Propuesta de una Pauta Breve de Detección de Alteraciones ... 1 Neuropediatria/P… · relevancia aún, en el campo de la neurología del desarrollo y sus alteraciones. Hoy en día

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Propuesta de una Pauta Breve de Detección

de Alteraciones Neuromotoras Dra. Verónica Delgado Mayorga

Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS, Chile

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Introducción

El tema de la prevención es un aspecto que está cobrando cada vez mayor realce,

independientemente del área de la medicina de la cual se trate. Esto alcanza mayor

relevancia aún, en el campo de la neurología del desarrollo y sus alteraciones.

Hoy en día se cuenta con exámenes muy sofisticados, especialmente de imágenes, que dan

una gran cantidad de información acerca de la estructura e incluso funcionamiento del

Sistema Nervioso Central (SNC). Sin embargo estos exámenes son de alto costo, con

equipos de alta complejidad, requiriendo muchas veces anestesia y por ende hospitalización

del paciente.

También y en base a los conocimientos actuales sobre plasticidad cerebral, la tendencia es a

favorecer este proceso con diferentes técnicas de manejo y tratamiento, que pueden llegar a

ser muy efectivas, de iniciarse precozmente.

Pero todas estas herramientas, tanto de diagnóstico como de tratamiento, no sirven de nada,

si los pacientes, en este caso los niños con alteraciones del desarrollo, no son detectados y

derivados a tiempo. Especialmente en la etapa de la pesquisa es donde se produce muchas

veces la tardanza, sobre todo al tratarse de niños sin factores de riesgo, en que simplemente

no se sospecha la alteración o no se cree que pueda haberla.

De allí es que surge la necesidad de buscar alternativas sencillas, de fácil y rápida

aplicación para médicos y otros profesionales no especialistas en el área del neurodesarrollo

, que les permitan sospechar y en última instancia derivar los niños para una evaluación

más acabada al especialista.

La patología neuromotora del tipo de la parálisis cerebral se manifiesta con patrones muy

característicos tanto de postura como de movimiento. Mientras más marcada es la

patología, mientras mayor es el compromiso del sistema nerviosos central y mayor el

predominio de la función de estructuras bajas como el tronco cerebral por sobre la

actividad cortical, más marcados son también estos patrones. Es así como los patrones

anormales son en general tendientes a la rotación interna a nivel de caderas y hombros,

adducción y extensión más o menos rígida de las extremidades, especialmente las


inferiores. Característico es además la falta o deficiente apertura de las manos, dejando el

pulgar incluido. Otro elemento que se repite con cierta frecuencia es la presencia de

asimetrías. En la Fotografía 1 se muestra un niño de 4 meses en un patrón normal, en

cambio en la Fotografía 2 se ve un niño de la misma edad, pero con una alteración

neuromotora severa.

Foto 1: lactante 4 meses, normal Foto 2: lactante 4 meses con alteración

Cabe señalar que estos patrones de movimiento y postura no aparecen inmediatamente una

vez producida la lesión, sino que se van instalando, estructurando y fijando a medida que va

pasando el tiempo, determinando paralelamente un retraso en la adquisición de las

habilidades del desarrollo psicomotor. Mientras más tiempo pase, más marcados serán

estos patrones y por lo tanto más fáciles de distinguir con respecto a los patrones normales

o ideales. Pero también, mucho más difícil de eliminar o al menos modificar.

Otro elemento que está íntimamente ligado a la maduración y correcta función del SNC, es

el comportamiento de los reflejos primitivos. Estos aparecen muy tempranamente en la

vida intrauterina y a diferencia de los reflejos osteotendíneos, se integran a nivel central.

Van desapareciendo en directa relación con el proceso de maduración y “complejización”

del SNC y en la medida que van apareciendo los diferentes hitos del desarrollo psicomotor.

Veámoslo en base a un ejemplo. El Recién Nacido tiene un reflejo de prensión palmar y

plantar muy intensos. Dado que éstos son reflejos cutáneos, al tocar la planta o la palma de

la mano, éstas se cierran en forma refleja. Ello impide que un niño de 1 mes por ejemplo,

pueda apoyar la palma abierta al estar boca abajo, lo que sí puede hacer alrededor de los 6

meses. Con el pie ocurre lo mismo, pero alrededor del año de edad, cuando el pie asume la

función de apoyo y descarga de peso de todo el cuerpo.

Este último reflejo, que aparece alrededor de los 5 meses de vida intrauterina, tiene la gran

ventaja de ser muy fácil de evaluar y no requiere mayor movilización del niño, por lo que

se puede evaluar aún en condiciones bastante extremas como es al estar en una Unidad de

Cuidados Intensivos de Neonatología, como se muestra en la Foto 3.


Foto 3: evaluación de Reflejo de Prensión Plantar en un niño de

33 semanas de gestación, dentro d la incubadora

Por otra parte, es un reflejo que frente a mínimas alteraciones del SNC cambia de

comportamiento y en vez de aparecer inmediatamente y de manera rápida e intensa,

disminuye o simplemente no está. Esto se ve con mayor frecuencia en los niños que

posteriormente desarrollan patologías del tipo espástico.

Es así entonces, como surge esta propuesta de evaluación y derivación, buscando, en base a

elementos clínicos de fácil aplicación e inocuos para el niño, una manera rápida y sencilla

de “sospechar” aquellos niños con riesgo de desarrollar patologías neuromotoras del tipo de

la Parálisis Cerebral Infantil (PCI). No es por tanto un método de diagnóstico a partir del

cual se puede decir que un niño tiene una PCI, sino solamente un método de tamizaje para

detectar aquellos niños “sospechosos” y derivarlos a una evaluación más detallada.

PAUTA DE BREVE DE DETECCIÓN DE ALTERACIONES NEUROMOTORAS

La pauta de evaluación propuesta se muestra en el Anexo y se describe y explica a

continuación, dividiéndose en las siguientes partes:

1.- Antecedentes generales

2.- Pauta propiamente tal y su puntaje

a) Patrón Global

b) Patrón Parcial

c) Reflejo de Prensión Plantar

d) Puntaje

3.- Gráfico

4- Observaciones

Describiré cada una de estas secciones:


1.- ANTECEDENTES GENERALES

Aquí se apunta especialmente a la presencia o no de factores de riesgo, ya sean del

embarazo, del parto o del período perinatal. Dado que la pauta propuesta se plantea por

ejemplo para el trabajo con prematuros y su seguimiento neuromotor, es importante

consignar también la presencia de algunos exámenes como la ecografía y/o el Fondo de ojo.

Nombre: ……………………….........…….............. F. Nac.: ………….. Edad: ......

Fecha Evaluación: …………………. FPP: …………….. Edad corr:……...

Embarazo Parto Peso CC EG Apgar Eco 1 Eco 2 Fondo de ojo

N / aN N / aN N / aN

Las abreviaciones se refieren a:

CC: Circunferencia craneana al nacer N: normal

EG: Edad gestacional al nacer aN: anormal

Eco: Ecografía cerebral

2.- PAUTA PROPIAMENTE TAL

En la pauta se analizan 3 grandes elementos, que son el patrón global de postura y

movimiento del niño, el patrón parcial y el reflejo de prensión plantar. A cada ítem se le

otorga un puntaje de 0 – 2 puntos, similar a como se aplica el test de Apgar en los Recién

Nacidos. Todo esto se detalla a continuación.

a) Patrón Global: se refiere éste al patrón global de movimiento y postura que muestre el

niño a nivel de las grandes articulaciones ( hombros y caderas ), así como de las

extremidades en relación al tronco, principalmente las inferiores.

Se consideran 4 elementos que son:

- rotación externa o interna,

- abducción o adducción

- flexo-extensión alterante o extensión

- simetría o asimetría

Lo normal es, independientemente de la edad del individuo, un patrón en Rotación Externa

– Abducción – Flexo-extensión alternante y Simetría, como se muestra en la secuencia de

Fotos Nº4. En relación a este último aspecto, los recién nacidos presentan generalmente

una discreta asimetría fisiológica, que se manifiesta en la predilección a tener la cabeza

girada más hacia un lado que al otro. Pero ello no quiere decir que no pueda girarla hacia el

otro lado ni que haya diferencias en el movimiento de las extremidades. A la diferencia


entre la postura o movimiento de las extremidades de un lado con respecto al contralateral

se refiere el ítem “simetría/ asimetría”

Foto 4: Patrón postural Normal en niños de diferentes edades

Se otorga un puntaje para cada uno de los aspectos mencionados más arriba de la siguiente

manera:

- 2 puntos si el patrón es completamente ideal

- 0 puntos si es completamente anormal

- 1 punto, cuando si bien no es claramente anormal, tampoco es igual al patrón

esperado, es decir hay una tendencia, pero no está estructurada la alteración

Ej.: extremidades en flexo – extensión alternante : 2 puntos,

tendencia extensora : 1 punto

extensión marcada : 0 punto

Luego se suma el puntaje obtenido de los 4 elementos, siendo el máximo para el patrón

global de 8 puntos.

A continuación se muestran 2 ejemplos y su puntuación,

Caso. 1


Patrón

postural

Rotación

externa/interna

Abducción

/adducción

Flexoextensión/

extensión

Simetría/

asimetría

Total

Caso 1 externa abducción flexoextensión simetría

Puntaje 2 2 2 2 8

Caso 2

Patrón

postural

Rotación

int/ext

Abducción

/adducción

Flexoextensión/

extensión

Simetría/

asimetría Total

Caso 2 Interna Adducción Extensión EEII Dudoso

Puntaje 1 0 0 0 1

b) Patrón Parcial: se analizan aquí 2 elementos a nivel de las manos y dado que se está

observando sólo una parte específica del cuerpo y no todo él, se asigna sólo 1 punto a cada

ítem, estos son:

- Manos abiertas, sueltas, pulgares fuera 1 punto

- manos predominantemente cerradas, con los pulgares incluidos 0 punto

- Simetría 1 punto

- Asimetría 0 punto

El puntaje máximo ideal para el patrón parcial es de 2 puntos.

Nuevamente mostraré 2 ejemplos:


Caso 3

Patrón postural

parcial

Manos sueltas, pulgares

fuera / manos muy

cerradas pulgares

incluidos,

Simetría /

asimetría Total

Caso 3 Manos abiertas, pulgares

fuera

Simétricas

Puntaje 1 1 2

Caso 4

Patrón postural

parcial

Manos sueltas, pulgares

fuera / manos muy

cerradas pulgares

incluidos,

Simetría /

asimetría

Total

Caso 4 Manos cerradas, pulgares

dentro

Simétricas

Puntaje 0 1 1

c) Reflejo de Prensión Plantar: este es un reflejo cutáneo, en el que la respuesta normal

es la flexión inmediata de todos los dedos del pie al tocar la planta, es una respuesta rápida

y debiera hacerse en lo posible a los dos lados en forma simultánea para detectar posibles

asimetrías. Dado que la respuesta refleja es muy poco susceptible de modificarse por

factores externos y que depende principalmente del adecuado funcionamiento y control del

SNC, a este elemento se le asignan 2 puntos como máximo, es decir:


- 2 puntos: respuesta rápida, intensa, simétrica

- 0 puntos: reflejo ausente

- 1 punto: reflejo lento, de menor intensidad, asimétrico, rápidamente agotable

Caso 5

Reflejo Prensión

Plantar

a) Reflejo rápido, intenso, simétrico / b) Reflejo lento,

retardado, disminuido, asimétrico / c) Reflejo ausente Total

Caso 5 a) Reflejo intenso, simétrico

Puntaje 2 2

Caso 6

Reflejo Prensión

Plantar

a) Reflejo rápido, intenso, simétrico / b) Reflejo lento, retardado,

disminuido, asimétrico / c) Reflejo ausente

Total

Caso 6 c) Reflejo ausente

Puntaje 0 0


d) Puntaje Total

Dado que el reflejo de prensión plantar tiene mayor significancia, se sugiere expresar el

puntaje diferido. De allí que se expresa en dos cifras, la primera correspondiente a la

sumatoria de puntos obtenida para el patrón postural global y parcial; la segunda para el

puntaje obtenido por la evaluación del reflejo, similar a lo que se hace al referirse al puntaje

Apgar, en que se diferencia la evaluación realizada inmediatamente después del parto, de la

realizada a los 5 o 10 minutos de vida.

El puntaje máximo ideal es entonces:

3.- GRÁFICO

Para hacer más fácilmente visualizables los resultados, se pueden transferir a un gráfico en

que se expresa de antemano el perfil normal, con los 8 puntos máximo para el patrón

global, 2 para el parcial y 2 para el reflejo. Al transpolar los datos obtenidos en un paciente

específico, su curva debería quedar sobre la curva ideal, de no ser así indica algún grado de

alteración, siendo claramente visualizable el área. En la Fig. 1 se muestra el mencionado

gráfico.

4.- OBSERVACIONES

Hay por último aún algunos otros elementos, en que la experiencia nos muestra que son

diferentes en los niños que tienen algún tipo de alteración, que son más inespecíficos y

difíciles de objetivar, pero que en cierto modo pueden ayudarnos a, por así decirlo, inclinar

la balanza hacia el lado de la alteración o la normalidad. Estos elementos se detallan a

continuación y no tienen un puntaje asignado:

- Llanto: el llanto de un Recién Nacido normal es muy característico, vigoroso y

con melodía. La intensidad del llanto está determinada en gran medida por la

capacidad respiratoria del niño, pero la melodía del mismo depende más bien del

10 / 2

Puntaje PBD

0

2

4

6 8

10

P. Gral. P. Par. FGR

Items Evaluados

Punta

je IDEAL


nivel central. Es así como un niño con una alteración neurológica, generalmente

llorará de forma monótona, con menos inflexiones y en última instancia con

menor capacidad de expresar diferentes situaciones como displacer, dolor,

hambre, etc. En el cuadro se hace la diferencia entre un llanto vigoroso y

variado o uno débil y monótono.

- Mímica: ya desde muy pequeños, incluso niños prematuros antes de llegar a las

40 semanas de edad gestacional, son capaces por ej. de fruncir el ceño o mostrar

expresiones de satisfacción. Esta capacidad se ve reducida en los niños que

tienen alguna alteración. En el cuadro se expresa como mímica rica o pobre.

- Tono Axial: al levantar un niño en suspensión ventral, como en la reacción de

Landau, el tronco queda horizontal y la cabeza es sostenida levemente. En

cambio en los niños que han sufrido encefalopatías severas es frecuente

encontrar que el tronco cuelga sobre la mano del examinador y con ello también

la cabeza queda por debajo de la línea horizontal En el cuadro se expresa como

tono normal o hipotonía axial.

- Alimentación: desde muy temprano en la vida intrauterina el niño es capaz de

succionar y tragar, pero no es hasta alrededor de la semana 34 de gestación

cuando es capaz de hacerlo coordinadamente y además alternarlo con la

respiración. Un niño de término sano no tiene mayor problema para

alimentarse. Entonces debiera llamar la atención aquel niño que cuando ya

debiera estar alimentándose sin dificultad, aún no lo consigue, a esto se refiere

en el cuadro cuando se dice alimentación fácil o dificultosa.

A continuación se muestra el cuadro resumen:

Análisis del Puntaje Final

El puntaje máximo o ideal sería entonces 10 / 2 y este niño no tendría riesgo de desarrollar

una PC en ese momento. Luego se hace una subdivisión de acuerdo al grado de severidad

de la alteración, en que obviamente mientras más bajo sea el puntaje final, mayor es el

riesgo y por lo tanto mayor la urgencia de la derivación o eventualmente reevaluación.

Esto se resume en el cuadro siguiente:

Mímica Llanto Tono Axial Alimentación

Rica Pobre Vigoroso

y Variado

Débil y

Pobre

Normal Hipotónico Fácil Dificultosa


Puntaje Grado de Severidad Riesgo

10 / 2 Normal Sin riesgo

> = 8 / 2 -1 Leve Bajo

4 – 7 / 2 – 1 - 0 Moderado Medio

< = 3 / 0 - 1 Severo Alto

CONSIDERACIÓN FINAL

Esta pauta surge de la experiencia del trabajo en el campo de la prevención con niños de

riesgo neurológico, así como con aquellos que ya presentan patología del tipo de la

Parálisis Cerebral. Al observar en los primeros, signos y posturas similares a los del grupo

de niños con PC, solamente menos marcados y estructurados, es que me permito plantear

que estos mismos signos pueden servirnos de alerta de un desarrollo neuromotor anormal.

Esto es independiente de la edad del niño y puede ser aplicado cuantas veces sea necesario,

ya que no se tarda más de un par de minutos y es absolutamente inocuo para el niño. Su

objetivo no es hacer diagnóstico, sino solamente detectar aquellos niños que clínicamente

muestran más riesgo de presentar alteraciones del tipo de la PC, de modo que puedan ser

derivados para una evaluación más completa y un tratamiento oportuno, es decir no es una

pauta para el especialista en alteraciones neuromotoras como el neurólogo o fisiatra, sino

idealmente para los neonatólogos y matronas de las Unidades de Neonatología o de los

Policlínicos de Seguimiento de Prematuros, así como médicos, enfermeras y otros

profesionales de Atención Primaria. Por supuesto también para todos aquellos que de

alguna manera se relacionen con lactantes con o sin factores de riesgo.

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Datos del autor: Dra. Verónica Delgado Mayorga

Centro de Rehabilitación Infantil CRIAS

10 Norte 922 – Viña del Mar

Fono Fax: ( 00 56 32 ) 269 35 62

e-mail: [email protected]

mailto:[email protected]


Pauta Breve de Detección Neuromotora (Elaborado por Dra. Delgado)

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Nombre: ……………………….........…….............. F. Nac.: ………….. Edad: ......

Fecha Evaluación: …………………. FPP: …………….. Edad corr:……...

Embarazo Parto Peso CC EG Apgar Eco 1 Eco 2 Fondo de Ojo

OBSERVACIONES:

Patrón Postural

Global

1º 2º 3º 4º

Rotación Externa. (2)

Rotación Interna.(1-0)

Abducción (2)

Aducción (1-0)

Flexo - Extensión. (2)

Tendencia Extensora (1-0)

Simetría (2)

Asimetría (1-0)

Total Patrón Global (8)

Patrón Postural Parcial 1º 2º 3º 4º

Manos sueltas (1)

Pulgar pref. incluido (0)

Simetría (1)

Asimetría (0)

Total Patrón Parcial (2)

Reflejo Prensión Plantar 1º 2º 3º 4º

Rápido – Intenso (2)

Lento – Asimétrico (1)

Ausente (0)

PUNTAJE TOTAL

(10/2)

Mímica Llanto Tono Axial Alimentación

Rica Pobre Vigoroso y

variado

Débil y

monótono

Normal Hipotónico Fácil Difícil

Puntaje PBD

0

2

4

6 8

10

P. Gral. P. Par. FGR

Items Evaluados

Punta

je IDEAL

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