7/26/2019 pomr pnemothorax

1/4

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. PartiUmur : 59 Tahun

Summary of data base Clue and cue Problem list Initial diagnosisPlanning

Diagnosis Terapi Monitoring Eduasi

Jenis Kelamin : perempuanPekerjaan : Petani

Alamat : Jatikalen,

nganjuk

!"!M"ESIS

#elu$an utama % Sesak nafas

RPS%

Sesak nafas kumatkumatan

Sering kumat !ini hari karena!ingin

Sesak nafas selama ini ti!ak

!irasa. Sesak ka!ang sampai

ter!engar mengi. "atuk sejak # minggu, !ahak

putih kental, sulit keluar, $atukterutama !ini hari. Ti!ak pernah

!i$eri %$at.

"atuk !arah &' Nyeri !a!a &'

Nafsu makan menurun, mual&(', nyeri ulu hati

"A" !an "AK n%rmal

Ti!ak a!a gangguan akti)itassaat ti!ak serangan.

RPD% *+ &', T &'

Sesak !an $atuk saat -ua-a

!ingin

RP#% u-u pasien mempunyaisesak sejak ke-il

RPSos : keluarga !engan

perek%n%mian menengah

ke$a/ah, pen!erita per%k%kpasif &suami per%k%k $erat

hingga sekarang'

Pm&' #linis

perempuan

59 tahun

0i/ayat alergi &('

*ypsnue sering

kumat

"atuk $er!ahak

"entuk !a!a

simetris

Stem fremitusN%rmal

/hee1ing ke!ua

lapang paru

+ual &(', Nyeriepigastrium &('

*ypsnue,

par%ksismal$erulang.

"atuk

0i/ayat alergi

&('

2hee1ing

*yspepsia

#. Asma $r%nkial3. 4astritis

%t% Th%ra6 Uji pr%)%kasi

$r%nkus

Spir%metri Pemeriksaan

Sputum Pemeriksaan

ka!ar 7g8

t%tal!an 7g8

spesifik !alamsputum

+0S "e! rest

ksigen nasal 3 ltmnt

7nf 0; #5

7/26/2019 pomr pnemothorax

2/4

KU : ukup4S : =5?

T : #3P ti!ak a!a $en!ungan

Th%ra6 Pulm% :

7 : "entuk C ukuran th%ra6simetris !$n, t%t $antu

pernafasan !$n, 0etraksi

supra-la)i-ula, suprasternal,inter-%stal &'

Pal : P%sisi tra-hea !$n,Pergerakan paru simetris,

Sterm remitus NN

Per :

S S

S S

S S

- A :

Suara paru :

)es )es

)es )es

)es )esSuara tam$ahan :

o0h%nki D

o2hee1ing (D(

%r :

o 7nspeksi : Pulsasi

epigastrium &'.

o Palpasi : Kuat angkat

7/26/2019 pomr pnemothorax

3/4

iktus &'.

o Perkusi : "atas

jantung kanan 7S =

parasternal line !e6tra,

$atas jantung kiri 7S5 mi!-la)i-ula sinistra.

o Auskultasi : S#S3

tunggal, $ising jantung&'

A$!%men : lat, supel, nyeri

tekan epigastrium&(', "U &('

86trimitas : Akral hangat,kering, merah, 8!ema &'

Pm&' Penunang asil la$ *; 74* tgl

7/26/2019 pomr pnemothorax

4/4