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PRINCIPES FONDAMENTAUX DE

L’ANESTHESIE ET DE LA REANIMATION DE

L’ENFANT DE MOINS DE8 ANS

Dr Béatrice BruneauService d’Anesthésie, Hôpital Robert Debré 75019 Paris

INTRODUCTION

• Les grands principes de l’anesthésie sont valables à tous les âges

•• Les spLes spéécificitcificit éés de ls de l’’ anesthanesthéésie psie péédiatriquesdiatriques sont– Maximales à la naissance en raison des spécificités anatomiques et de

l’immaturité des mécanismes de régulation.

– Liées à des pathologies spécifiques, en particuliers des malformations congénitales +/- graves

– Physiologiques, anatomiques, pharmacologiques, psychologiques

• Prématuré : né avant 37 semaines d'aménorrhée• Nouveau-né : jusqu'à 1 mois de vie• Nourrisson : jusqu'à 1-2 ans, puis petit enfant• Grand enfant : à partir de 5 ans

• Période périnatale : 28è semaine de gestation au 7ème jour de vie

• Période néonatale : 1er au 28ème jour de vie

DEFINITIONSPARTICULARITES ANATOMO-

PHYSIOLOGIQUES DE L’ENFANT

• La pédiatrie concerne un être en développement

– Quantitatif : croissance, poids, taille

– Qualitatif : maturation

EVOLUTION DES PARAMETRES MORPHOLOGIQUES

0,0311353010 ans

50100164 ans

0,050,5467410 (PN x 3)1 an

45708-99 mois

40606-7 (PN x 2)3 mois

0,070,235503,5 kgNaissance

SC/PSC (m2) 4P+7/P+90

PC (périmètre crânien)

TAILLE (cm)

POIDS (kg)AGE

PHYSIOLOGIE CARDIOVASCULAIRE

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EVOLUTION de la Fc et PA selon l’âge

60110958 ans

601001053 ans

6596115 (75-155)1 an

4680130 (85-175)6 mois

3560140 (90-190)NN

PAD (mmHg)

PAS (mmHg)

FC (bpm)

(+/- 2DS)

PARTICULARITE CARDIOVASCULAIRES CHEZ

L’ENFANT : Fréquence cardiaque

• Période périnatale– Tonus adrénergique élevé avec Fc rapide 120 à 140/mn et

plus si cris ou excitation– Limite max du rythme sinusal : 240/mn– Frein vagal élevé avec lambeaux de ralentissements vers

60-100/mn en période de calme et de sommeil naturel

• Avec la croissancela Fc se ralentit 80-90/mn vers 3 ans (mais grandes variations individuelles selon les cas et le moment)

PARTICULARITE CARDIOVASCULAIRES CHEZ

L’ENFANT : TA, Temps de recoloration

• TA– Difficultés techniques connues : taille du brassard+++

(trop petit majore le chiffre)– Brassard couvrant les 2/3 de la longueur du bras

(sommet de l’épaule-coude)

• Hémodynamique et recoloration– Temps de recoloration bref < 3 s– Quelques marbrures à mailles fines chez le nourrisson– Pas de distension veineuse sauf jugulaire en cas de cris

CONSEQUENCES ANESTHESIQUES : en pratique

• Monitorage de l’hémodynamique

– FC (stéthoscope précordial)

– PA avec brassard adapté

– Circulation périphérique ++ : coloration, Temps de Recoloration (<3s), SpO2, diurèse

• La bradycardie est un signe rapide de détresse. CAT

– Traiter rapidement l’hypoxie qui la précède souvent

– Atropine : 10 à 20 mcg/kg, voire adrénaline

– Traiter une hypovolémie selon les circonstances

DEBIT CARDIAQUE

5,26,810-15

5,44,65-9

5,63,8<5

IC (L/mn/m2)Qc (L/mn)Age (années)

3

VOLUME SANGUIN ESTIME

70Après 1 an

80Jusqu’à 1 an

90Nouveau-né

100Prématuré

ESTIME (mL/kg)

Volémie

VOLUME SANGUIN

PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE

PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE : développement des structures et des

paramètres fonctionnels• Poumon

– NNé à terme surface d’échange : 3 m2– Multiplication alvéolaire postnatale qui se termine vers 2 ans– Puis les alvéoles augmentent en taille jusqu’à la fin de la croissance

du thorax à la puberté

• Hématose : PaO2– 24 1ères heures de vie : 70 mmHg – 1 an : 80 mmHg– > 8 ans :> 90 mmHg– Mesure

• NN : GDS• Nourrisson : capillaire (oreille), transcutané (continu)

PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE : développement des structures et des

paramètres fonctionnels

• Cage thoracique– du nné : côtes horizontales, grande souplesse,

déformation aisée sous l’action du diaphragme

→ compliance élevée par rapport à celle du poumon

– A 1 an les côtes deviennent obliques

– Durant l’enfance le rapport Compliance cage thoracique/ Compliance du poumon diminue

PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE : Apnées

• Apnées: pendant le sommeil – centrales : arrêt des mouvements respiratoires– obstructives : arrêt du flux aérien avec persistance des mouvements respiratoires

• Physiologie: Immaturité du contrôle de la ventilation par dépression marquée de la réponse ventilatoire à l’hypoxie, non modifiée par ↑ du CO2

• Spo2 rarement < 90 %

• Apnées graves : – > 10-20 s– Bradycardie (Fc < 80/mn)– Cyanose

• Nombre et durée diminuent pendant la 1ère année de vie

• Plus d’apnées obstructives après 6 mois

PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE : sémiologie

• Type de respiration– Nouveau-né : nasale, abdominale, +/-régulière

– Nourrisson : bucco-nasale, thoraco-abdominale, régulière

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PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE : sémiologie

• Détresse respiratoire– Fréquence respiratoire : polypnée ou

bradypnée (exceptionnelle sauf épuisement)

– Signes de lutte • Battement des ailes du nez• Tirage

– Intensité– Topographie : sus sternale, intercostale, sous sternale.

⇒⇒⇒⇒ Localisation de l’obstruction

PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE : sémiologie

• Dyspnée inspiratoire: obstruction haute– Nasale : rhinopharyngite, hypertrophie des végétations

adénoïdes– Pharyngée ( enfant plus grand) : hypertrophie

amygdalienne– Laryngée : laryngite, corps étranger, sténose

• Dyspnée aux 2 temps: obstruction trachéale (compression, corps étranger), insuffisance cardiaque

• Dyspnée expiratoire: obstruction des voies aériennes inférieures (bronchiolite, asthme…)

PARAMETRES VENTILATOIRES SELON L’AGE

15106-75-6VT (ml/kg)

18253040FR

12 ans1 an6 moisNNé

PARTICULARITES ANATOMIQUES DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES

• Respiration nasale : jusqu’à l’âge de 3 mois• Intubation délicate jusqu’à 1 an

– Tête volumineuse, occiput proéminent– Cou court– Macroglossie– Epiglotte longue et rigide– Larynx haut (C4) et antérieur

• Sous glotte étroite(retrécissement cricoïdien) et sensible aux stimuli

• Trachée courte(NN = 4-5 cm à la naissance)• Cartilages trachéaux souples

La partie la plus étroite du larynx de l'enfant est sous-glottique, au niveau du cartilage cricoïde : risque de sténose élevé (sondes d'intubation sans ballonnet).A : adulteB : enfant

CONSEQUENCES ANESTHESIQUES

• Technique du maintien du masque à l’induction inhalatoire puis en VS. – poser le masque sur le visage sans contraintes– puis suivre les mouvements du visage lors de la phase d’agitation– Puis luxer progressivement la mandibule et mettre en place la

canule de guedel

• Difficultés potentielles d’intubation ⇒⇒⇒⇒ technique spécifique– Lames droites (Oxford) : enfant <15kg– Coussin sous la tête

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Représentation de la pression positive télé-inspiratoire nécessaire au maintien d'une ventilation adéquate au masque facial et de l'âge de l'enfant lors d'une anesthésie par inhalation en ventilation spontanée, dans le cadre d'une chirurgie mineure. On note qu'en l'absence de canule oropharyngée (•), la pression télé-inspiratoire requise est plus élevée qu'après insertion de la canule (X). Ces résultats illustre la composante obstructive secondaire àl'anesthésie, qui prédomine par ailleurs chez le jeune enfant

CONSEQUENCES ANESTHESIQUES

• Trachée courte, cartilages mous : risques d’intubation sélective (billots..)

• Laryngo et bronchospasme plus fréquents. Favorisés par – L’étroitesse sous glottique et bronchique qui entraîne

une vulnérabilité à l’occlusion par des secrétions, une inflammation (enfant enrhumé, situation fréquente en période hivernale)

– Induction halogénés

Effet de 1 mm d'œdème sur la résistance à l'écoulement de l'air et sur la surface de section laryngée chez le nouveau-néversus chez l'adulte

PHYSIOLOGIE RENALEFonctions glomérulaires

• Rein mature à 60 % dès 1 mois

• DFG adulte à 1 an

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PHYSIOLOGIE RENALECapacités tubulaires : transport

actif limité• Natriurèse élevée ⇒ risque d’hyponatrémie (apports

sodés importants)• Diminution de la réabsorption des bicar, des

phosphates et du pouvoir d’acidification des urines ⇒tendance à l’acidose métabolique

• Baisse du seuil rénal du glucose ⇒ risque de polyurie osmotique

• Pouvoir de concentration des urines ≈ 50 % de l’adulte (700-800 versus 1200-1400 mOsm/L)

• Diurèse nle : 1 ml/Kg/h

1%

94%

12%

78%

25% 30% 30%

67% 61% 60%

Fœtus Nouveau-né 6 mois 1 an Adulte

69% 45%30% 26% 25%

25% 33% 37% 35% 35%

GraisseEau extracellulaire

Eau intracellulaire Tissus secs

Répartition des secteurs hydriques

PHYSIOLOGIE RÉNALE : Secteurs hydriques

• Eau totale (LIC+LEC) : 75 % du poids corporel du nouveau-né (80 % chez le prématuré) par augmentation du volume des liquides du compartiment extra-cellulaire qui représente 35 à 50 % du poids.

• Le volume extracellulaire atteint un niveau comparable à celui de l'adulte (20 % du poids du corps) vers l'âge de 18 mois.

BESOINS HYDRIQUES

Ils sont d’autant plus importants que l’enfant est jeune

• Importance relative du secteur extracellulaire

• Immaturité rénale qui favorise la déshydratation et la perte sodée

• Importance des pertes insensibles par la peau et les muqueuses (rapport surface/poids élevé, ventilation, tables radiantes, photothérapie, fièvre…)

PHYSIOLOGIE RÉNALE : Conséquences anesthésiques surtout

jusqu’à 1 an• Sensibilité à la surcharge hydrique

⇒⇒⇒⇒ Matériel de perfusion adapté (perfuseur, pousse seringue) au moins jusqu’à 1 an

• Risque de deshydratation important et rapide lié– Diminution du pouvoir de concentration des urines– Réabsorption du glucose diminuée →→→→ polyurie osmotique– Pertes insensibles importantes

⇒⇒⇒⇒ Apports ioniques (NaCl) et glucidiques équilibrés⇒⇒⇒⇒ Limiter le jeûne hydro-glucidique au strict nécessaire⇒ Compenser les pertes insensibles

PHYSIOLOGIE DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL

• Sur le plan anatomique et physiologique, le nouveau-né possède toutes les structures nécessaires à la perception d'un stimulus nociceptif

• L'absence d'analgésie efficace lors d'une anesthésie provoque- une augmentation significative des hormones de "stress"

(catécholamines, cortisol, aldostérone...) avec hyperglycémie

- une instabilité hémodynamique

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CIRCULATION CEREBRALE

• Autorégulation perturbée : le débit sanguin cérébral devient pression artérielle dépendant

• Conséquences : hémorragies intra et périventriculaires chez les prématurés immatures soumis à des variations brutales de pressions artérielles

Variations morphologiques du rachis importantes pour l’ALR

• Effacement des courbures chez le nourrisson

• Hyperlordose lombaire dans la 2 enfance

• Volume du LCR = 2 fois supérieur chez le NN (4 ml/kg)

THERMOREGULATION

• Pertes thermiques augmentées chez le nouveau-né et le nourrisson– Surface corporelle/ masse corporelle augmentée

(SC/P x 2 vs adulte)

– Tête = 20% de la surface corporelle totale

– Ventilation alvéolaire importante

CONSEQUENCES ANESTHESIQUES

Au bloc : Toute perte thermique est difficile àcorriger au cours de l’intervention

– Monitorage de la température– Couverture de la peau, bonnet isolant– Réchauffement et humidification des gaz inhalés, BDGF– Matelas chauffant, convecteurs d'air chaud (matelas

NN)– Réchauffement des solutés– Température de la salle d'opération– Champs opératoires imperméables– Sérum chirurgicaux tièdes– Séchage en fin d’intervention

Variations d’hémogramme selon l’âge

Naissance [Hb] = Hb A+F (60-90%)Affinité Hb pour O2 : enfant < adulte

6-8148-12 ans

9-116 mois-1 an

7-1211-123 mois

15-2516-21NN

GB (10000/mm3)

Hb (g/dL)

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PHYSIOLOGIE HEMATOLOGIQUE

• Hémoglobine foetale est de type F et possède une affinité pour l'oxygène plus élevée que l'hémoglobine de la mère

• Arrêt de la synthèse de l'HbF après la naissance avec augmentation progressive de synthèse d'HbA⇒⇒⇒⇒ anémie "physiologique" au 3ème mois, pouvant être aggravée par une pathologie associée

• Déficit physiologique en vitamine K à la naissance (systématiquement corrigé par l'apport de vitamine K1 en salle de naissance)

⇒⇒⇒⇒ Vérification de l'hémostase souvent nécessaire pour toute chirurgie avant l'âge de la marche

• L’immuno-compétence du nné explique sa sensibilité aux infections nosocomiales ⇒⇒⇒⇒ règles d’asepsie +++

PHARMACOLOGIE DES MEDICAMENTS

ANESTHESIQUES

PHARMACOCINETIQUE

Distribution et liaison aux protéines plasmatiques

Distribution ↔ coeff solubilité, protidémie, Q locaux, Vd

– 1) Hypoprotidémie (Alb, α1-GPA) : ↑ fractions libres et diffusion. La fraction libre des médicaments augmente et donc les taux sont plus élevés au niveau des organes cibles.

– 2) Masses musculo-graisseuses réduites : ↑ Vd (Le compartiment adipeux augmente la première année de vie puis diminue)

– 3) Secteurs hydriques importants : ↑ Vd– 4) Q locaux ↑ (DSC) : passage rapide vers tissus cibles. Perméabilité

de la barrière hémato-encéphalique

• A partir de 10-13 ans les liaisons protéiques sont très proches de celles de l'adulte

PHARMACOCINETIQUE

Biotransformation

• 2 premières semaines de vie : la biotransformation (en l'absence d'exposition aux agents inducteurs pendant la vie intra-utérine) est fortement réduite

• 2 ou 3 mois après la naissance : augmentation spectaculaire avec un taux de métabolisation qui peut être supérieur à celui de l'adulte

• 2 ou 3 premières années de vie : les activités métaboliques restent en général relativement élevées puis diminution très lente avec l'âge

• A la puberté, le métabolisme devient similaire à l'adulte

PHARMACOCINETIQUE

Elimination ↔ métabolisme = hépatique ++

– Possibilités d’épuration ↔ foie (poids foie/corps divisé par 2 entre 1 et 14 ans) et enzymes microsomiaux

– T1/2 # durée d’effet clinique ↔ seuil de [C] efficace

THIOPENTAL

• ↑ sensibilité du NN (DSC élevé, hypoAlb, ↑fraction libre)

• Flacon de poudre contenant 500 mg

3-51 %NN

5-72,5 %enfant

Doses (mg/kg)

Dilution

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PROPOFOL• AMM pour l’anesthésie > 1 mois

• Effets secondaires– Réduits chez les < 5 ans

– Douleur à l’induction : 50 % N2O/O2 + lidocaïne1 % = 1 ml dans 1 amp de 20 ml

Cible 3-5 µg/mLAIVOC si > 30 kg

10-152,5adulte

12-184> 3 ans

12-152 - 5< 3 ans

Entretien (mg/kg/h)Induction (mg/kg)

KETAMINE• Stabilité hémodynamique

• Hypersecrétion bronchique

10

4-7

IM

(mg/kg)

15-452-3≥ 4 ans

-1-2< 3 mois

IVIVD

PSE (µg/kg/min)

Bolus

ETOMIDATE

• Contre indiqué par l’AMM avant 2 ans

• Stabilité hémodynamique

• Amp 20 mg/10 ml

0,2-0,3adulte

0,3-0,4enfant

Doses (mg/kg)

BENZODIAZEPINES

• Enfant : Vd et Cl > adulte ⇒ T ½β plus courte

• Peu utilisées en induction :– Délai d’action

– Effets inconstants

⇒ surtout utilisées en prémédication

MORPHINOMIMETIQUES

0,2-1 µg/kg/min05 µg/mlRemifentanil

0,3-0,5µg/kg/h0,3-0,5< 10 kg : 1 µg/ml

> 10 Kg : 5 µg/ml

Sufentanil

1-2 µg/kg/min

5-10

10-15

10-30

10 µg/ml

50 µg/ml

200 µg/ml

Alfentanil

NN

< 20 kg

> 20 kg

1-3 µg/kg/h1-31, 10, ou 25 µg/kgFentanyl

EntretienInduction (µg/kg)

Dilution

CURARES

• Conférence de consensus SFAR• La curarisation ne rend pas plus facile

l'intubation trachéale chez l'enfant (B). Aucune étude ne permet de dire que l'incidence des complications liées à l'intubation trachéale soit différente avec ou sans curare.

• Les effets secondaires de la succinylcholinechez l'enfant sont les plus importants et les plus fréquents : arrêt cardiaque peropératoire, spasme des masséters, hyperthermie maligne (en association avec l'halothane) (C).

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CURARES• La curarisation est-elle indiquée pour faciliter l'intubation trachéale

dans les situations suivantes ?• 1. En chirurgie programmée

• a) Chez l'enfant sans difficulté prévisible d'intubation

• Lorsque la curarisation n'est pas nécessaire en peropératoire, l'intubation trachéale est le plus souvent réalisée sans curarisation préalable, que l'induction soit faite par inhalation ou par voie intraveineuse (B).

• Lorsque la curarisation est nécessaire en peropératoire, compte tenu de la rareté des intubations difficiles non prévisibles, l'intubation peut être réalisée après administration d'un curare de durée intermédiaire après l'âge de un an, d'atracurium avant l'âge de un an pour les actes chirurgicaux de durée prévisible supérieure à 30 minutes ; pour des actes de durée prévisible inférieure à 30 minutes, le mivacurium peut être utilisé(C).

• b) Chez l'enfant où l'intubation trachéale est potentiellement difficile

• Dans ce cas, l'intubation se fera en ventilation spontanée, soit avec du propofol, soit avec du sévoflurane (C).

• 2. Enfant à l'estomac plein• La succinylcholine est recommandée

comme curare de choix, éventuellement précédée d'une injection d'atropine (C).

• Quelles sont les situations où le maintien de la curarisation facilite l'acte opératoire ?

• L'amélioration des conditions chirurgicales par des curares n'a jamais étédémontrée de façon objective. La curarisation est habituellement pratiquée en chirurgie abdominale et thoracique, en chirurgie endoscopique laryngée et en chirurgie du strabisme.

• Quelles sont les règles de sécurité lors de la curarisation peropératoireet de la décurarisation ?

• Les règles de sécurité sont identiques à celles de l'adulte en termes de monitorage de la curarisation, d'indication et des règles de la décurarisation.

• Le maintien de la curarisation facilite-t-il l'entr etien de l'anesthésie ?

• La curarisation peropératoire ne doit pas se substituer aux composantes hypnotiques et analgésiques de l'anesthésie générale.

SUCCINYLCHOLINE

• Pas de fasciculations < 4 ans

• Bradycardie chez le NN et le NRS ⇒ atropine

• Dose IV augmentée chez le nourrisson = 2 vs 1 à 1,5 mg/kg

• Possible en IM– 4 mg/kg

– Effet en 3-4 min pour une durée de 20 mn

CURARES NON DEPOLARISANTS

• Immaturité jonction neuromusculaire : bloc prolongé chez le NN mais contrebalancée par ↑↑↑↑ Vd

• Cl peu modifiée + Vd ↑↑↑↑ ⇒ ↑↑↑↑ T ½ β

CURARES NON DEPOLARISANTS

702Rein0,1Pancuronium

30-401,5Foie0,6Rocuronium

15-202cholinestérase0,2Mivacurium

< 602Hofmann0,4-0,5Atracurium

351,8Foie0,1Vécuronium

Durée d’action

Délai d’action (min)

MétabolismeDoses (mg/kg)

Agent

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SPECIFICITES PHARMACOLOGIQUES : AGENTS

INHALES

• Cinétique dépend du coeff partage et état cardiorespiratoire

• La vitesse d'induction est rapide en raison– Rapport Ventilation Alvéolaire/Capacité Résiduelle

Fonctionnelle élevé (5 NN vs 1,4 adulte)– DSC élevé, volume du compartiment vascularisé (cerveau) plus

grand que celui du compartiment faiblement vascularisé(graisses)

– Coefficients de partage sang/gaz et tissus/gaz plus bas

• Tous sont dépresseurs respiratoires et myocardiques

CAM des AVH selon l’âge (en FiO2 100 %)

2,061,150,75Adulte

2,58,621,60,913-5 ans

2,59,921,80,970,5-1 ans

3,29,421,871,201 m-0,5 a

3,39,161,60,87>1 m

SevofluraneDesfluraneIsofluraneFluothaneAge

STADES DE L’ANESTHESIE DE GUEDEL

• Stade I = de l’induction à la perte de conscience

• Stade II = phase d’agitation avec forte réactivitéaux stimuli nociceptifs, pupilles dilatées, regard divergent, respiration irrégulière, +/- apnée

• Stade III = stade chirurgical. Pupilles en myosis et centrées et respiration régulière

• Stade IV = surdosage. Mydriase aréactive, respiration superficielle ou nulle, hypotension

ASPECT PSYCHOLOGIQUE ET PREPARATION A L’INTERVENTION

Aspect psychologique

Hospitalisation → retentissement émotionnel majeur

• Anxiété des parents → anxiété de l’enfant

• Préparation de l’enfant → information des parents

• 5 types de crainte : douleur, inconnu, séparation des parents, perte d’autonomie, règles de fonctionnement

• Réponse d’un groupe d’âge = prévisible

Facteurs émotionnels générateurs d’anxiété selon l’âge

Inconnu, perte d’autonomie, règles de conduite, douleur

Scolarisé et adolescent

Majeurs à cet âge : séparation, douleur, inconnu

Préscolaire (6 mois – 5 ans)

Minimes à cet âge< 6 mois

Facteurs anxyogènesGroupe d’âge

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ABORD DE L’ENFANT SELON L’AGE

• Chez le bébé : utiliser les câlins, les caresses, les bercements, la tétine, la musique ou les jouets colorés (ex. mobiles)…

• De 2 à 7 ans : raconter des histoires à l’enfant, jouer avec ses peluches, faire semblant de souffler sur des bulles de savon…

• De 7 à 11 ans : musique, jeux vidéos…

• Après 11 ans : parler de ses activités, de ses amis

Préparation psychologique : en pratique

• Description honnête

• Dédramatiser, rassurer, expliquer l’anesthésie

• Informer sur l’inconfort ( photos, maquettes, livres)

• Choix entre induction IV et masque (4-6 ans)

• Age = principal déterminant du type de préparation

« Tout enfant assez grand pour comprendre une simple conversation peut bénéficier d’une telle préparation »

Préparation psychologique : confort de l’acte anesthésique

• Induction brève

• Limiter l’agression visuelle et sonore

• Ambiance calme

• Présence d’un des 2 parents ?

PRESENCE DES PARENTS• Controverse, peu répandu en France• Etude enfants de 2 à 8 ans

IdemPlus courte0 %Moins imprtante

idemPM (midazolam)

Idem17%Important idemParents sans PM

Idem25 %ImportanteidemNi parents ni PM

Complications à l’induction, au réveil, à 2

semaines

Durée d’induction

Mauvaise collaboration à l’induction

Anxiété àl’entrée en

salle d’opération

Anxiété dans salle

d’attente

PRESENCE DES PARENTS• Résultats

– La présence des parents est bénéfique en l’absence de prémédication– La prémédication est plus efficace sur l’anxiété que la présence des

parents– La présence des parents permet de réduire l’anxiété des parents ⇒⇒⇒⇒

satisfaction des parents, qui est un indicateur de qualité

• Expérience psychologique complexe pour les parents (nécessité de s'habiller, vision du bloc, des préparatifs, perte de conscience de l'enfant) ⇒⇒⇒⇒ préparation et sélection des parents lors de la consultation d'anesthésie (parents demandeurs)

• Organisation rigoureuse– 1 personne dédiée à l'accompagnement des parents dans le bloc opératoire

et en excluant les parents très émotifs– Essentiellement chez les jeunes enfants en âge préscolaire pour des

chirurgies bénignes (ambulatoire)

ANESTHESIE

PARTICULARITES DU TERRAIN

• L’enfant est le plus souvent ASA 1. Inversement maladies rares

• Morbidité anesthésique 1/100 000

• L’incidence des arrêts cardiaques est x par 10 avant 1 anEn rapport avec les agents anesthésiques (ASA1)ASA 3 ou 4

• Chirurgie ORL prédomine

• Bon candidat à l’ambulatoireProportion d’anesthésies ambulatoire : 88 à 89 % pour les actes ORL et génito-urinaires entre 1 et 4 ans

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ANESTHESIE

PARTICULARITES DU TERRAIN

• L’enfant est le plus souvent ASA 1. Inversement maladies rares

• Morbidité anesthésique 1/100 000

• L’incidence des arrêts cardiaques est x par 10 avant 1 anEn rapport avec les agents anesthésiques (ASA1)ASA 3 ou 4

• Chirurgie ORL prédomine

• Bon candidat à l’ambulatoireProportion d’anesthésies ambulatoire : 88 à 89 % pour les actes ORL et génito-urinaires entre 1 et 4 ans

INDICATIONS DE L’ANESTHESIE

• Les pathologies chirurgicales de l’enfant sont largement dominées par des pathologies bénignes

• Actes « non chirurgicaux » : radio, hémato, fibro…• Urgences : beaucoup de « bobologie »• La demande d’anesthésie augmente : la fréquence des anesthésies de 0 à

4 ans a doublé entre 1980 et 1996

– Progrès en matière de sécurité– Exigences augmentent pour le bien être de l’enfant : anesthésie

pour gestes brefs douloureux ou inconfortables (endoscopies, extractions dentaires, radio, petite chirurgie de surface…)

– La demande chirurgicale augmente, sur des enfants de plus en plus jeunes

⇒ Poser indications avec bénéfice/risque et informer parents et collaborateurs

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PREPARATION DE L'ENFANT A L'ANESTHESIE

Consultation d’anesthésie– Diminuer l’anxiété de l’enfant par une information claire et

patiente de l'enchainement des évènements aux parents et àl’enfant

– Evaluation du comportement de l'enfant et de sa famille. L'anxiétéressentie par les parents est souvent transférée à l'enfant.

Moment privilégié- Enfant avec ses parents

- Local de consultation : prise de contact avec les locaux de l'hôpital

PREPARATION DE L'ENFANT A L'ANESTHESIE

• Information de l'enfant et sa famille : orale, fiche d’information et si possible visite des locaux, cassettes vidéos, BD…

• Déroulement de l'hospitalisation en pré et post-opératoire

• Déroulement de l‘intervention• Déroulement de l'anesthésie : choisir l’odeur du

masque...• Créer un lien de confiance avec l'équipe soignante• Encourager les questions

ASPECT MEDICAL• Comprendre l’intervention (dossier complet) et ses risques• Carnet de santé• Age. Terme de naissance, courbe staturo-pondérale, état nutritionnel• ATCD médicaux : syndrômes associés (fréquent en pédiatrie), asthme,

allergies, syndrome hémorragique• ATCD chirurgicaux et anesthésiques• ATCD familiaux, maladies génétiques• Comportement de l'enfant et de ses parents• Examen clinique

– Auscultation cardio-pulmonaire– Etat veineux– Bouche

• intubation (ouverture buccale, distance thyro-mentonnière tête en extension, micro et rétrognathie)

• état dentaire• grosses amygdales obstructives

REPORT D’INTERVENTION ET INFORMATION

• Crise d'asthme récente (< 1 mois)• Enfant enrhumé : si secrétions nasales surinfectées

et/ou fièvre• Découverte d'une pathologie à explorer ou

pathologie chronique nécessitant un bilan approfondi ou la récupération d'anciens dossiers ou compte rendus

• Pas de prise d’aspirine

• Risque de report la veille si malade

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BILAN PREOPERATOIRE

• Non obligatoire. Indiqué selon le type de chirurgie (hémorragique…) et les ATCD de l’enfant

• Bilan d’hémostase systématique avant l’âge de l'enfant : hémostase systématique avant l'âge de la marche en l'absence d'ATCD de chirurgie

• Nouveau-né : bilan « large » (bilan infectieux…)

VISITE PREANESTHESIQUE

• En présence des parents, quelques heures avant l’anesthésie

• Report si• Rhume fébrile en cours• Bronchite, crise d’asthme ou pneumopathie récente

(< 1 mois)

CHOIX DU MATERIEL EN ANESTHESIE PEDIATRIQUE

• Recommandations SFAR-ADARPEF 2000

« Structures et matériel de l’anesthésie pédiatrique »

SYSTEMES ANESTHESIQUES ET VALVES

• 2 impératifs =– Faible espace mort

– Faible résistance

• Contrainte des circuits– La proportion du volume délivré dépend des

compliances relatives du circuit et du patient

– La compliance du circuit doit être la + faible possible

RESPIRATEURS D’ANESTHESIE PEDIATRIQUE

• Ventilation de patients de tous poids/tous âges– VT variable (10-800 ml) et FR de 10 à 120 c/mn– PEP, réglage I/E – VC, Pression contrôlée, autre ?– Adaptation des différents évaporateurs ⇒ 1 seul

fonctionnel

• Compliance des tuyaux adaptée : ↓ volume compressible pour ↓ VD ⇒ 2 calibres (+/- 20-30 kg)

• Humidification des gaz inspirés ⇒ nez artificiel adapté (3 tailles : 0-10 kg, 10-30 kg, >30 kg)

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CIRCUIT FERME CHEZ L’ENFANT

• Possible, quelque soit le poids– Sonde d’IT sans ballonnet ⇒ fuite GF + erreur

capno⇒ passage aux sondes d’IT à ballonnet

– Réduction de l’espace mort (retirer le raccord coudé après l’intubation)

– DGF = 1L/mn

• Impose monitorage EtCO2 et analyseur AVH

MATERIEL EN PEDIATRIE

• Plateau d’intubation

• Plateau de perfusion

• Sonde thermique

• Réchauffeur de perfusion et transfusion

PLATEAU D’INTUBATION

• Manche de laryngoscope classique/fibre optique• Jeu de lames droites (Miller, Oxford) et courbes

(MacIntosh), +/- usage unique• Jeu de pinces de Magill (adulte, enfant, NN)• Jeu de mandrin atraumatique• Seringue de gonflage (ballonnet) + système de fixation

(élastoplaste)• Sondes d’IT• Sondes d’aspiration, sparadrap papier +/- collyre• Manomètre de pression du ballonnet de la SIT

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EQUIPEMENT DE VENTILATION

• Matériel de ventilation adapté au poids et l'âge de l'enfant

• Masques (n°0 à 4)

• Ballons de ventilation– 0,5, 1, 2 Litres– Pression proportionnelle à la puissance 3 du rayon du ballon

gonflé

• Canules de Guédel

• Sondes d’aspiration : sortir 2 sondes– Aspiration trachéale : 2x le diamètre de la SIT– Aspiration buccale : plus gros diamètre

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SONDES D’INTUBATION

• Transparente en PVC ou en silicone

• Taille : 2,5 à 7,5…

• Ballonnet basse pression, grand volume (monitorer la P du ballonnet pour P< 25 cm H2O

• Sonde prévue + 1 de taille supérieure et inférieure

• Calcul du DI (mm) de la sonde chez l’enfant > 2 ans– À ballonnet : (Age en année/4) + 3

– Sans ballonnet : (Age en années/4) +4(Khine HH, Anesthesiology 1997)

12165,520kg <7 ans

11145> 20 kg

10134,512 mois-18/20 kg

812,546-12 mois

711-123,53,5 kg jusqu’à 6 mois

5-61032-3,5 kg

492,52 <kg

Taille sonde aspiration

Distance gencive extremiteendotracheale

SIT

MASQUE LARYNGE. I GEL

• Alternative au masque facial ou à la sonde trachéale

• Ventilation contrôlée ⇒ P insufflation < 20 cmH2O

• CI : estomac plein

• Coût de l’usage unique

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MASQUE LARYNGE

6,530> 404

6,520> 253

61515-252,5

5106,5-152

45< 6,51

Sonde IT compatible (DI mm)

Volume gonflage (ml)

Poids (kg)Taille

INTUBATION DIFFICILE

• Algorythme pour intubation difficile

• Maîtriser au moins une– Technique d’attente

– Technique de sauvetage

• Matériel adapté au poids de l’enfant

MONITORAGE

• Fonction cardiovasculaire– ECG : électrodes de taille adaptée– PNI : jeu complet de brassards (taille 1 à 4), brassard

couvrant les 2/3 du bras

• Fonction respiratoire– SpO2 : capteurs de taille adaptée– Capnographie– FR > 60/mn → sous estimation EtCO2

• Sonde Thermique(oesophagienne, rectale ou tympanique)

PREMEDICATION

• Psychologique et médicamenteuse

• La diminution de l'élévation des catécholamines chez l'enfant prémédiqué a été démontrée

• Classiquement pas en dessous de 6 mois

BUTS DE LA PM

• Diminution du traumatisme de la séparation des parents

• Sédation et anxyolyse+++ au moment d'arriver au bloc opératoire, amnésiant pour éviter l’agitation

• Faciliter l’acceptation du masque, éviter une induction en maintenant l'enfant de force et réduire les comportements négatifs post-opératoires

• Prévention de certains incidents pouvant survenir au cours de l’induction : bradycardie, laryngospasme par Atropine IM pour diminuer les secrétions salivaires. Ne se fait plus

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AGENT IDEAL

• Présentation adaptée à l’enfant

• Début rapide et fiable

• Sans effets secondaires

• Elimination rapide

• Administration agréable

ATROPINE

• Grande popularité en pédiatrie

• Etait justifiée pour la prévention d'éventuels incidents : bradycardies lors de l'induction à l'halothane ou àl'intubation, bradycardie en cas de laryngospasme avec hypoxie et lors de stimulations douloureuses per-opératoires, secrétions pharyngées pouvant gêner l'induction au masque.

• Actuellement administrée en IV (0,02 mg/kg) pendant l'anesthésie si bradycardie et de façon systématique en cas d'utilisation de succinylcholine

MIDAZOLAM• Le plus utilisé, élimination rapide : ½ vie d’élimination 1H à

1,5H• AMM > 6 mois• Présentation en ampoules injectables (5 mg= 1 ml, 5 mg = 5

ml) : non adaptée à la voie orale (pas d’AMM, nécessité de plusieurs dilution, mauvais goût)

• Voie intra-musculaire : 0,08 à 0,2 mg/kg• Voie rectale :0,30 à 0,40 mg/kg• Effet en 10 mn, maximal au bout de 20 à 30 mn• Forte extraction hépatique• EI : somnolence, dépression respiratoire (antidote :

fumazenil ou Anexate), réaction paradoxale avec grande agitation (10%)+++

Hydroxyzine(atarax)•Sirop (1 c à c = 10 mg), comprimé de 25 mg•Posologie 1 mg/kg per os.

Alimémazine ou Trimeprazine(théralène)•Comprimé à 5 mg, sirop à 0,05%, en gouttes à 4 % (1goutte = 1 mg)•AMM à partir de 12 mois pour le sirop et la solution buvable, au dessus de 6 ans pour les comprimés•Posologie : 0,125 à 0,25 mg/kg ou 0,1 à 0,2 goutte/kg.

Diazépam (Valium)

•Présentation en sirop (5 ml = 2 mg) et en gouttes (3 gouttes = 1mg)•Dose de 0,2 à 0,5 mg/kg per os sans dépasser 5 mg.

Flunitrazepam (Rohypnol)•AMM à partir de 3 ans•Posologie : 0,015 à 0,030 mg/kg en IM•EI : amnésie antérograde, irritabilité

Lorazepam (temesta)•Recommandé uniquement chez le grand enfant (nausées et vomissements chez l'enfant plus jeune)

RECOMMANDATIONS POUR LE JEÛNE DE L’ENFANT

• Durée de jeûne

3 H8 H> 36 mois

3 H6 H6-36 mois

2 H4 H< 6 mois

Liquides clairs (eau, eau sucrée, jus de fruit sans pulpe)

Lait/solideAge (mois)

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APPORTS LIQUIDIENS PER-OPERATOIRE

• Objectifs : maintenir l’équilibre hydro-électrolytique

• 2 types d’apport liquidien– Liquide de base (ou de maintien ou d’entretien)

– Liquide de remplacement

APPORTS LIQUIDIENS DE BASE

• Pour compenser les pertes par – Evaporation cutanée

– Tractus respiratoire

– Excrétion des produits de dégradation (urines, selles)

– Croissance !

• Variable avec le métabolisme basal

• Apports hypotoniques

APPORTS LIQUIDIENS DE BASE CHEZ L’ENFANT : débit • Règle des 4-2-1, permettant la prescription de

perfusion post-opératoire

1 ml/kg/h par kg>20 + 60 ml> 20

2 ml/kg/h par kg>10 + 40 ml11-20

4 ml/kg/h3-10

Eau/heurePoids (kg)

APPORTS LIQUIDIENS DE BASE CHEZ L’ENFANT :

besoins électrolytiques • Na = 2-4 mmoL/kg/24 h

• Cl = 2-4 mmoL/kg/24 h

• K = 2-5 mmoL/kg/24 h

• Ca = 1 mmoL/kg/24 h

• ⇒ Apports hypotoniques type B26

APPORTS LIQUIDIENS DE REMPLACEMENT

• Compensation des pertes liées– Au jeûne préopératoire– Aux pertes digestives– Au saignement– Au traumatisme chirurgical

• Trauma léger : 2 ml/kg/h• Trauma moyen : 4 ml/kg/h• Trauma sévère : 6 ml/kg/h

• Apports riches en sel(120-160 mEq/L) ⇒ solutés salés balancés

• (Berry FA, ASA Refresher Course 1997)

CHOIX DU SOLUTE. RISQUE DES APPORTS

HYPOTONIQUES (sérum glucosé)

• 1ère cause d’hyponatrémie post-opératoire

• Favorisée par SIADH après certaines chirurgies

• Risque d’encéphalopathie hyponatrémique

• Mortalité non négligeable

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ADMINISTRATION PEROPERATOIRE DE

GLUCOSE• Est-ce nécessaire ?

• Hypoglycémie peropératoire < 1-2 % chez enfant ASA 1 (Jensen BH. Br J Anaesth 1982)

• Jeûne de 6 à 17 h chez l’enfant : pas d’hypoglycémie (Welborn LG. Anesthesiology1986)

ADMINISTRATION PEROPERATOIRE DE

GLUCOSE• Est-ce dangereux ?

• Si hypoxie peropératoire l’hyperglycémie aggrave l’acidose lactique cérébrale et lésions ischémiques

• 1 cas de déficit neuro postop par hyperglycémie perop (Bush GH, Steward DJ. Paes Anaesth 1995)

• Corrélation lésions neuro postop et hyperglycémie (Glauser TA. Pediatrics 1990)

ADMINISTRATION PEROPERATOIRE DE

GLUCOSE

• En pratique

• Enfant ASA 1-2 et chirurgie mineure– Pas de glucosé mais contrôle glycémique

– Ou Ringer Lactate glucosé 2 ou 1 % (B66)

• NN, enfants à risque (petits poids, diabétique…) ⇒ apport de soluté glucosé à 5-10 %

CHOIX DU SOLUTE

• Pour interventions longues et/ ou hémorragiques: 2 voies veineuses, 2 types de solutés– Besoins de base : hypotonique ⇒ : G 5 % + Nacl

2g/L (B27), à faible débit (3 à 4 ml/kg/h)– Besoins de remplacement : RL, NaCl 0,9%, débit

selon pertes• Pour les interventions simples, superficielles : 1

VVP avec pour soluté– RL G1% (B66) : débit de base. Si pertes inopinées, on

accélère la perfusion et on prépare autre soluté de remplissage type Ringer L, plasmion

DEBIT DE PERFUSION PEROPERATOIRE : en pratique

Sang ou cristalloïdes ou colloïdes

20 ml/kg

Compensation saignement

Entretien : 4 ml/kg Total

+compensation du trauma

léger : 2 ml/kg 6 ml/kg

moyen : 4 ml/kg 8 ml/kg

sévère : 6 ml/kg 10 ml/kg

Heures suivantes

25 ml/kg 15 ml/kgPremière heure compensation du jeûne

Enfant < 3 ans Enfant > 3 ans

ANESTHESIE GENERALE

• Techniques d’induction

• Entretien et surveillance

• Réveil

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TECHNIQUES D’INDUCTION

• Techniques– Inhalatoire– IV– IM ou rectale

• Dépend– Age– Circonstances et type d’acte– Choix de l’enfant– Medecin Anesthésiste

LES PRIORITES DE L’INDUCTION

• Dans la mesure du possible respecter le choix de l’enfant pour le type d’induction

• Induction brève• Ambiance calme +++• Sécuriser avec contention douce : une

personne qui maintien, sangles

INDUCTION PAR INHALATION

• Méthode la plus couramment utilisée en pédiatrie pour "éviter la piqûre" avant l'induction

• Rapide• Aspect ludique du masque parfumé• Garder un contact verbal tant que l'enfant

est conscient (hypnose)

INDUCTION PAR INHALATION :TECHNIQUE

• Enfant < 8 ans ou < 30 kg • Sévoflurane (ou halothane) +/N2O

– Conc croissante par paliers (halothane)– Sevo 6 %

• Les autres gaz (isoflurane, desflurane) sont irritants (source de laryngospasme et d'hypoxémie) et ne sont pas utilisés àl'induction

• Abord veineux au stade 3• Intubation ou ML au stade chirurgical +/- sufentanil,

+/- curares• Durée induction dépend de l’âge

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INCIDENTS

• Laryngospasme• Hypoxie, bradycardie• Difficultés d’abord veineux

INDUCTION IV

• Possible comme chez l’adulte

• Doses adaptées

• Crash induction en cas d’estomac plein avec manœuvre de Sellick

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CURARES ET INTUBATION TRACHEALE DE L’ENFANT

• Justification de la curarisation en anesthésie. Conférence de consensus SFAR 1999

• La curarisation ne facilite pas l’IT chez l’enfant (B)

• Incidence des complications d’IT : NS avec/sans curare

• Curarisation peropératoire– Non nécessaire : IT le plus souvent sans curare

– Nécessaire : IT après curare

• Estomac plein : succinylcholine (C)

VOIES IM ET RECTALES

• Alternatives possibles en cas de problèmes d’abords veineux ou d’enfants pusillanimes

• IM : kétamine+/-succinylcholine, puis VVP

• Rectale : kétamine (8-10 mg/kg) mais aléatoire. Vacuité ampoule rectale + 1er passage hépatique

ENTRETIEN DE L’ANESTHESIE

• En VS (Masque ou intubé). Discutée chez le nné car risque élevé de respiration paradoxale (balancement thoraco-abdominal) et hypoxie plus rapide – Hypnose : Sevo ou propofol, N2O– Analgésie : sufenta « doses filées », ALR

• Intubé– Hypnose

• AVH (Sevo, Des, Iso) +/- N2O• Propofol

– Analgésie• ALR• Morphinomimétiques

– Curarisation : monitorage

REVEIL DE L’ANESTHESIE

• 2 approches possibles après aspiration– En VS encore endormi

– Réveil complet

• FiO2 100 %, pression positive

SSPI

• Apnées : risque majoré en post-opératoire, surtout jusqu’à 60 semaines d’âge post conceptionnel– O 2 en post –op systématique

– Surveillance post-op prolongé en SSPI. SpO2 pendant 24 h

– Pas d’anesthésie ambulatoire

• Présence des parents ?

SURVEILLANCE EN SSPI: CRITERES DE SORTIE. SCORE

D’ALDRETE MODIFIE > 8• Respiration

– Nécessite le maintien de l’intubation 0– Maintien possible d’un bon « airway »1– Capable de tousser à la demande ou de crier 2

• Activité motrice– Incapable de bouger 0– Bouge faiblement 1– Bouge normalement 2

• Niveau de conscience– Aréactif/absence des réflexes de protection 0– Réponse aux stimulus et réflexes de protection 1– Réveillé ou facilement réveillable à l’appel 2

• Pression artérielle systolique– > 50 mm Hg des valeurs basales 0– > 20-50 mmHg des valeurs basales 1– +/- 20 mmHg des valeurs basales 2

• Coloration– Cyanose 0– Pâle, gris, rouge 1– Rose 2

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OBJECTIFS DE LA TRANSFUSION SANGUINE

• Assurer le transport de l’oxygène

TaO2= Qc x CaO2 ≈ Qc x Sa2 x [Hb] x 1,39

• Maintenir la volémie

MAINTIEN DE LA VOLEMIE

• L’hypovolémie est plus délètère que l’anémie

• Remplissage vasculaire par– Cristalloïdes

– Colloïdes de synthèse• HEA

• Gélatines

– Albumine : indication rare (nouveau-néessentiellement)

RISQUES LIES A LA TRANSFUSION

• Stratégies pour minimiser la transfusion• Risques liés au retard de transfusion

– Neuropathies optiques ischémiques postopératoires chez l’enfant. Lien avec hypotension et hémodilution ? (Brown RH. Anesthesiology 1994, Williams Anesth Analg 1995)

– Hémodilution (Hte < 20 %) et hémostase. (Samam. Cah anesthesiol 1995)

– Troubles des fonctions cognitives si Hb < 7 g/dL. (Weiskopf. Anesthesiology 2000)

QUAND TRANSFUSER

• Pas uniquement sur un seuil d’Hb• Considérer la vitesse de saignement, la tolérance et

les réserves cardiaques• Starter transfusionnel

– Hb peropératoire : 7 g/dL, si ATCD =0– Hb postopératoire :8-9 g/dL

• Idem chez l’enfant > 2 ans ?• Néonatologie : [Hb] < 10g/dL (ou ht fœtal < 30 %)• Transfusion de GR homologues. Recommandations

ANAES 2002

VOLUME SANGUIN ESTIME

70Après 1 an

80Jusqu’à 1 an

90Nouveau-né

100Prématuré

ESTIME (mL/kg)VOLUME SANGUIN

CHRONOLOGIE DE LA TRANSFUSION

• Récupération– Per-opératoire : Cell-Saver

– Post-opératoire : retransfuser les redons < 6 h

• TAP– Accord entre médecins AR et CTS

– Accord parents, enfant

– Enfant > 20 kg, bon réseau veineux, pas de CI médicale

– 1 à 3 séances espacées d’une semaine ( 10 ml/kg)

– EPO

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CHRONOLOGIE DE LA TRANSFUSION

• Sang homologue– Si autres techniques impossibles ou insuffisantes

– < 3 mois : commande culot fractionné O-

• Qualifications particulières : phénotype et plus selon le contexte clinique (irradié…)

• PFC (ou TAP) si pertes > 1 masse

• Plaquettes si pertes > 1,5 masse (1 UP/5 à 10 kg)

APPORT DE CG CHEZ L’ENFANT

• 3-4 ml/kg de CG pour ↑ Hb de 1 g/dL ou :Delta Hb x 3 x poids (kg)• Vitesse de perfusion

– Chez l’adulte : 10-15 mL/mn (1 CGR en 20 mn)– Chez le nouveau-né : 3 à 15 mL/kg/h

• Prévention de l’hypocalcémie ionisée : 100 mg de gluconate de Ca pour 50 ml de sang transfusé

• Préparation pédiatrique : un seul don pour plusieurs unités utilisables successivement pour un même patient

APPORT DE PLASMA FRAIS

• 15/04/2001 : tous les PFC sont déleucocytés

• Habituellement à partir d’1 masse

• Volume initial : 10-15 mL/kg

• A transfuser < 6h après décongélation

TRANSFUSION PLAQUETTAIRE• Préparation pédiatrique

– Fractionnement d’1 CPA (< ou = 20 ml/poche)

– ↓ quantité de plaquettes sans modifier la concentration

– Assurer une 2è transfusion à partir du même don

• Posologie chez l’enfant– 0,5.10¹¹ plaquettes pour 5-7kg < 3 à 4.10¹¹

– Si possible < 15 ml/kg ⇒ volume réduit (accord professinnel)

• Transfuser des CP ABO compatibles et Rh D isogroupes

TRANSFUSION MASSIVE CHEZ L’ENFANT

• Plusieurs définitions– Remplacement > 1 masse sanguine en < 24 h

– Remplacement > 50 % masse sanguine en 3 h

– Débit de saignement > 150 ml/mn !

TRANSFUSION MASSIVE CHEZ L’ENFANT. PRIORITES

THERAPEUTIQUES

• Restauration du volume sanguin circulant

• Contrôle hémostase– Traiter la cause du saignement

– Traiter la coagulopathie

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DON DIRIGE

Interdit sauf nécessité absolue

• Risque infectieux : pas de preuve de ↓• Risque allo-immunisation ↑• Contraire à la loi : don du sang anonyme

LE REFUS DE TRANSFUSION

• Consentement des parents à la transfusion éclairé, volontaire, libre de toute pression

• Refus de transfusion– En dehors de l’urgence : droit au refus de soin

– En urgence : appel au juge d’enfant

ALR EN PEDIATRIE

• Souvent associée à une AG : plus rarement une alternative à l’AG que chez l’adulte

• Toutes les ALR sont possibles• Evite les morphiniques• Test d’aspiration • Injection lente et fractionnée• Consentement enfant et parents• Pas de complication spécifique à la pédiatrie

BLOCS TRONCULAIRES

• Semblables à l’adulte : axillaire, crural…

• Réalisés sous AG, sédation ou rien

• Stimulateur de nerf 50-100 µs, intensité 0,5-1,5 mA

• Le repérage d’un seul nerf d’un plexus est suffisant

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BLOCS ILIOINGUINAUX

• Chirurgie inguinale : hernie

• ¼ externe d’une ligne allant de l’ombilic àl’épine iliaque antéro-sup

• Aiguille perpendiculaire, on franchit l’aponévrose

• Bupi ou chiro 0,25 %, 0,6 ml/kg

BLOC PENIEN : ANESTHESIE NERFS DORSAUX DE LA VERGE• Chirurgie de l’extrémité de la verge à tout âge• Repérage corps caverneux et milieu symphyse

pubienne• Introduire aiguille (23-25 G biseau court)

obliquement sous la symphyse et franchir le fascia de Buck (ressaut)

• Test d’aspiration puis– 0,1 ml/kg à D et à G– < 1 an : injection médiane 1,5- 2 ml

• Xylocaïne 1 % ou bupivacaïne non adrénalinée

BLOCS CENTRAUX

• Rachianesthésie

• Caudale

• Péridurale

RACHIANESTHESIE

• Réalisée le plus souvent sans AG ni sédation• Indication : chirurgie sous ombilicale

– NN, NRS, surtout ancien préma, < 5 kg, < 60 APC : cure de hernie uni +++ ou bilatéral, autre geste…

– Adolescent, estomac plein– Contrôle hémostase obligatoire

• Emla, tétine H2O sucrée• Position assise ou DL• PL : aiguille de Sprotte (24 G, 35 mm) en L3-L4 ou

L4-L5• Bupivacaïne rachi hyperbarre, 0,2 ml/kg sans

dépasser 1 ml chez NN

ANESTHESIE PERIDURALE CAUDALE

• Plutôt sous AG, ponction unique, sans cathéter (risque septique)

• Chirurgie génito-urinaire, orthopédique• Au début de l’intervention (↓ morphiniques per-op) ou

plutôt à la fin de l’intervention (analgésie post-op)• Enfant < 20 kg• En DL, ponction dans le hiatus sacro-coccygien• Aiguille à biseau court ou à PL (22-25 G)• Test d’aspiration, dose test• Bupivacaïne 0,25 % adré ou Xylo 1% + bupi 0,5 % :

0,5 à 1 ml/kg selon le niveau

30

ANESTHESIE PERIDURALE

• Sous AG, en DL

• Pour tout enfant

• Ponction S1-S2 (voie trans-sacrée) ou L3-L4, cathéter

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT

• Code de Santé Publique, article L. 710-3-1 (JO 4 février 1995). Les établissements de santé mettent en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent

• Les soins pour le mineur et l’incapable majeur se font avec le consentement du détenteur de l’autoritéparentale

• Code de Santé Publique, article L.710-3-1 (JO 28 mai 1996) : …les obligations prévues pour les établissements mentionnés au présent article s’appliquent notamment lorsqu’ils accueillent des mineurs

DONNER UNE ANALGESIE ADEQUATE : UN DEVOIR POUR

LES MEDECINS

• Stress et douleur ↓ l’immunité et retardent la guérison

• Analgésie périopératoire de qualité : réduit la morbi-mortalité après chirurgie majeure chez le NN

• Douleur de l’enfant : sous traitée par rapport àl’adulte

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MORPHINE ET PCA

• Intérêt majeur de la PCA ou NAC (Nurse)

• PCA : meilleur taux plasmatique au pic de douleur

• Echelle EVA ou hétéro-évaluation

PCA MORPHINE : MODALITES PRATIQUES

• Variations inter-individuelles• Titration : 50 à 100 µg/kg puis 25 µg/kg/5 mn jusqu’à

efficacité• Entretien : bolus +- débit continu

– Bolus : 10 à 30µg/kg– Débit continu : 5 à 20 µg/kg/h– Période refractaire : 5-7 ou 10 mn– Naloxone : 10 µg/kg rapidement disponible

• Voie veineuse réservée• Surveillance spécifique : échelle et effets indésirables

EVALUATION : au-delà de 1 an

• EVA

• EVS : Echelle Verbale Simplifiée – 0 : pas de douleur

– 1 : douleur faible

– 2 : douleur modérée

– 3 douleur intense

• Echelle des visages

EVALUATION : OPS (OBJECTIVE PAIN SCALE) de 1 à 5 ans. >6

0

1

2

Pas de douleur exprimée, calme

Douleur modérée

Douleur localisée

Evaluation verbale/corporelle

0

1

2

Calme ou endormi

Modérée

Hystérique

Agitation

0

1

2

Absents

Intermittents, modérés

Permanents

Mouvements

0

1

2

Absents

Présents mais consolable

Non consolable

Pleurs

0

1

2

+/- 10 % préopératoire

10-20 % préopératoire

20-30 % préopératoire

PA

CotationEvaluationItems

CHEOPS. DE 1 à 5 ans. > 6

12

22

Au repos ou mouvements raresMouvements incessants, coups de piedSe lève, s’accroupit ou s’agenouilleContention, les jambes sont attachées

Membres inférieurs

122222

Neutre, corps en repos inactifChange de positionTendu, corps arqué ou rigideFrissonsVertical, enfant redresséContention, le corps est attaché

Torse

12

NonOui

Veut toucher la plaie

0112

Parle et ne se plaind pasNe parle pasSe plaind mais pas de douleurSe plaind de douleur

Verbalisation

012

Sourire, faciès passifFaciès neutre, expressivité nulleGrimace, faciès négatif

Expression du visage

1223

AbsentsGémissementsPeursCris per9ants+

Pleurs

ScoreComportementsItems