POMR ( Problem Oriented Medical Record )

Nama : Tn. Suwarno

Usia : 65 tahun

Alamat : Lamongan

No. ID : 031685

Tanggal Pemeriksaan : 14 Juli 2012

Summary of Database

Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis

PlanningDiagnosis Therapy Monitoring Education

Identitas :Tn. Suwarno / ♂ / 65 tahun

Anamnesis

Keluhan Utama : Kedua mata merah dan bengkak

RPS :Keluhan kedua mata merah dan bengkak sudah dirasakan sejak 1 bulan lalu. Awalnya di mata kiri kemudian berlanjut ke mata

Tn S / ♂ / 65 thn

- VOD 6/12,5 ph 6/8,8

- VOS 6/60 ph 6/30

ODS :- Epifora- Nyeri- Fotofobia- Sekret - Edema

palpebra- Blefarospasm

e- Lagoftalmus - Edema

konjungtiva- PCVI - Defek epitel

1. Keratitis ODS dengan Lagoftalmus ODS

1.1 Keratitis Bakterial ODS dengan Lagoftalmus ODS

1.2 Keratitis fungi ODS dengan Lagoftalmus ODS

1. Pemeriksaan pengecatan gram dan kultur

2. Pemeriksaan KOH

- Gentamycin eo No I ,3 dd ODS

- Cataflam tab No XX, 3 dd I

- Lytters eo No I, 6 dd gtt II ODS

- Kassa steril No I, Plester kecil No I, S uc

Kondisi umum

Vital sign

Visus

Segmen Anterior

Keluhan pasien

- Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita.

- Memberikan penjlasan mengenai komplikasi dari penyakit yang diderita.

- Memberikan penjelasan mengenai obat-obat

kanan. Pasien mengeluh kedua mata nyeri, nrocoh, kadang didapatkan sedikit kotoran keluar dari mata, dan silau bila melihat. Selain itu, pasien juga terkadang mengeluh pandangan kabur bila melihat.

RPD :- Riwayat HT

disangkal- Riwayat DM

disangkal- Riwayat

trauma (-)- Riwayat

kacamata (-)

RPK :- Keluarga

tidak ada yang sedang sakit dan pernah menderita penyakit seperti ini.

kornea - Infiltrat

kornea

Fluoresin test ODS (+)

- Riw HT (-)- Riw DM (-)- Riw Trauma

(-)

yang diberikan dan cara penggunaannya.

- Memberikan penjelasan untuk selalu menjaga kebersihan mata.

RPSosial :- Tidak ada

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : CukupGCS : 456

Vital Sign :- TD : 120/70

x/menit- Nadi : 80

x/menit- Suhu Ax :

36,4 ‘C- RR : 20

x/menit

Status Ophtlamologis :

Oculi Dextra

- Visus : 6/12,5 ph 6/8,8

- TIO : tidak dilakukan

- Test proyeksi iluminasi : tidak dilakukan

- Test persepsi warna : tidak dilakukan

Segmen Anterior Oculi Dextra

- Palpebra :Edema (+)Massa (-)Blefarospasme (+)Lagoftalmus (+)

- Konjungtiva bulbi :Chemosis (+)PCVI (+)

- Kornea :Defek epitel (+)Infiltrat (+)

- Bilik Mata Depan :DalamHipopion (-)

- Iris :Warna hitamSinekia (-)

- Pupil :Bentuk regularDiameter 3mmReflek Cahaya (+)

Pemeriksaan Segmen Posterior Oculi Dextra : tidak dilakukan

Fluoresin Test : (+)

Oculi Sinistra

- Visus : 6/12,5 ph 6/8,8

- TIO : tidak dilakukan

- Test proyeksi iluminasi : tidak dilakukan

- Test persepsi warna : tidak dilakukan

Segmen Anterior Oculi Sinistra

- Palpebra :

Edema (+)Massa (-)Blefarospasme (+)Lagoftalmus (+)

- Konjungtiva bulbi :Chemosis (+)PCVI (+)

- Kornea :Defek epitel (+)Infiltrat (+)

- Bilik Mata Depan :DalamHipopion (-)

- Iris :Warna hitamSinekia (-)

- Pupil :Bentuk regularDiameter 3mmReflek Cahaya (+)

Pemeriksaan Segmen Posterior Oculi Sinistra : tidak dilakukan

Fluoresin Test : (+)