POMR (Problem Oriented Medical Record)
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama
: Ny. Tutik
Usia
: 40 th
Alamat : Jombang
MRS: 10 February 2014
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
KRS: 13 February 2014 SUMMARY
OF DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING
DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION
IdentitasNy. T, 40 th
IRT
Keluhan Utama
Nyeri pada lengan kiri dan sulit digerakkan
Anamnesa
RPS:
Sekitar satu jam yang lalu SMRS px jatuh terpeleset di gudang
sewaktu menyapu dengan posisi badan bertumpu pada tangan kiri,
setelah kejadian pasien sadar terus.
RPD:
Diabetes Mellitus
RPK: -
RPSos: -
Primary survey
A: ClearB: Spontan, RR 21x/mntC: Stabil, TD: 110/80 mmHg, Nadi:
88x/mntD: E4 V5 M6Secondary Survey
Look:
Wound 3cm dasar tulang menonjol keluar sedikit, kontaminasi
minimal, jejas -, edema -, deformitas +, shortening +, perubahan
warna -.
Feel:
Nyeri tekan +, sensasi normal, CRT >2, pulse a. Radialis, a.
Ulnaris teraba kuat. Move:
Terbatas karena nyeri.
Status Generalis
KU: Baik
Kepala Leher
a/i/c/d: +/-/-/-
pupil: isokor/isokor
RC: +/+
Pembesaran KGB -, deviasi trakhea -, massa
Thorax:
Simetris, retraksi -/-, rh -/-, wh -/-, jejas -.
S1 S2 tunggal, murmur -, gallop -, reguler.
Abdomel:
Soefl, BU (+) dbn, nyeri tekan -, met -, hepar lien tdk teraba.
Jejas -.Ekstremitas:
Akral hangat
Sup +/+ inf +/+
Edema
Sup -/- inf -/-
Status Lokalis:
wound 3cm dasar tulang
deformitas
shortening
ROM terbatas
Pemeriksaan Penunjang
RO:
Antebrachii L, AP/Lat didapatkan:Fr. Radius 1/3 medial dan Fr.
Ulna 1/3 distal
Laborat DL:
Hb: 9,1 g/dl
Leukosit: 9.800
Trombosit: 398.000
GDA: 167 mg/dl
wanita, 40 th nyeri pada lengan kiri wound 3cm, dasar tulang
deformitas
shortening
ROM terbatas
Foto Antebrachii L : Fr. Radius 1/3 medial dan Fr. Ulna 1/3
distal
wanita, 40th Hb: 9,1 g/dlFraktur Antebrachii SinistraAnemiaOpen
Fr. Radius 1/3 Medial displaced, complete, obliqueClosed Fr. Ulna
1/3 Distal Displaced, Complete, Transverse
Anemia
MRSInfus RL 1500cc/ 24jam
Imobilisasi: pasang bidai
Pro Operasi: Open Reduction Internal Fixation Radius Ulna
Sinistra
Transfusi PRC 250cc- Keluhan Pasien- Tanda-tanda vital
- Tanda-tanda kompartemen sindrom
KIE tentang kondisi pasien
KIE tentang tindakan yg akan dilakukan
Rehabilitasi dan Fisioterapi sesudah operasi dan mobilisasi
Observasi Harian
SOAPTanggalSubyektif (Simptoms)Obyektif (Sign)Assessment
(Analisis/Kesimpulan/Diagnosis)Planning
Terapi
10/2/201411/2/2014
12/2/2014
13/2/2014Nyeri lengan sebelah kiri (+)Nyeri lengan sebelah kiri
(+)
Tidak ada keluhan
Tidak ada keluhanT: 110/80 N:88x/mnt RR: 21x/mnt tax: 36,6C
GDA: 167 mg/dl
T: 120/80 N: 92x/mnt RR: 20x/mnt Tax: 36,5C
GDA: 128 mg/dl
T: 120/80 N: 80x/mnt RR: 20x/mnt Tax: 36,6C
GDA: 132 mg/dl
T: 120/80 N: 88x/mnt RR: 20x/mnt Tax: 36,5C
Open Fr. Radius 1/3 medial complete, displaced, obliqueClosed
Fr. Ulna 1/3 distal complete, displaced, transverseOpen Fr. Radius
1/3 medial complete, displaced, oblique
Closed Fr. Ulna 1/3 distal complete, displaced, transversePost
Operasi ORIF Radius-Ulna Sinistra H-1
Post Operasi ORIF Radius-Ulna Sinistra H-2Infus RL 1500cc/ 24
jamAsam mefenamat 3x 500 mgSefadroxil 2 x 500 mgPro ORIF Radius
Ulna
Besok puasa
OP hari ini
Infus RL 1500cc/224jam
Asam Mefenama x 500mg
Sefadroxil 2x 500mg
Fisioterapi dan mobilisasi
GV
Pro KRS
Kontrol poliklinis
Ficka Vitriya
2013 1040 1011 003
