Clinique psychomotrice des obésités

Pitié-SalpétrièreLundi 11 décembre 2006

Pierre DALARUN, Psychomotricien (Paris)pierre.dalarun@neuf.fr

« Tu ne m’apprends rien si tu m’apprends à faire quelque chose »

Paul Valéry

Sommaire• Précisions• Deux notions importantes• Le set-point (1) et (2)• La restriction cognitive (1) et (2)• La logique thermodynamique est-elle la bonne ?• Quel est le véritable intérêt de l’activité physique ?• Le mouvement sensoriel• Redéfinition de l’activité physique• Perturbations psychomotrices des obèses• Le goût du mouvement• Les causes de « l’agueusie corporelle »• Le corps vécu• Les déterminants du bien-être corporel• Les axes de travail• Indications de la TPM dans le traitement des obésités• Les outils• Conclusion• Bibliographie• Références Pierre Dalarun

Précisions• L’obésité est une maladie chronique, quasi irréversible• Elle n’est pas obligatoirement associée à un trouble du

comportement alimentaire• Les origines génétiques ou physiopathologiques sont peu

nombreuses• Les perturbations psychologiques sont le plus souvent

secondaires à la prise de poids• Les approches strictement diététiques aggravent le

problème• L’équilibre du poids ne se résume pas à une équation

thermodynamique « recettes – dépenses »• L’obésité est un phénomène bio-psycho-social

Deux notions importantes

• Le SET-POINT

• La RESTRICTION COGNITIVE

LE SET-POINT (1)• La stabilité du milieu intérieur implique l’existence de système

régulés ou d’homéostats. Dans le domaine nutritionnel, les systèmes concernés permettront d’assurer l’homéostasie énergétique (adipostat, pondérostat), l’homéostasie des micronutriments et l’homéostasie émotionnelle.

• L’adipostat varie d’un individu à l’autre et varie pour un même individu au cours de la vie.

• En situation de surconsommation chronique, l’individu peut dépasser son set-point (hypertrophie des adipocytes); cette évolution est réversible. En cas de persistance de la surconsommation, la saturation des capacités d’adaptation de l’adipostat peut conduire à fixer un niveau plus élevé du set- point (hyperplasie des adipocytes); cette évolution est irréversible.

LE SET-POINT (2)• Il n’existe actuellement aucun moyen de mesurer le set-point.

La seule approche possible reste donc une approche clinique faisant intervenir les effecteurs de l’homéostasie énergétique : les sensations alimentaires. Le set-point d’un sujet peut être défini comme le poids qu’il maintient quand il mange selon ses sensations alimentaires.

• Il n’existe à l’heure actuelle aucun moyen de modifier le set- point. Il n’est pas possible de se maintenir durablement au- dessous de son set-point, à moins d’accepter de s’affamer de manière chronique. Le set-point est donc le seul poids qu’il physiologiquement possible de maintenir.Source : Zermati J.-P., « Set-point et régulation énergétique chez les personnes en surpoids : approche clinique », 2èmes Rencontres du G.R.O.S., Paris, novembre 2004, www.gros.org.

LA RESTRICTION COGNITIVE (1)

• La restriction cognitive est une notion introduite par Herman et Polivy (1975) et qui se définit par l’intention de contrôler ses apports caloriques en s’imposant un ensemble d’obligations, d’interdictions et de croyances alimentaires, dans le but de maigrir ou de ne pas grossir.

• La restriction cognitive est un phénomène induit par les régimes qui correspondent à une alimentation contrôlée par des facteurs externes (cognitifs) et non plus par les facteurs internes (homéostasie énergétique et des micronutriments).

• Elle induit un effacement des signaux physiologiques derrière les processus de mentalisation et les émotions.

LA RESTRICTION COGNITIVE (2)

• Elle induit une alternance de phases de contrôle avec des phases de pertes de contrôle.

• Elle induit une dégradation de la relation de l’individu avec les aliments; l’aliment n’est plus « bon à manger » car il n’est plus « bon à penser ».

• La relation est dominée par l’idée suivante : « Mes aliments doivent me servir à rester mince et en bonne santé ».

• Le contenu émotionnel de l’aliment devient négatif.• L’image du corps se détériore au rythme des pertes et des prise

de poids successives (effet « yoyo »).Source : Apfeldorfer G., Zermati J.-P., « La restriction cognitive face à l’obésité, histoire des idées, description clinique » in La Presse Médicale, 30,32, 1575-1580.

La logique thermodynamique est-elle la bonne ?

« Je dépense ce que je mange » ou « Je mange ce que je dépense » ?

Le prix du kilo de graisseL'élimination d'un kilo de graisse nécessite une dépensede 8000 calories soit :•63 heures de marche à pied à 5km/h,•15 heures de footing à 10 km/h•30 heures de cyclo-tourisme de détente•17 heures de natation de détente

Source : J.P. de Mondenard cité dans"Précis de nutrition & diététique" n° 30.

L’activité physique est vécue par les obèses comme une expiation des pêchés alimentaires : ils dépensent ce qu’ils mangent. Dans cette logique l’activité physique éloigne le pratiquant de son propre corps, surtout s’il opte pour des activités d’endurance choisies en général pour leur effet « brûle-graisse ». Autrement dit : « j’endure pour me dé-penser, je souffre pour ne plus penser à manger, je mange pour ne pas parler, je m’active pour ne pas penser.»

Quel est le véritable intérêt de l’activité physique ?Augmenter les dépenses énergétiques

ouAméliorer la régulation des apports caloriques ?

« J’ai l’impression que ce qui amène à transformer une apparence, ce n’est pas tant des dépenses croissantes d’énergie, mais une attention croissante à son corps et à ses fonctions. Les programmes de gymnastique individuelle accentueront l’attention portée à la tension musculaire, et certaines autres sensations corporelles peuvent produire un meilleur résultat qu’une activité violente. »Source : BRUCH Hilde, « Les yeux et le ventre », Payot, Paris, 1975.

Le mouvement sensoriel• « Parallèlement au mouvement moteur, qui sert à faire et à se déplacer, nous appelons

mouvement sensoriel le mouvement qui, devenu conscient, permet de ressentir son corps, de se situer et de se connaître à travers lui. »

• Muscles moteurs = agonistes (contraction)Muscles sensoriels = antagonistes (étirement)

• « Dans la vie quotidienne, quelqu’un qui bouge sait qu’il bouge. Mais quelle différence entre savoir que l’on bouge et sentir que l’on bouge, entre produire un mouvement et le vivre ! »

• « Si le mouvement sensoriel n’est pas suffisamment développé chez l’adulte, c’est soit parce que dès la vie fœtale et l’enfance, il n’a pas été assez sollicité, soit parce qu’au décours de la vie adulte, une trop grande stimulations des fonctions cognitives s’est faite au détriment des fonctions sensorielles. »

• Rendre le mouvement sensoriel conscient, c’est offrir au corps d’autres attitudes que celles de son champ comportemental habituel, c’est donner l’opportunité au sujet de relancer son potentiel évolutif.

Source : Eve Berger, Le mouvement dans tous ses états - Les recherches de Danis Bois, Editions point d’appui, Paris 1999.

Redéfinition de l’activité physique

L’activité physique a une triple fonction :

1- thermodynamiquePar la contraction des muscles squelettiques qui entraîne une augmentation substantielle de la dépense d’énergie au-dessus de la dépense énergétique de repos.

2- sensoriellePar l’étirement des muscles squelettiques antagonistes qui entraîne une stimulation sensorielle permettant au sujet d’éprouver so n fonctionnement corporel.

3- relationnellePar la mise en jeu des coordinations motrices qui permet au sujet d’assumer son autonomie vis-à-vis de son environnement.

Perturbations psychomotrices des obèses

• Perturbations du corps en action :- appauvrissement du schéma corporel- déséquilibres du tonus musculaire- perte d’autonomie (mobilité péricorporelle, déplacements)

• Perturbations du corps en relation :- fragilisation de l’image du corps- désorganisation de l’espace et du temps- restriction de la vie relationnelle

Le goût du mouvement

« Dans la vie quotidienne, le mouvement n’est plus que le parcours monotone des mêmes allées et venues, sans surprise. »

« Le goût d’un mouvement, c’est plus que la sensation musculaire qui s’en dégage, c’est une sensation qui a un sens, et qui donne un sens à ses actions. »

Source : Eve Berger, Le mouvement dans tous ses états - Les recherches de Danis Bois, Editions point d’appui, Paris 1999.

Le panel gustatif :• FLUX continu discontinu

• RYTHME régulier irrégulier

• AMPLITUDE grande petite

• INTENSITE forte faible

• VITESSE rapide lente

• COORDINATION globale segmentaire

Les causes de " l’agueusie corporelle "

• Certains troubles neurologiques • Certains états psychopathologiques• La douleur• La tension neuromusculaire• L’immobilité• L’hyperactivité• L’isolement relationnel• Le contrôle cognitif• Le rejet du corps

Le corps vécu• La notion de corps vécu se réfère à l’expérience corporelle

du sujet.• L’expérience corporelle est le substrat perceptif de nos

activités conscientes auquel nous ne prêtons normalement pas attention parce qu’il est trop proche et trop commun.

• En laissant agir le corps ainsi conçu nous assurons notre autonomie.

• Ainsi la démarche proposé au patient en Thérapie Psychomotrice place-t-elle l’expérience corporelle vécue au cœur du travail.

• Il sera précisé au patient « qu’il s’agit plus pour lui d’apprendre quelque chose de son corps, plutôt que de lui apprendre quelque chose à faire ». (Danis Bois)

Les déterminants du bien-être corporel (en l’absence de douleur)

« Ne sentant pas notre corps, nous disons que nous ne nous sentons pas bien »Thérèse Bertherat

• Se sentir détendu : lâcher-prise, présence

• Se sentir solide : enracinement, densité

• Se sentir équilibré : verticalité, symétrie

• Se sentir entier : coordination, cohésion

• Se sentir vivant : rythme, espace, émotion

Les axes de travail

• Le mouvement• La relaxation• Le toucher• La respiration• Le rythme• L’espace• Le dialogue corporel• La voix

Indications de la Thérapie Psychomotrice dans le

traitement des obésités

Restructurer le schéma corporel et consolider l’image du corps afin de :

• Améliorer la relation à son propre corps et secondairement prendre goût au mouvement

• Améliorer la relation à la nourriture• Améliorer la relation à autrui• Préparer à une éventuelle psychothérapie verbale

Les outils• la méthode Feldenkraïs• les relaxations dynamiques

et activo-passives• la méthode de Lily

Erhenfried (Gym Holistique)

• l’Eutonie de Gerda Alexander

• la méthode de Jacques Dropsy (Psychotonie)

• La Gymnastique Sensorielle de Danis Bois

• les Yogas• le Stretching• le Taï chi chuan• le Chi-kung• le Kinomichi de Maître Noro• la Danse• le Mime• le Théâtre• l’Eau (Aquagym)• …..

• Vivre dans la réalité ou dans l’imaginaire d’un gros corps représente souvent un ensemble de difficultés quotidiennes d’ordre physique, psychologique ou relationnel.

• L’approche psychomotrice propose un cadre de travail où le patient pourra développer tant sa capacité à se mouvoir qu’à s’émouvoir.

• Cette approche s’intègre le plus souvent à une démarche co-thérapeutique où le médecin tient sa place de « prescripteur » et de référent.

Conclusion

Bibliographie

• Basdevant A. & Guy-Grand B., « Médecine de l’obésité », Flammarion, Paris, 2004

• Waysfeld B., « Le poids et le moi », Armand Colin, Paris, 2003.

• Zermati J.-P., « Maigrir sans régime », Odile Jacob, Paris, 2002.

• Le Barzic M., Pouillon M., « La meilleure façon de manger », Odile Jacob, Paris, 1998.

• Bourque D., « À 10 kilos du bonheur », Les Editions de l’Homme, Québec, 1991.

Références Pierre DalarunConférences récentes :• « Les étapes d’une restructuration de l’image du corps », in Revue de nutrition pratique n°15,

Dietecom, Paris, 2002.• « Apports de la thérapie psychomotrice au traitement de obésités », 3ème Rencontre des

professionnels de rééducation APHP, Paris, 2003.• « Du corps à l’être », Journée d’Automne du G.R.O.S., Paris, novembre 2003, www.gros.org .• « Poids et conscience du corps », 2èmes Rencontres du G.R.O.S., Paris, novembre 2004,

www.gros.org.

Ecrits récents :• « Psychomotricité et comportement alimentaire » in Information Diététique n°1, 2000.• « Bouger avec un gros corps » in Diabète Education, vol 12, n°4, 2002.• « Obésités, psychomotricité et activité physique » in Information Diététique n°1, 2002.• « Mieux considérer son corps » in 60 millions de consommateurs, HS n°116, avril-mai 2004.• « Activité physique et traitement de l’obésité » en collaboration avec J-M Oppert, in Médecine de

l’obésité, Basdevant A. & Guy-Grand B., Flammarion, Paris, 2004.• « Se réconcilier avec son corps » in 60 millions de consommateurs, HS n°127, juin-juillet-août 2006.