POMR(problem oriented medical record) Dasar Kurikulum-UU no. 20 th 2003 ttg Sisdiknas bab IX, psl 35 ayat 1 -UU no. 20 th 2003 ttg Sisdiknas bab IX psl 35 ayat 3 - Low no 29 on Medical Practice Article 7 - Low no 29/2004 AIPKI -Keputusan rapat senat tgl 29 Maret 2005 -Konteks rapat tgl 18 Januari 2006

Hasil-KIPDI III di FK UNS dilaksanakan mulai th ajaran 2006 -Proses pembelajaran di FK UNS dg menggunakan belajar berdasarkan masalah (problem base learning) -Materi kurikulum berbasis kompetensi sesuai AIPKI (Assosiasi Institusi Pendidikan Kedokteran Indonesia)

Kompetensi AIPKI 1. Management of Health Problem 2. Eshier, profesionalism and medico-legal 3. Effective Communication 4. Management of Primary health care and family medicine practice 5. Personal development and life long learning Tujuan Umum : Agar mahasiswa secara aktif untuk memecahkan masalah problem solving dengan menggali sumber belajar yg ada secara konprehensif Tujuan Khusus : 1. Agar mahasiswa belajar upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitasi pd penderita 2. Agar mahasiswa belajar cara bagaimana menetapkan diagnosa tertinggi atau problem pada penderita 3. Agar mahasiswa dpt membuat perencanaan utk pemeriksaan penunjang utk membantu menetapkan diagnosa 4. Agar mahasiswa dpt memberikan terapi yg sesuai dg kondisi penderita 5. Agar mahasiswa dpt memberikan edukasi atau pendidikan pd penderita

POMR adalah suatu catatan medik penderita yg didasarkan pd masalah atau problematika

Catatan Medik Berorientasi pada MasalahProses berfikir mencari dan mengumpulkan semua masalah orang sakit mengerti orang sakit secara utuh masalah orang sakit tuntas

Prinsip-prinsip dasar POMROrang sakit yg dirawat biasanya rumit & komplikated Kumpulkan masalah Susun prioritas masalah : aktif & pasif Weed mengenalkan POMR dengan struktur utama : 1. Problem list (daftar masalah ), didpt dari : - Anamnesa Auto/Allo Diagnosa satu/lebih a. Kerja dg DD - Pemeriksaan Fisik b. Pasti tanpa DD - Pemeriksaan penunjang 2. Data base (data dasar) 3. Initial Plans (rencana)

4. Progress notes: - setiap saat menit/jam - setiap hari - setiap bln, dst - Lengkap, singkat, informatif orang lain dg mudah mengerti - Kendala perawatan - Kendala diagnosis penyakit * Masalah orang sakit : - Tidak ada - Tidak menemukan - Ada : sederhana/simple kompleks - Masalah tambahan/baru/komplikasi/efek samping

Beda POMR dan KonvensionalKonvensional Bentuk Tulisan Masalah Simple tidak terstruktur Tidak adekuat (data tidak adekuat) Tidak ditampilkan semua (tdk diinterprestasikan) Informasi tidak lengkap Tidak lengkap POMR Konservatif, terstruktur Adekuat (data adekuat) Semua ditampilkan (diinterprestasikan) Informasi lengkap Lengkap Jelas

Data

Pemecahan Tidak jelas

Pengguna

Universal

Preklinik problem based learning problem informasi skill lab kuliah praktikum laboratorium Klinik : POMR dg problem solving informasi problem memecahkan masalah setelah ada informasi Diktum Utama Berfikir Tidak percaya Berfikir utk Tidak mengerti mengerti Tanggung Jawab : moral profesi ilmiah sosial hukum ibadah Setiap kejadian tulislah yang anda fikir, yang direncanakan dan yg telah dikerjakan Kerjakan seluruhnya yang anda tulis

Contoh Konvensional12/4/2007 suspek sirosis hati - Terapi : Infus D5 % Spironolakton 2 X 100mg Diet Db 2100 Surbex Z 1x1 - LFT, AFP - USG Abd

Contoh POMR12/4/2007 Problem 1. Sirosis hepatis (klinis) dg Asites Ass : DD: - Karsinoma hepar - Penyakit hepar kronis Perencanaan Px : USG hepar, biopsi hepar Marker hepar : SGOT, SGPT, HbSAg, Anti Hbc Fungsi Tx : - Diet hepar II. 2100 kal - Infus Asering / D5 20tts/mnt - propanolol 3x20mg - Spironolacton 2x100mg Mx : Lingkar perut dan BB Ex : Penjelasan ke penderita / keluarga tentang penyakitnya

Problem list (daftar masalah)1. Daftar masalah yang lengkap merupakan kunci menuju POMR 2. Merupakan daftar clinically significant events seorang pasien yg utuh. 3. Semua faktor yg mempengaruh terhadap pengelolaannya. 4. Daftar masalah tetap (permanen maupun sementara (aktif)) harus diletakkan pada halaman depan status (seperti daftar isi)

Daftar masalah ( lanjutan) Bentuk daftar masalah sebagai berikutNo Masalah Aktif Masalah pasif Tanggal Keterangan

Masalah aktif : bila masih memerlukan terapi/evaluasi ttt bisa anonim Masalah inaktif : bila tidak lagi memerlukan terapi/evaluasi ttt tetapi masih diperlukan sebagai informasi untuk pengelolaan pasien secara holistik biasanya penyakit yang mendasari Tanggal : waktu pada saat masalah tersebut ditemukan / diperiksa Jika ada : - masalah baru - perubahan klinis Harus ada perubahan rencana

Prinsip 1 daftar masalah1. Masalah harus dinyatakan sebagai fakta, bukan kecurigaan atau dugaan atau suspect agar tidak mengaburkan kemungkinan lain 2. Masalah adalah semua abnormalitas yang ditemu kan baik dari data dasar saat orang masuk maupun catatan kemajuan yang dirangkai menjadi satu/lebih diagnosis 3. Abnormalitas yang berupa sign simptom, dan penunjang kelainan yang ditemukan sebaiknya dirangkum menjadi diagnosis (etiologi, anatomi, fungsional)

KonvensionalDx kerja : Suspek ulcer peptikum kemungkinan penyakit lain tidak diperlukan sehingga mengaburkan penyakit lain - penyakit hepato bilier - pankreasitis - Colesistitis

POMR1. Problem : Nyeri ulu hati Dispepsia diagnosa fungsional Ass : DD. Ulcer peptikum Gastritis erosif Pankreasitis Penyakit hepato bilier 2. Problem : Gastritis erosif bilier diagnosa anatomi Ass : - memberi diagnosa etiologi DD : H.Pylori. NSAID 3. Problem : Gastritis erosif Ass : etiologi, komplikasi, kegawatan tersirat - obat obatan - perdarahan pasif - syok hipovolemik

Prinsip 2 daftar masalah Bila didapatkan data baru yg mendukung suatu masalah menjadi suatu diagnosis tertinggi maka masalah lama akan diamandemen dg cara membuat panah yg menunjuk pada masalah baru. Masalah yg sudah diamandemen dianggap tidak ada lagi/tidak berlaku lagi krn telah menjadi diagnosis tertinggi Pemberian terapi hanya dibenarkan jika telah ada minimal diagnosis klinis/kerja. (tdk memberi terapi diagnosa banding, kecuali keadaan gawat darurat ) Rencana pemeriksaan pendukung hanya dibenarkan jika ada dalam daftar diagnosa banding Setiap saat (menit/jam/hari tergantung kasus) harus di tulis assesment diagnosis : membaik/memburuk/blm ada kemajuan

Contoh prinsip dasar (2)No 1 Masalah aktif Nyeri ulu hati sete lah makan Masalah inaktif tgl 10/2/07 ket

kholelitiasis2

14/2/07 (USG Abd) kholelitiasis 17/2/07 stlh operasi

Prinsip 3 daftar masalah Bila dijumpai masalah baru selama evaluasi, masalah tersebut akan mendapat nomor baru pada daftar masalah berikut tanggal ditemu kannya. Ini menunjukkan bahwa POMR merupakan status yang bersifat dinamik. Setiap diagnosis, setiap saat akan dituliskan assesment / evaluasi nya : membaik, memburuk atau belum ada kemajuan dlm perawatan hari ke

Prinsip 4 daftar masalah Kadang-kadang satu penyakit bermanifestasi lebih dari satu masalah misalnya sirosis hepatis menunjukkan gejala ikterus, edema, asites, splenomegali. (komplikated)

Bila masalah itu tidak memerlukan investigasi atau terapi tersendiri POMR menganjurkan untuk menuliskannya bersama dengan problema utama, dalam satu kolom diagnosa pasti & evaluasi pasif follow up Bila manifestasi itu memerlukan investigasi atau terapi tersendiri, harus dituliskan dalam kolom ter pisah dengan nomor sendiri tindakan segera, penanganan evaluasi lebih ketat.

Contohno 1 2 3 4 5 atau Sirosis hepatis dg Asites ec hepatitis B Masalah aktif Sirosis hepatis Asites permagna Ikterus Ikterus Masalah pasif tgl 21/10/07 21/10/07 21/10/07 12/11/07 Lab & klinis normal 13/11/07 Asites permagna 13/11/07 ket

Catatan :

Sirosis hepatis tidak mungkin sembuh jadi merupakan problem aktif terus yang perlu pengobatan

Prinsip 5 daftar masalah Cara menuliskan komplikasi sbb : 1. Komplikasi yang memerlukan investigasi/terapi tersendiri (aktif) ditulis dalam kolom tersendiri dan dinyatakan sekunder terhadap problem utama 2. Komplikasi yang tidak memerlukan terapi atau investigasi tersendiri (pasif) di amandemen dengan panah yang menunjuk pada problem utama

Contohno 1 2 3 4 5 6 7 SH ec hepatitis B Ikterik Masalah aktif Sirosis hepatis dg ikterus Asites permagna PBS sekunder problem I Asites Per PBS Masalah pasif tgl 3/12/07 3/12/07 3/12/07 5/12/07 10/12/07 10/12/07 10/12/07 Fungsi terapi Membaik ket

Atau :

1. Sirosis hepatis dg ikterik ec hepatitis B

Prinsip 6 daftar masalah Masalah aktif, pada suatu saat dapat berubah menjadi in-aktif demikian pula sebaliknya. Perubahan itu harus dituliskan dengan cermat dengan membuat tanda panah dan mencantumkan tanggalnya

Contohno1

Masalah aktif

Masalah pasifAppendectomi th 95

tgl25/1/03

ket

23

Febris thypoidFebris thypoid

25/1/0310/2/03 sembuh

Data base (Data dasar)Terdiri dari : Anamnesis : keluhan utama + keluhan tambahan riwayat penyakit sekarang riwayat penyakit dahulu riwayat psikososial, pendidikan, pekerjaan riwayat penyakit keluarga Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium dan penunjang sederhana (yang sudah dilakukan ketika pasien masuk) Perencanaan selanjutnya.

Data dasarAnamnesis : fundamental four : 1. riwayat penyakit sekarang (diurai dg 7 dimensi) 2. riwayat penyakit dahulu 3. riwayat psikososial , 4. riwayat penyakit keluarga Sacred seven : onset, kronologis, lokasi penjalaran, kwalitas, kwantitas, meringankan & memberatkan, gejala penyerta lainnya.( sesuai untuk setiap keluhan)

Initial plan (rencana awal) Catatan medik konvensional tidak mengharuskan mencatat hubungan rasional antara masalah dengan tindakan dokter,permintaan pemeriksaan lab/penun jang dan terapi terlalu singkat & sederhanaContoh : Dx : observasi sirosis hepatis th/ spironolakton Vit Bc dan vit C diit rendah garam

Rencana AwalPOMR mengharuskan dokter mencatat secara sistematis dan terstruktur, semua masalah aktif dan pasif yg dihubungkan dengan rencana pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan edukasi pasien dan keluarga

Rencana awal1. Dimulai dengan menuliskan nomor dan masalah yang akan diselesaikan, yg diambil sebagai diagnosis kerja yg menimbulkan beberapa masalah aktif 2. Setiap temuan masalah harus dilakukan dg Subjetif, Objektif, Assesment, Planing (S-O-A-P)

3. Ass terdiri dari diagnosis dan penilaian. Diagnosa pasti, etiologi, komplikasi, kegawatan.4. Planing terdiri dari : pemeriksaan penunjang, terapi (non medika mentosa & medika mentosa) serta edukasi. 5. Setiap diagnosis ditentukan prognosisnya. 6. Prognosis ditentukan secara holistik, problem yg plg berat / yg menjadi dasar

Rencana awalAss (assessment) = penilaian utk proses berfikir klinis analisis, interpretatif, berdasar data setiap saat utk membuat perencanaan & tindakannya. Merupakan hipotesis yang harus disusun disesuaikan dengan masalah.( Dengan menjawab pertanyaan apa yang masih harus dicari / dikerjakan) Bila masalah belum merupakan diagnosis tertinggi (diagnosis etiologi) hipotesis berupa diagnosa kerja dan harus ada diferensial diagnosis Diagnosa tertinggi : 1. Diagnosa Etiologi 2. Diagnosa Anatomi 3. Diagnosa Fungsional

Rencana AwalPlanning ( Perencanaan)Berisi semua informasi (rencana) yang diinginkan untuk mencapai diagnosis. Sebaiknya ditulis dengan rinci untuk masing-masing rencana: - telah dikerjakan menunggu hasil - blm dikerjakan keluarga blm setuju, finasial (-)

Rencana AwalTerapi Hanya diberikan setelah ada diagnosis Semua informasi tentang terapi dicatat dan harus disesuaikan dengan masalahnya. Bila masalahnya belum merupakan diagnosis pasti tetapi masih diagnosis kerja (sementara) dan mengandung penyakit yang bersifat urgency, boleh ditulis sbg prioritas I utk segera mendpt terapi. Harus dibedakan terapi non farmakologi dan farmakologi Hemat biaya.

Rencana AwalMonitor, merupakan konsekuensi evaluasi setiapmasalah. Berisi semua data yang diinginkan untuk memoni tor dan mengevaluasi perjalanan penyakit, efek pengobatan Harus dicatat dengan teliti kapan waktu melakukan pengumpulan data tersebut (tgl dan jam) Pada kasus gawat, keluarga hrs diberitahu.

Contoh Monitor pd Catatan KemajuanKasus DM dg malnutrisi, Monitor : Makanan dihabiskan GDS pagi tiap hari BB tiap minggu HAIC . Tiap 3 bulan

Rencana AwalEdukasi Tidak pernah mendapat tempat pada CM konvensional Merupakan subseksi yang amat penting, krn berdampak kedekatan dokter dg pasien dan keluarga Edukasi harus menyeluruh meliputi seluruh aspek yang harus diketahui pasien,keluarga dan lingkungan baik mengenai penyakitnya, rencana pemeriksaan, pembiayaan serta prognosis dll. Kesempatan ini dpt meminimalkan dugaan kesalahan managemen perawatan dan penanganan dokter, dilakukan seawal mungkin.

Contoh POMRProblem 1. Sirosis hepatis klinis dg Asites Ass : DD: - Karsinoma hepar - Penyakit hepar kronis Perencanaan Px : USG hepar, biopsi hepar Marker hepar : SGOT, SGPT, HbSAg, Anti Hbc Fungsi Tx : - Diet hepar II. 2100 kal - propanolol 3x20mg - Spinolacton 2x100mg - Infus Asering / D5 20tts/mnt Mx: - Lingkar perut tiap minggu Ex : Penjelasan ke penderita / keluarga tentang penyakitnya

Progress note ( Catatan kemajuan ) Tidak pernah tercantum dalam CM konvensional hubungan rasional antara tindakan dokter dan masa lahnya. POMR menyediakan frame work catatan kemajuan setiap saat utk setiap masalah, yg tersusun : S = subjective information O = objective information A = assesment P = plan

Catatan kemajuan Plan (P) adl rencana pd penyelesaian mslh, yg terdiri : pemeriksaan penunjang, terapi (non medika mentosa dan medika mentosa) dan edukasi. Assesment adl catatan kemajuan, mempunyai subseksi yang sama dengan initial plan pada rencana awal, tetapi tidak perlu ditulis lengkap Catatan kemajuan dimulai dr tgl msk s/d tgl saat pemeriksaan. Catatan kemajuan mslh pasif kadang kadang tidak perlu ditulis setiap hari walaupun dokter harus visite setiap hari, ttp utk mslh aktif tergantung kegawatannya

Manfaat Ass pada Catatan kemajuan 1. Monitoring keadaan klinis hasil tindakan 2. Monitoring hasil perencanaan 3. Menyusun rencana baru & tambahan 4. Memberikan edukasi 5. Laporan bagi pembaca setiap saat

Hasil : Menetap (belum ada perubahan) Membaik Memburuk (mengapa ?) dg keterangan waktu

Contoh catatan perawatan masalah aktifSirosis hati dg peritonitis bakteri spontan (S) Badan panas, perut merasa sakit, sesak & mules (O) gelisah, t 390c, abdomen : tegang, nyeri tekan lepas - ketok Hasil pungsi diagnostik :jernih, PMN 346/mm3 MN 26/mm3 protein 0,9 gram/l (A) peritonitis bakteri spontan pd SH perwtn hr ke.., memburuk

(P) dst

Beberapa masalah sering tidak perlu dipisahkan kemajuan/perubahannya. Dalam keadaan seperti itu, pada progress note dapat dijadikan satuContoh : GGK dg anemia, hipertensi dan azotemia, cukup ditulis GGK

Prognosis : 1. Menjelaskan ramalan baik jangka pendek maupun jangka panjang. 2. Sangat penting sebagai informasi pasien dan keluarga. 3. Ditulis scr lengkap utk setiap masalah atau diagnosis. 4. Tidak dibenarkan pasien dg beberapa masalah dan diagnosis hanya ditulis menjadi 1 prognosis 5. Dibenarkan oleh sebab perubahan pasien prognosis berubah.

POMR sebaiknya hemat kata-kata, mudah dimengerti, informatif ttp lengkap

Pendapat-pendapat tentang POMR Unless all change, why bother ? POMR will collapse in six months Burn all records and start a fresh each time POMR is too obsessional, introverted and analytical. It carries self-analysis to absurd extremes, like spelling out how to walk The obvious and accepted dressed up in pseudo-intellectual jargon ; ill-placed evangelism Of course we know the concepts well already and try to practice them, in the few years it will settle down into a few useful procedural advances

Pendapat-pendapat tentang POMR The index is super, much of the rest is a bit silly Im all for it, after I have retired Im doing it already, I thing, sirt of . POMR is about systems, not people More time is spent taking care of the notes than taking care of the patient My standard of care is jolly good without POMR

Laporan lisan saat rondeOS Bp/Ibu/Sdr umurthDirawat .hari dg diagnosa saat ini : 1. .. 2. .. 3. ..dst (kadang disebut diagnosa kerja waktu masuk dan perkembangan/perubahan selama diruang perawatan)

OS telah mendapatkan terapi (urutkan) 1. Non Medikamentosa 2. Medikamentosa

Masalah yg ada sekarang (urutkan) dari diagnosa 1. apa? dan mengapa? 2. apa? dan mengapa? 3. dstMasalah dpt berupa : 1. Kesulitan diagnosa 2. Kesulitan finansial 3. Perkembangan perawatan memburuk 4. Pemeriksaan penunjang (tdk ada) ..dst

Terima kasih