Embed Size (px)
Citation preview
Implementation Research: Taking Results
Based Financing from scheme to system
Analyse des goulots d’étranglement à la mise
à l’agenda du financement basé sur les
résultats au Tchad après la phase pilote
Rapport de recherche [Tchad]
Lamoudi YONLI
Joël Arthur KIENDREBEOGO*
Abdramane BERTHE
Mahamat BECHIR
Gilbert MORBA N'GARSOUMTAR
Kladoumadji BERINAN
Nathan NAIBEI
Version finale – Octobre 2015
*Corresponding author:Email: [email protected]
1
Remerciements
Nous tenons à remercier tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à la réalisation de
cette étude. Elle est le fruit d’un travail collectif en plusieurs phases. Elle fait partie des 11
projets retenus à la suite d’un appel à projet lancé par l’ « AHPSR » et le « WHO Department
of Health Systems Governance and Financing (HGF) » en avril 2014 sur la thématique :
« Implementation Research: Taking Results Based Financing from scheme to system ».
Le protocole a été initialement développé à la suite d’un atelier de développement de
protocoles, tenu du 20 au 24 octobre 2014 à l’IMT d’Anvers (Belgique). Cet atelier a réuni les
investigateurs principaux des différents pays : Akaki Zoidze (Arménie), Eric Bigirimana
(Burundi), Keovathanak Khim (Cambodge), Isidore Sieleunou (Cameroun), Erick Otieno
Nyambedha (Kenya), Vladimir Lazarevik (Macédoine), Joana Falcao (Mozambique), Aloysius
Ssennyonjo (Ouganda), James Humuza (Rwanda), Masuma Mamdani (Tanzanie), Lamoudi
Yonli (Tchad) ; ainsi que divers facilitateurs : Bruno Meessen (IMT, Belgique), Ir Por (National
Institute of Public Health, Cambodge), Maria Paola Bertone (London School of Hygiene and
Tropical Medicine, Angleterre), Maryam Bigdeli (AHPSR, Suisse), Matthieu Antony (AEDES,
Belgique), Zubin Shroff (AHPSR, Suisse).
Le protocole a par la suite été amélioré, notamment en sa partie méthodologie, à l’issue de
l’atelier de suivi de la recherche tenu du 22 au 25 juin, toujours à l’IMT d’Anvers. Cet atelier
a pratiquement réuni les mêmes acteurs à l’exception de Akaki Zoidze qui a été remplacé par
Varduhi Petrosyan et de Lamoudi Yonli qui a été remplacé par Joël Arthur Kiendrébéogo,
pour raison de calendrier. Nous adressons à toutes ces personnes nos vifs remerciements
pour leurs divers apports, soutiens et réflexions critiques à notre étude.
Nous remercions M. Jean-Pierre Gami et les différents enquêteurs qui nous ont été d’un
grand appui pour la réalisation d’interviews individuelles ; et plus particulièrement tous nos
informateurs clés qui ont bien voulu consacrer de leur temps et de leur énergie pour
répondre à nos questions.
2
Table des matières
Remerciements ....................................................................................................................................... 1
Liste des tableaux .................................................................................................................................... 3
Liste des figures ....................................................................................................................................... 3
Acronymes ............................................................................................................................................... 4
Résumé exécutif ...................................................................................................................................... 5
1- Introduction ..................................................................................................................................... 8
1.1. Contexte .................................................................................................................................. 9
1.2. Objectifs................................................................................................................................. 10
2- Méthodologie ................................................................................................................................ 11
2.1. Questions de recherche ........................................................................................................ 11
2.2. Cadre conceptuel................................................................................................................... 13
2.3. Instruments ........................................................................................................................... 13
2.4. Echantillonnage ..................................................................................................................... 14
2.5. Collecte des données............................................................................................................. 17
2.6. Analyse des données ............................................................................................................. 17
2.7. Limites de l’étude .................................................................................................................. 19
3- Résultats préliminaires .................................................................................................................. 21
3.1. Résultats préliminaires de l'analyse de la ligne du temps (voir Annexe 1) ........................... 21
3.1.1. L’émergence et l’adoption de la politique (Society, idea and knowledge) ................... 21
3.1.2. L’appropriation de la politique au niveau national (Country ownership) ..................... 23
3.1.3. La dynamique de la politique sous différentes dimensions de mise à l’échelle
(Population coverage, services coverage, health system integration) .......................................... 30
3.2. Analyses préliminaires liées à la seconde question de recherche ........................................ 40
3.2.1. Le courant des problèmes ............................................................................................. 40
3.2.2. Le courant politique ...................................................................................................... 42
3.2.3. Le courant des solutions ................................................................................................ 44
3.2.4. Les fenêtres d’opportunité ............................................................................................ 48
3.2.5. Les entrepreneurs politiques ......................................................................................... 50
4- Discussion ...................................................................................................................................... 53
5- Conclusion et Recommandations .................................................................................................. 63
Références ............................................................................................................................................. 68
Annexes ................................................................................................................................................. 72
3
Liste des tableaux
Tableau 1 - Récapitulatif des différentes interviews qui ont été réalisées dans le cadre de l’étude .................... 16
Tableau 2 - Récapitulatif des formations menées au Tchad dans le cadre du FBR ............................................... 26
Tableau 3 – Différences de contexte entre régions nord et sud du Tchad ........................................................... 32
Tableau 4 - Récapitulatif des facteurs ayant favorisé ou entravé la mise à l'agenda et le passage à l'échelle du
FBR au Tchad ................................................................................................................................................ 65
Liste des figures
Figure 1 - Illustration du modèle de mise à l'agenda adopté par l'étude ............................................................. 18
Figure 2 - Illustration de la séparation des fonctions dans le modèle FBR du Tchad ............................................ 28
Figure 3 - Acteurs impliqués dans la mise en œuvre du FBR au Tchad avec leurs rôles/responsabilité ............... 29
4
Acronymes
AAP : Agence d’achat de performance
AEDES : Agence européenne pour le développement et la santé
AFD : Agence française de développement
AHPSR : Alliance for health policy and system research
COGES : Comité de gestion
CSSI: Centre de support en santé internationale
CSU: Couverture sanitaire universelle
DGRP: Direction générale des ressources et de la planification
DOSS : Direction de l’organisation des services de santé
ECD : Equipe-cadre de district
ECDSR : Equipe-cadre de délégation sanitaire régionale
FBP : Financement basé sur la performance
FBR : Financement basé sur les résultats
IMT: Institut de médecine tropicale
MCD: Médecin-chef de district
MICS : Multiple indicator cluster surveys
MPECI: Ministère du plan, de l’économie et de la coopération internationale
MSP: Ministère de la santé publique
OMD: Objectifs du millénaire pour le développement
OMS : Organisation mondiale de la santé
ONG : Organisation non gouvernementale
PCA : Paquet complémentaire d’activités
PIB : Produit intérieur brut
PMA: Paquet minimum d’activités
PNDS: Plan national de développement sanitaire
PNS: Politique nationale de santé
PPLS 2 : Projet population et lutte contre le SIDA phase 2
PTF : Partenaires techniques et financiers
RBF: Results based financing
RCS: Responsable de centre de santé
RSH: Responsable de service hospitalier
SIS: Système d’information sanitaire
UNFPA: Fonds des Nations unis pour la population
UNICEF: Fonds des Nations unis pour l’enfance
USD: United States dollar
WDI: World development indicators
WHO: World health organization
5
Résumé exécutif
1- Contexte
Le financement basé sur les résultats (FBR) devient une réalité en Afrique, même s’il est mis
en œuvre à divers degrés dans les différents pays. Le Tchad n’est pas resté en marge de
cette dynamique et a adopté le FBR à titre d’expérience pilote entre octobre 2011 et mai
2013. Les résultats globalement satisfaisants qui en ont résulté ont amené le gouvernement
à s’engager à poursuivre la stratégie à l’issue de cette phase pilote, avec éventuellement un
passage progressif à l’échelle. Cet engagement s’est matérialisé par l’inscription d’une ligne
au budget de l’Etat. Cependant ce budget n’a jamais été exécuté et le passage à l’échelle du
FBR n’a pas eu lieu. Notre recherche vise principalement à comprendre les raisons de cet
arrêt. Au-delà du FBR, elle permettrait d’améliorer la connaissance des facteurs pouvant
affecter (positivement ou négativement) la mise en œuvre de politiques publiques de santé
au Tchad, et par extrapolation, partout ailleurs en Afrique dans des contextes similaires.
2- Méthodes
L’étude a pris la forme d’une étude de cas descriptive et analytique, avec collecte de
données de nature qualitative. Elle a été menée en s’inspirant globalement du triangle de
Walt G et Gilson L (‘health policy triangle’).
La partie descriptive a tenté d’expliciter le processus d’implantation du FBR (« RBF policy
process ») au Tchad, avec un focus sur trois dimensions d’un passage à l’échelle : la
couverture géographique et démographique, l’évolution du champ des activités et des
services couverts et le degré d’intégration et d’institutionnalisation dans la politique
sanitaire et le système de santé du pays.
La partie analytique, quant à elle, voulait comprendre les principaux facteurs ayant contribué
à l’échec de la mise à l’agenda du projet à l’issue de la phase pilote. Pour ce faire, la théorie
des trois courants de Kingdon a été utilisée.
Les données ont été collectées, d’une part à l’aide d’une revue documentaire, et d’autre part
par des interviews d’informateurs clés à l’aide de guides d’entretien semi-structurés, en
individuel ou lors de groupes de discussion focalisée. Ces interviews ont été réalisées dans la
6
capitale N’Djamena et dans quatre districts sanitaires par des membres de l’équipe de
recherche et par trois enquêteurs expérimentés dans la collecte de données qualitatives. Le
face-à-face a été privilégié dans la plupart des cas, sauf pour deux informateurs clés ne
résidant plus au Tchad au moment de l’étude et pour lesquels les interviews ont été
réalisées à distance via le logiciel Skype. Les enquêtés ont été sélectionnés de façon
raisonnée en tenant compte de leur implication ou potentiel implication dans la phase pilote
du FBR au Tchad et de leur disponibilité. Les informateurs clés venaient essentiellement du
Ministère de la Santé Publique (niveaux central, intermédiaire et périphérique), du Ministère
du Plan, de l’Economie et de la Coopération Internationale et du Ministère des Finances et
du Budget (niveau central), des comités de gestion des centres de santé ainsi que de
partenaires techniques et financiers.
3- Résultats principaux
La couverture géographique et démographique est restée stationnaire du fait de la courte
période de mise en œuvre du projet. Quant à son intégration et à son institutionnalisation
dans le système de santé et la politique sanitaire du pays, les résultats étaient mitigés. En
effet, l’objectif du projet était en phase avec ceux du Plan National de Développement
Sanitaire 2013-2015, des efforts ont été faits pour l’intégrer aux différents piliers du système
de santé, des organes comme le Comité de Pilotage et la Cellule Technique ont été créés
pour favoriser son appropriation par la partie nationale (structures gouvernementales et non
gouvernementales). Une réelle appropriation de la stratégie par le MSP n’a cependant pas
été observée, du fait essentiellement d’arrangements institutionnels inappropriés.
L’analyse des trois courants selon le modèle de Kingdon montre que les problèmes
structurels et conjoncturels du système de santé tchadien n’ont pas laissé les autorités
politiques indifférentes. Le secteur de la santé à même été érigé en secteur d’action
prioritaire du gouvernement qui a entrepris de multiples actions avec l’aide de ses
partenaires techniques et financiers pour y faire face. La pertinence du FBR comme une (des)
solution(s) à ces problèmes ne semble pas être remise en cause par les divers acteurs.
Pourtant, malgré l’existence de nombreuses fenêtres d’opportunité politique, le FBR n’a pas
pu passer de l'agenda gouvernemental (‘governmental agenda’) à l’agenda décisionnel
(‘decision agenda’) à l’issue de sa phase pilote. La raison principale était l’absence
7
d’entrepreneur(s) politique(s) remplissant les qualités essentielles d’une telle fonction. Dans
notre rapport, nous présentons les raisons d’une telle situation.
4- Principales recommandations
Au vu des résultats de notre étude, nous faisons les recommandations suivantes au
Ministère de la Santé Publique :
- Accorder une plus grande attention aux aspects politiques et éthiques des réformes
qu’il veut insuffler au système de santé à travers le FBR.
- Mettre en place une structure de coordination nationale du FBR logée au sein du
Ministère de la Santé Publique, en veillant particulièrement à y créer des cadres
favorisant une saine collaboration intra sectorielle et intersectorielle. Il sied
notamment d’impliquer dès le début et tout au long de la mise en œuvre tous les
acteurs susceptibles d’être concernés par le FBR.
- Exploiter effectivement le cadre logique du projet et développer les outils appropriés
pour assurer un suivi-évaluation rapproché de la mise en œuvre de la stratégie, ce
dans le souci d’une meilleure appropriation et d’une bonne planification stratégique.
8
1- Introduction
Les indicateurs de santé de la plupart des pays d’Afrique sub-saharienne se caractérisent par
leur faible niveau de performance. Les différentes initiatives adoptées depuis Alma-Ata
jusqu’à nos jours n’ont pas connu les succès escomptés et la faiblesse des systèmes de santé
est régulièrement mise en cause. Une approche novatrice et prometteuse ayant déjà donné
des résultats tangibles dans plusieurs pays a été trouvée : le financement basé sur la
performance (FBP) (Meessen B et al, 2006 ; Soeters R et al, 2006 ; Basinga P et al, 2011 ;
Zeng W et al, 2013). Cette stratégie est devenue une réalité en Afrique, même si elle est
mise en œuvre à divers degrés dans les différents pays. Le Tchad n’est pas resté en marge de
cette dynamique et l’a adoptée à titre d’expérience pilote (MPECI du Tchad et al, 2011).
Communément désigné dans ce pays sous le vocable « FBR » (en référence au terme
générique « financement basé sur les résultats » que nous utiliserons nous aussi tout au long
de l’étude pour coller au plus près aux réalités locales), le projet s’inscrivait dans le cadre de
la Politique Nationale de Santé (PNS) couvrant la période 2007-2015 et du Plan National de
Développement Sanitaire (PNDS) 2009-2012. Celui-ci avait trois objectifs principaux : (i)
améliorer l’efficacité du système de santé, (ii) améliorer l’accès au service et la qualité des
prestations de soins, (iii) réduire la mortalité et la morbidité liées aux problèmes prioritaires
de santé de la population générale, et particulièrement des mères et des enfants. Le FBR
visait particulièrement à faire face au deuxième objectif, c’est-à-dire les problèmes d’accès
financier aux soins et de qualité des prestations au niveau des premier et deuxième niveaux
de la pyramide sanitaire.
L’évaluation interne et celle externe, respectivement conduite par l’agence d’achat de
performances (AAP) (Kiendrébéogo JA et al, 2013) et commanditée par la Banque Mondiale
(2013), ont montré que le projet a donné des résultats globalement satisfaisants en termes
d’amélioration des indicateurs sanitaires. Le gouvernement s’était alors engagé à poursuivre
la stratégie à l’issue de la phase pilote et prévoyait un passage progressif à l’échelle par
extension du projet à d’autres régions et/ou districts. Dans cette optique une ligne a été
inscrite au budget de l’Etat ; pourtant aucune suite n’a été observée. Notre étude vise donc
principalement à comprendre les raisons de cet arrêt. Au-delà du FBR, elle permettrait
d’améliorer la connaissance des facteurs pouvant affecter (positivement ou négativement) la
9
mise en œuvre de politiques publiques de santé dans le contexte tchadien, orientant ainsi le
Ministère de la Santé Publique (MSP) dans ses actions futures. Elle pourrait également être
utile à d’autres pays s’engageant ou même déjà engagés dans la mise en œuvre de
politiques semblables.
1.1. Contexte
La présente recherche s’inscrit dans le cadre d’un programme de recherche multi pays se
déroulant simultanément dans onze pays dont huit en Afrique (Burundi, Cameroun, Kenya,
Mozambique, Ouganda, Rwanda, Tanzanie et Tchad), deux en Europe (Arménie et
Macédoine) et un en Asie (Cambodge). Elle a été financée par l’« Alliance for Health Policy
and Systems Research (AHPSR) », institution collaboratrice de l’Organisation mondiale de la
santé (OMS) créée en 1999. L’étude a également bénéficié de l’appui scientifique et
technique de l’AHPSR et de l’Institut de Médecine Tropicale (IMT) d’Anvers.
L’appel à projet recherchait des études de cas qui aideraient à identifier les éléments
favorisant ou entravant le processus de mise à l’échelle de stratégies de FBR (AHPSR & HGF,
2014). Pour ce faire, la question de recherche globale à laquelle toutes ces études de cas
devraient tenter de répondre était la suivante : « What are the dynamics (actors and
factors) that enable or hinder RBF scale-up decisions and/or implementation? ». Pour cela
il était souhaitable d’avoir des pays qui était à différents stades du processus de mise à
l’échelle, à savoir (séquence proposée par Meessen B lors de l’atelier du 20 au 24 octobre
2014 à l’IMT consacré au développement des protocoles) : (i) mise à l’agenda – (ii) adoption
(‘from project to scheme’) – (iii) institutionnalisation (‘from scheme to policy’) – (iv)
expansion/perpétuation (‘from policy to system’).
Les pays où les expériences pilotes n’ont jamais pu passer à l’échelle étaient aussi
intéressants à étudier et sollicités (AHPSR & HGF, 2014). Le Tchad, comme déjà mentionné,
en faisait partie. Il avait la particularité d’être le seul pays parmi les 11 où le FBR ne s’était
pas poursuivi à l’issue de sa phase pilote qui a duré 20 mois, soit d’octobre 2011 à mai 2013.
L’étude a été menée par le Centre de Support en Santé Internationale (CSSI), Organisation
Non Gouvernementale (ONG) de droit tchadien ayant contribué à la mise en œuvre de la
stratégie en consortium avec l’Agence Européenne pour le Développement et la Santé
10
(AEDES), une firme de consultance belge. Initialement prévue pour se dérouler sur six mois
(de novembre 2014 à mai 2015), l’étude a connu un retard au démarrage du fait de l’attente
(i) de son approbation par le comité éthique de l’OMS et (ii) du versement de la première
tranche de financement devant permettre l’organisation du démarrage effectif des activités
de collecte des données, qui a finalement eu lieu en début mars 2015.
L’étude a alors pu commencer à la suite de ce versement, avec les objectifs ci-dessous.
1.2. Objectifs
Objectif général 1 : Documenter le processus d’implantation du projet pilote de FBR au
Tchad, depuis son émergence et son lancement en octobre 2011 jusqu'à son terme en mai
2013, et en tirer des leçons.
Plus spécifiquement nous avons cherché à :
- identifier les principaux acteurs de la mise en œuvre de la phase pilote ;
- décrire les étapes clés de sa mise en œuvre ;
- cerner les facteurs ayant influencé positivement ou négativement son déroulement ;
- identifier les leçons à tirer pour de futurs projets FBR.
Objectif général 2 : Documenter les facteurs ayant conduit à l’arrêt du projet pilote de FBR
au Tchad malgré l’inscription d’une ligne dans le budget de l’Etat en vue de sa poursuite, et
en tirer des leçons pour le futur.
Plus spécifiquement nous avons cherché à :
- déterminer les facteurs favorisants et ceux ayant entravé la poursuite du FBR à l’issue
de la phase pilote ;
- décrire le rôle joué par les acteurs en faveur ou en défaveur de la poursuite du FBR ;
- identifier les forces et les faiblesses du montage institutionnel mis en place ;
- identifier les contraintes et les opportunités apportées par le contexte à la poursuite
et à la mise à l’échelle du FBR ;
- dégager les stratégies à adopter pour un passage à l’échelle réussi du futur projet
FBR.
11
2- Méthodologie
Notre étude était à la fois rétrospective et transversale, qualitative, sous la forme d’une
étude de cas descriptive et analytique. Elle a été menée en s’inspirant globalement du
triangle de Walt G et Gilson L (‘health policy triangle’). En effet, ces auteurs critiquent le fait
que l’attention autour des politiques de santé se focalise le plus souvent uniquement sur le
contenu et néglige les acteurs, le processus et le contexte de la mise en œuvre de ces
politiques. Ce focus sur le contenu empêcherait alors de bien comprendre les mécanismes
de l’échec de certaines politiques. Ainsi, en plus du contenu du FBR (les arrangements
institutionnels et ses objectifs notamment), nous avons exploré le rôle des acteurs
(nationaux et internationaux), du contexte (politique, économique, social, national et
international) et le processus d’implantation dans l’échec de la poursuite de la stratégie.
2.1. Questions de recherche
La partie descriptive visait à répondre à la question de recherche suivante :
Comment le processus d’implantation du FBR (« RBF policy process ») au Tchad a-t-il été
conduit ?
L’implantation du FBR a été revisitée dans différentes dynamiques du passage à l’échelle
(‘scaling up’) qui constitue un processus complexe et multidimensionnel (Hartmann A & Linn
JF, 2008 ; WHO/ExpandNet, 2010). Nous avons retenu et exploré trois dimensions au cours
de la mise en œuvre du FBR : (i) celle de la couverture démographique, impliquant une plus
grande couverture géographique et l’inclusion de toutes les couches de la population ; (ii)
celle des services couverts, par une plus grande promotion et diversité de l’offre ; (iii) celle
de l’intégration réelle (institutionnalisation) de la politique aux différents piliers du système
de santé du pays.
La partie analytique, quant à elle, visait à répondre à la question de recherche suivante :
Quels sont les principaux facteurs ayant contribué à l’arrêt du FBR à l’issue de la phase
pilote ?
Nous avons alors analysé la mise en œuvre du FBR au Tchad et appliqué la théorie des trois
courants de Kingdon (1984) pour tenter d’expliquer son échec à la mise à l’agenda à l’issue
12
du pilote. Cette théorie est inspirée du modèle de la poubelle (‘garbage can’ model),
considéré comme le modèle de décision typique des « anarchies organisées » (Cohen et al,
1972). Celles-ci présentent trois caractéristiques : (i) des préférences mal définies et peu
cohérentes entre elles (absence d'objectifs clairs, cohérents et partagés par tous) ; (ii) une
technologie floue (les processus par lesquels sont produits les résultats sont peu matériels et
donc sont difficiles à appréhender ; exemple des processus d’apprentissage) ; et (iii) une
participation fluctuante (implication intermittente et plus ou moins active des membres aux
décisions qui affectent l’ensemble de l’organisation, sans qu’il soit possible d’assurer une
supervision constante des tâches effectuées).
Pour Kingdon (1984), une politique publique émerge lorsque un ou des entrepreneur(s)
politique(s) saisissent une fenêtre d’opportunité pour coupler trois courants : celui des
problèmes, celui des solutions et celui des orientations (ou politique). Les problèmes (qui
peuvent être révélés par des indicateurs, des événements marquants, des résultats d’une
évaluation ou d’une enquête etc.) doivent être perçus comme préoccupants et inciter à
l’action en vue d’améliorer la situation actuelle. Le courant des solutions comporte de
nombreuses alternatives concurrentes susceptibles de résoudre les problèmes, mais qui se
sont développées indépendamment d’eux. Ces solutions doivent être (i) techniquement
faisables, (ii) compatibles avec les valeurs dominantes de la communauté des politiques
publiques (‘policy community’) et (iii) être capable d’anticiper les contraintes à venir. Le
courant politique quant à lui fait référence au contexte politique du moment qui doit être
favorable. Il peut par exemple s’agir de situations comme une période électorale, un
changement dans le gouvernement ou dans l'administration etc.
Au vu de tout ceci, notre hypothèse est que le couplage des trois courants qui devrait
favoriser l’émergence du FBR n’a pas pu se réaliser, et ce pour diverses raisons pouvant
être intriquées : (i) existence de dynamiques propres négatives au sein de chaque courant,
(ii) absence de fenêtre d’opportunité, (iii) absence d’entrepreneur(s) politique(s).
L’exploration de cette hypothèse visait ainsi à fournir des informations stratégiques aux
acteurs en charge d’initier et de conduire les politiques publiques de santé.
L’originalité de notre recherche réside dans le fait que c’est la première fois, à notre
connaissance, que la théorie de Kingdon (1984) est appliquée à l’étude d’une stratégie de
13
FBR ayant échoué à être mise à l’agenda (‘agenda setting’). En effet, la plupart des études
qui ont appliqué ce cadre théorique dans le domaine de la santé ont généralement analysé
des politiques ayant pu émerger avec succès (Ogden J et al, 2003 ; Hafner T & Shiffman J,
2013 ; Shroff ZC et al, 2015).
2.2. Cadre conceptuel
Les informations ont été recueillies à partir de données primaires et de données secondaires
selon un processus itératif : (i) revue documentaire (discours, compte-rendu de réunions,
rapports d’activités, rapports de consultants, documents de politique, documents de mise en
œuvre de la stratégie, rapports d’évaluation de la stratégie) ; (ii) développement d’une frise
chronologique ou ligne du temps reprenant les différentes étapes du processus
d’implantation du FBR, représentée graphiquement sur un fichier Excel et reproduite en
Annexe 1 du présent rapport ; (iii) identification et interview d’informateurs clés ; (iv)
amélioration de la frise chronologique et de la revue documentaire grâce aux informations
fournies par les informateurs clés. A l’issue de la première série d’interviews, des questions
spécifiques et ciblant des informateurs clés précis ont été posées pour éclairer des zones
d’ombre qui persistaient à l’issue des informations initialement recueillies.
2.3. Instruments
Pour répondre aux différentes questions de recherche les données ont été collectées par
une revue documentaire et aussi par des interviews individuelles et des groupes de
discussion focalisée à l’aide de guides d’entretien semi-structurés (voir Annexes 4 & 5). Ces
guides ont été entièrement élaborés par l’équipe de recherche. Mais celui initialement
utilisé pour les entrevues individuelles a été partiellement inspiré de travaux antérieurs (in
press) menés par Meessen B et al. au Rwanda en 2010, et fournis par l’équipe de l’IMT
(Research protocol: Translating knowledge into policy: a case study of performance-based
financing in Rwanda.
Le guide d’entretien individuel initial a fait l’objet d’un pré-test avec deux acteurs figurant
dans la liste des acteurs non retenus comme prioritaires (voir le paragraphe suivant portant
sur l’échantillonnage). Ce pré-test a eu lieu lors de l’atelier de consensus sur la mise en
œuvre de la recherche ayant réuni toute l’équipe de recherche (partagée entre le Tchad et le
14
Burkina Faso) en début mars 2015. Ce pré-test n’a pas justifié d’apporter des amendements
particuliers au guide. Celui des groupes de discussion focalisée n’a pas fait l’objet quant à lui
de pré-test spécifique ; mais des exercices de simulations ont été menés entre membres de
l’équipe de recherche.
A noter que pour la partie descriptive (première question de recherche) une ligne du temps
a été élaborée et se trouve, comme déjà signalé, en Annexe 1 du présent rapport. Elle a été
créée dans un fichier Excel à partir d’un modèle proposé par l’équipe de l’IMT. Une analyse
descriptive en sera faite dans la section « Résultats » du présent rapport.
2.4. Echantillonnage
L’échantillonnage raisonné pour notre étude a été réalisé à deux niveaux : d’une part
l’identification des informateurs clés et d’autre part les districts sanitaires dans lesquels
certaines interviews ont été conduites.
Pour l’identification des informateurs clés nous avons, dans un premier temps, établi une
liste la plus exhaustive possible de tous les acteurs ayant (et/ou ayant eu) une influence
potentielle dans la mise en œuvre du FBR. Cette liste a été établie par un brainstorming des
membres de l’équipe de recherche en scrutant systématiquement les secteurs suivants :
- Les plus hautes autorités nationales, notamment la présidence de la république, la
primature et le parlement.
- Le gouvernement, notamment les ministères impliqués directement ou
indirectement dans la mise en œuvre du FBR : le MSP, le MPECI et le Ministère des
Finances et du Budget (MFB). Au niveau du MSP tous les niveaux de l’organisation
administrative et du système de soins ont été concernés.
- Les autorités locales (politiques, coutumières et religieuses…).
- Les milieux académiques tchadiens et internationaux.
- La société civile nationale tchadienne, y compris les ONG.
- Les médias nationaux et locaux.
- Les différents partenaires techniques et financiers (PTF) / organismes et agences de
coopération internationaux du secteur de la santé du Tchad.
15
Dans un second temps nous avons dressé une liste définitive d’acteurs prioritaires à partir de
cette première liste. Cette liste définitive a été arrêtée par l’équipe de chercheurs en
prenant comme critères les acteurs ayant (ou ayant eu) un intérêt direct dans la mise en
œuvre de la stratégie et ceux pouvant affecter sa mise en œuvre. Au total 46 informateurs
clés ont alors été retenus et sollicités pour répondre aux questionnaires individuels (voir
Annexes 2 & 3).
En ce qui concerne les districts sanitaires où certaines interviews ont été conduites, nous en
avons choisi quatre (Bitkine, Ati, Koumra et Moïssala) sur les huit où le FBR a été mis en
œuvre. Le choix de ces districts s’est fait sur trois critères : (i) géographiques (deux dans la
région nord et deux dans la région sud du pays, les contextes étant totalement différents
entre ces deux régions) ; (ii) de facilité d’accès ; (iii) de performance (dans chaque région un
district ayant globalement montré de bonnes performances - au vu de l’objectif général du
projet - et un autre ayant montré de moins bons résultats à la suite de l’introduction du
FBR).
Concrètement les interviews ont été réalisées dans la capitale N’Djamena, dans les quatre
districts choisis et à distance via internet (Skype notamment) pour ceux résidant hors du
Tchad au moment de l’étude. Il faut signaler à propos des groupes de discussion focalisée
que le protocole initial de l’étude avait prévu d’en réaliser 16 ; mais ce nombre a été ramené
à 12 au cours de l’atelier de consensus sur la mise en œuvre de la recherche en début mars
au vu des contraintes de calendrier. Le tableau 1 ci-dessous fait le point des interviews qui
ont été réalisées dans le cadre de l’étude. Il y avait une moyenne de 10 participants par
groupe de discussion focalisée.
16
Tableau 1 - Récapitulatif des différentes interviews qui ont été réalisées dans le cadre de l’étude
Lieu de l'interview Nature des
interviews Personnes concernées
Nombre
d'interviews
prévus
Nombre
d'interviews
réalisés
Observations
N'Djamena
Interviews
individuelles Niveau central du MSP 11 6
Quelques réticences et refus de répondre
aux questions à ce niveau
Interviews
individuelles
Ministères et structures autres
que la santé 7 1
Personnes indisponibles même après
plusieurs tentatives de relance
Interviews
individuelles PTF, ONG 9 3
Personnes indisponibles même après
plusieurs tentatives de relance
Régions sanitaires
(Guéra, Ati, Mandoul et
Tandjilé)
Districts sanitaires
(Bitkine, Oum-Hadjer,
Koumra et Moïssala)
Interviews
individuelles
Délégués sanitaires régionaux
(responsables de régions
sanitaires)
4 3
Interviews
individuelles
Médecin-chefs de districts
(MCD) sanitaires 6 5
Groupes de
discussion focalisée
Responsables de centres de
santé (RCS) 4 4
Groupes de
discussion focalisée
Responsables de services
hospitaliers (RSH) 4 4
Groupes de
discussion focalisée
Membres des COGES des
centres de santé 4 4
Interview à distance
(via email ou Skype)
Interviews
individuelles
Collaborateurs actuels et
anciens de l’AEDES et de la
Banque Mondiale
9 2
Refus de certains de participer car le
processus était lointain pour eux. Manque
de disponibilité. Pas de réponse à nos
sollicitations. Interview réalisé par Skype.
Total
58 32
2.5. Collecte des données
Les interviews avec les informateurs clés ont été réalisées directement par des membres de
l’équipe de recherche eux-mêmes en deux étapes, comme précisé dans le cadre conceptuel.
La première collecte de données et leur analyse ont permis de rédiger un premier draft du
rapport de recherche. Mais l’approfondissement de certains sujets s’avérait nécessaire à
l’issue des informations initialement recueillies, ce qui a motivé une seconde étape de
collecte de données. Celle-ci a concerné des informateurs clés bien ciblées à qui des
questions spécifiques et précises ont été posées.
L’équipe de recherche était multidisciplinaire, provenant de deux institutions (le CSSI au
Tchad et le Centre MURAZ au Burkina Faso). Elle était composée de chercheurs ayant une
bonne maîtrise de la stratégie FBR et/ou des méthodes qualitatives : médecin de santé
publique, médecin économiste de la santé, socio-anthropologues, épidémiologiste,
économiste, informaticien gestionnaire de base de données. Certains avaient directement
contribué à la mise en œuvre de la stratégie FBR au Tchad (Lamoudi Yonli, Joël Arthur
Kiendrébéogo et Kladoumadji Bérinan), tandis que les autres n’avaient pas du tout été
impliqués (Mahamat Béchir, Abdramane Berthé, Gilbert Morba N'Garsoumtar et Nathan
Naibei).Tous les entretiens se sont déroulés dans la langue française. Presque toutes les
interviews ont été réalisées en face-à-face (deux l’ont été par Skype). Tous les groupes de
discussion focalisée ont été enregistrés et la plupart des réponses aux enquêtes individuelles
a été directement transcrite sur les questionnaires et recueillies aussi à l’aide de prises de
notes sur papier (à l’exception de cinq qui ont été aussi enregistrées). Trois enquêteurs
ayant une solide expérience dans la collecte de données qualitatives ont également été
recrutés et formés pour aider à la collecte des données individuelles, sous la supervision des
membres de l’équipe de recherche.
2.6. Analyse des données
Les analyses ont été faites manuellement et les données étaient dépouillées au fur et à
mesure qu’elles étaient collectées. Cette technique a ainsi permis à l’équipe de gagner en
temps et d’être plus attentive aux données manquantes, améliorant ainsi la qualité de la
collecte et de l’analyse des données.
18
La démarche générale pour la seconde question de recherche a consisté à analyser
l’émergence du FBR en octobre 2011 et son arrêt à l’issue de la phase pilote en mai 2013,
interprété comme un échec à une mise à l’agenda. En réalité, nous dirons que le FBR (sa
phase pilote) a pu, une première fois, être mis à l’agenda par l’entremise d’un entrepreneur
politique international (la Banque Mondiale). A la fin de cette phase pilote et après le départ
de la Banque Mondiale, une seconde tentative de le remettre en selle fut essayée, mais
cette fois-ci par le MSP du Tchad. Cette tentative échoua, ce que nous avons considéré et
formulé comme un échec à la mise à l’agenda de la politique à l’issue de la phase pilote.
Notre étude, qui se place dans cette dernière perspective, nous a ainsi amené à distinguer
assez clairement deux étapes dans la mise à l’agenda, comme illustré dans la figure 1 ci-
dessous : (i) celle gouvernementale (‘governmental agenda’), déjà actée du fait de la mise en
œuvre du pilote et la tentative de le poursuivre ; et (ii) celle décisionnelle (‘decision agenda’)
correspondant à une mise en œuvre effective. Pour utiliser une métaphore de Meessen B à
sa lecture du rapport, « un semeur est venu au Tchad [la Banque Mondiale] – il a semé ; le
projet pilote a grandi car il y avait de bons jardiniers – la récolte a été bonne ; mais le grain
est resté dans le grenier et personne n’a songé à utiliser ses graines pour planter une plus
large parcelle et venir étudier les méthodes des jardiniers ».
Figure 1 - Illustration du modèle de mise à l'agenda adopté par l'étude
Source : Ravinet P (2006)
19
L’utilisation du modèle de Kingdon (1984) a alors consisté en l’analyse des événements
contenus ou intervenus dans chacun des trois courants, avec une attention particulière sur
l’influence qu’y ont apportée le contexte, le contenu et les acteurs de la politique. L’objectif
ultime était alors de mieux comprendre les facteurs qui ont pu favoriser ou entraver le
couplage des différents courants à l’issue de la phase pilote.
2.7. Limites de l’étude
Nous identifions deux types de limites à notre étude : ceux relatifs aux conditions de la
collecte des données et ceux liés à la méthodologie même de l’étude.
2.7.1. Les limites relatives aux conditions de la collecte et à la nature des données
Il s’agissait d’abord de la difficulté à interroger certains acteurs clés malgré les dispositions
prises (information à l’avance du désir de les enquêter par courrier officiel, téléphone, email
et autres contacts informels…) : problèmes d’accessibilité et/ou de disponibilité de certains
hommes politiques ; mutations de personnel depuis la fin de la phase pilote ; résidence hors
du Tchad de certains acteurs souvent peu disponibles et marquant peu d’intérêt pour le
sujet car relativement lointain. Mais la diversité des acteurs clés que nous avons néanmoins
pu interroger (acteurs provenant d’institutions nationales et internationales et aussi de tout
le long de la pyramide sanitaire nationale) et les informations recueillies à partir de la revue
documentaire nous ont permis d’avoir des données variées et nuancées.
Ensuite il y avait le risque de biais d’information lié au fait qu’il s’agissait d’une collecte
d’opinions où nous demandions à des informateurs clés d’exprimer leurs points de vue et
aussi, parfois, de se positionner sur des faits ou par rapport à des individus ou groupes
d’individus. Ils étaient en effet invités à partager leurs observations sur des situations qui
auraient fortement contribué au succès ou à l’échec de la mise en œuvre du FBR. La nature
des données à collecter pouvait alors être perçue comme sensible. Ainsi : (i) tout répondant
qui a douté de l’anonymat et/ou de la confidentialité des données a pu être réticent à
aborder certains aspects, détails ou précisions ; (ii) certains répondants ne voulant pas qu’il y
ait des « fuites » d’informations sensibles ou stratégiques pouvant nuire à des collaborateurs
et même au pays (à cause d’eux) ont pu rester imprécis ou faire l’impasse sur certains
sujets ; (iii) une situation d’incapacité à dire ce qu’ils pensaient réellement a pu expliquer
20
que certains acteurs aient refusé de participer à l’étude. Mais la protection de l’identité des
répondants et la triangulation des données avec prise en compte des avis des pairs ont
permis de minimiser ces biais potentiels.
Nous pouvons enfin évoquer la relative courte période que nous avons pu consacrer à la
collecte des données, du fait des contraintes de calendrier imposées par le bailleur de fonds.
Certaines informations pertinentes et importantes pourraient ainsi ne pas être capturées, du
fait que le développement et la mise en place des politiques publiques de santé (le FBR en
l’occurrence) découlent habituellement de processus complexes.
2.7.2. Les limites relatives à la méthodologie même de l’étude
Notre étude utilise principalement la théorie des courants de Kingdon (1984) qui a été
élaborée dans le contexte des Etats-Unis, à partir de données issues des secteurs du
transport et de la santé. Des questions légitimes peuvent donc se poser quant à la validité de
ce modèle dans le contexte des pays en développement, et particulièrement africains. Mais
quelques recherches ont pu le faire avec succès après quelques adaptations (DeJaeghere JG
et al. 2006 ; Shiffman J & Ved R, 2007 ; Ridde V, 2009) et nous reviendrons dans la partie
discussion sur ces spécificités, dans le cadre notamment dans notre étude, qui n’altèrent en
rien la validité de la théorie. Par ailleurs, l’aspect rétrospectif de l’étude a pu faire que
certains enquêtés ont involontairement oublié ou déformé certains faits. Dans la
confrontation des dires des informateurs clés, il se peut aussi que des faits réels évoqués par
certains aient été oubliés par d’autres qui pourraient alors les trouver non fondés, tout
simplement à cause de l’oubli. Enfin, nous pouvons relever le fait que certains membres de
l’équipe de recherche aient directement contribué à la mise en œuvre du FBR au Tchad. En
effet cette position d’ « insiders » des chercheurs pourrait être source de biais dans la
collecte, l’analyse et l’interprétation des données du fait d’un manque de recul et
d’objectivité. Mais l’équipe était aussi constituée de chercheurs dans une position
d’ « outsiders » et ce mix d’ « insiders/outsiders » s’est plutôt avéré un avantage précieux, en
combinant d’une part meilleur accès aux sources de données ainsi que solides connaissances
de l’objet, du sujet et de l’environnement d’étude, et d’autre part curiosité, objectivité et
indépendance (Walt G et al, 2008).
21
3- Résultats préliminaires
3.1. Résultats préliminaires de l'analyse de la ligne du temps (voir Annexe 1)
3.1.1. L’émergence et l’adoption de la politique (Society, idea and knowledge)
Il ressort clairement de nos différentes entrevues que le FBR est venu au Tchad par
l’entremise de la Banque Mondiale qui fit la proposition au Gouvernement tchadien de
l’expérimenter dans son système de santé. Cette proposition a été faite dans un contexte
particulier de reprise des relations entre les deux pays comme nous le verrons plus loin. Il
s’agissait d’une stratégie exogène, top-down, complètement nouvelle pour le pays et c’était
même la première fois que plusieurs acteurs au niveau décisionnel en entendaient parler.
En réalité, le projet pilote de FBR au Tchad s’inscrivait dans le cadre d’un projet plus large, le
PPLS2, dont il était la troisième composante. Le PPLS2 avait été initié par le Gouvernement
tchadien avec l’appui technique et financier de la Banque Mondiale, et mis en œuvre depuis
avril 2002 sous la tutelle du MPECI. Il avait été conçu pour renforcer les acquis de la
première phase (le PPLS 1), par des actions axées sur le changement de comportement des
populations par rapport aux IST/VIH, à la santé de reproduction et à la planification familiale.
Après la revue à mi-parcours en 2005, les activités du projet avaient été suspendues en 2006
et entre 2008-2010 faute de financement, à cause de ces divergences avec la Banque
Mondiale. C'est en juillet 2010 que du financement additionnel sur trois années a été
approuvé sous forme de don avec cinq composantes, dont le FBR (constituant la troisième
composante), qui est mis en œuvre à titre d’expérience pilote pour améliorer les résultats de
la santé maternelle et infantile dans quatre régions sanitaires (éléments tirés du rapport de
l’évaluation externe de la mise en œuvre du projet pilote de FBR au Tchad commandité par
la Banque Mondiale, 2013). Ainsi le FBR, en tant que composante du PPLS 2, était logé et
géré administrativement et financièrement au niveau du MPECI, le MSP n’en assurant que la
gestion technique. Pourtant nous n’avons pas pu percevoir un cadre régulier de rencontres
intersectorielles (hebdomadaires, bimensuelles ou mensuelles par exemple) entre les deux
ministères sur la question de la mise en œuvre de la stratégie. Les moments privilégiés de
collaboration entre ces deux acteurs se résumaient pour l’essentiel aux activités
trimestrielles de vérification sur le terrain. Il s’agissait notamment d’équipes de la Direction
22
Générale de l’Action Sanitaire Régionale (DGASR) et de la DOSS qui, avec le coordonnateur
du FBR au niveau du PPLS 2, menaient de concert avec l’AAP la vérification de la qualité des
hôpitaux régionaux et des activités des ECDSR.
Dès fin 2010 les activités préparatoires à la mise en œuvre du projet ont commencé. La
Banque Mondiale procéda alors au décaissement de l’argent et la date de mai 2011 fut
retenue pour le début du projet. Mais s’il est vrai que le projet avait été discuté entre la
Banque Mondiale, le PPLS2 et le MSP et accepté, sa mise en œuvre effective devait d’abord
recevoir l’aval du Président de la République au vu de son budget. En effet, dans le contexte
tchadien, toute dépense de l’Etat ou en son nom dépassant les 50 millions F CFA suit cette
procédure.
« L’adoption finale est avant tout une décision du Président de la République par le
truchement de ses conseillers et autres collaborateurs » (un cadre ministériel).
Mais cette approbation du Président de la République traina si bien que le projet démarra
avec cinq mois de retard, soit le 1er octobre 2011 au lieu de mai 2011. Le projet fut en effet
rejeté à la première soumission et ce n’est qu’à la deuxième, après « re-argumentation »,
qu’il fut accepté. Néanmoins les activités préparatoires se sont poursuivies durant l’attente.
C’est ainsi que les structures de l’AAP (constituée du consortium AEDES/CSSI) étaient mises
en place avec le recrutement et le déploiement de son personnel en périphérie, dans les
régions et districts sanitaires retenus par le projet. Ainsi, l’AAP avait son siège dans la
capitale N’Djamena mais avait déconcentré la plus grande partie de ses fonctions de routine
dans deux bureaux régionaux, l’un dans la ville de Mongo pour les régions du Nord (le Batha
et le Guéra) et l’autre dans la ville de Koumra pour les régions du Sud (le Mandoul et la
Tandjilé). De plus, l’AAP conduisit une étude exploratoire d’analyse de l’état des lieux des
structures sanitaires de la zone du projet en fin juin-début juillet 2011.
Pour terminer, signalons qu’il n’a pas été nécessaire que l’adoption du projet passe par le
Parlement, ceci n’étant pas une obligation au Tchad pour les projets/programmes financés
sous forme de don (comme le FBR) contrairement à ceux qui le sont sous forme de prêt.
23
3.1.2. L’appropriation de la politique au niveau national (Country ownership)
Dès fin 2010 fut créé un Comité de Pilotage par arrêté ministériel, qui était composé de la
plupart des Directeurs centraux du MSP, d’un représentant du MPECI, d’un représentant du
MFB, d’un représentant du Ministère de l’Action Sociale, du Coordonnateur du Projet
Population et Lutte contre le Sida phase 2 ou PPLS2 (qui logeait le projet pilote FBR qui en
était une composante), et des représentants de PTF (Banque Mondiale, UNICEF, OMS, Union
Européenne, AFD, UNFPA). Ce Comité de Pilotage était chargé de la prise de décisions
stratégiques et du suivi de l’expérience pour le compte de l’Etat tchadien et de la Banque
Mondiale. Il devrait aussi s’attacher à dégager les conditions et critères pour l’extension à
échelle du pilote, notamment en mobilisant les autres partenaires pour financer le FBR et en
assurant au moment de l’extension le financement du FBR à travers le budget national.
Mais le Comité de Pilotage n’a pas fonctionné comme attendu. Il devait en effet se réunir
statutairement une fois tous les trois mois, mais l’a fait que quatre fois au total durant la
mise en œuvre du projet (28 juillet 2011, 14 mai 2012, 23 novembre 2012 et 28 mai 2013).
Par ailleurs, en plus de cette faible fréquence, la particularité à signaler est que les PTF ont
souvent brillé par leur absence. Les raisons évoquées sont généralement des conflits
d’agenda, la réception tardive des lettres d’invitations ou encore le fait de ne pas se sentir
réellement concerné par l’objet de la rencontre. Sur ce dernier point, un chargé de projet
d’un PTF nous disait :
« Etant un organisme de financement et non d’exécution, je vous avoue que nos expériences
dans le domaine des projets portent beaucoup plus sur le montage des projets incluant le
choix des maîtrises d’ouvrage et l’élaboration des documents contractuels ; ce qui me semble
ne pas être ce que vous recherchez comme expériences ».
Certains informateurs clés critiquaient également sa manière de travailler, supposée top-
down :
« … le Comité de Pilotage, je suis là et je ne les connais pas. Ses membres devaient descendre
de temps en temps sur le terrain, être en contact avec nous qui opérons à la base pour
connaitre réellement nos problèmes » ; un membre d’une ECD.
24
En janvier 2011, un atelier d’information/formation aux mécanismes du FBR a été organisé
au Tchad au profit de cadres du MSP. En mars 2011, un certain nombre de ces cadres
participèrent à un autre atelier de formation à Saly Portudal au Sénégal afin d’améliorer leur
connaissance de la stratégie.
Le 28 juillet 2011 un atelier national de validation du Manuel de procédures pour la mise en
œuvre du FBR au Tchad fut organisé ; il correspondait en même temps à la première session
du Comité de pilotage du FBR.
La signature formelle du contrat avec l’AAP chargée de la mise en œuvre du projet intervint
le 29 septembre 2011, soit deux jours avant le démarrage effectif du projet. Le lancement
officiel des activités a, quant à lui, eu lieu quatre semaines plus tard par le Coordonnateur du
PPLS2. Un bonus de démarrage forfaitaire fut accordé aux centres de santé, aux hôpitaux et
aux équipes-cadres de district (ECD). Il était respectivement de 347.000 FCFA1, 2.676.000
FCFA2 et 1.000.000 FCFA3. Cet argent a permis, par exemple, à des formations sanitaires
d’acquérir de petits matériels médico-techniques comme des tensiomètres, des boîtes
d’accouchement ou de petite chirurgie etc. ; de renouveler leur stock de médicaments ; de
faire des réfections de bâtiments ou encore de réparer leur ambulance ou leur groupe
électrogène. Mais ces sommes restaient très insignifiantes face aux besoins (Kiendrébéogo
JA et al, 2013).
Toujours dans le but de favoriser l’appropriation de la stratégie au niveau national, des
voyages d’étude dans l’Afrique des Grands Lacs (Burundi, Rwanda et République
Démocratique du Congo) ont été initiés au profit de plusieurs cadres de l’Etat, par la Banque
Mondiale, du 09 au 19 octobre 2011. Ces voyages avaient pour but de faire en sorte que ces
cadres s’imprègnent des réalités concrètes et des résultats de la mise en œuvre du FBR sur le
terrain. Par ailleurs, des sessions de formations des différents acteurs directement
concernés par le projet à tous les niveaux ont débuté dès octobre 2011, bien avant le
démarrage des activités sur le terrain. Ces sessions se sont poursuivies pratiquement jusqu’à
la clôture du projet en mai 2013, aussi bien au Tchad qu’à l’extérieur du pays. Le tableau 2
ci-dessous fait le récapitulatif des séries de formation faites au niveau national. Celles au
1 Soit environ 529 euros ou 694 USD 2 Soit environ 4.080 euros ou 5.350 USD
3 Soit environ 1.525 euros ou 2.000 USD
25
niveau international ont bénéficié à des cadres du MSP, du MPECI et du MFB. Elles ont
consisté en deux ateliers qui se sont tenues à Limbé au Cameroun du 28 novembre au 04
décembre 2011 et à Kigali au Rwanda du 4 au 18 mai 2013. La participation à ces formations
a été financée par la Banque Mondiale.
26
Tableau 2 - Récapitulatif des formations menées au Tchad dans le cadre du FBR
Formation donnée Dates Nombre de
bénéficiaires Bénéficiaires
Formation des formateurs sur le FBR 15-19/09/2011 37
Délégués sanitaires
régionaux, Médecins-chef
de district, Chefs de zone
de responsabilité,
Directeur de l’organisation
des services de santé,
Directeur du système
d’information sanitaire,
Directeur du bureau de
coordination et des
études, Chefs d'antenne et
vérificateurs de l'AAP
Formation des prestataires et membres
des ECD sur le FBR et les outils 23-28/09/2011 303
Membres des ECD,
Médecins-chef d’hôpitaux,
RSH, RCS
Formation des membres des COGES des
centres de santé 14-15/05/2012 189
Membres des COGES des
centres de santé
Formation sur le portail et la gestion
informatique de la base de données FBR
au Tchad
21-25/05/2012 23
Equipe de l'AAP, membres
de la cellule technique,
Délégués sanitaires
régionaux, médecin du
PPLS2
Formation des membres des associations
à base communautaire sur le FBR
17-18/05/2012
et
05-06/06/2012
349 Membres des associations
à base communautaire
Formation des quatre équipes-cadre
de délégation sanitaire régionale (ECDSR) 21-22/09/2012 38 Membres des ECDSR, RSH
Formation des prestataires
nouvellement affectés dans la zone FBR
12-14/12/2012
et
17-20/12/2012
81 Prestataires nouvellement
affectés dans la zone FBR
Source : Kiendrébéogo JA et al, 2013 (page 30)
27
En plus de l’implémentation de la stratégie, l’AAP avait pour mission d’assurer un transfert
des compétences au MSP. Une Cellule Technique logée au sein de la Direction de
l’Organisation des Services de Santé (DOSS) avait alors été créée à cet effet par note de
service n°0239/PR/PM/MSP/SE/SG/DGAS/DOSS/2012 du 12 février 2012.Elle devait assurer le
secrétariat du Comité de Pilotage du FBR. Elle était aussi « chargée de tirer des leçons de
l’expérience, d’aider le Ministère à statuer sur l’intérêt de reproduire ou d’étendre
l’expérience FBR, et si l’expérience apparait concluante de rechercher des financements
additionnels. C’est également cette cellule technique qui est en charge de faire le lien avec les
services techniques centraux (différentes directions et services rattachés) et les services
déconcentrés notamment en régions. Elle devra aussi collaborer avec l’AAP pour la
vérification et l’évaluation des hôpitaux de district et des équipes cadre de district » (extrait
du Manuel de procédures pour la mise en œuvre du FBR au Tchad).
Mais cette Cellule Technique a très peu fonctionné (Kiendrébéogo JA et al, 2013). Un cadre
du MSP témoignait aussi :
« … la cellule a péché parce que les agents qui la composaient n’étaient pas suffisamment
armés et le projet tournait autour de quelques personnes. C’était la difficulté qu’on avait et
c’est ce qu’on a reproché à la cellule ».
Signalons par ailleurs que comme l’exige toute bonne stratégie FBR, la séparation des
fonctions était une réalité dans le projet mis en œuvre au Tchad : le détenteur de fonds était
la Banque Mondiale à travers le PPLS2 ; le consortium AEDES/CSSI faisait office à la fois
d’agence de contractualisation et de vérification et de payeur ; la régulation était assurée
par le MSP à travers ses structures déconcentrées ; les prestataires de soins comprenaient
les agents de santé, le personnel administratif et de soutien, et les membres des COGES des
centres de santé ; la voix des populations était entendue grâce à la réalisation des enquêtes
communautaires. La figure 1 ci-dessous donne une illustration de cette séparation des
fonctions et la figure 2 une vue de l’ensemble des principaux acteurs.
28
Figure 2 - Illustration de la séparation des fonctions dans le modèle FBR du Tchad
Source : Manuel de procédures de la mise en œuvre du FBR au Tchad (2011)
29
Figure 3 - Acteurs impliqués dans la mise en œuvre du FBR au Tchad avec leurs
rôles/responsabilité
Source : Version provisoire du Manuel de Procédures de mise en œuvre FBR au Tchad
- Vérification communautaire
- Prend les décisions stratégiques
- Suit l’expérience (tire des leçons)
Régulateur:
Agence
d’Achat
(AA)
Prestataires
CS, HD
- Fournis la prestation
de soins à la population
- Vérifie les prestations
(quantité, qualité, véracité)
- Après vérification subventionne
le prestataire
- Garanti la conformité aux normes
- Supervise le processus
- Participe à la vérification de qualité
ACHAT
REGULATION
Financement et
supervision
Association
s Locales
Cellule Technique à la
DOSS
Régulateur
:
Comité de Pilotage
FBR
- Suit la mise en œuvre du système
FBR au quotidien
- Participe aux évaluations des HD,
ECD MPECI
BM
30
3.1.3. La dynamique de la politique sous différentes dimensions de mise à l’échelle
(Population coverage, services coverage, health system integration)
Nous avons utilisé trois dimensions de mise à l’échelle : (i) la couverture démographique (y
compris géographique) ; (ii) l’évolution en termes d’activités et de services couverts ; (iii) le
degré d’intégration et d’institutionnalisation de la stratégie dans la politique sanitaire et le
système de santé du pays.
3.1.3.1. Les dimensions « couverture démographique » et « couverture en
services de santé »
Le constat que nous faisons est que ces dimensions sont restées stationnaires au cours de la
mise en œuvre du projet pilote de FBR au Tchad. Concernant la couverture géographique,
quatre délégations (régions) sanitaires sur 23 au total (4/23) étaient concernées, huit
districts sanitaires sur 63 (8/63) à raison de deux districts par délégation sanitaire, 102
centres de santé sur 1028 (102/1028) et neuf hôpitaux de district/hôpitaux régionaux sur 71
(9/71).Dans chaque district sélectionné, tous les centres de santé et tous les hôpitaux de
district (publics, privés, confessionnels etc.) étaient pris en compte. Il importe aussi de noter
que les quatre ECDSR et les huit ECD étaient aussi contractualisées, en rapport avec leurs
activités de régulation.
Du fait d’importantes différences de contexte, le choix des délégations sanitaires avait été
fait de sorte à avoir deux dans la partie nord du pays et deux dans la partie sud. Quelques
unes de ces différences sont résumées dans le tableau 3 ci-dessous. Les districts sanitaires
au sein de chaque délégation avaient été, quant à eux, choisis par le MSP sur la base de trois
critères principaux : les districts où (i) les indicateurs de santé maternelle et infantile étaient
de faible performance par rapport à la moyenne nationale ; (ii) le niveau de pauvreté était
élevé par rapport aux autres ; (iii) l’appui d’autres bailleurs de fonds était moins présent
(MPECI du Tchad et al, 2011). On voit bien que ces choix reflètent des objectifs nationaux et
cela montre comment le FBR s’y inscrit déjà.
Par rapport à la couverture démographique proprement dite, celle qui bénéficiait
directement du projet était estimée à 1.650.000, la population totale du Tchad étant alors
estimée à environ 11 millions d’habitants. Ce nombre au sein de chaque district variait de
31
102.000 à 397.000, avec une moyenne de 206.250. Le projet pilote ayant été mis en œuvre
sur une période relativement courte (octobre 2011 à mai 2013, soit 20 mois), nous
présumons une évolution négligeable de la population dans la zone couverte par le projet.
En termes d’activités et de services couverts, aussi bien des indicateurs de quantité que de
qualité étaient pris en compte dans l’ « achat » des résultats. Les indicateurs quantitatifs
concernait quasiment l’ensemble du paquet minimum d’activités (PMA) des centres de santé
et du paquet complémentaire d’activités (PCA) des hôpitaux de district. Les organes de
régulation à travers le niveau déconcentré du MSP (les ECD et les ECDSR) étaient également
pris en compte grâce à la signature de contrats d’objectifs et de moyens. Ils étaient ainsi
évalués sur des indicateurs relatifs à la planification des activités, à la complétude et
promptitude dans la transmission des données du système d’information sanitaire, à la
supervision des structures sanitaires, ou encore à la tenue régulière de rencontres
statutaires.
32
Tableau 3 – Différences de contexte entre régions nord et sud du Tchad
Caractéristiques du contexte Régions nord Régions sud
Densité de la population Faible, présence de nomades Elevée, nomades en transit
Religion Majorité de Musulmans Majorité de Chrétiens
Pesanteurs socioculturelles Marquées Moins marquées
Education Faible taux d’alphabétisation Taux d’alphabétisation meilleur
Caractéristiques climatiques Saison sèche marquée Pluies abondantes en période
hivernale
Accès à l’eau potable Faible Faible mais relativement meilleur
Investissements en
infrastructures Faible Bien meilleurs
Structures de santé
confessionnelles (chrétiennes
notamment)
Rares, quasi inexistantes Nombreuses et diversifiées
Distances des centres de santé
Importantes, certains centres
de santé étant à plus de 200
km de l’hôpital de référence
Moins importantes
Accessibilité des structures
sanitaires
Difficile en raison des grandes
distances. Accessibilité variable
en fonction de la saison
Distances moins grandes mais
accessibilité variable en fonction
de la saison
Ressources humaines pour la
santé Rares Mieux fournies
Indicateurs sanitaires
Plus problématiques : taux de
malnutrition très élevé, chiffres
du PEV médiocres, paludisme
saisonnier, faible utilisation des
services de santé de la
reproduction
Relativement moins
problématiques : taux de
malnutrition moyen, meilleurs
chiffres du PEV, paludisme
endémique, meilleure utilisation
des services de santé de la
reproduction
Source : auteurs, tableau reconstitué à partir de données provenant du MICS 2010, du PNDS 2013-
2015 et de Boulenger D et al. (2009)
33
3.1.3.2. La dimension « intégration au système de santé »
L’intégration et l’institutionnalisation du FBR dans la politique sanitaire et le système de
santé au Tchad ont produit des résultats mitigés. Les mesures prises pour favoriser
l’appropriation du FBR par les acteurs nationaux (voyages d’étude, formations et montage
institutionnel du projet) poursuivaient, entre autres, ce but.
Les résultats présentés ici sont issus de notre revue de la littérature (des informations plus
complètes et plus détaillées peuvent d’ailleurs être retrouvées dans le rapport de
l’évaluation interne du projet menée par Kiendrébéogo JA et al, 2013) et de nos entretiens.
Le principal défi à relever restait dans tous les cas le renforcement des capacités des acteurs
clés. Concrètement, l’analyse de l’intégration de la stratégie FBR aux différents piliers du
système de santé et de son institutionnalisation donnait globalement les résultats suivants :
La gouvernance : Le projet était en phase avec l’objectif global du PNDS 2013-2015 du Tchad
et visait à faire face à des problèmes prégnants et structurels du système de santé local. Par
ailleurs, l’élaboration de plans d’action par les structures sanitaires était une condition sine
qua non pour la signature des contrats avec l’AAP. Les contrats dans l’ensemble ont été
initiés et exécutés sans difficulté majeure. Mais il importe de signaler que certains principes
du FBR habituellement reconnus comme de « bonnes pratiques » par les experts de la
stratégie ont été au départ rejetés ou accueillis avec beaucoup de scepticisme par les
acteurs Tchadiens.
« … Au niveau même du Ministère de la santé, ce n’était pas tout le monde qui était
convaincu du bien fondé de ce projet là. Ce n’est qu’après la phase de mise en œuvre que les
gens ont compris que c’est un projet porteur. Un projet qui améliorait effectivement l’accès
de la population aux soins et améliorait la qualité de prestation des soins dans les services de
santé » ; un cadre du MSP.
Un point qui a particulièrement fait débat est l’autonomie à accorder aux prestataires de
soins dans la gestion des ressources financières : la liberté d’utilisation des fonds et aussi de
recruter ou de licencier du personnel. Il y avait aussi le fait que les fonds devaient être versés
directement aux formations sanitaires sans que cela ne passe par le circuit administratif
habituel (niveau central – niveau intermédiaire – district sanitaire – centre de santé ou
34
hôpital de district). Si ce dernier point a finalement été accepté, des compromis ont dû être
trouvés concernant l’autonomie de gestion. Ainsi, les centres de santé étaient libres de
prendre des initiatives, mais celles nécessitant des dépenses importantes devaient très
souvent recevoir l’aval préalable du MCD et même du délégué sanitaire régional avant que
les sommes ne soient engagées. La gestion de cette autonomie a parfois été problématique
dans certains endroits :
« Les gens n’ont pas bien compris le FBR ; les centres de santé et les districts pensent que
comme ils sont autonomes ils ne dépendent plus de la délégation [sanitaire régionale], mais
qu’ils dépendent directement du niveau central, ce qui rend parfois nos supervisions
difficiles » ; un membre d’une ECDSR.
Mais cette autonomie (parfois relative) a permis à certaines formations sanitaires de
développer un esprit entrepreneurial, comme par exemple la construction de salles
d’attente pour les consultations prénatales, l’achat de matériel médico-techniques, l’octroi
de primes aux accoucheuses villageoises qui accompagnent les femmes en couches au
centres de santé, ou encore les cadeaux accordés aux femmes (pagnes, layettes…) qui
viennent accoucher dans les formations sanitaires.
Au cours de la mise en œuvre du projet, il a été constaté que les ECDSR qui n’étaient pas
contractualisées au départ se désintéressaient de la stratégie. Leur rôle étant pourtant
crucial en termes de régulation au niveau régional, des adaptations ont dû être apportées au
manuel de procédures afin de les inclure dans le contrat de performance (Kiendrébéogo JA
et al, 2013).
Le financement : Il avait été fait obligation à toutes les formations sanitaires qui étaient sous
contrat dans le cadre du FBR d’ouvrir un compte bancaire afin de permettre le versement
des subsides directement dans ce compte. Cela a pu se faire sans grande difficulté avec le
concours des entreprises de micro-finance installés dans les différentes localités. Par ailleurs,
la gestion de ces subsides ne devaient pas se faire parallèlement aux autres recettes des
formations sanitaires et devraient suivre des procédures rigoureuses et transparentes. Le
paiement direct des structures sanitaires a probablement permis d’éviter des déperditions
entre le niveau central et le niveau périphérique.
35
En effet, Gauthier B & Wane W (2006) ont mené une étude (rapportée dans le PNDS 2013-
2015) du suivi des dépenses publiques à destination, avec des données de 2004, qui
montrait qu’il existait un important taux de déperdition des ressources financières et
matérielles publiques, avec un manque de transparence sur les informations budgétaires au
niveau des délégations et districts sanitaires. La déperdition de ces ressources était forte,
tant entre le niveau central et régional qu’entre ce dernier et le niveau opérationnel. Au
final, seulement 18% des ressources financières et matérielles destinées aux délégations
sanitaires leur parvenaient tandis que les centres de santé, premier niveau de contact pour
les populations, en percevaient moins de 1%. Avec le FBR, l’apport financier apporté
directement aux structures sanitaires était environ de 2 USD par an et par habitant,
permettant ainsi un accroissement des ressources au point où les besoins sont les plus
criants, c’est-à-dire au bas de la pyramide sanitaire (MPECI du Tchad et al, 2011).
Pour améliorer l’équité dans le paiement des centres de santé, ceux enclavés et éloignés du
siège du district de santé ont bénéficié, en guise de compensation et à chaque versement,
d’un bonus dit d’éloignement. En effet, ces centres de santé avaient des difficultés
d’approvisionnement en médicaments et intrants ainsi que pour accéder à leur banque,
étaient sous-équipés, étaient rarement supervisées et étaient peu attrayant pour le
personnel de santé qui se retrouvait ainsi en sous-effectif et généralement peu qualifié
(Kiendrébéogo JA et al, 2013).
Mais l’intégration du FBR n’a pas été possible avec d’autres mécanismes de financement en
cours dans le système de santé, en l’occurrence la gratuité des soins d’urgence dans les
hôpitaux.
Le système d’information sanitaire (SIS) : Le FBR a contribué à l’amélioration du SIS
tchadien, au niveau local notamment. En effet, il a permis d’avoir une meilleure complétude
des données avec des registres mieux renseignés, plus disponibles (certaines activités
n’étaient pas du tout documentées) et mieux archivés. Il a aussi été noté une meilleure
promptitude dans la transmission des données du SIS à l’échelon supérieur du système de
santé. Le FBR a, en outre, permis la création d’un portail internet (www.fbrtchad.org) qui
permettait de visualiser, côte-à-côte, les « données vérifiées » issues de la vérification
quantitative et les « données traditionnelles ». Ces dernières formaient le SIS classique et
36
faisaient l’objet de rapportage dans les rapports mensuels d’activités des formations
sanitaires. Mais la remarque à faire est que les taux de discordance entre les « données
vérifiées » et celles du SIS classique étaient habituellement très élevés, et ce pour de
multiples raisons :inadaptation des registres pour permettre de correctement renseigner
certains indicateurs « achetés » dans le cadre du FBR ; mauvaise définition et/ou une
mécompréhension des indicateurs contractualisés, aussi bien par les prestataires de soins
que par les vérificateurs, si bien que les premiers déclaraient parfois des données non pris en
compte tandis que les seconds en invalidaient d’autres pourtant valables ; fraudes et/ou
mauvais décompte ; registres inexistants alors que des activités sont rapportées etc. De
nombreux efforts restent donc à faire pour un SIS réellement fiable et opérationnel. A noter
que les données vérifiées ne servaient qu’au paiement des subsides aux formations
sanitaires, la priorité restant accordée aux données classiques du SIS dans la compilation des
statistiques au niveau national.
Les ressources humaines : Les structures de santé, dans le cadre de l’autonomie qui leur
était accordée, avaient le loisir de recruter le personnel qui pourrait leur faire défaut
(personnel soignant ou de soutien). Cela a été rendu possible grâce à l’argent qu’elles
recevaient dans le cadre du FBR. Environ 40% des subsides perçues servaient à la motivation
financière du personnel de santé et les 60% autres au renforcement des structures
sanitaires. Mais aucune sanction particulière n’était prévue en cas de mauvaise
performance, la seule conséquence étant de ne pas avoir des subsides élevés. Par ailleurs,
une sanction ou même une récompense spécifique sur le plan administratif en cas de bonne
performance serait difficilement applicable, dans le contexte d’alors du Tchad.
« Vous savez, au début, le FBR était un peu combattu… il faut l’adapter dans son contexte. Je
vous donne l’exemple du [le nom d’un pays a été cité]. Le [nom du pays] n’a pas une politique
de carrière administratif, c’est-à-dire que n’a pas des fonctionnaires. Tous les gens qui
travaillent signent le contrat avec l’administration, un contrat de performance. C’est au vu de
ce contrat-là qu’on vous évalue. Si vous n’êtes pas performant, on vous remercie et vous
partez chercher du travail ailleurs. Alors qu’ici [au Tchad] on a une carrière de fonction
publique ; même si vous ne travaillez pas, vous êtes payé. Vous voyez donc que les contextes
sont complètement différents et pour changer ça, il faut du temps » ; un cadre du MSP.
37
L’approvisionnement en médicaments et intrants : Parmi les « bonnes pratiques » qui ont
été rejetées au Tchad figurait le principe de la libéralisation de l’approvisionnement des
médicaments par plusieurs grossistes. En effet, il existait au Tchad un monopole de
l’approvisionnement en médicaments, détenu par la Centrale Pharmaceutique d’Achats
(CPA) ; cette situation prévalait toujours à la fin du projet pilote. Mais le FBR, grâce aux
subsides qu’il versait, permettait aux formations sanitaires de renouveler leurs stocks de
médicaments et d’intrants et les ruptures étaient ainsi rares. Il a aussi permis d’améliorer les
conditions de conservation et les outils de gestion des médicaments et des intrants. En effet,
la vérification de la qualité intégrait des indicateurs y relatifs dans sa grille d’évaluation.
La prestation de services : Le FBR a permis globalement d’améliorer la fréquentation ainsi
que la qualité des soins. La prise en compte de la qualité dans les hôpitaux a été tardive (au
4ème trimestre de la mise en œuvre du projet) mais était primordiale car leur mission
principale n’est pas d’assurer des couvertures en fonction de populations cibles, mais des
soins de qualité aux malades qui leur sont référés par le niveau inférieur (Kiendrébéogo JA et
al, 2013). Les indicateurs « achetés » dans le cadre du FBR étaient ceux du PMA dans les
centres de santé et du PCA dans les hôpitaux de district. Mais FBR n’a pas réussi à faire
initier et à dynamiser les prestations de soin en rapport avec l’infection à VIH, du fait d’un
manque chronique d’intrants et de personnel qualifié pour les assurer. En outre, aucune
synergie d’action n’a pu être menée avec les ONG intervenant déjà au niveau des districts
sanitaires, certaines considérant même le projet comme un concurrent, voire une menace.
Un membre d’une ECD témoigne :
« … il y a certains partenaires intervenant sur le terrain qui n’apprécient pas tellement
l’approche FBR. Pour eux, cette manière de venir payer les indicateurs ferait que les gens
courent derrière l’argent simplement, au lieu d’avoir la bonne disposition pour produire
vraiment le résultat. Mais pour moi le vrai problème est ailleurs. Je pense que l’approche FBR
donne des résultats palpables et tend à ‘tuer’ certaines interventions fournies par des ONG
ou d’autres personnes. Ainsi, ils donnent une mauvaise réputation au FBR ; ils se voient
menacés ».
De façon plus générale, la contrainte de l’immensité du territoire n’a pas facilité la mise en
œuvre du projet et a pu nourrir chez certains un scepticisme à l’égard de la faisabilité de la
38
stratégie. A titre d’illustration, des centres de santé se trouvent à plus de 200 km de l’hôpital
et du siège du district.
« … le Tchad est un pays vaste où implanter le FBR dans certaines zones serait une chose très
difficile. Donc, je crois que le model type tchadien est à repenser » ; un cadre du MSP.
Pour terminer, notons que les résultats du projet étaient hétérogènes et disparates d’une
région à une autre, d’un district à un autre (parfois même au sein d’une même région) et
d’un centre de santé à un autre (parfois même au sein d’un même district sanitaire). Les
raisons de cette situation sont nombreuses et décrites ailleurs, comme tous les résultats que
nous venons de présenter (voir Kiendrébéogo JA et al, 2013). Mais le FBR était très bien
perçu dans l’ensemble, surtout par les acteurs de terrain. Il commençait déjà à entrer dans
les habitudes et son arrêt a parfois été très durement ressenti.
« Au niveau du district, ça [le FBR] nous a permis de nous organiser. On était un peu
désorganisé, c’est-à-dire l’équipe n’a pas le sens d’organisation pour les activités. Par
exemple faire le plan de travail, avoir un plan d’action. Tout ça on prenait à la légère ou on
ne le faisait même pas. Mais depuis qu’on a traversé la phase pilote du FBR tout est organisé,
nous avons des directives à suivre nous avons gardé tout cela » ; un membre d’une ECD.
« Je prends un exemple, la supervision. Nous n’avions pas de l’argent pour financer nos
activités de supervisions. Nous prenons alors l’argent du FBR pour financer. Quand FBR est
parti, en 2014 on a fait seulement une seule supervision, alors qu’on faisait vraiment toutes
les supervisions » ; un membre d’une ECDSR.
« Après le départ précoce du FBR, certaines choses ne marchent pas sur le plan des
ressources humaines. Parce qu’au temps du FBR, on avait recruté assez les gens pour le
travail. Mais quand le FBR est parti, nous n’avons plus assez de moyen pour payer ces gens
afin qu’ils fassent un bon travail » ; un RCS lors d’un groupe de discussion focalisée.
« Ce que je n’ai pas vraiment compris du côté du FBR, c’est que c’est un projet pilote et je
pense que tout devait être planifié avant l’arrêt. Ce que le FBR n’a pas pu faire. Il n’y a pas eu
de mesures d’accompagnement et cela a fait que les hôpitaux et les centres de santé se sont
vus abandonnés. Le FBR a vraiment laissé un grand vide. On s’est efforcé pour faire de notre
39
possible pour maintenir l’équilibre, bien qu’il y a eu beaucoup de difficultés et de peines » ; un
RSH lors d’un groupe de discussion focalisée.
De même, il était très manifeste que les acteurs sur le terrain (COGES, RCS et RSH) que nous
avons interviewés lors des groupes de discussion focalisée attendaient toujours le retour de
FBR.
« Le départ de FBR a choqué le COGES. Parce que c’était trop brusque. Ils ont interrompu et
nous nous demandons ? On ne sait rien. Mais si on peut faire quelque chose pour faire
revenir le FBR, nous utiliserons tous les moyens possible » ; un président de COGES lors d’un
groupe de discussion focalisée.
« Je me demande pourquoi le FBR s’est retiré sans toutefois dire au revoir aux gens ? On a
besoin encore de lui, mais pourquoi il s’est retiré et quand est ce qu’il va revenir ? Il n’a qu’à
revenir dans sa maison. Nous on n’a pas de préalable ; il n’y a pas de condition pour que le
FBR revienne.» ; un RCS lors d’un groupe de discussion focalisée.
« Si nous avions le contact de FBR, on l’aurait appelé depuis N’Djamena pour lui demander
qu’est-ce qui ne va pas ? Qu’est-ce qui se passe pour qu’il nous laisse ? Pourquoi nous a-t-il
quittés si brutalement ? Vous êtes un père, pourquoi abandonner ses enfants en chemin ?
Avions-nous mal utilisé l’argent que tu as donné ? Étions-nous têtus avec les malades ?
Avions-nous géré en désordre pour que tu veuilles te retirer ? Mais malheureusement FBR
n’est pas une personne physique… » ; des présidents de COGES lors d’un groupe de
discussion focalisée.
Certains même fondaient beaucoup l’espoir que notre étude aide au redémarrage des
activités du projet.
40
3.2. Analyses préliminaires liées à la seconde question de recherche
Notre cadre d’analyse utilisant le modèle de Kingdon (1984), nous présenterons dans cette
partie les événements contenus ou intervenus dans chacun des trois courants, avec une
attention particulière sur l’influence qu’y ont apportée le contexte, le contenu et les acteurs
de la politique (Walt G & Gilson L, 1994). Le rôle important qu’auraient pu jouer les fenêtres
d’opportunité et les entrepreneurs politiques sera aussi abordé.
3.2.1. Le courant des problèmes
Selon Kingdon (1984), des indicateurs, des événements marquants ou encore des feedbacks
(les résultats d'une évaluation) peuvent rendre visibles des situations problématiques
(‘problem stream’) et ainsi attirer l’attention des pouvoirs publics. Au Tchad, la situation
sanitaire est marquée par des indicateurs de faible performance, parmi les plus bas en
Afrique et sans de réelles améliorations dans le temps. Cela est rapporté dans tous les
rapports d’études et documents relatifs à la santé et au développement économique du
pays. A titre d’illustration, les deux Enquêtes Démographiques et de Santé du Tchad (EDST 1
& 2) réalisées en 1997 & 2004 ainsi que le MICS 2010 montrent que les ratios de mortalité
infantile (103‰ versus 102‰ versus 106‰) et infanto-juvénile (194‰ versus 191‰ versus
175‰) ne se sont guère améliorés. Quant au ratio de mortalité maternelle il s’est nettement
détérioré, passant de 827 pour 100.000 naissances vivantes en 1997 à 1.099 pour 100.000
naissances vivantes en 2004.
Pour faire face à ce problème de la faiblesse du système de santé, la PNS 2007-2015 du
Tchad s’est fixé comme objectif global : « Assurer à la population l’accès aux services de base
de qualité pour accélérer la réduction de la mortalité et de la morbidité, afin de contribuer à
l’atteinte des OMD à l’horizon 2015 ». Par ailleurs, ces mauvais indicateurs se caractérisent
par leur « chronicité », ce qui a pu créer au sein des acteurs, y compris de la population, une
sorte d’accoutumance et de résignation fataliste face à cette réalité. Mais cela n’empêche
pas que cette situation difficile en matière de santé soit suffisamment prégnante et perçue
comme un problème public. En effet, les trois conditions posées par Dubois V (2009) pour
qu‘un « problème public » existe en tant que tel semblent remplies au Tchad : (i) un niveau
de connaissance suffisant du problème, matérialisé par la disponibilité des informations et
de cadres pour les interpréter ; (ii) l’existence de normes sociales au regard desquelles une
41
situation est définie comme problématique ; (iii) la mobilisation d’acteurs qui feront en
sorte que le problème devienne public : organisations de la société civile, hommes
politiques, professionnels du secteur dans lequel le problème est posé, journalistes etc.
Les propos de la Première Dame du Tchad, lors de son discours le 15 décembre 2009 à la
cérémonie de lancement officiel de la CARMMA (Campagne d’Accélération de la Réduction
de la Mortalité Maternelle), dont elle est la marraine, sont très illustratifs à ce propos : « … le
décès d’une mère déséquilibre la société entière avec ses conséquences énormes sur les
enfants, la famille, voire le pays tout entier (…). Face à cette situation que je qualifie de
déplorable, je dirai même condamnable, au-delà de nos us et coutumes, des barrières
sociologiques et religieuses, chacun et chacune doit internaliser les objectifs nobles de cette
campagne pour la réduction de la mortalité maternelle en Afrique ». Elle ajoutait : « Je suis
choquée, en lisant les différents rapports et publications sur la santé maternelle et infantile
qui montrent qu’au Tchad, la mortalité maternelle est toujours élevée. (…) Monsieur le
Ministre de la Santé Publique, je souhaite que de cette campagne sorte une autre image du
Tchad. Ce drame ne s’explique pas quand on sait que le Président de la République, Son
Excellence Idriss DEBY ITNO, accorde une importance particulière à la promotion de la santé
maternelle et infantile ».
En outre, le site « Tchadanthropus Cyber-Presse4 », dans sa revue de la presse tchadienne,
rapportait : « le Président de la République, Déby Itno, tire la sonnette d’alarme. Il trouve
inacceptable que les indicateurs de la santé au Tchad continuent d’afficher des seuils
critiques, malgré les moyens déployés » (N’Djaména Bi-Hebdo, 27 juin 2011). Selon la même
revue de presse, le quotidien « Le Progrès » titrait à sa une du 27 juin 2011 : « Une réunion
mensuelle sur la santé est instituée ». En effet, ce journal rapporte que trois jours
auparavant, le vendredi 24 juin, une rencontre eut lieu au palais présidentiel entre le chef de
l’Etat, le premier ministre, la ministre de la Santé publique et le représentant de l’OMS pour
faire le point sur la situation de la santé publique au Tchad. « Le Président de la République
trouve les indicateurs de la santé au Tchad inacceptables. Il demande aux partenaires au
développement du Tchad d’accompagner le gouvernement pour arriver à inverser les
tendances qui sont de très mauvaise qualité » ; rapporte la ministre de la Santé. Dès lors et
jusqu’à nos jours, une rencontre mensuelle entre le Chef de l’Etat, les premiers responsables
4http://forum-debat-tchadanthropus.blogspot.com/2011/07/revue-de-la-presse-tchadienne.html
42
nationaux de la santé et divers PTF est instituée le 24 de chaque mois afin de faire la
situation sur l’état de la santé au Tchad.
Pour terminer, signalons que cette situation problématique du système de santé et de soins
dans le pays intéresse également les médias, aussi bien la presse écrite que parlée que les
réseaux sociaux et sites web tenus par des tchadiens ou des étrangers. Sans préjuger du
caractère partisan ou d’éventuels mobiles politiques à leur production, notons l’existence de
blogs et d’articles de presse très critiques à ce propos5,6,7,8,9.
Au total, les mauvais indicateurs de santé, particulièrement ceux de la mère et de l’enfant,
constituent une préoccupation nationale et un « problème public », justifiant alors une
intervention des autorités publiques. Le Chef de l’Etat, le gouvernement tchadien et les
hommes politiques semblent avoir pris la mesure de la situation, en témoigne la multitude
de stratégies et initiatives développées pour y faire face, comme nous l’aborderons avec plus
de détails dans les deux autres courants. Le point marquant de cette prise de conscience
reste l’institution d’une réunion mensuelle santé par le Chef de l’Etat en juin 2011.
Néanmoins, la« routinisation » et la « chronicisation » de ces problèmes couvent le risque
que la rhétorique l’emporte sur les actions concrètes et cohérentes à mettre en œuvre sur le
terrain.
3.2.2. Le courant politique
Toujours selon Dubois V (2009), deux éléments apparaissent déterminants pour qu’un
problème devienne politique : (i) le statut des acteurs qui prennent publiquement position à
son propos et (ii) les situations dans lesquelles ils le font. Nous avons déjà évoqué dans le
courant des problèmes l’engagement du couple présidentiel en faveur de la santé, avec
notamment l’institution d’une rencontre mensuelle santé par le Chef de l’Etat. Ce dernier,
dans son discours à la nation de vœux de nouvel an 2013, rappelait : « Chacun de nous sait
que la satisfaction des besoins fondamentaux de nos compatriotes en milieu rural constitue
notre souci permanent : la construction des routes, des centres de santé, des salles de classe ;
5http://makaila.over-blog.com/article-tchad-un-systeme-de-sante-qui-existe-que-de-nom-94964292.html 6http://makaila.over-blog.com/article-les-non-dit-du-systeme-de-sante-au-tchad-112281600.html 7http://www.tchadoscopie.com/article-tchad-la-problematique-de-sante-publique-dans-la-sphere-diplomatique-117649303.html 8http://grat.over-blog.com/article-sante-le-tchad-en-etat-de-mort-clinique-123796634.html
9http://nicolebertin.blogspot.com/2008/10/tchad-la-situation-sanitaire-est.html
43
la garantie de l’approvisionnement en médicaments et la gratuité de certains soins
médicaux ». Cet engagement politique au niveau national est mû et renforcé par l’agenda
des OMD et de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) au niveau international. Ainsi, la
PNS 2007-2015 est orientée vers la réalisation des OMD. En rappel, son objectif global est :
« Assurer à la population l’accès aux services de base de qualité pour accélérer la réduction
de la mortalité et de la morbidité, afin de contribuer à l’atteinte des OMD à l’horizon 2015 ».
Elle a donné lieu à deux Politiques Nationales de Développement Sanitaire couvrant les
périodes 2009-2012 et 2013-2015 et il y est, à chaque fois, réaffirmé la grande priorité du
secteur de la santé dans le programme d’action politique du gouvernement.
Au niveau de la politique intérieur, le Tchad a été marqué par de longues périodes
d’instabilité politique et de conflits armés, entrecoupées de périodes d’accalmie. Mais le
pays connait ces dernières années une relative stabilité qui favorise un début de réponse aux
défis de développement, dont la santé (PNDS 2013-2015). Cette réalité a été affirmée par le
Chef de l’Etat dans le discours de vœux de nouvel an 2013 : « Au moment où notre pays
goutte aux retombées de la stabilité et se consacre désormais à son développement, notre
voisinage immédiat africain est entré dans une zone de turbulence. Cela nous rappelle une
époque que nous avons expérimentée il y a plus d’une vingtaine d’années ».
Quant au contexte économique, il sied de préciser que la croissance du PIB du Tchad est
passée de 1,6% en 2011 à 7,2% en 2012, grâce notamment à l’exploitation des gisements
pétroliers (Banque Africaine de Développement et al, 2013). Cela a sans doute permis que la
part du budget allouée au secteur de la santé dans le budget général de l’Etat ait doublé en
cinq ans, passant de 5% en 2008 à 10% en 2013 (PNDS 2013-2015), même si elle reste
encore loin des 15% de l’objectif d’Abuja.
Pour terminer, rappelons que le contexte politique et économique au niveau international
est globalement marqué de nos jours par la prééminence des principes de l’économie de
marché. Les diverses réformes des administrations publiques et des systèmes de santé
préconisées, voire imposées par les PTF dans les pays en développement s’en inspirent
largement. La Nouvelle Gestion Publique (‘New Public Management’) fait partie de ces
programmes réformateurs et les bases théoriques ainsi que la théorie de changement du
FBR en sont largement fondées (Bèla FG et al, 2014 pp 140 ; Cordaid – SINA Health, 2015). La
44
Banque Mondiale en a fait son cheval de bataille et promeut cette nouvelle stratégie dans de
nombreux pays en développement, notamment africains.
Parmi les autres événements politiques qui ont pu marquer le projet pilote de FBR au Tchad
nous pouvons, entre autres, évoquer :
- Le rétablissement de la coopération avec la Banque Mondiale qui lui a permis de
financer ce projet par l’intermédiaire du PPLS 2, comme nous le verrons plus en
détail dans le paragraphe sur les fenêtres d’opportunité.
- Le financement du FBR sous forme de don qui n’a pas nécessité des débats au niveau
parlementaire en vue de son adoption et de sa mise en œuvre.
- Le long délai à obtenir l’approbation du Président de la République pour que la
stratégie soit mise en œuvre.
- Les changements importants à la tête de l’administration du MSP, même si
globalement le personnel technique est resté en place. Ainsi, quatre ministres10 avec
au moins cinq secrétaires d’Etat s’y sont succédés au total entre 2010 et 2013, ce qui
a pu impacter négativement le niveau de connaissances du FBR par les responsables
nouvellement nommés.
« Par le passé, les plus hauts responsables politiques du ministère étaient bien
impliqués. Mais compte-tenu de l’instabilité gouvernementale, à chaque fois qu’il y a
changement, ceux qui arrivent n’arrivent pas à bien s’approprier l’approche » ; un
haut cadre du MSP.
3.2.3. Le courant des solutions
Avec l’agenda des OMD et de la CSU au niveau international, plusieurs politiques, stratégies
et initiatives ont été développées au niveau national et/ou international pour faire face aux
problèmes de santé. Chacune d’elles se caractérise généralement par un régime de
financement propre, se juxtaposant et sans grande cohérence entre elles, ce qui est
10
Ngombaye Djaïbé (parti en mars 2010), Toupta Bouguena, Mamouth Naor N'Gawara et Ahmat Djidda Ahmat
Djidda Mahamat (parti en janvier 2014)
45
particulièrement problématique en termes d’efficacité, d’efficience et d’équité des actions
menées. Pour illustrer nos propos nous nous reportons à une recherche collaborative des
Communautés de Pratique Accès Financier aux Services de Santé et FBP, portant sur une
cartographie des régimes de financement de la santé (RFS) dans 12 pays d’Afrique
Francophone dont le Tchad. Cette étude, a mis la lumière sur une problématique commune :
celle de systèmes de financement de la santé très fragmentés et marqués par leur manque
d’articulation et leur forte dépendance sur l’extérieur. Certaines semblent même
contradictoires (exemple des mutuelles de santé et de la gratuité des soins), d’autres sont
redondantes, pendant que coexistent des « trous » dans la couverture de la population
(Kelley A., 2014).
Les principales catégories de RFS identifiés dans cette étude comprenaient :
- les politiques de gratuité/subvention axées sur le contrôle d'une maladie pour toute
la population ;
- les politiques de gratuité/subvention axées sur le contrôle d'une maladie ciblée à une
partie de la population ;
- les politiques de gratuité/subvention axées sur un service ;
- la prise en charge des personnes économiquement et socialement défavorisées ;
- le financement budgétaire des services ;
- le financement budgétaire ciblant un segment de la population ;
- les mécanismes de prépaiement ;
- les mécanismes de paiement au point de service ;
- le Financement Basé sur les Résultats (FBR).
Sur base de ces éléments, l’étude a au total identifié 28 RFS au Tchad. Cette situation
démontre à souhait la multitude des politiques, stratégies et initiatives développées, se
présentant parfois comme des alternatives concurrentes aux problèmes de santé posés et
portées par divers entrepreneurs politiques (aussi bien acteurs nationaux que PTF). Ainsi, le
PNDS 2013-2015 rapporte plusieurs stratégies et approches à haut impact sur les OMD
comme : la feuille de route nationale pour la réduction de la mortalité maternelle, néonatale
et infantile ; la prise en charge intégrée des maladies de l’enfance (PCIME) ; la stratégie
d’accélération pour la survie et le développement du jeune enfant (SASDE) ; les activités de
46
santé de la reproduction en équipes mobiles etc. Toutes ces stratégies et approches sont
financées aussi bien par le budget de l’Etat que par l’aide au développement, sous forme de
prêts et de dons. En termes de mesures visant à faciliter l’accès financier de la population
aux soins de santé nous pouvons évoquer, entre autres : la prise en charge médicale gratuite
des personnes vivant avec le VIH/SIDA et de celles souffrant de maladies opportunistes ; la
gratuité du traitement contre le paludisme ; la vaccination infantile ; la prise en charge de
certaines maladies chroniques comme la lèpre et la tuberculose ; les évacuations sanitaires à
l’extérieur du pays etc. A ces mesures déjà existantes, le Président de la République décréta
en décembre 2007 la gratuité des soins chirurgicaux, obstétricaux et médicaux d’urgence
dans les hôpitaux. En 2012 fut instaurée la gratuité de soins dans les centres de santé en
faveur des femmes enceintes et les enfants de 0 à 5 ans (PNDS 2013-2015).
Nous pouvons donc déjà remarquer que le FBR n’est « qu’une des solutions concurrentes »
aux problèmes du système de santé tchadien, comme l’atteste un cadre du MSP :
« … Vous savez que la couverture en infrastructures est très faible dans le pays. Il est vrai
qu’on a construit les hôpitaux régionaux, on continue à construire des hôpitaux de district, on
crée des centres de santé par-ci par-là. Mais les besoins sont tels qu’on a toujours besoin d’un
appui extérieur. Or ce projet est un appui extérieur qui aide vraiment le Ministère, le
gouvernement, le pays à mieux faire. On ne peut donc pas le refuser… ».
Le FBR est, en effet, cité dans le PNDS 2013-2015 comme une stratégie novatrice pouvant
contribuer à l’atteinte des OMD. Le Manuel de procédures pour sa mise en œuvre (2011)
stipule qu’il visait à faire face aux problèmes d’accès financier aux soins et aux problèmes de
qualité des prestations au niveau du premier (activités du PMA) et du deuxième niveau
(activités du PCA) de la pyramide sanitaire. L’initiative devrait en plus contribuer au
développement des ressources humaines, à l’amélioration de la couverture sanitaire et
indirectement à la réduction de la morbidité et de la mortalité liés aux maladies
transmissibles (dont le VIH SIDA). Elle devrait par ailleurs renforcer, de façon indirecte au
niveau des districts sanitaires couverts, les réformes initiées par le pays dans le
fonctionnement de son système de santé concernant notamment la décentralisation,
l’information sanitaire et la contractualisation à travers le management du personnel du
MSP. En outre, le FBR devrait aussi, par l’allocation directe des ressources financières aux
47
premier et second échelons de la pyramide sanitaire, permettre de pallier grandement aux
problèmes de déperdition des ressources entre le niveau central et le niveau périphérique
(rappelons que seulement 18% et moins de 1% des ressources financières et matérielles
publiques du secteur de la santé parvenaient respectivement aux délégations sanitaires et
aux centres de santé les plus périphériques [Gauthier B & Wane W, 2006]). Enfin, les
considérations d’équité devraient être prises en compte en rapport avec l’accessibilité des
soins aux plus pauvres et aux groupes vulnérables, en particulier les femmes en âge de
procréer et les enfants.
On peut ainsi dire que la stratégie FBR visait à améliorer plusieurs composantes essentielles
du système de santé, avec en ligne de mire l’accélération de l’atteinte des OMD, surtout 4 et
5. Elle était donc bien en phase avec l’objectif global de la PNS 2007-2015. Mais des soucis
de planification ont pu être relevés. En effet, le projet n’a pas bénéficié d’un suivi-évaluation
rapproché et direct de la part du MSP, ce qui ne lui a pas permis de disposer par lui-même
de résultats probants sur l’efficacité de la stratégie et son effet sur le système de santé.
« Les acteurs du niveau central du MSP n’ont pas fait le suivi comme il le fallait » ; un
responsable d’ONG.
En outre, cette suggestion d’un cadre du MSP, à qui nous demandions quelles leçons il
pouvait tirer à partir du projet pilote pour un éventuel autre projet FBR dans le futur, illustre
bien cela :
« … il faut des visites, il faut multiplier des visites de supervision sur le terrain. Il ne faut pas
attendre deux, trois mois, même s’il y a des contrôleurs sur le terrain. Le niveau central doit
descendre régulièrement sur le terrain pour voir qu’est ce qui se passe, de façon à rectifier
très rapidement le tir, réajuster les choses s’il y a dérapage. Il faut aussi que le niveau central
qui est en charge de ce projet là exploite régulièrement les rapports d’activités et réagisse
très rapidement pour voir qu’est ce qui ne va pas pour rectifier le tir… ».
En plus, aucune évaluation d’impact par une structure qualifiée indépendante n’avait aussi
été budgétisée, même si elle était prévue dans les termes de références du projet. Tous ces
éléments suggèrent un manque d’anticipation du MSP dans le sens d’une poursuite
48
éventuelle du projet à l’issue de la phase pilote, en termes notamment de planification
stratégique. Quelques aveux :
« … Avant qu’on arrive à la fin de la phase pilote, on devait déjà écrire un document pour
présager l’extension ; ça c’est la première des choses, ce document-là n’a pas été établi très
tôt. Ensuite, il fallait commencer à négocier déjà pendant la mise en œuvre, à trouver des
bailleurs. Même si la Banque Mondiale n’est pas là, on a d’autres partenaires. On devrait au
moins les contacter pour dire que la Banque Mondiale va se retirer mais vous, les
partenaires, vous pouvez mettre un peu d’argent pour qu’on maintienne le FBR et aussi le
reproduire ailleurs, parce que ça porte [le projet donne de bons résultats]. On n’a donc pas
pensé tôt à un mécanisme d’extension » ; un membre d’une ECDSR.
« Oui ! Nous sommes de mauvais planificateurs, en ce sens qu’on n’a pas tout de suite conçu
[anticipé] la fin de la phase pilote. Je suis sûr qu’il n’y a pas eu un document qui a été écrit. Je
suis sûr ! Sinon, il y a quelques bribes d’informations que la DOSS a tenté de rassembler à
gauche et à droite pour écrire le projet d’accord. Mais au départ, ce n’était pas ça » ; un
cadre du MSP.
« … à la fin de la phase pilote, il y a des documents qui ont été élaborés et, vous voyez, ce
n’est pas du jour au lendemain que ce document va être parfait ; c’est ce cadre de réflexion
qui a duré longtemps qui a fait aussi que la stratégie ne s’est pas poursuivi… le passage à
l’échelle n’a pas été une réalité malgré les efforts à cause de la lenteur administrative au
niveau du MSP » ; un membre d’une ECDSR.
Le projet a néanmoins pu faire l’objet d’une étude de capitalisation menée par l’AAP
(Kiendrébéogo JA et al, 2013) et d’une évaluation externe commanditée par la Banque
Mondiale.
3.2.4. Les fenêtres d’opportunité
Selon Zittoun P,11 une fenêtre c’est l’occasion (courte) donné au porteur de solution (ou
entrepreneur politique) de l’accrocher à un problème dans un contexte politique favorable.
11
Cours de politiques publiques. http://www.atelierpolitique.fr/wp-content/uploads/2013/02/Politiques-Publiques-06-chapitre-6.pdf (accessed 28
th October 2015)
49
L’émergence du FBR au Tchad à titre d’expérience pilote a eu lieu quand l’entrepreneur
politique (cette notion sera explicitée plus en détail dans le prochain paragraphe) qu’est la
Banque Mondiale a saisi une fenêtre d’opportunité pour coupler les trois courants : celui des
problèmes, celui politique et celui des solutions (c’est-à-dire le FBR). Cette fenêtre
d’opportunité est principalement constituée par le rétablissement des relations entre le pays
et la Banque Mondiale en janvier 2010. En effet, les relations entre les deux ont été parfois
difficiles, à cause notamment de l’utilisation des recettes pétrolières. La Banque Mondiale
estimait que leur utilisation était non conforme aux objectifs de la Stratégie nationale de
réduction de la pauvreté (Simonet L, 2006 ; Maoundonodji G, 2009).
Par ailleurs, le FBR étant essentiellement basé sur des relations contractuelles, un élément
contextuel favorable est l’existence préalable de l’approche contractuelle au Tchad. Nous
avons en effet trouvé au cours de notre revue documentaire que la PNS du pays de 1998 en
faisait déjà un de ses douze axes stratégiques et comme outil d’amélioration de la
performance des services de santé. En décembre 2001, une Politique Contractuelle dans le
secteur de la santé était lancée et pour la mise en œuvre de cette politique deux domaines
prioritaires avaient été identifiées : le district sanitaire et le domaine du médicament. Le
premier « Guide opérationnel pour la contractualisation dans le secteur de la santé au
Tchad » a ainsi été élaboré en janvier 2003 avec l’appui technique et financier de l’OMS et
de la Banque Mondiale, et portait sur la contractualisation au niveau du district sanitaire
(MSP du Tchad, 2003).
D’autres fenêtres d’opportunité, traduisant une volonté politique manifeste, se sont
également présentées ou étaient présentes à l’issue de la phase pilote pour la poursuite du
FBR. Nous pouvons citer entre autres : (i) l’inscription d’une ligne de 674 millions de FCFA
dans le budget de l’Etat en faveur de la stratégie pour l’année 2013 (période restante de six
mois, de juillet à décembre 2013), selon le PNDS 2 ; (ii) la rencontre mensuelle du Chef de
l’Etat avec les hauts cadres du MSP pour discuter des problèmes de santé et des
propositions de solution (fenêtre d’opportunité prédictive) ; (iii) l’existence d’une expertise
locale, le CSSI, disposant de moyens humains et d’une logistique de base (vérificateurs sur le
terrain, véhicules de supervision, matériel administratif et technique etc.) prêt à prendre le
relais du consortium AEDES/CSSI pour poursuivre la mise en œuvre de la stratégie. A cet
effet, signalons que dans l’optique de la poursuite de la stratégie le CSSI a pu obtenir la lettre
50
N°1507/PR/PM/SE/SG/DGAS/DOSS/2013 du 21 juin 2013, signée du Secrétaire Général du
MSP lui demandant de maintenir les équipes et la logistique en place. Mais manifestement
aucune de ces fenêtres n’a été saisie au moment opportun pour mettre le FBR à l’agenda.
3.2.5. Les entrepreneurs politiques
Selon Kingdon (1984), les entrepreneurs politiques sont des acteurs qui jouent un rôle
essentiel dans le couplage des différents courants. Ils doivent pour cela avoir trois qualités
essentielles : (i) être écoutés ou reconnus pour leur expertise, leur leadership ou avoir une
bonne position hiérarchique dans le processus de décision ; (ii) avoir des qualités de
négociateur ; et (iii) être persévérants. Ces entrepreneurs doivent être au bon endroit au
bon moment et avec les bons contacts, et être prêts à investir leur temps, leur énergie et
leurs ressources pour promouvoir une solution, en échange du bénéfice qu'ils anticipent. Ils
peuvent en outre provenir de plusieurs endroits et de courants variés, celui des problèmes
et des solutions notamment.
Dans le cas spécifique du Tchad, l’entrepreneur politique pour l’émergence du projet pilote
de FBR était incontestablement la Banque Mondiale. Elle a commandité une évaluation de
l’expérience tchadienne par des pairs venus du Cameroun et de la République Centrafricaine
dont les résultats ont été peu exploités. Elle a aussi commandité deux audits de l’utilisation
des fonds par les centres de santé par l’auditeur interne du PPLS 2. En dehors de ces
éléments elle a elle-même été peu présente sur le terrain. D’autres acteurs nationaux ont
accompagné le processus de mise en œuvre du FBR au Tchad. Nous pouvons principalement
citer :
- des acteurs au niveau central du MSP, au sein notamment des directions techniques
comme la DOSS, la Direction Générale des Ressources et de la Planification (DGRP) et
la DGASR ;
- les acteurs au niveau intermédiaire du MSP, notamment les ECDSR ;
- les acteurs au niveau périphérique, notamment les ECD et les prestataires de soins ;
- l’Unité de gestion du FBR au sein du PPLS 2 ; il faut dire que ce sont les responsables
de cette Unité qui ont beaucoup pesé dans l’adoption par le gouvernement de la
ligne budgétaire de 674 millions FCFA en vue de la poursuite du FBR à l’issue de la
phase pilote ;
51
- l’AAP représentée par le consortium AEDES/CSSI.
Mais la DGRP, la DGSAR ou encore une direction comme l’Inspection Générale des Services
de Santé (IGSS) ne faisaient pas partie de la Cellule Technique qui se résumait à la DOSS, si
bien que leur implication restait très marginale, voire nulle pour l’IGSS. La DGRP par exemple
s’occupe de la planification ainsi que des ressources financières, matérielles et humaines. Il a
pourtant été observé des difficultés ayant résulté de la gestion des ressources humaines. Par
exemple, plusieurs agents ont été mutés pendant la mise en œuvre du projet alors qu’il avait
été fortement suggéré par l’AAP et le PPLS 2 de ne pas effectuer des mouvements de
personnel lors la phase pilote. Il fallait donc pratiquement recommencer à zéro en termes de
formation avec les nouveaux agents affectés dans les zones du projet (Kiendrébéogo JA et al,
2013). Quant à l’IGSS, elle aurait pu par exemple jouer un rôle dans le suivi-évaluation de la
stratégie, surtout que sont rôle est de veiller « à la régularité, l'efficacité des services et à
l'application de la réglementation et des directives ministérielles12 ». A la question de savoir
quand il a entendu parler du FBR pour la première fois, un cadre d’une direction au cœur de
la mise en œuvre du projet disait ceci :
« C’était fin 2011, début 2012. C’était pendant la phase pilote même que j’ai entendu parler
pour la première fois du FBR. En notre qualité de structure de coordination des… [l’anonymat
risque d’être dévoilé si nous en disons plus], notre souhait aurait été d’être suffisamment
impliqué, mais nous avons eu l’impression que le projet a été exécuté par un petit groupe
basé sur le copinage ».
Quant à celle concernant l’arrivée du FBR au Tchad, un autre haut cadre du MSP nous
répondait :
« Je ne peux pas vous retracer les grandes étapes ayant abouti à son adoption puisque je
n’étais pas associé de près, c’est des informations que j’ai reçu, c’est tout… C’était à la fin de
la phase pilote qu’on m’a demandé de faire une mission … qui n’a jamais eu lieu. ».
Les autres acteurs non moins légitimes dont l’implication effective auraient pu faciliter la
mise en œuvre des changements et reformes que le FBR comptait induire comprenaient
entre autres (en rappel, des PTF comme la Banque Mondiale, l’UNICEF, l’OMS, l’Union
12
http://www.sante-tchad.org/INSPECTEUR-GENERAL_a52.html
52
européenne, l’AFD, l’UNFPA ou encore le MFB faisaient statutairement partie du Comité de
Pilotage qui a peu fonctionné) :
- les PTF autres que la Banque Mondiale intervenant au niveau de la santé, en vue d’un
éventuel appui aux projets/programmes de FBR qui pourraient être développés à
l’avenir ;
- des cadres du MFB, dans l’optique d’obtenir plus facilement et ultérieurement le
financement de la stratégie sur budget national afin d’accroître sa pérennité ;
- des cadres du Ministère de la Fonction publique, du Travail et de l'Emploi, en vue de
la prise en compte des potentiels changements induits par le FBR dans les modalités
de gestion du personnel ;
- certaines autorités nationales (comme le Parlement) et locales (au plan politique,
administratif, coutumier, religieux etc.), sans oublier la société civile tchadienne, dans
un souci de redevabilité sociale ; par ailleurs ces acteurs sont (normalement) au plus
près des réalités que vivent les communautés au quotidien ;
- des Ordres et associations professionnelles de la santé, pour s’assurer que la
politique est mise en œuvre dans les règles de l’art, en termes de valeurs, normes et
de déontologie ;
- des milieux académiques du Tchad et des pays du Nord, pour notamment réaliser des
études visant à s’assurer que la stratégie marche dans le contexte local et en vue
aussi d’améliorer sa mise en œuvre ;
- des médias, pour tenir les acteurs politiques et l’opinion publique informés des
actions menées et des résultats obtenus.
L’insuffisance de relais internes était donc criarde après le départ de la Banque mondiale et
de l'expertise extérieure. Mais reste la question de savoir qui, parmi tous ces acteurs,
avaient réellement les trois qualités essentielles d’un entrepreneur politique afin de pousser
la politique en avant pour qu’elle se poursuive après la phase pilote. Par ailleurs, si
l’existence du FBR était bien connue par les (très) hauts cadres du MSP ainsi que certains du
MPECI et du MFB, la conduite des interviews nous a montré que la plupart avait une très
faible connaissance des enjeux réels de la stratégie. Certains, pour cela, n’ont d’ailleurs pas
consenti à rencontrer l’équipe de recherche : ils ne pouvaient pas, selon eux, nous fournir
des renseignements utiles.
53
4- Discussion
La relative courte durée de la mise en œuvre de la phase pilote du projet de FBR au Tchad
n’a pas permis d’observer de dynamique particulière dans les trois dimensions de mise à
l’échelle d’une politique publique de santé : couverture géographique et démographique, le
degré d’intégration et d’institutionnalisation dans la politique sanitaire et le système de
santé, l’évolution en termes d’activités et de services couverts. La réalisation d’expériences
pilotes avant la mise à l’échelle de stratégies ambitieuses et complexes comme le FBR
procède d’une démarche visant à tirer des leçons en vue d’améliorer la formulation et la
mise en œuvre de ces stratégies. Elle fait même partie des processus et pratiques
d’apprentissage caractérisant une organisation apprenante (Garvin DA, 2008). Une telle
démarche suppose néanmoins un bon leadership, un environnement favorable et un degré
de collaboration suffisant entre toutes les parties prenantes en tirant le meilleur de chacun.
Quelles réflexions pouvons-nous alors mener pour expliciter l’échec de la mise à l’agenda du
FBR après la phase pilote ?
L’application du modèle de Kingdon (1984) à notre étude permet de dire qu’il y a eu
couplage du courant des problèmes avec le courant politique, entraînant ainsi une prise de
conscience des problèmes de santé par les autorités nationales tchadiennes. Cela s’est
matérialisé par l’érection de la santé comme secteur d’action prioritaire du gouvernement.
Le couplage du courant des solutions à ces deux courants, grâce notamment à des
entrepreneurs politiques, a permis l’émergence de diverses politiques de santé. En effet, de
nombreuses alternatives concurrentes circulent par essence dans le courant des solutions.
Le FBR peut être considéré comme l’une de ces politiques, cité dans le PNDS 2013-2015
comme une stratégie novatrice pouvant contribuer à l’atteinte des OMD. Nous affirmons
ainsi qu’à l’issue de la phase pilote en mai 2013, le FBR est passé à l'agenda gouvernemental
(‘governmental agenda’), c’est-à-dire dans la liste des sujets auxquels le gouvernement
porte attention, mais sans pour autant passer à l’agenda décisionnel (‘decision agenda’),
c’est-à-dire dans la liste des politiques bénéficiant d’une mise en œuvre effective à la suite
de fermes décisions. Cet échec à l’agenda décisionnel signifie donc qu’en réalité, le FBR n’a
pas pu se greffer aux deux autres courants (celui des problèmes et du politique) et cela est
fondamentalement dû, à notre avis, à l’absence d’entrepreneur(s) politique(s). Cette
54
situation a d’autant été préjudiciable au FBR qu’elle est intervenue dans un contexte où le
FBR « était en compétition » avec un grand nombre de solutions alternatives aux problèmes
du système de santé tchadien, celles-ci étant parfois redondantes et promues par d’autres
entrepreneurs politiques. Pourtant des fenêtres d’opportunité se sont créées et ce, de façon
régulière au niveau politique. Nous citons ainsi, entre autres : (i) l’adoption d’une ligne
budgétaire en vue de la poursuite de la stratégie ; (ii) la rencontre mensuelle du Chef de
l’Etat avec les premiers responsables du MSP, où l’occasion était belle de lui présenter les
premiers résultats prometteurs de la stratégie ; (iii) l’existence d’une expertise locale prête à
jouer le rôle d’AAP en vue de la poursuite de la stratégie.
Mais pourquoi cette absence d’entrepreneur politique après la phase pilote ?
Rappelons les trois qualités essentielles que doit avoir un entrepreneur politique selon
Kingdon (1984) : (i) être écouté ou reconnu pour son expertise, son leadership ou avoir une
bonne position hiérarchique dans le processus de décision ; (ii) avoir des qualités de
négociateur ; et (iii) être persévérant. Une autre caractéristique essentielle est que
l’entrepreneur politique doit être prêt à investir son temps, son énergie et ses ressources
pour promouvoir le FBR, en échange du ou des bénéfice(s) qu'il anticipe.
Plusieurs explications peuvent être fournies à cette absence d’entrepreneur politique, aussi
bien dans le courant des solutions que dans le courant politique (au sein du MSP
notamment).
� Un acteur volontaire mais ne remplissant pas toutes les caractéristiques
La création du consortium AEDES/CSSI procédait de l’idée qu’une firme internationale
spécialisée dans la mise en œuvre de projets de FBR puisse assurer un transfert de
compétences à une structure locale afin de favoriser une appropriation nationale de la
stratégie. En effet, il existe un consensus au sein de la communauté des experts du FBR que
l’utilisation d’une expertise locale est non seulement souhaitable mais aussi indispensable
pour la pérennité d’un projet de FBR, permettant ainsi de mieux tenir compte du contexte
local dans l’élaboration et la mise en œuvre de la politique (Bèla FG et al, 2014).
Ainsi, à l’issue de la phase pilote, le CSSI était prête à prendre le relais du consortium pour
poursuivre la stratégie, avec des moyens humains et une logistique déjà en place (présence
55
de vérificateurs sur le terrain, de véhicules de supervision, de matériel administratif et
technique etc.). Mais en fin de compte il est apparu que le CSSI était le simple exécutant
d’un projet dont le MSP, principal bénéficiaire et concerné, a eu du mal à réellement
s’approprier comme nous le verrons au paragraphe suivant. L’analyse des qualités
essentielles que doit posséder un entrepreneur politique, d’après Kingdon (1984), contient
des éléments subjectifs tels que le talent de négociateur et la persévérance. Mais
objectivement le CSSI, en tant qu’ONG locale et malgré son expertise reconnue au niveau
national en matière de FBR, n’avait pas une position privilégiée dans la hiérarchie politico-
sanitaire tchadienne. Il ne semblait pas non plus avoir une véritable porte d’entrée ou une
oreille attentive dans la sphère restreinte de prise de décision. En outre, malgré l’accueil
plutôt favorable que le FBR a reçu tant chez les acteurs de terrain qu’au niveau central du
MSP, il ne semble pas s’être constitué une coalition forte en sa faveur d’un côté comme de
l’autre, comme cela semble avoir été le cas au Rwanda ou au Burundi (Toonen J et al, 2009).
Il n’y a donc pas eu d’opportunité pour que le CSSI puisse se rallier à une telle force afin de
pousser la stratégie à l’agenda. La force d’une coalition est sa polyvalence avec ses membres
variés qui vont intervenir dans le processus chacun selon ses atouts. Réussir le « buy in »
politique demande en effet une grande vigilance et une présence forte tout le long du
processus. La question de nos jours reste néanmoins de savoir si le concours de PTF
extérieurs (et donc d’entrepreneurs politiques internationaux) est indispensable pour
maximiser les chances de réussite d’une stratégie comme le FBR, au vu de la configuration
politico-administrative et au stade actuel de maturité de la stratégie dans le pays.
� Des arrangements institutionnels inefficaces pour l’appropriation
Le MSP a eu du mal à prendre le leadership de la mise en œuvre du FBR et ceci pour
plusieurs raisons. Nous pouvons tout d’abord évoquer le fait qu’il n’avait pas le contrôle de
la gestion administrative et financière du projet qui était dévolu au MPECI via le PPLS 2, en
plus de l’absence de cadre d’échanges réguliers entre les deux ministères, dédié au projet.
En outre, un élément symptomatique à souligner est le fait que le plaidoyer auprès du MFB,
en vue de l’adoption de la ligne budgétaire de 674 millions FCFA pour la poursuite du FBR à
l’issue de la phase pilote, a été essentiellement fait par le PPLS 2 et non le MSP. Des
lourdeurs administratives ont aussi pu entraver un passage de relais efficace entre les deux
ministères. Nous pouvons ensuite parler du Comité de Pilotage et de la Cellule Technique,
56
créés pour favoriser l’appropriation de la stratégie par les acteurs locaux et son éventuelle
mise à l’échelle, mais qui n’ont pas atteint les objectifs escomptés. Les principales raisons
qu’on peut évoquer à cela sont un manque d’organisation, une mauvaise identification de
ses membres et, pour le cas spécifique de la Cellule Technique, le peu de ressources mis à sa
disposition, notamment un personnel spécifiquement dédié au FBR (Kiendrébéogo JA et al,
2013). Tous ces éléments contribueraient, par ailleurs, à expliquer l’absence de suivi-
évaluation de la stratégie par le MSP, participant ainsi au manque d’appropriation de la
stratégie. Par ailleurs, ce manque de suivi-évaluation (à défaut des résultats d’une évaluation
d’impact) limite aussi la mise à disposition de données probantes sur l’efficacité du projet, ce
qui pourrait constituer un frein à un plaidoyer en faveur du FBR auprès d’acteurs
stratégiques.
Ces résultats, qui témoignent d’une difficulté à créer des cadres institutionnels appropriés et
efficaces à l’appropriation du FBR, pourraient aussi avoir pour origine le fait qu’il s’agissait
d’une stratégie exogène, top-down, complètement nouvelle pour le pays, avec une mise en
œuvre de manière relativement précipitée. En effet, le financement additionnel a été
approuvé en juillet 2010, les travaux préparatoires à la mise en œuvre du projet en fin 2010
et le début du projet lui-même en octobre 2011. En outre, même si nous n’avons pas pu
mettre en évidence une réelle opposition déclarée au FBR, il n’en demeure pas moins que du
scepticisme quant à la pertinence de la stratégie (les cadres du MSP n’y ont pas vraiment
cru) a pu persister et nuit à son appropriation. Nous étayons nos propos de plusieurs
arguments :
(i) Le financement par input est très bien ancré dans les habitudes et le passage à un
financement à l’output constitue un important changement de paradigme que
beaucoup ont appréhendé. Les résistances observées au début face à des principes
reconnus comme étant de bonnes pratiques dans le cadre du FBR, notamment
l'autonomie et la canalisation directe des fonds aux structures sanitaires, en sont des
illustrations.
(ii) Si l’on part de la réflexion que de bons outputs sont tributaires d’un minimum d’inputs,
quantitativement et qualitativement, les opposants au FBR ne manqueraient pas
d’arguments pour mettre en doute la pertinence de la stratégie dans le contexte
57
tchadien. L’accessibilité géographique aux structures de santé est en effet un
problème critique dans le pays. Cela est surtout criard dans les zones de faible densité
et d’accès difficile (populations nomades, insulaires ou enclavées, relief accidenté,
inondations saisonnières etc.) où une grande partie de la population reste à l’écart des
services de soins. De plus, la plupart des centres de santé ne répondent pas aux
normes requises en infrastructures, les matériels de soins et de consultation, quand ils
existent, sont totalement vétustes et les ressources humaines restent insuffisantes
(AFD & ASTBEF, 2013 ; PNDS 2013-2015). Il est vrai qu’un bonus de démarrage
forfaitaire a été accordé aux centres de santé et aux hôpitaux ; mais ce forfait était
dérisoire pour une « vraie » mise à niveau.
(iii) Comme beaucoup d’autres pays africains, les dépenses totales de santé par tête
d’habitant au Tchad est faible (37 USD courants aussi bien en 2012 qu’en 2013 selon le
WDI de la Banque Mondiale13, loin des 50 à 60 USD estimés en 2012 pour fournir un
paquet essentiel de services de santé – Sachs JD, 2012 –). Une utilisation efficiente des
ressources financières devrait alors être un objectif majeur dans un tel contexte
(Mathonnat J, 2010). Il manque pourtant de nos jours d’évidences scientifiques fortes
que le FBR constitue un bon investissement en termes de coût-efficacité. De manière
plus générale, beaucoup d’études d’impact du FBR sont toujours en cours. Il n’y a donc
pas encore de preuves solides que la stratégie marche dans tous les contextes, surtout
que les pays où il a donné de bons résultats (ou au moins encourageants) et où le
passage à l'échelle a eu lieu sont très différents du Tchad (Rwanda, Burundi, Sierra
Leone en l'occurrence). Par exemple, ceux-ci en superficie sont nettement plus petits
que le Tchad où d’énormes moyens logistiques sont nécessaires.
(iv) Pour terminer, le FBR n’est pas la seule initiative présentée comme prometteuse pour
faire face aux problèmes des systèmes de santé africains. Les autorités sanitaires des
différents pays « en ont vu passé d’autres ». Par ailleurs, les institutions de Brettons
Woods ont par le passé soutenu des initiatives (i) ayant eu des résultats mitigés
comme les plans d’ajustement structurels, (ii) ou de plus en plus décriées de nos jours
comme le recouvrement des coûts (Banque Mondiale, 1997 ; Cissé B et al, 2004 ; Yates
R, 2009). Une certaine méfiance a donc pu s’installer et un soutien franc d’autres PTF
13
http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PCAP
58
que la Banque Mondiale aurait probablement davantage plaidé en faveur du FBR. En
rappel, ces derniers ne répondaient pas toujours présents au rencontres statutaires du
Comité de Pilotage pour des raisons déjà explicitées ci-dessus (voir section « résultats
préliminaires de l’analyse de la ligne du temps »).
Tout ceci nous fait penser qu’au moins deux éléments ont fait accepter la stratégie
« facilement » par le gouvernement tchadien : le financement par don plutôt que par prêt et
le contexte de réchauffement des relations entre la Banque Mondiale et le pays. Sur la
question du financement, on pourrait intuitivement penser que le suivi du projet aurait été
plus effectif si le projet avait été financé sous forme de prêt. Des auteurs pensent en effet
que les prêts programmes ou projets peuvent inciter les bénéficiaires à adopter des
comportements plus performants que les dons, en raison de l’obligation de remboursement
qui s’y attache. Les dons au contraire, considérés comme des ressources gratuites d’un strict
point de vue financier, peuvent conduire à des comportements moins judicieux (Mathonnat
J & Audibert M, 2006). Par ailleurs, nous pensons que si l’adoption du projet était passée par
le Parlement, les débats qui auraient eu lieu à ce niveau auraient pu permettre au projet
d’avoir beaucoup plus de visibilité. Cela lui aurait surtout accordé plus de légitimité et aurait
créé un plus grand sentiment de redevabilité. Le Parlement s’intéresserait alors à ses
résultats et encouragerait probablement sa poursuite au vu des résultats satisfaisants qu’il a
pu engranger.
� Un processus de mise en œuvre de la politique finalement peu inclusif
Certains acteurs n’ont pas pu accompagner le processus de mise en œuvre du projet pilote
de FBR et/ou suivre les résultats obtenus au quotidien et de bout en bout. Cela concernait
des directions centrales entières ou des individus au sein de directions déjà plus ou moins
impliqués. L’implication de plus d’acteurs au sein du MSP aurait permis une plus grande
synergie d’action et la création de coalitions en faveur du FBR, ce qui aurait facilité son
émergence à l’issue de la phase pilote. En effet, Shiffman J (2007), étudiant des politiques
visant à réduire la santé maternelle dans cinq pays en développement, a souligné
l’importance de telles coalitions dans leur émergence. Nous pensons, par ailleurs, que
l’implication devrait s’élargir au-delà du MSP si l’on se situe dans la perspective du long
terme. En effet, des textes de loi et règlements régissant le fonctionnement actuel du
59
système de santé ne sont pas toujours en phase avec les bonnes pratiques recommandées
dans le cadre du FBR. Des adaptations sont ainsi nécessaires vis-à-vis, par exemple, de
certaines règles de gestion budgétaire et financière, de passation de marchés, ou de gestion
du personnel.
Mais la réalité est que les discussions autour de l’adoption de la politique ont été
« confinées » dans des cadres bureaucratiques, dans la logique de son caractère top-down.
Cette approche est d’ailleurs observée dans la plupart des pays au cours des processus de
mise en œuvre du FBR. Elle rappelle le « modèle silencieux » de mise à l’agenda de Garraud
P (1990), qui met en avant les services techniques des ministères, les structures d’expertise
auprès d’eux, ainsi que les lobbies (structures et institutions bénéficiant d’un accès privilégié
aux autorités publiques) dans l’émergence des politiques. Il existe ainsi une faible
implication d’acteurs dans le processus, faisant que la controverse publique est quasi
inexistante, la médiatisation faible et les actions visibles très limitées. Mais la question
primordiale ici est de savoir si cette approche reste pertinente dans le contexte tchadien.
Nous pouvons, en effet, observer que la mise en œuvre du projet est restée entre les mains
d’un petit nombre d’acteurs au sein du MSP et que la réalité correspondait à la définition
que Crozier M (1963) donnait de l’organisation bureaucratique : celle « qui n’arrive pas à se
corriger en fonction de ses erreurs ».Il a aussi été mis en évidence des dysfonctionnements,
par exemple des lenteurs administratives. Ces caractéristiques sont bien entendu aux
antipodes de celles d’une organisation apprenante, aptitude pouvant favoriser une meilleure
performance du MSP, en termes notamment de stewardship. Par ailleurs, des cadres
techniques ont certes été mis à contribution dans la mise en œuvre du FBR, mais le
« turnover » observé à la tête du MSP, avec le passage éphémère de plusieurs ministres et
secrétaires d’état, n’ont pas permis au projet d’être porté par une personnalité politique en
vue sur le long terme. Pourtant un tel engagement a parfois été décisif à la mise à l’agenda
de politiques publiques (Shiffman J, 2003 ; Shroff ZC et al, 2015). Cela explique aussi que les
premiers responsables soient simplement au courant de l’existence du FBR mais n’aient
qu’une faible connaissance de ses enjeux réels. En réalité, une certaine passivité a été
observée de la part du MSP durant tout le processus de mise en œuvre du projet. La
stratégie étant venue suite à une proposition de la Banque Mondiale, celui-ci s’est
60
pratiquement occupé de tout en apportant au pays les ressources financières et l’expertise
technique extérieure nécessaires à sa mise en œuvre.
Pour finir, des auteurs considèrent le FBR comme une porte d’entrée pour une réforme
profonde des systèmes de santé et non un simple paiement à la performance (Meessen B et
al, 2011). Cette vision est également partagée dans le manuel de procédures de la mise en
œuvre du FBR au Tchad. En outre, toute réforme comporte au moins trois dimensions :
technique, politique et éthique (Roberts MJ, 2002). Nos résultats dans l’ensemble suggèrent
pourtant que l’aspect technique, notamment le souci d’une bonne définition du contenu et
d’une mise en œuvre adéquate de la politique a pris le pas sur les aspects politique et
éthique. Ces deux derniers éléments sont pourtant aussi cruciaux. Le premier, selon Roberts
MJ (2002), doit être pris en compte à toutes les étapes du cycle de politique (‘policy cycle’)
dans toute réforme du secteur de la santé. Pourtant, dans le cas du FBR au Tchad, le
politique a surtout été visible à l’adoption et très peu, voire quasiment jamais au cours de la
mise en œuvre, ne serait-ce qu’en termes de suivi. Par ailleurs, aucune stratégie politique
(‘political strategy’) n’a spécifiquement été développée en amont, en vue de soutenir sa
poursuite et même les réformes qu’il a pu initier. Il n’a pas ainsi été observé un plaidoyer
fort en faveur de la stratégie auprès d’acteurs influents ou haut placés dans la hiérarchie
politico-administrative du pays, hormis celui qui aboutit à l’adoption de la ligne budgétaire
pour poursuivre la stratégie. D’ailleurs, cette démarche a plus été portée par le PPLS 2 que
par le MSP. Le second, c'est-à-dire l’aspect éthique, concerne quant à lui l’acceptation de la
politique par les acteurs en place, en d’autres termes, les valeurs qu’elle véhicule. Cela est
d’autant plus important quand l’on sait que le FBR s’inspire de théories libérales (Bèla FG et
al, 2014 ; Cordaid – SINA Health, 2015). Les politiques libérales ne sont pourtant pas toujours
accueillies à bras ouverts dans les pays (surtout d’Afrique) ayant souffert sur le plan social de
plans d’ajustement structurels (PAS) à eux imposés par les institutions de Bretton Woods
dans les années 1980 et 1990 (Heba AN, 1993 ; Coussy J, 2006). En somme, nous pensons
qu’une meilleure prise en compte de ces deux aspects aurait amené à impliquer plus
d’acteurs dans le processus et ainsi augmenter les chances de voir émerger un nombre élevé
d’entrepreneurs politiques remplissant les qualités essentielles requises.
61
Quelles leçons tirer de l’application de la théorie de Kingdon à notre étude ?
Le modèle de Kingdon (1984) a été développé alors que celui-ci menait des études sur des
politiques publiques fédérales aux Etats-Unis, portant sur la santé et le transport
notamment. Nous l’avons appliqué dans un contexte totalement différent, celui du Tchad, et
nous présentons ici quelques particularités (qui n’altèrent pas la validité du modèle) que
nous avons pu relever, à l’instar d’autres d’études avant nous.
En effet, Shroff ZC et al (2015) qui ont appliqué le modèle pour étudier l’émergence du
programme national d’assurance santé en Inde, suggéraient déjà que la notion de « mise à
l’agenda » devrait tenir beaucoup compte de la politique à l’étude. Notre cas est celui d’un
transfert international de politique publique, le FBR, qui n’a pas pu se poursuivre à l’issue
d’une phase pilote. Dans notre cas nous avons dû distinguer clairement la mise à l’agenda
gouvernementale (‘governmental agenda’), déjà actée la mise en œuvre du pilote et
l’inscription du FBR dans le PNDS 2013-2015, et celle décisionnelle (‘decision agenda’) qui a
véritablement, du fait de l’absence d’entrepreneur(s) politique(s) après le départ de la
Banque Mondiale. Certaines personnes ou organisations ont certes tenté de prendre le relais
et de jouer ce rôle, mais elles n’avaient pas les qualités essentielles requises.
Cette mise en évidence de l’importance des entrepreneurs politiques, mais par la négative,
c'est-à-dire par leur absence ayant entraîné l’échec d’une mise à l’agenda, n’est pas
répandue dans la littérature (Valéry Ridde, 2009). En effet, la plupart des études utilisant le
modèle de Kingdon (1984) mettent en général l’accent plutôt sur le rôle clé des
entrepreneurs politiques dans l’émergence des politiques. Par ailleurs, notre étude comme
celle de Ridde V (2005), contredit Kingdon (1984) lorsqu’il affirme que les fenêtres
d’opportunité sont rares pour réaliser le couplage des courants. En effet, rapporte Ravinet P
(2010), Kingdon compare la mise sur agenda au lancement d'une mission spatiale qui ne
peut partir qu'au moment, fort limité dans le temps, ou les planètes sont alignées. Si la
mission n'est pas lancée durant cette fenêtre de tir, les astronautes et les ingénieurs doivent
attendre la prochaine occasion. Dans notre étude les occasions n’ont pas manqué à l’issue
de la phase pilote. Elles étaient même quasi permanentes (l’existence de la ligne budgétaire
et de l’expertise locale, le CSSI, prêt à tout mettre en œuvre pour que la stratégie se
poursuive) ou prédictives (la rencontre mensuelle du Chef de l’Etat avec les hauts cadres du
62
MSP pour discuter des problèmes de santé et des solutions à ces problèmes). Dans notre
cas, même si les entrepreneurs politiques individuels restent importants et ont eu
certainement un rôle important à jouer, notamment dans l’adoption de la ligne budgétaire
devant permettre la poursuite du projet, nous insistons comme Ridde V (2005) sur le
caractère plus déterminant d’acteurs sociaux institutionnels. Nous souscrivons alors à sa
proposition théorique qui stipule que « la prise en compte du rôle des institutions dans le
courant des orientations [politique] est essentielle lors de l’étude des politiques publiques
dont l’émergence et la formulation sont d’origine internationale »
En outre, nous avons constaté, comme Shroff ZC et al (2015), que certains événements
pouvaient se retrouver dans plusieurs courants. Un premier exemple est donné par la
possibilité de l’instrumentalisation politique des problèmes de santé. Il est ainsi loisible de
constater que les blogs et articles de presse très critiques vis-à-vis des dysfonctionnements
du système de santé tchadiens sont parfois tenus par des opposants au système politique en
place. Par ailleurs, on ne peut pas formellement affirmer que l’engagement du couple
présidentiel en faveur de la santé, avec notamment l’institution d’une rencontre mensuelle
santé par le Chef de l’Etat chaque 24 du mois, est sans visée politique. Par conséquent, cette
fenêtre d’opportunité peut aussi bien être classée dans le courant des problèmes que dans
le courant politique. Ce qui corrobore le constat de Kingdon (1984) qui faisait remarquer que
dans le contexte de l’émergence, les fenêtres d’opportunité se situent dans le courant des
problèmes et dans celui politique. Un second exemple que nous pouvons citer est le
contexte d’arrivée du FBR au Tchad : un transfert international de politique publique dans le
sillon d’une reprise de la coopération entre le pays et la Banque Mondiale, avec en toile de
fond l’agenda international des OMD et de la CSU. On voit ici que l’adoption du FBR
entremêle courant politique et courant des solutions. Sans forcément remettre en cause le
caractère autonome et indépendant de chacun des trois courants, ces éléments, au
minimum, confortent Shroff ZC et al (2015) qui recommandent d’éviter l’application
mécanique du modèle.
63
5- Conclusion et Recommandations
Notre étude met en évidence les problèmes de pérennité qui peuvent survenir dans les
transferts internationaux de politique lorsqu’un regard attentif n’est pas accordé à certains
paramètres d’importance particulière. Il s’agit notamment d’une réelle appropriation et de
la constitution d’un leadership national fort en faveur de la politique. Ces éléments ont fait
cruellement défaut au cours de la mise en œuvre du projet pilote de FBR au Tchad, si bien
qu’il en est résulté une faible institutionnalisation de la stratégie et un échec quand il s’est
agi de la poursuivre après le départ du promoteur international qu’était la Banque Mondiale.
En particulier, tout au long de la mise en œuvre du projet, l’accent a plutôt été mis sur les
défis techniques de sa mise en œuvre que sur la prise en compte des aspects politiques et
éthiques des réformes qu’il a voulu insuffler au système de santé tchadien. Cela a alors
résulté en la faible implication de plusieurs acteurs clés ayant une place privilégiée dans la
hiérarchie politico-administrative du pays, et donc potentiels entrepreneurs politiques
nationaux de choix. Par ailleurs, le manque de suivi-évaluation et la faible appropriation de
la stratégie ont fait que le MSP n’a pas pu faire à temps les anticipations nécessaires et
planifier stratégiquement. Ces éléments, entre autres, ont alors fait que les multiples
fenêtres d’opportunités qui sont apparues n’ont pas pu être saisies en vue de la poursuite
effective du FBR à l’issue de la phase pilote.
Au vu de ces résultats nous formulons alors les recommandations suivantes :
A l’attention du MSP (pour une plus grande volonté politique et une meilleure
appropriation de la stratégie)
- Accorder une plus grande attention à la dimension politique des réformes que l’on
veut insuffler à travers le FBR en développant le plaidoyer auprès des acteurs de ce
milieu. Cela passe notamment par la mise à contribution du parlement et par le
portage de la stratégie par la haute hiérarchie politico-administrative du pays.
- Accorder une plus grande attention à la dimension éthique des réformes que l’on
veut insuffler à travers le FBR, en expliquant la stratégie et en développant le
plaidoyer en sa faveur auprès notamment de la société civile et autres acteurs.
64
- Faire un plaidoyer auprès des PTF autres que la Banque Mondiale visant à ce qu’ils
soutiennent le FBR, chacun selon ses moyens et en concordance avec ses missions.
- Mettre en place une structure de coordination nationale du FBR logée au sein du
MSP en veillant particulièrement à créer des cadres favorisant une saine
collaboration intra sectorielle et intersectorielle. Il sied notamment d’impliquer dès le
début et tout au long de la mise en œuvre tous les acteurs susceptibles d’être
concernés par le FBR, d’améliorer les canaux de communication formels et informels,
et en diffusant des messages clairs sur sa théorie de changement via par exemple des
notes de politique (policy brief).
- Exploiter effectivement le cadre logique du projet et développer les outils appropriés
pour un suivi-évaluation rapproché de la mise en œuvre de la stratégie, dans le souci
d’une meilleure appropriation et d’une bonne planification stratégique.
A l’attention de la Banque Mondiale et des autres PTF
- Aider le Tchad, dès les termes de référence et au cours de toute la mise en œuvre de
la stratégie FBR, à mettre en place des montages institutionnels favorisant une réelle
appropriation et un leadership national fort, en vue de favoriser l’émergence de
d’entrepreneurs politiques nationaux pour une pérennité de la stratégie. Assurer si
nécessaire ce soutien sur le long terme et de façon continue.
- Prévoir, dès la conception du projet, les ressources nécessaires à son évaluation
d’impact et s’assurer de sa réalisation effective, en veillant à rendre les ressources
disponibles.
Nous terminons avec ce tableau 4, récapitulant les facteurs ayant favorisé ou entravé la mise
à l’agenda et le passage à l’échelle du FBR à l’issue de la phase pilote.
Tableau 4 - Récapitulatif des facteurs ayant favorisé ou entravé la mise à l'agenda et le passage à l'échelle du FBR au Tchad
Eléments du processus de mise en œuvre
Facteurs favorisants Facteurs entravants
Les activités préparatoires à la mise en œuvre du projet, notamment l'analyse situationnelle du système de santé tchadien
Stratégie exogène, top-down, complètement nouvelle pour le pays
Les ateliers d’information/formation sur le FBR, les voyages d'étude Gestion administrative et financière du projet par le MPECI au lieu du MSP
L'existence d'un Comité de Pilotage chargé du suivi de la mise en œuvre du projet ; et d'une Cellule Technique chargée de tirer les leçons de l'expérience pour le MSP
Absence de cadres institutionnels et réguliers de rencontres intersectorielles, notamment entre le MPECI et le MSP pour discuter des questions de la mise en œuvre du projet pilote
La bonne mise en œuvre globale du projet, avec une bonne gestion administrative et financière et le respect de la séparation des fonctions
Le mauvais fonctionnement du Comité de Pilotage et de la Cellule Technique, ayant résulté en un manque de suivi-évaluation rapproché et direct de la stratégie par le MSP et de planification stratégique
Les résultats encourageants du projet, obtenus avec seulement 2 USD par tête d'habitant
La faible présence du Comité de Pilotage et de la Banque Mondiale sur le terrain
L'effort d'intégration de la stratégie aux différents piliers du système de santé tchadien
La non adoption du projet par le Parlement, du fait qu'il s'agissait d'un don et non d'un prêt
L’inscription d’une ligne de 674 millions de FCFA dans le budget de l’Etat en vue de la poursuite de la stratégie à l'issue de la phase pilote
La relative courte période de la mise en œuvre du projet (20 mois)
Les changements importants à la tête de l’administration du MSP, impactant négativement sur le niveau de connaissances du FBR par les responsables nouvellement nommés
66
Eléments du contexte de mise en œuvre
Facteurs favorisants Facteurs entravants
Reprise des relations auparavant interrompues entre la Banque Mondiale et le Tchad
Les faiblesses structurelles et conjoncturelles du système de santé tchadien
L'existence antérieure d'expérience en matière de contractualisation au niveau du système de santé
Les lourdeurs administratives
La contrainte de l’immensité du territoire qui nécessite le déploiement d'énormes moyens logistiques
L'existence de plusieurs "solutions" concurrentes, non synergiques et non concertées pour faire face aux problèmes du système de santé tchadien. Le FBR peut avoir du mal à émerger dans un tel contexte
La prise de conscience des problèmes du système de santé tchadien par le plus haut niveau politique, avec notamment l'institution d'une rencontre mensuelle par le Chef de l’Etat pour discuter des problèmes de santé et des propositions de solution avec les hauts cadres du MSP et les PTF
L’agenda des OMD et de la CSU au niveau international
La relative stabilité politique du pays et la grande priorité accordée au secteur de la santé dans le programme d’action politique du gouvernement
L'augmentation de la part du budget allouée au secteur de la santé dans le budget général de l’Etat, grâce à la croissance économique liée notamment à l'exploitation des gisements pétroliers
La prééminence des principes de l’économie de marché au niveau internationale et dans une certaine mesure au Tchad
67
Eléments du contenu de la mise en œuvre
Facteurs favorisants Facteurs entravants
La flexibilité de la stratégie à accepter des amendements au manuel de procédures, qui a ainsi permis de contractualiser les ECDSR ou d'adopter le "bonus équité" pour les centres de santé éloignés
Le rejet (ou l'acceptation mitigée) de certaines « bonnes pratiques » du FBR comme l'autonomie des formations sanitaires ou la libéralisation du secteur pharmaceutique
L'adéquation du FBR aux objectifs du PNDS, avec sa capacité à résoudre certains problèmes structurels du système de santé tchadien
Le financement par input est très bien ancré dans les habitudes et le passage à un financement à l’output constitue un important changement de paradigme pouvant générer beaucoup d'appréhensions
Eléments relatifs aux acteurs de la mise en œuvre
Facteurs favorisants Facteurs entravants
Existence d'un entrepreneur politique international, la Banque Mondiale L'absence d'entrepreneur politique local remplissant les qualités essentielles d'une telle fonction
Existence d'une expertise locale (le CSSI) prête à prendre le relais et à poursuivre la stratégie
La faible implication d'acteurs stratégiques au sein du MSP et des autres départements ministériels, ayant résulté en une absence de leadership et d'appropriation de la part du MSP
L'enthousiasme des acteurs de terrain en faveur de la stratégie La faible implication (le peu d'intérêt) de PTF autres que la Banque Mondiale dans la mise en œuvre du projet
L'absence de coalition forte et diversifiée en faveur du FBR au niveau local, résultant en un manque de relais interne après le départ de la Banque mondiale et de l'expertise extérieure
Références
Agence Française de Développement (AFD) & Association tchadienne pour le bien-être familial
(ASTBEF) (2013). La santé des femmes au Tchad, entre urgence et développement. Échanges entre
acteurs et initiatives pour améliorer la santé de la reproduction. Savoirs communs n°15, Septembre
2013.
AHPSR & HGF (Alliance for Health Policy and Systems Research and the WHO Department of
Health Systems Governance and Financing). Implementation Research: Taking Results Based
Financing from scheme to system. Call for research project, April 2014. Available on:
http://www.who.int/alliance-hpsr/callsforproposals/rbf_call.pdf ; consulted April 12, 2015
Banque africaine de développement, Centre de développement de l'OCDE, Programme des Nations
unies pour le développement, Commission économique des Nations Unies pour l'Afrique, et al
(2013). Perspectives économiques en Afrique 2013 : Transformation structurelle et ressources
naturelles. Paris : OCDE
Banque Mondiale (1997). Vers des soins de santé durables en Afrique-Subsaharienne : le partage des
coûts. Findings, Région Afrique, Numéro 63, Mai 1997.
Banque Mondiale (2013). Rapport de l’évaluation de l’expérience pilote du financement basé sur les
résultats au Tchad. Juillet 2013.
Basinga P, Gertler PJ, Binagwaho A, Soucat ALB, Sturdy J & Vermeersch CMJ (2011). Effect on
maternal and child health services in Rwanda of payment to primary health-care providers for
performance: an impact evaluation. Lancet, 377: 1421–28
Bèla FG, Soeters R & Meessen B (2014).Performance-Based Financing Toolkit. Washington, DC:
World Bank. License: Creative Commons Attribution CC BY 3.0
Boulenger D, Keugoung B & Criel B (2009).La contractualisation entre secteur confessionnel et
secteur public de la santé: un processus en crise ? Les cas du Cameroun, de la Tanzanie, du Tchad et
de l’Ouganda. Etude de cas : Tchad. Institut de Médecine Tropicale, Anvers, Belgique ; Réseau
Medicus Mundi International (MMI), Bâle, Suisse.
Cissé B, Luchini S & Moatti J-P (2004). Recouvrement des coûts et demande de soins dans les PED.
Revue française d'économie ; 18 (4) : 111 – 149
Commission Macroéconomie et Santé. Macroéconomie et santé : Investir dans la santé pour le
développement économique. Organisation Mondiale de la Santé, 2001.
Cordaid – SINA Health (2015). PBF in Action: Theories and Instruments, PBF Course Guide. Sixth
edition, The Hague.
Coussy J (2006). Etats africains, programmes d'ajustement et consensus de Washington. L'Économie
politique 4 (32): 29-40. DOI 10.3917/leco.032.0029
Crozier M (1963). Le phénomène bureaucratique. Paris : Seuil
69
DeJaeghere JG, Chapman DW & Mulkeen A (2006). Increasing the Supply of Secondary Teachers in
Sub-Saharan Africa: A Stakeholder Assessment of Policy Options in Six Countries. Journal of Education
Policy 21 (5):515–33.
Dubois V (2009). L'action publique. Cohen (A.), Lacroix (B.), Riutort (Ph.) dir. Nouveau manuel de
science politique, La Découverte, p. 311-325. <halshs-00498038>
Enquête Démographique et de Santé Tchad 2004. Ministère de l’Économie, du Plan et de la
Coopération / INSEED, N’Djaména, Tchad ; ORC Macro Calverton, Maryland USA ; septembre 2005.
Garraud P (1990).Politiques nationales : l’élaboration de l’agenda ; L’Année sociologique, 1990 p. 17-
41.
Garvin DA, Edmondson AC & Gino F (2008). Is yours a learning organization? Harvard Business
Review, March 2008.
Gauthier B & Wane W (2006). Leakage of Public Resources in the Health Sector: An Empirical
Investigation of Chad. Draft: March 16 2006.
http://siteresources.worldbank.org/INTPUBSERV/Resources/477250-
1164651680951/Gauthier%26Wane_LeakageHealthResources_Chad.March2006.pdf (accessed 27th
October 2015)
Hafner T & Shiffman J (2013). The emergence of global attention to health systems strengthening.
Health Policy and Planning 28:41–50. doi:10.1093/heapol/czs023
Hartmann A & Linn JF (2008). Scaling up: a framework and lessons for development and
effectiveness from literature and practices. Washington DC: Wolfensohn Center for Development,
The Brookings Global Economy and Development.
Heba AN (1993). Quelques conséquences sociales des programmes d'ajustement structurel.
Égypte/Monde arabe, Première série, 12-13 | 1993, mis en ligne le 08 juillet 2008, consulté le 26
septembre 2015. URL : http://ema.revues.org/1262
Kelley A. et al.Une vue d’hélicoptère : cartographie des régimes de financement de la santé dans 12
pays d’Afrique Francophone ». Communauté de Pratique Accès financier aux Services de Santé et
Communauté de Pratique Financement Basé sur la Performance. Rapport – Phase 1 Recherche
collaborative CdP - Muskoka 2014.
Kiendrébéogo JA., Rusa L, Antony M, Barthès O (2013).Capitalisation de l’expérience pilote du
Financement Basé sur les Résultats (FBR) au Tchad. Evaluation du processus de mise en œuvre.
Rapport interne, Consortium AEDES/CSSI, mai 2013,140 p.
Kingdon JW (1984). Agendas, Alternatives and Publics Policies. Boston: Little, Brown.
Maoundonodji G (2009). Les enjeux géopolitiques et géostratégiques de l'exploitation du pétrole au
Tchad. Collection : Thèses de la Faculté des sciences économiques, sociales, politiques et de
communication,Presses universitaires de Louvain, 1ère édition ; 508 pages.
Mathonnat J & Audibert M (2006). Aide extérieure au secteur de la santé – Choix des instruments et
enjeux. In « L’Assurance maladie en Afrique francophone : Améliorer l’accès aux soins et lutter
70
contre la pauvreté » ; Gilles Dussault, Pierre Fournier, Alain Letourmy, éditeurs. Série : Santé,
Nutrition et Population. Banque Mondiale, Washington DC.
Mathonnat J (2010). Disponibilité des ressources financières pour la santé dans les pays d’Afrique
subsaharienne. Agence Française de Développement, Département de la Recherche.
Meessen B, Musange S, Nabyonga J, Rusa L & Soeters R. Translating knowledge into policy: a case
study of performance-based financing in Rwanda (in press)
Meessen B, Musango L, Kashala J-P I. & Lemlin J (2006). Reviewing institutions of rural health
centres: the Performance Initiative in Butare, Rwanda. Tropical Medicine and International Health
2006;11(8):1303-1317
Meessen B, Soucat A, Sekabaraga C (2011). Performance-based financing: just a donor fad or a
catalyst towards comprehensive health-care reform? Bulletin of World Health Organization, 89:153–
156
MICS (Multiple Indicator Cluster Survey). Enquête par grappes à indicateurs multiples Tchad 2010).
Rapport final. Ministère du Plan, de l’Economie et de la Coopération Internationale du Tchad,
INSEED, UNFPA, UNICEF ; mai 2011.
Ministère de la Santé Publique du Tchad. Guide opérationnel pour la contractualisation dans le
secteur de la santé au Tchad – La contractualisation au niveau du district sanitaire. Janvier 2013
Ministère du Plan, de l’Economie et de la Coopération Internationale (MPECI) / Institut National de
la Statistique, des Etudes Economiques et Démographiques (INSEED). Deuxième Recensement
Général de la Population et de l’Habitat (RGPH2), 2009. Résultats définitifs par sous-préfecture.,
février 2012.
Ministère du Plan, de l’Economie et de la Coopération Internationale du Tchad, Ministère de la
Santé Publique du Tchad, Banque Mondiale, Consortium AEDES/CSSI. Manuel de procédures pour
la mise en œuvre du financement basé sur les résultats au Tchad. Août 2011, 76 p.
Ogden J, Walt G & Lush L (2003). The politics of ‘branding’ in policy transfer: the case of DOTS for
tuberculosis control. Social Science & Medicine 57: 179–188
Plan National de Développement Sanitaire II (PNDS2) 2013-2015. Version du 11 novembre 2013
revue OMS. N’Djamena, Tchad. http://www.inseedtchad.com/?Plan-National-de-Developpement-
PND (consulté le 11 juin 2015).
Ravinet P (2010). Fenêtre d’opportunité (p.274). In Dictionnaire des politiques publiques / Laurie
Boussaguet, Sophie Jacquot et Pauline Ravinet (dir.) – 3e édition actualisée et augmentée – Paris :
Presses de Sciences Po, 2010, collection Références
Ridde V (2005). Politiques publiques de santé et équité en Afrique de l’Ouest. Le cas de l’Initiative de
Bamako au Burkina Faso. Thèse présentée à la Faculté des études supérieures de l'Université Laval
dans le cadre du programme de doctorat de santé communautaire pour l’obtention du grade de Ph.
D. Octobre 2005, Québec.
71
Ridde V (2009). Policy implementation in an African state: An extension of Kingdon’s multiple-
streams approach. Public Administration 87(4) : 938–54. doi: 10.1111/j.1467-9299.2009.01792.x
Roberts MJ, Hsiao W, Berman P & Reich MR (2002). Getting Health Reform Right. Oxford University
Press
Sachs JD (2012). Achieving universal health coverage in low-income settings. Lancet 380: 944–47
Shiffman J & Ved R (2007). The State of Political Priority for Safe Motherhood in India.British Journal
of Obstetrics and Gynaecology 114(7): 785-90.
Shiffman J (2003). Generating political will for safe motherhood in Indonesia. Social Science &
Medicine 56: 1197–1207
Shiffman J (2007). Generating political priority for maternal mortality reduction in 5 developing
countries. American Journal of Public Health 97: 796–803.
Shroff ZC, Roberts MJ & Reich MR (2015). Agenda setting and policy adoption of India’s National
Health Insurance Scheme: Rashtriya Swasthya Bima Yojana. Health Systems and Reform, 1:2, 107-
118. doi:10.1080/23288604.2015.1034310
Simonet L (2006). Retour sur la rupture entre le Tchad et la Banque mondiale : ne nous trompons pas
de responsable. Études internationales 37(4) : 597-615. Doi 10.7202/014631ar
Soeters R, Habineza C, & Peerenboom PB (2006). Performance-based financing and changing the
district health system: experience from Rwanda. Bulletin of the World Health Organization
2006;84:884-889.
Toonen J, Canavan A, Vergeer P & Elovainio R (2009). Learning lessons on implementing
performance based financing, from a multi-country evaluation. A Synthesis Report. Drawing lessons
from country study reports. Cordaid/ HealthNet TPO experiences in PBF pilot projects in: Democratic
Republic of Congo, Tanzania, Zambia, Burundi, Rwanda National PBF (retrospective study). KIT (Royal
Tropical Institute), in collaboration with Cordaid and WHO.
Walt G & Gilson L (1994). Reforming the health sector in developing countries: the central role of
policy analysis. Health Policy and Planning, 9:353–370
WHO/ExpandNet.Nine steps for developing a scaling up strategy. Geneva, 2010.
Yates R (2009). Universal health care and the removal of user fees. Lancet 2009; 373: 2078–81
Zeng W, Cros M, Wright KD & Shepard DS (2013). Impact of performance-based financing on
primary health care services in Haiti. Health Policy and Planning 28:596–605.
doi:10.1093/heapol/czs099
Annexes
Annexe 1 -.Ligne du temps reprenant les différentes étapes du processus d’implantation du FBR au Tchad
Annexe 2 -.Liste des interviews individuelles et date des interviews
Code Fonction Date
del’interview Transcrit ?
C001 1. MSP– cadre du niveau central 09/03/15 Oui
C007 2. MPECI – cadre du niveau central 09/03/15 Non (pas
d’enregistrement)
C011 3. MSP – cadre du niveau central 09/04/15 Oui
C013 4. MSP – cadre du niveau central 15/04/15 Oui
C018 5. MSP – cadre du niveau central 09/04/15 Oui
C019 6. MSP – cadre du niveau central 08/04/15 Oui
C020 7. MSP – cadre du niveau central 9/04/15 Non*
C022 8. MSP – cadre du niveau
intermédiaire 27/03/15 Oui
C023 9. MSP – cadre du niveau
périphérique 20/03/15 Oui
C024 10. MSP – cadre du niveau
intermédiaire 25/03/15 Oui
C025 11. MSP – cadre du niveau
périphérique 20/04/15
Non (pas
d’enregistrement)
C027 12. MSP – cadre du niveau
périphérique 04/04/15 Oui
C028 13. MSP – cadre du niveau
périphérique 19/03/15 Oui
C029 14. MSP – cadre du niveau
intermédiaire 03/03/15 Oui
C030 15. MSP – cadre du niveau
périphérique 31/03/15 Oui
C050 16. PTF 24/05/15 Non (pas
d’enregistrement)
C052 17. Responsable d’ONG 08/04/15 Non (pas
d’enregistrement)
C053 18. Responsable d’ONG 08/04/15 Non (pas
d’enregistrement)
C054 19. Responsable d’ONG 02/04/15 Non (pas
d’enregistrement)
C055 20. Expert du système de santé
tchadien 14/09/15
Non (pas
d’enregistrement)
74
Annexe 3 -.Liste des groupes de discussion focalisée réalisés et date des interviews
Groupes focaux Dates Nombre de personnes
ayant participé
Moissala RCS 19/03/2015 12
Moissala RSH 19/03/2015 08
Moissala COGES 19/03/2015 13
Koumra RSH 21/03/2015 12
Koumra RCS 04/04/2015 08
Koumra COGES 04/04/2015 08
Ati RCS 16/04/2015 12
Ati RSH 16/04/2015 10
Ati COGES 16/04/2015 10
Bitkine RCS 28/03/2015 09
Bitkine RSH 28/03/2015 12
Bitkine COGES 17/04/2015 09
75
Annexe 4 – Guide d’entretien des interviews individuelles
Titre de l’étude: Analyse des goulots d’étranglement à la mise à l’agenda du financement
basé sur les résultats au Tchad après la phase pilote
Guide d’entretien
Faites les salutations. Rappelez l’objectif de la recherche. Informez à nouveau le répondant
quant à ses droits vis-à-vis de la recherche, rappelez ce qui a été convenu avec le
consentement éclairé (ou finalisez le consentement éclairé, si ce n’est pas encore chose faite).
Nom(s) de(s) enquêteur(s) :_________________________________________
Date et heure du début de l’entretien : _________________________________
Mode d’entretien : face à face ou téléphonique ou par internet (biffez la mention inutile)
Si face à face, lieu de l’entretien : _____________________________________
Caractéristiques de l’enquêté. Notamment :
Numéro d’identification de l’enquêté : _________
Structure :
Localité :
Qualification :
Fonction actuelle :
Fonctions occupées durant la période juin 2010 – juin 2013 :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Fonctions occupées depuis juillet 2013 jusqu’à la fonction actuelle :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
76
A présent, nous allons parcourir avec vous trois phases de développement de la politique du
Financement Basé sur les Résultats au Tchad.
Phase 1 : Le processus de mise à l’agenda de la phase pilote du FBR au Tchad
Phase 2 : La mise en œuvre de l’expérience pilote proprement dite
Phase 3 : Bilan de la phase pilote, exploration des raisons de non mise à l’échelle et
perspectives pour le futur projet FBR
Selon les différentes phases, l’enquêté devra partager ses souvenirs, ses perceptions et ses
analyses. Vous l’inviterez donc à aussi parcourir le rôle des différents acteurs.
Montrez la chronologie de l’enquête (les trois phases) à l’informateur. Celle-ci peut l’aider à
répondre à vos questions et bien se situer sur les phases respectives.
77
Phase 1 : Le processus de mise à l’agenda de la phase pilote du FBR au Tchad
Cette phase recouvre la genèse de l’expérience FBR au Tchad.
Questions : (un état d’ignorance est une information intéressante)
1/ Etes-vous au courant de principes de bonnes pratiques du FBR reconnus par les experts
de la stratégie qui ont été rejetés au départ par les acteurs au Tchad ? (Comme par exemple
l’autonomie des formations sanitaires ou la suppression du monopole de la Centrale
Pharmaceutique d’Achats pour l’importation des médicaments)
Si oui, Pourquoi ?
2/ A votre connaissance, comment la stratégie FBR est arrivée au Tchad ?
Pouvez-vous nous en retracer les grandes étapes ?
Quels étaient les cadres de discussions ayant abouti à son adoption ?
3/ Selon vous, quel a été le rôle respectif des différents acteurs suivants dans l’adoption du
projet pilote de FBR au Tchad ?
- Présidence de la République
- Conseil des ministres
- Primature
- Parlement
- Ministère du Plan, de l’Economie et de la Coopération Internationale (niveau central)
- Unité de gestion du PPLS 2
- Ministère des Finances et du Budget (niveau central)
- Ministère de la Santé Publique (niveau central, intermédiaire et périphérique)
- Secteur confessionnel
- Autorités locales (administratives, coutumières, religieuses…)
- Société civile tchadienne
- Médias tchadiens
- Milieux académiques
- ONG nationales et internationales
- Partenaires techniques et financiers
78
Phase 2 : La mise en œuvre de l’expérience pilote proprement dite, avec un focus sur les
acteurs impliqués dans la mise en œuvre
1/ Pensez-vous avoir été suffisamment impliqué dans la mise en œuvre du FBR au Tchad ?
Si oui comment ?
Si non pourquoi ?
2/Le FBR a-t-il eu un impact quelconque (positif ou négatif) sur :
‒ vous-même ? Expliquer.
‒ votre service/institution/organisation ? Expliquer.
3/Si vous aviez un pouvoir de décision, y a-t’il des raisons qui pourraient vous amener à
refuser d’adopter la stratégie FBR au Tchad ?
4/ Selon vous, quel a été le rôle respectif des acteurs suivants dans la phase d’exécution
(octobre 2011 à mai 2013) de l’expérience pilote de FBR au Tchad ?
Cf. Voir liste question 3 précédente (phase 1)
5/ Pensez-vous que des acteurs auraient dû être mieux impliqués qu’ils ne l’ont été dans la
mise en œuvre du FBR ?
Préciser qui ?
En quoi auraient-ils pu être mieux associés ?
Pourquoi n’ont-ils pas été impliqués selon vous ?
6/A contrario, pensez-vous que des acteurs ont été trop impliqués alors qu’ils ne devraient
pas avoir un rôle majeur à jouer dans la mise en œuvre ?
Préciser qui ?
Pourquoi pensez-vous ainsi ?
A votre avis comment ces acteurs se sont retrouvés impliqués ?
7/ Chez les acteurssuivants, quels type de soutien ou de blocage pensez vous qu’ils ont
apporté à la mise en œuvre du FBR ?
Cf. Voir liste question 3 précédente (phase 1)
8/Etes-vous au courant d’alliances ou d’associations quelconques entre acteurs pour
soutenir la mise en œuvre du FBR ? Préciser.
9/A contrario, êtes-vous au courant d’alliances ou d’associations quelconques entre acteurs
contre le FBR ou contre certains aspects de sa mise en œuvre ?
Préciser ces coalitions (et les aspects de la mise en œuvre concernés).
79
Phase 3 : Bilan de la phase pilote, exploration des raisons de non mise à l’échelle et
perspectives pour le futur projet FBR
1/ Quel bilan faites-vous globalement de la mise en œuvre de la phase pilote du FBR au
Tchad ? Expliquer.
Quels éléments sont à reproduire ?
Quels éléments sont à supprimer ?
Quels autres encore sont sujet à controverses ?
2/ Selon vous, quelles sont les difficultés rencontrées lors de la mise en œuvre ?
3/ Pourquoi sont-elles apparues ?
Pensez-vous particulièrement qu’elles auraient pu les éviter ?Pourquoi ?
4/ Ces difficultés ont-elles contribué, selon vous, à l’arrêt du FBR après la phase pilote ?
Pourquoi ?
5/Pour assurer le transfert de connaissances de l’Agence d’Achat de Performance (AAP) vers
le Ministère de la Santé Publique, deux organes ont été mis en place : le Comité de Pilotage
et la Cellule Technique.
Que pensez-vous de ces organes ?
6/Dans l’objectif du transfert de connaissances, pensez vous que d’autres organes ou cadres
de concertation auraient été plus pertinents ou plus appropriés ?
Précisez lesquels :
7/ Selon vous, pour que le FBR se poursuive et soit étendu, quels sont les acteurs qui n’ont
pas joué leurs rôles ?
Que devaient faire ces acteurs et qu’ils n’ont pas fait ?
8/ Selon vous, pour la mise en œuvre de FBR à l’échelle nationale, quels sont les acteurs qui
ont réellement joué leurs rôles ?
Qu’ont-ils fait concrètement ?
Pourquoi le passage à l’échelle n’a pas été une réalité malgré leurs efforts ?
9/A votre avis, à quelles conditions le Tchad pourra-t-il effectivement adopter une stratégie
FBR et le mettre à l’échelle nationale ?
10/ A votre avis, à quelles conditions le Tchad pourra pérenniser une stratégie FBR à
l’échelle nationale ?
80
Annexe 5 – Guide d’entretien avec les groupes de discussion focalisée
• Responsables des centres de santé
• Chefs de service des hôpitaux
• Président des comités de gestion (COGES)
Introduction
Nous nous permettons de vous contacter dans le cadre d’une recherche que nous faisons sur
l’expérience du financement basé sur les résultats (FBR) au Tchad. Cette étude est intitulée
« Analyse des parties prenantes pour comprendre l’arrêt du Financement Basé sur la
Performance au Tchad après la phase pilote ». Nous tentons, par cette recherche, de
comprendre et d’expliquer les raisons profondes qui ont conduit à la non poursuite du FBR
après la phase pilote.
La participation est libre et volontaire. Vous pouvez vous retirer à tout moment et vous
n’êtes pas obligés de répondre à toutes les questions
Guide d’entretien
1. Qui d’entre vous n’a jamais entendu parler du FBR ?
2. Qu’avez-vous entendu au sujet du FBR ?
3. Quels ont été les points de réussite les plus importants dans la mise en œuvre du
FBR selon vous ?
• Dites les points de réussite en comparant l’avant FBR à l’après FBR (qu’est ce
que le FBR a apporté) ?
• Quels sont les facteurs qui ont été à la base de cette réussite ?
4. Qu’est-ce qui a échoué, a manqué, n’a pas été correctement fait dans la mise en
œuvre du FBR ?
• Dites les causes de ces échecs, manquements et ratés.
5. Depuis l’arrêt de FBR,
• Quels sont les éléments positifs qui perdurent ?
• Quels sont les éléments négatifs qui sont apparus ?
6. Selon vous, pourquoi le FBR ne s’est pas poursuivi ?
7. Qu’est-ce qu’il faudrait faire, selon vous, pour que le FBR reprenne ?
8. Qu’est-ce qu’il faudrait faire, selon vous, pour qu’il ne s’arrête plus ? (quelle est votre
contribution propre ?)
![NetApp OpenVMS Guide to Best Practices...à . ,à ˙ ˘ ˝ à! à˝ ˜'à à à ˝ $ % à˝ ! 'à à!à, à˜ 'à à à ˚ ˜ ˚ ˘˘ ˚˝ ) ; ]ˇ ˘ ˚ ! à](https://img.pdfslide.us/doc/110x75/5f05acf27e708231d414244f/netapp-openvms-guide-to-best-practices-oe-.jpg)
