Projeto Tutoria - denascenca.com.br · Projeto Tutoria Francisco Tarcísio Madeiro de Macêdo Carneiro Anestesiologista do Transplante Cardíado e Pulmonar do Hospital de Messejana

Projeto Tutoria

Francisco Tarcísio Madeiro de Macêdo Carneiro

Anestesiologista do Transplante Cardíado e Pulmonar do Hospital de Messejana

Anestesiologista do Instituto Dr. José Frota IJF

Anestesiologista do Hospital Monte Klinikum

Anestesiologista do Hospital das Clínicas UFC 2013 – 2016

“Circular é preciso, transfundir

não é preciso...”

Estratégias para redução de

utilização de hemoderivados

Transfusões de sangue

Novas evidências demonstram consumo excessivo;

Estoques dependem diretamente do número de doações;

Consumo geral maior Aumento da população;

Transfusões Aumento da morbimortalidade e custo hospitalar;

Taxas de transfusão em Rev. Miocárdio podem ser superiores da 90%;

Transfusão de glóbulos vermelhos é fator independente para aumento da mortalidade;

Buscar alternativas para diminuir transfusões.

Bennett-Guerrero. Et al JAMA. 2010;304(14):1568-75.

Sojka BN, Sojka P.et al. Vox Sang. 2008;94(1):56-63.

Engoren MC, et al. Ann Thorac Surg. 2002;74(4):1180-6.

Santos AA, Sousa AG, et al Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):1-9.

Santos AA, Sousa AG, et al. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(4):509-17.

Uso racional de hemoderivados é

preciso

Conscientizar equipe multioprofissional envolvida;

Trabalho deve começar na seleção dos pacientes até a alta hospitalar;

Menos é mais.

Uso racional de

hemoderivados

Estratégias

Otimizar coagulação e massa eritrocitária do paciente;

Reduzir perda sanguínea;

Tolerância à anemia.

Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD;

Raquel Ferrari Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse

effects in cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos

Otimizar massa

eritrocitária e coagulação

Diagnosticar e tratar anemia;

História clínica de sangramentos e distúrbios de coagulação;

Suspensão/substituição de antiplaquetários e anticoagulantes;

Avaliação laboratorial seletiva (HC, ferritina, reticulócitos, vitamina B12,

folato, coagulograma completo, fibrinogênio, função renal, hepática e

tireoidiana, agregação plaquetária;

Minimizar flebotomias diagnósticas;

Nutrição;

Planejamento pré-operatório.

Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD; Raquel

Ferrari Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in

cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos

Reduzir perda sanguínea

Reduzir flebotomias rotineiras;

Menor volume em coleta de sangue;

Técnica cirúrgica menos traumática;

Agentes hemostáticos sistêmicos;

Agentes hemostáticos tópicos;

Agentes que aumentam fatores de coagulação;

Hemodiluição normovolêmica aguda;

Recuperação sanguínea intraoperatória;

Menores circuitos de bomba de CEC.




Tolerância a anemia

Individualizar a tolerância à anemia;

Otimizar entrega de O2 aos tecidos;

Avaliar oxigenação e perfusão tecidual

Oligúria

Diminuição do sensório

Aumento de lactato

Excesso de bases

Taquicardia

Disfunção renal

Aumentar DC e otimizar volume circulante;

Minimizar consumo de O2;

VM com FiO2 mais alta;




Uso racional de hemoderivados

Estratégias

Hospital de Messejana

Pré-esternotomia:

Checar disponibilidade de Complexo Protombínico / Fibrinogênio;

Comunicar uso de Trombolestometria (Rotem) e

Reaproveitamento Sanguíneo em sala;

Bolsa de coleta de sangue disponível;

Anti-fibrinolítico preparado para infusão;

Avaliar correção de grandes alterações de coagulação.

Pré-Esternotomia

Gasometria arterial / TCA;

Tromboelastometria prévia;

Hemodiluição normovolêmica aguda;

Dose de ataque / manutenção de anti-fibrinolítico;

Avaliar / discutir com equipe Perfusato de CEC isento de hemoderivados.

Agentes antifibrinolíticos

Derivados da Lisina:

Aprotinina

Acido tranexamico

Acido Epsilon-Aminocaproico

Acido Tranexamico

AT 6-10 vezes mais potente que AEAC;

Maior afinidade pelo plasminogênio;

Atividade antifibrinolítica mais sustentada;

Tempo de ação mais prolongado;

Menor sangramento em cirurgia com CEC;

Melhores resultados AT x AEAC

Levy JH —. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999;13(Suppl 1):6-11.

Del Rossi AJ,et al. Chest, 1989;96:27-30.

Daily PO, et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 1994;108:99-108

Hardy JF, et al. Ann Thorac Surg, 1998;65:371-376.

Pinosky ML, et al. J Card Surg, 1997;12:330-338.

Mangano et al. N Engl J Med, 2006;354:353-365.

Hemodiluição

Normovolêmica Aguda

Estratégia de baixo custo / bom custo-efetividade;

Fórmula de Gross: V = VSE x (Hcti- Hctf) / Hctm

V = volume de sangue retirado; VSE = volume sanguíneo estimado; Hcti = hematócrito inicial; Hctf = hematócrito final; Hctm =

hematócrito médio [(Hcti + Hctf)/2)];

Segurança em evitar ou reduzir transfusões em cirurgia cardíaca;

Até 6 horas acondicionado em ambiente de sala cirúrgica.

Menkis AH, a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011. Innovations

(Phila). 2012;7(4):229-41.

Gross JB.et al. Anesthesiology. 1983;58(3):277-80.

Davies L, Brown TJ,et al. Health Tech Assess. 2006;10(44):iii-iv, ix-x, 1-210.

Hemodiluição

Normovolêmica Aguda

Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD; Raquel Ferrari

Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in cardiac surgery: A

systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos

Trans-Operatório

Anti-fibrinolítico de manutenção;

“Cell Salvage” em todo intra-operatório;

Em CEC

Reduzir o circuito de CEC para acomodar volumes menores;

Perfusato de bomba de CEC isento de Hemoderivados;

HCT estimado de CEC em torno de 25%*;

Ultrafiltração em cirurgia cardíaca: Meta-análise resultou em

redução de hemorragia e significativa redução das transfusões de

sangue*;

Prime autólogo retrógado é seguro e efetivo em reduzir o grau de

hemodiluição minimizando o consumo de sangue alogênico**.

*Boodhwani M, Williams K, Babaev A, Gill G, Saleem N, Rubens FD. Ultrafiltration reduces blood transfusions following cardiac surgery: a meta-

analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(6):892-7.

**Rosengart TK, DeBois W, O’Hara M, Helm R, Gomez M, Lang SJ, et al. Retrograde autologous priming for cardiopulmonary bypass: a safe and

effective means of decreasing hemodilution and transfusion requirements. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;115(2):426-38.

Recuperação sanguínea

intraoperatória

Uma das estratégias mais importantes e facilmente aplicável;

Reduz a perda de sangue total e necessidade de transfusão

de sangue homólogo*;

Recomendado pelas diretrizes de conservação de sangue

autólogo*;

Uso rotineiro em cirurgias com CEC**.

*Menkis AH,et al. a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011.

Innovations (Phila). 2012;7(4):229-41.

*Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force. Ann Thorac Surg. 2011;91(3):944-82.

* Carless Pa, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(4):CD001888.

* **Dunning J, et al. J Cardiothorac Surg. 2008;34(1):73-92.

Recuperador de células

sanguíneas

Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD; Raquel Ferrari

Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in cardiac surgery: A

systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos

Pós-CEC

Hemostasia e Controle de

Coagulação

TCA após Protamina;

Devolução do Sangue total colhido;

Tromboelastometria;

Adição de cristaloide em bomba de CEC para envio de todo

perfusato residual para Cell Salvage.

Avaliar sangramento em campo operatório após sangue total

devolvido;

Pós-CEC

Hemostasia e Controle de

Coagulação

Gasometria arterial;

Estimativa de HCT final ao término do transplante;

Relacionar sangramento em campo operatório com resultado de Trombolestometria;

Administrar fatores de coagulação;

Avaliar transfusão.

Hematócrito seguro

Inexistência de gatilho para transfusão;

Melhorar oferta de O2 aos tecidos;

Relacionar sempre DO2 com VO2;

Monitorização apropriada Swan-Ganz e Ecotransesofágico são

rotina em nosso serviço no transplante adulto;

Ecotranstorácico em pós-operatório;

Tolerância à anemia com segurança*.

* Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, Nakamura RE, Silva CM, Santos MH, et al. Transfusion requirements after cardiac surgery: the TRACS

randomized controlled trial. JAMA. 2010;304(14):1559-67.

*Salpeter SR, Buckley JS, Chatterjee S. Impact of more restrictive blood transfusion strategies on clinical outcomes: a meta-analysis and

systematic review. Am J Med. 2014;127(2):124-131.

Complexo Protombínico

20-40ui/kg de peso;

Restaura coagulação, com progressão da via da protombina*;

No trauma: Eficácia comparável ao plasma no controle do sangramento**.

Pacientes em uso de Varfarina ou com INR alterado;

Monroe DM, Hoffman M. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26(1):41-8.

Nienaber U, Innerhofer P et al. Injury. 2011;42(7):697-701.

Fibrinogênio

Dose 25-50mg/kg de peso;

1-2g em sangramento pequeno e 4-8g em sangramento excessivo;

Útil para evitar transfusões de plasma e plaquetas*;

Hipofibrinogenemia (perda maciça de sangue, transfusão maciça, diluição do sangue com substitutos do plasma, lesão tecidual extensa, coagulação intravascular disseminada, hemodiálise, cirurgia ou lesão de órgãos com potencial pró-fibrinolítico, insuficiência hepática, terapia fibrinolítica);

Guiado por tromboelastometria.

*Rahe-Meyer N, Hanke A, Schmidt DS, Hagl C, Pichlmaier M. Fibrinogen concentrate reduces intraoperative bleeding when usedas first-line hemostatic therapy during major aortic replacement surgery: results from a randomized, placebo-controlled trial. J

Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145(3 Suppl):S178-85.

Fibrinogênio

Metanálise evidenciou:

Menor sangramento em transoperatório;

Menor uso de concentrado de hemácias;

Estudos analisados não estimaram mortalidade e eventos adversos;

Primeiras evidências para uso cirurgias cardíacas.

*Fominskiy E, et al. Efficacy and safety of Fibrinogen Concentrate in Surgical Patients: A Meta-Analysis of Randomized

Controlled Trials. J. Cardiothorac Vasc Anesth. 2016

Desmopressina (DDAVP)

Dose única de 0,3ucg/kg;

Profilaxia de sangramento em CEC prolongada e usuários de AAS*;

Aumento adesão plaquetária, níveis de FVIII e FVW**;

Metanálise com 38 estudos evidenciou diminuição do sangramento no intraoperatório e de transfusões sem aumento de incidentes tromboembólicos***;

Pode ser associado aos anti-fibrinolíticos sem eventos adversos.

*Menkis AH, Martin J, et al. a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011. Innovations (Phila). 2012;7(4):229-

41.

**Carless PA, Stokes BJ, Moxey AJ, Henry DA. Desmopressin use for minimizing perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001884.

*** Crescenzi G, et al. Desmopressin reduces transfusion needs after surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials. Anesthesiology. 2008;109(6):1063-76.

Fator VII recombinante

ativado

40-90UI/kg de peso até 270 UI/kg dose única;

Alternativa quando abordagem cirúrgica e farmacológica convencional falharam*;

Hemorragia incontrolável com elevado risco de morte ou desfecho indesejável*.

Reduz perda sanguínea em pós-operatório:

Trombocitopenia, desordens de função plaquetárias;

Coagulopatias pré-existente ou induzidas por drogas.**

*Menkis AH, et al. a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011. Innovations (Phila). 2012;7(4):229-41.

** Lin Y, Stanworth S, Birchall J, Doree C, Hyde C. Recombinant factor VIIa for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD005011.

Demais medicações

Hemostáticos sistêmicos

Vasopressina

Estrógenos conjugados

Aumentam atividade de fatores de coagulação

Vitamina K

Fator XIII

Hemostáticos tópicos

Antônio Alceu dos Santos1, MD; José Pedro da Silva1, MD, PhD; Luciana da Fonseca da Silva1, MD, PhD; Alexandre Gonçalves de Sousa1, MD;

Raquel Ferrari Piotto1, MD, PhD; José Francisco Baumgratz1, MD. Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their

adverse effects in cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014;29(4):606-21Santos

Trombolestometria

Diminuição do sangramentoem 24 horas de POI decirurgia cardíaca;

117:531–47

Weber et al. Point-of-Care Testing A Prospective, Randomized Clinical Trial of Efficacy in Coagulopathic Cardiac Surgery Patients.

Anesthesiology 2012; 117:531–47

Trombolestometria

Redução da mortalidade nogrupo POC em 6 meses;

117:531–47



Trombolestometria

Diminuição do custo total porpaciente.

117:531–47



Tromboelatometria

Valores normais

Tromboelastometria

Interpretação

Menos transfusão...

Mais sobrevida;

Mais economia.

Obrigado.

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