Download doc - POMR BEDAH FRAKTUR

POMR (Problem Oriented Medical Record)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama

: Ny. Tutik

Usia

: 40 th

Alamat : Jombang

MRS: 10 February 2014

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

KRS: 13 February 2014 SUMMARY

OF DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

IdentitasNy. T, 40 th

IRT

Keluhan Utama

Nyeri pada lengan kiri dan sulit digerakkan

Anamnesa

RPS:

Sekitar satu jam yang lalu SMRS px jatuh terpeleset di gudang sewaktu menyapu dengan posisi badan bertumpu pada tangan kiri, setelah kejadian pasien sadar terus.

RPD:

Diabetes Mellitus

RPK: -

RPSos: -

Primary survey

A: ClearB: Spontan, RR 21x/mntC: Stabil, TD: 110/80 mmHg, Nadi: 88x/mntD: E4 V5 M6Secondary Survey

Look:

Wound 3cm dasar tulang menonjol keluar sedikit, kontaminasi minimal, jejas -, edema -, deformitas +, shortening +, perubahan warna -.

Feel:

Nyeri tekan +, sensasi normal, CRT >2, pulse a. Radialis, a. Ulnaris teraba kuat. Move:

Terbatas karena nyeri.

Status Generalis

KU: Baik

Kepala Leher

a/i/c/d: +/-/-/-

pupil: isokor/isokor

RC: +/+

Pembesaran KGB -, deviasi trakhea -, massa

Thorax:

Simetris, retraksi -/-, rh -/-, wh -/-, jejas -.

S1 S2 tunggal, murmur -, gallop -, reguler.

Abdomel:

Soefl, BU (+) dbn, nyeri tekan -, met -, hepar lien tdk teraba. Jejas -.Ekstremitas:

Akral hangat

Sup +/+ inf +/+

Edema

Sup -/- inf -/-

Status Lokalis:

wound 3cm dasar tulang

deformitas

shortening

ROM terbatas

Pemeriksaan Penunjang

RO:

Antebrachii L, AP/Lat didapatkan:Fr. Radius 1/3 medial dan Fr. Ulna 1/3 distal

Laborat DL:

Hb: 9,1 g/dl

Leukosit: 9.800

Trombosit: 398.000

GDA: 167 mg/dl

wanita, 40 th nyeri pada lengan kiri wound 3cm, dasar tulang

deformitas

shortening

ROM terbatas

Foto Antebrachii L : Fr. Radius 1/3 medial dan Fr. Ulna 1/3 distal

wanita, 40th Hb: 9,1 g/dlFraktur Antebrachii SinistraAnemiaOpen Fr. Radius 1/3 Medial displaced, complete, obliqueClosed Fr. Ulna 1/3 Distal Displaced, Complete, Transverse

Anemia

MRSInfus RL 1500cc/ 24jam

Imobilisasi: pasang bidai

Pro Operasi: Open Reduction Internal Fixation Radius Ulna Sinistra

Transfusi PRC 250cc- Keluhan Pasien- Tanda-tanda vital

- Tanda-tanda kompartemen sindrom

KIE tentang kondisi pasien

KIE tentang tindakan yg akan dilakukan

Rehabilitasi dan Fisioterapi sesudah operasi dan mobilisasi

Observasi Harian

SOAPTanggalSubyektif (Simptoms)Obyektif (Sign)Assessment (Analisis/Kesimpulan/Diagnosis)Planning

Terapi

10/2/201411/2/2014

12/2/2014

13/2/2014Nyeri lengan sebelah kiri (+)Nyeri lengan sebelah kiri (+)

Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhanT: 110/80 N:88x/mnt RR: 21x/mnt tax: 36,6C

GDA: 167 mg/dl

T: 120/80 N: 92x/mnt RR: 20x/mnt Tax: 36,5C

GDA: 128 mg/dl


GDA: 132 mg/dl


Open Fr. Radius 1/3 medial complete, displaced, obliqueClosed Fr. Ulna 1/3 distal complete, displaced, transverseOpen Fr. Radius 1/3 medial complete, displaced, oblique

Closed Fr. Ulna 1/3 distal complete, displaced, transversePost Operasi ORIF Radius-Ulna Sinistra H-1

Post Operasi ORIF Radius-Ulna Sinistra H-2Infus RL 1500cc/ 24 jamAsam mefenamat 3x 500 mgSefadroxil 2 x 500 mgPro ORIF Radius Ulna

Besok puasa

OP hari ini

Infus RL 1500cc/224jam

Asam Mefenama x 500mg

Sefadroxil 2x 500mg

Fisioterapi dan mobilisasi

GV

Pro KRS

Kontrol poliklinis

Ficka Vitriya

2013 1040 1011 003