boletn Epidemiolgico Febrero 2014) tenemos que en los nios de
0 4, 288 casos en varones y 229 en mujeres; de 5 a 9 aos 75 casos
en varones y 73 en mujeres; de 10 a 14 aos, 54 casos en varones y
58 en mujeres; y en 15 a 19 aos 492 casos en varones y 247 en
mujeres.
A NIVEL REGIONALEn Lambayeque la tasa de Transmisin Vertical de
VIH, segn estadsticas de la GERESA Lambayeque, ha tenido una
reduccin en los ltimos aos (6.3% en 2011, 0% 2012, 2.9% en 2013 y
0% hasta el primer trimestre del 2014).
La tasa de mujeres gestantes reactivas de VIH que reciben ARV,
segn la GERESA Lambayeque es del 100% en los ltimos aos (92,3% al
primer trimestre del ao 2014).
Existen tambin datos en poblacin general acerca del abandono y
sobrevida del TARGA. Segn datos estadsticos de la GERESA Lambayeque
el abandono del TARGA no ha variado mucho fluctuando en los ltimos
aos entre 2.4% y 2.8%. As tambin se muestra que la sobrevida al
TARGA a los 12 meses supera el 90%.
D. PATOGENIAActualmente no se conoce con exactitud por qu
algunos hijos de madres VIH (+) se infectan y otros no, pero se han
identificado factores de riesgo que aumentan y estrategias
preventivas que disminuyen la tasa de transmisin. El diagnstico de
VIH en la embarazada y la aplicacin del protocolo completo para la
prevencin de transmisin vertical permiten reducir la tasa de
transmisin de entre 13 a 48% hasta menos de 2%.
La transmisin vertical del VIH, se produce en un 35% de los
casos durante el embarazo y aproximadamente en un 65% durante el
parto, por exposicin del recin nacido a sangre materna, secreciones
cervicovaginales o lquido amnitico. La lactancia materna agrega un
riesgo adicional de 14% hasta 29%.
Se han identificado factores que aumentan el riesgo de TV,
siendo la Carga Viral (CV) materna el principal factor
independiente de riesgo de transmisin. Cargas virales menores a
1.000 copias/mL se asocian a tasas de TV significativamente ms
bajas, pero no existe un umbral con el cual se pueda asegurar que
no habr infeccin del feto o recin nacido (RN). Ciertas infecciones
de transmisin sexual (ITS) tambin aumentan el riesgo de transmisin.
De igual forma niveles bajos de CD4 maternos son un factor de
riesgo de TV, independiente de la CV.
Las intervenciones probadas para prevenir la transmisin vertical
tienen mxima eficacia cuando se aplican durante el embarazo, parto
y al recin nacido. Sin embargo, en situaciones de embarazo avanzado
o parto en que los resultados confirmatorios no se obtendrn en
forma oportuna, el beneficio de la aplicacin de los protocolos
supera ampliamente los riesgos de su uso en caso de falsos
positivos. Estas consideraciones aplican tambin para los test
rpidos.
1. HIPTESIS DEL PASO TRANSANEXIALEsta ruta sugiere el paso
directo del virus o de la clulas sanguneas maternas infectadas a
travs de la barrera placental; involucrara el paso de monocitos o
linfocitos T maternos a travs de lesiones placentales; ms an,
aunque el paso de clulas maternas a la cavidad amnitica, donde se
tiene contacto directo con el feto es limitado, este trfico se ha
demostrado que existe.La corioamnionitis es definida como la
presencia de neutrfilos maternos en el amnios fetal. Pero de manera
inequvoca esta enfermedad est directamente relacionada con la
ruptura de las membranas fetales, bajo tal condicin la infeccin
podra suceder al existir exposicin de las membranas mucosas de la
orofaringe fetal con sangre materna y/o secreciones cervicales
infectadas, dejando a su vez un contacto directo de VIH con la
mucosa respiratoria y gastrointestinal fetal. Afortunadamente tal
condicin es muy poco relacionada con la transmisin vertical del
virus de inmunodeficiencia humana.2. HIPTESIS DE PASO
TRANSPLACENTALInvolucra el paso del VII-l a travs de las clulas que
conforman la placenta hasta llegar a los capilares fetales. Para
tal fin, virus libres o clulas maternas infectadas en sangre
materna se encuentran en contacto ntimo con clulas placentales
denominadas trofoblastos. Una vez que el virus cruce el
sincitiotrofoblasto, el citotrofoblasto y la membrana basal
trofoblastica, ste podra alcanzar clulas adyacentes como los
macrfagos placentales, broblastos y clulas endoteliales. Todas
ellas limitantes de los capilares fetales. Esta hiptesis parece ser
la ms acertada ya que ha sido posible detectar la infeccin de gran
parte de estas clulas in vivo, quedando por establecer los posibles
mecanismos de infeccin de los trofoblastos.
POSIBLES MECANISMOS DE ENTRADA DEL VIH-L EN CLULAS PLACENTALESEl
receptor CD4, la principal molcula conocida que permite la entrada
del VIH-I a la clula blanco es expresado en cantidades signicantes
en macrfagos placentales, clulas muy susceptibles a la infeccin.
Sin embargo, hay resultados contradictorios dado que algunos
investigadores han detectado que se expresa cerca del lmite de
deteccin en trofoblastos normales lo cual no ha sido reproducible,
pero por otro lado no ha sido posible su detencin en lneas
celulares trofoblsticas. Por tal razn y gracias a resultados de
infeccin positivos tanto en lneas celulares trofoblsticas como en
estudios de bloqueo en trofoblastos normales empleando anticuerpos
anti-CD4, se sugiere que el virus entra a los trofoblastos por un
mecanismo independiente que no involucra este receptor.Los
receptores de quimoquinas CXCR-4, CCR-5 y CCR-3 parecen participar
en la entrada de VIH-I, aun en clulas CD4 negativas. Estos
co-receptores se expresan en clulas trofoblsticas, en lneas
celulares derivadas de cariocarcinomas y en macrfagos placentales.
En estas ltimas clulas se observa una infeccin productiva in in
vitro y se sugiere que el virus entra por unin a receptor CD4 y
co-receptores CCR-5/CXCR-4. Hecho contrario sucede con clulas
trofoblsticas, en donde estudios de bloqueo con anticuerpos anti
CCR-5 y anti CXCR-4, con ccteles de quimoquinas y estudios de
entrada de aislados primarios con diferente tropismo muestran que
el VIH-I consigue infectar estas clulas, incluso en lneas celulares
que no expresan su co-reoeptor. Igualmente esta el hecho de que en
los trofoblastos existe un rpido turn over de los receptores de
quimoquinas en la supercie, siendo detectados hasta las 48 horas de
cultivo. Por tal motivo se sugiere que estos co-reoeptores son
alternativos ms no indispensables para la unin y entrada del VIH-I.
Aun as, es necesario desarrollar estudios que bloqueen el receptor
CCR-3 para descartar completamente su papel en la infeccin y
aclarar la idea de que la presencia de los receptores quimoqunicos
en los trofoblastos podra ser una ruta alternativa, mas no
indispensable para facilitar la entrada del virus.Otra ruta
potencial para el transporte del VIH-l es a travs del receptor Fc,
expresado tanto en trofoblastos como en macrfagos placentales. Este
receptor permite la transferencia de inmunoglobulina G (IgG)
materna al feto y de esta forma, podra transferir viriones dc VIH.
si previamente se encuentra formando complejos inmunes.
(IgG-virion).Algunos autores sugieren que la forma de transmisin
vertical se muestra como ms probable cuando es a partir de clulas
infectadas y no de viriones libres. Por ejemplo mediante la
endocitosis de viriones a travs de hendiduras revestidas de la
membrana trofoblastica (coated pits) en la cual viriones salen por
gemacin de linfocitos infectados atrados por clulas trofoblsticas,
las cuales endocitan los virus formando endosomas y seguidamente
lisosomas. Tal mecanismo ha sido sugerido como posible va de
entrada para el VIH si se establece un acercamiento, mas no
contacto, previo entre clulas sanguneas maternas infectadas y
trofoblastos. Es de resaltar que mediante esta va se demostr la
transmisin de VIH, mediante cocultivo entre linfocitos infectados y
clulas BeWo (lnea celular trofoblastica derivadas de
cariocarcinoma.Finalmente un mecanismo de entrada de clulas
infectadas a clulas trofoblsticas es mediante transcitosis, en la
cual se propone la transmisin viral mediante contacto directo entre
clulas y posterior infeccin productiva, sin que se requiera la
mediacin de receptores.
E. MANIFESTACIONES CLINICASEn general no presenta sntomas aunque
en algunos casos durante las primeras semanas o a los meses pueden
aparecer sntomas similares a los de una gripe como fiebre, dolor de
garganta, dolor de cabeza, cansancio y ganglios inflamados, por lo
que se hace casi imposible de detectarla de esta forma ya que la
gripe es una enfermedad muy comn. Los sntomas ms fuertes pueden
llevar algunos aos en aparecer y estn asociados a prdida de peso,
fiebre, sudoracin e infecciones bucales o vaginales de aparicin
frecuente y prdida de la memoria de corto plazo.
Cuando el deterioro del sistema inmune es muy marcado, por lo
general por debajo de 200 CD4, es cuando aparecen la mayora de las
patologas oportunistas que son criterio para el diagnstico de SIDA.
Entre ellas destacan la neumona por P. jirovecii, la toxoplasmosis
cerebral, la retinitis por CMV, la leucoencefalopata multifocal
progresiva y el MAC.
F. PREVENCION DE LA TRANSMISION MADRE-HIJO DEL VIH
PRUEBAS DE TAMIZAJE
1) Las pruebas de laboratorio para tamizaje de VIH son: prueba
rpida para VIH (PR) y ELISA, los resultados se informan como
reactivo y no reactivo segn corresponda.2) En el caso de resultar
reactiva la prueba para VIH el manejo debe ser realizado en el
mismo establecimiento por el profesional responsable de la atencin
de acuerdo al nivel de atencin, segn el flujograma de atencin a la
gestante y purpera VIH o probable VIH.3) En caso de parejas
serodiscordantes, con gestantes seronegativas se le tomara la
prueba de ELISA para VIH cada 3 meses. Se deber realizar el
seguimiento a dicha gestante resaltando la consejera. La pareja
seropositiva deber recibir tratamiento antirretroviral,
independientemente de los criterios de inicio de TARGA y se debe
asegurar el uso de preservativos. No se inicia tratamiento
antirretroviral en gestantes seronegativas.4) El establecimiento de
salud debe cumplir con realizar el seguimiento de todo nio/a
expuesto al VIH, hasta conocer su estado serolgico a los 12 meses
de edad (prueba de ELISA) o hasta confirmar o descartar el
diagnostico con PCR DNA VIH.5) El seguimiento de todo nio/a de
madre con VIH, hasta el ao de edad o hasta definir el estado
serolgico, estar a cargo de la estrategia sanitaria de ITS,
VIH/SIDA del establecimiento, a travs de las consejeras educadores
de pares.
PRUEBAS CONFIRMATORIAS
1) Las pruebas confirmatorias para VIH (WB, LIA, IFI) sern
procesadas en el laboratorio de referencia nacional o en los
laboratorios de la red de referencia de laboratorios establecidos
por el instituto nacional de salud (INS).2) Toda nia o nio expuesto
al VIH se le debe de realizar obligatoriamente la prueba de reaccin
de cadena polimerasa ( PCR-DNA-VIH) al primer mes y tercer mes de
edad, con el fin de conocer su condicin de infectado/a . se
solicitara adicionalmente luego del sexto mes hasta el ao de vida
una prueba adicional de reaccin de la cadena polimerasa
(PCR-DNA-VIH) ante la posibilidad de que la madre puede haber dado
a su nio lactancia mixta.3) La confirmacin de lo9s resultados
reactivos para VIH es responsabilidad de los laboratorios
referenciales de cada regin y del laboratorio del INS, segn
corresponda. Es necesario tener en cuenta los siguiente: La
obtencin y envi de las muestras necesarias para la confirmacin de
los casos debe ser: oportuna, adecuada y de calidad; y es
responsabilidad del laboratorio del establecimiento. Las muestras
obtenidas debern cumplir las normas de conservacin y adems ser
rotuladas como gestantes y ser enviadas al laboratorio donde se
procesaran las pruebas confirmatorias (INS u otro laboratorio de la
red) y los resultados estarn disponibles para el mdico tratante en
el portal de internet en un plazo no mayor de 7 das hbiles luego de
su recepcin, en el sistema NETLAB. https://www.netlab.ins.qob.pe Si
los resultados obtenidos por el mdico tratante son indeterminados,
los laboratorios de la red debern enviar una nueva muestra al INS.
Los resultados estarn disponibles para el mdico tratante en el
portal de internet en un plazo no mayor a 10 das hbiles luego de su
recepcin, en el sistema NETLAB. Toda muestra de PCR-DNA-VIH se
realizara en el INS. Las muestras para PCR-DNA-VIH (sangre total
EDTA) deben ser enviadas por el laboratorio del establecimiento en
un plazo no mayor de 24horas luego de su obtencin al INS y los
resultados estarn disponibles para el mdico tratante en un mximo de
30 das hbiles a travs del sistema NETLAB. Las indicaciones y
recomendaciones para la conservacin y transporte de las muestras,
se sujetaran a lo dispuesto por el instituto nacional de salud.
REGISTRO DE TAMIZAJE
1) El resultado de las pruebas de tamizaje VIH y sfilis, debern
estar registrados en la historia clnica y en el carnet perinatal de
la paciente. Los resultados reactivos, adems se anotaran en el
formato o registro de atencin y seguimiento de pacientes.2) El
registro del tamizaje para VIH y sfilis de todas las gestantes,
purperas y nios es obligatorio, siendo responsabilidad de quien
realiza la actividad segn el nivel de atencin.
G. DIAGNOSTICO
1) Para efectos de la administracin de la terapia
antirretroviral para la prevencin de la transmisin madre-hijo del
VIH, se considera a aquellas gestantes que cumplan con las
siguientes condiciones:
Gestante con prueba de tamizaje reactiva. O Gestantes con prueba
confirmatoria VIH positiva
2) Toda gestante viviendo con VIH que inicia tratamiento
antirretroviral de gran actividad (TARGA), ser informada
previamente de los beneficios y riesgos del tratamiento durante la
gestacin antes de firmar la hoja de consentimiento informado.3) La
gestante diagnosticada con VIH durante la atencin prenatal, ser
referida oportunamente al establecimiento de salud de la
jurisdiccin, donde se pueda brindar atencin integral adecuada y
oportuna.4) La cesare es la va de parto de eleccin para toda
gestante diagnosticada con infeccin de VIH. 5) A toda gestante
diagnosticada con VIH, se le realizara estudios de recuentos de
linfocitos CD4 y determinacin de la carga viral.6) En caso de que
la gestante, este recibiendo tratamiento antirretroviral y el
resultado confirmatorio fuera negativo, se suspender el tratamiento
y se reportara el caso al responsable de la ESN ITS VIH
correspondiente.7) En toda gestante que reciba TARGA, se reforzara
la consejera y la educacin para la salud.8) El esquema de vacunas a
gestantes con VIH tiene que ser evaluada por el equipo mdico
evaluando el riesgo de exposicin de la madre y el feto a la
enfermedad, y los riesgos propios de la vacuna contra la madre y el
recin nacido. Las vacunas que contienen virus y/o bacterias vivas
estn contraindicadas.
H. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y MANEJO DE LA GESTANTE
Con fines de establecer el tratamiento de la gestante para
prevenir la trasmisin vertical, se definen 3 escenarios: ESCENARIO
1 (VIH-E1): GESTANTE QUE POR PRIMERA VEZ SE LE DIAGNOSTICA LA
INFECCIN POR VIH DURANTE LA ATENCIN PRENATAL O CON DIAGNSTICO
PREVIO QUE NO RECIBE TARGA. ESCENARIO 2 (VIH-E2): GESTANTE VIH QUE
ESTUVO RECIBIENDO TARGA ANTES DE SU EMBARAZO. ESCENARIO 3 (VIH-E3):
GESTANTE VIH DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ DURANTE EL TRABAJO DEL
PARTO.
ESCENARIO 1 (VIH - El): Gestante infectada por VIH,
diagnosticada durante la atencin prenatalManejo del recin nacido
expuesto al VIH Inmediatamente luego del parto baar al recin nacido
con abundante agua temperada y jabn. Realizar el secado con una
toalla suave para evitar laceraciones en la piel del nio. Aspirar
delicadamente las secreciones de las vas respiratorias evitando
traumatismo de las mucosas. Est contraindicada la lactancia materna
y la lactancia cruzada (dar de lactar al nio por otra mujer). Se
indicar sucedneos de leche materna y se iniciar la alimentacin
correspondiente. El recin nacido, de madre que recibi terapia
triple que incluy Zidovudina (AZT) como parte de su esquema,
recibir AZT a una dosis de 4 mg/kg de peso va oral cada 12 horas
por cuatro semanas. El recin nacido, de madre que recibi terapia
por menos de 4 semanas, recibir AZT 4 mg/kg de peso va oral cada 12
horas por seis semanas. El inicio del tratamiento profilctico en
los recin nacidos ser dentro de las primeras 6 horas de vida, hasta
un mximo de 24 horas de nacido.
ESCENARIO 2 (VIH-E2): Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA
antes del embarazoManejo del recin nacido expuesto al VIH: Se
seguirn las mismas recomendaciones que en el escenario anterior
(VIHE1).ESCENARIO 3 (VIH-E3): Gestante diagnosticada con infeccin
V1H durante el trabajo del parto Manejo del recin nacido expuesto
al VIH: Inmediatamente luego del parto lavar al recin nacido con
abundante agua y jabn. Realizar el secado con una toalla muy suave
para evitar laceraciones en la piel del nio. Aspirar delicadamente
las secreciones de las vas respiratorias evitando traumatismo de
las mucosas. Se prohibe la lactancia materna y se indicar sucedneos
de leche materna. Tambin est contraindicada la lactancia cruzada
(dar de lactar al nio por otra mujer). El recin nacido recibir
Zidovudina (AZT) 4 mg/kg va oral cada 12 horas por 6 semanas y
Nevirapina (NVP) 12 mg/dia. en tres dosis por va oral: al
nacimiento, 3 dia y 7 da de vida.
El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos ser
dentro de las primeras 6 horas de vida hasta un mximo de 24 horas
de nacido.
I. FRACASO TERAPEUTICO
Esquemas en caso de primer fallo y segn genotipificacin: Pueden
incluir adems los siguientes medicamentos antirretrovirales:
*Los siguientes ARVs: Didanosina (Ddl) y Estavudina (D4T) han
sido discontinuados por su toxicidad y efectos adversos por OPS y
slo se mantendrn en pacientes continuadores que no presenten
efectos adversos y con carga viral indetectable.
Cambio de esquema de tratamiento:El comit de expertos en atencin
integral del nio infectado con VIH/SIDA es el nico autorizado en la
aprobacin de antirretrovirales para cambios de esquemas.Criterios
de cambio de esquema:El mdico tratante debe referir el caso al
comit de expertos en atencin integral del nio infectado con
VIH/SIDA para evaluacin de cambio de tratamiento (esquema de
rescate) si se cumple con alguno de los siguientes criterios,
habiendo asegurado previamente una buena adherencia. Los criterios
para cambios de esquema, incluyen una o ms de las siguientes
condiciones: Criterios virolgicos: Dos determinaciones separadas de
carga viral mayores de 1,000 copias/ml, separadas por un mnimo de
seis (6) semanas. Cada menor de 1.0 log de la carga viral basal,
luego de doce (12) semanas de tratamiento. Carga viral no llega a
ser indetectable a los seis (6) meses de tratamiento. Deteccin de
carga viral en pacientes que inicialmente llegaron a niveles
indetectables con TARGA. Pacientes con respuesta inicial a
tratamiento pero que mantienen niveles detectables bajos (menor de
5,000 copias/ ml) y aumentan en 0.5 log (en nios mayores de 2 aos
de edad) o 0.7 log (en nios menores de 2 aos de edad) Criterios
clnicos: Deterioro progresivo del desarrollo neurolgico o de las
funciones intelectuales. Retardo en el crecimiento, sin causa que
lo explique. Cambio de categora clnica (deterioro clnico) o
presencia de enfermedades oportunistas. Criterios inmunolgicos:
Cambio en la clasificacin inmunolgica (deterioro inmunolgico). Nios
o nias con categora 3: disminucin persistente del 5% o ms en el
porcentaje de CD4, en dos (2) tomas consecutivas. Disminucin rpida
en el recuento absoluto de linfocitos CD4 (mayor de 30% del valor
anterior en menos de seis (6) meses)
J. PRUEBAS DE SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE CON VIH Y CON PROBABLE
VIH
A toda gestante diagnosticada con VIH, se le debe realizar la
toma de muestras para estudios de recuento de linfocitos CD4 y
determinacin de la Carga Viral, como mnimo al inicio del
tratamiento y en el ltimo trimestre del embarazo.Las muestras para
CD4 deben llegar antes de cumplir las 24 horas de ser obtenidas al
laboratorio donde se procesarn. El INS establecer la
responsabilidad y cobertura para cada uno de los laboratorios
procesadores de CD4 que existen en la red. Los resultados de CD4
estarn disponibles para el mdico tratante en el portal de Internet,
en el sistema NETLAB, en la direccin
electrnicahttp://www.netlabins.qob.pe en un plazo no mayor de
cuatro (04) das hbiles luego de su recepcin.Las muestras para carga
viral (sangre total-EDTA) debern ser enviadas al laboratorio
referencial nacional o regional, segn sea el caso, dentro de las 24
horas de ser obtenidas y las muestra de plasma debern ser enviadas
al INS para su procesamiento. Los resultados estarn disponibles
para el mdico tratante en un plazo no mayor de quince (15) das
hbiles luego de su recepcin en el sistema NETLAB. El INS establece
las pautas concernientes a los detalles de la obtencin de las
muestras y condiciones de su envo.
H. SEGUIMIENTO AL RN EXPUESTO AL VIH
Las citas despus del alta de la recin nacida o nacido expuesto
se realizarn de manera conjunta con las de la madre, y estarn a
cargo del Mdico/a Pediatra, Infectlogo/a o Mdico/a capacitado/a, de
manera conjunta con el equipo multidisciplinario.Es responsabilidad
del equipo de salud de los establecimientos de salud, asegurar el
control y seguimiento de los nios expuestos al VII-1 hasta conocer
su estado serolgico definitivo.La evaluacin mensual por el mdico
pediatra o mdico capacitado en el manejo de los nios/as expuestos
al VIH es obligatoria, cada establecimiento de salud debe
establecer los mecanismos necesarios para el cumplimiento del
mismo.Toda nia/o expuesto al VIH, al que no se le pueda hacer su
control y seguimiento en los Hospitales de Referencia debern ser
contra referidos al establecimiento de salud de origen para sus
controles, bajo criterio mdico.El manejo de los nios que resulten
infectados, por el VIH, se realizar de acuerdo a la NTS N 102
MINSA/DGSP- V.01 Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral y
Tratamiento Antirretroviral de los Nios/nias y Adolescentes
Infectados por el VIH aprobado por Resolucin Ministerial N
567-2013/MINSA".
VISITAS DOMICILIARIAS
Las coordinaciones y seguimiento del nio expuesto al VIH estarn
a cargo de la Trabajadora Social. Es responsabilidad de la
estrategia de cada establecimiento el asegurar el cumplimiento del
cronograma de visitas y seguimiento hasta la determinacin final del
estado serolgico del recin nacido.De ser necesario, las visitas
domiciliarias de los nios expuestos al VIH debern hacerse hasta los
12 meses de edad.De ser necesario, el seguimiento comunitario deber
ser realizado las Consejeras Educadores de Pares en los lugares
donde estn presentes.
K. VACUNAS RECOMENDADAS PARA EL RN EXPUESTO A VIHFundamentos de
las vacunaciones en los pacientes con infeccin VIH.La prevencin de
infecciones mediante la administracin de vacunas es uno de los
pilares del manejo de los nios con infeccin VIH. Estos tienen una
incidencia comparativamente mayor que el adulto de infecciones por
bacterias capsuladas como, neumococo, Haemophilus influenzae tipo
b, Salmonella sp, etc. Esta mayor susceptibilidad del nio se debe a
que su sistema inmunolgico se destruye, por la accin del VIH, antes
de que haya adquirido la capacidad para responder a los antgenos
polisacridos. La capacidad para responder a antgenos proteicos est
relativamente bien conservada durante el primer ao de vida, pero a
partir del segundo se altera rpidamente y se producen respuestas
subptimas o nulas. Por esta razn, en los nios con infeccin VIH el
calendario vacunal debe completarse rpidamente. Por ejemplo, se
recomienda administrar la primera dosis de la triple vrica
(sarampin/rubola/parotiditis) a los 12 meses y la segunda tan
pronto como a los 13 meses, para lograr rpidamente la
inmunizacin.Las vacunas de virus vivos estn, como en todos los
pacientes inmunodeprimidos, contraindicadas. En los pacientes con
infeccin VIH, como una excepcin, est indicada la vacuna triple
vrica, excepto cuando existe inmunosupresin grave (tabla 30). Salvo
en esta ltima circunstancia, la administracin de la vacuna triple
vrica no tiene efectos secundarios importantes, mientras que el
sarampin natural puede tener una mortalidad superior al 50% en
estos nios. Tambin se recomienda la administracin de la vacuna de
la varicela a todos los nios con infeccin por VIH asintomticos o
con pocos sntomas y sin inmunodepresin (>25% de CD4). Esta
recomendacin se basa, sobre todo, en la alta incidencia de herpes
zster en los nios con infeccin por VIH que padecen varicela, sobre
todo si tienen inmunodepresin marcada, y en la alta contagiosidad
de esta enfermedad que condiciona que casi todos los nios la
padezcan. Se administran dos dosis de vacuna separadas por un
intervalo de 2-3 meses.Tabla 01.- Grados de inmunodepresin definida
por el recuento y porcentaje de los linfocitos CD4N de CD4/mm3
(Porcentaje de CD4)
CATEGORANacimiento - 11 m1-5 aos6-12 aos
No inmunodepresin1.500(25%)1.500(25%)500(25%)
Inmunodepresinmoderada750 - 1.499(15-24%)500- 999(15-24%)200
499(15-24%)
Inmunodepresingrave< 750( 1 mes de vida Sndrome de desgaste:
desnutricin secundaria significativa
Finalmente, a cada letra le suceden los nmeros 1, 2 3,
dependiendo de la intensidad de inmunosupresin (cantidad de
linfocitos CD4 circulantes) exhibida por el nio infectado (Tabla
4).
Tabla N 04 Clasificacin inmunolgicas segn edad y recuento de
CD4
< DE 1 AO1 A 5 AOS6 A 12 AOS
N/ml%N/ml%N/ml%
1. Sin supresin>1500>25>1000>25>500>25
2.Con supresin moderada750-149915-24500-99915-24200-49915-24
3.Con supresin severa
