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THROMBOSES VEINEUSES
PIEGES & ASTUCES
A. Drier 1 - S. Gerber 1,2 – M. Rodallec 2,3 –
A. Bertrand 1 – D. Galanaud 1 – D. Dormont 1
1. Service de Neuroradiologie du Pr Dormont - GH Pitié-Salpêtrière – Hôp C. Foix – Paris
2. Service de radiologie du Dr Zins - Hôpital Saint-Joseph – Paris
3. Centre Cardiologique du Nord – Saint-Denis
• Incidence annuelle faible : population générale : entre 2 – 7cas / Million
• Femme jeune +++ : 20 - 50 ans
• Facteurs de risque : > 100 causes répertoriées
Souvent rien de connu au début…
EPIDEMIOLOGIE
GENERAUX
Coagulopathies
Grossesse, péripartum
Maladie syst : Behçet, lupus…
Cancers
Traitements médicamenteux :
contraception orale
LOCAUX
Infections : mastoïdite, méningite
Néoplasie : invasion, compression
Mécaniques : TC, chirurgie, PL
CONNAÎTRE QUELQUES
PIEGES DIAGNOSTIQUES
• Des circonstances cliniques
atypiques
• Des pièges en imagerie :
- signes révélateurs
atypiques
- TVC profonde et corticale
- infarctus veineux atypiques
- artéfacts
- évolution du thrombus
OBJECTIFS
CONNAÎTRE QUELQUES
ASTUCES
• Savoir explorer une
suspicion de TVC
- Angio-CT
-T2*
Susceptibilité magnétique
- Angio-RM dynamique
Homme jeune. Circonstances peu claires avec céphalées intenses
d’apparition brutale, crise et chute avec TC
HSA et hématomes intra-parenchymateux
Angio-CT artériel normal
Homme jeune. Circonstances peu claires avec céphalées intenses
d’apparition brutale, crise et chute avec TC
• Tableaux cliniques très polymorphes
– Céphalées : mode d’installation très variable
– HTIC : 20 à 40% des cas
– Déficit focal d’apparition ± brutale
– Crises convulsives
– Tableau d’encéphalopathie sévère : troubles de la conscience
+ signes cliniques fluctuants dans 70% des cas ++++
• Parfois asymptomatique
Savoir évoquer une TVC devant l’imagerie
CLINIQUE
Infarctus veineux associé
• Dosage sanguin des D-dimères : sans intérêt
Imagerie indispensable pour le diagnostic +++
• Imagerie en urgence en cas de : - Signes focaux
- Signes d’HTIC
- Troubles de la conscience
• Traitement en urgence : - anticoagulants, même en cas de lésions hémorragiques
- Pronostic bon
- Diminution significative des complications et des séquelles
SUSPICION CLINIQUE DE TVC
Protocole CT / IRM
TDM
Angio-scanner veineux
CVT and multi-detector CT angiography : tips and tricks. M Rodallec et al. Radiographics 2006;26:S5-S18
Résolution spatiale +++
Absence d’artéfact de flux
Fenêtre osseuse : empreinte des sinus
Veines corticales +++
+ Mauvaise étude du parenchyme
Diagnostics différentiels
-
Réalisation facile et rapide
Acquisition 45 sec après injection
Du vertex à C1
Reconstructions MIP et mode Intégral
Protocole CT / IRM
IRM
Sagittales T1
Coronales T2
Axiales FLAIR, diffusion, T2 *
± SWI
ARM veineuse
± 3D T1 après inj de gado
1° intention si disponible
Visualisation du thrombus
Infarctus veineux
Bilan étiologique de la TVC
En l’absence de TVC, recherche de
diagnostics différentiels
Réalisation facile et rapide
Acquisition 45 sec après injection
Du vertex à C1
Reconstructions MIP et mode Intégral
TDM
Angio-scanner veineux
Sémiologie : le thrombus
TDM
– Faux négatifs +++
– Faux positifs
Densité des artères intracrâniennes ?
HyperD HypoD
1° examen réalisé
Examen de débrouillage
Bilan de tableaux cliniques très variés
!
Sémiologie : le thrombus
IRM
IsoS IsoS HyperS
T1
HypoS HyperS HyperS
T2
AIGU SUBAIGU CHRONIQUE
J3 – S3
Sémiologie : le thrombus
IRM
IsoS IsoS HyperS
T1
HypoS HyperS HyperS
T2
- Flux lents en hyperS FLAIR
- Granulation de Pacchioni
AIGU SUBAIGU CHRONIQUE
Sémiologie : le thrombus
IRM
IsoS IsoS HyperS
T1
HypoS HyperS HyperS
T2
T2* / SWI
- Hypo S
- Perte de l’aspect en rail
+++
AIGU SUBAIGU CHRONIQUE
Intérêt du SWAN
–Reformatage 3D
–Meilleure visibilité en minP
–Franc hypo signal veine thrombosée
–Disparition aspect en rail
SWAN minP
• 6 % des TVC
• Cause de rares FN
Angio-RM veineuse non injectée
- T2* et SWI ++++
- Angio-RM dynamique avec injection : TRICKS/TWIST/4D-TRAK/TREAT
ou
- acquisition rapide du volume 3D en mode elliptique après injection de contraste
Piège : thrombose veineuse corticale
!
2D TOF
Limites des séquences d’angio-RM 2D TOF !
- Thrombose veineuse corticale
ANGIO TDM
- Artéfacts de flux
Hypoplasie d’un sinus latéral +++
Lésions oedémateuses
- ½ Hémorragiques
- Cortico-sous-corticales
- systématisation artérielle
- Lobaire
Bilatérale
Sus et sous-tentorielle
Sémiologie : l’infarctus veineux
• ⅓ TVC
• Atteinte bilatérale des thalamii ± striatum
• Pièges :
Infarctus veineux
- asymétrique
- aspect pseudo-tumoral
Piège : thrombose veineuse profonde
Femme de 35 ans.
Céphalées depuis 2 mois.
!
Probables thromboses profondes : artefact en hyposignal SWAN, absence de
rehaussement, hypersignal FLAIR sous cortical en regard
Microhémorragies d’amont
Engorgement
veineux : veines
transmédullaires
trop bien visibles
d’aspect en « tire
bouchon » en
SWAN et
rehaussées
• Rehaussement du thrombus à la phase chronique
• FN des angio-RM avec injection et des angio-CT
• Recanalisation du thrombus < 4 mois
Gadolinium-Enhanced MR of chronic dural sinus thrombosis. D. Dormont et al. AJNR 16:1347-1352 june 1995
Piège : évolution du thrombus
!