És possible la històriaclínica per episodis a

l'hospital? Reflexionem!

Guillem PaluzieServei de Gestió de Documentació Assistencial

Corporació de Salut del Maresme i la Selva

Gener 2013

Weed LL. N Engl J Med 1968; 278:652-657

Cronològica

Problemes

Weed LL. N Engl J Med 1968; 278:652-657

Weed LL. N Engl J Med 1968; 278:652-657

Weed LL. N Engl J Med 1968; 278:652-657

«Flow sheet»

Weed LL. N Engl J Med 1968; 278:652-657

Dr. Lawrence Weed, quaranta anys més tard

<<The multiplicity of problems the physician must deal with every day constitutes a principal distinguishing feature between a physician's activities and those of many other scientists >>

<<These realizations led me to develop the POMR so thatmedical students and practitioners could function in astructured, rigorous way more like that of workers in thescientific community. The POMR cannot change themultiplicity of problems that physicians face. But the POMRenables a highly organized approach to that complexity>>

<<It is important to understand that the discipline imposed bythe POMR has not been fully embraced. Too often the POMRis sporadically employed as a convenience, not consistentlyenforced as a discipline >>

Episodis, motius de consulta, problemes de salut i

antecedents

De què parlem?

Història personalNaixement Mort

Hàbits: * Tabac

Antecedents: * Familiars: pare infart als 40 anys

* Socials: * Mèdics:* Al·lèrgia a pirazolones

Apendicitis

HTA

Dolor toràcic

Cardiopatia isquèmica

Història personalNaixement Mort

Hàbits: * Tabac 989.8

Antecedents: * Familiars: pare infart als 40 anys V17.3

* Socials: * Mèdics:* Al·lèrgia a pirazolones V14.6

Apendicitis 540.9

HTA 401.9

Dolor toràcic 786.50

Cardiopatia isquèmica 414.9

CIM-9 (estàndard)

Història personal. Continu assistencial

Naixament Mort

* Hospitalització: Apendicitis

*

◊ CCEE: Cardiopatia isquèmica, neoplasia

◊ ◊◊

● H de dia: Quimioteràpia

●●●

∆ Llarga estada

∆@

@ Urgències: Ferida cama, dolor toràcic

@++ + + + + ++

+ Primària: Vacunes, pat. agudes, farmàcia, baixes, consells, plans personals

++ +

ω Paliatius

ω

Tipus d’atenció:

Percepciód’unproblema de salut

‘Mal de panxa’

Percepcióde la necessitatd’atenció

Visita al metge

Motiu de consulta

Dolor abdomi-nal

Problema de salud

Apendi-citis

Interven-ció i atenció al problema

Apendi-cectomia + visita segui-ment

Episodi

‘Dolor al pit’

Visita a ccee

Dolor toràcic

AngorMalaltia isquèmica crònica

Tractam.mèdic

Dolor en repos

AngorInestable

Tractam.quirúrgic

Episodi

a)

b)Visita a urgències

<<Un instrument destinat primordialment a garantir una assistència adequada als pacients, però també és una font d’informació necessària per a finalitats epidemiològiques, de salut pública i de recerca o docència, i també per dur a terme funcions d’inspecció, avaluació, acreditació i planificació sanitàries (…) i amb finalitats judicials…>>

La història clínica és1:

1 En el preàmbul de la Llei 16/2010, del 3 de juny, de modificació de la Llei 21/2000

Atenció PrimàriaAtenció especialitzadaCCEEHospitalització convencional

Hospital de diaUCSISociosanitària

ConvalescènciaLlarga estadaPal·liatiusHospital de dia

Hospitalització a domiciliAtenció domiciliàriaDiagnòstic ràpidEducació sanitàriaMalalts expertsTelemedicina

Models d’atenció

De sempre Nous

HCCC

19

Inici

Informes

Diagnòstics

Recepta Electrònic

a

Connectat a

Vacunes Els meus

controls

Exemples

Trabajar por Problemas de Salud

Rafa Cuenca

Enero 2009

Visualizar información en ETC- Curso Clínico por Problemas

Abrir informe de alta (o el informe del 1º dia de C.Ext)Abrir curso clínicoCopiar y pegar los Antecedentes Patológicos controlables

Ventajas– Estoy seguro que la descripción original del

problema de salud y todos los cambios importantes están recogidos en este curso clínico

Problemas– Los cursos son larguísimos y en entre todos

los datos es muy dificil encontrar los últimos cambios!!!

– Es muy dificil mantenerlos actualizados y con un lengueje correcto

• Si el dia 1 CLDL sigue de 180. Cambio simvastatina por atorvasatina; el dia 2 si el CLDL es de 150 deberé borrar lo previo y cambiarlo por aumento dosis de atorvastatina a 80 mg/d

• Consume mucho tiempo el realizarlos

Pero a mi me va bien!!!!!

El paciente tiene multiples antecedentes..Tras varios cursos realmente se entera de algo?Como sabe que tratamiento toma sino lo tiene apuntado en

ningun sitio?

Text lliureassociat

Episodi (nou)

Dates d’obertura/tancament

Professional

Identificació/ordre

Descripció text

Classificació/nomenclatura

Episodi (històric)

«Too busy doctor»«Lack of time»«Where is my whole doctor?»«Lack of continuity of care»

Fa més de 40 anys ja esparlava de…

Weed LL. N Engl J Med 1968; 278:652-657

<<… analysis of our EMR data revealed that only 60% of patients with splenectomy on their problem list had a documented pneumococcal vaccination, a rate consistent with those in published data — but discouraging evidence that our computerized reminders weren't being followed in 40% of cases. In fact, most studies of the impact of computerized reminders have demonstrated only small-to-moderate improvement…>>

Esplenectomia i vacunacióposterior del pneumococ

Tejal K. Gandhi, Gianna Zuccotti, Thomas H. Lee. N Engl J Med 2011; 365:486-488

Weed LL. N Engl J Med 1968; 278:657

www.salutms.cat