Prävention der Adipositasim Kindesalter

T. ReinehrInstitut für Pädiatrische ErnährungsmedizinVestische Kinder- und Jugendklinik Datteln

Universität Witten/Herdecke

Adipositas-Pandemie

Ebbeling et al., Lancet 2002; 360:473-82

Europäische Union

• 77 Millionen Kinder~ 14 Millionen übergewichtig

~ 3 Millionen adipös

• Übergewicht: Anstieg mit >400,000 pro Jahr (~1,9% pro Jahr)

• Adipositas: Anstieg ~85.000 pro Jahr

www-iotf.org

37%

27% 26%

18% 20%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Bluthochdruck Hypercholesterinämie LDL- Cholesterin erhöht HDL- Cholesterin

erniedrigt

Hypertriglyceridämie

Häufigkeit Komorbidität bei 1004deutschen adipösen Kindern & Jugendlichen

(Alter 4-18 Jahre, Median 12)

Reinehr et al. Cardiovascular risk factors in overweight European children and adolescents: relation to gender, age and degree of overweight. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2005; 15:181-187

1/3 arterielle Hypertonie

¼ Dyslipidämie 1% Typ 2 Diabetes

10% path Glucosetoleranz

Energiezufuhr ?

KörperlicheAktivität ?

Zucker Portionsgröße

FettGlykämischer

Index

Alltag

PC

Freizeit

TV

Schule

Erklärungen für die „Adipositasepidemie“

Sport

Energiezufuhr ?

KörperlicheAktivität ?

Zucker

Snacks, SüßigkeitenPortionsgröße

Fett

Fast Food

GlykämischerIndex

Limonaden Alltag

PC

Freizeit

TV

Schule

Erklärungen für die „Adipositasepidemie“

Sport

Klassische Präventionsansätzebei Kindern

• Steigerung der Bewegung

• Abnahme des Fernseh-/Computerkonsums

• Ernährungsumstellung (Fett- und Zuckerreduktion)

• Methodik: Wissensvermittlung (edukativ)

• Setting:– Schule– Kindergarten

Kontrolliert randomisierte Studien

Randomized controlled trials

BMI reduction< 6Dietary and physical activity

interventionUSAFitzgibbon et al 2005

no BMI changes8-10physical activitySpainVicianino et al 2008

BMI reduction7-9

reducing sedentary behavior, increasing physical activity, healthy nutritionGermanyWabitsch et al. 2009

BMI reduction2-5reducing sedentary behaviorUSADennisson et al 2004

BMI reduction7-9

promotion of drinking water instead of sweated drinksGermanyMuckebauer et al 2009

BMI changes6-10physical activity and healthy

nutritionFranceSimon et al 2008

BMI changes11-12physical activityUKWardle et al. 2007

BMI reduction6-10

physical activity reducing sedentary behavior, nutrition educationAustraliaSanigorsiy et al 2008

BMI reduction6-10physical activity and nutrition

education 2yUSATaylor et al 2008

no BMI changes8-10nutrition educationUSAWilliamson et al 2007

no BMI changes< 6physical activityUKReilly et al 2006

BMI reduction7-11nutrition lesson 1 yearUKJames et al 2004

no BMI changes5-7six lessons a 1 hour concerning

nutrition and activityGermanyDanielzik 2006

Results (comparison to control group)

Age [years]InterventionCountryAuthor

Ernährungsumstellung

CHOPPS:Preventing childhood obesity by reducing consumption of

carbonated drinks: cluster randomized controlled trial

• Botschaft: Trinkwasser statt gesüßte Getränke

• Vier Unterrichtstunden hierzu

James et al. BMJ 2004;328:1237

Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.

James, J. et al. BMJ 2007;335:762

Trial profile for three year follow-up data

Prevalence of overweight at 12 months and 3 years after baseline

*Calculated assuming an intracluster correlation of 0. Primary outcome.

4.6% (–4.3% to 13.5%)

P=0.280.79 (0.52 to 1.21)

25.630.2After 3 years (n=434)

9.8% (1.83% to 17.8%)

P=0.010.58 (0.37 to 0.89)

18.728.5After 12 months (n=474)

3.2% (–4.23% to 10.6%)

P=0.330.79 (0.50 to 1.26)

17.420.6Baseline (n=486)

Risk difference*

(95% CI)

P

value

Odds ratio

(95% CI)

Intervention

(%)

Control

(%)

James, J. et al. BMJ 2007;335:762

Change in body mass index (BMI), centile SD scores (z scores), and waist SD scores (z scores) at 12 months and 3 years after baseline

0.09 (–0.06 to 0.26), P=0.250.01 (0.66)0.099 (0.99)After 3 years (n=418)

0.01 (–0.09 to 0.12), P=0.810.08 (0.47)0.08 (0.64)After 12 months (n=455)

Change in waist circumference z score (SD score) from baseline

0.15 (–0.06 to 0.37), P=0.170.80 (1.07)0.96 (1.22)After 3 years (n=434)

0.11 (–0.05 to 0.27), P=0.190.88 (0.87)0.99 (0.93)After 12 months (n=474)

0.03 (–0.14 to 0.19), P=0.760.83 (0.91)0.85 (0.94)Baseline (n=486)

Waist circumference z score (SD score)*

0.24 (0.02 to 0.46), P=0.030.39 (1.17)0.63 (1.12)After 3 years (n=434)

0.20 (0.01 to 0.38), P=0.040.44 (1.01)0.63 (1.07)After 12 months (n=474)

0.08 (–0.09 to 0.26), P=0.360.44 (0.98)0.53 (0.98)Baseline (n=486)

Centile z score (SD score)*

0.68 (0.06 to 1.30), P=0.0319.0 (3.21)19.7 (3.36)After 3 years (n=434)

0.59 (0.11 to 1.06), P=0.0217.8 (2.45)18.3 (2.85)After 12 months (n=474)

0.24 (–0.16 to 0.64), P=0.2417.2 (2.14)17.5 (2.36)Baseline (n=486)

BMI*

Mean difference (95% CI), P valueInterventionControl

Zusammenfassung Ernährungsintervention

• Alle andere Studien alleine auf Ernährungsintervention beruhend keinen signifikanten Effekt

• Die einfache Botschaft weniger gesüßte Getränke und dafür Trinkwasser scheint am ehesten wirksam zur Prävention von Übergewicht bei Kindern.

Anzahl richtige Antworten

im Durchschnitt

Streubreite richtige Antworten

(Standardabweichung)

Nicht adipöse Kinder 95 12,2 (55%) 5-20 (3,1)

Adipöse Kinder 95 12,8 (58%) 2-19 (2,8)

Ernährungswissen adipöser Kinder entspricht nicht adipösen Kindern (p=0,143)

����

���� Mangelndes Ernährungswissen nicht Ursache der Adipositas im Kindesalter

Reinehr et al Nutrition Research 2003

Steigerung der körperlichen Aktivität

Zusammenfassung Bewegungssteigerung

• Studien basierend alleine auf einer Bewegungssteigerung keinen Effekt auf die Adipositasprävalenz bei Kindern (bei Kombination mit Reduktion Fernseh/Computerkonsum evtl. Erfolg möglich)

• Bewegungssteigerung führt jedoch zur Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils

Reduktion Fernseh- und Computerkonsum

Zusammenfassung Reduktion Fernseh-/Computerkonsum

• TV- und Computerkonsum kann durch Präventionsprogramme bei Kindern reduziert werden

• Bei übergewichtigen Kindern geht dies auch mit einer Reduktion der Übergewichtsprävalenz einher

Kombinierte Präventionsprogramme

Tiger Kids• Intervention: Bewegung steigern, Fernseh- +

Computerkonsum reduzieren, Ernährungsumstellung

• Zielgruppe: Kindergartenkinder

• Interventionsort: Kindergarten

• Cluster-randomized trail in 64 Kindergärten mit 1340 Kindern in Bayern, Deutschland

• Ergebnisse nach 6 + 18 Monaten:– Kein Unterschied bezüglich der Übergewichtsprävalenz

zwischen Kontroll- und Interventionsgruppe

Bayer, von Kries, Toschke, Koletzko Clin Nutr 2009

Mögliche Erklärungen für Misserfolg

• Eltern nur per Brief eingebunden

• Qualifikation der Anbieter?

• Zu kleine Studienpopulation?

URMELURMEL--ICE : ICE : Prevention of overweight Prevention of overweight

in 1051 primary school childrenin 1051 primary school children

„URMEL-ICE“

Methodik:

� Elternbrief

� Jeden Tag 5 Minuten aktive Bewegung

� zusätzliche Lehrerfortbildung (29 sessions) bezüglich:

� Reduktion gesüßter Getränke

� Anstieg körperliche Aktivität

� Reduktion des TV- und Computerkonsums

Universitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Ulm

URMEL – ICEErgebnisse

Intervention group:

Incidence of overweight: + 3,8 %Remission of overweight: - 2,4 % .

Control group:

Incidence of overweight: + 4,7 %Remission of overweight: - 0,8 % .

Tendenz, aber keine Signifikanz

Meta-analyses & Reviews

• Mehr Reviews als Orginalarbeiten !

• Studien mit mindestens 6 Monaten Nachverfolgung:– 64 Studien identifiziert

– die meisten hatten methodische Mängel

– nur 19 Studien für Review geeignet

• Ergebnis:– Kombination aus Bewegung und Ernährungstherapie

führt zur Reduktion des Körpergewichts im Vergleich zur Kontrollgruppe (standardized mean difference, SMD=-0.29, 95% confidence interval (CI)=-0.45 to -0.14), random effects model)

– Elterneinbindung erhöhte die Erfolgsaussicht

deutlich

children

adolescents

Review 2008 JCEM

Zusammenfassung Präventionskonzepte

• Kombination von Ernährung- und Bewegungstherapie erforderlich

• Elterneinbindung notwendig• Kinder besser als Jugendliche geeignet• Langfristige Konzepte• Effekt immer nur sehr gering

• Andere Ansätze notwendig?– Prävention in Risikogruppen?– Verhältnis- statt Verhaltensprävention?

Prävention in Risikogruppen

• Z .B. Familien – mit Migrationshintergrund

– aus unterer sozialer Schicht

– mit übergewichtigen/adipösen Eltern

Hip-Hop to Health

• Randomized controlled trial– Klassiche verhaltenstherapeutische Intervention

bezüglich Bewegung und Ernährung bei “Minority” Kindergartenkinder

– Signifikante BMI Differenz im Vergleich zur Kontrollgruppe

• 1y follow-up: 0.53 kg/m²

• 2y follow-up: 0.54 kg/m²

Fitzgibbon et al J Pediat 2005;146:618-625

Verhältnisprävention

Verhältnisprävention

Müller 2008

Trink Dich Fit Studie

• controlled cluster trial in 32 Grundschulen

• Intervention: Verbot Automaten mit gesüßten Getränken, Trinkwasserspender stattdessen

• Teilnehmer: 2950 Grundschüler im Alter von 7 bis 9 Jahren

Muckelbauer, Kersting, Toschke, Reinehr, Pediatrics 2009, Obesity facts 2009

Effekt der Trink Dich Fit Studie

bei Kindern mit Migrationshintergrund

• Risiko für Übergewicht reduziert in Interventionsgruppe bei Kindern ohne Migrationshintergrund (OR=0.51, 95% CI: 0.31 to 0.83)

• jedoch nicht bei Kindern mit Migrationshintergrund (OR=1.02, 95% CI: 0.63 to 01.65).

Kombination aus Verhältnis- und Verhaltensprävention?

• Nutrition strategies– School-appointed dietitian for support School nutrition policies (including

policies around water, fruit breaks, canteens, fundraising)– Training for canteen staff Canteen menu changes Lunch pack (healthy

combos in designed packaging; 549 sold during the pilot period and remaining packs, about 4000, provided to schools for ongoing use)

– Professional development for teachers about healthy eating curriculum

– One-off class sessions conducted by dietitians– Taste tests of new canteen menu items Fresh taste program (Melbourne

Markets)– Healthy breakfast days– Interactive, glossy, children's newsletters (set of four 1600 copies of each

newsletter distributed through the schools) Teacher fliers (linking to children's newsletters)

– Promotional materials (for example, balloons, stickers)– Happy healthy families program (small groups, 6 weeks)– Parent tips sheets (set of 10)– Healthy lunchbox tip sheets– Community garden– Choice chips program (7 hot chip outlets in Colac)– Fruit shop displays (3 shops involved)

• Physical activity strategies– After-school activities program– Be Active Arts program– Walking school buses– Walk to school days

– Promotional materials (for example, balloons, stickers)– Sporting club coach training– Sporting club equipment– Two class sets of pedometers for rotation between

schools

• Screen time– TV power-down week, including a 2-week curriculum– Interactive, glossy, children's newsletters (series of five

1600 copies of each distributed thorough the schools)– Teacher fliers (linking to children's newsletters)

• Across all strategies– Sponsorship of the Colac Kana festival 2004

– Sponsorship of kids day out 2003 Broad media coverage over 4 years (57 newspaper articles, 21 paid adverts)

– Incorporation of BAEW strategies on Municipal Early Years Plan (Colac Otway Shire)

– Incorporation of BAEW strategies into Integrated Health Promotion Plan (Colac Area Health)

– Incorporation of BAEW strategies into Municipal Public Health Plan (Colac Otway Shire)

– Social marketing training

– Obesity-prevention training

Zusammenfassung Verhältnisprävention

• Verhältnisprävention ist effektiv zur Prävention der Adipositas

• Die Effekte sind jedoch nur gering

• Verhältnisprävention ist kostengünstiger als Verhaltensprävention

• Verhältnisprävention gesellschaftliche und politische Aufgabe

Identifizierte Probleme bei Studien zur

Prävention der Adipositas im Kindesalter

• Effekt nur sehr moderat

• Wenige Studien: positiver Bias?

• Keine Nachuntersuchungen: Langzeiteffekt?

• Kosten-Nutzen Analysen fehlen

• Nebenwirkungen unbekannt

• Kaum Studien zur Verhältnisprävention

• Effekt in Risikogruppen meist unbekannt

• Übertragbarkeit von RCT auf den Alltag?

• Zielvariable BMI ideal? – Evtl. kardiovask. Risikoprofil wichtiger?

Individuum

Modifiziertnach IOTF

Die globale Perspektive

Die psychosoziale Perspektive

• Warum essen wir?– Hunger

– weil es angeboten wird

– Langeweile

– Stress

– Frust

• denn Essen löst positive Gefühle aus

• Warum essen wir?– Hunger

– weil es angeboten wird

– Langeweile

– Stress

– Frust

• denn Essen löst positive Gefühle aus

Die psychosoziale Perspektive

Rolle der Familie

• Verbesserung der Präventionsstrategien

– Verhältnisprävention statt alleiniger Verhaltensprävention

– gezielt Risikopopulationen ansprechen

– Eltern einbinden

• zentrale allgemeine Aktionsfelder

– Familienstruktur erhalten

– Bildung

• Statt Aktionismus und immer denselben Fehlern

konzertierte Aktionen in Zusammenarbeit mit Industrie, Medien, Politik und Gesundheitsberufen

• Langfristige Studien der Präventionsangebote

Prävention der Adipositas im Kindesalter