Chiara AzzariDirector, Pediatric Clinic II

Pediatric Immunology DivisionJeffrey Modell Diagnosis & Research Center

Anna Meyer Children’s University HospitalFlorence,ITALY

Le immunodeficienzenell’ambulatorio del pediatra

Real life

Immunodeficienze?....…..Ma se non ne vedrò mai una!

Femmina, adolescente, 13 anniAnemiaPiastrinopeniaStanchezzaFebbricolaRash a farfalla su naso e guance

LES

Quanto sono rari i difetti congeniti dell’immunità?

Patologia Frequenza per 105

Artrite reumatoide 1000

Diabete tipo I 200

Sclerosi multipla 60

LES 40

CVID 8

Scleroderma 1Helen Chapel, ESID 2008

(=1:12.500)S.di DiGeorge

(1:6000)

Andrea, 12 mesi

Otiti ricorrenti1 Crosti Giannotti

Durante un accesso alPS vengono richiesti

esami

Immunoglobuline Valori normaliIgG= 190 mg/dl IgG= 340-860

mg/dlIgA = <5 mg/dl IgA = 23-70 mg/dlIgM= 100 mg/dl IgM= 20-80 mg/dl

Emocromo: nella norma

Controllo tra 1 mese

Nessun controlloIl pediatra ritiene che

non sia necessarioNei 12 mesi successivi:

otiti, bronchiti, faringiti,> 1 al mese

Immunoglobuline Valori normaliIgG= <4 mg/dl IgG= 340-860

mg/dlIgA = <5 mg/dl IgA = 23-70 mg/dlIgM= 500 mg/dl IgM= 20-80 mg/dl

Torna (2 anni) al PS (ospedale periferico)

DH di Immunologia

AccertamentiSottopopolazioni linfocitarieTREC,KREC,Attività proliferativa linfocitariaCD40,CD40L Terapia

Infusione di ImmunoglobulineProfilassi con cotrimoxazolo

LinfopeniaCD4 ridottiTREC assentiKREC ai limiti inferioriAttività proliferativa linfocitaria molto ridottaCD40,CD40L Nella norma

Ha 13 anni, ha preso unabrutta polmonite….

non riesce a guarire….Ma fino ad oggi non si era

mai ammalatoCosa avrà?Non può avere

un difettoimmunitario….

Genitori viventi e sani. Un fratello di 19 anni condiabete mellito tipo I insorto all’età di 11 anni

GF, Maschio, aa. 13Sospetto di Broncopolmonite a lenta risoluzione

Tutto OK fino a 4 anni.A 4 anni piastrinopenia diagnosticata come porporatrombocitopenia idiopatica . In quell’occasione repertocasuale di deficit parziale di IgA. Niente altro di notevolenegli esami.

A 13 anni febbre, dolore toracico a dx. Terapiaantibiotica domiciliare per sospetta BP.

Anamnesi patologica prossima

Dopo 20 giorni persiste dolore toracicoFini rantoli alla base di dxTosse produttiva

Rx o TC del torace

Emocromo e Immunoglobuline (IgG, IgA, IgM)

Che facciamo?

Emocromo

IgG: 108 mg/dl

Immunoglobuline

IgA: < 6 mg/dlIgM: 9 mg/dl

PCR: 3.47

vn: 650-1400 mg/dlvn: 70-140 mg/dlvn: 70-120 mg/dl

Neutrofili: 74.7 %Linfociti : 15.5 %

GB: 14.490/mm3

Lui non era così, ….prima!!!!

IgG: 108 mg/dlIgA: < 6 mg/dlIgM: 9 mg/dl

vn: 650-1400 mg/dlvn: 70-140 mg/dlvn: 70-120 mg/dl

Ora ha 13 anni….E’ troppo tardi perl’insorgenza diun’immunodeficienza?

ipo– -globulinemiainsorgenza tardiva

Immunodeficienza comune variabile

Ipotesi:

Un centro di Immunologia potràindagare tutti gli aspetti funzionali,

stabilire prognosi e terapia

Immunodeficienze?....…..Se ci pensi….

Le trovi!

ma può essere troppo tardi

Quando un bambino si presenta conun’infezione severa o a lenta risoluzioneE’ facile pensare ad un immunodeficit

danni permanentipossono essere

già presenti

La malattia è un importante problema di salute

Esistono strutture per la diagnosi e terapia

Disponibilità di un test di screeningIl test è accettabile per la popolazione

Presenza di uno stato pre-sintomatico

La storia naturale è conosciutaConcordanza di idee sul trattamento

Esiste un trattamento per i pazienti diagnosticati

Il costo del case finding deve essereproporzionato a tutte le spese medicheIl case finding deve essere unprocesso continuo, non saltuario

Borte S. et al., Curr Opin Hematol 2013, 20:48

Spettrometria di Massa su DBS(per ADA e PNP)

TREC + KREC su DBS

Finanziati daRegione ToscanaMinistero della Salute

17.283 bambini screenatiUSL 10 Firenze e USL 8 ArezzoDicembre 2013-Marzo 2016

TRIPLEX RT-PCR

Cut-offTREC : 25 copie/ulKREC: 10 copie/ul

• TRECs anormali: nessuno• KRECs anormali: 4

-1 XLA-1 KRECs assenti

IgA and IgM assentiCD19 assenti

-2 Falsi positivi

Screening con TREC+KREC

Valutiamo TREC e KREC

Analizziamo cellule T e B

Facciamo test genetici perPIDs

Ogni giorno perlo screening neonatale dellePID….

A.Meyer Children’s Hospital, Florence

Division of Pediatric ImmunologyUniversity of Florence and A.Meyer Children’s Hospital

Jeffrey Modell Center for Immunodeficiencies

immunologia@meyer.it

immunologia@meyer.it