Rhino - Epistaxis - Obstruction - Cours 4.pdf

22/09/2016

1

Epistaxis, Odorat, Goût, Ronflements et apnée, obstruction nasale de l’adulte, de l’enfant et du

nourrisson

Ph. Rombaux

Les epistaxis

• On réserve le nom (féminin) d’épistaxis (litt. “ qui coule goutte à goutte sur ”) à toute hémorragie intra-nasale se manifestant par

• l’écoulement de sang

• le plus souvent à l’extérieur par

les narines:

(épistaxis antérieure)

• parfois vers l’arrière au niveau

du rhino-pharynx:

(épistaxis postérieure)

22/09/2016

2

Devant une épistaxis :

• Faire le diagnostic positif et différentiel.

• Préciser:

– l'importance et

– le retentissement de l'hémorragie.

• Rechercher le site et la cause de l'épistaxis.

• La traiter.

• Parfois faire le tout en même temps.

Rappel anatomique

• Le système carotidien externe :

– Il tient une place prépondérante

– artère maxillaire interne qui devient sphéno-palatine

• artère de la cloison

• artères des cornets moyen et inférieur

– artère faciale qui donne l'artère de la sous cloison.

• Le système carotidien interne :

– Il a un rôle non négligeable

– les branches de l'artère ophtalmique:

– artères ethmoïdales antérieure et postérieure.

22/09/2016

3

La zone anastomotique la plus riche et la plus sensible est la

tache vasculaire de KIESSELBACH qui se situe à la partie

antéro-inférieure de la cloison nasale.

• Hémorragie bénigne:

– volontiers unilatérale

• épistaxis antérieure

• souvent au niveau de la tache vasculaire de

KIESSELBACH.

• Hémorragie inquiétante:

– par son abondance:

• épistaxis de sang rouge bilatérale

• épistaxis antérieure et postérieure,

– par sa répétition:

• Persistant sous forme larvée pendant plusieurs

heures ou plusieurs jours, elle va entraîner une

déperdition sanguine importante.

22/09/2016

4

Diagnostic différentiel

• Épistaxis déglutie chez un sujet couché sur le dos.

• L'origine nasale du saignement peut être alors méconnue

• surtout si celui-ci s'extériorise secondairement sous forme

– de vomissements

– d'un méléna.

• Parfois difficile:

– hémoptysies: effort de toux, caractère rouge franc et

mousseux du saignement.

– hématémèse: DD épistaxis déglutie.

Diagnostic de gravité• Apprécier le retentissement:

– par l'examen clinique: asthénie, pâleur, sueurs, soif, tachycardie,

hypertension....

– par l'hémogramme.

• Préciser le contexte:

– âge, antécédents, personnels et familiaux hémorragiques,

– traitements en cours (aspirine, anticoagulants),

– notion de la quantité de sang perdue,

– traitements éventuels déjà réalisés.

• L'examen ORL :

– la rhinoscopie antérieure après avoir fait moucher ou aspiré les

fosses nasales.

– La rhinoscopie souple ou rigide peut préciser le site de l'hémorragie et

permettre l'hémostase.

22/09/2016

5

Causes locales 1

• Traumatiques

– Lésions de grattage, éternuements...

– Traumatismes accidentels

• fractures du 1/3 moyen de la face: os propres du nez,

septum, malaire, plancher de l'orbite, disjonction

cranio-faciale.

• fractures du 1/3 supérieur: sinus frontaux, dépister

une brèche méningée.

• épistaxis cataclysmique: par lésion de la carotide

interne dans son segment intra-caverneux.

– Traumatismes opératoires: chirurgie du nez et des sinus

Nez fracturé et saignement : réduction de fracture et tamponnement

22/09/2016

6

Pré réduction fracture nez

Post réduction fracture nez

22/09/2016

7

Hématome de la cloison (enfant)Urgence chirurgicale de drainage car risque d’abcès et de défaut de croissance du massif facial (ensellure nasale)

Vue endoscopique de la fosse nasale gaucheLésion de grattage sur la cloisonDroitier - fosse nasale gauche et vice versa

22/09/2016

8

Causes locales 2

• Causes tumorales

– Tumeurs bénignes et malignes

• Fibrome naso-pharyngien: angiofibrome

d'implantation choanale

• Polype saignant de la cloison

• Angiofibrome, hémangiome de la tache vasculaire

• Tumeur vasculaire

• Polype inflammatoire,

• Papillome inversé

• Adénocarcinome

• …

Causes inflammatoires ou infectieuses

• Un état inflammatoire peut réveiller une ectasie de la tache vasculaire

– corps étranger (enfant)

– rhino-sinusites aiguës ou chroniques

– épistaxis = symptôme de nombreuses maladies infectieuses:

• scarlatine

• rougeole

• grippe...

22/09/2016

9

Causes générales 1

• troubles tensionnels :

hypertension artérielle

– par artériosclérose, affection rénale, éclampsie

– c’est la cause la plus fréquente d’hémorragies nasales

postérieures

• variations brusques de la pression atmosphérique

(variation du calibre vasculaire)

• hypertension veineuse (stase des affections cardiaques)


• Maladies hémorragiques

– Perturbations de l'hémostase primaire

• Thrombopénies

• Thrombopathies

– Perturbations de la coagulation

• Congénitales

– Hémophilie

– Von Willebrand

• Acquises: traitements anticoagulants, aspirine,

insuffisance hépatique, carences en vitamine K,

scorbut, fibrinolyses et CIVD.

22/09/2016

10


• Perturbations vasculaires

– Maladie de Rendu-Osler ou angiomatose hémorragique familiale. Transmission autosomique dominante

– Capillarites

– Purpura rhumatoïde, purpuras immuno-allergiques, infectieux…

– Fragilité capillaire constitutionnelle

• Épistaxis essentielles:Ce diagnostic ne doit être porté qu'après un bilan clinique

et biologique soigneux, d'autant que les épisodes sont

récidivants.


• désordre endocrinien : épistaxis cataméniales

• carences et intoxications

– carences : hypovitaminose K et hypoprothrombinémie

(cirrhose, certains ictères), hypovitaminose C ou scorbut

– intoxications : cobalt, phosphore, arsenic, plomb ...

22/09/2016

11

Mesures généralesfavorisant l’arrêt de l’hémorragie

• Gérer l’entourage

• mettre le sujet en position semi-assise ou assise

• conseiller une respiration buccale

• assurer l’aération suffisante de la pièce

• obtenir une bonne sédation du patient (éventuellement par

médications calmantes)

• lui parler et expliquer ce que vous allez faire

• faire moucher - ou aspirer le caillot

Traitement hémostatique local

• presser à l’aide d’un doigt l’aile du nez sur la cloison

• placer à l’entrée de la fosse nasale un coton hydrophile

imbibé d’hémostatique

– Thrombase, eau oxygénée, cocaïne (action

vasoconstrictrice et anesthésiante)

– cautérisation au nitrate d’argent du point

hémorragique s’il est antérieur et si l’hémorragie n’est

pas abondante.

– agents cautérisants liquides

• nitrate d’argent en solution, acide chromique

à 30 %, acide trichloracétique

22/09/2016

12

• Après anesthésie locale, mise en place d’un pansement résorbable : surgicel ou gelfoam

• Association de cautérisation chimique (ou électrique) et de tampons résorbables

Traitement hémostatique local

22/09/2016

13

• 4% Xylocaine topique

• morceaux d’ouate

• éventuellement une

décongestionnant local

(Xylometazoline ou

Adrenaline) si le patient

n’est pas hypertendu.

Utilisation du Nitrate d’argent

• Saignement peu abondant

• Un seul côté à la fois !

(perforation)

• Prudence: le nitrate

d’argent cautérise tout sur

son passage (lèvre, aile du

nez, doigts…)•Bâtonnets

•Perles

22/09/2016

14

Tamponnement antérieur

• mèches de gaze ou des languettes de gélatine résorbable

(Gelfoam®, Oxycel®, ...) dans la fosse nasale.

• peut être efficace également dans les épistaxis postérieures

• peut être imbibé d’une solution hémostatique

• éventuellement additionnée de quelques gouttes

d’adrénaline au 1/1000e.

• hors les cas où le matériau est résorbable, il doit être retiré

après quelques jours.

• Une couverture antibiotique générale peut être assurée.

Tamponnement nasal antérieur

22/09/2016

15

Tampons synthétiques(Merocel)

Sonde à double ballonets (antérieur et postérieur)(ou urinaire de Foley)

22/09/2016

16

Tamponnement postérieur

• par voie buccale une boule de gaze serrée dans le rhino-

pharynx

• maintien en bonne place grâce au fil de rappel cousu dans

la boule

• ligature autour d’un bourdonnet de coton appliqué

contre la narine

• le tamponnement postérieur doit être retiré après trois à

quatre jours.

Tamponnement nasal postérieur

22/09/2016

17

Cautérisation endoscopique

• Artère sphénopalatine et branches

Cautérisation endoscopique de l’artèresphéno-palatine gauche

22/09/2016

18

Cautérisation endoscopique de l’artèresphéno-palatine gauche

CT Scan vue postopératoire : méatotomie moyenne gaucheet clip sur région palatine (cautérisation si pas de clip)

22/09/2016

19

Cautérisation voie externe artèreEthmoïdale antérieure (et postérieure)

EPISTAXIS

Bénigne Grave

Compression digitale Méchage antérieur

Double tamponnement / coagulation

Embolisation

Cautérisation /irrigation à l’eau chaude

Méchage antérieur Ligature des artèresethmoïdales

Surveillance cliniqueet biologique

Déméchage 24-48 heuresHospitalisation systématique

Succès

Surveillance cliniqueet biologique

Déméchage 24-48 heuresHospitalisation systématique

Succès

Echec

22/09/2016

20

Olfactométrie et Gustométrie en clinique ORL :

Odeur, saveur, flaveur

Perception chémosensitive

• Olfaction orthonasale

• Olfaction rétronasale

• Perception gustative

• Perception trigéminale (tactile, thermique, …)Perception chémosensitive multisensorielle incluant les nerfs

crâniens :I, V2, IX, X, VIIb

22/09/2016

21

Fente olfactive gauche

• Quantitative :Hyposmie, microsmie, hypogueusieAnosmie, agueusie Hyperosmie

• Qualitative :Parosmie : stimulus présent mais altéréPhantosmie : stimulus absent mais perçuDysosmie – cacosmie, dysgueusieAgnosie olfactivePresbyosmie, presbygueusie

22/09/2016

22

Gordon M. Shepherd. Smell images and the flavour system in the human brain. Nature. 2006;444:316-321

-« Cellules de Schultze »- 100-200/mm²- 6 - 10.000.000- Neurones bipolaires (axone – soma – dendrites)- Cils: 8-12 (immobiles)- Régénération(30 jours)

- Buck et Axel Prix Nobel de médecine 2004:

- +/- 1000 genes (3%) -> nbre identique de types de récepteurs olfactifs

22/09/2016

23

5 saveurs fondamentales

Gordon M. Shepherd. Smell images and the flavour system in the human brain. Nature. 2006;444:316-321

22/09/2016

24

Psychophysical testingOrthonasal - Retronasal

MRI OlfactoryBulb volume

ChemosensoryEvent Related Potentials

Evaluation de la fonction olfactive

Tests psychophysiques :Sniffin’s stick test orthonasaltest rétronasalTâche d’identification, de discrimination et détermination du seuil

22/09/2016

25

Bulbe olfactifSillon olfactif

A : cortex orbitofrontalB : cortex entorhinalC : cortex piriforme

OB Volume et test orthonasal

22/09/2016

26

Potentiels évoqués chémosensitifs : stimulus olfactif et trigéminal

Etiologie des troubles olfactifs

• Pathologies inflammatoires des sinussinusite chronique, polypose, rhinite allergique, rhinite atrophique

• Postinfectieux

• Posttraumatique

• Congénitale

• Idiopathique

Brämerson A, Nordin S, Bende M. Clinical experience with patients with olfactory complaints and their quality of life. Acta oto-laryngologica. 2007; 127(2):167-174

22/09/2016

27

• Tumeurs

• Endocrinologie

• Insuffisance rénale, hépatique

• NeurologiqueAlzheimer et Parkinson

• Médicaments

• Tabac

5% population: anosmie

Troubles olfactifs post-traumatiques

1. Contusions sino-nasales ou fractures avec ou sans dommage direct de l’appareil olfactif2. Déchirure ou cisaillement d’éléments nerveux.3. Contusion ou hémorragie au niveau de régions cérébrales impliquées dans l’olfaction.

22/09/2016

28

Anosmie posttraumatiquecontusions basifrontales et destruction des bulbes olfactifsRMN en coupe coronale T2

Troubles olfactifs post-infectieux

• Perte de l’odorat après un « rhume banal » ou une infection des voies respiratoires supérieures

• Perturbation au niveau de l’épithélium olfactif et au niveau du bulbe olfactif (réduction de volume)

• Troubles quantitatifs et parosmie

• Surtout femme vers 40-50 ans

• Récupération spontanée dans 30 à 50% des cas dans les deux-trois ans

• Pas de traitement médical

22/09/2016

29

Anosmie congénitale

Absence de bulbe olfactif et de sillon olfactifDiagnostic vers l’adolescenceSyndromique : Kallman avec troublesendocriniensOu isolésPas de traitementConseils pour qualité de vie

Psychophysical testingGustométrie chimique : taste strip

MRI cortex gustatifInsula

GustatoryEvent Related Potentials

Evaluation de la fonction gustative

22/09/2016

30

Gustométrie chimique

• Concentrations de BÖRNSTEIN

• Glucose 4%, 10%, 40%

• NaCl 2,5%, 7,5%, 15%

• Citric Ac. 1%, 5%, 10%

• Quinine 0,075%, 0,5%, 1%

Gustométrie chimique

• Taste strips

– 2 cm²

– 4 concentrations de 4 modalités

• Sucrose: 0.4, 0.2, 0.1, 0.05g/ml

• Acide citrique: 0.3, 0.165, 0.09, 0.05 g/ml

• NaCl: 0.25, 0.1, 0.04, 0.016g/ml

• Quinine: 0.006, 0.0024, 0.0009, 0.0004g/ml

– 2 côtés : score /32

22/09/2016

31

Etiologie

• cavité oralemuqueuse bucale, odontogène, glandes salivaires, reflux,etc...

• nerfs crâniens : unilatéralité (VII, IX, X)

• système nerveux central

• maladies systémiques

• médicaments

• circonstances particulières

– Age, grossesse, « burning mouth syndrome »

5 % population: hypogueusie (agueusie = rare)

• Perception chémosensitive

= odorat, goût, trigéminal (+ visuel, …)« Tout est lié »

• Bilan:

– Anamnèse

– Olfactométrie / Gustométrie

– IRM

– Potentiels évoqués

• Implications: qualité de vie, dépression, …

• Peu de traitement disponible

22/09/2016

32

Ronflement et apnées liées au sommeil

Les anomalies respiratoires liées au sommeil

22/09/2016

33


• Ronflement.

• Sy. de résistance élevée sur les voies aériennes supérieures.

• Sy. d’apnées-hypopnées liées au sommeil.

• Sy. d’hypoventilation liée à l ’obésité.

« Continuum de pathologies dont la morbidité et les conséquences sur la santé sont différentes »


• Clinical work-up avec anamnèse et examen clinique ORL

• Examen du sommeil et enregistrement polysomnographique

• Proposition de traitement

22/09/2016

34

Le score de Mallampati modifié

22/09/2016

35

Gradation des amygdales

La maneuvre de MullerTémoin du collapsus des voies respiratoires supérieursInspiration en pression négative sur glotte ouverte(inverse du Valsalva)

22/09/2016

36

Deep aspect Flat aspectTonsils grade IV

L’enregistrement du sommeil

• « Full polysomnography »

• Index de désaturations ; SaO2.

• Index d’apnées.

• Index de Micro-éveils; Données EEG.

• Ronflement et position du corps.

• Mouvement cardio-respiratoire.

22/09/2016

37

Arl < 30, AHI < 5 (20 pour remboursement INAMI)

Les anomalies respiratoires liées au sommeil (1)

• Surveiller ou diminuer le poids (BMI kg/m² ; 27)

• Hygiène du sommeil

• Eviter les boissons alcoolisées

• Eviter les médications perturbant le sommeil naturel

• Eviter le tabac

• Eviter le décubitus dorsal pendant le sommeil (balle de golf,…)

• Eviter les oreillers qui entrainent une flexion de la tête

22/09/2016

38


• Proposer les gadgets prothétiques (qui n’ont aucune efficacité quand on effectue des études sur des larges cohortes, mais qui peuvent aider parfois un patient).Breathe Right, Nozovent, Nose caps, Spray divers,…


• Prothèse d’avancement mandibulaire

• Chirurgie ORL

• Pression positive continue nasale (PPCN) Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

22/09/2016

39

Soft Palate

Channeling du voile du palais (Tunnelisation) par radiofréquence

Chirurgie rétro-basi-linguale

• Vaporisation des amygdales linguales

• Radiofréquence de la base de langue

• Avancement des muscles génio-glosses

• Avancement et suspension de l’hyoïde

• Réduction linguale et hyoépiglottoplastie

• Avancement maxillo-mandibulaire

• Neurostimulation du nerf grand hypoglosse

Dans certaines séries, le taux de succès pour le patientapnéique atteint 60 à 80%

22/09/2016

40

22/09/2016

41

nCPAPPression positive continuepar voie nasaleTrès efficace > 90%Problème de compliance et de tolérance

22/09/2016

42

Obstruction nasale de l’adulte

22/09/2016

43

Cartilages du nez

• Du septum

• Latéral inférieur ou alaireCrus médialeIntermédiaireCrus latérale

• Latéral supérieur ou septolatéral

22/09/2016

44

Valve nasale et rétrecissement

• Valve externe• Valve interne• Rétrecissement choanal

• Types d’obstruction nasale :diurne – nocturnedroite – gauche – bilatéraleà bascule – fluctuantede décubitussaisonnière - perannuelle

22/09/2016

45

Valve nasale

• Externe

Bord alairePlancherColumelle

Valve nasale

• Interne

SeptumCartilage septo-latéralTête cornet inférieurOrifice piriformeTissu intermédiaire

22/09/2016

46

Cycle nasal

Variation physiologique du tonus vasomoteur du nez se traduisant par une variationde volume de la muqueuse turbinale (toutes les 4 à 6 heures)Dans cet exemple : vasoconstriction droite et vasodilatation gauche

22/09/2016

47

Sources de variabilités du cycle nasal

• Résistance MAJOREE :- Changement de position

• décubitus dorsal- Hyperventilation- Secrétions nasales et air froid - Médicaments - f. hormonaux

• Grossesse, ménopause

• Résistance DIMINUEE :

- Exercice- Respiration de CO2.- Stress et anxiété- Patients âgés

Rmq : pas de cycle nasal c/ enfants

Comment tester l’obstruction nasale ?

• Test au miroir : très utile chez l’enfant

• Maneuvre de Cottle : tirer la peau de la joue vers l’extérieur en bouchant la narine contra-latéralePositive si la respiration s’améliore (peu sensible)

• Peak nasal inspiratory flow : PNIF

• Rhinomanometrie

• Rhinometrie acoustique

22/09/2016

48

PNIF : Peak Nasal Inspiratory Flow

• Technique :– Mouchage (élimination des sécrétions)

– Appareil horizontal, application du masque étanche couvrant le nez sans appui

– Curseur sur position de départ (support magnétique)

– Bouche fermée, expiration complète

– Inspiration nasale forcée

– Mesure du débit (position curseur sur échelle)

– Le meilleur résultat sur 3 inspirations forcées ?

Clement Clarke InternationalNasal In Check

Rhinomanometrie

22/09/2016

49

Rhinométrie acoustique

Causes d’obstruction nasale morphologique chez l’adulte

• Valve interne :Défaut d’angle du cartilage septo-latéralDéviation du septumHypertrophie de la tête du cornet inférieurSynéchie

• Valve externe :Défaut de positionnement du septum et de la columelleDéfaut du cartilage alaire dans sa partie latérale

• Déviation du septum nasal

22/09/2016

50

Déviation du septum vers la droite obstruant la fosse nasale droite et libérant la fosse nasale gauche

Déviation septale gauche avec hypertrophie compensatrice du cornet inférieur droit

22/09/2016

51

Valve interne avec angle normal

Valve interne avec angle anormal < 15°

22/09/2016

52

Déviation du septum vers la gauche avec valve interne et externe

Déviation antérieure vers la droite et postérieure (lame perpendiculaire de l’ethmoïde) vers la gauche

22/09/2016

53

Homme 08.05.1989, valve vestibulaire gauche, déviation septum, cornet moyen bulleux, sinusite ethmoïdo-maxillaire

22/09/2016

54

22/09/2016

55

Valve interne droite, rhinite nicotinique, déviation septum

Valve interne droite, rhinite nicotinique, déviation septum

22/09/2016

56

Traitement chirurgical de l’obstruction nasale de l’adulte :

• Réalignement du septum nasal : septoplastie

• Réalignement du septum et de la pyramide nasale : rhinoseptoplastie

• Traiter les problèmes de valve :Rhinoseptoplastie (avec greffes)

• Association d’un geste esthétique au geste fonctionnel

• Réduction de volume des cornets inférieursEviter les turbinectomies totales

• Cas particuliers : post-traumatique, « cleft nose », pédiatrique, ensellure nasale, Body dysmorphic disorder, tertiaire,….

Rhinoseptoplastie en technique ouverte

22/09/2016

57

22/09/2016

58

Obstruction nasale de l’enfant et du nourrisson

22/09/2016

59

Dacryocystocele : imperforation de la voie lacrymale avec développement d’un kyste muqueux dans le méat inférieur.

22/09/2016

60

Sténose congénitale des orifices piriformesAnomalie du développement de la ligne médianeFréquentes anomalies dentaires

Imperforation (atrésie) choanale

22/09/2016

61



22/09/2016

62


Kystes dermoïdes

22/09/2016

63

Kystes dermoïdes

Kystes dermoïdes

22/09/2016

64

Oto – Rhinologie – [email protected]

• Pathologies inflammatoires- allergie- sinusite

• Pathologies tumorales

• Pathologies congénitales

• Chirurgie endoscopique

• Chirurgie plastique de la face

• Chirurgie des anomalies respiratoires liées au sommeil

• Troubles neurosensoriels : sens chimique

Documents

Rhino - Epistaxis - Obstruction - Cours 4.pdf