revista argentina access open de anatomía journal online · revista argentina de anatomíaonline 42 Ao / Vol. VIII N Revista Argentina de Anatomía Online 2017 (Abril - Mayo - Junio),

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ISSN impresa 1853-256XISSN online 1852-9348

asociacioacuten argentina de anatomiacuteaASOCIACION

PANAMERICANADE ANATOMIA

Oacutergano oficial de la Asociacioacuten Argentina de Anatomiacutea y la Asociacioacuten Panamericana de Anatomiacutea

Una publicacioacuten de la

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2Antildeo 2017Vol VIIINordm 2

- Variacioacuten anatoacutemica vena cava superior izquierda persistente (VCSIP) hallazgo en la anatomiacutea radioloacutegica Presentacioacuten de un caso y revisioacuten de la literatura -- Noacutedulos linfaacuteticos de cabeza y cuello en cabras -

- Anaacutelisis de la distribucioacuten intraparenquimatosa de la arteria renal -- Estudio anatoacutemico de los ganglios celiacos y las bases para su bloqueo -

- Consideraciones anatoacutemicas de la laringe y su aplicacioacuten a la endoscopiacutea -- Recorrido de los nervios toraacutecico largo y dorsal de la escaacutepula en el intersticio del muacutesculo escaleno medio Estudio anatoacutemico -

- Descripcioacuten de la nutricioacuten arterial de la porcioacuten extratemporal del nervio facial Importancia quiruacutergica -

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revista argentina de anatomiacutea online Antildeo 2017 Vol VIII Nordm 242

Revista Argentina de Anatomiacutea Online 2017 (Abril - Mayo - Junio) Vol VIII Nordm 2 pp 41 - 47ISSN impresa 1853-256X ISSN online 1852-9348

REVISTA ARGENTINA DE ANATOMIacuteA ONLINE Publicacioacuten de la Asociacioacuten Argentina de Anatomiacutea - Oacutergano Oficial de la Asociacioacuten Argentina de Anatomiacutea y de la Asociacioacuten Panamericana de Anatomiacutea

Pres Joseacute Evaristo Uriburu 951 4ordm piso (Sector Uriburu) C1114AAC - Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires - Argentina Universidad de Buenos Aires - Facultad de Medicina E-mail editorraagmailcom Web site wwwrevista-anatomiacomar

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Comiteacute Editorial

Editor en JefeHomero F Bianchi

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Editores Honorarios

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Consejo Cientiacutefico

Carlos D Medan II Caacutetedra de Anatomiacutea (Equipo de Diseccioacuten Dr V H Bertone) Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Daniel Baetti Director del Museo de Ciencias Morfoloacutegicas Dr Juan Carlos Fajardo Facultad de Ciencias Meacutedicas Universidad Nacional de Rosario Rosario Argentina Esteban Blasi II Caacutetedra de Anatomiacutea (Equipo de Diseccioacuten Dr V H Bertone) Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Aacutelvaro Campero Universidad Nacional de Tucumaacuten Argentina Emma BCasanave Investigador Cat1 (SPU) e Investigador Independiente CONICET Argentina Ineacutes Castellano Depto de Anatomiacutea Fundacioacuten Barceloacute Buenos Aires Argentina Daniel Fernaacutendez II Caacutetedra de Anatomiacutea Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Mariacutea Soledad Ferrante III Caacutetedra de Anatomiacutea Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Neacutestor Florenzano Instituto de Morfologiacutea JJ Naoacuten Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Rauacutel Francisquelo Caacutetedra de Anatomiacutea Facultad de Ciencias Meacutedicas Universidad Nacional de Rosario Rosario Prov Santa Feacute Argentina Maximiliano Lo Tartaro II Caacutetedra de Anatomiacutea (Equipo de Diseccioacuten Dr V H Bertone) Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Sergio Madeo II Caacutetedra de Anatomiacutea Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Roberto Mignaco Caacutetedra de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad Hospital Italiano Rosario Prov Santa Feacute Argentina Pablo Rubino Instituto de Morfologiacutea JJ Naoacuten Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Roque I Ruiz Vice Director del Museo de Ciencias Morfoloacutegicas Dr Juan Carlos Fajardo Facultad de Ciencias Meacutedicas Universidad Nacional de Rosario Rosario Argentina Sergio Shinzato II Caacutetedra de Anatomiacutea (Equipo de Diseccioacuten Dr V H Bertone) Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Javier Stigliano II Caacutetedra de Anatomiacutea Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Rubeacuten Vilchez Acosta II Caacutetedra de Anatomiacutea (Equipo de Diseccioacuten Dr V H Bertone) Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina

Miembros Consultores ExtranjerosSantiago Aja Guardiola Profesor Titular C de Tiempo Completo Definitivo por Oposicioacuten Universidad Autoacutenoma de Meacutexico (UNAM) Meacutexico Atilio Aldo Almagia Flores Docente e Investigador Instituto de Biologiacutea Facultad de Ciencias Pontificia Universidad Catoacutelica de Valparaiacuteso Chile Gustavo Armand Ugon Profesor Adjunto Depto Anatomiacutea - Facultad de Medicina - UDELAR Uruguay Nelson Arvelo DacuteFreitas Profesor Titular Universidad Central de Venezuela Departamento de Ciencias Morfoloacutegicas Caracas Venezuela Luis Ernesto Ballesteros Acuntildea Profesor Titular de Anatomiacutea Universidad Industrial de Santander Bucaramanga Colombia Martha Bernal Garciacutea Profesora Asociada Morfologiacutea Humana Universidad de Boyacaacute Boyacaacute Colombia Octavio Binvignat Gutieacuterrez Profesor de Anatomiacutea Universidad Autoacutenoma de Chile Talca Chile Ismael Concha Albornoz Anatomiacutea Veterinaria - Universidad Santo Tomaacutes Anatomiacutea Humana - Universidad de Chile Ceacutelio Fernando de Sousa Rodrigues Disciplina Anatomia Descritiva e Topograacutefica UNCISAL - UFAL Brasil Mariano del Sol Profesor Titular de Anatomiacutea Universidad de la Frontera Temuco Chile - Editor en Jefe International Journal of Morphology Ramoacuten Fuentes Fernaacutendez Vice Rector Acadeacutemico Universidad de la Frontera Temuco Chile Ricardo Jimenez Mejiacutea Rector Ejecutivo - Decano Facultad de Medicina Fundacioacuten Universitaria Autoacutenoma de las Ameacutericas Pereira Colombia Pablo Lizana Arce Profesor Asociado e Invest en Anatomiacutea y Morfologiacutea en el Instituto de Biologiacutea de la Pontificia Universidad Catoacutelica de Valparaiacuteso Chile Blaacutes Antonio Medina Ruiz Instituto Nacional del Caacutencer - Caacutetedra de Anatomiacutea Descriptiva de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Asuncioacuten Paraguay Roberto Mejias Stuven Profesor Encargado de Anatomiacutea y Neuroanatomiacutea Universidad Mayor Temuco Chile Jose Carlos Prates Profesor de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad Federal de Sao Paulo Brasil Nadir Valverde de Prates Profesora de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad Federal de Sao Paulo Brasil Joseacute Luis Quiroacutes Alpiacutezar Anatomiacutea Patoloacutegica Universidad de Costa Rica Costa Rica Ameed Raoof Departamento de Ciencias Anatoacutemicas Facultad de Medicina Universidad de Michigan Estados Unidos de Ameacuterica

Asistente del Comiteacute Editorial Disentildeo Graacutefico y Edicioacuten General

Tania Acosta Fundacioacuten CENIT para la Investigacioacuten en Neurociencias Argentina

Adriaacuten Pablo Conti Facultad de Arquitectura Disentildeo y Urbanismo Universidad de Buenos Aires Argentina

Comisioacuten Directiva de la Asociacioacuten Argentina de Anatomiacutea 2017 - 2018

Presidente Dra Silvia Vaccaro (UNLP)

Vice Presidente Dr Marcelo Acuntildea (UBA)

Secretario Dra Roxana Quintana (U Barceloacute)

Tesorero Dr Nicolaacutes Ernesto Ottone (UBA - UFRO Chile)

Vocales Titulares Dr Gustavo Grgicevic (UNNE) Dr Roque Ruiz (UNR) Dr Gonzalo Bonilla (UBA) Prof Dr Rodolfo Aacutevila (UNC)

Vocales Suplentes Dra Mariacutea Soledad Ferrante (UBA) Dr Pablo Serpa (U Comahue) Dr Marcelo Busquet (UNLP) Martiacuten Mazzoglio y Nabar (UBA)

E-mail anatomiaargentinagmailcom Web site wwwanatomia-argentinaorgar

Enviacuteo de trabajos Online Instrucciones para los autores

Los artiacuteculos presentados para la publicacioacuten en Revista Argentina de Anatomiacutea Online deben enviarse como archivos adjuntos por correo electroacutenico a autorraagmailcom siguiendo las instrucciones que se enumeran abajo

Proceso de revisioacuten por pares

Los trabajos recibidos son sometidos a la consideracioacuten de expertos en el tema integrantes del Comiteacute Editorial Los mismos son los encargados de revisar y evaluar los artiacuteculos y posteriormente recomiendan la aceptacioacuten revisioacuten o rechazo de los mismosLa decisioacuten final considerando las opiniones del Comiteacute de Expertos es llevada a cabo por el Editor en Jefe de la Revista Argentina de Anatomiacutea OnlinePara los autores argentinos es condicioacuten obligatoria para la aceptacioacuten del trabajo la consulta y cita de los trabajos presentados en los Congresos Argentinos de Anatomiacutea cuyos resuacutemenes se encuentran publicados en BIBLIOGRAFIacuteA ANATOacuteMICA ISSN 1852-3889 httpwwwbiblioanato-micacomarindex8htm

Categoriacuteas de Artiacuteculos

bull Historia de la Anatomiacuteabull Resentildeas y Biografiacuteasbull Seccioacuten Aparato Locomotorbull Seccioacuten Esplacnologiacuteabull Seccioacuten Neuroanatomiacuteabull Anatomiacutea Imagenoloacutegicabull Aplicacioacuten de la Anatomiacuteabull Variaciones Anatoacutemicasbull Teacutecnicas Anatoacutemicasbull Educacioacuten y Pedagogiacutea en Anatomiacuteabull Editorialesbull Cartas al Editorbull Reporte de Caso

Contenido de los trabajos

El trabajo debe enviarse organizado en archivos separados de la siguiente manerabull Manuscrito (doc)bull Tablas (xls oacute doc)bull Imaacutegenes y Graacuteficos (jpg)bull Referencias de las Imaacutegenes y tablas (doc)

Nota Los teacuterminos anatoacutemicos empleados en los manuscritos deberaacuten corresponderse a la Terminologiacutea Anatoacutemica

Preparacioacuten del manuscrito

1ordf paacutegina Tiacutetulo del trabajo Apellido y Nombre delos autores Lugar de realizacioacuten Informacioacuten de contacto (e-mail del autor principal)2ordf paacutegina Resumen Maacuteximo 400 palabras Los artiacuteculos en castellano deberaacuten presentar el resumen en castellano e ingleacutes Los artiacuteculos en ingles deberaacuten presentar resumen en ingleacutes y castellano Palabras clave (5)3ordf paacutegina (en adelante) Introduccioacuten Materiales y meacutetodo Resultados Discusioacuten Conclusiones Agradecimientos Referencias

Reporte de Caso

El ldquoReporte de Casordquo debe desarrollarse de acuerdo a las siguientes caracteriacutesticas1ordf paacutegina Tiacutetulo del trabajo Apellido y Nombre delos autores Lugar de realizacioacuten Informacioacuten de contacto (e-mail del autor principal)2ordf paacutegina Resumen Maacuteximo 400 palabras Palabras clave (5)

3ordf paacutegina (en adelante) Introduccioacuten Reporte de Caso Discusioacuten Agradecimientos Bibliografiacutea Cantidad maacutexima de palabras 1500

Caracteriacutesticas del Texto

bull El manuscrito deberaacute ser enviado en formato Microsoft Word doc en un soacutelo archivo sin incluir imaacutegenes ni tablas en documentobull El texto deberaacute presentarse en un tamantildeo de hoja A4 con interlineado sencillo sin sangriacuteas ni divisiones de columnasbull No se deberaacute aplicar ninguacuten tipo de estilo ornamentos o disentildeo al documentobull Deberaacuten incluirse los estilos de fuente en textos destacados (negrita cursiva etc) asiacute como tambieacuten se podraacuten incluir textos con numeracioacuten

y vintildeetas de ser necesarios

Imaacutegenes y graacuteficos

bull Archivos de imaacutegenes Las imaacutegenes y graacuteficos deberaacuten enviarse en archivos separados e individuales en formato jpg preferentemente en alta resolucioacuten

bull Los archivos deberaacuten ser numerados e identificados con su correspondiente nombre por ejemplo fig01jpgbull Podraacuten comprimirse todas las imaacutegenes en un soacutelo archivo rar oacute zip (sin contrasentildeas de seguridad)bull Cita en el texto Deberaacute incluirse la cita de la imagen en el texto principal (ver Fig 5)bull Pie de imaacutegenes Las referencias de las fotografiacuteas y graacuteficos deberaacuten ser enviadas en un archivo de Word independiente del texto principal

indicando la figura a la que corresponde cada referencia La cita debe comenzar con el nuacutemero de la figura en negrita (ejemplo Fig 1) seguido una breve descripcioacuten de la misma Posterior a la descripcioacuten deben colocarse las referencias de los elementos presentes en la imagen yo graacutefico que deberaacuten ser citados con nuacutemeros respetando dicha numeracioacuten para cada elemento

Tablas

bull Archivos de tablas Las tablas deberaacuten ser preparadas en Word (doc) yo Excel (xls) y enviadas en archivos separados del texto principalbull Los archivos deberaacuten ser numerados e identificados con su correspondiente nombre por ejemplo tabla01xlsbull Pie de Tablas Las referencias de las tablas deberaacuten ser enviadas en un archivo de Word (doc) independiente del texto principal indicando

la tabla a la que corresponde cada referenciabull Las tablas deberaacuten identificarse con nuacutemeros romanos seguidos por el tiacutetulo o descripcioacuten (Ejemplo Tabla I Tiacutetulo de tabla)bull Cita en el texto Deberaacute incluirse la cita de la tabla en el texto principal (ver Tabla I)

Referencias

bull Citas en el texto En el texto principal luego de incorporar una afirmacioacuten de un determinado autor deberaacute colocarse el nuacutemero correspon-diente al artiacuteculo libro etc entre pareacutentesis sin superiacutendice (1-3)

bull Bibliografiacutea La bibliografiacutea utilizada en cada artiacuteculo deberaacute organizarse con numeracioacuten de acuerdo a la aparicioacuten en el manuscrito del trabajo

bull Artiacuteculos de Revistas Apellido y nombres (iniciales ndash separados por ) Tiacutetulo del trabajo en cursiva Nombre de la revista Antildeo Volumen Nuacutemero Nuacutemero de paacuteginas Ejemplo Ottone NE Medan CD A rare muscle anomaly The supraclavicularis proprius Folia Morphologica 2009 68(1) 55-57

bull Libros Apellido y nombres (iniciales) Tiacutetulo del Capiacutetulo del Libro Tiacutetulo del libro Edicioacuten Editorial Ciudad de Impresioacuten Antildeo Nuacutemero de paacuteginas Ejemplo Testut L Latarjet A Tomo Segundo Angiologiacutea Tratado de anatomiacutea humana 9ordf edicioacuten Editorial Salvat Barcelona 1954 pp 124-156

bull Internet Briones O Romano O A Baroni I Revisioacuten anatoacutemica del nervio sinuvertebral Bibliografiacutea Anatoacutemica [online] 1982 vol 19 no 5 [citado 2009-05-19] pp 7 Disponible en httpwwwbiblioanatomicacomar20005pdf ISSN 1852-3889

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Peer review process

The papers received are submitted to the consideration of experts on the subject who are members of the Editorial Committee They are the ones in charge of reviewing and evaluating the articles and later they recommend the acceptance revision or rejection of the sameThe final decision considering the opinions of the Committee of Experts is carried out by the Editor-in-Chief of the Revista Argentina de Anatomiacutea Online

Papers Categories

bull Anatomy Historybull Reviews and Biographiesbull Locomotorbull Splanchnologybull Neuroanatomybull Imaging Anatomybull Application of Anatomybull Anatomical Variationsbull Anatomical Techniquesbull Education and Teaching in Anatomybull Editorialsbull Letters to the Editorbull Case Report

Content of the papers

The paper should be organized in separate files as followsbull Manuscript (doc)bull Tables (xls or doc)bull Images and Graphics (jpg)bull References of Images and tables (doc)

Note The anatomical terms used in the manuscripts must correspond to the Anatomical Terminology

Manuscript features

1st page Paper title Author (s) Institution Contact information (e-mail of the main author)2nd page Abstract Maximum 400 words Papers in Spanish must present the abstract in Spanish and English papers in English should be sum-marized in English and Spanish Keywords (5)3rd page onwards Introduction Materials and method Results Discussion Conclusions Acknowledgments References

Case report

The ldquoCase Reportrdquo should be developed according to the following features1st page Paper title Author (s) Institution Contact information (e-mail of the main author)2nd page Abstract Maximum 400 words Keywords (5)3rd page onwards Introduction Case report Discussion Acknowledgments Bibliography Maximum number of words 1500

Text Features

bull The manuscript should be sent in Microsoft Word doc format in a single file without including images or tables in document The text should be presented in an A4 sheet size with single spacing without indentations or column divisions

bull No style ornament or design should be applied to the documentbull Font styles should be included in bold text (bold italic etc) as well as text with numbered lists and bullets if necessary

Images and graphics

bull Image files Images and graphics should be sent in separate and individual files in jpg format preferably in high resolutionbull The files must be numbered and identified with their corresponding name for example fig01jpgbull All images can be compressed in a single rar or zip file (without security passwords)bull Quote in the text The quotation of the image should be included in the main text (see Fig 5)bull Image footer The references of the photographs and graphics should be sent in a Word (doc) file independent of the main text indicating

the figure to which each reference correspondsbull The quotation should start with the number of the figure in bold (example Fig 1) followed by a brief description of it After the description

must be placed references of the elements present in the image and or graphic which should be cited with numbers respecting said num-bering for each element

Tables

bull Table Files Tables should be prepared in Word (doc) and or Excel (xls) and sent in separate files from the main textbull The files must be numbered and identified with their corresponding name for example table01xlsbull Table footer The references of the tables should be sent in a Word (doc) file independent of the main text indicating the table to which

each reference correspondsbull The tables should be identified with Roman numerals followed by the title or description (Example Table I Table title)bull Quote in the text The quotation from the table should be included in the main text (see Table I)

References

bull Quotes in the text In the main text after incorporating an affirmation of a particular author the number corresponding to the article book etc in brackets without superscript must be placed (1-3)

bull Bibliography The bibliography used in each article should be organized with numbering according to the appearance in the manuscript of the work

bull Articles of Magazines Surname and names (initials - separated by) Title of the work in italics Name of the journal Year Volume Number Number of pages Example Ottone NE Medan CD A rare muscle anomaly The supraclavicularis proprius Folia Morphologica 2009 68 (1) 55-57

bull Books Surname and first names Title of Book Chapter Title of book Edition Publisher City of Print Year Number of pages Example Testut L Latarjet A Volume Two Angiology Treaty of Human Anatomy 9th edition Salvat Publishing House Barcelona 1954 pp 124-156

bull Internet Briones O Romano O A Baroni II Anatomical review of the sinuvertebral nerve Anatomical Bibliography [online] 1982 vol 19 no 5 [cited 2009-05-19] pp 7 Available at httpwwwbiblioanatomicacomar20005pdf ISSN 1852-3889

Iacutendice Index

Variacioacuten anatoacutemica vena cava superior izquierda persistente (VCSIP) hallazgo en la anatomiacutea radioloacutegica Presentacioacuten de un caso y revisioacuten de la literatura 48

Anatomical variation persistent left superior vena cava (PLSVC) finding in the radiological anatomy A case report and review of the literatureAraujo C Juan C

Noacutedulos linfaacuteticos de cabeza y cuello en cabras 54Head and neck lymphatic nodules in goatsCao J Bode F F Resoagli J M Fernaacutendez J A Polej E

Anaacutelisis de la distribucioacuten intraparenquimatosa de la arteria renal 58Analysis of intraparenchimal distribution of the renal arteryLavorato Nicolaacutes

Estudio anatoacutemico de los ganglios celiacos y las bases para su bloqueo 65Anatomical study of celiac ganglia and bases for their blockadeChuang J Pangol M Lavorato N Paredes J Coppari P Bertone V H

Consideraciones anatoacutemicas de la laringe y su aplicacioacuten a la endoscopiacutea 73Anatomical considerations of the larynx and its application in endoscopyLoacutepez Minaacute M I Iaccarino A B Meijomil M Hamermiler A P LrsquoAbbate CTutor Dr Blasi E

Recorrido de los nervios toraacutecico largo y dorsal de la escaacutepula en el intersticio del muacutesculo escaleno medio Estudio anatoacutemico 79Long thoracic nerve and dorsal scapular nerve courses through the middle scalene muscle An anatomical studyMerino Luciano D

Descripcioacuten de la nutricioacuten arterial de la porcioacuten extratemporal del nervio facial Importancia quiruacutergica 84Blood nutrition of the extratemporal portion of the facial nerve Surgical importanceGorodner A Lagrantildea R Lagrantildea G Cabral D

Araujo C Juan CVariacioacuten anatoacutemica vena cava superior izquierda persistente (VCSIP) hallazgo en la anatomiacutea radioloacutegica Presentacioacuten de un caso y revisioacuten de la literatura

Revista Argentina Anatomiacutea Online 2017 8 (2) 48 - 53

Variaciones Anatoacutemicas

Variacioacuten anatoacutemica vena cava superior izquierda persistente (VCSIP) hallazgo en la anatomiacutea radioloacutegica Presentacioacuten de un caso y revisioacuten de la literaturaAnatomical variation persistent left superior vena cava (PLSVC) finding in the radiological anatomy A case report and review of the literature

Resumen

La vena cava superior (VCS) anatoacutemicamente es una de las dos venas maacutes importantes de gran calibre que recoge la sangre de la regioacuten de la cabeza el cuello los miembros superiores y el toacuterax del cuerpo humanoSe origina en la confluencia de las venas braquiocefaacutelicas derecha e izquierda a la altura del primer cartiacutelago costal Sigue su tra-yecto inferior y termina a la altura del tercer cartiacutelago costal por donde ingresa a la auriacutecula derechaPero producto de la serie de transformaciones del sistema venoso pueden observarse variantes anatoacutemicas las maacutes frecuentes es la falla en la obliteracioacuten de la vena cardinal anterior izquierda resulta en la persistencia de la vena cava superior izquierda (VC-SIP) que resulta un hallazgo incidental que puede ocurrir entre el 03 y el 05 de la poblacioacuten general El objetivo de este repor-te es describir la variacioacuten anatoacutemica como lo es la persistencia de la vena cava superior izquierda (VCSIP) encontrada en un estudio de imagen en un paciente y realizar una revisioacuten bibliograacutefica so-bre el temaSe presenta el caso de un paciente preescolar masculino de 4 antildeos de edad quien consulta por presentar disnea a medianos esfuer-zos acompantildeados de taquicardia en el que el estudio cardioloacutegico puso en evidencia la existencia de un flujo continuo en la parte baja de la auriacutecula derecha con una velocidad pico de 09 ms Se le solicitoacute una Tomografiacutea toraacutecica multidetector contrastada con reconstruccioacuten evidenciaacutendose desplazamiento de la silueta cardiaca se observa la existencia imagen vascular anormal vena cava superior izquierda persistente VCSIP que corresponde al dre-naje venoso anoacutemalo en el seno coronario Asimismo se evidencia agenesia de loacutebulo superior y medio con hipoplasia del loacutebulo inferior del pulmoacuten derecho con herniacioacuten del pareacutenquima pulmonar izquierdo con vasculatura normal

Palabras clave variacioacuten anatoacutemica vena cava superior izquier-da persistente anatomiacutea radioloacutegica

Abstract

The superior vena cava (SVC) anatomically is one of the two most important veins of large caliber that collects blood in the region of the head neck upper limbs and chest of the human body Calibrate that collects blood from the head neck upper limbs and chest It originates at the confluence of the left and right brachiocephalic veins at the height of the first costal cartilage Continues its journey and ends at the height of the third costal cartilage where it enters the right atrium But a product of the series of transformations of the venous sys-tem can be observed among the most frequent anatomic vari-ants it is the flaw in the obliteration of the left anterior cardi-nal vein results in the persistence of the left superior vena cava (PLSVC) that it is an incidental finding that may occur between 03 and 05 of the general population The aim of this report is to describe the anatomical variation as is the persistence of the left superior vena cava (PLSVC) found in a study of picture in a patient and perform a bibliographic review on the topic We present the case of a preschool male from 4 years of age who consulted for dyspnea on moderate exertion accompanied by tachycardia in the cardiologic study put in evidence the exis-tence of a continuous flow in the lower part of the right atrium with a peak speed of 09 ms He requested a chest tomography multidetector contrasted with reconstruction showing displacement of the cardiac silhouette are observed abnormal vascular image persistent left superi-or vena cava PLSVC that corresponds to the anomalous venous drainage in the coronary sinus In addition evidence agenesis of the upper and middle lobe with hypoplasia of the lower lobe of the right lung with herniation of the left pulmonary parenchyma with normal vasculature

Key words anatomical variation persistent left superior vena cava radiological anatomy

Recibido 12012017Aceptado 20032017

Revista Argentina de Anatomiacutea Online2017 Vol VIII Nordm 2 pp 48 - 53

VENEZUELA

Araujo C Juan C

Catedra de Anatomiacutea Humana Facultad de Medicina Escuela de Medicina Universidad del Zulia (LUZ) Maracaibo - Venezuela

E-mail de autor Juan C Araujo C jcaraujoc95gmailcom

Profesor Titular de la Catedra de Anatomiacutea Humana Facultad de Medicina Escuela de Medicina Universidad del Zulia (LUZ) Maracaibo - Venezuela

Introduccioacuten

Los cambios en la configuracioacuten del sistema venoso estaacuten asociados con la evolucioacuten del desarrollo embrioloacutegico debi-do a la persistencia o atrofia de las conexiones embrioloacutegicas que se establece en este sistema para su formacioacuten final1

Embrioloacutegicamente el retorno venoso cefaacutelico del em-brioacuten es llevado a cabo por las venas cardinal superior ante-rior derecha y la vena cardinal superior comuacuten estas se unen en las venas cardinales comunes que drenan al seno venoso o seno coronario La vena cava superior se desarrolla desde la vena cardinal derecha anterior y la vena comuacuten cardinal derecha La porcioacuten caudal de la vena cardinal izquierda an-terior involuciona alrededor de la octava semana del desa-rrollo embrionario1-2

Anatoacutemicamente la vena cava superior (VCS) es una de las dos venas maacutes importantes del cuerpo humano Es una vena de gran calibre que recoge la sangre de la cabeza el cuello los miembros superiores y el toacuterax Se origina en la confluencia de las venas braquiocefaacutelicas derecha e izquier-da a la altura del primer cartiacutelago costal Sigue su trayecto inferior y termina a la altura del tercer cartiacutelago costal por donde ingresa a la auriacutecula derecha

Por ello producto de la serie de transformaciones del siste-ma venoso pueden observarse variantes anatoacutemicas las maacutes frecuentes es la falla en la obliteracioacuten de la vena cardinal anterior izquierda resulta en la persistencia de la vena cava superior izquierda (VCSIP) Esta vena anormal deriva de la vena cardinal anterior izquierda y las venas cardinales co-munes El seno coronario se encuentra dilatado y sirve de conducto entre la VCSIP y la auriacutecula derecha1-2

En los casos en que se anastomosa a la auriacutecula izquierda habitualmente el seno no es visible a los estudios de imaacutege-nes (Fig 1)

Fig 1 VCSI persistente drenando en el seno coronario El orificio del seno coronario estaacute muy proacuteximo a la desembocadura de la vena cava inferior en el atrio derecho SC) Seno coronario VCSI) Vena cava superior izquierda

En la mayoriacutea de los casos la VCSI es un componente de una VCS duplicada como resultado de la persistencia de la vena cardinal izquierda3 desciende lateral al arco aoacutertico anterior entrando al pericardio en la regioacuten atrioventricular posterior en la auriacutecula derecha a traveacutes del seno coronario donde drena en el 92 de los casos el cual se encuentra agrandado En el restante 8 su conexioacuten es hacia la auriacute-cula izquierda2-3-4

Este tipo anomaliacutea (VCSIP) ya era conocida en el siglo XIX ya que esta constituye una de las anomaliacuteas estructura-les o malformacioacuten congeacutenita venosa intratoraacutecica maacutes rara presentaacutendose solo en el 3 a 10 de los individuos con cardiopatiacutea congeacutenita pese a estar considerada como la ano-maliacutea venosa toraacutecica maacutes frecuente

Por lo general resulta un hallazgo incidental que puede ocurrir entre el 03 y el 05 de la poblacioacuten general ge-neralmente puede tener pocos o ninguacuten siacutentoma por lo que puede pasar desapercibida pese a estar considerada como la anomaliacutea del sistema venoso toraacutecico maacutes frecuente

Sin embargo tambieacuten esta anomaliacutea se presenta con ma-yor frecuencia de forma aislada en el 9 de todos los casos los cuales han sobrevivido en su totalidad y sin complicacio-nes Pero tambieacuten puede presentarse en el 4 al 10 de los pacientes cuando se asocia con malformaciones cardiacas3-4 Se ha descrito que en un 65 de los casos se asocia a la ausencia o hipoplasia de la vena innominada4

En la mayoriacutea de los pacientes afectados la anomaliacutea ana-toacutemica VCSIP no se produce siacutentomas cliacutenicos ni repercusioacuten hemodinaacutemica Suele diagnosticarse incidentalmente duran-te la realizacioacuten de un cateterismo la implantacioacuten de un marcapaso o en un estudio de imagen motivado por otra causa

En vista de su asociacioacuten con diferentes tipos de anoma-liacuteas congeacutenitas su diagnoacutestico puede llevarse a cabo durante la etapa prenatal por estudio de ecocardiografiacutea fetal bidi-mensional fetal permite ver la anatomiacutea cardiacuteaca e identificar las estructuras normales y anormales5-6

La teacutecnica de ultrasonido Doppler se puede considerar la posibilidad de la existencia de una VCSIP en presencia de un seno coronario dilatado en el eje largo paraesternal izquier-do El seno coronario aparece como un espacio libre de ecos en la parte posterior del surco auriculoventricular (un seno coronario normal no se ve en este corte ecocardiograacutefico)

El diagnoacutestico por ultrasonido Doppler tiene una especifi-cidad del 100 y una sensibilidad del 966

La radiografiacutea posteroanterior de toacuterax puede detectar una VCSIP al evidenciarse un ensanchamiento mediastinal superior homolateral o en los casos en el que falte la VCS derecha la aorta ascendente se visualiza prominente simu-lando una anormalidad7

El diagnoacutestico definitivo de una VCSIP se puede realizar por medio de una Tomografiacutea computada multidetector una resonancia magneacutetica una angiografiacutea y mediante una ecocardiografiacutea con contraste salino transtoraacutecica o transe-sofaacutegica ya que encontrariacuteamos a la VCSIP a la izquierda de la aorta un seno coronario dilatado en ausencia de au-mento de presiones de llenado en el lado derecho y relleno del seno coronario antes que la auriacutecula derecha cuando el contraste se introduce por el brazo izquierdo Se ha descrito tambieacuten su asociacioacuten con ausencia de vena cava superior derecha7-8-9

El conocimiento anatoacutemico preciso de los grandes vasos del cuello y del toacuterax es esencial para procedimientos quiruacuter-gicos invasivos abordajes o cateterizacioacuten venosa profunda en la unidad de cuidados intensivos el implante de marcapa-sos y la cirugiacutea cardiacuteaca Por lo tanto esta variante anatoacutemica debe ser reconocida para evitar las posibles complicaciones como las asociadas con la colocacioacuten de cateacuteteres centrales y la cirugiacutea cardiacuteaca10

Caso cliacutenico

Se presenta un caso previo consentimiento informado de los padres para describir las caracteriacutesticas cliacutenicas y radio-loacutegicas Se trata de un paciente preescolar masculino de 4 antildeos de edad producto de embarazo a teacutermino sin compli-caciones al nacimiento

Sin antecedentes patoloacutegicos ni familiares de importan-cia quien consulta por presentar tos dificultad para respirar motivo por el cual se ingresa con el diagnoacutestico de Infeccioacuten respiratoria baja (neumoniacutea derecha)

Al examen fiacutesico Buenas condiciones generales afebril hidratado buena coloracioacuten de piel y mucosa Cardiopulmo-nar a la inspeccioacuten toacuterax simeacutetrico con buena expansibili-dad respiratoria con leve a moderada disnea a la percusioacuten matidez de campo pulmonar derecho y a la auscultacioacuten murmullo abolido en veacutertice y campo pulmonar medio con disminucioacuten en base de pulmoacuten derecho con una frecuencia respiratoria de 20 por minuto con ruidos cardiacos riacutetmico con soplo mitral taquicardia 110 latidos por minuto

Se solicita exaacutemenes de laboratorio los cuales son reporta-

do dentro los liacutemites normales

En vista de la persistencia de las taquicardias se solicita valoracioacuten por el servicio de cardiologiacutea infantil el realiza es-tudio cardioloacutegico (ecocardiograma) en donde se puso en evidencia la existencia de un flujo continuo en la parte baja de la auriacutecula derecha con una velocidad pico de 09 ms

Debido a lo hallazgo reportado en la radiologiacutea de toacuterax la cual era compatible con una neumoniacutea derecha con posi-ble derrame pleural se solicita valoracioacuten por cirugiacutea de toacuterax quien determina como sospecha diagnostica posible malfor-macioacuten congeacutenita pulmonar por lo cual se realiza estudio de imaacutegenes basado en una tomografiacutea toraacutecica multidetector contrastada con reconstruccioacuten que reporto como hallazgo desplazamiento de la silueta cardiaca hacia la derecha (hernia-cioacuten del cardiomediastino) con agenesia de loacutebulo superior y medio con hipoplasia del loacutebulo inferior del pulmoacuten derecho pareacutenquima y distribucioacuten de elementos broncopulmonares de pulmoacuten izquierdo normal (ver Figs 2 3 y 4)

Pero asiacute mismo se observa en dicho estudio una alteracioacuten de las estructuras venosas de los grandes vasos intratoraacutecico del lado izquierdo el cual era compatible con la existencia de imagen vascular anormal vena cava superior izquierda persistente (VCSIP) con drenaje venoso anoacutemalo en el seno coronario

Como la tomografiacutea computada helicoidal con sus re-construcciones multiplanares permite crear imaacutegenes se-mejantes a las de una venografiacutea las cuales aumentan la sensibilidad y especificidad de eacuteste meacutetodo en la deteccioacuten de las anomaliacuteas congeacutenitas cardiovasculares

Como resultado de esto hallazgo se llega a la conclusioacuten diagnoacutestica de una anomaliacutea congeacutenita anatoacutemica denomi-nada Vena cava superior izquierda persistente (VCSIP)

A pesar de que el diagnoacutestico definitivo de una VCSIP se puede hacer a traveacutes del estudio tomografiacuteco se decidioacute para afinar y documental mejor la apreciacioacuten diagnoacutestica solicitar estudio de resonancia magneacutetica marcada con ga-dolinio en fase vascular Los cuales no se han podido realizar al no contar con el marcador (gadolinio) debido a la grave crisis que atraviesa el sistema de salud venezolano producto de la crisis econoacutemica y poliacutetica que sacude al paiacutes

La presentacioacuten de este caso como lo es la anomaliacutea em-brioloacutegica anatoacutemica de la vena cava superior izquierda per-sistente (VCSIP) con drenaje que desemboca en el seno co-ronario se puede apreciar desde tres aspecto a resaltar un primer aspecto que pretende con su presentacioacuten es hacer

Fig 2 Tomografiacutea computarizada multidetector Plano coronal vena cava superior derecha (flecha roja) desplazada vena cava superior izquierda persistente VCSIP (flecha blanca)

Fig 3 Tomografiacutea computarizada multidetector Reconstruccioacuten Vena cava superior derecha rellena de contraste (flecha roja) vena cava superior izquierda persistente (VCSIP) (flecha blanca)

Fig 4 Tomografiacutea computarizada multidetector Reconstruccioacuten Agenesia de loacutebulo superior y medio con hipoplasia del loacutebulo inferior del pulmoacuten derecho (triaacutengulos en rojo)

relevancia en la importancia del conocimiento y manejo de la anatomiacutea cliacutenica para poder asiacute extrapolar a los hallazgos de la anatomiacutea radioloacutegica en los estudios por imaacutegenes que ilustran y detallan la variacioacuten morfoloacutegica anatoacutemica pre-sentada (VCSIP)

Es de suma importancia conocer esta variante de la ana-tomiacutea normal debido a que el diagnoacutestico ldquoin vivordquo de la persistencia de VCSI en el paciente como sucedioacute en nuestro caso puede estar sugerida por un ensanchamiento abomba-miento o dilatacioacuten a lo largo del borde cardiaco izquierdo y por otra parte si la VCSIP desemboca en un seno coronario dilatado y no directamente en la auriacutecula derecha

El seno coronario dilatado puede sospecharse por la pre-sencia en la radiografiacutea de toacuterax de una modificacioacuten de la silueta cardiacuteaca en la regioacuten de la arteria pulmonar izquierda

El segundo aspecto tiene que ver con el conocimiento anatoacutemico de este tipo de anomaliacuteas vasculares sobre todo la de los grandes vasos del cuello y del toacuterax son esenciales al momento de tener que llevar a cabo procedimientos diag-noacutesticos invasivos procedimientos quiruacutergicos abordajes ve-nosos profundo para la cateterizacioacuten venosa central en las unidades de cuidados intensivos asimismo en los implantes de marcapasos y la cirugiacutea cardiacuteaca

Por lo tanto este tipo de variante anatoacutemica estructu-ral vascular debe ser reconocida y sobre todo ser tenida en cuenta a pesar de su rareza para evitar asiacute las posibles com-plicaciones que puedan suscitar a causa de esta

Y el tercer aspecto tiene que ver con la pretensioacuten de presentar una correcta y adecuada recopilacioacuten de los ante-cedentes bibliograacutefico labor que resulta dificultosa debido a que se tiene que tener en cuenta que es una alteracioacuten embrioloacutegica anatoacutemica poco frecuente por lo que los ha-llazgos de esta investigacioacuten estaraacuten aportando un nuevo caso que permitiraacute engrosar la estadiacutestica respectiva de di-cha malformacioacuten en cuanto a su diagnoacutestico basado en la anatomiacutea radioloacutegica y las posible asociacioacuten con patologiacuteas vasculares congeacutenitas y las posibles repercusiones de trastor-nos funcionales hemodinaacutemicos

El paciente hasta la actualidad ha ido evolucionando sa-tisfactoriamente asintomaacutetico y sin ninguna repercusioacuten he-modinaacutemica cardiopulmonar sigue en control por consulta externa de cardiologiacutea y cirugiacutea de toacuterax

Discusioacuten

La vena cava superior (VCS) anatoacutemicamente es la vena de gran calibre que drena la sangre no oxigenada de la re-gioacuten cefaacutelica del cuello de los miembros superiores y del toacuterax en los seres humanos

Pero existe un amplio nuacutemero de anormalidades de las ve-nas sisteacutemicas del cuerpo humano que han atraiacutedo la aten-cioacuten de los estudiosos de la anatomiacutea humana sobre este tipo de variantes anatoacutemicas sobre todo en el estudio de la anatomiacutea radioloacutegica La VCSI persistente es la anomaliacutea maacutes frecuente del sistema venoso sisteacutemico Los primeros infor-mes sobre la persistencia de la VCSI datan del siglo XIX Es la variante maacutes comuacuten de las anomaliacuteas congeacutenitas de la vena cava superior y la anomaliacutea venosa toraacutecica maacutes frecuente

En teacuterminos absolutos es rara reportada hasta 2003 en menos de 150 casos5 Aparece aproximadamente en el 03 de la poblacioacuten general y en un 4 de casos se asocian a cardiopatiacuteas congeacutenitas como la comunicacioacuten interventri-cular la comunicacioacuten interauricular la coartacioacuten aoacutertica o la atresia mitral

La persistencia de la vena cava superior izquierda no es una patologiacutea excepcional aunque es poco frecuente que puede ir asociada a otras malformaciones o presentarse de forma aislada

Seguacuten su desembocadura existen tres formas (drenando a la auriacutecula izquierda drenando en seno coronario con per-sistencia de la vena innominada)

En un alto porcentaje de pacientes afectados por la per-sistencia VCSI esta no produce siacutentomas cliacutenicos ni repercu-siones hemodinaacutemicas Suele diagnosticarse incidentalmen-te durante la realizacioacuten de un cateterismo la implantacioacuten de un marcapasos o en un estudio de imagen por otro moti-vo como el caso que nos ocupa

Debido a que la mayoriacutea de las veces el hallazgo de esta anomaliacutea vascular se produce de manera incidental al realizar-se alguacuten estudio de imaacutegenes es por ello que su diagnoacutestico se hace difiacutecil si no se sospecha se puede hacer el diagnoacutestico definitivo de una VCSIP al realizar una tomografiacutea computa-rizada multidetector una resonancia magneacutetica una angio-grafiacutea y mediante una ecocardiografiacutea con contraste salino transtoraacutecica o transesofaacutegica ya que se observariacutea a la VCSIP a la izquierda de la aorta un seno coronario dilatado en au-sencia de aumento de presiones de llenado en el lado derecho y relleno del seno coronario antes que la auriacutecula derecha cuando el contraste se introduce por el brazo izquierdo

No obstante estaacute descrita su asociacioacuten con la presencia de viacuteas accesorias ausencia de vena cava superior derecha anomaliacuteas de la conduccioacuten del impulso cardiacuteaco y con ta-quicardias nodales por reentrada6-7

Se han descrito alteraciones histoloacutegicas del noacutedulo auri-culoventricular y del sistema de conduccioacuten cardiacuteaco en pa-cientes con arritmias en los que se descubre esta anomaliacutea

La VCSIP puede ser causa de complicaciones durante dis-tintos procedimientos tales como el implante de marcapa-sos o desfibriladores canalizacioacuten de cateacuteter para viacutea central o la canulacioacuten de la cava estando reportados casos de arrit-mias taponamiento cardiacuteaco shock cardiogeacutenico trombosis del seno cardiacuteaco entre otras

Cabe destacar la importancia de este hallazgo tanto des-de el punto de vista de la imageneologiacutea como desde su implicancia cliacutenica

Existen escasas publicaciones acerca de esta anomaliacutea que consisten en reporte de casos y series pequentildeas

Conclusiones

Las variaciones anatoacutemicas de las venas sisteacutemicas han atraiacutedo la atencioacuten de los estudiosos de la anatomiacutea particu-larmente en el estudio de la anatomiacutea radioloacutegica La VCSIP es la anomaliacutea maacutes frecuente del sistema venoso sisteacutemico asiacute mismo en anomaliacutea venosa toraacutecica maacutes frecuente sin embargo se constituye en la anomaliacutea estructural o malfor-macioacuten congeacutenita venosa intratoraacutecica maacutes rara presentaacuten-dose en el 3 a 10 de los individuos

Por lo general su diagnoacutestico o apreciacioacuten resulta como un hallazgo incidental ya que por lo general suele ser asin-tomaacutetica o puede tener pocos o ninguacuten siacutentoma por lo que puede pasar desapercibida puede ocurrir entre el 03 y el 05 de la poblacioacuten general como sucedioacute en nuestro caso

En cuanto el diagnoacutestico definitivo de una VCSIP se puede realizar a traveacutes de estudios de imaacutegenes por medio de una Tomografiacutea computada multidetector como hizo en nuestro caso

Referencias

1 Ottone NE Domiacutenguez M Shinzato S Blasi E Vena cava superior izquierda persistente con ausencia de la vena cava superior derecha Revista Argentina de Ana-

tomiacutea Online 2010 (Enero ndash Febrero ndash Marzo) 1(1) 1 ndash 31 Disponible en httpwww

revista-anatomiacomararchivos-parciales2010-1-revista-argentina-de-anatomia-onli-

ne-gpdf

2 Testut L Latarjet A Tratado de Anatomiacutea Humana Tomo II Libro IV-Angiologiacutea Salvat Editores SA 3deg Reimpresioacuten Barcelona Espantildea 1984 277-312

3 Sadler T W Langman Embriologiacutea meacutedica con orientacioacuten cliacutenica 10ordf edicioacuten 1ordf

reimpresioacuten Ed Meacutedica Panamericana Buenos Aires 2008 232-234

4 Williams P Warwick R Tomo I Angiologiacutea Gray Anatomiacutea 36deg Edicioacuten Churchill

Livingstone Madrid 1992 pp 775

5 Uqaki S Kasahara S Fujii Y Sano S Anatomical repair of a persistent left superior vena cava into the left atrium Interact Cardiovasc Thorax Surg 2010

Aug11(2)199-201 DOI 101510icvts2009230581 Disponible en httpswwwncbi

nlmnihgovpubmed20439305

6 Buirski G Jordan SC Joffe HS Wilde P Superior vena caval abnormalities their occurrence rate associated cardiac abnormalities and angiographic classifi-cation in a paediatric population with congenital heart disease Clin Radiol 1986

37131-8

7 Lappegard KT Prytz JF Haug B Implantacioacuten de marcapasos en pacientes con vena cava superior izquierda persistente Heart Vessels 200419 153 ndash 4 Disponible

en httpcaribbeanscieloorgscielophp

8 Giannelli AE MoguillanskySJ Fernaacutendez M Correlacioacuten anaacutetomo tomograacutefica de la vena cava superior izquierda persistente Hosp Aeronaacuteut Cent 2014 9(1)18-22

9 Eckart RE Leitch WS Shry EA Krasuski RA Lane MJ Leclerc KM Utilidad de la resonancia magneacutetica en las variantes anatoacutemicas venosas cardiacas Cardio-

vasc Intervent Radiol 2003 26 309 ndash 11

10 Batista-Villarreal E Criales JL Vena cava superior izquierda persistente Hallaz-go incidental en tomografiacutea computada helicoidal Gac Meacuted Meacutex 2001137 (1)87-88

11 Kreutzer C Santiago G Varon RF Roman MI Grippo M Vazquez H et al

Persistent left superior vena cava an unusual cause of subdivided left atrium J Thorac

Cardiovasc Surg 1998 115462-4

Cao J Bode FF Resoagli JM Fernaacutendez JA Polej ENoacutedulos linfaacuteticos de cabeza y cuello en cabras

Anatomiacutea Veterinaria

Noacutedulos linfaacuteticos de cabeza y cuello en cabras Head and neck lymphatic nodules in goats

Resumen

Desde el punto de vista de la inspeccioacuten de carnes el estudio de los noacutedulos linfaacuteticos como asiacute tambieacuten el conocimiento de la to-pografiacutea resulta indispensable para la deteccioacuten estudio y dicta-men de enfermedades puntuales (MAYER) En la praacutectica la cabra ha sido comparada a grandes rasgos con el buey asumiendo que no hay diferencias significativas entre buey ovejas y cabras Se utilizaron ejemplares adultos fueron anestesiados se realizoacute la eutanasia e inyeccioacuten de tinta china La piel fue retirada para conservar los vasos subcutaacuteneos Los noacutedulos linfaacuteticos mandibulares uno a cada lado de la base de la lengua sobre el borde ventral de la mandiacutebula De forma eliacuteptica sus vasos aferentes se originaron en los labios y espacio inter-mandibular los vasos eferentes descargaron en el noacutedulo linfaacutetico retrofariacutengeo lateral y se observaron vasos comunicantes entre estos noacutedulos Noacutedulos linfaacuteticos parotiacutedeos del lado izquierdo se hallaron 2 cu-biertos por la glaacutendula paroacutetida el de mayor tamantildeo ventral al conducto auditivo relacionado lateralmente con el nervio facial y la glaacutendula paroacutetida los vasos provinieron de los labios parpados y oreja el segundo se situoacute en el tercio medio del borde caudal de la mandiacutebula ventral a la vena temporal superficial y recibioacute aferentes de los labios superiores los eferentes drenaron al noacutedu-lo linfaacutetico retrofariacutengeo lateral del lado derecho se encontroacute un noacutedulo de forma alargada Los noacutedulos retrofariacutengeos laterales se situaron en ventral de las alas del atlas relacionados con el muacutesculo braquiocefaacutelico y con la porcioacuten caudal de la glaacutendula paroacutetida recibieron aferentes de los nodulos mandibulares y retrofariacutengeos medios y los eferentes drenaron al nodulo cervical profundo craneal Los noacutedulos retro-fariacutengeos medios situados dorsolateral de la faringe uno a cada lado de la liacutenea media triangulares drenaron al nodulo retrofarin-geo lateral y al cervical profundo medio El noacutedulo cervical profundo craneal ventral del axis dorsal a la glaacutendula tiroides Los vasos eferentes drenaron al tronco traqueal o al nodulo retrofaringeo lateral El noacutedulo cervical profundo medio a lo largo del tercio caudal de la traacutequea y descargoacute al conducto traqueal y al nodulo cervical profundo caudal Los noacute-dulos cervicales profundos caudales se ubicaron en ventral de la traacutequea alineados en el plano medio para drenar en la vena cava craneal Los noacutedulos cervicales superficiales caudales forman un conglomerado constituido por tres nodulos Nuestras observaciones difieren de las descriptas en esta especie en referencia al nuacutemero en determinados linfocentros

Palabras clave anatomiacutea linfaacutetico vasos drenaje cabras

Abstract

From the point of view of the meat inspection the study of the lymph nodes as well as the knowledge of the topography is indis-pensable for the detection study and opinion of specific diseases (MAYER) In practice the goat has been roughly compared to the ox assuming that there are no significant differences between ox sheep and goats Adult specimens were used anesthetized euthanasia and Chi-nese ink injection were performed The skin was removed to conserve the subcutaneous vessels The mandibular lymph nodes one on each side of the base of the tongue on the ventral border of the mandible In an elliptical form its afferent vessels originated in the lips and intermandibu-lar space the efferent vessels discharged into the lateral retropha-ryngeal lymph node and communicating vessels between these nodules were observed Parotid lymph nodes On the left side 2 were covered by the parotid gland the largest ventral to the auditory canal laterally related to the facial nerve and parotid gland the vessels came from the lips eyelids and the ear the second was located in the Middle third of the caudal border of the mandible ventral to the superficial temporal vein and received afferents from the upper lips the efferents drained to the lateral retropharyngeal lymph node An elongated nodule was found on the right side The lateral retropharyngeal nodules were located at the ventral of the atlas wings related to the brachiocephalic muscle and to the caudal portion of the parotid gland received afferents from the middle mandibular and retropharyngeal nodules and the effer-ents drained to the deep cranial cervical nodule The retropharyngeal nodules located dorsolateral of the pharynx one on each side of the midline triangular drained the lateral retropharyngeal nodule and the middle deep cervical The deep ventral cranial cervical nodule of the axis dorsal to the thyroid gland Efferent vessels drained to the tracheal trunk or lateral ret-ropharyngeal nodule The middle cervical nodule along the caudal third of the trachea and discharged to the tracheal canal and caudal deep cervical nodule Deep caudal cervical nodes were located in the ventral trachea aligned in the middle plane to drain into the cranial vena cava The caudal superficial cervical nodes form a conglomerate composed of three nodules Our observations differ from those described in this species in reference to the number in certain lymphocentres

Key words anatomy lymphatic vessels sewer system goats

ARGENTINA

Cao J1 Bode FF1 Resoagli JM1 Fernaacutendez JA1 Polej E2

Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad Nacional del Nordeste (UNNE) Corrientes - Argentina

E-mail de autor Federico Bode ffbodeyahoocomar

1 Caacutetedra Anatomiacutea I Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad Nacional del Nordeste (UNNE) Corrientes - Argentina2 Caacutetedra Bromatologiacutea e Higiene Alimentaria Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad Nacional del Nordeste (UNNE) Corrientes - Argentina

Introduccioacuten

Desde el punto de vista de la inspeccioacuten veterinaria en playa de faena se resalta la importancia del estudio de los noacutedulos linfaacuteticos como asiacute tambieacuten el conocimiento de la topografiacutea de los mismos

Resulta indispensable para la deteccioacuten estudio y dicta-men de enfermedades puntuales como la tuberculosis leu-cemia y de todo estado infeccioso seacuteptico toxico y neoplaacute-sico (MAYER)

El reglamento de inspeccioacuten de productos subproductos y derivados de origen animal (Decreto 423868) establece en el capitulo 112 dentro de los paraacutemetros generales de con-trol pos mortem de los animales faenados la incisioacuten foliada de los noacutedulos linfaacuteticos tanto parietales como viscerales En la praacutectica la cabra ha sido comparada a grandes rasgos con el bovino asumiendo que tal vez no hay diferencias signifi-cativas entre buey ovejas y cabras Tanudimadja K Ghos-hal G (1973) que realizaron una descripcioacuten detallada de los noacutedulos linfaacuteticos de las viacutesceras toraacutecicas y abdominales Getty describe todos los noacutedulos linfaacuteticos en la cabra

Materiales y meacutetodo

En este estudio se utilizaron 4 ejemplares adultos de sexo hembra raza Boer El rango de edad oscilaba entre los 5 y 7 antildeos con un peso promedio de 50 kg Los animales fueron anestesiados con una combinacioacuten acepromacina de 005 mgkg viacutea intramuscular y ketamina 2 mgkg viacutea intraveno-sa se realizoacute la eutanasia por sangriacutea a blanco para lo cual se canalizoacute la arteria caroacutetida luego se procedioacute a la inyec-cioacuten de tinta china con jeringa insulina viacutea intradeacutermica y subcutaacutenea Los especiacutemenes se conservaron en caacutemara friacutea hasta su procesamiento

La piel de las regiones de la cabeza y el cuello fue retirada cuidadosamente para conservar los vasos subcutaacuteneos con el fin de establecer las viacuteas de drenaje hasta el noacutedulo co-rrespondiente de estos se determino su ubicacioacuten y tamantildeo Los datos fueron registrados fotograacuteficamente con caacutemara nikon L 110

Resultados

En las observaciones realizadas los noacutedulos linfaacuteticos mandibulares se encontraron uno a cada lado de la base de la lengua sobre el borde ventral de la mandiacutebula cubiertos por la piel y fascia fueron de forma eliacuteptica el derecho midioacute

22 cm de largo por 07 cm de ancho y el izquierdo 25 por 09 cm respectivamente sus vasos aferentes se originaron en los labios y espacio intermandibular los vasos eferentes descargaron en el noacutedulo linfaacutetico retrofariacutengeo lateral y se observaron vasos comunicantes entre estos noacutedulos (Fig 1)

Fig 1 1) Vasos comunicantes de los noacutedulos linfaacuteticos mandibulares

En referencia a los noacutedulos linfaacuteticos parotiacutedeos se halla-ron 2 noacutedulos del lado izquierdo cubiertos totalmente por la glaacutendula paroacutetida

El de mayor tamantildeo midioacute 17 cm de largo por 10 cm de ancho de forma oval situado ventral al conducto auditivo relacionado lateralmente con el nervio facial y la glaacutendula paroacutetida medialmente se relacionoacute con la vena temporal superficial los vasos aferentes provinieron de los labios par-pados y oreja

El segundo noacutedulo se situoacute en el tercio medio del borde caudal de la rama de la mandiacutebula ventral a la vena tempo-ral superficial de forma circular midioacute 05 cm de diaacutemetro y recibioacute vasos aferentes de los labios superiores los eferentes drenaron al noacutedulo linfaacutetico retrofariacutengeo lateral

Del lado derecho se encontroacute un noacutedulo de forma alarga-da el cual midioacute 29 cm de largo por 07 cm de ancho

Los noacutedulos linfaacuteticos retrofariacutengeos laterales se situaron en ventral de las alas del atlas relacionados lateralmente con el musculo braquiocefaacutelico (cleidooccipital) y con la porcioacuten caudal de la glaacutendula paroacutetida de forma oval el derecho midioacute 12 cm de largo por 1 cm de ancho el izquierdo de forma similar midioacute 11 cm de largo por 07 cm de ancho recibieron vasos aferentes de los noacutedulos mandibulares y re-trofariacutengeos medios

Sus vasos eferentes drenaron al noacutedulo cervical profundo craneal (ver Figs 2 y 3)

Fig 3 1) Noacutedulo linfaacutetico mandibular 2) Noacutedulo linfaacutetico parotiacutedeo 3) Noacutedulo linfaacutetico retrofariacutengeo lateral

Fig 2 1) Noacutedulo linfaacutetico mandibular 2) Noacutedulo linfaacutetico parotiacutedeo 3) Noacutedulo linfaacutetico retrofariacutengeo lateral 4) Noacutedulo linfaacutetico retrofariacutengeo medio 5) Tronco traqueal

Los noacutedulos linfaacuteticos retrofariacutengeos medios se encontra-ron situados sobre la cara dorsolateral de la faringe uno a cada lado de la liacutenea media ambos de forma triangular el derecho midioacute 15 cm de longitud y 12 cm ancho el izquier-do 2 cm de longitud y 08 cm de ancho y drenaron al noacutedulo retrofaringeo lateral y al cervical profundo medio

El noacutedulo cervical profundo craneal se situacuteo ventral del axis dorsal a la glaacutendula tiroides en el borde caudal del muacutes-culo tirofaringeo De forma circular el izquierdo midioacute 07 cm de diaacutemetro y el derecho 10 cm

Los vasos eferentes de ambos noacutedulos drenaron al tronco traqueal en una de las abservaciones el derecho descargo en el noacutedulo retrofaringeo lateral

El noacutedulo linfaacutetico cervical profundo medio situado unila-teralmente a lo largo del tercio caudal de la superficie lateral

izquierda de la traacutequea alargado de 41 cm de largo y 05 cm de ancho y descargoacute en el conducto traqueal y en el noacutedulo cervical profundo caudal (Fig 4)

Fig 4 1) Noacutedulo linfaacutetico cervical profundo craneal 2) Noacutedulo linfaacutetico cervical profundo medio 3) Tronco traqueal

Los noacutedulos linfaacuteticos cervicales profundos caudales en nuacutemero de tres situados en ventral de la traacutequea alineados en el plano medio el craneal midioacute 11 cm de largo y 06 cm de ancho y recibieron aferencias del conducto traqueal el intermedio de forma circular con 06 cm de diaacutemetro y el caudal midioacute 13 cm de largo y 04 cm de ancho y drenaron en la vena cava craneal

Los noacutedulos linfaacuteticos cervicales superficiales fueron de uno a tres noacutedulos eliacutepticos o circulares ubicados en el bor-de craneal del muacutesculo supraespinoso a cinco centiacutemetros proximal de la articulacioacuten del encuentro cubiertos por el muacutesculo pectoral preescapular

El tamantildeo de cada uno varioacute de 1 a 25 cm de longi-tud por 05 a 1 cm de ancho en conjunto midieron de 41 cm de longitud por 11 cm de ancho Los vasos aferentes provinieron del espacio interdigital cara dorsal del miembro toraacutecico regioacuten dorsal del cuello y de la espalda los vasos eferentes drenaron al tronco traqueal

Discusion

El estudio de los noacutedulos linfaacuteticos asiacute como tambieacuten de la topografiacutea ganglionar y los vasos aferentes y eferentes tie-nen relevante intereacutes en la inspeccioacuten veterinaria post mor-tem y el consecuente destino de la res media res o cuartos en playa de faena

De los ejemplares estudiados podemos afirmar que no se

hallaron diferencias sustanciales en los noacutedulos linfaacuteticos de cabeza y cuello con respecto a las descripciones topograacutefi-cas realizadas por otros autores (Getty R 1999) Habiendo concordancia en las descripciones en cuanto al nuacutemero de noacutedulos linfaacuteticos parotiacutedeos estudiada y descripta por los autores (Tanudimadja K y Ghoshal N 1973)

En nuestras observaciones se destaca la presencia de va-sos comunicantes entre los noacutedulos linfaacuteticos mandibulares no descriptos en la bibliografiacutea consultada

Conclusioacuten

Del anaacutelisis de los resultados preliminares se establecioacute que las estructuras linfaacuteticas de la cabeza y cuello en la cabra difieren de las descriptas en esta especie por otros autores en referencia al nuacutemero en determinados linfocentros

Referencias

1 Getty R Anatomiacutea de los Animales Domeacutesticos 5ordf ed Ciudad de Meacutexico Intera-

mericana 1982

2 International Committee on Veterinary Gross Anatomical Nomenclature (ICVGAN)

Noacutemina Anatoacutemica Veterinaria Hannover World Association of Veterinary Anatomists

The Editorial Committee 2005

3 May NDS Anatomiacutea del Ovino Buenos Aires Editorial Hemisferio Sur 1974

4 Pisano A Anatomiacutea Comparada de los Vertebrados Buenos Aires Editorial Uni-

versitaria de Buenos Aires 1967

5 Tanudimadja K Ghoshal NG Lymph nodes and lymph vessels of the head of the goat (Capra hircus) Am J Vet Res 1973 34(7)909-14

6 Romer A Anatomiacutea Comparada Buenos Aires Editorial Interamericana SA 1973

Lavorato NicolaacutesAnaacutelisis de la distribucioacuten intraparenquimatosa de la arteria renal

Esplacnologiacutea

Anaacutelisis de la distribucioacuten intraparenquimatosa de la arteria renalAnalysis of intraparenchimal distribution of the renal artery

Resumen

Introduccioacuten Desde Graves hasta la actualidad han surgido nu-merosos trabajos de investigacioacuten sobre los patrones de distribu-cioacuten de la arteria renal y la segmentacioacuten que esta determina En muchos de estos trabajos los autores predicen la distribucioacuten de la arteria renal sin realizar disecciones intraparenquimatosas lo cual consideramos poco conveniente Otros realizan estudios con teacutecnicas de inyeccioacuten - corrosioacuten para hacer un anaacutelisis maacutes preciso pero al corroer el pareacutenquima se pierde la tridimensiona-lidad del oacutergano El objetivo de este trabajo es estudiar el origen trayecto y relaciones que mantienen las arterias segmentarias con el aparato pielocalicial a traveacutes de la diseccioacuten tanto del pediacuteculo renal como del pareacutenquima del oacutergano

Material y meacutetodo Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizoacute material cadaveacuterico fijado y conservado en una solucioacuten de formol al 5 Se disecaron 10 (diez) rintildeones sin distincioacuten de sexo

Resultados Observamos la existencia de la arteria polar superior en el 40 de los casos En el 60 restante la irrigacioacuten del polo superior estaba compartida por la arteria retropieacutelica y por la arte-ria del segmento anterosuperior (ASAS) La ASAS estuvo presente en el 100 de los casos manteniendo una relacioacuten constante con la cara anterior del caacuteliz mayor superior La arteria del seg-mento anteroinferior (ASAI) estuvo presente en el 70 de los casos cruzando siempre la cara anterior de la pelvis renal En el 30 restante no encontramos segmento anteroinferior estando la porcioacuten correspondiente del pareacutenquima irrigada por ramas su-plementarias de la ASAI y de la arteria polar inferior (API) La API estuvo presente en el 100 de los casos relacionaacutendose siempre con la cara anterior de la unioacuten pieloureteral En el 100 de los casos irriga la totalidad del polo inferior tanto la valva anterior como la valva posterior La arteria retropieacutelica se distribuyoacute en el 100 de los casos por el segmento posterior

Conclusioacuten Hemos comprobado que la extensioacuten de los seg-mentos renales es variable sin posibilidad de establecerse un liacutemi-te preciso entre los mismos y que la ramificacioacuten de cada arteria segmentaria es relativamente numerosa dependiendo de la exten-sioacuten de los segmentos adyacentes Tambieacuten observamos alta va-riabilidad en el patroacuten de divisioacuten de la arteria renal Sin embargo hemos observado relaciones de las arterias intrarenales a destacar por su constancia

Palabras clave Arteria renal arterias segmentarias arterias pola-res segmentacioacuten renal aparato pielocalicial

Abstract

Introduction Since Graves to present time there had been plen-ty of investigation about renal arteryrsquos distribution patterns and the segmentation that it determines In many of these studies the authors predict renal arteryrsquos distribution patterns without intra-parenchimal disections which we consider unconvinient Other studies use injection-corrosion techniques to make the analysis more accurate but in the process of corrosion of the parenchima the tridimensionality of the organ gets lost The aim of this study is to describe the origin course and relations that the segmentary arteries have with the pyelocaliceal system through disection of renalrsquos pedicle and parenchima

Materials and methods For this study we disected 10 (ten) kid-neys without distinction of sex that were fixed and conserved in a 5 formol solution

Results We observed the existence of the superior polar artery in 40 of the cases In the remaining 60 irrigation of the upper pole was shared between the retropielic artery and the anterosu-perior segment artery (ASAS) The ASAS was present in 100 of the cases maintaining constant relation with the anterior face of the upper major calix The anteroinferior segment artery (ASAI) was present in 70 of cases always crossing the anterior face of the renal pelvis In the remaining 30 we didnrsquot find the antero-inferior segment but the corresponding portion of parenchyma was irrigated by supplementary branches of ASAI and lower polar artery (API) The API was present in 100 of cases always related to the anterior aspect of the pyeloureteral junction In 100 of cases the whole lower pole is irrigated by this vessel both the an-terior and posterior valves The retropielic artery was distributed in 100 of the cases through the posterior segment

Conclusion We have verified that the extension of the segments is variable with no possibility of establishing a single limit be-tween them and that the branching of each segmentary artery is relatively numerous depending on the extension of the adjacent segments We also observed high variability on the pattern of re-nal artery division However we have observed relations of the intrarenal arteries to be emphasized by their constancy

Keywords Renal artery segmentary arteries polar arteries renal segmentation kidney collecting system

ARGENTINA

Lavorato NicolaacutesEquipo de Diseccioacuten de la II Caacutetedra de Anatomiacutea (EDSCA) Dr Vicente H Bertone - II Caacutetedra de AnatomiacuteaFacultad de Medicina Universidad de Buenos Aires (UBA)

E-mail de autor Nicolaacutes Lavorato nicolaslavorato29gmailcom

Introduccioacuten

La vascularizacioacuten arterial del rintildeoacuten estaacute asegurada por la arteria renal

Este vaso nace de la cara lateral de la aorta abdominal a nivel de la primera o segunda veacutertebra lumbar Se dirige lateralmente en relacioacuten posterior con la columna vertebral y el muacutesculo psoas En directa relacioacuten con su cara anterior se encuentra la vena renal A una distancia variable del borde medial del rintildeoacuten el hilio del oacutergano se divide generalmente en sus dos ramas terminales la arteria prepieacutelica (AP) y la arteria retropieacutelica (AR) nominadas asiacute por la relacioacuten que mantienen con la pelvis renal

A su vez tanto la AP como la AR se dividen en ramas de segundo orden las arterias segmentarias1 Si bien esto es lo descripto por autores claacutesicos como Testut2 Bouchet3 y Rouviere4 no es lo que sucede en la totalidad de los casos En ocasiones la arteria renal proporciona directamente las ramas segmentarias o troncos comunes entre las mismas

El rintildeoacuten tiene irrigacioacuten de caraacutecter terminal No se pre-sentan anastomosis entre las ramas de divisioacuten de la arteria renal por ende cada una tiene un territorio de irrigacioacuten especiacutefico Es por esto que el pareacutenquima de esta viacutescera es susceptible de ser dividido en cinco segmentos anatoacutemica-mente independientes dos segmentos polares superior e inferior y tres segmentos mesorenales anterosuperior ante-roinferior y posterior Los segmentos polares se encuentran en los extremos del oacutergano Los segmentos mesorenales en cambio se encuentran en iacutentima relacioacuten con el aparato pie-localicial Cada uno esta irrigado por una arteria segmentaria especiacutefica2

Graves5 realizoacute la primera descripcioacuten de la segmentacioacuten renal en el antildeo 1954 la cual fue revisada por numerosos autores6 7 y 8 entre ellos Hyrtl y Broumldel fueron los maacutes rele-vantes Todos coinciden en que la arteria del segmento an-terosuperior (ASAS) y la arteria del segmento anteroinferior (ASAI) nacen de la AP y que la AR no es maacutes que la arteria del segmento posterior (ASP) En cuanto a los segmentos polares en ocasiones reciben irrigacioacuten de un uacutenico vaso las arterias polares superior (APS) e inferior (API) y en otros casos la irrigacioacuten esta compartida reciben ramas tanto de la AR como de alguna rama de la AP

Desde Graves hasta la actualidad han surgido numerosos trabajos de investigacioacuten sobre los patrones de distribucioacuten de la arteria renal y la segmentacioacuten que esta determina En muchos de estos trabajos los autores predicen la distribu-cioacuten de la arteria renal sin realizar disecciones intraparenqui-

matosas lo cual demostramos que es un error En otros tan-tos realizan teacutecnicas de inyeccioacuten - corrosioacuten para hacer un anaacutelisis maacutes preciso pero al corroer el pareacutenquima se pierde la tridimensionalidad del oacutergano El objetivo de este trabajo es estudiar el origen trayecto y relaciones que mantienen las arterias segmentarias con el aparato pielocalicial a traveacutes de la diseccioacuten tanto del pediacuteculo renal como del pareacutenquima del oacutergano

Hemos comprobado que las arterias segmentarias tienen relaciones constantes con el aparato pielocalicial pero que la magnitud de la distribucioacuten de las mismas es sumamente variable lo que genera segmentos variables en su extensioacuten imposibilitando una delimitacioacuten constante de los mismos

Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizoacute material ca-daveacuterico fijado y conservado en una solucioacuten de formol al 5 Se disecaron 10 (diez) rintildeones sin distincioacuten de sexo El instrumental utilizado fue pinza Adson pinza de relojero tijera Metzenbaum de punta fina y mango de bisturiacute Nordm 3 montado con hoja Nordm 15 Se inyectoacute un solo preparado con laacutetex color rojo

Las variaciones en nuacutemero de la arteria renal como la po-sible presencia de arterias polares extrahiliares generan un amplio abanico de posibilidades en la irrigacioacuten global del rintildeoacuten Estas variaciones anatoacutemicas pueden combinarse de distinta forma dando patrones de vascularizacioacuten arterial muy variables (Ver Fig 1)

Fueron excluidos de este trabajo aquellos rintildeones irriga-dos por maacutes de una arteria renal yo que presenten arterias polares extrahiliares que penetren en uno de los dos polos sin pasar previamente por el seno renal Es decir nos aboca-mos al estudio del patroacuten maacutes frecuente que corresponde seguacuten Sampaio9 al 553 de los casos arteria renal uacutenica con ausencia de arterias polares extrahiliares

En cada preparado se realizoacute una incisioacuten longitudinal sobre el eje largo del rintildeoacuten en su cara anterior Luego se realizaron dos incisiones horizontales perpendiculares a la precedente pasando un centiacutemetro aproximadamente por encima y por debajo de los extremos del seno renal

Es fundamental que las incisiones no sobrepasen 1 o 2 mi-liacutemetros de profundidad para no dantildear las estructuras vas-culares a disecar Luego se repitioacute el mismo procedimiento en la cara posterior del oacutergano Una vez delimitado el territo-rio se procedioacute a extraer el tejido adiposo que rellena el seno

Fig 1 Tomado de ldquoRenal anatomy applied to urology endourology and interventiona lradiologyrdquo (Sampaio) Obseacutervense los distintos patrones de suministro arterial renal

renal identificar las estructuras vasculares y divulsionar sobre las arterias de intereacutes y sus ramas Luego de ser separadas del pareacutenquima este fue extraiacutedo con pinza La vena renal y sus afluentes fueron retiradas ya que su anaacutelisis no forma parte de los objetivos de este trabajo (Figs 2 y 3)

Fig 2 Rintildeoacuten izquierdo vista anterior A Arteria renal V Vena renal U Ureacuteter

Fig 3 Rintildeoacuten izquierdo vista posterior A Arteria renal V Vena renal U Ureacuteter

Resultados

La arteria renal se bifurcoacute en arteria AP y AR tan solo en el 20 de los casos En los restantes se dividioacute de forma variable en troncos comunes de las arterias segmentarias En el 30 de los casos se trifurcoacute en dos ramas prepieacutelicas y la AR En el 40 de los casos se cuatrifurcoacute proporcionando las arterias segmentarias directamente faltando la APS o la ASAI En el 10 de los casos se dividioacute en las cinco ramas segmentarias descriptas anteriormente

Consideramos como segmentos polares a aquellas por-ciones de pareacutenquima irrigadas por vasos que penetren en el oacutergano sin entrar en relacioacuten con el aparato pielocalicial y a los segmentos mesorenales por el contrario a todo el pa-reacutenquima del oacutergano irrigado por vasos que se encuentren en relacioacuten iacutentima con la pelvis renal o los caacutelices mayores

Segmento polar superior

En el 40 de los casos encontramos una franca APS que tuvo origen directamente de la arteria renal e irrigaba tanto la valva anterior como la valva posterior del segmento (Ver Fig 4)

En el 60 restante la irrigacioacuten del polo superior estaba compartida por la AR y por la ASAS (Ver Figs 5 y 6) Ambas arterias proporcionan uno o dos ramos que penetran en el pareacutenquima sin entrar en relacioacuten con el aparato pielocali-cial

Fig 4 Rintildeoacuten derecho vista anterior 1 Arteria renal 3 Arteria retropieacutelica 4 APS 5 ASAS 7 API 8 Pelvis renal 9 Caacuteliz mayor superior 10 Caacuteliz mayor inferior

Fig 5 Rintildeoacuten derecho vista anterior 1 Arteria renal 2 Arteria prepieacutelica 3 ASAS 8 Pelvis renal Flecha Rama ascendente de la ASAS para el polo superior

Fig 6 Rintildeoacuten derecho vista posterior 1 Arteria renal 2 Arteria prepieacutelica 3 ASAS 8 Pelvis renal9 Caacuteliz mayor superior 10 Caacuteliz mayor inferior Flechas Ramas de la arteria retropieacutelica para el polo superior

Segmento anterosuperior

La ASAS tuvo origen directamente de la arteria renal en el 80 de los casos y en el 20 en la AP Independientemen-te de su origen observamos que cruza la cara anterior del caacuteliz mayor superior en el 100 de los casos En el 90 de los casos proporciona una rama ascendente que se dirige al punto donde los caacutelices menores del polo superior desem-bocan en eacutel caacuteliz mayor Esta rama esta en relacioacuten inversa con la APS Cuando la APS estaacute muy desarrollada la rama ascendente de la ASAS es poco voluminosa (Ver Fig 7)

Cuando no existe la APS y la irrigacioacuten del polo superior esta compartida adquiere un calibre mayor (Ver Fig 8)

En solo el 10 de los casos observamos ausencia de esta rama suplida por un territorio polar superior maacutes extenso (Ver Fig 9)

En el 30 de los casos no observamos la existencia de un segmento anteroinferior En estos casos la ASAS propor-cionaba ademaacutes una rama descendente que supliacutea parte de este territorio

Fig 7 Rintildeoacuten derecho vista anterior 1 Arteria renal 4 APS 5 ASAS 6 ASAI 7 API 8 Pelvis renal 9 Caacuteliz mayor superior 10 Caacuteliz mayor inferior

Fig 8 Rintildeoacuten derecho vista anterior 1 Arteria renal 2 Arteria prepieacutelica 3 Arteria retropieacutelica 5 ASAS 6 ASAI 7 API 8 Pelvis renal 9 Caacuteliz mayor superior 10 Caacuteliz mayor inferior Flecha Rama ascendente de la ASAS

Fig 9 Rintildeoacuten izquierdo vista anterior 1 Arteria renal 2 Arteria prepieacutelica 4 APS 5 ASAS 6 ASAI 7 API 8 Pelvis renal 9 Caacuteliz mayor superior 10 Caacuteliz mayor inferior Flecha Rama mesorrenal de la APS

Segmento anteroinferior

La ASAI tuvo origen directamente de la arteria renal en el 30 de los casos En el 40 se originoacute mediante un tronco comuacuten con la API Independientemente de su origen ob-servamos que cruza la cara anterior de la pelvis renal en la totalidad de los casos (Ver Fig 10)

En el 30 restante observamos una ausencia de segmen-to anteroinferior En estos individuos no hay ninguna rama de la arteria renal que cruce francamente la cara anterior de la pelvis Esta porcioacuten del pareacutenquima era suplida por una rama descendente de la ASAS y una rama ascendente de la API (Ver Fig 11)

Segmento polar inferior

La API tuvo origen directamente de la arteria renal en el 50 de los casos En el 40 se originoacute mediante un tronco comuacuten con la ASAI En el 10 restante tuvo origen me-diante un tronco comuacuten con la AR Independientemente de su origen en el 100 de los casos la observamos tener un largo trayecto oblicuo y descendente dentro del seno renal sin entrar en relacioacuten directa con el aparato pielocalicial cru-zando la cara anterior de la unioacuten pieloureteral para luego penetrar en el pareacutenquima del polo inferior (Ver Fig 10)

Fig 10 Rintildeoacuten derecho vista anterior 1 Arteria renal 3 Arteria retropieacutelica 5 ASAS 6 ASAI 7 API 8 Pelvis renal 9 Caacuteliz mayor superior 10 Caacuteliz mayor inferior

Fig 11 Rintildeoacuten izquierdo vista anterior 1 Arteria renal 3 Arteria retropieacutelica 5 ASAS 7 API 8 Pelvis renal 9 Caacuteliz mayor superior 10 Caacuteliz mayor inferior Flecha Rama descendente de la ASAS Flecha Rama ascendente de la API

Cuando no existe el segmento anteroinferior proporciona una rama ascendente mesorenal que suple este territorio (Ver Fig 11)

Segmento posterior

La AR tuvo origen directamente de la arteria renal en el 90 de los casos En el 10 restante se originoacute mediante un tronco comuacuten con la API

En el 100 de los casos cruza la cara posterior de la pelvis renal describiendo una curva de concavidad inferior cuya convexidad da origen a un nuacutemero variable de ramas que se distribuyen por el segmento posterior

Se agota a nivel de la cara posterior del caacuteliz mayor infe-rior (Ver Fig 12)

En un solo caso (10) observamos que una porcioacuten del segmento posterior estaba irrigada por la ASAS que cruza el plano del aparato pielocalicial a traveacutes de los caacutelices mayores superior y medio (Ver Figs 10 y 13)

Fig 12 Rintildeoacuten derecho vista posterior 1 Arteria renal 3 Arteria retropieacutelica 8 Pelvis renal 9 Caacuteliz mayor superior 10 Caacuteliz mayor inferior

Fig 13 Rintildeoacuten izquierdo vista posterior 1 Arteria renal 3 Arteria retropieacutelica 8 Pelvis mayor 9 Caacuteliz mayor superior 10 Caacuteliz mayor inferior Obseacutervese que la AR se ramifica por la cara posterior del aparato pielocalicial pero sin dar ninguna rama que se superponga con este vaso

Discusioacuten

Hyrtl describe que el rintildeoacuten presenta dos territorios vas-culares independientes uno anterior y otro posterior irriga-dos respectivamente por la AP y por la AR separados por un plano exanguumle que pase por el borde lateral del oacutergano Los autores claacutesicos coinciden con esta idea pero nuestras observaciones no se corresponden totalmente

En el segmento polar superior hemos observado que en el 40 de los casos ambas valvas arteriales estaban irrigadas por la APS En el 60 restante el pareacutenquima correspon-diente recibiacutea ramas de arterias mesorenales la ASAS y la AR estando dividido en dos valvas independientes En estos casos estariacutea presente el plano exanguumle a nivel del segmento polar superior

Cabe mencionar que si bien en la bibliografiacutea consultada se considera una subdivisioacuten del segmento polar superior partiendo de la definicioacuten estricta de segmento es posible considerar una ausencia de dicho segmento

No hemos observado subdivisioacuten del territorio polar in-ferior La API existente en el 100 de los casos se encarga de irrigar tanto la valva anterior como la valva posterior de dicho polo

Algunos autores consideran a las ramas maacutes distales de la AR como contribuyentes a la irrigacioacuten de este segmento Nosotros consideramos a estos vasos como parte del seg-mento posterior dado que se agotan generalmente en la cara posterior del caacuteliz mayor inferior siendo siempre me-sorrenales

En los segmentos mesorenales hemos observado lo con-trario existe el plano exanguumle en el 90 de los casos He-mos observado un solo individuo en el que parte de la cara posterior del rintildeoacuten estaba irrigada por la misma arteria que irriga el segmento anterosuperior rama de la AP (Ver Figs 10 y 13)

Conclusioacuten

Si bien a traveacutes de la diseccioacuten macroscoacutepica simple no se puede determinar las dimensiones exactas de cada seg-mento y la relativa avascularidad del plano exanguumle descrip-to por Hyrtl hemos demostrado que no siempre separa un territorio anterior irrigado por la AP y un territorio posterior irrigado por la AR

Independientemente de la existencia del plano exanguumle como mencionamos anteriormente la distribucioacuten de las

Referencias

1 Testut L Latarjet A Tomo cuarto Aparatos de la digestioacuten y urogenital Tratado de anatomiacutea humana 9ordf edicioacuten Editorial Salvat Barcelona 1984

2 Proacute E Anatomiacutea Cliacutenica 1ordm edicioacuten Editorial Panamericana Buenos Aires 2012

3 Bouchet A Cuilleret J Abdomen Anatomiacutea descriptiva topograacutefica y funcional Editorial Meacutedica Panamericana Buenos Aires 1980

4 Rouviere H Delmas A Tomo Primero Anatomiacutea humana descriptiva topograacutefica y funcional 11ordm edicioacuten Editorial Elsevier Espantildea 2005

5 Casiraghi J Tomo 4 Regiones del abdomen y de la pelvis 1ordm edicioacuten Editorial

alboazul Buenos Aires 1980

6 Atchabahian P Correlacioacuten de la segmentacioacuten arterial renal con las imaacutegenes tomograacuteficas abdominales para el manejo de la cirugiacutea renal conservadora Revista

argentina de Urologia Vol 60 Nordm 4 Pag 150 1995

7 Sampaio Francisco Renal anatomy applied to urology endourology and interven-tional radiology 1ordm edicioacuten Editorial Thieme Estados Unidos 1993

8 Graves F The anatomy of the intrarenal arteries and its application to segmental resection of de kidney The british journal of surgery Gran Bretantildea 1957

9 Fine H The arteries of the human kidney J Anat Gran Bretantildea 1966

distintas arterias segmentarias es variable

En ocasiones las arterias mesorenales proporcionan ra-mas polares y en otros casos son las arterias polares que en lugar de limitarse a la irrigacioacuten de los polos participan en la irrigacioacuten del mesorintildeoacuten Esto genera segmentos arteriales renales variables en su extensioacuten sin poder establecerse un liacutemite preciso entre los mismos

Tambieacuten hemos observado alta variabilidad en el patroacuten de divisioacuten de la arteria renal Sin embargo hemos obser-vado relaciones de las arterias intrarenales a destacar por su constancia

bull Las arterias que irrigan el polo superior no tienen rela-cioacuten directa con el aparato pielocalicial

bull La ASAS cruza la cara anterior del caacuteliz mayor superior en el 100 de los casos

bull La ASAI existe en el 70 de los casos Cuando estaacute pre-sente siempre cruza la cara anterior de la pelvis renal

bull La API cruza la cara anterior de la unioacuten pieloureteral en el 100 de los casos

bull La AR cruza la cara posterior de la pelvis renal en el 100 de los casos

Chuang J Pangol M Lavorato N Paredes J Coppari P Bertone V HEstudio anatoacutemico de los ganglios celiacos y las bases para su bloqueo

Anatomiacutea Quiruacutergica

Estudio anatoacutemico de los ganglios celiacos y las bases para su bloqueoAnatomical study of celiac ganglia and bases for their blockade

Resumen

IntroduccioacutenEl Plexo Celiacuteaco es una interconexioacuten de ramos del sistema nervio-so autoacutenomo conformado por los ganglios celiacuteacos aorticorrena-les mesenteacutericos superiores y fibras Este puede afectarse en patologiacuteas del abdomen supramesocoacute-lico que generan dolor difiacutecil de resolver con tratamientos far-macoloacutegicos Por eso se desarrollaron teacutecnicas de bloqueo de los ganglios Nuestro objetivo es estudiar la morfologiacutea y las relaciones de los ganglios celiacuteacos en busca de establecer las bases anatoacutemicas para su bloqueo

Materiales y MeacutetodosUtilizamos 14 preparados e instrumental para diseccioacuten mango de bisturiacute nordm4 y hoja nordm24 pinza mano izquierda y tijera Metzem-baum Disecamos estructuras del abdomen supramesocoacutelico y luego a los laterales de la aorta entre el tronco celiacuteaco y la arteria me-senteacuterica superior Localizamos los ganglios celiacos Analizamos morfologiacuteas relaciones y realizamos abordajes

Resultados- MorfologiacuteaClasificacioacuten de los ganglios celiacuteacos1) Semilunarclaacutesico 3717 de los derechos y 2142 de los izquierdos2) Conglomerado 50 de los derechos y 5714 de los izquier-dos3) Columnar 1429 de los derechos y 2142 de los izquier-dos

- Relaciones Ganglio celiaco derecho En el 8572 de los casosAnterior-superior pediacuteculo hepaacuteticoAnterior-lateral vena cava inferior

Anterior-inferior cabeza del paacutencreas Inferior vena renal izquierda y arteria renal derechaMedial tronco celiacuteacoPosterior pilar diafragmaacutetico derecho En el 1428 lo encontramos inferior al pediacuteculo hepaacutetico y a la cabeza del paacutencreasGanglio celiacuteaco izquierdoEn el 100 de los casosSuperior arteria diafragmaacutetica inferiorInferior vena renal izquierdaAnterior cuerpo del paacutencreasPosterior pilar diafragmaacutetico izquierdoLateral glaacutendula suprarrenal Medial aorta

- AbordajesAbordaje anterior del ganglio celiaco derecho Retiramos piel tejido subcutaacuteneo y la pared antero-lateral Luego disecamos el peritoneo Detraacutes del pediacuteculo hepaacutetico y la cabeza del paacutencreas y lateral al tronco celiacuteaco ubicamos al ganglioAbordaje anterior del ganglio celiaco izquierdoRetiramos piel tejido subcutaacuteneo y la pared antero-lateral Dise-camos el peritoneo y reclinamos el estoacutemago Por detraacutes del cuer-po del paacutencreas y por encima de la arteria mesenteacuterica superior encontramos el ganglio

ConclusioacutenLa morfologiacutea de los ganglios celiacuteacos es sumamente variable la maacutes frecuente es la de conglomeradoEste estudio expone las relaciones anatoacutemicas precisas de los gan-glios celiacuteacos que habilitan el disentildeo de viacuteas de abordaje alterna-tivas a la viacutea claacutesica Sin embargo son necesarias investigaciones cliacutenico-quiruacutergicas para validar la eficacia y seguridad de dicho procedimiento

Palabras clave Plexo Celiacuteaco Ganglios celiacuteacos Morfologiacutea Re-laciones Abordaje

ARGENTINA

Chuang J Pangol M Lavorato N Paredes J Coppari P Bertone V HEquipo de Diseccioacuten de la II Caacutetedra de Anatomiacutea (EDSCA) Dr Vicente H Bertone - II Caacutetedra de AnatomiacuteaFacultad de Medicina Universidad de Buenos Aires (UBA)

E-mail de autor Joaquiacuten Chuang joaquinchuanggmailcom

Abstract

IntroductionThe celiac plexus is an interconnection of autonomic nervous sys-temrsquos branches conformed by the celiac ganglia the aorticore-nal ganglia and mesenteric superior ganglia and fibers It can be affected in supramesocolic abdominal pathologies that generate pain difficult to solve with pharmacological treatments Thatrsquos why ganglia blockade techniques were developedOur objective is to study the morphology and the relations the ganglia have to establish the anatomic bases for itrsquos blockade Materials and MethodsWe used 14 cadaveric material and dissection instrumental surgi-cal scalpel handle number 4 and type 24 scalpel blade dissecting forceps and Metzenbaum scissorsWe dissected the supramesocolic abdominal structures and then the laterals of the aorta between the celiac trunk and the superior mesenteric artery We localized the celiac ganglia We analyzed the morphologies relations and we performed the approaches

Results- MorphologyCeliac ganglia classification1) Semilunarclassic 3717 of the right ganglia and 2142 of the left ganglia2) Conglomerate 50 of the right ganglia and 5714 of the left ganglia3) Columnar 1429 of the right ganglia and 2142 of the left ganglia

- RelationsRight celiac gangliaIn 8572 of the casesAnterior-superior hepatic pedicleAnterior-lateral inferior vena cavaAnterior-inferior head of the pancreas

Inferior left renal vein and right renal arteryMedial celiac trunkPosterior right crus of the diaphragmIn 1428 of the cases we found it inferior to the hepatic pedicle and to the head of the pancreasLeft celiac gangliaIn the 100 of the casesSuperior inferior diaphragmatic arteryInferior left renal veinAnterior body of the pancreasPosterior left crus of the diaphragmLateral adrenal glandMedial aorta

- ApproachesAnterior approach of the right celiac gangliaWe removed the skin the subcutaneous tissue and the antero-lat-eral wall Then we dissected the peritoneum Behind the hepatic pedicle and the head of the pancreas and lateral to the celiac trunk we located the gangliaAnterior approach of the left celiac gangliaWe removed the skin the subcutaneous tissue and the antero-lat-eral wall We dissected the peritoneum and reclined the stomach Behind the body of the pancreas and above the superior mesen-teric artery we found the ganglia

ConclusionThe morphology of the celiac ganglia is highly variable the most frequent is the conglomerate type This study exhibits the precise anatomic relations of the celiac ganglia that enable the design of the alternative approaches to the classic one However itrsquos necessary the clinical-surgical inves-tigations to validate the efficiency and security of the procedure

Keywords celiac plexus celiac ganglia morphology relations approach

Introduccioacuten

El Plexo Celiaco (PC) es una interconexioacuten de ramos ner-viosos que forman parte del sistema nervioso autoacutenomo Eacuteste estaacute conformado por ganglios fibras simpaacuteticas y para-simpaacuteticas que constituyen las aferencias y eferencias de los primeros Vale aclarar que desde la anatomiacutea macroscoacutepica estaacute aceptado que estos ganglios tienen tanto componentes simpaacuteticos como parasimpaacuteticos sin embargo estudios his-toloacutegicos han comprobado que las fibras parasimpaacuteticas no hacen sinapsis en estos ganglios

Los ganglios que pertenecen al PC son los ganglios celiacutea-cos derecho (GCD) e izquierdo (GCI) los ganglios aortico-rrenales y los ganglios mesenteacutericos superiores Estos estaacuten ubicados en su conjunto por delante de la aorta y entre las arterias renales

Este plexo puede estar afectado en las patologiacuteas ge-neralmente tumorales que aparecen a nivel del abdomen supramesocoacutelico El compromiso genera un dolor difiacutecil de

resolver con tratamientos farmacoloacutegicos convencionales Es por eso que se han desarrollado teacutecnicas de bloqueo de los ganglios con inyecciones guiadas por tomografiacutea computada

El objetivo del siguiente trabajo es el estudio de la morfo-logiacutea y las relaciones anatoacutemicas de los ganglios celiacuteacos con el fin de establecer las bases anatoacutemicas para la realizacioacuten del bloqueo del plexo celiacuteaco

Materiales y Meacutetodos

Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizaron 14 prepa-rados de sexo y edad indistintos formolizados al 10 ins-trumental de diseccioacuten como mango de bisturiacute nordm 4 y hoja nordm 24 pinza mano izquierda y tijera Metzembaum

Se procedioacute a la diseccioacuten de las estructuras del abdomen supramesocoacutelico para la identificacioacuten del tronco celiacuteaco y la arteria mesenteacuterica superior Se disecoacute a los laterales de la arteria aorta en busca de los ganglios celiacos

Una vez disecados los ganglios celiacuteacos derecho e izquier-do se analizaron sus morfologiacuteas y relaciones inmediatas y mediatas Luego teniendo en cuenta las relaciones se reali-zaron los abordajes

Resultados

a) Morfologiacutea

De acuerdo a la morfologiacutea de los ganglios encontrados en los preparados analizados se los clasificoacute en tres patro-nes

1 Semilunar o claacutesico (Ver Fig1) esta variante hallada coincide con la descripcioacuten morfoloacutegica claacutesica en don-de cada ganglio presenta una concavidad superior y una convexidad inferior un asta medial y un asta lateral Se encontraron en el 3717 de los casos (5 especiacuteme-nes) en el GCD y 2142 de los casos (3 especiacutemenes) en el GCI

2 Conglomerado (Ver Fig2) esta variante se caracteriza por presentar muacuteltiples ganglios de pequentildeo tamantildeo in-terconectados constituyendo un verdadero conglomera-do ganglionar Se encontraron en el 50 de los casos (7 especiacutemenes) en el GCD y en el 5714 de los casos (8 especiacutemenes) en el GCI

3 Columnar (Ver Fig3) esta variante se caracteriza por presentar una masa ganglionar cilindroide dispuesta de manera vertical y paralela a la aorta abdominal Resulta difiacutecil diferenciar los ganglios celiacuteacos de los aoacuterticos-re-nales y mesenteacutericos superiores Se encontraron en el 1429 de los casos (2 especiacutemenes) en el GCD y en el 2142 de los casos (3 especiacutemenes) en el GCI

b) Relaciones

Ganglio celiaco derecho

En el 8572 de los casos se observoacute que el GCD estaba en relacioacuten hacia anterior y superior con el pediacuteculo hepaacuteti-co especiacuteficamente con la vena porta hacia inferior con la vena renal izquierda y la arteria renal derecha hacia anterior y lateral con la vena cava inferior que lo cubre hacia medial con el tronco celiacuteaco hacia posterior con el pilar diafragmaacute-tico derecho y hacia anterior e inferior con el tercio superior del cabeza del paacutencreas (Ver Figs 4 5 y 6)

Fig1 Se observa un ganglio celiaco derecho con morfologiacutea variante semilunar o claacutesico

Soacutelo en dos casos (1428 de los casos) se encontroacute al GCD alojado inferior al pediacuteculo hepaacutetico y la cabeza del paacutencreas (Ver fig7)

Ganglio celiacuteaco izquierdo

En el 100 de los casos se observoacute que el GCI estaba en relacioacuten hacia superior con la arteria diafragmaacutetica inferior hacia inferior con la vena renal izquierda hacia anterior con el cuerpo del paacutencreas hacia posterior con el pilar diafrag-maacutetico izquierdo hacia lateral con el borde medial de la glaacutendula suprarrenal y hacia medial con la porcioacuten de la cara izquierda de la aorta que se encuentra entre el nacimiento del tronco celiacuteaco y el de la arteria mesenteacuterica superior (Ver Figs 8 y 9)

Fig 2 Se observa un ganglio celiaco izquierdo con morfologiacutea variante conglomerado

Fig3 Se observa un ganglio celiaco izquierdo con morfologiacutea variante columnarFig4 Visioacuten anterior de regioacuten supramesocoacutelica 1 Piacuteloro del estoacutemago

2 primera porcioacuten del duodeno 3 segunda porcioacuten del duodeno 4 tercera porcioacuten del duodeno 5 cabeza del paacutencreas 6 pediacuteculo hepaacutetico

Fig5 Visioacuten anterior de regioacuten supramesocoacutelico Cabeza del paacutencreas rebatido hacia la izquierda 1 Vena cava inferior 2 vena renal izquierda 3 cara posterior de la cabeza del paacutencreas 4 pediacuteculo hepaacutetico

Fig6 Visioacuten anterior de regioacuten supramesocoacutelico La Cabeza del paacutencreas rebatido hacia la izquierda El pediacuteculo hepaacutetico fue traccionado para evidenciar al ganglio celiaco derecho 1 pilar diafragmaacutetico derecho 2 ganglio celiaco derecho 3 vena cava inferior 4 vena renal izquierda 5 cara posterior de la cabeza del paacutencreas 6 pediacuteculo hepaacutetico

Fig7 Visioacuten anterior de regioacuten supramesocoacutelica 1 pilar diafragmaacutetico derecho 2 ganglio celiaco derecho 3 hiacutegado 4 pediacuteculo hepaacutetico 5 paacutencreas 6 estomago

Fig8 Visioacuten anterior de regioacuten supramesocoacutelico para observar las relaciones del ganglio celiaco izquierdo 1 cuerpo del paacutencreas 2 pilar diafragmaacutetico izquierdo 3 tronco celiaco 4 porcioacuten de la aorta entre el tronco celiaco y arteria mesenteacuterica superior 5 arteria mesenteacuterica superior 6 arteria freacutenica inferior

Fig9 Visioacuten anterior de regioacuten supramesocoacutelica para observar las relaciones del ganglio celiaco izquierdo El cuerpo y la cola del paacutencreas se encuentran rebatidos hacia la derecha 1 tronco celiaco 2 ganglio celiaco izquierdo 3 pilar diafragmaacutetico izquierdo 4 cara posterior de la cabeza del paacutencreas 5 arteria mesenteacuterica superior 6 arteria freacutenica inferior 7 glaacutendula suprarrenal izquierda

c) Abordajes

A partir de los resultados se realizoacute el abordaje a la regioacuten anatoacutemica en donde se hallan los ganglios celiacuteacos derecho e izquierdo

Abordaje del Ganglio Celiaco Derecho

Para poder realizar el abordaje desde anterior se retiroacute desde superficial a profundo la piel (Ver Fig 10) el tejido celular subcutaacuteneo (Ver Fig 11) y la pared antero-lateral

del abdomen (Ver Fig 12) Luego se disecoacute el peritoneo se halloacute el omento menor se identificoacute el pediacuteculo hepaacutetico el nacimiento del tronco celiaco y la cabeza del paacutencreas Inme-diatamente por detraacutes del pediacuteculo hepaacutetico y la cabeza del paacutencreas y lateral al nacimiento del tronco celiacuteaco se ubicoacute el ganglio celiaco derecho (Ver Fig 13)

Fig 10 Abordaje anterior del ganglio celiaco derecho Plano superficial piel

Fig 11 Abordaje anterior del ganglio celiaco derecho Plano del tejido celular subcutaacuteneo

Fig 12 Abordaje anterior del ganglio celiaco derecho Plano fascio-muscular Fig 13 Abordaje anterior del ganglio celiaco derecho Plano profundo visceral 1 zona en donde se aloja el ganglio celiaco derecho 2 pediacuteculo hepaacutetico 3 cabeza del paacutencreas 4 tronco celiaco 5 estomago 6 hiacutegado

Abordaje del Ganglio Celiaco Izquierdo

Para realizar el abordaje desde anterior se tuvo que retirar desde superficial a profundo la piel (Ver Fig 14) el tejido celular subcutaacuteneo (Ver Fig 15) la pared antero-lateral del abdomen (Ver Fig 16) Luego se disecoacute el peritoneo se vi-

sualizoacute el estoacutemago y una vez reclinado se localizoacute de supe-rior a inferior el cuerpo del paacutencreas y la arteria mesenteacuterica superior Por detraacutes del cuerpo del paacutencreas y por encima de la arteria mesenteacuterica superior se encontroacute al ganglio celiacuteaco izquierdo (Ver Fig 17)

Fig 15 Abordaje anterior del ganglio celiaco izquierdo Plano del tejido celular subcutaacuteneo

Fig 14 Abordaje anterior del ganglio celiaco izquierdo Plano de la piel

Fig 17 Abordaje anterior del ganglio celiaco izquierdo Plano profundo 1 cuerpo del paacutencreas 2 arteria mesenteacuterica superior 3 estomago

Fig 16 Abordaje anterior del ganglio celiaco izquierdo Plano fascia-muscular

Discusioacuten

Gorodner et al1 analizaron las distintas morfologiacuteas que puede adoptar el ganglio y las clasificaron de la siguiente forma

1 Semilunar (claacutesica) con un extremo externo o poacutestero-la-teral un extremo interno o antero-medial un borde supe-rior coacutencavo y un borde inferior convexo

2 Bilobulado con una porcioacuten interna yuxtaceliaca y una porcioacuten externa suprarrenoespleacutenica

3 Conglomerado irregular

4 Multifilamentoso

Los autores claacutesicos como Testut2 solamente mencionan la variante semilunar (o claacutesica) aclarando que puede aparecer como una masa irregular

En nuestro trabajo fue encontrado otro patroacuten en don-de se incluye la variante columnar morfologiacutea que podriacutea deberse a la unioacuten de los ganglios celiacos aoacutertico-renales y mesenteacutericos superiores Esta variante hallada resulta im-portante porque se presenta como una masa ganglionar de tamantildeo considerable No encontramos la variante multifila-mentosa y bilobulada como menciona el autor Gorodner et al1

Ward et al3 describen las relaciones anatoacutemicas de ambos ganglios Seguacuten sus investigaciones el derecho se encuentra ubicado 06 mm por debajo del nacimiento del tronco celiacutea-co por detraacutes de la cabeza del paacutencreas y por dentro de la vena porta vena cava inferior y de la glaacutendula suprarrenal

El ganglio semilunar izquierdo es maacutes inferior que el de-recho dado que estaacute 09 mm del nacimiento del tronco celiacuteaco Estaacute alojado por detraacutes de la cola del paacutencreas y por dentro de la glaacutendula suprarrenal izquierda

Dicho autor ofrece informacioacuten vaacutelida sobre las relaciones anatoacutemicas que tienen los ganglios celiacuteacos en el abdomen supramesocoacutelico sin embargo dista de ser completa

En nuestros resultados hallamos la estrecha relacioacuten que tiene el ganglio celiaco derecho con el pediacuteculo hepaacutetico la vena renal izquierda la arteria renal derecha y el pilar dia-fragmaacutetico derecho Asiacute como tambieacuten la estrecha relacioacuten del ganglio celiaco izquierdo con la arteria aorta el cuerpo del paacutencreas y la vena renal izquierda Estos reparos ana-toacutemicos resultan esenciales para entender la cliacutenica de las patologiacuteas que se manifiestan con intenso dolor a causa de las afectaciones en los ganglios celiacos

Como se mencionoacute anteriormente en diversas patologiacuteas del abdomen superior tales como el caacutencer de paacutencreas o caacutencer de estoacutemago pueden verse afectados los ganglios celiacuteacos Estos generan un dolor muy intenso en el paciente

que resulta intratable con terapia de analgeacutesicos u opioides Un meta-anaacutelisis realizado por Eisenberg et al4 analiza la efi-cacia la seguridad y los efectos adversos del tratamiento del dolor con bloqueo del ganglio celiaco concluyendo que este meacutetodo no soacutelo es efectivo sino que las complicaciones son infrecuentes

Diversos autores como Madeo et al5 Lee et al6 Nitschke et al7 Kambadakone et al8 Wang et al 9 Erdine et al10 Mag-naterra et al11 describen la teacutecnica en la cual mediante guiacutea tomograacutefica se inyecta alcohol en los ganglios con el fin de bloquearlos

Existen diversas viacuteas percutaacuteneas de abordajes para el blo-queo de los ganglios como la viacutea claacutesica posterolateral des-crita por Moore et al12 En esta se introduce una aguja con alcohol a nivel de la apoacutefisis espinosa de la primera veacutertebra lumbar inyectando la sustancia por los laterales de los cuer-pos vertebrales

Diversos autores entre los antildeos 1910-1920 describieron la viacutea anterior para abordar los ganglios celiacuteacos pero las complicaciones eran muy severas y peligrosas por lo que se desaconsejoacute dicho procedimiento A pesar de esto Zenz et al13 describe la teacutecnica por viacutea anterior con un porcentaje mayor al 80 de eacutexitos en la reduccioacuten de dolor Sin em-bargo el autor no detalla las bases anatoacutemicas de la teacutecnica empleada

Actualmente existen pocos trabajos que estudien las re-laciones anatoacutemicas que tienen los ganglios hacia anterior Esto puede deberse a que la gran mayoriacutea de las teacutecnicas descritas se basan en el abordaje claacutesico poacutestero-lateral

En nuestras investigaciones se analizan las relaciones que tienen los ganglios celiacuteacos para brindar informacioacuten que posibilite las teacutecnicas de bloqueo del plexo celiacuteaco distintas a la teacutecnica claacutesica Una de las viacuteas posibles es la anterior o la antero-lateral Las viacuteas percutaacuteneas anteriores no soacutelo reque-ririacutean ser guiadas por estudios por imaacutegenes sino tambieacuten por un operador entrenado en el conocimiento anatoacutemico

Aunque los abordajes percutaacuteneos guiados por Tomogra-fiacutea Computada son hoy en diacutea los maacutes frecuentes tambieacuten existen bloqueos de los ganglios celiacuteacos que se realizan en el contexto de una laparotomiacutea Sharp et al14 propone el bloqueo de los ganglios celiacos intraoperatorio como trata-miento paliativo en el caacutencer de paacutencreas El conocimiento anatoacutemico en estos procedimientos es de suma importancia para tener los reparos anatoacutemicos correctos para realizar el bloqueo

Conclusiones

La morfologiacutea de los ganglios celiacuteacos es sumamente va-riable siendo la del tipo conglomerado la maacutes frecuente de acuerdo a nuestro estudio

El presente estudio brinda el conocimiento de las relacio-nes anatoacutemicas precisas de los ganglios celiacuteacos derecho e izquierdo que habilitan el disentildeo de viacuteas de abordaje alter-nativas a la viacutea claacutesica posterolateral como la viacutea anterior o viacutea anterolateral Sin embargo son necesarias investigacio-nes cliacutenico-quiruacutergicas para validar la eficacia y seguridad de dicho procedimiento

Referencias

1 Gorodner A M Terraes A T Lozano S Cordon Velilla M Revisioacuten y Descripcioacuten de las Variedades Anatoacutemicas de Presentacioacuten del Ganglio Semilunar Rev Arg An Onl vol2 Nordm 2 pp 56-59 ISSN 1852-9348 Disponible en httpwwwrevista-anatomiacomararchivos-parciales2011-2-revista-argentina-de-anatomia-online-dpdf (fecha de consulta 20170425 1800hs)2 Testut L Latarjet A Tomo III Sistema Nervioso Perifeacuterico Tratado de Anatomiacutea Humana 9ordf edicioacuten Editorial Salvat Barcelona Espantildea 1953 pp 422-4413 Ward E M Rorie D K Nauss L A Bahn R C The Celiac Ganglia in Man Normal Anatomy Variations Anesth Analg 58461-4651979 4 Eisenberg E Carr D B Chalmers TC Neurolytic celiac plexus block for treatment of caacutencer pain a Meta-Analyis Anesthesia amp Analgesia February 1995 Vol 80 Issue2 pp 290-2955 Madeo S D Pistan G E Siacutendrome Cuadrilaacutetero Neuroacutelisis del Plexo Celiacuteaco Reparos Anatoacutemicos Rev ArgAnaOnl 2013 4(3) 97 ndash103 Disponible en httpwwwanatomia-argentinacomarRevArgAnatOnl-2013-428329-p97-anatdolor-ma-deo-fullpdf (fecha de consulta 20170725 1500hs)6 Lee Micheal Mueller Peter van Sonnenberg Eric Dawson Steven Drsquo agostino Horacio Saini Sanjay Cats Ariane CT-Guided Celiac Ganglion Block with Alcohol AJT161 19937 Nitschke Ashley M Ray Jr Charles E Percutaneous Neurolytic Celiac Plexus Block Semin Intervent Radiol 2013 30-21 8- 3218 Kambadakone Avinash Thabet Ashraf Gervais Debra Muerller Peter Arellano Ro-nald CT-guided Celiac Plexus Neurolysis a Review of Anatomy indicacions Techni-que and Tips for Successful Treatment Radiographics 2011 31-1599-16219 Wang PJ Shang MY Qian C Shao JH Wang CH Zhao XH Abdom Imaging 2006 31 710-71810 Erdine Serdar Celiac Ganglion Block Agri 2005 17111 Magnaterra HPP Simeone C Revision de teacutecnicas de neurolisis del plexo celiaco Rev Arg Anest 1996 Vol 542 103-10912 MooreDC Bush WH Burnett LL Celiac Plexus Block A Roentgenographic Anato-mic Study of Technique Anesth Analg 1981Volumen 60 (60) 369-379 13 Zenz M Kurz- Muller L Strumpf M May The anterior sonographic-guided celiac plexus blockade Review and personal observations Aneaesthesist 1993 Apr Vol 42 (4) 246-5514 Sharp KW Stevens EJ Improving palliation in pancreatic caacutencer intraoperative celiac plexus block for pain relief South Med J 1991 Apr84(4)469-7115 Kuntz Albert The Structural Organization of the Celiac Ganglia The journal of comparative neurology vol 69 no1 August 193816 Rouviere H Delmas A Tomo 2 Tronco Anatomiacutea Humana 11ordf Edicioacuten Editorial Masson Elsevier Barcelona Espantildea2006 pp 286-29717 LoukasM Klaassen Z MerbsW Tubbs SR GielekchimJM ZuradaA A Review of the Thoracic Splanchnic Nerve and Celiac Ganglia Clinical Anatomy 23512-522 2010

Loacutepez Minaacute M I Iaccarino A B Meijomil M Hamermiler A P LrsquoAbbate C Consideraciones anatoacutemicas de la laringe y su aplicacioacuten a la endoscopiacutea

Consideraciones anatoacutemicas de la laringe y su aplicacioacuten a la endoscopiacuteaAnatomical considerations of the larynx and its application in endoscopy

Resumen

IntroduccioacutenLa laringe es un oacutergano impar situado en la liacutenea media del cuello compuesto por cartiacutelagos muacutesculos y ligamentosEl objetivo de este trabajo es identificar a distintas alturas los ele-mentos de la anatomiacutea de la laringe que se encuentran cubiertos por su mucosa para facilitar su reconocimiento en la endoscopia lariacutengea

Materiales y MeacutetodoSe utilizoacute material cadaveacuterico correspondiente a siete laringes fi-jadas y conservadas en una solucioacuten de formol 5 las cuales fueron disecadas y fotografiadas a distintas alturas

ResultadosLa cara posterior del cartiacutelago epiglotis era lisa en su tercio supe-rior y en la parte media de toda su longitud y acribillada en las porciones laterales de los tercios medio e inferiorLa membrana cuadrangular se constituiacutea de tejido adiposo esca-sas fibras musculares y el ligamento aritenoepigloacutetico en su borde superior formando el pliegue aritenoepigloacuteticoEl pliegue vestibular estaba formado por abundante mucosa y es-caso tejido adiposo siendo un simple repliegue de la misma El pliegue vocal estaba conformado por el muacutesculo vocal y por el ligamento vocal superior al mismo

DiscusioacutenEn cuanto al cartiacutelago epiglotis los autores coinciden en la pre-

sencia de orificios en su superficie A esto se podriacutea agregar la ausencia de orificios en el tercio superior del cartiacutelago y el au-mento en el tamantildeo y el nuacutemero de los mismos a medida que se desciendeVarios autores dudan de la existencia de un muacutesculo aritenoepi-gloacutetico y describen la presencia de algunas fibras musculares poco visibles en el pliegue aritenoepigloacutetico coincidente con nuestras diseccionesConcordamos con la bibliografiacutea en que el pliegue vocal estaacute constituido por el ligamento vocal hacia superior y el muacutesculo vocal hacia inferior tapizados ambos por mucosaEn la cara posterior del cartiacutelago epiglotis hay mayor adherencia a la mucosa y un mayor espesor a medida que se desciende el pliegue vestibular estaacute formado por abundante mucosa y el plie-gue vocal estaacute pobremente tapizado por la misma en su porcioacuten superior y se va engrosando a medida que desciende

ConclusionesCreemos que las descripciones anatoacutemicas y fotografiacuteas brindan informacioacuten que permite facilitar no solo el entendimiento del oacutergano en el momento de la endoscopiacutea sino tambieacuten establecer regiones en las que las estructuras son maacutes pasibles de ser dantildea-das por su escaso recubrimiento mucoso o que puedan presentar mayor sangrado ante una lesioacuten por su denso espesor mucoso o muscular

Palabras clave laringe endoscopiacutea lariacutengea pliegue aritenoepi-gloacutetico pliegue vestibular pliegue vocal

Abstract

IntrodcutionThe larynx is an unpaired organ located in the middle line of the neck composed of cartilages muscles and ligamentsThe objective of this paper is to identify at different levels the el-ements of the larynxacutes anatomy which are covered by mucosa in order to facilitate its appreciation in the larynx endoscopy

Materials and MethodsWe used cadaveric material corresponding to seven larynxes fixed and preserved in a solution of 5 formaldehyde They were dis-sected filmed and photographed at different levels

ResultsThe posterior face of the epiglottis cartilage was smooth in its up-per third and the middle surface in all its length and covered with orifices in the lateral portion of the middle and inferior thirdsThe quadrangular membrane was composed of adipose tissue few muscle fibers and the aryepiglottic ligament in its superior edge forming the aryepiglottic foldThe vestibular fold was composed of abundant mucosa and lim-ited adipose tissue and the vocal fold was made up of the vocal muscle and the vocal ligament above itDiscussionWith regards to the epiglottis cartilage the authors agree on the presence of orifices on its surface In addition there is an absence of orifices in the upper third of the cartilage and an increase in the

ARGENTINA

Loacutepez Minaacute M I Iaccarino A B Meijomil M Hamermiler A P LrsquoAbbate CTutor Dr Blasi EEquipo de Diseccioacuten de la II Caacutetedra de Anatomiacutea (EDSCA) Dr Vicente H Bertone - II Caacutetedra de AnatomiacuteaFacultad de Medicina Universidad de Buenos Aires (UBA)

E-mail de autor endoscopiaydisecciongmailcom

size and number of them as we observe inferior levelsMany authors doubt the existence of the aryepiglottic muscle and describe the presence of some muscle fibers often hard to visualize in the aryepiglottic fold These findings match our dis-sectionsWe agree with the consulted bibliography that the vocal fold is composed by the vocal ligament and the vocal muscle inferior to the ligament covered both by mucosaIn the posterior face of the epiglottis cartilage a greater adher-ence to the mucosa and a larger thickness were noticeable as the endoscope descended The vestibular fold was formed by abun-dant mucosa and the vocal fold was poorly covered by mucosa

on its superior part and got thicker in the inferior part

ConclusionNot only do the anatomical descriptions and photographs provide information that makes it easier to understand the organ in en-doscopy but also to allow establishing the regions in which the structures are prone to be damaged because of its lack of mucosa covering or that may present more bleeding in case of a lesion due to their mucosa or muscular thickness

Keywords larynx laryngeal endoscopy aryepiglottic fold vestib-ular fold vocal fold

Introduccioacuten

La laringe es un oacutergano impar situado en la liacutenea media del cuello compuesto por cartiacutelagos muacutesculos y ligamentos Posee funciones respiratorias y de fonacioacuten1 y su situacioacuten la hace un oacutergano de comunicacioacuten ya que se continuacutea hacia superior con la faringe y hacia inferior con la traacutequea sien-do estos sus medios de fijacioacuten

Los cartiacutelagos en nuacutemero de nueve son tres impares los cartiacutelagos epigloacutetico tiroides y cricoides y tres pares los car-tiacutelagos aritenoides corniculados [de Santorini] y cuneiformes [de Wrisberg] 2 3 4

La configuracioacuten interna se divide en tres zonas1 3 4 la zona supragloacutetica o vestiacutebulo de la laringe que cuenta con la presencia de la membrana cuadrangular que le da sopor-te5 la zona gloacutetica situada en el medio que es la porcioacuten esencial a quien debe su papel de oacutergano foneacutetico2 ya que ofrece las cuerdas vocales que delimitan la glotis y los ven-triacuteculos de la laringe y la zona subgloacutetica que a su vez se divide en una parte superior que se estrecha hacia adentro y una parte inferior que se continuacutea con la traacutequea

El objetivo de este trabajo es identificar a distintas alturas los elementos de la anatomiacutea de la laringe que se encuen-tran cubiertos por su mucosa para facilitar su reconocimien-to en la endoscopia lariacutengea

Materiales y Meacutetodo

Para la realizacioacuten de este trabajo se utilizoacute material cada-veacuterico correspondiente a siete laringes fijadas y conservadas en una solucioacuten de formol 5 y se empleoacute como instrumen-tal de diseccioacuten una tijera Metzenbaum pinza Adson pinza de mano izquierda sonda acanalada mangos de bisturiacute Nordm 3 y 4 con hojas de bisturiacute Nordm 15 y 24 respectivamente y una laacutempara articulada equipada con una lupa y luz friacutea Para la toma de fotografiacuteas y realizacioacuten de los videos se utilizoacute una

caacutemara digital de 13 megapiacutexeles y una oacuteptica riacutegida de 30 grados de 4mm con endocaacutemara

Primero se realizaron un video y fotografiacuteas del interior de una laringe no disecada yendo de proximal a distal Luego se prosiguioacute con la diseccioacuten para lo que se realizoacute un corte longitudinal en la cara posterior lariacutengea (desde el espacio interaritenoideo hasta el borde inferior del cartiacutelago cricoi-des) y traqueal permitiendo la apertura del oacutergano hacia ambos lados para la visualizacioacuten de la cara interna en la cual se disecoacute la mucosa dejando expuestos los elementos que normalmente estaacuten cubiertos por ella (ver Fig 1)

Finalmente se volvioacute a realizar un video y fotografiacuteas para comparar ambas vistas del oacutergano

Fig 1 Vista posterior de la laringe y traacutequea disecadas 1a Tercio superior del cartiacutelago epigloacutetico 1b Tercio medio del cartiacutelago epigloacutetico 1c Tercio inferior del cartiacutelago epigloacutetico 2a Ligamento aritenoepigloacutetico izquierdo 2b Ligamento aritenoepigloacutetico derecho 3a Pliegue vestibular izquierdo 3b Pliegue vestibular derecho 4a Ligamento vocal izquierdo 4b Ligamento vocal derecho 5a Muacutesculo vocal izquierdo 5b Muacutesculo vocal derecho 6 Cartiacutelago cricoides 7 Primer anillo traqueal

Resultados

La cara posterior del cartiacutelago epiglotis (CE) era lisa en su tercio superior (ver Fig 2) y en la parte media de toda su longitud (ver Fig 5) y acribillada en las porciones laterales de los tercios medio e inferior (ver Figs 3 5 y 6) siendo los orificios maacutes prominentes y en mayor nuacutemero a medida que se desciende La mucosa se encontraba maacutes fuertemen-te adherida en las porciones media e inferior siendo en esta uacuteltima el sector de mayor adhesioacuten

La membrana cuadrangular (MC) se constituiacutea de abun-dante tejido adiposo escasas y delgadas fibras musculares que se extendiacutean desde el borde externo del CE al cartiacutelago aritenoides (CA) y no pareciacutean formar un verdadero muacutescu-lo y una estructura fibrosa ancha y delgada que seguiacutea la disposicioacuten de las fibras musculares el ligamento aritenoepi-gloacutetico presente en el borde maacutes superior de la MC forman-do el pliegue aritenoepigloacutetico (PAE) (ver Figs 2 3 4 y 6)

El pliegue vestibular [cuerda vocal superior] se encontroacute formado uacutenicamente por abundante mucosa y escaso tejido adiposo siendo un simple repliegue de la misma (ver Figs 6 y 7)

Fig 2 A) Vista posterior de la laringe y traacutequea disecadas La liacutenea roja marca la posicioacuten de la endocaacutemara en las imaacutegenes B y C B) Vista superior de la laringofaringe con la mucosa intacta C) Vista superior de la laringofaringe con la mucosa disecada 1a Tercio superior del cartiacutelago epigloacutetico 2a Ligamento aritenoepigloacutetico izquierdo 2b Ligamento aritenoepigloacutetico derecho 8a Pliegue aritenoepigloacutetico izquierdo 8b Pliegue aritenoepigloacutetico derecho 9 Cara posterior de la laringe

Fig 3 A) Vista posterior de la laringe y traacutequea disecadas La liacutenea roja marca la posicioacuten de la endocaacutemara en las imaacutegenes B y C B) Vista superior de la zona supragloacutetica del vestiacutebulo de la laringe con la mucosa intacta C) Vista superior de la zona supragloacutetica del vestiacutebulo de la laringe con la mucosa disecada 1a Tercio superior del cartiacutelago epigloacutetico 1b Tercio medio del cartiacutelago epigloacutetico 2a Ligamento aritenoepigloacutetico izquierdo 2b Ligamento aritenoepigloacutetico derecho 8a Pliegue aritenoepigloacutetico izquierdo 8b Pliegue aritenoepigloacutetico derecho 9 Cara posterior de la laringe

Fig 4 A) Vista posterior de la laringe y traacutequea disecadas La liacutenea roja marca la posicioacuten de la endocaacutemara en las imaacutegenes B y C B y C) Vista superior de la zona supragloacutetica del vestiacutebulo de la laringe Ambas imaacutegenes presentan su mucosa disecada 1b Tercio medio del cartiacutelago epigloacutetico 1c Tercio inferior del cartiacutelago epigloacutetico 2a Ligamento aritenoepigloacutetico izquierdo 2b Ligamento aritenoepigloacutetico derecho

Fig 5 A) Vista posterior de la laringe y traacutequea disecadas Las liacuteneas rojas marcan la posicioacuten de la endocaacutemara en las imaacutegenes B (liacutenea superior) y C (liacutenea inferior) B y C) Cartiacutelago epigloacutetico disecado 1a Tercio superior del cartiacutelago epigloacutetico 1b Tercio medio del cartiacutelago epigloacutetico 1c Tercio inferior del cartiacutelago epigloacutetico

Fig 6 A) Vista posterior de la laringe y traacutequea disecadas La liacutenea roja marca la posicioacuten de la endocaacutemara en las imaacutegenes B y C B) Vista superior de la zona supragloacutetica del vestiacutebulo de la laringe con la mucosa intacta C) Vista superior de la zona supragloacutetica del vestiacutebulo de la laringe con la mucosa disecada 1b Tercio medio del cartiacutelago epigloacutetico 1c Tercio inferior del cartiacutelago epigloacutetico 2a Ligamento aritenoepigloacutetico izquierdo 2b Ligamento aritenoepigloacutetico derecho 3a Pliegue vestibular izquierdo 3b Pliegue vestibular derecho 8a Pliegue aritenoepigloacutetico izquierdo 8b Pliegue aritenoepigloacutetico derecho

Fig 7 A) Vista posterior de la laringe y traacutequea disecadas La liacutenea roja marca la posicioacuten de la endocaacutemara en las imaacutegenes B y C B) Vista superior de la zona supragloacutetica del vestiacutebulo de la laringe con la mucosa intacta C) Vista superior de la zona supragloacutetica del vestiacutebulo de la laringe con la mucosa disecada 1c Tercio inferior del cartiacutelago epigloacutetico 3a Pliegue vestibular izquierdo 3b Pliegue vestibular derecho

Fig 8 A) Vista posterior de la laringe y traacutequea disecadas La liacutenea roja marca la posicioacuten de la endocaacutemara en las imaacutegenes B y C B) Vista superior de la zona gloacutetica de la laringe con la mucosa intacta C) Vista superior de la zona gloacutetica de la laringe con la mucosa disecada 3a Pliegue vestibular izquierdo 3b Pliegue vestibular derecho 4a Ligamento vocal izquierdo 4b Ligamento vocal derecho 5a Muacutesculo vocal izquierdo 5b Muacutesculo vocal derecho 10a Pliegue vocal izquierdo 10b Pliegue vocal derecho

El pliegue vocal [cuerda vocal inferior] estaba conformado por el muacutesculo vocal (MV) el cual teniacutea mayor cantidad de fibras musculares en su parte superior y por el ligamento vocal (LV) apoyado en la cara superior del mismo (ver Figs 8 y 9) tapizados ambos por la mucosa que era maacutes gruesa

en la parte inferior y delgada en la parte superior dejando al ligamento casi expuesto

El cartiacutelago cricoides era liso en toda su extensioacuten (ver Fig 10)

Fig 10 A) Vista posterior de la laringe y traacutequea disecadas La liacutenea roja marca la posicioacuten de la endocaacutemara en las imaacutegenes B y C B) Vista superior de la zona infragloacutetica de la laringe y traacutequea con la mucosa intacta C) Vista superior de la zona infragloacutetica de la laringe y traacutequea con la mucosa disecada 6 Cartiacutelago cricoides 7 Primer anillo traqueal 11 Traacutequea

Fig 9 A) Vista posterior de la laringe y traacutequea disecadas La liacutenea roja marca la posicioacuten de la endocaacutemara en las imaacutegenes B y C B) Vista superior de la zona gloacutetica de la laringe con la mucosa intacta acercamiento a la porcioacuten anterior C) Vista superior de la zona gloacutetica de la laringe con la mucosa disecada acercamiento a la porcioacuten anterior 3a Pliegue vestibular izquierdo 3b Pliegue vestibular derecho 4a Ligamento vocal izquierdo 4b Ligamento vocal derecho 5a Muacutesculo vocal izquierdo 5b Muacutesculo vocal derecho 10a Pliegue vocal izquierdo 10b Pliegue vocal derecho

Discusioacuten

En cuanto al CE los autores consultados1 3 6 coinciden en la presencia de orificios o fositas en su superficie hallazgo que se condice con lo encontrado en este estudio sin em-bargo cabe resaltar que solo uno3 aporta una breve des-cripcioacuten de la distribucioacuten de los mismos ubicaacutendolos solo en las partes laterales del CE A esto se podriacutea agregar la ausencia de orificios en todo el tercio superior del cartiacutelago y el aumento en el tamantildeo y el nuacutemero de los mismos junto con una mayor adherencia de la mucosa a medida que se desciende informacioacuten recabada en nuestras disecciones

Claacutesicamente estaacute descripta la existencia del muacutesculo ari-tenoepigloacutetico ya sea como un muacutesculo individual1 o como fibras del muacutesculo aritenoideo oblicuo que se continuacutean por el PAE5 6 7 sin embargo varios autores ponen en duda la existencia de un verdadero muacutesculo aritenoepigloacutetico debi-

do al poco desarrollo del mismo y solo describen la presen-cia de algunas fibras musculares en el PAE en general poco visibles3 8 e incluso remarcan que esas fibras no se insertan en el CE8

De acuerdo a lo observado en nuestros preparados coin-cidimos en que si bien existen escasas y delgadas fibras musculares no se observa la presencia de un muacutesculo indi-vidualizable

Por otro lado la principal estructura que se encontroacute for-mando el PAE tanto en el presente estudio como en la bi-bliografiacutea1 3 4 fue el ligamento aritenoepigloacutetico

A diferencia de los autores claacutesicos que describen que el pliegue vestibular estaacute formado por el ligamento vestibular 3 6 7

e incluso refieren la presencia de fibras musculares6 no en-contramos en nuestras disecciones maacutes que tejido adiposo cubierto por la mucosa

Tanto este trabajo como la bibliografiacutea utilizada5 6 con-cuerdan en que el pliegue vocal estaacute constituido por el liga-mento vocal hacia superior y el muacutesculo vocal hacia inferior tapizados ambos por mucosa

La cara interna de la laringe se encuentra tapizada por mucosa en toda su extensioacuten3 4 6 sin embargo no estaacute de-tallado en la literatura la heterogeneidad en el espesor de la misma en todos los sectores

Seguacuten lo recabado en este estudio en la cara posterior del CE estaacute maacutes fuertemente adherida y posee un mayor espesor a medida que se desciende el pliegue vestibular estaacute formado por abundante mucosa y el pliegue vocal estaacute pobremente tapizado por la misma en su porcioacuten superior (correspondiente al ligamento vocal) y se va engrosando a medida que desciende llegando a su mayor espesor en la porcioacuten inferior del muacutesculo vocal

Conclusiones

Teniendo en cuenta que las estructuras que forman parte de la cara interna de la laringe se encuentran tapizadas por mucosa puede dificultarse su reconocimiento en el momen-to de la realizacioacuten de una endoscopiacutea

Teniendo esto en consideracioacuten resulta de gran utilidad la visualizacioacuten comparativa del oacutergano antes y despueacutes de su diseccioacuten pudiendo asiacute identificar y relacionar los diferentes pliegues de la mucosa con las estructuras que esta tapiza

Por esta razoacuten creemos que las descripciones anatoacutemicas y fotografiacuteas tomadas a distintas alturas de la laringe y la traacutequea brindan informacioacuten que permite facilitar no solo el entendimiento del oacutergano en el momento del procedi-miento sino que ademaacutes permiten establecer regiones en las que las estructuras son maacutes pasibles de ser dantildeadas por su escaso recubrimiento mucoso o que puedan presentar mayor sangrado ante una lesioacuten por su denso espesor mu-coso o muscular

Concluimos de esta forma que es necesario conocer la anatomiacutea relaciones y diferencias en las caracteriacutesticas de la mucosa en las diferentes regiones de la laringe a fin de poder realizar una mejor interpretacioacuten de lo visualizado en la endoscopiacutea y aumentar la seguridad de la misma en las zonas maacutes vulnerables a fin de evitar lesiones

Agradecimiento

A la Dra Mariela Claudia Icazatti por su participacioacuten y colaboracioacuten al momento de realizar las endoscopias

Referencias

1 Poch Broto J Capiacutetulo 29 Anatomiacutea y fisiologiacutea de la laringe Exploracioacuten la-riacutengea Otorrinolaringologiacutea y Patologiacutea Cervicofacial Editorial Meacutedica Panamericana Madrid 2005 pp 253-2682 Merati A L et al Normal endoscopic anatomy of the pharynx and larynx The American Journal of Medicine Excerpta Medica 2003 115 (3) 10 ndash 143 Testut L Latarjet A Tomo tercero aparato de la respiracioacuten y fonacioacuten Tratado de anatomiacutea humana 9ordf edicioacuten Editorial Salvat Barcelona 1954 pp 882-9314 Proacute E A Capiacutetulo 4 Cuello Anatomiacutea Cliacutenica 2 ordf edicioacuten Editorial Meacutedica Pana-mericana Buenos Aires 2014 pp 452-4705 Rosen C A Simpson B Chapter 1 Anatomy and physiology of the larynx Ope-rative Techniques in Laryngology 1deg edicioacuten Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2008 pp 3-86 Rouviegravere H Delmas A Tomo primero Cabeza y cuello Anatomiacutea humana des-criptiva topograacutefica y funcional 11deg edicioacuten Elsevier- Masson 2005 pp 511- 5387 Drake R L Vogl A W Mitchell A W M Capiacutetulo 8 cabeza y cuello Gray Anato-miacutea para estudiantes 3ra edicioacuten Elsevier Barcelona 2015 pp 1052-10698 Reidenbach M M Aryepiglottic fold normal topography and clinical implica-tions Clinical anatomy 1998 11223ndash 235

Merino Luciano D Recorrido de los nervios toraacutecico largo y dorsal de la escaacutepula en el intersticio del muacutesculo escaleno medio Estudio anatoacutemico

Recorrido de los nervios toraacutecico largo y dorsal de la escaacutepula en el intersticio del muacutesculo escaleno medio Estudio anatoacutemicoLong thoracic nerve and dorsal scapular nerve courses through the middle scalene muscle An anatomical study

Resumen

IntroduccioacutenEl foco del presente estudio estaacute puesto en describir el recorrido de los ramos colaterales del plexo braquial que transcurren entre los fasciacuteculos de los muacutesculos escalenos medio y sus relaciones con las teacutecnicas de bloqueo del plexo braquial que tengan un abordaje posterior Durante dichas teacutecnicas con el ecoacutegrafo se pueden en-contrar los nervios toraacutecico largo y dorsal de la escaacutepula dentro del muacutesculo escaleno medio A pesar de esto pueden haber lesiones raras a estos nervios por lo que se deben conocer las posibles ubi-caciones de los nervios

Materiales y MeacutetodoSe realizoacute un estudio descriptivo observacional de corte transversal sobre 10 fosas supraclaviculares mayores formolizadas en una so-lucioacuten acuosa de formaldehido al 7 Se estudiaron los muacutesculos escalenos medios sus fasciacuteculos los intersticios entre estos y los elementos vasculonerviosos que ingresaban a estos intersticios

ResultadosSe encontroacute de forma constante una divisioacuten del muacutesculo escaleno medio que consiste en un fasciacuteculo superficial y un fasciacuteculo pro-fundo Ambos rodeando un intersticio que contiene a las raiacuteces de C5 y de C6 del nervio toraacutecico largo y el nervio dorsal de la escaacute-pula estos tres elementos se encontraron en el100 de los casos la raiacutez de C7 del nervio toraacutecico largo en el 30 de los casos y la arteria dorsal de la escaacutepula en el 50 de los casosEl eje de este intersticio forma un aacutengulo agudo hacia lateral con el plano frontal En promedio el valor de tal aacutengulo fue de 57deg con valores extremos de 35deg y de 70degEl promedio de grosor del fasciacuteculo superficial del muacutesculo escaleno medio era de 31mm con valores extremos de 5 y 2mm

ConclusioacutenDurante la intervencioacuten en la regioacuten se pueden evitar el nervio dor-sal de la escaacutepula y las raiacuteces del nervio toraacutecico largo basaacutendose en la distancia a la superficie y la direccioacuten de estos elementosNo se puede planificar una zona segura teniendo en cuenta las alturas en las que se encuentran los nervios debido a la variabilidad de los recorridos

Palabras Clavenervio toraacutecico largo nervio dorsal de la escaacutepula plexo braquial muacutesculo escaleno medio

AbstractIntroductionThe focus of this study will be on describing the courses of the collateral branches from the brachial plexus that pass through the fascicles of the middle scalene muscle and its relevance for the bra-chial plexus block techniques that use a posterior approach During these techniques the Thoracic long nerve and dorsal scapular nerve can be detected with the ultrasound However there can be rare injuries to these nerves that is why the possible locations of the nerves must be known

Materials and MethodA descriptive observational cross-sectional study was made on 10 greater supraclavicular fossae fixed with an aqueous solution of 7 formaldehyde The middle scalene muscles their fascicles the interstices between them and the vasculonervous elements that enter to these interstices were studied

ResultsA constant division of the middle scalene muscle that consists of a superficial fascicle and a deep fascicle was found Both surrounding an interstice that contains the roots from C5 and C6 of the long thoracic nerve and the dorsal scapular nerve these three in the 100 of the cases the root from C7 of the long thoracic nerve in the 30 of the cases and the dorsal scapular artery in the 50 of the casesThe axis of this interstice forms an acute angle with the frontal plane The average value of this angle was of 57deg with extreme values of 35deg and 70degThe average thickness of the superficial fascicle of the middle sca-lene muscle was of 31mm with extreme values of 5 and 2mm

ConclusionDuring the procedure in the region one can avoid the dorsal scap-ular nerve and the roots of the long thoracic nerve based on the distance from the surface and the direction of these elementsA safe zone cannot be planned by taking into account the height at which the nerves can be found due to the variability of these courses

Keywordslong thoracic nerve dorsal scapular nerve brachial plexus middle scalene muscle

ARGENTINA

Merino Luciano DLaboratorio 5 - Cabeza y Cuello - III Caacutetedra de Anatomiacutea - Facultad de MedicinaUniversidad de Buenos Aires (UBA)

E-mail de autor Luciano David Merino lucianodmerinogmailcom

Introduccioacuten

Muchos autores se dedicaron al estudio de los muacutesculos escalenos debido a la gran importancia de los elementos vas-culonerviosos que atraviesan el hiato interescaleacutenico

A pesar de esto poca importancia se dio a otros elemen-tos vasculonerviosos que estaacuten iacutentimamente en relacioacuten con estos muacutesculos En especial a las primeras porciones de los nervios toraacutecico largo y dorsal de la escaacutepula

En teacutecnicas de anestesia del plexo braquial como la de-sarrollada por Boezaart1 se utiliza como paraacutemetro para marcar la entrada de la aguja el aacutengulo que conforman los muacutesculos trapecio y elevador de la escaacutepula coincidiendo aproximadamente con la altura de la apoacutefisis espinosa de C6 La aguja se dirige luego en direccioacuten inferior medial y anterior para abordar el plexo braquial atravesando el muacutes-culo escaleno medio

Para evitar lesiones nerviosas con un ecoacutegrafo se pueden encontrar los nervios toraacutecico largo y dorsal de la escaacutepu-la dentro del muacutesculo escaleno medio al realizar la teacutecnica anesteacutesica Seguacuten Hanson2 dichos nervios se logran identi-ficar el primero en el 23 de los casos y el segundo en el 75 de los casos

A pesar de todo este desarrollo tecnoloacutegico aplicado a la anestesia y de haberse dicho que estas teacutecnicas nunca provocaron lesiones nerviosas3 hubo un reporte de lesioacuten al nervio toraacutecico largo4 Si bien se trata de una lesioacuten rara no se deben dejar de conocer las posibles ubicaciones de los nervios ya que el ecoacutegrafo no es infalible para demostrar la presencia de los mismos

Se realizoacute un estudio descriptivo sobre 10 fosas supracla-viculares mayores 8 derechas y 2 izquierdas fijadas en una solucioacuten acuosa de formaldehido al 7 pertenecientes a la III Caacutetedra de Anatomiacutea de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires

A todos los muacutesculos escalenos medios se los pudo se-parar en un fasciacuteculo muscular maacutes superficial y otro maacutes profundo Entre estos fasciacuteculos se encontroacute un intersticio que seraacute llamado ldquointersticio del muacutesculo escaleno mediordquo Se consideroacute el eje que sigue la direccioacuten de este intersticio y utilizando un gonioacutemetro se midioacute el aacutengulo lateral formado por el eje y por el plano frontal

Utilizando un calibre anaacutelogo se midioacute el eje menor del fasciacuteculo muscular superficial en dos puntos representativos a la altura de la sexta y seacuteptima veacutertebras cervicales

Se analizaron los recorridos de los nervios dorsales de la escaacutepula toraacutecicos largos sus raiacuteces y las arterias dorsales de la escaacutepula en relacioacuten con los muacutesculos escalenos

Para realizar mediciones se utilizaron como puntos de re-ferencia a las apoacutefisis transversas de las veacutertebras cervicales (especiacuteficamente los extremos laterales de los surcos de los nervios espinales)

Se midieron las alturas de los puntos de entrada y de sa-lida de los nervios en los intersticios de los muacutesculos escale-nos seguacuten un eje que atraviesa estos puntos de referencia Tambieacuten se midioacute la distancia de los distintos puntos de re-ferencia entre siacute

Con estos datos se calcularon distancias relativas consi-derando al valor porcentual maacutes alto a aquel maacutes cercano a la apoacutefisis transversa inferior

Resultados

Se observoacute que el intersticio del muacutesculo escaleno me-dio solo se encontraba en las alturas donde hay elementos vasculonerviosos atravesaacutendolo es por esto que tanto en direccioacuten superior como inferior los fasciacuteculos se confundiacutean en una misma masa muscular indivisible

Como el intersticio que se estaacute describiendo no es irre-gular se puede trazar un eje en el mismo Tal eje forma un aacutengulo agudo hacia lateral con el plano frontal En prome-dio el valor de tal aacutengulo fue de 57deg con valores extremos de 35deg y de 70deg

En las disposiciones con el aacutengulo maacutes abierto se podiacutea ver al fasciacuteculo superficial cubriendo al fasciacuteculo profundo en su totalidad En las disposiciones con aacutengulos maacutes cerrados se podiacutea ver al fasciacuteculo profundo descubierto hacia poste-rior (ver Figs 1 y 2)

El grosor del eje menor del fasciacuteculo superficial a la altura de C6 era en promedio de 3mm con valores extremos de 2 y de 4mm El grosor a la altura de C7 era en promedio de 32mm con valores extremos de 2 y de 5mm

Considerando todos los valores tanto los de la altura de C6 como los de C7 el promedio de grosor del fasciacuteculo su-perficial del muacutesculo escaleno medio era de 31mm

Fig 1 Muacutesculos escalenos y hiato interescaleacutenico vista lateral Raiacuteces y troncos del plexo braquial rebatidos hacia anterior Disposicioacuten lateral del fasciacuteculo superficial del muacutesculo escaleno medio 1 Primer costilla 2 Muacutesculo escaleno medio 3 Muacutesculo escaleno posterior 4 Muacutesculo escaleno anterior 5 Nervio dorsal de la escaacutepula 6 Tronco comuacuten de la raiacutez de C5 del nervio toraacutecico largo y el nervio dorsal de la escaacutepula 7 Raiacutez de C6 del nervio toraacutecico largo 8 Nervio toraacutecico largo formado por sus raiacuteces de C5 y C6 9 Raiacutez de C7 del nervio toraacutecico largo

Fig 2 Similar a Fig 1 Fasciacuteculo superficial del muacutesculo escaleno medio escindido rebatida su parte superior 1 Primera costilla 2 Fasciacuteculo superficial del muacutesculo escaleno medio 3 Fasciacuteculo profundo del muacutesculo escaleno medio 4 Muacutesculo escaleno posterior 5 Muacutesculo escaleno anterior 6 Nervio dorsal de la escaacutepula 7 Raiacutez de C5 del nervio toraacutecico largo 8 Raiacutez de C6 del nervio toraacutecico largo 9 Nervio toraacutecico largo formado por sus raiacuteces de C5 y C6 10 Raiacutez de C7 del nervio toraacutecico largo 11 Tabique muscular entre el fasciacuteculo superficial y el fasciacuteculo profundo del muacutesculo escaleno medio

Contenido del intersticio

Ninguna de estas fosas supraclaviculares disecadas poseiacutea un plexo braquial prefijado o posfijado

Las alturas de entrada y de salida de los distintos nervios al intersticio del muacutesculo escaleno medio se puede ver en la Tabla I y Fig 3

Estas alturas se encuentran en valores absolutos (miliacuteme-tros) y en valores porcentuales seguacuten la altura del espacio entre las apoacutefisis transversas

Al nervio dorsal de la escaacutepula se lo encontroacute en los 10 casos originaacutendose de C5 La raiacutez de C5 del nervio toraacutecico largo naciacutea de un tronco comuacuten con el nervio dorsal de la escaacutepula en 9 de los 10 casos examinados La misma se se-paraba del nervio dorsal de la escaacutepula una vez dentro del intersticio a modo de ramo comunicante a distancias varia-bles (Fig 2)

Una entrada de esta raiacutez al intersticio de forma indepen-diente solo se encontroacute en 1 caso en el que pasaba a 3mm del punto de referencia de C5 (21 del espacio C5-C6) 3mm inferior a la entrada del nervio dorsal de la escaacutepula correspondiente a la misma fosa supraclavicular

Nervio dorsal de la escaacutepula Raiacutez C6 del NTL Raiacutez C7 del NTL (n=3)

Entrada al intersticio promedio 48mm inferior a C5 31 C5-C6 44mm inferior a C6 26 C6-C7 06mm inferior a C7 5 C7-C8

Entrada maacutes superior Misma altura de C5 Misma altura de C6 Misma altura de C7

Entrada maacutes inferior 12mm inferior a C5 75 C5-C6 16mm inferior a C6 67 C6-C7 2mm inferior a C7 14 C7-C8

Salida del intersticio promedio 18mm inferior a C6 10 C6-C7 41mm inferior a C7 29 C7-C8 53mm inferior a C7 38 C7-C8

Salida maacutes superior 12mm superior a C6 15 C5-C6 6mm superior a C7 60 C6-C7 Misma altura de C7

Salida maacutes inferior Misma altura de C7 14mm inferior a C7 93 C7-C8 8mm inferior a C7 57 C7-C8

Tabla I Altura de entrada y salida al intersticio del muacutesculo escaleno medio de los nervios

Fig 3 Altura de entrada y salida al intersticio del muacutesculo escaleno medio de los nervios Valores porcentuales seguacuten distancias entre apoacutefisis transversas En verde la altura de entrada al intersticio y en rojo la altura de salida

Este nervio no se tuvo en cuenta en la confeccioacuten de la tabla y el graacutefico

En 9 de los 10 casos examinados la raiacutez de C5 se une con la raiacutez de C6 dentro del intersticio del muacutesculo escaleno medio En 1 de los 10 casos examinados esta comunicacioacuten entre el nervio dorsal de la escaacutepula y la raiacutez de C6 del nervio toraacutecico largo ocurriacutea en el borde lateral del muacutesculo escale-no medio por fuera de su intersticio

La raiacutez de C6 del nervio toraacutecico largo se encontroacute en los 10 casos La raiacutez de C7 del nervio toraacutecico largo solo se pudo ver en 3 de las 10 piezas cadaveacutericas dentro del intersticio No se vio que esta raiacutez se uniera totalmente a las otras raiacuteces del nervio toraacutecico largo dentro del intersticio del muacutesculo escaleno medio

No se vieron raiacuteces del nervio toraacutecico largo proviniendo de otra raiacutez del plexo braquial que entren al intersticio del muacutesculo escaleno medio

La arteria dorsal de la escaacutepula era el maacutes variable de es-tos elementos por sus posibles alturas en el recorrido Se la encontroacute atravesando al muacutesculo escaleno medio en 5 de las 10 fosas supraclaviculares

Discusioacuten

En la bibliografiacutea consultada hay tanto coincidencias como disidencias en cuanto a la relacioacuten de los nervios con el muacutesculo escaleno medio

En las disecciones propias la totalidad de los nervios dor-sales de la escaacutepula y de los nervios toraacutecicos largos atrave-saban al muacutesculo escaleno medio en el caso de la raiacutez de C7 esta lo haciacutea en el 30 de los casos

Fazan habiendo hecho 54 disecciones en busca de varia-ciones anatoacutemicas del plexo braquial describioacute que un 27 de 45 nervios dorsales de la escaacutepula analizados se encon-traban fuera del muacutesculo escaleno medio y 73 en un tra-yecto intramuscular5

Horwitz describioacute el origen del nervio toraacutecico largo en relacioacuten al muacutesculo escaleno medio con una casuiacutestica nu-merosa en 100 disecciones describioacute 3 formas distintas en que las raiacuteces del nervio toraacutecico largo atraviesan al muacutesculo escaleno medio

Dorsalmente al muacutesculo escaleno pasan las raiacuteces de C5 en el 2 de C6 en el 2 y de C7 en el 1 A traveacutes del muacutesculo escaleno medio de C5 en el 84 de C6 en el 74 y de C7 en el 36

Bertelli con 15 disecciones afirmoacute que el nervio toraacutecico largo une sus raiacuteces quinta y sexta detraacutes de este muacutesculo7

Tubbs realizando 18 disecciones en 10 de estas encontroacute a las raiacuteces de C5 y C6 del nervio toraacutecico largo entre el muacutes-culo escaleno medio y el posterior

En 6 casos estas raiacuteces las describioacute atravesando el muacutes-culo escaleno medio En 2 casos todas las raiacuteces del nervio toraacutecico largo se dirigiacutean hacia lateral entre el plexo braquial y el muacutesculo escaleno medio9

Fazan tambieacuten afirma que el 63 de los nervios toraacutecicos largos de su serie atravesaban el muacutesculo escaleno medio5

Yazar describioacute tras disecar 21 preparaciones anatoacutemicas que las raiacuteces de C5 y C6 del nervio toraacutecico largo se encon-traban entre el muacutesculo escaleno medio y el muacutesculo escale-no posterior en el 476 de los casos delante del muacutesculo escaleno medio en el 19 de los casos y atravesaban al muacutesculo escaleno medio en el 333 de los casos A la raiacutez de C7 siempre se la encontroacute delante del muacutesculo escaleno medio9

En el presente estudio describimos un origen comuacuten entre el nervio dorsal de la escaacutepula y la raiacutez de C5 en el 90 de los casos Ballesteros afirma que el nervio toraacutecico largo nace de una raiacutez comuacuten con el nervio dorsal de la escaacutepula en el 304 de sus disecciones10 Horwitz encontroacute tal disposicioacuten en el 446

Ballesteros afirma que el 517 de los nervios dorsales de la escaacutepula reciben un ramo colateral de C410

En el presente estudio no se encontroacute una relacioacuten entre esa raiacutez y el intersticio del muacutesculo escaleno medio

Estos autores no describieron las alturas en las cuales se encuentran los distintos nervios en relacioacuten a los muacutesculos escalenos

En el presente estudio se analizoacute que la variabilidad de alturas es una gran dificultad al abordar la zona Razoacuten por la cual teniendo en cuenta los trayectos nerviosos no se puede realizar la planificacioacuten de una ldquoaltura segurardquo en la cual punzar el muacutesculo escaleno medio

Las variaciones anatoacutemicas en este estudio no dan cuenta de las variaciones anatoacutemicas encontradas por otros autores La subjetividad para determinar los liacutemites entre los muacutescu-los escalenos medio y posterior tambieacuten implicariacutea otra difi-cultad para unificar criterios con el objetivo de diferenciar el intersticio del muacutesculo escaleno medio del intersticio entre el muacutesculo escaleno medio y el muacutesculo escaleno posterior

Conclusiones

En el presente trabajo quedoacute demostrado que el fasciacuteculo superficial del muacutesculo escaleno medio mantiene poca va-riabilidad Se pueden buscar el nervio dorsal de la escaacutepula y las raiacuteces del nervio toraacutecico largo entre 2 y 5mm (31mm en promedio) desde la parte maacutes lateral del muacutesculo

Tambieacuten se puede predecir la direccioacuten de estos nervios que sigue la direccioacuten del mismo intersticio entre 35deg y 70deg de un aacutengulo lateral formado con el plano frontal

No se puede planificar una zona segura calculando las alturas en los que se encuentran los nervios debido a la va-riabilidad de los recorridos

Buscar los nervios dorsal de la escaacutepula y toraacutecico largo con el ecoacutegrafo en este intersticio puede facilitar la identifi-cacioacuten de los mismos para evitar la lesioacuten nerviosa en inter-venciones

Referencias

1 Boezaart AP Koorn R Rosenquist RW Paravertebral approach to the brachial plexus an anatomic improvement in technique Reg Anesth Pain Med 2003 May-Jun28(3)241-42 Hanson NA Auyong DB Systematic ultrasound identification of the dorsal sca-pular and long thoracic nerves during interscalene block Reg Anesth Pain Med 2013 Jan-Feb38(1)54-73 Saporito A Dorsal scapular nerve injury a complication of ultrasound-guided interscalene block Br J Anaesth 2013 Nov111(5)840-14 Thomas SE Winchester JB Hickman G DeBusk E A confirmed case of injury to the long thoracic nerve following a posterior approach to an interscalene nerve block Reg Anesth Pain Med 2013 Jul-Aug38(4)3705 Fazan VPS Amadeu AS Caleffi AL Rodrigues-Filho OA Brachial plexus variations in its formation and main branches Acta Cirurgica Brasileira 20031814-186 Horwitz MT Tocantins LM An anatomical study of the role of the long thoracic nerve and the related scapular bursae in the pathogenesis of local paralysis of the serratus anterior muscle Anat Rec 193871(4)375ndash857 Bertelli JA Ghizoni MF Long thoracic nerve anatomy and functional assessment J Bone Joint Surg Am 2005 May87(5)993-88 Tubbs RS Salter EG Custis JW Wellons JC 3rd Blount JP Oakes WJ Surgical ana-tomy of the cervical and infraclavicular parts of the long thoracic nerve J Neurosurg 2006 May104(5)792-59 Yazar F Kilic C Acar HI Candir N Comert A The long thoracic nerve Its ori-gin branches and relationship to the middle scalene muscle Clin Anat 2009 May22(4)476-8010 Ballesteros LE Ramirez LM Variations of the origin of collateral branches emer-ging from the posterior aspect of the brachial plexus J Brachial Plex Peripher Nerve Inj 2007 Jun 2321411 Tubbs RS Jones VL Loukas M Coumlmert A Shoja MM Wellons JC 3rd Cohen-Gadol AA Anatomy and landmarks for branches of the brachial plexus a vade mecum Surg Radiol Anat 2010 Mar32(3)261-7012 Tubbs RS Tyler-Kabara EC Aikens AC Martin JP Weed LL Salter EG Oakes WJ Sur-gical anatomy of the dorsal scapular nerve J Neurosurg 2005 May102(5)910-113 Poitevin LA Interpretacioacuten de la variabilidad de las relaciones entre plexo bra-quial vasos subclavios y muacutesculos escalenos Bibliografiacutea Anatoacutemica [online] 1986 vol 23 no 10 [citado 2016-06-28] pp 6 Disponible en lthttpwwwbiblioanatomicacomarXIX20Congreso20Argentino20de20Anatomiacutea20198220-20005pdfgt ISSN 1852-388914 Poitevin L Los desfiladeros toacuteraco-ceacutervico-braquiales Investigaciones anatoacutemi-cas dinaacutemicas y radioloacutegicas Aplicaciones cliacutenicas Tesis de Doctorado Universidad de Buenos Aires Buenos Aires 198615 McNaught A McHardy P Awad IT Posterior interscalene block an ultrasound-gui-ded case series and overview of history anatomy and techniques Pain Res Manag 2010 Jul-Aug15(4)219-2316 Testut L Latarjet A Tomo Tercero Sistema nervioso perifeacuterico Tratado de anato-miacutea humana 9ordf edicioacuten Editorial Salvat Barcelona 1954 pp 259-26817 Testut L Latarjet A Tomo Primero Miologiacutea Tratado de anatomiacutea humana 9ordf edicioacuten Editorial Salvat Barcelona 1954 pp 818-82318 Comiteacute Federal sobre Terminologiacutea Anatoacutemica Sociedad Anatoacutemica Espantildeola Ter-minologiacutea anatoacutemica 1ra edicioacuten Editorial Panamericana Madrid 2001

Gorodner A Lagrantildea R Lagrantildea G Cabral D Descripcioacuten de la nutricioacuten arterial de la porcioacuten extratemporal del nervio facial Importancia quiruacutergica

Descripcioacuten de la nutricioacuten arterial de la porcioacuten extratemporal del nervio facial Importancia quiruacutergicaBlood nutrition of the extratemporal portion of the facial nerve Surgical importance

Resumen

Introduccioacuten El nervio facial- VII par craneal- es mixto Su reco-rrido puede ser dividido en tres segmentos intracraneal intra-temporal y extratemporal La porcioacuten extratemporal se extiende en la regioacuten laterofaringea desde el foramen estilomastoideo has-ta sus ramas terminales dentro de la paroacutetida En el adulto esta porcioacuten tiene una longitud de entre 20 a 30 mm de los cuales alrededor de 10 mm se encuentran dentro de la celda parotiacutedea

Materiales y Meacutetodo Durante el antildeo 2017 se procedioacute a dise-car 15 regiones latero-faringeas (pre y retroestilea) en cadaacuteveres humanos formolizados de los cuales 7 fueron fetos a teacutermino y 8 eran adultos Perteneciacutean al sexo femenino el 40 y al mascu-lino el 60 Se abordoacute plano por plano la regioacuten por viacutea lateral tomando al nervio Facial y a la a caroacutetida externa como repa-ros anatoacutemicos a partir de esta uacuteltima se identificaban las ramas colaterales que abordaban a la porcioacuten extratemporal del nervio facial Se realizaron mediciones esquemas y documentacioacuten fo-tograacutefica

Resultados Se halloacute en todos los casos una sola arteria que in-gresaba a la porcioacuten extratemporal del nervio facial excepto en una diseccioacuten en la cual se identificoacute dos arterias En la mayoriacutea de las disecciones la arteria que irrigaba al n facial fue la a auri-cular posterior (11 casos) Proveniacutea de a occipital (2 casos) y de la a fariacutengea ascendente (1 caso) Cuando fueron dos arterias (1 caso) estuvieron involucradas las a auricular posterior y a estilo-mastoidea

Conclusiones Estaacute descripto en general que los nervios son es-tructuras altamente vascularizadas iniciaacutendose con el vasa ner-vorum que penetra el epineuro en varios niveles y luego se co-munican por una compleja red longitudinal de anastoacutemosis de arteriolasSe observoacute que en el caso de la porcioacuten extratemporal del ner-vio facial la nutricioacuten proveniacutea de una sola arteria con lo cual se podriacutea explicar porqueacute en numerosas lesiones (trauma faciales) e intervenciones quiruacutergicas (parotidectomiacuteas ritidectomiacuteas y otros procedimientos craneofaciales) y a pesar de una correcta teacutecnica quiruacutergica de preservacioacuten del nervio facial se observan en el po-soperatorios signos de paresia

Palabras Clave irrigacioacuten - vasa nervorum - n facial - porcioacuten extratemporal - injurias

Abstract

Introduction The facial nerve - VII cranial nerve - is mixed Its course can be divided into three segments intracranial intratem-poral and extratemporal The extratemporal portion extends in the lateropharynx region from the stylomastoid foramen to its terminal branches within the parotid In the adult this portion has a length of between 20 to 30 mm of which about 10 mm are inside the parotid cell

Materials and Methods During 2017 15 latero-pharyngeal re-gions (pre and retroestilea) were dissected in formalized human corpses 7 of which were full-term fetuses and 8 were adults 40 belonged to the female sex and 60 to the male The region was approached plane by plane laterally taking the Facial nerve and the external carotid a as anatomical repairs collateral branches that addressed the extratemporal portion of the facial nerve were iden-tified Measurements diagrams and photographic documentation were made

Results A single artery that entered the extratemporal portion of the facial nerve was found in all cases except in one dissection in which two arteries were identified In most dissections the artery that irrigated n facial was the posterior auricular a (11 cases) It came from occipital a (2 cases) and ascending pharyngeal a (1 case) When there were two arteries (1 case) they were involved the posterior auricular a and stylomastoid a

Conclusions It is generally described that nerves are highly vas-cularized structures beginning with the vasa nervorum which penetrates the epineurium at several levels and then communicate through a complex longitudinal network of arteriole anastomosisIt was observed that in the case of the extratemporal portion of the facial nerve the nutrition came from a single artery which could explain why numerous injuries (facial trauma) and surgical interventions (parotidectomies rhytidectomies and other cranio-facial procedures) and despite a correct surgical technique of fa-cial nerve preservation are observed in the postoperative signs of paresis

Keywords irrigation - vasa nervorum - n facial - extra-temporal portion - insults

ARGENTINA

Gorodner A1 Lagrantildea R2 Lagrantildea G3 Cabral DCaacutetedra II de Anatomiacutea Humana Normal Caacutetedra de Anatomiacutea Normal y Funcional Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste (UNNE)Corrientes - Argentina

E-mail de autor Arturo Gorodner artgorodnerhotmailcom

1 Profesor Titular Caacutetedra II de Anatomiacutea Humana Normal2 Profesor Titular Caacutetedra de Anatomiacutea Normal y Funcional3 Jefe de Trabajos Praacutecticos Anatomiacutea Funcional Carrera Kinesiologiacutea

Introduccioacuten

El nervio Facial - VII par craneal - es mixto Su recorrido puede ser dividido en tres segmentos intracraneal intratem-poral y extratemporal

La porcioacuten extratemporal se extiende en la regioacuten latero-faringea desde el foramen estilomastoideo hasta sus ramas terminales dentro de la paroacutetida

En el adulto esta porcioacuten tiene una longitud de entre 20 a 30 mm de los cuales alrededor de 10 mm se encuentran dentro de la celda parotiacutedea

Planteo del problema

La supervivencia y la funcionalidad neuronal dependen de la integridad del cuerpo neuronal sin embargo se puede afirmar por estudios anatomofuncionales que no es el uacutenico elemento responsable de la nutricioacuten del axoacuten particular-mente en sus porciones terminales

Los nervios perifeacutericos constituidos por manojos de axo-nes cuentan con el aporte de vasos arteriales a lo largo de todo su trayecto que ademaacutes de irrigar el tejido mesenqui-matoso de sosteacuten contribuyen a la nutricioacuten de las propias fibras nerviosas Por lo tanto podriacutean aparecer fallas en la conduccioacuten de los mismos por lesiones isqueacutemicas de ori-gen traumaacutetico vascular per se fiacutesico o tumorales

La zona afectada podriacutea corresponder a la longitud de toda la fibra nerviosa o bien a secciones o trayectos de la misma seguacuten la isquemia fuese global o localizada1

Hasta hace relativamente escaso tiempo no se le prestaba la debida atencioacuten a los vasos que acompantildean a los nervios (vasa nervorum) aludieacutendose en los textos de la anatomiacutea claacutesica de manera superficial2

Con las conflagraciones mundiales se tomoacute en cuenta los deacuteficits de los vasos que irrigan a los nervios perifeacutericos y sus consecuencias patoloacutegicas secuelares Pueden citarse al res-pecto estudios de Sunderland (1945) Nobel y Black (1975) y Lundborg (1975)

Los nervios perifeacutericos estaacuten irrigados a traveacutes de todo su recorrido por una sucesioacuten de vasos que se dividen y anas-tomosan dentro del nervio formando una red vascular in-traneural

A excepcioacuten de la red de vasos de los nervios mediano y

ciaacutetico en los nervios perifeacutericos se encuentran arterias de pequentildeos calibres que penetran y finalizan dentro de los mismos

Roux establecioacute una serie de reglas respecto de las ramifi-caciones de las arterias todas las ramas que forman la vasa nervorum son de pequentildeos calibres -lt 1 mm- y emergen del tronco principal en aacutengulos de 70 a 90ordm el nuacutemero de arterias nutricias de un nervio variacutea de un nervio a otro y en diferentes individuos pueden recorrer distancias largas man-teniendo la circulacioacuten por anastomosis intraneurales son cortas y siguen un curso de 5 a 15 mm antes de alcanzar el nervio y algunas son tortuosas lo que implica una reserva de longitud en el momento de estiramiento o elongacioacuten del nervio3 4

Los conocimientos anatoacutemicos fisioloacutegicos y el adveni-miento de las teacutecnicas microquiruacutergicas nos llevaron a in-vestigar la irrigacioacuten de los nervios perifeacutericos en el afaacuten de aportar literatura en la diseccioacuten de los mismos a efectos de conservar la funcionalidad sensitiva sensorial y motora en este caso del VII par Craneal un nervio poco estudia-do y de gran importancia ya que su lesioacuten origina distorsioacuten de la expresioacuten de las emociones (muacutesculos de la miacutemica) dificultad para masticar hablar falta de oclusioacuten palpebral peacuterdida del gusto alteraciones en la produccioacuten de saliva e incluso hipersensibilidad sonora5 6 consecuencias frecuentes de situaciones como la reseccioacuten de tumores de paroacutetida traumatismos con arma blanca o cirugiacuteas de oiacutedo ritidecto-miacuteas entre otras

Objetivo

Conocer el origen y sitio de abordaje de la nutricioacuten ar-terial del segmento extratemporal o extrapetroso del nervio Facial a traveacutes de la microdiseccioacuten magnificada de las va-sas nervorum

Hipoacutetesis General

Preservar la funcionalidad del nervio Facial teniendo en cuenta los posibles deacuteficits vasculares adquiridos en la por-cioacuten extratemporal y la posibilidad de reparacioacuten basaacutendose en el conocimiento de la anatomiacutea neurovascular

Hipoacutetesis de Trabajo

Como pauta de periodicidad de irrigacioacuten de la porcioacuten extratemporal del VII par craneal se esboza a la arteria auri-

cular posterior la cual es rama colateral de la arteria caroacutetida externa no solo por su diaacutemetro vascular sino ademaacutes por la proximidad anatoacutemica que posee

A traveacutes de una descripcioacuten exhaustiva de las vasas ner-vorum del nervio Facial se genera un paraacutemetro uacutetil para prevenir lesiones por desvascularizacioacuten y en caso de que ello suceda facilitaraacute identificar la zona maacutes adecuada para una microanastomosis

Material y Meacutetodo

Disentildeo Cuantitativoobservacionaldescriptivotransversal

Poblacioacuten Material cadaveacuterico que se encuentra en la Caacutetedra II de Anatomiacutea Humana Normal de la Facultad de Medicina de la UNNE 15 regiones laterofaringeas (pre y re-troestilea) en cadaacuteveres humanos formolizados de los cuales 7 fueron fetos a teacutermino de entre 36 y 38 semanas de gesta-cioacuten y 8 eran adultos Perteneciacutean al sexo femenino el 40 y al masculino el 60

Criterios de inclusioacuten cadaacuteveres con regioacuten intacta o sea no disecada

Criterios de exclusioacuten que no se encuentren en buen es-tado de conservacioacuten

Unidad de anaacutelisis Porcioacuten extrapetrosa del nervio Facial

Unidad de observacioacuten Regioacuten laterofaringea (pre y re-troestilea) de material cadaveacuterico humano

Variables del nivel de anclaje

Variable Valor Indicador Valor del indicador

Irrigacioacuten de la porcioacuten extratemporal del nervio facial

a Auricular Posteriora Occipitala Fariacutengea Ascendentea Estilomastoidea

Observacioacuten directa en la regioacuten laterofa-ringea de la nutricioacuten vascular de la porcioacuten extrapetrosa del nervio facial

PresenteAusente

Instrumental Flexolupa con luz led Pinza de mano izquier-da Pinza Adson Pinza hemostaacutetica Kocher Pinza hemostaacute-tica mosquito curva Agujas 408 Tijera Iris Curva Tijera de Metzembaum Mango de bisturiacute Ndeg 3 Bisturiacute Ndeg10 11 y 15 Caacutenula acanalada

Procedimientos Teacutecnica de diseccioacuten por regioacuten y planos

Cadaacutever en posicioacuten de latero extensioacuten cervical

Incisioacuten cutaacutenea (Fig 1) preauricular de Blair modificada partiendo de la raiacutez del heacutelix y aprovechando el pliegue pre-tragal contorneando luego el loacutebulo de la oreja por debajo y atraacutes y finalmente hacia delante a un traveacutes de dedo por debajo de la mandiacutebula7 o incisioacuten para ritidoplastia de Ap-piani modificada (Fig 2)

Toma con pinza hemostaacutetica Kocher del loacutebulo de la oreja para generar traccioacuten

Diseccioacuten por planos (Fig 3) liberando el borde posterior de la glaacutendula parotiacutedea maacutes abajo se libera de su adheren-cia al borde anterior del musculo esternocleidomastoideo se identifica luego el musculo digaacutestrico y el musculo esti-lohiodeo

Fig 1 Incisiones utilizadas A Blair modificada B Appiani Modificada

Fig 2 Incisioacuten de Appiani modificada

Fig 3 Diseccioacuten por planos

Identificacioacuten del nervio Facial El tronco nervioso del VII par se identifica a nivel de su salida por el agujero estilo-mastoi-deo teniendo en cuenta las referencias que existen para la identificacioacuten del nervio de forma fiable y reproducible

bull El nervio emerge justo por encima del vientre posterior del digaacutestrico en su insercioacuten con la mastoides

bull El llamado sentildealador cartilaginoso del trago o puntero de Conley este cartiacutelago se origina en profundidad una prolongacioacuten digitiforme que lleva al tronco principal del nervio situado a 1-15 mm en profundidad

bull Apoacutefisis estiloides la base de la apoacutefisis estiloides estaacute de 5-8 mm de profundidad respecto a la liacutenea de sutura timpanomastoidea El tronco del nervio se encuentra en la cara posterolateral de la apoacutefisis estiloides cerca de su base

El nervio Facial es un cordoacuten de unos 2 mm de ancho y de color nacarado que resalta respecto a la glaacutendula donde se introduce sin un plano de despegamiento que se puede crear8 9 Se lo libera del estroma parotiacutedeo y se procede a observar su nutricioacuten vascular

Identificacioacuten de la a Caroacutetida externa y sus ramas colate-rales

Se realiza en su abordaje a la regioacuten laterofaringea retro y pre estiacutelea usando como reparo el triaacutengulo formado por la vena yugular interna el tronco tirolinguofacial y el vientre posterior del muacutesculo digaacutestrico Se disecan las ramas colate-rales posteriores en sentido ascendente en todo su trayecto identificando las ramas colaterales destinadas al VII par

Estadiacutestica Las variables cuantitativas se volcaron a una ta-bla de distribucioacuten de valores en planilla Excel clasificados por regioacuten derecha e izquierda y periodicidad de aparicioacuten de cada vaso arterial Una vez ordenado y estructurado estos da-tos se exportaron a una base de datos del programa EPOINFO Se analizaron pormenorizadamente la frecuencia obtenida de todos los especiacutemenes diseccionados observados

Resultados

La porcioacuten extratemporal del nervio Facial se extiende a partir del agujero estilomastoideo luego se dirige inferior anterior y lateralmente cruzando la cara lateral de la base de la apoacutefisis estiloides y penetra en la paroacutetida pasando entre los muacutesculos digaacutestrico y estilohioideo donde se divide en sus ramas terminales

Ndeg Espeacutecimen Especificacioacuten Regioacuten derecha Regioacuten izquierda Total

1 Feto A a Auricular posterior a Auricular posterior 2

2 Feto B a Auricular posterior a Occipital 2

3 Feto C a Auricular posterior a Auricular posterior 2

4 Feto D a Auricular posterior --- 1

5 Adulto A a Auricular posterior --- 1

6 Adulto B a Auricular posterior --- 1

7 Adulto C a Auricular posterior a Fariacutengea ascendente 2

8 Adulto D a Auricular posterior a Auricular posterior y a Estilomastoidea 2

9 Adulto E a Occipital a Auricular posterior 2

Total 4+5 9 6 15

Tabla I Resultados obtenidos por observacioacuten directa de la irrigacioacuten (vasa nervorum) de cada espeacutecimen por regioacuten (Total 15 quince)

En este segmento del nervio se halloacute en todos los casos que la irrigacioacuten (vasa nervorum) proveniacutea de ramos colate-rales posteriores de la arteria caroacutetida externa

Observaacutendose en la gran mayoriacutea que una sola arteria aborda la porcioacuten extrapetrosa en el 933 (14 casos) ar-teria auricular posterior se encontroacute en la mayoriacutea de las di-secciones 733 (11 casos) (Fig 4) arteria occipital en 133 (2 casos) y arteria fariacutengea ascendente en 67 (1 caso) La excepcioacuten se dio en una diseccioacuten 67 (1 caso) en la cual se identificoacute dos arterias involucradas la arteria auricu-lar posterior y su rama colateral la arteria estilomastoidea (Tabla I)

Fig 4 Diseccioacuten en feto de espacio latero-faringeo derecho PA pabelloacuten auricular Lob loacutebulo de la oreja ECM m esterno-cleido-mastoideo 1 n Facial 2 a Caroacutetida Externa 3 a Auricular Posterior 4 Vasa Nervorum porcioacuten extratemporal del facial

Discusioacuten

El advenimiento de las teacutecnicas microquiruacutergicas nos ha impulsado a investigar en detalle la irrigacioacuten del sistema nervioso perifeacuterico ya que el eacutexito de una neuroanastomosis se encuentra en relacioacuten directa con la vascularizacioacuten que posee

De manera maacutes especiacutefica decidimos optar por investigar al nervio facial debido a su relevancia tanto cliacutenica como so-cial

Uno de los primeros trabajos acerca de la relacioacuten entre vascularizacioacuten y lesioacuten nerviosa de las porciones terminales de los axones fue el descripto por un cirujano ortopedista con gran experiencia en lesiones nerviosas por armas blanca y de fuego Sydney Sunderland en su trabajo publicado en febrero de 1945 ldquoBlood Supply of The Nerves of The Upper Limb In Manrdquo donde describioacute tres grados ordenados en forma creciente de lesioacuten neurapraxia axonotmesis y neu-rotmesis que permiten no soacutelo comprender la fisiopatologiacutea lesional establecer un probable pronoacutestico y sobre todo una conducta terapeacuteutica adecuada7

Juan Garrido Goacutemez8 detalla las teacutecnicas microquiruacutergicas maacutes apropiadas para reparacioacuten de los nervios lesionados y resalta la importancia de la vascularizacioacuten de los injertos nerviosos para que estos resulten exitosos la mayoriacutea de los estudios pretende encontrar la foacutermula que permita a los brotes axonales crecer a traveacutes de un andamio de distribu-cioacuten tridimensional sin que el crecimiento del tejido conecti-vo interfiera en la progresioacuten axonal

Como conclusioacuten menciona las nuevas doctrinas como la Ingenieriacutea Tisular y la Medicina Regenerativa que posible-mente permitan la aplicacioacuten de terapias celulares para el tratamiento de las lesiones nerviosas perifeacutericas abriendo asiacute la puerta de la esperanza a un nuacutemero elevado de potencia-les pacientes que van a padecer este tipo de lesiones que se asocian a una escasa recuperacioacuten funcional en un elevado porcentaje de casos

Podemos afirmar en consecuencia que por la complejidad del recorrido perifeacuterico del nervio Facial y la extensioacuten del territorio de inervacioacuten en la cara9 es fundamental conocer su nutricioacuten arterial

Conclusiones

Como patroacuten predictivo de frecuencia de irrigacioacuten de la porcioacuten extratemporal del nervio facial se ratifica a la arteria auricular posterior debido no solo a su proximidad topograacute-fica sino ademaacutes al calibre vascular que posee mayor que el de las arterias occipital y fariacutengea ascendente todas ramas colaterales posteriores de la a caroacutetida externa

El hallazgo de la nutricioacuten arterial proveniente de la arteria occipital es interesante ya que es una de los que se encuentran maacutes alejada con respecto al recorrido nervioso del VII par craneal

Es de gran significancia que se aumente la cantidad de regiones observadas con el fin de obtener resultados esta-diacutesticamente significativos para tener una irrigacioacuten exacta y precisa de la porcioacuten extratemporal del nervio facial ya que se torna importante durante cirugiacuteas que se practican en la regioacuten y tambieacuten como base de las reparaciones microqui-ruacutergicas maacutes precisas y menos invasivas

Tener al nervio facial funcionando correctamente es de importancia tanto social como funcional ya que permite trasmitir las emociones estados de aacutenimo colabora en la produccioacuten mecaacutenica del habla la captacioacuten sensorial del gusto e inervacioacuten sensitiva de la lengua y desde lo neu-rovegetativo inerva las glaacutendulas salivales submandibular y sublingual entre otras funciones

Referencias

1 Samar Al Saggaf Soad Shaker Ali Nasra Naeim Ayuobb Basem Salama Eldeekb Amira El-haggagya A model of horizontal and vertical integration of teaching on the cadaveric heart Annals of Anatomy 2010 192373ndash3772 Latman NS Lanier R Gross Anatomy Course Content and teaching methodo-logy in Allied Health clinician experiences and recommendations Clin Anat 2001 14152-1573 Latarjet J-Ruiz Lliard A Anatomiacutea Humana Editorial El Ateneo Ed 20044 Rouviegravere A Anatomiacutea Humana 11ordf Edicioacuten Ed Masson Ed 2005 Tomo I Cabeza y Cuello5 Proacute Eduardo A Anatomiacutea Cliacutenica Cabeza Nervio facial Buenos Aires Editorial Meacutedica Panamericana 2012 288-906 Moore Keith L Anatomiacutea Orientacioacuten Cliacutenica Nervio Facial Editorial Meacutedica Pa-namericana SA 2003 877 883 953964 106110637 Moore K Dalley A Agur AMR Clinically Oriented Anatomy Facial nerve Sixth Edition Estados Unidos Editorial Lippincott Williams amp Wilkins 2010 49 853-54 884 971 1056-57 y 10688 Garrido Goacutemez J Actual Med (2012) Vol 972012nordm785 Eneroabril 2012 Paacuteg45ndash55 Tratamiento de las lesiones de los nervios perifeacutericos Tendencias actuales del tratamiento quiruacutergico9 Lippert Herbert Anatomiacutea Estructura y Morfologiacutea del Cuerpo Humano Nervio facial 4a ed Madrid Marbaacuten 2002 619-21

ISSN edicioacuten impresa 1853-256X ISSN edicioacuten online 1852-9348

Publicacioacuten de la Asociacioacuten Argentina de Anatomiacutea

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Variacioacuten anatoacutemica vena cava superior izquierda persistente (VCSIP) hallazgo en la anatomiacutea radioloacutegica

Presentacioacuten de un caso y revisioacuten de la literatura

Noacutedulos linfaacuteticos de cabeza y cuello en cabras

Anaacutelisis de la distribucioacuten intraparenquimatosa de la arteria renal

Estudio anatoacutemico de los ganglios celiacos y las bases para su bloqueo

Consideraciones anatoacutemicas de la laringe y su aplicacioacuten a la endoscopiacutea

Recorrido de los nervios toraacutecico largo y dorsal de la escaacutepula en el intersticio del muacutesculo escaleno medio Estudio anatoacutemico

Descripcioacuten de la nutricioacuten arterial de la porcioacuten extratemporal del nervio facial Importancia quiruacutergica

REVISTA ARGENTINA DE ANATOMIacuteA ONLINE Publicacioacuten de la Asociacioacuten Argentina de Anatomiacutea - Oacutergano Oficial de la Asociacioacuten Argentina de Anatomiacutea y de la Asociacioacuten Panamericana de Anatomiacutea

Pres Joseacute Evaristo Uriburu 951 4ordm piso (Sector Uriburu) C1114AAC - Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires - Argentina Universidad de Buenos Aires - Facultad de Medicina E-mail editorraagmailcom Web site wwwrevista-anatomiacomar

Fundada en 2010 (Antildeo del Bicentenario de la Revolucioacuten de Mayo 1810-2010) Indizada en el Cataacutelogo de la Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU (NLM catalog) Latindex Index Copernicus DOAJ Directory of Open Access Journals Ulrichs Web

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Comiteacute Editorial

Editor en JefeHomero F Bianchi

Prof Consulto Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina

Co-Editores

Nicolaacutes Ernesto Ottone Facultad de Odontologiacutea

Universidad de La Frontera Temuco Chile

Rubeacuten Daniel Algieri III Caacutetedra de Anatomiacutea Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina

Marcelo Acuntildea III Caacutetedra de Anatomiacutea Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina

Editores Honorarios

Juan C Barrovecchio Departamento de Anatomiacutea Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud Universidad Abierta Interamericana Rosario Argentina Alberto Fontana Caacutetedra C de Anatomiacutea Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad Nacional de La Plata La Plata Argentina Alberto Giannelli Depto de Anatomiacutea e Imaacutegenes Normales Facultad de Ciencias Meacutedicas Universidad Nacional del Comahue Riacuteo Negro Argentina Arturo M Gorodner II Caacutetedra de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste Corrientes Argentina Pablo Lafalla Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Mendoza Mendoza Argentina Ricardo J Losardo Escuela de Graduados Facultad de Medicina Universidad del Salvador Buenos Aires Argentina Liliana Macchi Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Luis Manes Caacutetedra C de Anatomiacutea Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad Nacional de La Plata La Plata Argentina Vicente Mitidieri II Caacutetedra de Anatomiacutea Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Diana Perriard Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Luciano A Poitevin Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina

Consejo Cientiacutefico

Carlos D Medan II Caacutetedra de Anatomiacutea (Equipo de Diseccioacuten Dr V H Bertone) Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Daniel Baetti Director del Museo de Ciencias Morfoloacutegicas Dr Juan Carlos Fajardo Facultad de Ciencias Meacutedicas Universidad Nacional de Rosario Rosario Argentina Esteban Blasi II Caacutetedra de Anatomiacutea (Equipo de Diseccioacuten Dr V H Bertone) Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Aacutelvaro Campero Universidad Nacional de Tucumaacuten Argentina Emma BCasanave Investigador Cat1 (SPU) e Investigador Independiente CONICET Argentina Ineacutes Castellano Depto de Anatomiacutea Fundacioacuten Barceloacute Buenos Aires Argentina Daniel Fernaacutendez II Caacutetedra de Anatomiacutea Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Mariacutea Soledad Ferrante III Caacutetedra de Anatomiacutea Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Neacutestor Florenzano Instituto de Morfologiacutea JJ Naoacuten Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Rauacutel Francisquelo Caacutetedra de Anatomiacutea Facultad de Ciencias Meacutedicas Universidad Nacional de Rosario Rosario Prov Santa Feacute Argentina Maximiliano Lo Tartaro II Caacutetedra de Anatomiacutea (Equipo de Diseccioacuten Dr V H Bertone) Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Sergio Madeo II Caacutetedra de Anatomiacutea Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Roberto Mignaco Caacutetedra de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad Hospital Italiano Rosario Prov Santa Feacute Argentina Pablo Rubino Instituto de Morfologiacutea JJ Naoacuten Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Roque I Ruiz Vice Director del Museo de Ciencias Morfoloacutegicas Dr Juan Carlos Fajardo Facultad de Ciencias Meacutedicas Universidad Nacional de Rosario Rosario Argentina Sergio Shinzato II Caacutetedra de Anatomiacutea (Equipo de Diseccioacuten Dr V H Bertone) Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Javier Stigliano II Caacutetedra de Anatomiacutea Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina Rubeacuten Vilchez Acosta II Caacutetedra de Anatomiacutea (Equipo de Diseccioacuten Dr V H Bertone) Depto de Anatomiacutea Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires Argentina

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Tania Acosta Fundacioacuten CENIT para la Investigacioacuten en Neurociencias Argentina

Adriaacuten Pablo Conti Facultad de Arquitectura Disentildeo y Urbanismo Universidad de Buenos Aires Argentina

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Presidente Dra Silvia Vaccaro (UNLP)

Vice Presidente Dr Marcelo Acuntildea (UBA)

Secretario Dra Roxana Quintana (U Barceloacute)

Tesorero Dr Nicolaacutes Ernesto Ottone (UBA - UFRO Chile)

Vocales Titulares Dr Gustavo Grgicevic (UNNE) Dr Roque Ruiz (UNR) Dr Gonzalo Bonilla (UBA) Prof Dr Rodolfo Aacutevila (UNC)

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Caso cliacutenico

Discusioacuten

Conclusiones

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Introduccioacuten

Resultados

Discusion

Conclusioacuten

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mericana 1982

Esplacnologiacutea

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Segmento posterior

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Conclusioacuten

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Resultados

a) Morfologiacutea

b) Relaciones

c) Abordajes

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4 Multifilamentoso

Conclusiones

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revista argentina access open de anatomía journal online · revista argentina de anatomíaonline 42 Ao / Vol. VIII N Revista Argentina de Anatomía Online 2017 (Abril - Mayo - Junio),