96 th Assembly and Annual Meeting november 28 to December 3, 2010 Mc Cormick Place, Chicago Illinois

Etat de l’art en Imagerie médicale GROUPE D’EXPERTS AFIB 2010

Coordination POMMIER Marc

(APHP) GH Henri MONDOR

DECOUVELAERE Martine Editorial Hôpital de TOULOUSE GOSSO Françoise Editorial GH BICHAT (APHP) FABREGA Danielle Editorial Hospices Civils de LYON PARRET Christophe Echographie Hôpital de CHAMBERY SALGA Elodie Échographie AGEPS (APHP) SERPOLAY Hubert Radiologie numérique CHU RENNES CONY Philippe Radiologie numérique Hôpital de la REUNION CAVASIN Yannick IRM DAPSA Orléans BOISSART Valérie IRM CH Luxembourg LORCY Philippe Scanner Médecine nucléaire CHU de Brest BRESSON Béatrice Scanner Médecine nucléaire Agence Régionale de Santé BACZINSKI Stéphane Réseaux et consoles CH LAON LE HEN Alain Réseaux et consoles Siège (AP-HP)

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SOMMAIRE

EDITORIAL 3

UNE APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE CENTREE SUR LE PATIENT 3 DANIELLE FABREGA*, FRANÇOISE GOSSO**, MARTINE DECOUVELAERE***, 3

SCANNER 19

REDUCTION DE DOSE ET AMELIORATION DU WORKFLOW BEATRICE BRESSON*, PHILIPPE LORCY **,

IMAGERIE MOLECULAIRE 32

IMAGERIE EN PLEIN BOOM : NOUVEAUX TRACEURS ET NOUVELLE MODALITE BEATRICE BRESSON*, PHILIPPE LORCY **,

IRM 42

L'IRM DANS TOUS SES ETATS VALERIE BOISSART *, YANNICK CAVASIN**

MAMMOGRAHIE 62

SANS COMPROMIS VALERIE BOISSART *, YANNICK CAVASIN**

ECHOGRAPHIE 70

AU PLUS PRES DES BESOINS CLINIQUES CHRISTOPHE PARRET*, ELODIE SALGA**

RADIOLOGIE NUMERIQUE 87

CONFORTATION DES ORIENTATIONS PRISES ET RECHERCHE DE L’ERGONOMIE. PHILIPPE CONY*, HUBERT SERPOLAY**

PACS 106

LA TETE DANS LES NUAGES, LES PIEDS SUR TERRE MAIS SANS LAISSER D’EMPREINTES (« CLOUDING AND ZERO FOOTPRINT ») LE HEN*, STEPHANE BACZYNSKI**

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EDITORIAL

Une approche multidisciplinaire centrée sur le patient

Danielle FABREGA*, Françoise GOSSO**, Martine DECOUVELAERE***, * Hospices Civils de Lyon, **Assistance Publique Hôpitaux de Paris, ***Présidente de l’AFIB - CHU de Toulouse, Introduction Au-delà de la crise économique des pays occidentaux, la période actuelle est surtout marquée au niveau international par le changement d’équilibre déplaçant le centre de gravité de la croissance vers les pays dits « BRIC » (Brésil, Russie, Inde, Chine). Les modifications d’organisation au plan international et en conséquence l’adaptation des stratégies industrielles des années précédentes affirment à un degré raisonnable l’optimisme d’un nouveau marché en expansion. Le thème choisi pour la séance d’inauguration du RSNA 2010 est la personnalisation de la médecine. Une médecine personnalisée résumée dans le slogan « the right care to the right patient at the right time » qui recouvre plusieurs notions : une médecine performante en termes de moyens mis à disposition, une médecine raisonnée qui traduit une prise de conscience de la dosimétrie, une médecine attentive aux coûts qu’elle engendre. Sur ce dernier point, l’accent est mis sur le développement de bio-marqueurs permettant de prédire la réponse d’un patient à un traitement médicamenteux, évitant une perte à la fois de chance et d’argent dans le choix d’une thérapeutique inappropriée. Ce thème met en avant l’absolue nécessité d’un travail collaboratif entre radiologues, médecins nucléaires, physiciens, informaticiens et ingénieurs biomédicaux au service du patient. Tendances générales Au plan politique, les gouvernements ont la préoccupation d’assurer l’accès aux soins du plus grand nombre dans les maladies chroniques et le cancer en particulier. L’amélioration de la prise en charge des patients doit se traduire également par le développement de collaborations entre généralistes et spécialistes sous la forme de plateformes d’échanges de données médicales annoncées par les industriels. Ainsi, les mots-clefs sont l’accès aux soins et leur sûreté, le maintien à domicile des personnes et la maîtrise des coûts de santé. Pour l’imagerie, cela signifie tout autant la maîtrise de la dose de rayonnements ionisants, le développement de projets de plateformes régionales d’échange des données que l’augmentation constante de la productivité des plateaux techniques d’imagerie.

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Au plan médical, le cancer est devenu la principale cause de mortalité au niveau international, et la recherche se poursuit dans le sens de la médecine dite personnalisée, dont l’objectif est d’adapter le traitement au patient et à sa tumeur. Annoncée depuis de nombreuses années, cette évolution se traduit désormais en pratique, et l’imagerie morphologique, fonctionnelle et moléculaire en devient un des piliers pour la détection, l’aide à la décision, la planification, le guidage et le suivi du traitement. Au plan technique la machine TEP/IRM intégrée dans le même anneau apparaît comme la seule innovation technologique du millésime 2010. De plus, l’imagerie médicale bénéficie des progrès constants de l’informatique et des télécommunications, avec les capteurs « sans fil », la généralisation de l’interface utilisateur « unique et multimodalités », la répartition « en nuage » (Cloud-based) des traitements et des données et l’archivage « neutre » (indépendant du fournisseur de l’image) et « universel » (indépendant de la nature du format de l’image ou de la donnée : DICOM, JPEG, etc…) ». Les majors de l’imagerie en coupe développent leurs gammes en de multiples produits, pour s’adapter aux différents marchés. Simultanément, on constate la confirmation de l’offre de salles et appareils de radiologie dite « conventionnelle » proposée par les industriels fournisseurs de surfaces sensibles. Les aspects techniques à souligner sont :

- la généralisation du large tunnel et des antennes matricielles en IRM. - la poursuite des solutions techniques de maîtrise de la dose en scanner qui

semble maintenant bien ancrée en tant que performance technique - l’approche technologique différente des trois majors vis-à-vis de la PET/MR - le principe d’une imagerie de la Femme multimodale - la disparition des arceaux en U de la gamme des fournisseurs - la généralisation de capteurs sans fil (WIFI ou équivalents) dans les salles à

capteur-plan - l’adjonction d’un échographe portable dans la gamme des industriels qui n’en

disposaient pas en propre - le positionnement du PACS comme noeud de plateforme d’échanges : d’une

part, pour les spécialistes, une offre logicielle étendue alternative aux consoles des modalités ; d’autre part, pour les généralistes appelés aussi clients « légers », une interface simplifiée à visée iconographique

- la notion d’interopérabilité des PACS et/ou des serveurs d’application de toutes marques.

On observe une tendance chez quelques industriels de dépasser le cadre de leur métier de fournisseur d’équipement en s’orientant vers le service et la notion de « client/partenaire » : soit par le développement d’une activité de conseil, voire d’« Infogérance » en réponse aux difficultés financières des établissements de soins, soit par le développement de la télémédecine avec une division de surveillance à domicile des malades chroniques.

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Plus éloigné encore de l’imagerie, certains industriels développent des produits grand public orientés sur le bien-être : cosmétiques, soins du corps. Le Marché de l’imagerie Monde Il faut bien avouer qu’aujourd’hui la vision des industriels de leur marché est bipartite. Ainsi, si l’on parle d’année post-crise pour le monde occidental, on parle de croissance à deux chiffres pour les pays du BRIC. Il est d’autant plus difficile de tirer des enseignements des chiffres annoncés qu’ils masquent aussi des disparités entre modalités. Les Etats-Unis semblent reprendre le chemin d’une croissance timide (quelques %) tandis que l’Europe stagne globalement. Ainsi, devant l’ampleur des déficits publics, l’Espagne et le Portugal passent à de nouveaux modèles de gestion de leurs plateaux techniques externalisés. La France enregistre selon les industriels une bonne voire une très bonne année, soutenue par le marché de l’IRM Les pays du BRIC continuent à doper le marché : marché de volume, marché haut de gamme également. Pour cela, les industriels y répondent à la fois par l’implantation d’usines « champignons » pour produits standards ou spécifiques à ce marché mais aussi par la fourniture de produits « premium » fabriqués encore dans les unités des maisons mères. L’impact indirect sur le marché occidental est aujourd’hui la conception de produits adaptés aux besoins de base et non la recherche de produits à visée purement technologique. En un mot, l’industriel cherche à s’adapter au marché et cela se traduit par une attention particulière portée à la clientèle : la recherche de produits avec plus de confort pour le patient, la recherche d’une image de marque plus lisible pour le client, la recherche d’un réseau commercial avec un point d’entrée unique pour le client. Parallèlement, il affiche l’impérieuse nécessité de continuer à investir dans la Recherche et le Développement pour rester visible pour le client grâce à des produits innovants. La part du chiffre d’affaires de la division médicale chez les industriels reste stable, les profits réapparaissent. On n’enregistre pas de mouvement industriel particulier à l’exception du rapprochement des sociétés HITACHI et ALOKA par complément de leur gamme d’échographie. Les organisations se stabilisent après un nouveau découpage de leurs activités ou de leur clientèle. Au bilan, l’année 2010 est vécue comme une année de reprise pour le monde industriel.

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France Bilan de l’année écoulée Les industriels annoncent globalement une année 2010 avec de bons résultats soutenus en particulier par un marché de l’IRM florissant. Cependant, deux phénomènes traduisent bien les difficultés financières des établissements. Tout d’abord le constat d’une baisse des prix des configurations retenues, baisse due principalement à une concurrence plus aiguisée. Ensuite, l’augmentation du nombre de dossiers de consultation où une réponse de type leasing est demandée soit de base soit en variante. La solution du paiement à l’acte est encore embryonnaire. Au plan institutionnel, et à un niveau plus organisationnel, l’ANAP (Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux) intervient à la demande des établissements, en difficulté financière ou non, dans le cadre de l’optimisation de leur fonctionnement, et pour permettre aux ARS d’établir des contrats de performance avec les établissements de santé. Concrètement, l’ANAP aborde en premier lieu l’objectif en terme d’activité pour positionner en face les moyens nécessaires qu’ils soient matériels ou humains. Côté fournisseurs, ces derniers mesurent l’impact des groupements d’achat dans les structures publiques (UGAP, UNI-HA) ou privées (CLCC, mutualistes, …) qui représentent 30 à 40% du volume des affaires traitées. Un non référencement peut se traduire par une absence du marché pour deux à trois ans. Aussi, des équipes dédiées ont été constituées pour répondre spécifiquement à ce type de dossiers. L’évolution la plus marquante est la création chez deux fournisseurs au moins d’une division « Conseil et Infogérance » pour répondre au besoin exprimé par certains hôpitaux de maîtriser l’évolution de leur plateau technique au plan financier sur le long terme. Les hôpitaux expriment leur besoin sous forme d’objectifs et non plus de moyens. Ainsi, la division «Conseil et Infogérance » qui nécessite des compétences nouvelles en audit et en analyse financière, réalise un bilan de l’existant, s’appuie sur le projet médical pour proposer une optimisation du plateau technique : amélioration du flux patient, transfert d’actes entre modalités, renouvellement d’équipements. Dans le cas de l’infogérance, pratiquée en dehors de nos frontières en Europe, sur la base d’une analyse de risques, le fournisseur se positionne en tant que gestionnaire et non plus uniquement en tant que fournisseur d’équipements. Au plan technique, il est susceptible de proposer des équipements de sa marque mais également des équipements concurrents en l’absence de réponse appropriée à son catalogue. L’engagement doit être sur une période d’au moins quinze ans et peut couvrir tous les domaines : équipement, mais également bâtiment ou personnel sans toucher cependant à l’acte médical. L’analyse du marché par modalité montre :

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- un marché dynamique voire très porteur pour : o l’IRM o les salles interventionnelles

- un marché atone pour : o le scanner o la radiologie « conventionnelle » o la médecine nucléaire o les technologies de l’information ou « IT »

- un marché à la baisse pour :

o les ultrasons Dans un monde en crise, les industriels qui tirent leur épingle du jeu sont ceux qui présentent des nouveautés, donnant ainsi une meilleure visibilité de leur savoir-faire vis-à-vis de la concurrence. On assiste d’une année sur l’autre à des ajustements de gammes entre industriels…sans réellement de bond technologique. En IRM, plus d’une centaine de dossiers a été traitée cette année où la différenciation par la largeur du tunnel a été un élément déterminant dans le choix. Le marché français des machines 3T progresse mais reste en retrait par rapport au marché européen où une machine sur cinq concerne du 3T. Au-delà de l’implantation en bloc opératoire, la radiologie interventionnelle se décline par une approche combinée de plusieurs modalités aussi appelée « hybride » : angiographie et IRM, angiographie et scanner, voire une association des trois. Il s’agit à la fois d’un décloisonnement des modalités mais également d’un décloisonnement des activités médicales spécialisées. Concernant le marché de la radiologie conventionnelle, on peut s’étonner du nombre toujours plus important de compétiteurs sur un marché beaucoup moins attractif que celui des équipements lourds, tant en rentabilité qu’en nombre de dossiers traités. Les fournisseurs mettent volontiers en avant la complémentarité des capteurs-plans et des plaques phosphore, illustrant bien la recherche d’une solution économique maîtrisée par accompagnement du client. Cette évolution est particulièrement sensible en mammographie où deux industriels s’engagent sur des capteurs « à aiguille » dont les performances se rapprochent de celles des capteurs-plans. La branche « IT (technologies de l’information)» pourtant annoncée comme prometteuse l’an dernier, avec entre autres le projet « France sans film », reste au point mort dans l’attente de décisions de financement (Grand Emprunt). Les premiers projets en mode service viennent de se concrétiser. Il faut donc faire le constat que la France est encore grande consommatrice de films, et que les sociétés historiques du secteur réalisent encore au moins un tiers de leur chiffre d’affaires sur ce produit. Part en diminution régulière loin d’être en chute libre comme annoncé, mais part très profitable dans la mesure où elle ne nécessite pas d’investissement en Recherche et Développement.

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Le marché de la médecine nucléaire se maintient à un niveau stable essentiellement grâce à la progression des machines hybrides. Le secteur des ultrasons est en baisse continue malgré l’augmentation du nombre d’appareils au lit du patient. Il est vrai que le volume est à nuancer avec le coût unitaire en baisse de ces appareils. Perspectives Dans le contexte volontariste de maîtrise du budget de la Sécurité Sociale, la pression financière sur les établissements de santé se précise. Elle se traduit par une durée de vie des équipements allongée, une recherche de nouveaux modes de financement, dans certains cas une délégation de la gestion de plateaux techniques à un prestataire extérieur. Sur le segment de l’IRM, les prévisions sont bonnes sur l’année à venir correspondant au renouvellement du lot de machines autorisées en 2002. Complémentairement, des discussions entre les acteurs professionnels sont en cours pour définir la meilleure façon de libérer les machines polyvalentes des vacations actuellement dédiées à l’ostéo-articulaire : soit par une machine spécifique soit par une machine conventionnelle « simplifiée ». Au plan scientifique, la création des IHU (Instituts Hospitalo-Universitaires) est attendue par les industriels, au-delà de la possibilité d’équiper des plateaux techniques haut de gamme, comme une opportunité de valoriser les équipes médicales françaises. Les Stratégies Industrielles GENERAL ELECTRIC HEALTHCARE La crise a eu pour effet un repositionnement de GE sur ses activités industrielles « Energies » et « Technologies d’infrastructure : Santé, Aviation et Transport » au détriment des activités « Finances » et « Audiovisuel ». La branché « Santé » qui représentait environ 11% du chiffre d’affaires total de GE avant la crise tend à se rapprocher de 15%. L’année 2010 est une année de stabilisation sur le marché nord-américain qui représente aujourd’hui 50% des ventes GE contre 90% il y a trente ans. Le déplacement des marchés a donné lieu chez GE à la création de cinq pôles reflétant l’économie mondiale : USA, EMEA (Europe, Moyen-Orient, Afrique), Chine, Inde, Asie-Pacifique (Asie hors Chine et Inde, Japon, Australie), La stratégie « Healthymagination » annoncée en 2009 se poursuit prônant un nouveau modèle de fonctionnement par rapport au modèle de vente en cours jusqu’à présent, avec trois axes majeurs :

- faciliter l’accès aux soins - améliorer la qualité (workflow et équipements) - réduire les coûts

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L’orientation vers le client se traduit par le slogan « One GE » concrétisé par un interlocuteur privilégié pour chacun. Le marché français reste pour GE le premier marché en Europe. L’évolution du chiffre d’affaires en croissance de 3% est largement dopée par le marché de l’IRM et cache des inégalités entre modalités. Pour répondre à l’évolution du marché français, GE :

- dédie une équipe pour les groupements d’achat qui représentent 20% du chiffre d’affaires GE

- a créé une branche audit constituée de 20 personnes, en partie grâce au rachat de la société SANESCO cette année, pour se lancer dans une activité de conseil et d’audit des établissements de santé. C’est ainsi que le consortium constitué entre GE et le cabinet DELOITTE a été sélectionné par l’ANAP, et est candidat aux projets d’études en cours et à venir.

A noter le succès pour le consortium GE – ORANGE qui a remporté le marché PACS en Ile-de-France en mode « Pay Per Procedure » (projet ARHIF). Les principales annonces technologiques sont :

- grand tunnel et antennes matricielles sur la gamme IRM corps entier - l’arrivée sur le marché français d’une IRM 1,5T dédiée ostéo-articulaire petit

tunnel - en scanner, la poursuite du développement des algorithmes de reconstruction

itérative, à parfaire pour devenir opérationnels en routine, et la sortie d’un module processeur de grande puissance dédié

- pour l’imagerie de la femme o la commercialisation de l’angio-mammograhie avec produit de contraste

versus IRM o une caméra prototype en technologie CZT pour l’imagerie du sein

Au plan de la recherche, GE souhaite s’appuyer sur les équipes de 400 ingénieurs et chercheurs localisées à Buc pour développer l’axe Recherche et Développement dans le secteur de la Santé annoncé dans le Grand Emprunt.

PHILIPS HEALTHCARE Les activités de la société PHILIPS se répartissent dans trois secteurs : la santé, les produits grand public et l’éclairage, avec comme devise générale « du sens et de la simplicité » et un objectif identique « santé et bien-être ». Cela se traduit par une volonté d’être au plus près du patient, du personnel, du client… Après une année 2009 stable, PHILIPS retrouve en 2010 le chemin d’une croissance à 2 chiffres tous secteurs d’activités confondus. Cette croissance est plus modérée pour la branche « Santé » à l’exception des pays émergents, la Chine au premier plan. Une usine a été ouverte en 2010 dans ce pays, pour la construction des IRM et des scanners pour répondre au marché domestique exclusivement. D’une manière générale, l’objectif de PHILIPS est de produire au plus près des lieux de vente,

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indépendamment du coût de la main d’œuvre qui représente seulement 8% du coût de l’équipement : la délocalisation n’est pas d’actualité pour ce type de produit. La branche « santé » représente 34% du chiffre d’affaires dans le Monde (22% en France) mais 50% des résultats. Le rachat de la société RESPIRONICS, spécialiste de la prise en charge de l’insuffisance respiratoire à l’hôpital et au domicile en 2010 montre toute l’importance qu’accorde PHILIPS au développement d’une branche « santé à domicile », secteur en plein essor qui pourrait dépasser l’imagerie en pourcentage du chiffre d’affaires dans les années à venir. L’année 2010 est marquée par une réorganisation complète de la société, avec le découpage du monde en 105 districts (6 en France). La nomination de responsables de districts chargés de suivre l’ensemble des « produits et services » proposés de la branche santé illustre la volonté d’être au plus près du client pour réagir rapidement. Face aux restrictions budgétaires des établissements de santé, PHILIPS propose une offre de service de type « Infogérance » avec la gestion complète (mise à disposition et maintenance) d’équipements d’imagerie et pouvant prendre en compte même la totalité du plateau technique. Les principales annonces technologiques de ce RSNA sont :

- l’accès multimodalités du serveur d’applications Portal - la gamme d’IRM Ingenia 1,5 T et 3T, qui dispose d’un tunnel de 70cm et

d’une numérisation du signal intégrée dans l’antenne - un nouveau scanner 128 coupes - un PET/TDM adossé au nouveau scanner 128 coupes - un PET/MR adossé à la nouvelle IRM 3T

SIEMENS HEALTHCARE Dans un contexte économique difficile, Siemens clôture l’exercice 2010 avec des résultats en hausse : augmentation de 3% des commandes (soit 91,2 milliards d’€) et chiffre d’affaires stabilisé à 76 milliards d’€. Cette reprise apparaît sur les trois secteurs d’activité de SIEMENS :

- le secteur « Energy » : une activité soutenue grâce au dynamisme affiché par les activités liées aux centrales thermiques classiques, aux systèmes d’énergie renouvelables et aux systèmes de transport d’électricité. Ce secteur représente environ 35% du CA réalisé par la société

- Le Secteur « Industry », marqué par une évolution favorable des activités dites à cycle court des Divisions « Industry Automation » et Osram. Ce secteur, en phase de redémarrage d’après crise, représente plus de 46% du CA réalisé par la société.

- Le Secteur « Healthcare » peut se prévaloir d’une année remarquable dans le domaine de l’imagerie médicale. Il représente avec 13 Milliards d’Euros de CA, 17% du CA du groupe.

S’agissant du secteur Healthcare, l’année 2010 est marquée par la concrétisation de la stratégie d’offre sur l’ensemble du continuum de soins, en associant dispositifs

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médicaux de diagnostique in vivo , in vitro et thérapeutique. Ce secteur comprend trois divisions :

- Une division « Diagnostique in vitro» pour les activités de laboratoires d’analyses médicales. Cette division est constitué des acquisitions réalisées ces dernières années (BAYER, DADE BEHRING et DPC).

- Une division «Systèmes d’ Imagerie et Thérapie » regroupant les équipements d’imagerie en coupe (CT, IRM), de thérapie (radiothérapie et salles interventionnelles) et de médecine nucléaire. Elle sera chargée des offres en matière de systèmes d’informations spécialisées (Visualisation et traitement avancé, PÄCS).

- Une division « Produits Cliniques » comprenant la radiologie conventionnelle, les amplificateurs chirurgicaux, les appareils mobiles, la mammographie et. les ultrasons

Pour soutenir une stratégie fondée sur l’innovation, Siemens maintient en 2010 ses investissements en R&D à hauteur de 4 milliards d’euros avec un effectif de plus de 30 000 chercheurs réalisant prés de 9 000 inventions par an, avec prés de 1 000 partenariats de recherche externe. Dans le secteur de la Santé, cette innovation se retrouve sur les appareils haut de gamme (MR PET par exemple), mais aussi avec des équipements conçus pour leur caractère « essentiel » : sans compromis sur les fonctions essentielles, cette offre apporte une réponse économique performante tant aux niveaux de l’achat, de la maintenance, de la logistique que de l’exploitation. Pour SIEMENS, la délocalisation de la fabrication n’est pas un enjeu majeur, car les équipements d’imagerie représentent un faible volume en nombre d’équipements, par contre les sites de productions doivent être au plus près des lieux de vente, dans les grandes régions du monde. Le marché français de l’imagerie, à l’instar du marché européen, est resté globalement stable. Les variations de marché ont porté, pour l’essentiel, sur une forte augmentation des achats IRM, une relative stabilité du marché des scanners et un repli plus prononcé sur les équipements de radiologie conventionnelle et les ultrasons. Les trois thèmes illustrent les messages véhiculés par SIEMENS lors de ce RSNA :

- L’«hybridation » qui se décline par o le couplage de différentes modalités : TEP-TDM, TEP-IRM, SPECT-

TDM, salle interventionnelle couplée à un scanner et/ou une IRM o l’installation d’une salle d’imagerie interventionnelle dans un

environnement de bloc opératoire ; cette hybridation de l’approche diagnostique et thérapeutique sous imagerie verra son importance augmenter dans les années à venir.

- La « dosimétrie ». Ce sujet reste un élément très important, avec le développement de nouvelles techniques de réduction de la dose mais aussi par une démarche d’information et de sensibilisation des acteurs qu’ils soient utilisateurs ou patients sur les doses délivrées,

- La « visualisation avancée des images » avec le serveur Syngo Via qui permet de s’interconnecter avec les différentes modalités et les équipements de la concurrence.

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La principale annonce technologique est le MR-PET, Biograph mMR qui comprend une couronne large de détecteurs TEP intégrée dans le tunnel de l’aimant IRM de 3T (premier équipement hybride qui permet l’examen concomitant des patients par deux modalités, TEP et IRM, avec des promesses de progrès significatifs en neurologie et en oncologie). TOSHIBA MEDICAL Sur un chiffre d’affaires qui s’élève à 60 milliards d’euros dans le Monde, la division médicale du groupe représente 3 milliards d’euros du chiffre d’affaires au sein de la branche « Infrastructure Sociale » et constitue l’activité la plus rentable du groupe. Entre un marché nord-américain convalescent et une Europe fébrile, l’activité orientée sur les pays émergents se traduit à la fois par des ventes de machines haut de gamme et par la fabrication locale (Chine) de produits « d’entrée de gamme » en échographie et scanner. Contrairement au scanner où TOSHIBA se positionne comme un des tout premiers acteurs du marché, l’IRM est une activité naissante pour TOSHIBA qui progresse depuis cinq ans avec une gamme complète (1,5 et 3T). En France, TOSHIBA enregistre une très bonne année 2010 et voit son chiffre d’affaires progresser de 15%. La vision de la gamme TOSHIBA en France est incomplète reflétant la volonté d’une pénétration ciblée du marché européen : ainsi des pans d’activité comme la radiologie conventionnelle et la médecine nucléaire n’y sont pas représentés. La répartition des activités d’imagerie de TOSHIBA au niveau mondial s’affiche à 35% CT, 20% Xray, 20% US, <10% MRI. En France, les activités de TOSHIBA se répartissent à parts égales entre échographes, équipements lourds et services. La création d’une division dédiée « équipements lourds » a permis d’augmenter significativement la part de marché TOSHIBA, fait à souligner en l’absence de référencement sur les principaux groupements d’achat. L’activité de salles interventionnelles reste modeste. En position de leader renforcée en échographie pour la radiologie, TOSHIBA compte maintenant développer son activité cardiologique avec l’identification d’un réseau commercial spécifique. Les axes de développement de l’activité médicale de TOSHIBA sont de deux ordres :

- l’imagerie interventionnelle au sens de la complémentarité des modalités : salle hybride alliant scanner à l’angiographie ; navigation assistée avec la firme BRAINLAB,

- la télémédecine au sens de suivi à domicile des patients, utilisant un poste TV et un PC tablette TOSHIBA : c’est le projet pilote lancé en partenariat avec Orange et en collaboration avec le Conseil Général d’Alsace.

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L’activité Recherche et Développement de TOSHIBA s’associe les compétences médicales d’équipes françaises comme l’institut Gustave Roussy en échographie (dépôt d’un brevet) ou le CHU de Nancy en scanner dans le domaine ostéo-articulaire. TOSHIBA prend conscience des efforts marketing à produire dans les prochaines années pour promouvoir les valeurs technologiques que détient la société. HITACHI MEDICAL SYSTEMS Après une année 2009 difficile pour le monde de l’échographie, l’année 2010 est marquée par une stabilité du marché en Europe et une forte croissance (11%) en Asie. Hitachi a profité de cette année pour confirmer son implantation aux Etats-Unis au travers de sa filiale HMSA. Avec sa devise « Inspire the Next », HITACHI oriente son activité sur des domaines stratégiques liés à l’amélioration sociale et environnementale apportées par ses innovations technologiques. Le monde de la santé se trouve à l’intersection des trois autres secteurs d’activités d’HITACHI : un secteur « Information et Systèmes de Télécommunication », un secteur « Energie » et un secteur « Industrie, Transport et Système de Développement Urbain ». Le secteur « Santé » comprend les activités d’imagerie et de diagnostic, cette dernière étant présente uniquement au Japon à ce jour. La part de l’activité santé représente actuellement de 8% du chiffre d’affaires du groupe et augmente régulièrement. Le fait marquant de la fin de l’année 2010 est l’acquisition par HITACHI de la société ALOKA permettant au groupe de disposer d’une gamme complète d’échographes et de figurer parmi les tout premiers fournisseurs du secteur. Cette acquisition doit permettre également de renforcer la collaboration qui existait déjà en matière de Recherche et Développement entre les deux sociétés. HITACHI développe également d’autres axes de collaboration : avec des sociétés chinoises pour la fabrication et la commercialisation d’échographes pour le marché chinois, avec la société PENTAX dans le domaine de l’écho-endoscopie. Une réorganisation a été menée au niveau de la structure HITACHI France en 2010. Elle a conduit à la distinction de deux réseaux : constitution d’une équipe dédiée aux hôpitaux en échographie, scanner et IRM. Pour 2011, un partenariat avec la société STEPHAN’X, acteur sur le marché de la radiologie, devra permettre une collaboration active pour les modalités scanners et IRM. HITACHI confirme la tendance 2010 de l’augmentation de ventes via les centrales d’achat. HITACHI confirme en effet que près de 50% des ventes d’échographes en France se font via des organisations comme l’UGAP.

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Les principales annonces technologiques sont :

- la commercialisation du scanner Scénaria (appareil 64 barrettes) qui répond aux besoins du marché occidental

- en échographie : l’Avius, échographe de milieu de gamme déjà présenté à l’ECR 2010 et l’échographe HI Vision Preirus qui a reçu une récompense internationale « red-dot design award winner 2010 » pour son ergonomie.

AGFA HEALTHCARE L’année 2010 se traduit par un résultat stabilisé, dû il est vrai à la forte croissance des pays émergents. Au plan mondial, le chiffre d’affaires est de 1,3 milliards d’euros distribués sur les trois activités :

- Films radiologiques à 42% - « IT » à 38% représentant l’activité PACS majoritaire mais également

« Enterprise (Système d’Information Hospitalier) » - Imagerie à 20%

A l’échelle de la France, le chiffre d’affaires s’élève à 155 millions d’euros. L’activité « films radiologiques » portée par les pays émergents concerne encore la France dans une proportion équivalente à savoir 40% du chiffre d’affaires et traduit bien pour Agfa la faiblesse du marché du PACS sur le territoire national dont le taux d’équipement est estimé entre 20 et 40%. L’année écoulée est marquée par une forte croissance de l’activité « IT –PACS » en Amérique du Sud et en Asie, tirée par la notion d’archivage neutre : collecte d’informations multimodales et multimarques puis restitution des images très rapide via un navigateur sécurisé ultra-rapide XERO. Au plan national, AGFA propose maintenant une solution d’archivage adossée à l’opérateur SFR en mode « Pay Per Procedure ». L’activité « IT - Enterprise » autour du dossier-patient (1/3 du total du « IT ») qui se caractérise par une solution personnalisée pour chaque pays est plus longue à se mettre en place compte tenu des développements à la carte qu’ils nécessitent. La progression est lente et inégale entre les pays : part de 40% de la branche « IT » en Allemagne, 15% en France, naissante en Russie, à venir en Grande-Bretagne et au Canada. La branche « Imagerie » comprend les équipements d’imagerie mais également les produits de contraste génériques et les produits chirurgicaux. Le marché des équipements de radiologie très concurrentiel oblige à innover pour se maintenir dans la course. Ainsi, les deuxième et troisième trimestres 2010 ont vu une augmentation des affaires traitées en salles à capteur-plan et en technologie à aiguille. AGFA cherche à se différencier en défendant le principe d’une cohabitation CR/DR axée sur la technologie et sur la dosimétrie. Complémentarité technologique pour la

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réalisation de clichés libres, l’assurance d’un système toujours opérationnel en cas de panne, traitement d’images harmonisé à partir d’outils identiques. Atout dosimétrique avancé par AGFA où la technologie du capteur CR à aiguille (de la gamme DX) se met au diapason de la dose d’un capteur plan, en offrant de plus une solution plus économique. AGFA défend le principe d’un développement indépendant de ses activités « imagerie » et « IT ». La démarche auprès de la clientèle est différenciée depuis le début de l’année 2010 avec une approche directe des interlocuteurs hospitaliers (cinq régions) et une approche via T2I Healthcare pour les acteurs privés à la recherche de solutions personnalisées. Un point commun : un réseau unique qui regroupe les activités de l’installation, de la formation et du SAV. CARESTREAM HEALTH Suite à une étude sur la reconnaissance de la marque qui a identifié deux perceptions antinomiques, celle d’une société « historique » sur le segment des films (KODAK) d’une part, celle d’une « start-up » focalisée sur les nouvelles technologies en imagerie d’autre part, CARESTREAM veut se repositionner comme un leader de l’imagerie médicale de projection et de l’IT. La société CARESTREAM est présente dans quatre secteurs :

- le « Médical » avec des équipements et des prestations allant de la commande d’examens, à la capture et au diagnostic des images, en passant par la distribution des résultats et la facturation des examens

- le « Dentaire » qui s’adresse surtout aux cabinets dentaires et aux services d’odontologie (les équipements sont revendus sous la marque KODAK)

- « l’ Imagerie moléculaire » au niveau des centres de recherche - l’imagerie Industrielle (Contrôle » non destructif).

Le chiffre d’affaires du groupe est de 2,3 milliards de dollars en 2009. Pour le secteur médical, le CA se répartit entre le film (45%), la capture d’images (37 %) et l’IT (18%). La Recherche et Développement est un axe majeur pour la société avec 7 à 10% du chiffre d’affaires et répartie sur trois centres (Etats-Unis, Italie, Israël). Les résultats de l’année 2010 ont été variables suivant les régions : en Europe et aux USA, période d’après crise, avec une légère reprise, par contre une croissance importante dans les pays émergeants (Brésil, Inde, Chine). CARESTREAM reste très présent dans le secteur du film, en continuant la fabrication de films dans deux usines localisées aux USA et en Chine, pour ses clients mais aussi pour d’autres sociétés. La société fabrique la totalité des équipements qu’elle commercialise (équipements et capteurs). C’est dans ce but, qu’elle a acquis en septembre 2010 la société américaine QUANTUM MEDICAL IMAGING, fabriquant de systèmes de radiographie numérique et conventionnelle.

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En 2010, l’organisme FROST & Sullivan a discerné à CARESTREAM le titre de « société de l’année en Imagerie médicale » pour ses capacités à s’adapter aux évolutions du marché. CARESTREAM affiche clairement la volonté d’être la société la plus innovante dans son secteur. Dans son approche, elle propose des produits qui s’adaptent à l’environnement existant (notion de capitalisation sur les équipements existants) tout en répondant aux évolutions technologiques et aux contraintes budgétaires. Un partenariat a été établi entre les sociétés CARESTREAM et APELEM, pour permettre à cette première de proposer les tables télécommandées R&F d’APELEM sur le marché européen, dont la France. En France, comme ses concurrents CARESTREAM doit faire face à une réduction des budgets d’investissement, de la consommation de films, ainsi qu’à un déremboursement de certains actes. Cela nécessite d’améliorer la performance des équipements, du SAV mais aussi de développer de nouvelles prestations en particulier dans le cadre des réseaux d’images, avec le paiement à l’examen. Les solutions d’archivage, de Pacs et de téléradiologie sont disponibles sur ce modèle. Carestream est agrée « Hébergeur de Données Santé » Les principales annonces technologiques sont :

- la sortie d’un capteur disposant de la technologie à aiguille, permettant de réduire la dose et/ou d’améliorer la qualité image, positionné par la société à l’équivalent d’un capteur-plan en particulier pour la mammographie

- la présentation d’un nouveau capteur plan, avec une autonomie de 190 clichés, qui permet de digitaliser tous les mobiles du marché.

- dans le secteur des réseaux et PACS, les consoles PACS deviennent des consoles de traitement avancé et il possible de se connecter avec n’importe quel ordinateur, via internet pour la visualisation et le transfert des images (si l’équipement est équipé d’écran adapté).

FUJIFILM MEDICAL SYSTEMS Le chiffre d’affaires de FUJI France pour l’année 2010 s’élève à 80 millions d’euros enregistrant une baisse de 3%. Cette baisse, bien que plus modérée qu’en 2009, s’explique par la poursuite de la baisse du film au rythme de -18% en France. Dans la mesure où cette activité représente encore plus du tiers du chiffre d’affaires, elle ne peut être compensée par les deux autres branches « Equipements » (28 millions d’euros) et « IT » (10 millions d’euros). A noter que le SAV est identifié comme une activité à part entière représentant 15% du chiffre d’affaires. Les équipements de radiologie représentent 30% du CA. FUJI affiche un marché majoritaire en CR (52%), marché largement dopé en France depuis trois ans par le marché des lecteurs de mammographie à l’adresse du secteur privé, réticent au basculement vers le mammographe numérique plein champ trop

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coûteux. FUJI a enregistré 80% de son chiffre d’affaires en lecteurs de plaques dans le domaine de la mammographie. Cette envolée semble s’être arrêtée brutalement depuis six mois, et s’accompagne d’une chute des prix du marché. Concernant les équipements DR de conception et fabrication FUJI, des capteurs WIFI sont maintenant proposés sur tables télécommandées et salles os-poumons. FUJI met l’accent sur son savoir-faire dans le traitement des images à partir des stations Axon qui se déclinent en conventionnel et en mammographie. Le mammographe plein champ AMULET dispose maintenance de la biopsie et pourra se positionner plus facilement sur le marché hospitalier. La branche « Equipements » concerne aussi les ultrasons. Présent aujourd’hui sur le marché avec l’appareil ZONARE et demain avec un échographe portable pour les urgences conçu et fabriqué par FUJI. Le fer de lance de FUJI cette année est la branche « IT » et se traduit par la création d’une branche autonome avec le recrutement de collaborateurs. Pour percer le marché européen, FUJI envisage de se rapprocher de sociétés locales connaissant la réglementation de chaque pays dans le domaine du RIS. Côté PACS, FUJI développe sur Synapse les fonctionnalités habituellement dévolues aux stations constructeurs : serveur 3D aujourd’hui, serveur de cardiologie demain. L’année écoulée n’a pas permis à FUJI de candidater aux projets, aussi s’est-elle mise en quête d’un partenaire réseau pour se positionner sur les prochains dossiers en consortium. Une solution de Data Center est annoncée pour 2011 en formule traditionnelle ou en formule « Pay Per Procedure ». L’activité médicale de FUJI en dehors de l‘imagerie n’est pas représentée à ce jour en France qu’il s’agisse de cosmétologie (très forte progression de la demande en Chine), de produits de contraste (marché domestique japonais), biologie. Des réflexions sont en cours pour un avenir européen de cette dernière branche à échéance de deux à trois ans. Conclusion Les professionnels de l’imagerie médicale assurent et développent en permanence la qualité des images et de leur interprétation. Au-delà de l’aspect qualitatif, cette activité est devenue essentielle par le besoin de données quantitatives pour le diagnostic, notamment des tumeurs et le traitement du patient. Dans le contexte actuel, ils doivent également rendre compte de la dose délivrée qui doit être justifiée et optimisée. Mais le changement culturel le plus important qui s’opère aujourd’hui dans nos systèmes de santé, et en particulier récemment en France, est celui de la pression économique décuplée par la crise et les perspectives de «fragilité financière» de certains des pays européens.

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L’industrie ressent que dans les dossiers de choix d’équipements des structures publiques, la technologie n’est plus seule au cœur du débat ; la priorité est donnée à l’appréciation du coût de possession des équipements, à la recherche de types de financement alternatifs à l’investissement mais aussi à l’évaluation de la performance et de la rentabilité médico-sociale. En matière d’imagerie médicale, ce phénomène s’ajoute à celui de la pénurie des professionnels, avec plusieurs conséquences :

- recherche d’optimisation de l’utilisation des IRM avec la notion de machine réservée à l’ostéo-articulaire, adossée à une machine polyvalente

- propositions faite par la profession de Pôles Spécialisés d’Imagerie Médicale (POSIM), pour associer compétences publiques et privées et assurer l’accès et la permanence des soins

- évolution souhaitée par la profession vers l’autorisation de l’activité d’imagerie médicale, et pas de chaque équipement isolément, comme il a été fait dans d’autres domaines tels que dialyse, cancer, neuroradiologie et cardiologie interventionnelles

La qualité du fonctionnement de ces plateformes, et les conditions techniques d’utilisation représentent un défi pour les professionnels de l’imagerie qui ressentent eux-mêmes le besoin de s’adjoindre des compétences techniques d’ingénierie biomédicale et informatique de terrain. Ceci doit constituer une opportunité pour l’ingénierie biomédicale, dans sa contribution essentielle à l’optimisation du choix et à la disponibilité des équipements, mais aussi par sa capacité à comprendre in situ le fonctionnement des unités, les besoins médicaux de clinique ou de recherche, et à résoudre les questions techniques quotidiennes rencontrées, pour une meilleure qualité et efficience des structures d’imagerie.

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SCANNER

Réduction de dose et amélioration du workflow

Béatrice Bresson*, Philippe Lorcy **, * ARS Midi-Pyrénées, ** CHU Brest Introduction Le lancement au RSNA 2010 de la campagne de la réduction de dose IMAGE WISELY (image à bon escient) couplé à la parution d’un rapport de la FDA indiquant une surdose RX lors d’examens scanner désignait clairement la réduction de dose comme le sujet d’actualité pour la modalité scanner. En effet, si le scanner représente 13% des examens RX , il compte pour 70 % de la dose délivrée. Concernant les appareils, à l’exception notable d’HITACHI qui arrive sur le marché avec un nouvel appareil de 64 barrettes, aucun fournisseur ne proposait de nouvel appareil haut de gamme mais chacun recentrait sa gamme d’un point de vue économique. On peut également noter l'arrivée sur le marché européen de la société chinoise Neusoft avec le NeuViz16. Les grandes tendances La réduction de dose En novembre 2010, la FDA a rapporté une série de 385 patients ayant reçu une dose excessive lors d’un examen de perfusion cérébrale pour confirmer la présence d’un AVC ; ce rapport suggérait aux fournisseurs d’alerter l’opérateur en cas de surdose, de former tous les sites à la perfusion cérébrale en scanner et d’installer sur chaque appareil, une aide en ligne sur les paramètres affectant la dose. Ce rapport faisait suite à un article paru en juillet 2010 dans le NEW YORK TIMES indiquant que les surdoses reçues lors de scanner de perfusion étaient plus courantes qu’évoquées par la FDA. Avec ou sans corrélation, l’ensemble des constructeurs présents annonçait de nouveaux produits de réduction de dose basés sur de nouveaux algorithmes de reconstruction itérative. En effet, les techniques classiques de réduction de dose (modulation automatique du courant du tube selon le profil du patient, bouclier adaptif bloquant la radiation préspirale et postspirale superflue au moyen de diaphragmes dynamiques, filtres ) n’évoluent plus. Parallèlement le rapport coût/capacité de calcul des ressources informatiques continue d‘évoluer facilitant l’accès des fournisseurs à ces ressources. De ce fait, quelque soit le fournisseur, la majorité des scanners permet l’accès à la reconstruction itérative. Celle-ci devient un standard en France pour les nouvelles acquisitions. La volonté industrielle est que la

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dose reçue lors de l’examen ne dépasse pas celle de l’irradiation naturelle soit 2,4mSv. Après avoir introduit ASIR, première génération de reconstruction dans les données brutes (80 sites français équipés) en 2008, GE introduit au RSNA 2010 un nouveau produit de reconstruction itérative VEO. Ce concept comprend un serveur 14 lames développé en partenariat avec IBM et un algorithme de reconstruction basé sur le MBIR (Model Based Iterative Reconstruction) modélisation axée sur la géométrie du couple tube-détecteurs, permettant la suppression des erreurs dues aux approximations géométriques (le foyer n’étant plus considéré comme un point). Aujourd’hui validé uniquement pour le modèle Discovery CT 750 HD, GE indique que ce serveur pourrait être éventuellement utilisé à l’avenir sur plusieurs scanners pour mutualiser l’investissement qui est significatif aujourd’hui. Les temps de traitement annoncés sont compris entre 10 et 20 minutes selon l’organe exploré. Le traitement des données brutes sera effectué dans un premier temps avec le logiciel ASIR et pourra être complété par un traitement avec le système VEO permettant d’augmenter la résolution spatiale de 50 %. De ce fait, ce nouveau reconstructeur pourrait impliquer un changement au niveau du workflow ; dans un premier temps l’imagerie serait reconstruite avec ASIR et dans le doute, une reconstruction complémentaire (zoomée) pourrait être lancée avec VEO. Deux établissements français devraient être équipés de ce nouveau reconstructeur au 1er trimestre 2011. Philips annonce pour le 1er trimestre 2011 i Dose4, nouvelle version de son algorithme de reconstruction itérative (100 unités seraient déjà commandées) permettant à l’utilisateur, à travers le choix de 7 différents paramètres de diminuer l’exposition du patient aux rayons X jusqu’à 80 % et d’augmenter la résolution spatiale jusqu’à 68 % selon la région anatomique. Siemens propose SAFIRE, 2e génération de reconstruction itérative. SAFIRE est un double algorithme de reconstruction, permettant à la fois de réduire la dose en réduisant le bruit dans l'image et également d'améliorer la qualité image en réduisant les artéfacts. Toshiba annonce également pour 2011 un logiciel de reconstruction itérative AIDR disponible sur l’ensemble de la gamme Aquilion du 16 au 320 détecteurs et installé de base sur l’AQUILION ONE et l’AQUILION PREMIUM. Ce logiciel, dont le nombre d’itérations est fonction du bruit statistique de l’image permettrait de diminuer la dose de 75 %, mais nécessite également un nouveau reconstructeur dont les performances annoncées incluant la reconstruction itérative seraient de 30 i/s. Hitachi dispose sur son Scenaria d’un logiciel de reconstruction itératif appelé IntelliIP avec une vitesse de reconstruction de 50 image/s (ASSR). Ce mode de traitement est calculé sur trois paramètres : netteté, dureté et granulé. De plus, le scanner Scenaria, grâce à sa solution de post-traitement avancé, bénéficie d’un second algorithme de traitement itératif qui se cumule à l’IntelliIP.

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Il faut noter l’offre SAFE CT de la Société MEDI VISION proposant un algorithme de reconstruction itérative base sur GIRR 3D (Generic Iterative Retroreconstruction 3D) qui serait compatible avec la plupart des scanners actuels et permettrait de réduire la dose jusqu’à 80 % sans compromis sur la qualité d’image. Evolution du marché : Le marché français se répartit équitablement en 2 types de scanner : les scanners 16 coupes et les scanners 64 coupes ou plus. Cette tendance est confirmée par les fournisseurs qui ne proposent plus de scanners intermédiaires à l’exception de Siemens. Les caractéristiques principales du RSNA 2010 sont la déclinaison économique des gammes et l’arrivée de 2 nouveaux acteurs dans cette modalité. Hitachi présentait pour la première fois le SCENARIA, nouveau scanner 64 coupes dont la première installation européenne a eu lieu en octobre 2010 à Morlaix. GE a sorti en 2010 le scanner OPTIMA CT 660 64 barrettes et 40 mm en Z de fabrication japonaise. Philips propose une version économique l’Ingenuity 128 coupes –technologie de rotation par courroie –du Brilliance 128 coupes , ainsi que le scanner Brilliance MX – 16 coupes fabriqué en Chine en Joint Venture avec Neusoft. Siemens conserve ses gammes Emotion (16 coupes), Définition AS (20, 40, 64 et 128 coupes) ainsi que le Définition Flash (scanner bi-tubes et bi-détecteurs). Toshiba décline également sa gamme du point de vue économique en présentant en avant-première l’AQUILION PRIME équipé de 80 détecteurs 40 mm en Z et un nouveau scanner 16 coupes l’AQUILION RX. Les consoles et logiciels Deux grandes tendances se dégagent du RSNA 2010 : l’optimisation du Workflow et la confirmation des serveurs d’application à la place des consoles de travail monomodalités. Ces serveurs sont d’ores et déjà multimodalités afin de permettre aux radiologues de disposer en seul clic de l’ensemble des éléments nécessaires au diagnostic. L’ensemble des fournisseurs propose maintenant des serveurs d’applications dont les performances sont fonction du choix de l’établissement en termes de nombre d’images visibles simultanément par plusieurs utilisateurs sur leur PC ou console (jusqu’à 60 000 images actives). Pratiquement toutes les applications sur les consoles de travail ont été portées sur ces serveurs. Concernant l’amélioration du workflow (Ensemble des processus relatifs à l’obtention d’un examen scanner), Siemens propose, afin de diminuer le temps total de l’examen, un package de solutions telles que FAST SPINE : repérage et

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reconstruction automatiques de tous les étages du rachis dans le plan du disque et FAST PLANNING permettant la mise en place directe de la boîte de reconstruction des coupes avec repérage automatique des zones anatomiques. GE a regroupé l’ensemble de tous les processus intervenant dans la réalisation d’un examen scanner dans un même module DEXUS : solution unifiée de tous les processus de traitement, de revues et de distribution d’images incluant toutes les modalités d’imagerie. L’intégration de ces nouvelles applications dans le module DEXUS devrait permettre au radiologue d’obtenir plus rapidement les images diagnostiques dans un même viewer sans avoir demandé au préalable les reconstructions, post traitements avancés et examens antérieurs. De la même façon, la nouvelle application ONCO-QUANT permettant le suivi des patients avec comparaison d’examens multi dates, multi modalités, multicritères sera intégrée à ce module. Enfin, Philips propose sa nouvelle solution INTELLISPACE PORTAL (de 10 000 à 60 000 images actives en mémoire RAM) déployable soit dans un département d’imagerie, soit sur plusieurs établissements et permettant à un radiologue d’utiliser ces logiciels à son domicile avec un simple accès internet (zéro footprint) et sur un ipad tel que cela nous a été présenté. Double Energie/ Imagerie spectrale : Les applications associées à l’imagerie spectrale commencent à se diffuser plus largement. Le gain pour toute acquisition associant des prothèses, vis, coils etc est maintenant utilisé en routine par de nombreux sites. L’apport de l’imagerie spectrale pour une meilleure résolution en contraste et une meilleure visualisation des lésions fait de gros progrès. Pour améliorer la caractérisation tissulaire, les fabricants proposent des technologies différentes. Siemens a l’antériorité de la technique avec ses scanners bitube et le protocole dual-energy (80-140kV) : A chaque rotation du tube on obtient deux images présentant des informations complémentaires. Les avantages de cette technologie sont la bonne résolution temporelle de l'examen, la simultanéité d'acquisition, et la possibilité de fixer librement les mAs pour optimiser la dose. General Electric et Hitachi ont conçu un générateur qui permet la commutation en 0.5 ms, à deux tensions différentes (kV switching). Cette commutation entre le haut et le bas voltage permet d’obtenir deux séries de données brutes pour reconstruire deux images, l’une à 80kV et l’autre à 140 kV. Pour accélérer dans ce domaine, GE a présenté au RSNA la 2eme version d'imagerie spectrale – Spectral Imaging 2.0 avec navigation dans les niveaux d'énergie. Toshiba profite de la grande couverture du détecteur de l’Aquilion ONE (16cm par tour) pour proposer deux tours consécutifs avec changement de tension entre les deux. La double énergie est aussi disponible sur la nouvelle plateforme Aquilion PRIME. Philips dispose d’un détecteur double-couche, 6000 examens ont été réalisés à ce jour pour valider l’intérêt clinique. Ce dispositif, non commercialisé à ce jour, nécessite le remplacement de la console d’acquisition. Par ailleurs Philips a un projet

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d’imagerie spectrale multi-énergie (Work in progress à 4-5 ans) avec changement des détecteurs afin d’individualiser chaque photon du faisceau RX pour caractériser les tissus : Cette technologie permettrait de travailler avec des nano particules plutôt qu’avec des produits de contraste. Philips dispose de 3 prototypes. Offre industrielle General Electric L’orientation 2010 de General Electric est axée sur des standards de qualité :

- Mieux voir : Cristal Gemstone qui diminue la rémanence par 4 - Moins de dose : Reconstructions itératives ASIR et VEO

Les priorités en Recherche et Développement sont tournées vers l'informatique et se traduisent par un partenariat avec IBM pour VEO. Gamme de produits :

− Brivo : Scanner 2 coupes, entrée de gamme, pour les pays émergents − Brightspeed : Scanner 16 coupes, détecteurs 20mm. C'est le scanner le plus

vendu en France : Parc de 150 machines installées. En 2010, General Electric propose un pitch booster 1,75 sans dégradation de l'image équivalence d'un 50 coupes. Optima 660 : sortie en avril 2010, de fabrication japonaise. 64 barrettes, 40mm de détection. Possibilité de 128 coupes par la technique de calcul qui combine deux images. Le statif comprend un système vidéo qui facilite l'identitovigilance (anticipation des erreurs et risques qui pourraient découler d'une mauvaise identification des patients). Un mode urgence offre une simplification de l'interface et un mode veille : les détecteurs sont gardés à une bonne température de fonctionnement qui évite la nécessité de montée en température pendant 2 heures au démarrage de l’équipement. Discovery 750 HD: scanner haut de gamme équipés de cristaux Gemstone et du tube performix HD avec foyer dynamique pour l’imagerie spectrale. Ces cristaux ont le même facteur de captation que les cristaux traditionnels mais sont 100 fois plus rapides, ce qui permet une fréquence d'échantillonnage supérieure. Ce scanner, sorti en 2008, s'adresse principalement aux CHU. Une vingtaine de Discovery ont été installés en France. Les scanners Lightspeed sont quant à eux retirés de la gamme.

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General Electric propose 2 types de reconstruction itérative :

1. ASIR (Adaptative Statistical Iterative Reconstruction) qui travaille sur les données brutes et supprime les défauts crées par le bruit (fluctuation du signal pendant l'examen). 80 sites en France utilisent ASIR en routine à ce jour.

Cette technique est sortie sur Discovery en 2008 et est désormais accessible sur toute la gamme, y compris sur les Brightspeed sous condition de remplacement de l’informatique. A titre indicatif pour les coroscanners, l’étude Erasir présentée au RSNA en 2009 démontre une diminution de dose de 50% sur plus de 100 patients. Exemples d’applications :

- Suivi et dépistage de l’exposition à l’amiante : DLP 115 mGy/cm - Colonoscopie virtuelle : DLP 129 mGy/cm

2. VEO (« Je vois » en Espagnol). (Cf supra) est la nouveauté de ce RSNA

concernant le scanner. Deux installations sont prévues en France au 1er trimestre 2011

Pour suivre la dose effectivement délivrée au patient General Electric travaille avec un partenaire, Serphydose, société strasbourgeoise qui a développé la première solution de tracking de dose. Cette solution permet de suivre le cumul de dose par patient, l’évolution de la pratique par indication clinique et de comparer en temps réel cette pratique par rapport aux recommandations. Enfin, si les doses dépassent des niveaux définis par les utilisateurs, une alerte automatique est envoyée à la PCR. Il propose un nouveau logiciel oncologique : ONCO Quant, logiciel de surveillance en oncologie avec intégration de Lung Vcar (logiciel de détection de micronodules). Le suivi se fait par la comparaison des mesures des diamètres des lésions dans un tableur. Il est ainsi possible de suivre l’évolution des volumes et cela en multimodalité (TDM, IRM, TEP, DWI fusionné). Le rapatriement des examens précédents se fait soit par prefetching, soit par post-fetching. Mais la nouveauté réside dans l’intégration dans un nouveau module Dexus et dans le volume viewer des applications avancées : par exemple la perfusion 4D est intégrée dans le volume viewer. HITACHI Hitachi est présent depuis 30 ans sur le marché français dans le secteur de l'échographie et depuis 20 ans dans celui de l’IRM ouverte. Dans le domaine du scanner, HITACHI a fabriqué à ce jour plus de 12 000 scanners. Le manque de notoriété sur le marché français du CT s’explique par le fait que l’ancienne génération de scanners Hitachi était commercialisée en Europe par

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Philips et sous le nom de Tomoscan dans le cadre d’un accord commercial européen. La part du secteur médical au sein du Groupe Hitachi est en constante évolution, tant au niveau interne avec l’accroissement des investissements en R&D dans le secteur de l’imagerie, qu’au niveau externe avec l’acquisition récente de la société ALOKA. En 2007, Hitachi avait sorti la gamme Eclos (4, 8 et 16 coupes). Toutefois ces scanners n’entraient pas dans la classe 3 sur le marché français (< 50 kW). En mars 2010, Hitachi lance officiellement le Scenaria (64 Coupes) sur le marché européen à l 'European Congress of Radiology (ECR), à Vienne. Il s'en suit le lancement sur le marché américain et international au RSNA 2010. Le premier scanner européen Hitachi a été installé à la clinique de Morlaix en France en octobre 2010. Une dizaine de Scenaria ont été implantés en 2010 dans le monde. Ce scanner de tunnel de 75 cm de diamètre est équipé d’un générateur de 72 kW, d’un tube Varian de 7,5 MHU, de 64 détecteurs sur 40 mm en z. Un déplacement latéral de la table est disponible en option pour permettre le positionnement du cœur au milieu du cône d'acquisition, d'obtenir ainsi une meilleure image et de réduire la dose d’irradiation. Deux types de reconstructions sont disponibles : la reconstruction itérative : IntelliIP qui permet une diminution de la dose de 50 % ou la rétroprojection filtrée IntelliEC. Pour les consoles de post-traitement (CAD, Coroscan, fusion d’images, perfusion…) Hitachi a mis en place un partenariat avec la société Terra Recon, société spécialisée dans le domaine des stations de travail. NEUSOFT Neusoft est une société chinoise de 18000 employés, leader dans le domaine de la prestation de solutions et de services IT, et le plus important fournisseur de logiciels et d'externalisation de services en Chine. Le Dr Liu Jiren, président de Neusoft Corporation, a été introduit au Hall of Fame le 12 mai 2009 pour son importante contribution dans le secteur de l'externalisation en Chine et celui de la coopération en matière d'externalisation mondiale, il est aussi le premier Chinois à recevoir cet honneur. 15% de l'activité de la société est dédiée à la division médicale et Neusoft est le 4ème fournisseur de scanners en Chine en 2009. La gamme se compose d’un scanner 2 coupes et d’un scanner 16 coupes, le NeuViz 16, construit en Chine suite à une Joint Venture avec Philips. Ce scanner peut être comparé au MX 16 de cette marque. Cet appareil a reçu le marquage CE en mars 2010 (pour l’instant sans le logiciel de réduction de dose DoseRight ) et 3 appareils ont été vendus en Europe. Neusoft annonce l’arrivée d’un scanner 64 coupes en 2011 et recherche un distributeur en France.

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La société souhaite positionner son scanner en entrée de gamme pour les services qui ont besoin de faire du rendement. MEDTRONIC Cette société poursuit la commercialisation du scanner O-ARM (ou mobile de radioscopie(1)) depuis 5 ans. A ce jour 170 systèmes sont installés aux Etats-Unis et 45 en Europe dont quatre en France. Cet appareil sur roulettes est équipé d’un tube RX, d’un capteur plan Varian 30X40 cm et d’un générateur Sedecal. Le diamètre du tunnel est de 98 cm et le statif s’ouvre comme un C pour permettre le positionnement correct de la table d’opération. Ce scanner permet d’obtenir des images 2D et 3D. Dans ce cas le temps d’acquisition est de 15 secondes.

(1) : cet appareil fait partie de l’appel d’offres Uni HA relatif aux arceaux chirurgicaux.

PHILIPS En 2010 Philips communique sur Imaging 2.0 qui correspond au niveau de la modalité scanner aux éléments suivants :

− Une intégration plus pertinente des produits et de la collaboration avec d'autres fournisseurs pour le confort et la sécurité du patient : Intégration de l’interface injecteur/scanner : Protocole MEDRAD P3T

− Sécurité patient avec le calcul itératif pour la diminution de dose et idose4. Dans cette modalité, le niveau de référence s’affiche pour les différentes régions anatomiques. Pour la perfusion cérébrale, l’opérateur a besoin de valider s’il doit le dépasser la dose Rx pour continuer l’examen (recommandation FDA).

− Une solution pour valoriser les investissements : → Smart path : Mise à jour annuelle par upgrade → Service d’optimisation : Possibilité de partager avec les utilisateurs l’information sur l’utilisation de l’appareil afin d’harmoniser les protocoles par exemple…

Outre cette communication les 2 annonces principales du RSNA 2010 sont la mise sur le marché d’un nouveau scanner et d’un nouveau serveur. Le nouveau scanner est l’Ingenuity CT 128 coupes, 64 barrettes et 40 mm en Z . Ce scanner est équipé des Nano-détecteurs, d’un nouveau tube Rx MRC Ice et d’un nouveau reconstructeur d’images. Contrairement à l’Intelligent CT qui utilise une technologie sur coussin d’air, l’Ingenuity utilise la technologie de rotation par courroie. Gammes de scanners :

- Brilliance Intelligence CT : Haut de gamme. Ce scanner permet 256 coupes et 80mm/tour. Il est réservé aux centres qui ont une grosse activité cœur. Cet organe peut alors être visualisé en deux battements (2x80mm),

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- Brilliance Ingenuity CT : Version économique de l’ICT Rotation du statif sur courroie au lieu du coussin d'air présent sur l’ICT. 64 canaux actifs, 128 coupes et 40mm de couverture soit un cœur en 4 battements. L'ICT 128 disparaîtra au profit de ce nouveau modèle qui sort en 2010,

- Brilliance Essential CT 64 canaux actifs, 64 coupes, 40mm. Pas d’application

cardio mais une grande couverture de matrice,

- Brilliance RT CT 16 canaux, 16 coupes, 24mm avec un diamètre de tunnel de 85cm pour les simulations en radiothérapie,

- Brilliance CT 16 canaux, 16 coupes, 24mm avec la haute définition pour les

applications neuro-orthopédiques,

- Brilliance Mx CT 16 canaux, 16 coupes, 24mm. Tube et générateur moins puissant. Modèle équivalent au Neuviz16 de Neusoft mais avec une interface et un tube différents Philips.

A la suite du Serveur Brilliance Portal, 80 systèmes installés en France, Philips annonce la sortie du serveur Intellispace Portal multimodalités avec possibilité de prise en main à distance sur quelque PC que ce soit , à partir du moment où le radiologue autorise l’accès sur son PC équipé de l’application avancée concernée ou bien avec le navigateur web Philips sécurisé. La configuration peut-être prévue à différents niveaux :

- Département d’imagerie, - Etablissement complet (urgences, salles de staff…) - Multi-établissement (ex : HCL avec 445 postes clients)

Siemens Siemens ne présente pas de nouveaux scanners au RSNA 2010 mais concentre son innovation pour la réduction de la dose et la gestion des examens en développant des outils d’optimisation : “Be fast “ “Take care”. Ce package Fast and Care sera disponible fin du 1er trimestre 2011.

Be fast = Amélioration du worflow Il a été constaté que le temps d’examen pur (<10 secondes) était peu compressible et que le temps médecin était incompressible. Le gain de temps possible se situe dans l’amélioration de la planification des examens, d’où le développement des produits FAST : Fully Automated Scanner Technology.

− Fast planning : permet la mise en place directe de la boîte de reconstruction des coupes avec repérage automatique des zones anatomiques,

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− Fast Spine : permet le repérage et reconstruction automatique de tous les étages du rachis dans le plan du disque La reconstruction du rachis qui peut prendre 30 minutes chez un polytraumatisé peut ainsi être divisée par 10 soit une reconstruction en trois minutes,

− Fast Cardio Wizard : Assistant pour les examens du cœur. Il s’agit d’un livret

qui décrit les différentes étapes que doit suivre le manipulateur pour un examen cardiaque,

− Fast Scan Assistant : Auto-ajustement des paramètres temps de scan, Pitch,

Max Mas et kV pour une qualité d’image donnée. Take Care = Réduction de la dose

− Care kV : Proposition du bon couplage kV-mA en fonction du type d’examen souhaité (examens injectés, os…). Cette modalité permet de ne plus être opérateur dépendant et d'optimiser automatiquement la dose par examen. Les précédents logiciels modulaient la tension en fonction du choix des opérateurs.

− CARE Child : Introduction d’une tension plus basse (70kV au lieu de 80) pour les applications pédiatriques.

− Safire : Nouveau mode de reconstruction itératif comprenant le logiciel et un reconstructeur dédié. Il complète IRIS (Iterative Reconstruction in Image Space) sorti au RSNA 2009. SAFIRE est un double algorithme de reconstruction, qui permet à la fois de réduire la dose tout en réduisant le bruit dans l'image, et également d'améliorer la qualité image en réduisant les artéfacts. Comme IRIS, ce nouvel algorithme travaille sur les données images, et rajoute des itérations sur les données brutes, avec un temps de reconstruction similaire aux reconstructions normales, grâce à un nouveau calculateur plus puissant. Deux prototypes sont installés en France, et SAFIRE sera livrable au 1er trimestre 2011 sur la gamme Définition. IRIS est désormais disponible sur la gamme Emotion (16 coupes).

La gamme est identique à celle présentée en 2009 :

- Spirit = 2 coupes, pour les vétérinaires uniquement en France - Emotion = 16 coupes. Diamètre du tunnel : 70cm - Definition AS = 20, 40, 64 et 128 coupes avec évolutivité par rajout de

modules. Diamètre du tunnel : 78cm - Definition Flash = Double énergie obtenue grâce à deux tubes et deux

détecteurs (sortie au RSNA2008). 250 Definition Flash sont installés dans le monde dont 5 en France . Ce scanner est dédié au cœur et aux urgences mais trouve également son intérêt en pédiatrie : faible dose et mouvement possible grâce au mode flash spiral. Introduction d’un large bore, diamètre de 80cm au lieu de 78 cm, sur les Définitions AS 20 et 64 pour la radiothérapie. Somatom Definition AS Open.

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Le Definition AS a aussi la possibilité d’être monté sur rail pour être partagé entre la salle de scanner et d’interventionnel : Sliding Gantry Solution. Le foyer flottant sur x,y est présent sur tous les modèles. Le foyer flottant sur z est disponible à partir du Definition AS 40 : z-sharp. Le post-traitement est assuré par Syngo Via (50 sites équipés en France ). Il s’agit d’un serveur d'application multimodalités, qui permet à tout poste client connecté en réseau d'accéder aux outils de traitement d'images avancés. Cela permet notamment de post-traiter depuis n'importe quelle console de PACS. Syngo.Via propose de nombreuses améliorations du workflow, notamment dans le prétraitement des images : à l'arrivée des images sur le serveur, les taches auparavant manuelles sont désormais réalisées automatiquement sans intervention de l'opérateur (soustraction des os, segmentation et labellisation des artères, lancement des CAD). Les logiciels scanner présents sur syngo.via sont l'oncologie (Poumon, Foie, Ganglions) , la coloscopie, la cardiologie, le vasculaire. De nombreux applicatifs MR et TEP sont également disponibles. Toshiba Toshiba proposait jusqu’alors deux grandes familles :

− Aquilion 16CT et 64CT : Multidétecteurs 16 et 64 canaux d’acquisition (qui permettent du 128 coupes). Reconstruction itérative incluse,

− L’Aquilion One (247 appareils dans le monde – 2 en France) : Acquisition

volumique qui permet une imagerie dynamique. Fleuron de la gamme, c’est le seul appareil aujourd’hui capable d’acquérir en 0,35 secondes un volume de 16 cm dans l’axe z sans mouvement de table grâce à 320 détecteurs de 0,5 mm qui permettent 640 coupes en une rotation. Cela permet d’avoir une résolution temporelle uniforme sur tout un organe (cœur, cerveau, foie) et ouvre la porte à l’imagerie fonctionnelle ou au mouvement pendant l’acquisition. Cette technologie permet des applications en neurologie :

- séparation du sang artériel et veineux, - perfusion de l’ensemble du cerveau, - angiographie dynamique : Mode DSA

L’acquisition dynamique présente également un intérêt en pédiatrie : l’acquisition en une rotation supprime la nécessité de contrainte de mouvement du thorax chez un bébé. En coroscanner, il est possible d’explorer des patients qui présentent une arythmie sévère ou un rythme cardiaque élevé. L’imagerie de perfusion volumique est particulièrement intéressante en oncologie pour le diagnostic différentiel et l’évaluation rapide de l’efficacité des traitements.

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Un grand gap technologique sépare ces deux familles et celui-ci se ressent dans le nombre d’équipements vendus : 2417 Aquilion 16CT au monde, 3008 Aquilion 64CT et 247 Aquilion one (dont 2 en France). Le marché français du scanner est plus orienté sur les 64 et 128 coupes alors que dans le reste du monde, il est plus vendu de 16 coupes et d’Aquilion One. Pour mieux pénétrer le marché européen, Toshiba a décidé d’étoffer son milieu de gamme. 3 nouveautés sont annoncées

- Aquilion Prime : 80 rangées de détecteurs de 0,5 cm. Ce scanner sortira officiellement à l’ECR 2011. Il dispose de l’algorithme « Cone Exact » développé sur l’Aquilion ONE. Ce nouvel algorithme intègre les projections non seulement dans l’axe XY mais aussi dans l’axe Z. Cela offre la possibilité de décomposer dans le volume de projection deux angles de vue différents et d’améliorer ainsi la résolution spatiale. L’algorithme ConeXact permet ainsi d’obtenir deux fois plus de coupes par rotation pour un même nombre de détecteurs : 128 coupes pour 64 détecteurs. Une quinzaine de site en sont déjà équipés dans le monde (Japon principalement),

-Aquilion RX : Nouveau CT 16 barrettes avec possibilité de reconstruction itérative grâce à une nouvelle informatique. Il remplace l’Aquilion 16CT.

-AIDR : Adaptative Iterative Dose Reduction, Cette construction itérative va remplacer le QDS (Quantum Desnoisy Software) et sera proposé sur toutes les machines de la gamme. Le QDS était un filtre réducteur de bruit sur les images et permettait une diminution de dose de l’ordre de 35%. L’AIDR travaille sur les données brutes et non plus sur les images. Ce nouvel algorithme, couplé à un nouveau software a été présenté pour la première fois au JFR 2010. On attend des réductions de dose pouvant atteindre 75%. L’AIDR a nécessité une capacité informatique supérieure. Celle-ci a été multipliée par 3 pour augmenter la vitesse de reconstruction : 30 images par seconde peuvent désormais être obtenues avec la reconstruction itérative contre 10 auparavant.

Il faut souligner que Toshiba présente en WIP une technique d’acquisition hélicoïdale sur 160 détecteurs pour l’AQUILION ONE et l’AQUILION PREMIUM . Un nouveau détecteur avec un rendement amélioré le Quantum V est disponible sur tous les Aquilion à partie de 2010 qui disposaient jusqu’alors du Quantum 3. Le diamètre du tunnel est de 72 cm sur tous les modèles excepté l’Aquilion Prime qui présente un diamètre de 78 cm Pour le post-traitement, Toshiba est associé à Vital Image, société américaine avec laquelle une nouvelle convention a été signée pour 5 ans en 2009. Parallèlement, Toshiba a racheté Voxar une autre société de post-traitement basée à Edinburgh. Ce rachat permet à Toshiba d’accentuer la recherche sur une plate-forme multimodalité et de s’installer en recherche et développement en Europe. En terme de produit, Toshiba propose :

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- la console stand alone Vitria 2 - la console Vitria FX pour l’Aquilion One

Le serveur d’application, le Vitrea Enterprise Suite, sorti mi-2009 avec 5 installations en France, fonctionne sur un PC ou sur une console PACS et coûte le même prix que 2 consoles stand alone. Conclusion L’absence d’innovations technologiques majeures et le recentrage économique de l’offre industrielle montrent que le marché du scanner arrive à maturité. Toutefois, le développement de logiciels oncologiques intégrés dans des serveurs d’applications multimodalités et l’amélioration de l’ergonomie à différentes étapes du processus scanner prouvent l’intérêt et le dynamisme des fournisseurs pour cette modalité. Dégagé de son image irradiante et de post traitements parfois fastidieux, le scanner a encore de beaux jours devant lui.

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IMAGERIE MOLECULAIRE

Imagerie en plein boom : nouveaux traceurs et nouvelle modalité

Béatrice Bresson*, Philippe Lorcy **, * ARS Midi-Pyrénées, ** CHU Brest Introduction Cette année les nouveaux développements de l’imagerie moléculaire liés aux investissements réalisés par les majors coïncident parfaitement avec le thème du RSNA 2010 : médecine personnalisée, ou thérapie ciblée pour chaque patient non seulement en fonction de sa pathologie, mais également en fonction de sa réponse aux traitements, l’imagerie moléculaire permettant de détecter cette réponse au plus tôt. L’imagerie moléculaire a montré son intérêt dans le diagnostic, la stadification et le suivi thérapeutique de nombreux cancers en permettant de détecter de façon non invasive des changements moléculaires précoces et spécifiques de la maladie. De ce fait, cette modalité devrait permettre de monitorer la réponse des tumeurs au traitement le plus précocement, afin d’adapter au mieux les traitements oncologiques toujours de plus en plus coûteux. L’annonce marquante du RSNA 2010 est l’arrivée sur le marché d’une nouvelle modalité : le TEP/MR ou MR/TEP selon le constructeur. Cette nouvelle modalité arrive juste 10 ans après la présentation au RSNA de la 1ère modalité hybride : le TEP/CT. L’absence de rayons X, la meilleure performance de résolution en contraste sur les tissus mous de l’IRM alliées à l’idée de regrouper dans une seule modalité, l’imagerie anatomique et fonctionnelle avec l’IRM et l’imagerie fonctionnelle et métabolique avec le TEP devraient permettre un engouement pour cette nouvelle modalité. Toutefois, compte tenu de la conjoncture économique et des prix annoncés (entre 2 à 3 fois le prix d’un TEP/CT temps de vol), cette modalité connaîtra-t-elle le même impact qu’a connu l’IRM lors de son arrivée sur le marché ? Le montant de la prise en charge de l’acte et l’arrivée de nouveaux traceurs spécifiques seront des éléments de réponse déterminants. Les grandes tendances. Radiopharmaceutiques Ce domaine moins « visible » que celui des appareils de médecine nucléaire est au moins aussi dynamique et prometteur. En effet, deux nouveaux traceurs ont actuellement obtenu l’autorisation de mise sur le marché : le Fna pour son tropisme osseux peut être utilisé comme alternative aux scintigraphies osseuses sur SPECT mais a particulièrement été étudié dans le cadre des cancers de la prostate, du sein, et du poumon et le F-fluorodopa pour la maladie de Parkinson. Contrairement au FDG qui n‘est pas un traceur spécifique et qui possède « l’exclusivité » des examens TEP, ces deux produits sont des traceurs spécifiques qui se fixent sur la même cible

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pharmacologique (récepteur, enzyme, transporteur, gène) que le médicament à étudier. Alors qu‘actuellement 1% des examens TEP sont réalisés avec des traceurs spécifiques, certains laboratoires prévoient que ceux-ci devraient représenter plus de la moitié des examens TEP en 2013. Certains traceurs faisant actuellement l’objet, soit de PHRC tel que le F-MISO ayant pour cible l’hypoxie cellulaire, soit d’étude de stade 3 s’adressant à la maladie d’Alzheimer ou à l’angiogénèse, seront peut-être parmi ceux-là. A ce jour, des expériences avec le FL T-F18 ont montré qu’il était possible d’identifier une réponse positive 3 semaines après un traitement de Radiothérapie tandis que 3 mois seraient nécessaires pour l’imagerie anatomique. En fait, les changements dans la prolifération cellulaire pourraient être identifiés seulement un jour après traitement avec le FLT-F-18. L’imagerie interventionnelle guidée par la biologie (biopsie, ablation RF) pourrait être amenée à se développer prochainement. Le fait que le développement de l’imagerie moléculaire est étroitement lié au développement et à l’arrivée de nouveaux traceurs (cf le TEP avec le FDG) explique l’intérêt des trois grandes sociétés, seules ou adossées à des laboratoires, pour ces nouveaux traceurs. Siemens premier producteur de FDG aux Etats-Unis avec le déploiement de ses propres cyclotrons et modules de marquages Explora annonce l'ouverture d’une usine de production de FDG en France dans le sud de Paris. Ce cyclotron auto-blindé Eclipse possède deux sorties différentes pouvant chacune recevoir différents types de cible pour produire du 11C, 18F, 13N,…et devrait permettre à Siemens de distribuer du FDG en France dès 2011 grâce à sa branche de distribution PETNET. GE Healthcare revendique 13 cyclotrons sur les 21 installés sur le territoire et dispose d’une gamme de cyclotrons allant du PET Trace700 au PET Trace 800 en fonction de l’activité souhaitée, ainsi que d’une gamme de modules de synthèse TracerLab et FastLab, pour la routine et pour la recherche

La prise en compte du mouvement respiratoire La simplification du gating respiratoire pour la routine clinique est un enjeu majeur en imagerie TEP, d'ou l'intérêt croissant des fournisseurs pour les solutions de gating respiratoire. Il faut distinguer deux objectifs distincts à ce gating:

- Thérapie: le but du gating respiratoire est d'obtenir des images TEP à plusieurs phases distinctes du cycle respiratoire, afin de coupler ces informations à la radiothérapie,

- Diagnostic: le but du gating respiratoire est d'obtenir des images TEP plus

"stables" afin d'obtenir une quantification SUV plus précise des lésions. Pour ce deuxième objectif, il apparait que les technologies actuelles de gating respiratoire multiphases sont relativement longues pour le but recherché: la mise en place et le réglage du système de gating, l'acquisition du pas de gating, la reconstruction de plusieurs phases respiratoire. Bien souvent, cette technologie est donc peu appliquée en routine clinique, dans des programmes bien remplis. Pour certains fournisseurs, ce gating respiratoire représente l’annonce importante en TEP/CT de ce RSNA.

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L’imagerie pré-clinique

Il s'agit de l'imagerie des petits animaux: MicroPET, microSPECT, microCT, ou les trois modalités associées. Cinq à dix de ces équipements sont achetés en France chaque année, principalement par les instituts de recherches (INSERM) ou les laboratoires pharmaceutiques (Sanofi,…) L’imagerie clinique On distingue les gammas caméras (imagerie mono-photonique) standard, hybrides ou cardio et les PET (imagerie biphotonique) couplés à des scanners ou désormais à des IRM. Les gamma caméras ont une activité cardiologique à 40%, le reste concernant principalement la scintigraphie osseuse et l’exploration de la thyroïde. Les évolutions technologiques en TEP ont permis de réduire la dose à injecter et d’améliorer la résolution pour les applications oncologiques. Toutefois les prochaines évolutions, liées aux nouveaux traceurs spécifiques ouvrent les portes à de nouvelles applications différentes de l'oncologie. Gamma-caméras Malgré les problèmes de livraison de technétium connus en 2009 lié à l’arrêt, pendant plusieurs mois, du réacteur canadien qui produit la moitié de la demande mondiale, les médecins nucléaristes se déclaraient raisonnablement optimistes pour l’avenir de la SPECT/CT. En effet, des études récentes ont montré l’intérêt de cette technique pour la détection de foyers infectieux et pathologies inflammatoires. D’un point de vue général, le RSNA 2010 confirme les deux tendances déjà observées l’année précédente, d’une part l’augmentation en nombre de fournisseurs et en parc installé de caméras dédiées et, d’autre part, la confirmation des gamma-caméras avec scanner. Depuis juillet 2009, 15 gamma-caméras dédiées à la cardiologie ont été installées en France, 13 appareils GE Discovery NM 530C équipés de détecteurs CZT permettant la conversion digitale directe et 2 appareils SPECTRUM DYNAMICS, D Spect également équipés de détecteurs CZT. Bien qu’utilisant tous 2 des détecteurs CZT, les 2 fabricants se démarquent notamment dans l’architecture du système de détection. Dans la caméra de GE, la répartition des détecteurs en couronne couplée avec une collimation multipinhole permet d’acquérir le volume myocardique sans aucun mouvement mécanique. Spectrum Dynamics a opté pour une acquisition en position semi-assise, la couverture du champ s’effectuant grâce à des oscillations des détecteurs. Pour sa part, Siemens annonce 8 installations de l’option cardiologique IQSPEC comprenant un nouveau collimateur convergent et une acquisition rotationnelle focalisée.

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En termes de caméra dédiée, la nouveauté est l’introduction de caméras dédiées à l’exploration des seins denses présentant une moindre sensibilité en mammographie. Deux fournisseurs sont présents sur ce marché : Gamma Médica Inc. et GE avec la Discovery NM 750b (breast) avec une technologie de détecteurs CZT. Le traceur utilisé est le Sestamibi marqué au technetium. L’acquisition dure environ 10 minutes pour un temps total d’examen d’environ 30 minutes pour explorer les 3 incidences. Concernant les appareils SPECT/CT, les fournisseurs ne présentent pas de nouveaux appareils mais proposent d’implémenter l’algorithme de reconstruction itérative sur les scanners à barrettes équipant leur gamma-caméra. Il faut noter que Philips annonçait l’arrêt de commercialisation de la Skylight pour se recentrer sur la gamme Brightview couplée à un scanner à capteur plan. TEP/CT Avec plus de 3 000 appareils vendus dans le monde, dont 90 en France (20% équipés de temps de vol), le TEP/CT est devenu le gold standard de l’imagerie moléculaire. Les trois fournisseurs GE, Philips et Siemens se partagent équitablement le marché français représentant annuellement 10 appareils. GE propose actuellement 3 modèles : le Discovery PET/CT 600 avec Cristal BGO, non TOF, le Discovery PET/CT 690 couplé au scanner Brightspeed Elite et le Discovery PET/CT 690 VCT couplé au scanner VCT. Ces deux derniers appareils sont équipés de cristaux LYSO et de deux nouveaux logiciels, l’un permettant l’intégration du gating respiratoire à l’acquisition et Sharp IR qui permet d’augmenter la résolution grâce à la modélisation du détecteur. Philips présente pour la première fois sa nouvelle gamme de TEP/CT : Ingenuity TF PET/CT adossée à la nouvelle gamme de scanners Ingenuity disponible en 16, 64 et 128 coupes. Ces appareils bénéficient du nouveau logiciel Astonish TF, nouvelle évolution de technologie temps de vol qui permet une augmentation de 50% de résolution en contraste avec une diminution par 4 du temps de reconstruction. Ces appareils sont équipés de cristaux LYSO, seul l’appareil Gemini LXL possédant des cristaux BGO ne permet pas l’acquisition temps de vol. Siemens propose 2 gammes de TEP/CT : le Biograph True Point CT équipé de scanner de la gamme Emotion et la gamme Biograph mCT équipée de scanner Definition AS (24, 40, 64, 128 coupes). Siemens présente également un nouvel algorithme de gating respiratoire HD Chest. Grâce à sa capacité de détection de la phase avec le plus de signal et le moins de mouvement, ce logiciel permettra de diminuer de moitié la durée totale de l’examen, reconstruction comprise, en gagnant sur la durée d’acquisition et de reconstruction. TEP/MR Différentes études cliniques ont été menées afin de déterminer les applications apportées par ce type de modalité. Ces études ont d’abord été réalisées sur trois types d’équipements hybrides : l’un avec une IRM tête uniquement, les deux autres avec acquisitions séquentielles ou simultanées. Ces études ont démontré l’intérêt de la technique dans le diagnostic des cancers tête-cou, du poumon, de la prostate et

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du sein. Elles seront toutefois à poursuivre pour ouvrir le marché à cette nouvelle modalité qui reste pour l’heure très onéreuse, avec des contraintes d’implantation qui n’étaient jusqu’alors pas envisagées dans les services de médecine nucléaire. La réalisation d’un tel appareil nécessitait de résoudre plusieurs challenges : rendre invisibles les détecteurs TEP à l’IRM, rendre les photodétecteurs insensibles au champ magnétique, rendre les antennes « transparentes » aux positons et mettre en place de nouvelles stratégies pour la correction d’atténuation nécessaire à l’obtention d’une image TEP. Aujourd’hui, l’approche technologique de chacun des trois constructeurs est différente bien que tous incluent une IRM 3T dans leur appareil. GE a installé à Zurich un appareil TEP/MR comprenant un TEP/CT dans une salle et une IRM 3T dans une salle voisine. Ces deux appareils sont identiques à ceux proposés au catalogue, seule la logistique du transfert patient a été modifiée : un lit unique pour les 2 modalités permet de réaliser les 2 examens sans mouvement du patient afin d’optimiser le recalage. Philips présente l’Ingenuity PET/MR comprenant une IRM Achieva 3T et un TEP temps de vol. Trois appareils de ce type sont installés au monde dont un à Genève. L’appareil proposé est un TEP avec une IRM distants de 3 mètres avec une plaque rotative au sol permettant le pivotement du lit à 180 degrés pour pouvoir présenter le patient de la même façon dans chaque appareil. Siemens propose le Biograph mMR dont l’innovation réside dans le fait que ce nouvel appareil permet l’acquisition simultanée, sans bouger le patient, des informations TEP et MR puisque les deux appareils sont concentriques. Pour Philips, l’examen dure entre 30 minutes et 1 heure et se déroule de la façon suivante : d’abord acquisition IRM pour la correction d’atténuation puis examen TEP et enfin examen IRM complet. Pour Siemens, l’acquisition de l’IRM et du TEP est simultanée. Correction d’atténuation Suite à la réaction d’annihilation d’un positon et d’un électron, 2 photons gamma sont émis à 180°. Le comptage des coïncidences détectées donne une image TEP sans correction d’atténuation. Mais une proportion importante de ces photons est atténuée par les tissus du patient ; les photons les plus profonds sont très atténués et les images TEP non corrigées sous évaluent les fixations profondes. Il faut donc trouver une carte d’atténuation pour pondérer l’image TEP brute afin de prendre en compte ces différentes atténuations. A l’arrivée sur le marché du TEP seul, une source de césium ou de germanium émettrice de rayons gamma donnait une image de transmission, par opposition à l’image d’émission donnée par le patient émetteur de photons gamma 511 Kev. L’arrivée du TEP/CT a d’abord permis de réduire la durée d’examens par la diminution du temps d’acquisition de l’image de transmission. Le scanner réalise alors une image de transmission et fournit la carte des coefficients d’atténuation au sein du patient. Les unités HOUNSFIELD sont converties en coefficient d’atténuation. Enfin les images Scanner et TEP sont fusionnées. A l’inverse, les images d’IRM ne reflètent pas la densité des tissus, il est donc difficile d’en extraire une carte d’atténuation pour la correction des images TEP.

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De ce fait, la plupart des méthodes utilise la segmentation dans différentes classes de tissus et leur attribue les coefficients d’atténuation correspondants. En pratique, la carte d’atténuation est dérivée des images IRM en classant tous les voxels en 3 types de tissus (os, tissus mous et air), soit seulement 3 facteurs de coefficient d’atténuation, d’une correction d’atténuation effectuée par l’IRM. Une étude de l’Université de DUKE a montré que dans ce cas, les SUV – Standardized Uptake Value – soit la valeur de fixation normalisée proportionnelle à la concentration de FDG dans la tumeur – ne différait que de 6 % pour la plupart des ROI – région d’intérêt – par rapport à une correction d’atténuation réalisée avec un scanner. Offre industrielle GENERAL ELECTRIC Gamma Caméras En 2009, le déploiement des semi-conducteurs CZT permet de passer du monde analogique au monde digital. Il en découle une meilleure résolution en énergie, un gain multiplié par deux et un examen cinq fois plus rapide pour une même dose. General Electric utilise ces détecteurs petits champs dans sa plate-forme de cardiologie nucléaire basée sur la technologie Alcyone : Discovery NM 530c et 570c. La Discovery NM 750 b (pour breast) présentée sur le stand de General Electric est un système dédié à l’imagerie du sein. Il s’agit pour l’heure d’un prototype dont les applications cliniques attendues sont notamment l’exploration des seins denses présentant une mauvaise sensibilité en mammographie et/ou des patientes présentant des contre-indications à l’IRM. Cette machine est en cours de marquage CE. La scintimammographie peut utiliser des traceurs technétiés similaires à ceux utilisés en cardiologie, qu’ils soient basés sur le Sestamibi ou la Tetrofosmine.

Gamma caméra Hybride : SPECT-CT

General Electric propose les modèles hybrides suivants : - Infinia Hawkeye HD : équipée d’un scanner d’entrée de gamme - Discovery NM/CT 670 : Sortie en 2009 et intègre un scanner Brightspeed Elite

(couverture 20mm ,16 barrettes). 25 machines ont été vendues en 6 mois, premières installations en France en novembre 2010.

Cet équipement, retenu dans l’appel d’offres de la fédération des 8 centres anticancéreux français dispose de nouveaux photomultiplicateurs et d’une électronique nouvelle engendrant 15 à 20% de gain par rapport à l’Infinia Hawkeye. Enfin, la mécanique de positionnement a été repensée avec un système robotique qui permet de faire tous les mouvements simultanément.

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Le nouvel algorithme de traitement des données « Evolution Planar » permet un examen plus rapide et moins irradiant : champs de tomographie ou corps entier en 7minutes 30 au lieu de 15min. Il est disponible sur l’Infinia et les Discovery NM/CT 670 depuis 2010.

PET-CT

Trois modèles sont proposés : - Discovery PET/CT 600 : Cristal BGO, non TOF, Sortie en 2009 - Discovery PET/CT 690 Elite Cristal LYSO, Accès au temps de vol - Discovery PET/CT 690 VCT : Cristal LYSO, Accès au temps de vol.

Les deux premiers PET sont associés au Brightspeed Elite (Couverture 20mm) alors que le Discovery PET/CT 690 VCT est associé à un scannerVCT .(couverture 40mm) Les points marquants en 2010 sont :

- le gating respiratoire avec capteurs Varian : intégration en routine en 2010, - le temps de vol : <500ps de résolution temporelle - la deuxième génération de reconstruction Haute Définition : Sharp IR

Ce calcul permet de prendre en compte la réponse impulsionnelle du détecteur et d’obtenir une homogénéité d’image sur tout le champ. Il supprime la perte de résolution liée au parallaxe sur les champs non centraux. Le temps de reconstruction n’est pas allongé, le calcul est réalisé au fur et à mesure de l’acquisition.

- L’acquisition de 2 mètres pour un examen corps entier .

PET-MR

General Electric dispose de deux prototypes installés à Zurich et en Corée avec la mise en séquence d’un PET-CT et d’une IRM 3T placés dans deux pièces adjacentes. General Electric travaille également sur différents choix technologiques, qui permettraient de réaliser des acquisitions temps de vol en présence d’un champ magnétique (détecteurs SSPM ?) . PHILIPS

Gamma caméra et SPECT-CT

La skylight est supprimée de la gamme qui devient :

1- Brightview : SPECT seul, sans CT, sorti en 2008 2- Brightview X : SPECT seul mais possibilité d’upgrader avec un CT 3- Brightview XCT : Inclut un scanner capteur plan, sorti en 2009

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200 Brightview XCT ont été vendus en 14 mois dans le monde, il s’agit de la plus forte progression de vente chez Philips. Ce scanner capteur plan est uniquement dédié à la médecine nucléaire pour la correction d’atténuation et la localisation. L’innovation de ce RSNA est la reconstruction itérative « astonish » sur le scanner et sur la gamma caméra qui permet d’améliorer la résolution spatiale et l’uniformité.

PET-CT

Philips annonce 250 appareils installés dans le monde. Les nouveautés RSNA 2010 portent sur l’extension de la gamme PET-CT et sur l’arrivée sur cette gamme d’un nouveau reconstructeur et d’un nouveau logiciel, l’ensemble permettant l’acquisition et la reconstruction d’un examen en moins de 10 minutes. La gamme se décline ainsi :

- Gemini GXL : appareil d’entrée de gamme, couplé à un scanner 6 ou 16 barrettes –détecteurs GSO

- Gemini TF ready avec un scanner Brilliance , évolutif en temps de vol - Gemini TF avec un scanner Brilliance 16 ou 64 coupes - Gemini TF Ingenuity avec un scanner Ingenuity 128 coupes - Gemini TF big bore avec scanner de 85 cm d’ouverture pour la prise en

charge des patients obèses et les acquisitions en position de traitement de radiothérapie (sein par exemple)

TEP-MR

Philips propose une acquisition séquentielle avec l’Achieva 3T couplé à son TEP temps de vol : l’Ingenuity PET-MR qui a été marqué CE fin 2010. Afin de minimiser les interactions liées au champ magnétique, les photomultiplicateurs TEP ont été blindés et alignés dans le champ magnétique et l’électronique TEP a été déportée en salle technique. L’ensemble de cette conception permet d’obtenir 1.5 G au centre de l’anneau du TEP. Les antennes sont placées dès le début de l’examen ce qui permet de ne plus bouger le patient et d’aider à son bon positionnement. Toutes les antennes ont été cartographiées afin de réaliser une carte d’atténuation la plus proche des conditions d’examen. L’implantation nécessite une surface minimum de 9 mètres sur 6. La première installation date de décembre 2009 à New York. Deux autres unités étaient opérationnelles fin 2010, l’une à l’Université de Genève (Etude comparative TEP-CT / TEP-MR) et l’autre à Dresde. Quatre autres unités sont en cours d’installation à Cleveland, Barcelone, Madrid et Medikol en Croatie. Suite à un appel d’offre remporté en Corée pour 3 PET/MR début 2011, Phillips a vendu 10 Ingenuity PET/MR en date de rédaction de ce rapport. Philips compte exploiter les données des applications cliniques sur l’Ingenuity PET/MR pour savoir si celles-ci justifient le développement d’un équipement en acquisition simultanée.

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SIEMENS Comme pour le scanner, la priorité est à la réduction de la dose. Par contre, la diminution du temps d’examen est également un axe prioritaire en médecine nucléaire en vue d’améliorer le confort du patient. Gamme caméra Hybride : SPECT-CT

La gamma-caméra Symbia est couplée avec les scanners Emotion 2, 6 ou 16 coupes. La plus grosse part de marché est sur le 2 coupes qui offre un accès à l’imagerie différentielle. Les nouveautés RSNA 2010 portent sur différents modules dont l’IQ Spect : module de cardiologie rapide. A partir d’une caméra généraliste, on met en place un jeu de collimateur particulier pour focaliser sur le cœur. Cela permet d’augmenter la sensibilité par 4 et de diminuer la dose et le temps par 2 grâce à un algorithme particulier. Le temps d’acquisition est alors de 5 minutes. Les premières applications cliniques ont eu lieu en 2010. Côté environnement informatique, Symbia Net s'implante en France dès septembre 2010. Il s'agit d'un système Client-serveur sans station de travail dédiée

PET-CT

On distingue le Biograph true point 16 qui intègre le scanner Emotion 16 coupes et le Biograph mCT qui intègre un scanner Definition AS 20, 40, 64 ou 128 coupes. Le Biograph mCT 20 coupes est une nouveauté RSNA 2010 qui offre une version plus économique que le reste de la gamme Biograph.

Les cristaux sont du LSO (4x4x20mm) et le Biograph dispose d’une électronique d’acquisition rapide et d'un champs de vue axial de 16cm.

La gamme Biograph mCT, évolutive in situ , se compose des appareils suivants :

- Le Biograph mCT ultraHD composé d’un TEP Hdet d’un scanner 40 coupes avec foyer flottant et résolution isotropique de 0.33mm.

- Le Biograph mCT ultraHD true V équipée d’une 4ème couronne de détecteurs (cf infra)

- Le Biograph mCT ultraHD cardio avec un scanner 64/128 coupes et gating cardiaque

Plusieurs modules sont disponibles sur la gamme mCT :

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- HD-PET : reconstruction Haute Définition isotropique 2x2x2mm uniforme dans le champ de vue

- True V: champs axial étendu à 22cm permettant des études dynamiques organe entier (poumon, cerveau), un seul pas de gating, et une amélioration de la productivité.

- HD Chest : Il s'agit d'une alternative rapide aux méthodes de gatings respiratoires conventionnelles. Au lieu de reconstruire 6 ou 8 phases distinctes comme les gating conventionnels, HD Chest analyse le cycle respiratoire et permet de reconstruire automatiquement une seule image optimisée en recherchant automatiquement une seule phase optimale qui présente le plus de statistique avec le moins de mouvement. On passe alors de 25 minutes pour un gating 4D à 15 minutes environ pour un corps entier. Ce module, compatible avec les systèmes de gating Varian et Anzai sera disponible fin 1er trimestre 2011 sur l'ensemble de la gamme Biograph TruePoint et mCT.

Côté environnement informatique, on retrouve le serveur syngo Via disponible sur toutes les modalités d'imagerie en coupes (CT, MR).

PET–MR

Siemens présente l’événement technologique de ce RSNA 2010 avec la sortie du Biograph mMR. Cet appareil, dont l’ouverture est d’un diamètre de 60 cm, est composé d’une IRM 3T inspirée du Verio (diamètre 70 cm) et d’un TEP non temps de vol dont le FOV est de 25.8 cm au lieu de 22 cm sur le TEP CT. Le FOV de l’IRM est de 45 cm en Z. L’innovation réside dans le fait que ce nouvel appareil permet l’acquisition simultanée, sans bouger le patient, des informations TEP et MR puisque les deux appareils sont concentriques. De l’extérieur vers l’intérieur du tunnel, cet appareil est composé des bobines de blindage, de l’aimant proprement dit , des bobines de gradients, de l’ensemble de détection TEP et de l’antenne corps. Les gradients ont été modifiés (45mT/m et 200 T/m/s ) et les antennes ont été redessinées pour améliorer le comptage TEP et la correction d’atténuation. Siemens a modifié la partie TEP en intégrant des photodiodes à avalanche, nouveaux détecteurs insensibles au champ magnétique. 2 appareils de ce type sont installés, l’un aux USA, l’autre à Munich et Siemens prévoit les premières livraisons commerciales pour l’été 2011. Conclusion Dans son discours d’introduction au RSNA 2010, Mme HRICAK, la nouvelle Présidente de la Société Nord Américaine de Radiologie, a souhaité l’arrivée d’une nouvelle sous spécialité en imagerie : l’imagerie moléculaire. Celle-ci nécessiterait des compétences en médecine nucléaire, radiologie, radiochimie et biologie moléculaire. L’arrivée de ces nouveaux spécialistes dans des services d’imagerie hybride au sein de pôles oncologiques conjuguée au développement de nouveaux traceurs devrait permettre l’avènement de la modalité TEP/MR et par là même celui de l’imagerie moléculaire du futur avec sa formidable richesse d’information.

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IRM

L'IRM dans tous ses états

Valerie Boissart *, Yannick Cavasin**

CH de Luxembourg*, Service de Santé des Armées – Orléans ** Introduction La technologie des systèmes IRM installées en France est plutôt homogène comparativement aux autres pays et essentiellement répartie entre des systèmes 1,5 Teslas et 3 Teslas. Les constructeurs disposent tous d'une gamme complète autour de ces deux technologies afin de permettre à chaque client de trouver une adéquation en terme de coût d'acquisition - diamètre de l'aimant – et performances cliniques. Compte tenu de cette offre exhaustive, certains acheteurs ont même modifié leur philosophie d'achat, à savoir, ils ne sont plus à la recherche du modèle « best off » mais plutôt du « just enough ». La conjoncture financière actuelle et la recherche du « just enough » réintroduisent en France le débat sur les IRM dédiées (ou low cost) absentes du paysage. La Caisse Nationale d'Assurance Maladie réétudierait actuellement la classification des examens. Une des conclusions pourrait être d'autoriser l'adossement d'une IRM de bas champ à une IRM de haut champ afin de réorienter les examens d'ostéo-articulaires vers ces modèles dédiés. Cette nouvelle stratégie permettrait de réorienter environ 30 % des examens et d'ainsi de fluidifier l'accès aux IRM principales pour des examens majoritairement neurologiques. D'autre part, le coût de possession de ces IRM (d'acquisition, d'installation ou d'entretien) plus faible pourrait donner lieu à un excellent compromis financier pour l'ensemble des parties tout en augmentant la facilité d'accès. Les grandes tendances : Le déplacement de l'IRM dans le bloc opératoire : Cette année, un nouveau concept organisationnel est tout de même venu perturber le schéma habituel : est ce que l'IRM ne pourrait pas ce déplacer de la salle d'examen vers la salle d'opération ? La société « IMRIS » a mis en œuvre cette idée et propose indifféremment un modèle 1,5T ou 3 T de la société Siemens. Ce concept innovant est exposé pour la première fois au RSNA et a déjà séduit de nombreux utilisateurs en peu de temps (environ 35 systèmes installés en moins de trois ans). Il permet de déplacer l'IRM dans une à deux salles d'opérations situées de part et d'autre du local d'examen habituel. Cela implique par conséquent d'avoir une cage de faraday qui couvre les deux salles d'opérations. Ce système permet de ce fait, de

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mutualiser l'IRM et simplifie considérablement les examens pré ou post-opératoire. Le premier système de ce type en France sera opérationnel en fin du premier semestre 2011 au Centre de l'Énergie Atomique de Grenoble. Le couplage PET- MR confirme son intérêt : La société Siemens a dépassé en 2010 un défit technologique, en exposant une IRM 3 Teslas intégrant un PET dans un seul et même statif : le « Biograph mMR ». C'est en utilisant des diodes en avalanches pour recueillir le signal P.E.T. que la Société Siemens a réussi à intégrer l'ensemble de détection dans le tunnel de l'IRM. Cette nouvelle IRM devrait permettre de réaliser la majeure partie des examens hormis certains examens sur les poumons. La couverture d'exploration du PET augmente également à 26 cm de couverture contre 15 habituellement. Un exemplaire a été installé courant novembre 2010 à l'hôpital universitaire de Munich pour étude. Les concurrents avaient déjà travaillé le couplage de ces deux types d'imageries mais les acquisitions n'avaient jamais été réalisées dans un même tunnel. La société Philips exposait cette année pour la première fois sa solution « Ingenuity TF PET/MR » basée sur deux systèmes espacés de trois mètres avec une table de transfert au milieu permettant de mouvoir le patient du PET vers l'IRM 3 Teslas Achieva. La société Général Electric Health Care a quand à elle plutôt axé ses recherches sur l'interopérabilité des solutions informatiques des deux systèmes PET et IRM. Le 1,5 Teslas ; une technologie mâture: Les constructeurs disposent de toute une gamme d'IRM possédant un champ magnétique de 1,5 Teslas. La segmentation à l'intérieur de cette gamme est faite en privilégiant un des axes suivants :

• produit pour marché émergeant, • faible coût d'infrastructure, • rapidité acquisition, • confort du patient avec un diamètre de tunnel avoisinant les 70 cm.

De nouveaux constructeurs présentaient cette année leur système et souhaitent à moyen terme pénétrer le marché Européen : SCIMEDIX, NEUSOFT, MEDISON, CERNER-PHI Un large tunnel devient standard : Le large tunnel, initialement introduit sur les systèmes 1,5T pour son ergonomie est devenu un standard à proposer sur les modèles 3 Teslas. Cette année, les constructeurs Philips et GE présentaient à leur tour un nouveau modèle d'IRM disposant entre autre d'un large tunnel.

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Antennes intégrées dans la table : Cette année les derniers constructeurs proposent à leur tour des antennes polyvalentes intégrées dans la table d'examen. Elles sont de moins en moins spécifiques et permettent d'améliorer la cadence et le confort des patients. La numérisation du signal recueilli s'effectuait auparavant après les antennes. La société Philips innove cette année en réalisant la numérisation à l'intérieur des antennes, suivie d'une transmission du signal par fibre optique. Amélioration de l'offre de service : Durant ces dernières années, les constructeurs ont considérablement développé le soutien autour des IRM en allant parfois jusqu'à tripler le nombre d'ingénieurs d'applications sur le territoire. Ce suivi permet aux utilisateurs d’exploiter au maximum les performances des machines et assure aux constructeurs la fidélisation de leurs clients. L’offre industrielle : AURORA http://www.Auroramri.com Seul constructeur ayant développé une IRM dédiée pour le sein, ce constructeur poursuit son développement et propose un modèle équipé d’un aimant 1.5 T avec tunnel de 64 cm, d’une table non escamotable avec antenne bilatérale intégrée permettant la réalisation de biopsies, et d’un CAD.

1.5 T dedicated breast

1.5 T Tunnel 64 cm 21 mT/m – SR 45 T/m/s

ESAOTE http://www.esaote.com A ce jour, plus de 2000 IRM dédiées sont installés dans le monde dont 40% aux USA. En France, la première IRM dédiée E-SCan a été installée en 2001 à l’INSEP de Paris. Depuis, elle a été remplacée par la nouvelle version permettant de réaliser une IRM posturale G-Scan®. La société présente cette année une toute nouvelle IRM : « O-scan » reprenant une partie des caractéristiques qui ont fait le succès du « C-scan ». L’offre est principalement orientée sur les applications musculo-squelettiques et se décline en 4 modèles principaux :

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C-scan 0.2 T Aimant permanent à cage de Faraday intégrée

10 mT/m – SR 40 T/m/s E-scan (ou Opera)

0.2 T Aimant permanent ouvert 20 mT/m – SR 25 T/m/s

G-scan 0.25 T Aimant permanent ouvert et basculant 20 mT/m – SR 25 T/m/s

O-scan RSNA 2010

0.31 T Aimant permanent a cage de Faraday intégrée 20 mT/m – SR 50 T/m/s

« O-Scan » est le dernier né de la gamme. Ce nouveau modèle est constitué d’un aimant permanant de 0,31 T pour un poids de 1 tonne et optimisé pour le confort des patients. Les 3 antennes permettent de réaliser des examens des extrémités avec un confort inégalé pour les pieds et chevilles. L’ O-Scan permet d’effectuer des examens dynamiques du genou et du pied en position anatomique avec des séquences rapides autorisant un examen complet <12minutes. Il a été développé pour être adossé à une IRM corps entier Haut Champ, et fournir des images de très haute qualité. « C-scan » : Le petit tunnel de l’IRM permet de réaliser les examens ostéo-articulaires. Esaote a réalisé plus de 1000 installations dans le monde dont une majeure partie en Allemagne. « E-scan » (ou Opera) : La conception de l’IRM diffère et permet en plus de réaliser l’étude du rachis et des articulations. Une partie du patient est dans le champ, pour des acquisitions avec un champ de vue de 22 cm. La table de l’IRM est mobile en rotation autour de l’aimant permanent, pour optimiser le positionnement du patient. La société HOLOGIC® commercialise cette IRM pour Esaote. « G-scan »: Dévoilée en 2008, c’est une IRM posturale. L’ensemble table et aimant bascule comme une table télécommandée, pour des acquisitions du patient couché ou en charge, permettant en autre de visualiser la colonne vertébrale sous tension, ou de réaliser des études telles que la cinétique du mouvement de flexion-extension du cou ou du genou avec un champ de vue de 27 cm. « S-scan » : L’S-scan a la particularité d’avoir une table mobile tournante ergonomique, permettant d’installer plus facilement et plus rapidement le patient pour l’examen. L’IRM « S-scan » est sortie en 2009. Esaote a développé plusieurs séquences pour ces différentes IRM : X-Bone, séquence 2D en écho de gradient permettant d’obtenir en une seule acquisition des images ostéo-articulaires en 4 contrastes différents (T1/T2/En phase/en opposition de phase); 3D HYCE, séquence 3D pondérée en T2, pour l’acquisition volumique du rachis et des racines ; 3D-SHARC, séquence « Steady state ». Une combinaison des séquences X-Bone et 3D HYCE est à l’étude. Le développement des séquences est

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surtout axé sur l’augmentation de la rapidité de ces séquences, nécessaire en IRM et très important pour l’étude des patients en charge (G-Scan). GE HEALTHCARE http://www.gehealthcare.com/eufr/mri/index.html La gamme d’IRM proposée par GEHC est très étendue. Cependant, l’offre se distingue par un modèle d’IRM dédiée en 1,5 T. Cette IRM a été entièrement réétudiée suite au rachat de la société ONI en 2009. La gamme se décompose ainsi :

BRIVO MR235 0.3 T Aimant permanent ouvert – FOV 42cm - 18 mT/m - SR 52 T/m/s

SIGNA HDxtOptima (RSNA 2010)

1.5 T Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm – FOV 48 cm - 33 mT/m - SR 120 T/m/s

SIGNA VIBRANT ( = HDxt)

1.5 T Aimant supraconducteur -Tunnel 60 cm – FOV 48 cm - Table Vanguard ; 33mT/m - SR 120 T/m/s

SIGNA HDxtOptima (RSNA 2010)

3.0 T Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm - FOV 48 cm - 50mT/m - SR 150 T/m/s

DiscoveryTM MR 450 (RSNA 2009) 1.5 T

Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm FOV 48 cm - 50mT/m – SR 200T/m/s

DiscoveryTM MR750w sans/avec GEM (RSNA 2010)

3.0 T Aimant supraconducteur (nel aimant) - Tunnel 70 cm - FOV 50 cm – 44 mT/m - SR = 200 T/m/s

DiscoveryTM MR750 (RSNA 2008) 3.0 T Aimant supraconducteur (nel aimant) - Tunnel 60

cm - FOV 48 cm - 50 mT/m - SR = 200 T/m/s

Optima MR 450W sans/avec GEM (RSNA 2010)

1.5T Aimant supraconducteur (nel aimant) - Tunnel 70 cm – FOV 50 cm - 34 mT/m et SR 150 T/m/s

Optima MR 360 (RSNA 2009)

1.5T Aimant supraconducteur –Tunnel 60 cm - FOV 48 cm - 33 mT/m et SR 100 T/m/s

Brivo MR 355 (RSNA 2009)

1.5T Aimant supraconducteur - Tunnel 60 cm – FOV 48 cm – 33 mT/m et SR 100 T/m/s

Optima MR430s (ancienne MSK Extreme) 1.5T

Aimant supraconducteur, dédié aux extrémités ostéo-articulaires - Tunnel 20 cm - FOV 16 cm; 70 mT/m – SR 300 T/m/s

(RSNA 2010)

1.5 T

Détails de la gamme d’IRM de GE Healthcare :

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L’Optima MR 450W 1.5T : Cette IRM 1.5T est polyvalente et présente un aimant de 1,45 m de long, un diamètre de 70 cm (au lieu de 60 cm pour les autre machines 1.5T de la gamme), un FOV de 50 cm, avec mini 16 canaux (évolutif). Elle intègre la technologie « OpTIX RF », technologie optique RF (les convertisseurs « analogique-numérique » sont embarqués et intégrés dans le statif de l’aimant). Le signal RF est amplifié et numérisé sur 18 bits et permet d'améliorer ainsi le rapport signal/bruit de 27% par rapport à une transmission classique analogique. La Discovery MR 750W 3T : Cette IRM 3T est polyvalente et présente un nouvel aimant de 1,70 m de long, un diamètre de 70 cm (au lieu de 60 cm pour le MR750), un FOV de 50 cm, avec mini 16 canaux (évolutif). Elle intègre la technologie « OpTIX RF ».Cette version intègre également un nouveau système de gestion des RF « Multidrive RF Transmit », annulant les effets diélectriques. L’Optima MR 450W 1.5T et la Discovery MR 750W 3T sont équipées d’un écran déporté permettant d'aider le manipulateur lors des examens (visualisation des synchronisations, réalisation des biopsies mammaires à l'aide du logiciel de guidage et le positionnement de l’aiguille à biopsie « SURE-LOC »...). Elles sont également dotées d’un lit qui supporte 227 Kg et intègre l’antenne corps entier « body » permettant d'obtenir une très bonne résolution spatiale et un signal rehaussé (meilleur rapport signal/bruit). Une version avec une nouvelle table et avec un nouveau concept d’antennes intégrées « GEM » a été conçue pour se focaliser sur le patient : antennes plus légères, se combinant avec les éléments intégrés dans la table. Ces antennes restant compatibles avec les antennes dédiées classiques, ce système unique sur le marché permet éventuellement de positionner le patient pieds en premier, pour un meilleur confort du patient, des opérateurs et améliorer encore la productivité. Un système « Tilt comfort » peut s’intercaler sous l’antenne tête pour l’incliner et gérer les patients les plus difficiles. Cette version GEM apporte également un nouveau design de capots illuminés et rassurants. L’Optima MR 360 1.5 T : L’Optima MR 360 est un produit orienté productivité de haute qualité. L’aimant est le même que le MR450. Elle dispose d'un tunnel de 60 cm, d'une table amovible intégrant un système d’antennes « Express » et de la plupart des séquences et applications cliniques disponibles sur l’IRM HDXT. La chaine RF « Optix », comme sur la famille 450, permet un gain de 27% de rapport signal/bruit. Une interface utilisateur spécifique a été implémentée pour donner l’accès à l’IRM à une plus grande diversité de manipulateurs. La Brivo MR 355 1.5T : C’est également un produit orienté productivité de haute qualité. L’aimant est le même que le MR450. Inspiré de l’Optima MR360, il utilise quelques antennes et applications plus simplifiées.

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La Discovery MR 450 1.5T : En version 1.5T, cette IRM dispose d'un tunnel de 60 cm (FOV de 48 cm) et de 18 bobines de shim supraconductrices permettant d'obtenir des gradients de 50mT/m d’amplitude et de 200T/m/s de slew rate. Le système de refroidissement par eau ainsi que l’application « Perform 2.0 » procurent une meilleure linéarité du champ et une réduction du bruit acoustique de 8 dB. La Discovery MR 750 3T Le Discovery MR 750 3T est le système 3T le plus performant du marché : il dispose d'un tunnel de 60 cm (FOV de 48 cm) et de 18 bobines de shim supraconductrices permettant d'obtenir des gradients de 50mT/m d’amplitude et de 200T/m/s de slew rate. Le système de refroidissement par eau ainsi que l’application « Perform 2.0 » procurent une meilleure linéarité du champ et une réduction du bruit acoustique de 8 dB. Signa HDxtOptima 1.5T & 3T Les HDxtOptima 1.5T & 3T sont maintenant dotés des toutes dernières fonctionnalités les plus avancées comme Propeller 3, 3D ASL, Lava-Flex, Cine-IR etc… Optima MR430s : Suite au rachat de la société américaine ONI Medical Systems Inc en 2009 (http://www.onicorp.com/), GEHC a entièrement réétudié ce modèle, modifié optimisé les gradients (70 mT/m, slew rate de 300 T/m/s) et dénommé le produit « MR430s ». L’IRM 1.5T est dédiée aux examens ostéoarticulaires des extrémités (pied, cheville, genou, main, poignet, coude). Son coût d’investissement, d’installation et de fonctionnement présente l’avantage d’être inférieur à celui des systèmes corps entier de champ équivalent. Il existe 6 tailles d’antennes émission-réception RF en quadrature de phase, en forme de cylindres de diamètre allant de 80 mm à 180 mm. Le FOV est de 16 cm et les temps d’acquisition d’image comparables aux systèmes corps entier de champ équivalent. Son intégration est facilitée par son faible encombrement et son poids inférieur (moins de 400kg). LES SEQUENCES (gammes HD, Discovery, Optima) : GE Healthcare a fait évoluer des séquences en 1.5T/3T, telles que la séquence volumique des coronaires sans injection, la séquence d’angiographie des membres inférieurs sans injection et la séquence de perfusion précoce sur le cœur avec une amélioration de la qualité image.

• 3D ASL : « Arterial spin labeling » donnant les valeurs de flux sanguin cérébral sans injection de produit de contraste,

• MR-Touch / MR Elastography pour une cartographie de l’élasticité des tissus et l’évaluation du degré de fibrose du foie,

• Propeller 3.0 : séquence de correction de mouvement sur toutes les antennes. L’application PROPELLER 3.0 permet une meilleure précision d’image et un meilleur contraste, en réduisant les effets des mouvements patients et physiologiques.

• Lava-Flex : séquence 3D T1 multi-phasique et muticontraste, générant 4 contrastes par phase temporelle.

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LES ANTENNES Pour les antennes dédiées, GE continue de proposer des antennes concentriques. Au lieu d’être disposés côte à côte, les éléments de taille et forme différentes sont enchevêtrés. Cette approche «HD concentric array technology» intègre également les développements logiciels associés pour l’acquisition du signal. Trois modèles dédiées crâne, cardiaque et abdomen utilisant cette technologie sont disponibles. Le nouveau concept GEM d’antennes intégrées adaptatives est disponible sur les versions W. L’INTERVENTIONNEL GE Healthcare a réalisé des développements importants dans le guidage des procédures interventionnelles par IRM et propose notamment trois solutions majeures à côté des traditionnels dispositifs de biopsie :

• MRgFUS « Magnetic Resonance guided Focus Ultrasound Surgery »: utilisation d’ultrasons focalisés sous IRM pour traiter une lésion par hyperthermie. Le traitement par Ultra sons focalisés sous IRM a obtenu le marquage CE pour deux indications : le traitement des fibromes utérins et le traitement palliatif des métastases des cancers osseux. Actuellement plus de 80 sites dans le monde, dont un seul en France, au CHU de Tours, sont équipés et réalisent le MRgFUS.

• MR Surgical Suite : GE Healthcare offre également aujourd’hui une suite chirurgicale IRM, appelée « MR Surgical Suite », composée de deux salles situées côte à côte, une salle d’IRM 1.5T ou 3T et une salle de bloc opératoire.

• Package Planification de radiothérapie : Un plateau plat s’adapte sur le lit de l’IRM et rend compatible les IRM GE 1.5 et 3T avec une position du patient à plat, ainsi que l’accès à des systèmes de contention et de fixation standards CIVCO utilisés en traitements radiothérapeutiques.

DEVELOPPEMENT: GE Healthcare a développé des prototypes d’IRM à très haut champ pour la recherche (IRM 7.0T et 9.4T). GE Healthcare a aussi un programme de développement de nouveaux marqueurs IRM (par le biais de sa filiale Medical Diagnostics) et travaille sur le développement de nouvelles séquences coronaires, vasculaires sans injection de produits de contraste. HITACHI http://www.hitachimed.com Hitachi, leader mondial des IRM ouvertes, avec 6 500 aimants en service dans le monde (dont près de 2 000 aux Etats-Unis et 1 700 au Japon) est un peu moins connu sur le marché français. En 2010, Hitachi a renouvelé sa gamme de systèmes à aimants permanents ouverts : un de 0.3T, « l’AIRIS VENTO » et un de 0.4T, « l’APERTO LUCENT » présentant tous deux des performances améliorées et un jeu de séquences plus étendu. La gamme comprend également deux systèmes à haut champ de 1,5 et 1,2 T.

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Airis Vento

0.3 T Aimant permanent ouvert - Entrefer 43 cm (USA) / 38 cm (Europe et Asie) ; 21 mT/m – SR 55 T/m/s FOV 35 cm / 42 cm – 3,5 ppm

Aperto Lucent

0.4 T Aimant permanent ouvert - Entrefer de 42 cm24 mT/m – SR 55 T/m/s ; FOV 38 cm – 3,5 ppm

Oasis 1.2 T Aimant supraconducteur ouvert auto-blindé - champ vertical ouvert de 44 cm ; 33mT/m – SR 100 T/m/s FOV 45 cm - 0,3 ppm

Echelon 1.5 T Aimant supraconducteur cylindrique -Tunnel 61 cm -1,6 m de profondeur - FOV 50 cm – 0,5 ppm ; 30 mT/m – SR 150 T/m/s

OASIS : Depuis son lancement en 2007, une dizaine système de ce type ont été installées en Europe et une centaine aux USA. Elle permet de mieux répondre aux demandes liées à l’obésité, la claustrophobie et l’interventionnel. Il trouvera également sa place en soins mère-enfant et en service d’urgence. Avec un champ vertical de 1,2T, c’est actuellement l’IRM ouvert proposant le champ le plus important au monde (devant l’OpenSpeed 0,7 T de GEHC et le Panorama de Philips 1T). De par sa conception (pièces polaires en acier au silicium pour une meilleure homogénéité et une meilleure stabilité du champ), elle pèse 15 tonnes contre 8 tonnes pour une IRM 1,5 standard. Cependant, les contraintes d’installations sont très voisines de celles d’un modèle 1.5T. L’interface de la console d’acquisition et de post-traitement de « l’OASIS » a été étendue à l’IRM « Airis Vento » (nouvelle version de « l’Airis Elite ») et à l’IRM « Aperto Lucent », pour ne plus disposer que d’une seule interface commune. Echelon TM XL/XLS 1.5T : En aimant classique de 1,5 Tesla, Hitachi propose « l’Echelon ». Présenté en 2005, en versions 8 (XL) puis 16 canaux (XLS) sur le marché américain et japonais, il aborde maintenant la marché européen. Ce modèle construit autour d’un aimant Oxford (tunnel court), permet à Hitachi de se positionner également sur le marché des aimants « tunnel ». TECHNIQUES ET SEQUENCES : Avec l’Oasis et l’Echelon, Hitachi met en avant en autre :

• HOAST™ “Higher Order Active Shim Technology”, sa technique de shimming optimisée multi-vecteur.

• H-SYNC améliore la saturation de graisse. • RAPID 2D/3D multiaxis parallel imaging, technique d’acquisition parallèle, • RADAR motion compensation, permet de réduire les artéfacts de

mouvements avec toutes les antennes et dans tous les plans. • TIGRE (Fast Fat Suppressed 3D Gradient Echo), séquence rapide d’écho de

gradient 3D T1 avec suppression de graisse, pour l’imagerie dynamique en sénologie ainsi que pour l’abdomen.

• VASC-ASL : séquence d’angiographie IRM sans produit de contraste, avec SPIN LABELING

• La séquence TRAQ qui combine PEAKS (remplissage du plan de Fourier du

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centre vers la périphérie) et PAPE (remplissage du plan de Fourier en utilisant une partie des données de l’acquisition précédente) permet la réalisation d’angiographie dynamique avec injection de produit de contraste.

• Les séquences de spectrométrie, chemical-shift et activation sont également proposées sur ces IRM.

DEVELOPPEMENT & STRATEGIE : Tout en mettant en avant son leadership en IRM ouverte, HITACHI entend également se positionner en Europe sur le marché de l’IRM 1,5T. IMRIS http://www.imris.com Contrairement aux autres sociétés, celle-ci ne développe pas d’IRM. Elle propose plusieurs concepts originaux de blocs opératoires ou l’IRM se déplace dans la salle spécialisée (neurochirurgie, neurovasculaire cardiovasculaire…). PHILIPS http://medical.philips.com Cette année, Philips complète sa gamme en présentant deux nouvelles IRM 1,5 et 3T avec large tunnel. Ces deux nouvelles IRM dénommées « Ingénia » bénéficient des dernières avancées technologiques avec entre autre une première : la numérisation du signal dans les antennes. Le signal est ensuite directement transféré par fibre optique. La gamme de Philips se décline actuellement ainsi : Panorama HFO 1.0T (plate-forme à 8 canaux à 3 MHz)

1.0 T vertical

Aimant supraconducteur ouvert auto-blindé Hauteur patient 42 cm - 8 canaux – FOV 45 cm ; Pulsar 28 mT/m – SR 120 T/m/s (Pulsar)

ACHIEVA 1.5T SE 1.5 T Aimant cylindrique supraconducteur 8 canaux – Tunnel 60 cm – FOV 53 cm – 33 mT/m – SR 122 T/m/s (Pulsar HP+)

ACHIEVA 1.5T A-Series 1.5 T

Aimant cylindrique supraconducteur -Tunnel 60 cm FOV 53 cm– Version 32 canaux 66 mT/m – SR 160 T/m/s (Nova Dual)

ACHIEVA XR 1.5 T 1.5 T Aimant cylindrique supraconducteur, évolutif en 3T FOV 50 cm – Gradients évolutifs : 80 mT/m – SR 200 T/m/s

ACHIEVA 3T X-series 3.0 T

Aimant cylindrique supraconducteur - Tunnel 60 cm FOV 50 cm – 16 canaux à 3 MHz, évolutifs vers 32 ; 80 mT/m – SR 200 T/m/s (Quasar Dual)

ACHIEVA 3T TX (RSNA 2008)

3.0 T Aimant cylindrique supraconducteur - Tunnel 60 cm FOV 50 cm -16 canaux à 3 MHz, évolutifs vers 32 ; 80 mT/m – SR

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200 T/m/s (Quasar Dual)

INGENIA 1,5T (RSNA 2010)

1.5 T Aimant cylindrique supraconducteur - Tunnel 70 cm FOV 55 cm, 1,5m de long - système indépendant du nombre de canaux ; 45 mT/m - SR 200 T/m/s

INGENIA 3T (RSNA 2010)

3.0 T Aimant cylindrique supraconducteur - Tunnel 70 cm FOV 55 cm, 1,6m de long – 0,75 ppm - système indépendant du nombre de canaux; 45 mT/m – SR 200 T/m/s

Les nouvelles machines Ingenia exposées au congrès 2010 présentent en particulier les innovations suivantes : La nouvelle architecture dStream, comprenant :

• La technologie de réception DirectDigital RF, reçoit le signal directement à partir des antennes posées sur le patient le nombre de canaux dépend de l’antenne utilisée (n’est plus limité par le système). L’ingenia est désormais compatible avec les applications émergentes comme les examens corps et cardiaques et permet d’améliorer le rapport signal sur bruit Jusqu’à 40%.

• L’outil de gestion du flux de travail Flexstream améliore la polyvalence du système et le flux d’examens à hauteur de 30%.

Le design Xtend de la nouvelle IRM offre un large tunnel de 70 cm composé d’un aimant auto-blindé léger (<3300 kg à 1,5T) avec un champ résiduel compact (2.4 x 3.8 m). Il offre également une combinaison optimale entre l’homogénéité de l’aimant et les performances des gradients sur un champ de vue de 55 cm. Les Gradients Omega HP ont été spécialement créés pour un aimant à large tunnel. Ils affichent une amplitude jusqu’à de 45mT/m (78 mT/m efficace) et une pente de 200 T/m/s (346 T/m/s efficace) sur tous les axes (x, y et z) avec une excellente linéarité (<1,4% sur un FOV de 50 cm) pour améliorer la précision géométrique et la diffusion, et pour maximiser la résolution, même en bord de champ. La technologie AutoSofTone permet de réduire le bruit acoustique des gradients jusqu’à 30 dB (correspondant à une réduction de 86 % de ce que le patient perçoit du bruit acoustique). DirectDigital : Technologie Philips qui permet de recevoir le signal directement à partir des antennes posées sur le patient. La transmission par fibre optique des données numériques haut débit de l’antenne au reconstructeur d’images permet d’éviter tous les bruits typiquement rencontrés lors de la transmission analogique. Les antennes : Les antennes dStream offrent une large gamme de solutions cliniques avec deux types d’antennes :

• les antennes intégrées qui apportent des solutions pour de multiples applications

• les antennes dédiées qui optimisent l’imagerie pour certaines applications FlexStream repose sur l’antenne unique FlexCoverage Posterieure qui offre une couverture du cou aux pieds sans avoir besoin de repositionner le patient. L’antenne

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FlexCoverage Posterieure se combine facilement aux autres antennes dS pour permettre d’utiliser moins d’antennes. Le système de transport du patient Flextrak permet une préparation aisée du patient et une utilisation plus efficace de l’IRM. Les solutions Flextrak peuvent transformer instantanément l’IRM d’une utilisation généraliste à une utilisation dédiée à des applications cliniques avancées, telles que l’imagerie du sein, l’imagerie interventionnelle ou thérapeutique, tout en assurant un débit élevé. Antenne FlexCoverage Posterieure Cette antenne postérieure, utilisable sur 60% des examens de routine, est une antenne intégrée sous la surface de la table d’examen (toujours en place, prête à l’utilisation) et qui permet une couverture du cou aux pieds. La nouvelle génération de logiciel d’ExamCard et de SmartExam aide à réduire le nombre de tâches manuelles en simplifiant le flux du travail, en réduisant le nombre de tâches répétitives de moitié afin d’augmenter l’efficacité, la reproductibilité et la cohérence. SIEMENS HEALTHCARE www.siemens.com/medical Grâce a une gamme très segmentée et complète d’une part, aux innovations régulières d’autre part, la société Siemens occuperait 44 % du marché mondial sur le segment de l’IRM et plus de 42 % au niveau français. Cette année, la société crée une brèche en exposant un système intégré TEP et IRM 3T : « pour la première fois IRM et PET font un ». L’acquisition PET et MR est maintenant simultanée. Comme pour la majorité des constructeurs, la différence entre les produits de la gamme se fait au niveau de l’aimant (champ magnétique ou caractéristiques géométriques du tunnel) ; mais également au niveau de la diversification de l’offre en 1,5T afin de répondre spécifiquement aux différents besoins de la clientèle. La gamme Siemens se présente ainsi :

Magnetom C ! 0.35 T Aimant permanent ouvert en C - FOV 40 cm – 1,2 ppm ; 24 mT/m – SR 55 mT/m/ms

Magnetom Espree Tim Existe en version Pink

1.5 T Aimant supraconducteur cylindrique court (125cm) Tunnel 70 cm - 32 canaux – FOV 40 x 45 cm – 0,01 ppm ; 33 mT/m – SR 170 T/m/s (DZ-Engine)

Magnetom Essenza Tim 1.5 T Aimant supraconducteur cylindrique court (145) Tunnel 60 cm – 8 ou 16 canaux – FOV 40 x 45 cm –0,04 ppm ; 30 mT/m – SR 120 T/m/s

Magnetom Avanto Tim 1.5 T Aimant supraconducteur cylindrique Tunnel 60 cm - 32 canaux – FOV 50 cm – 0,01 ppm 33 ou 45 mT/m– SR 125 ou 200 T/m/s (SQ-Engine)

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Magnetom Aera (RSNA 2009)

1.5T

Aimant cylindrique supraconducteur court Tunnel 70 cm - version 48 ou 64 canaux – FOV 45 x 50 cm – 0,003 ppm ; 33 à 45 mT/m – SR = 125 à 200 T/m/s

Magnetom VERIO Tim (RSNA 2007)

3.0 T Aimant cylindrique supraconducteur (173cm) -Tunnel 70 cm FOV 45 x 50 cm – 0,003 ppm45 mT/m – SR 200T/m/s (TQ-Engine)

Magnetom TRIO Tim (RSNA 2003)

3.0 T Aimant cylindrique supraconducteur (180cm) Tunnel 60 cm - 32 canaux – FOV 50 x 50 cm –0,002 ppm ; 45 mT/m - SR 200 T/m/s (TQ-Engine)

Magnetom Skyra (RSNA 2009)

3.0T Aimant cylindrique supraconducteur (173cm) Tunnel 70 cm – 48 à 128 Canaux – FOV 45 x 50 cm 0,003 ppm ; 45 mT/m - SR 200 T/m/s (XQ-Engine)

Bio graph Nmr (RSNA 2010)

3.0T Aimant cylindrique supraconducteur (173cm) Tunnel 60 cm –32 Canaux – FOV 45 x 50 ; 45 mT/m - SR 200 T/m/s (XQ-Engine)

Siemens propose deux IRM, dotées des technologies « TIM 4G » et « DOT » :

• MAGENTOM AERA 1.5T, avec un diamètre de 70 cm, et une longueur de 145 cm en version 48 ou 64 canaux, une FOV de 45 x 50 cm, des gradients jusqu’à 45mT/m d’amplitude et jusqu’à 200T/m/s de pente.

• MAGNETOM SKYRA 3T, avec un tunnel de 70 cm de diamètre, et une longueur de 1.73 m, une FOV de 45 x 50 cm, des gradients de 45 mT/m d’amplitude et 200 T/m/s de pente. Cette IRM est aussi dotée des technologies «Direct RF» et «TrueForm» : • « Direct RF : Real time » Le signal d’émission et le signal de réception sont

recueilli dans le statif et transitent par fibre optique, entre le local technique et le statif de l’IRM.

• « TrueForm » : Siemens a développé un système, appelé « TrueForm » pour compenser les effets diélectriques amplifiés en 3T. Cette compensation est obtenue en réalisant une modulation d’amplitude et de phase de la RF grâce à l’utilisation de 2 éléments de l’antenne d’émission quadrature en 3T (TIM-TX). Le système adapte l’émission RF en fonction de l’organe exploré.

Tim : Tim (« Total Imaging Matrix ») est un ensemble d’antennes matricielles qui par couplage, peuvent couvrir le corps entier. Les éléments d’antenne sont activés en réception suivant la zone anatomique explorée : ce qui évite de repositionner le patient en cours d’examen. Toutes les antennes sont matricielles ou multi-éléments (Tim), dont le nombre d’éléments d’antenne ajustables est compris entre 8 et 32 canaux. L’antenne corps est utilisée pour la fonction d’émission RF et les antennes de surface amovibles sont dédiées à la réception RF. L’antenne matricielle tête-rachis est intégrée dans la table d’examen de l’IRM et certaines sont dédiées pour les extrémités (poignet, coude, épaule, genou, cheville).

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Le mode Tim-CT, acquisition avec déplacement continu, trouve des applications en oncologie ainsi qu’en imagerie vasculaire et dispose d’un mode plus rapide le « Tim-CT Fast View ». L’antenne corps est utilisée pour la fonction d’émission RF et les antennes de surface amovibles sont dédiées à la réception RF. L’antenne matricielle tête-rachis est intégrée dans la table d’examen de l’IRM et certaines sont dédiées pour les extrémités (poignet, coude, épaule, genou, cheville). Tim 4G (Ultra High density array) : Tim 4G (4ème génération) repose sur le même concept technologique que Tim en y augmentant encore la densité d’éléments d’antennes par région anatomique ; le but étant encore de gagner en rapport signal à bruit et en vitesse d’acquisition. Avec l’ « Ultra High density array », Tim 4G inclue 204 éléments - 48 canaux ou 204 éléments - 64 canaux pour le 1.5T, et 204 éléments - 128 canaux pour le 3T. « Dual Density Signal Transfer » : La technologie « Dual Density Signal Transfer » permet d’utiliser un seul et même canal RF, et donc un seul et même câble, pour la transmission du signal recueilli par deux éléments d’antenne, grâce à un changement de fréquence de la porteuse. Cette technologie permet ainsi de réduire le nombre de câbles et de connectiques. « DOT » (« Day Optimizing Throughput ») Siemens a développé le système D.O.T. « Day Optimizing Throughput » engine, qui optimise le rendu image quelque soit le patient et l’opérateur, par chargement de séquences protocolisées adaptées, via la sélection de paramètres simples en fonction de l’état du patient (mode « standard », « agité », apnée limitée…). DOT permet d’optimiser l’examen de chaque patient mais aussi permet de guider l’utilisateur tout au long de l’examen (déroulement, « FOV » automatique…). L’INTERVENTIONNEL A côté des biopsies mammaires, des thérapies par ultrasons focalisés ou cryothérapie, Siemens a développé en partenariat avec Brainlab, deux suites, la « Brain suite IMRI rotating table » ou la table d’opération pivote sur son socle vers l’IRM située à coté dans la même salle, et la « Brain SUITE MIYABI » ou la table d’opération se déplace jusqu'à l’IRM. Une salle mixte angiographie et IRM est également proposée par Siemens. Siemens entretient un partenariat avec la société canadienne IMRIS. Cette dernière propose de rendre mobile une IRM 1.5 ou 3T afin de pouvoir la déplacer dans une salle d’opération ou en salle d’examen. TOSHIBA http://www.toshiba-europe.com/medical La gamme VANTAGE proposée par Toshiba depuis fin 2004 est un succès commercial pour la société qui déclare avoir produit et vendu plus de 1200 IRM de nouvelle génération Vantage, dont 50% au Japon, 40% aux USA et 10% en Europe. Présent sur le marché européen depuis fin 2005, Toshiba annonce plus de 100

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machines installées, dont 14 en France. Toshiba annonce l’installation de 2 Vantage Titan 3T en environnement universitaire en France début 2011. A ce jour, la gamme Vantage Toshiba se décline comme suit :

Vantage X-GV Vantage Z-GV

1.5 T

Aimant supraconducteur Ouverture 60 cm - FOV 55x55x50 cm X-GV : 30 mT/m – SR 130 T/m/s Z-GV : 33 mT/m – SR 200 T/m/s

Vantage ATLAS XGV Vantage ATLAS ZGV

1.5 T

Aimant supraconducteur Ouverture 60 cm - FOV 55x55x50 cm Antennes matricielles ATLAS X-GV : 30 mT/m – SR 130 T/m/s Z-GV : 33 mT/m – SR 200 T/m/s

Vantage TITAN 1.5 T

Aimant supraconducteur Ouverture 71 cm - FOV 55x55x50 cm Antennes matricielles ATLAS X-GV : 30 mT/m – SR 130 T/m/s HSR : 30 mT/m – SR 200 T/m/s

Vantage TITAN 3T

3T

Aimant supraconducteur Tunnel 71 cm - FOV 50x50x45 cm Antennes matricielles ATLAS 3T 30 mT/m – SR 203 T/m/s ; 45 mT/m – SR 203 T/m/s *

* WIP VANTAGE TITAN 3T : Présentée lors du RSNA 2009, cette IRM dispose d’un aimant avec une ouverture de tunnel de 71 cm (le plus grand diamètre actuellement disponible), avec une longueur de 1,63 m (le plus compact du marché en 3T) et un très grand champ de vue FOV ( 50 x 50 x 45 cm). Le Titan 3T est en attente du marquage FDA et vient d’obtenir le marquage CE. 4 systèmes sont déjà installés en environnement clinique au Japon. Les gradients ont une amplitude de 30 mT/m et une pente de 203 T/m/s. La version Power gradient 45 mT/m sera disponible fin 2011. Le Vantage TITAN 3T peut être proposé en version 16 ou 32 canaux. Comme pour l’ensemble des IRM Toshiba, l’aimant du Vantage TITAN 3T est fabriqué par la société Oxford Magnet Technologies, tandis que tous les autres composants (bobines, antennes, informatique, soft, …) sont développés et fabriqués par Toshiba au Japon. La dispersion des lignes de champ est légèrement inférieure à celle de la gamme 1.5T car le blindage actif (bobines de contre-champ) s’avère plus efficace : la ligne des 5 mT se situe à 4,60m en z / 2,60m en x et en y. Le Titan 3T dispose de la technique de réduction de bruit Pianissimo (exclusivité Toshiba).

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MULTI-PHASE TRANSMIT : Une des principales difficultés rencontrées en IRM à 3Tesla est l’inhomogénéité du champ B1, entraînant une inhomogénéité de la déposition de la RF dans les tissus et donc des images inhomogènes sur les grands (abdomen, pelvis, etc …). Pour compenser cet effet, Toshiba propose la solution exclusive « MultiPhase Transmit ». Il s’agit d’une technique d’émission RF avancée qui utilise 2 chaînes RF indépendantes et qui alimente 4 ports d’émission. Le système adapte l’émission RF en fonction de l’organe exploré et permet une excellente homogénéité du champ B1même sur les grands volumes d’acquisition. Le Vantage TITAN 3T profite des technologies exclusives proposées par Toshiba sur la gamme 1.5T : PIANISSIMO : Le bruit étant proportionnel à l’intensité du champ B0 et aussi à la puissance des gradients, il est important de mettre en place une solution efficace de réduction du bruit des gradients. Afin d’améliorer le confort, Toshiba propose une solution exclusive de réduction du bruit pour toutes les applications, breveté depuis 1989 « Pianissimo ». Les bobines de gradients, source du bruit en IRM (vibrations lors du passage du courant électrique) sont isolées dans un vide poussé afin que le bruit ne soit pas transmis à l’extérieur de l’enveloppe. ATLAS : la chaîne d’acquisition ATLAS est disponible sur l’ensemble de la gamme VANTAGE et permet de connecter simultanément jusqu’ à 128 éléments d’antennes. Les antennes sont connectées directement sur la table d’examen, offrant une ergonomie et un confort de travail optimisés pour le personnel. D’une longueur de 1mètre et intégrée dans la table, l’antenne rachis est constituée de 40 éléments sur la VANTAGE TITAN 3T. L’antenne rachis est mobile dans la table, ce qui permet le positionnement du patient pieds en avant pour la plupart des examens. L’antenne body comporte 16 éléments sur la VANTAGE TITAN 3T comme sur la VANTAGE TITAN 1.5T. L’antenne tête en comporte 16 contre 14 sur la VANTAGE TITAN 1.5T. NOUVELLE PLATE FORME M-POWER : Une nouvelle interface « M-Power » a été développée pour le VANTAGE TITAN 3T. M-Power permet d’améliorer l’ergonomie de l’acquisition et aussi de mettre à disposition des post-traitements avancés. M-Power sera disponible pour la gamme 1.5T mi 2011. ANGIO IRM SANS PRODUIT DE CONTRASTE : Disponible chez Toshiba depuis plus de 15 ans, les acquisitions d’angio-IRM sans produit de contraste sont utilisées en routine clinique pour de nombreuses indications. Alors que ces solutions existent chez les fabricants japonais depuis plus de 15 ans, les incidents soulignés par des études lors du RSNA de 2008 donnent un avantage accru à Toshiba en réponse aux effets indésirables du gadolinium (FNS) . Toshiba communique beaucoup sur ces techniques, notamment pour les bilans pré thérapeutiques des artériopathies oblitérantes des membres et des vaisseaux de l’abdomen, des TSA, etc…

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Les séquences disponibles sur l’ensemble de la gamme Vantage sont les suivantes : Le FBI (Fresh Blood Imaging) : Cette technique propose 2 acquisitions synchronisées avec l’ECG, l’une en systole où seules les veines sont en hypersignal, l’autre en diastole où les artères et les veines sont en hypersignal. Une soustraction automatique des deux séries permet la visualisation des artères seules. Le FBI est utilisé principalement pour le diagnostic vasculaire des membres inférieurs et supérieurs, les mains, les pieds. Le Time-SLIP (Time Spatial Labelling Inversion Pulse) : Basée sur le « Spin Labelling », le TimeSLIP permet de marquer les protons circulants (TAG pulse). L’acquisition est réalisée en séquence d’imagerie rapide pondérée en T2 permettant de relever le signal des liquides. Synchronisé à la respiration ou à l’ECG, le TimeSLIP est utilisé principalement pour le diagnostic des vaisseaux de l’abdomen et les TSA. Il est également un outil de routine clinique pour le diagnostic des artères rénales chez les patients souffrant d’insuffisance rénale sévère qui ne peuvent pas être injectés. Le TSA (Time Space Angiography) : Évolution du Time-SLIP 4D permettant d’obtenir la dynamique vasculaire sans injection de gadolinium avec une résolution temporelle de 100 ms. FSBB (Flow Sensitive Black Blood) : Toshiba propose une séquence d’écho de gradient sensible à la susceptibilité magnétique FS-BB. Cette séquence a des applications principalement en neurologie, pour la visualisation des micro-hémorragies. HOP (Hybrid Opposite technique) : Association de 2 échos (1 écho TOF + 1 écho FSBB) dans la même séquence pour améliorer la visualisation vasculaire distale sans injection de produit de contraste. DIFFUSION CORPS ENTIER: L’IRM de diffusion corps entier avec les antennes matricielles de surface ATLAS a été développée pour réaliser le suivi des traitements des patients atteints de cancer, pour lesquels le TEP reste actuellement le « gold-standard » en France. ANTENNES ET CAD: Toshiba propose de plusieurs antennes multi-éléments :

• Antenne main-poignet 6 éléments - 6 canaux • Antenne genou 7 éléments (1 élément d’émission – 6 éléments de réception)

avec un diamètre de 22 cm et donc particulièrement indiquée pour les obèses. • Comme pour les autres constructeurs, l’antenne sein VanguardTM de la société

Sentinelle Medical fait désormais partie de la gamme d’antennes proposée par Toshiba. Cette antenne 8 éléments, disponible sur l’ensemble de la gamme, facilite la réalisation des biopsies mammaires par une meilleure accessibilité, une meilleure ergonomie et un meilleur confort pour la patiente car l’examen peut être réalisé « pieds en avant ». Grâce à sa conception modulaire qui permet un ajustement et un positionnement des éléments d’antennes au plus près des seins de la patiente, cette antenne permet d’augmenter le rapport

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signal/bruit de 40% par rapport aux précédentes générations. • L’antenne endo-rectale ProstateTM de la société Sentinelle Medical est en

développement et sera compatible avec les IRM Toshiba. Cette antenne est maintenue par un bras articulé fixé lui-même sur un support dédié posé sur la table de l’IRM. Cette antenne présente l’avantage d’être décontaminable et de posséder deux éléments d’antenne permettant ainsi d’augmenter le rapport signal/bruit.

Toshiba est en mesure de proposer en France des CAD (Computer Assisted Diagnostic ») dédiés aux applications d’IRM :

• « Aegis » dédié à l’IRM mammaire et à la prostate développé par la société Sentinelle.

• « QMass » et « QFlow », dédiés à l’IRM cardiaque développés par la Société Medis.

La société ne dispose pas actuellement de solution « HI-Fu », en revanche, elle a des travaux en cours sur des applications clinique en élastographie. PARAMED http://www.paramed.it Cette année la société italienne PARAMED présente sur son stand le MROpen 0,5T basé sur un aimant supraconducteur ouvert positionné à la verticale. La société dispose également de deux autres produits à base d’aimant permanant le MrJ 2200 et Xt MrJ 2200 qui est une nouvelle version optimisée (deux nouvelles antennes…). Ils sont également distributeur des IRM dédiées sein AURORA.

Mr J 2200 0.22 T Aimant permanent ouvert Entrefer de 38 cm ; 15 mT/m – SR 25 T/m/s

MROpen 0.5 T Aimant supraconducteur, forme en U, « Open-sky » Entrefer de 58 cm ; 20 mT/m – SR 33 T/m/s

De par sa conception, la MROpen présente plusieurs avantages au niveau de l’ergonomie. En effet, les patients peuvent avoir des postures jamais réalisées jusqu'à présent, debout, assis... L’agrément de la FDA a été obtenu en mai 2008. Cet appareil se distingue par son aimant supraconducteur ouvert constitué d’un alliage Magnésium-Bore (MgB2), dont les propriétés supraconductrices peuvent être atteintes à des hautes températures compatibles avec un système de refroidissement traditionnel. Trois modèles d’IRM MROpen ont été vendu et installée à ce jour. MEDTRONIC http://www.medtronicnavigation.com

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Medtronic dispose de deux modèles d’IRM mobile per-opératoire dédiées à la neuronavigation chirurgicale dénommées PoleStar N20 ou N30.

PoleStar N20 0.15 T Aimant permanent horizontal Entraxe de 25 cm ; 22 mT/m – SR 20 T/m/s – 760 kg

PoleStar N30 0.15 T Aimant permanent horizontal Entraxe de 25 cm ; 23,5 mT/m – SR 80 T/m/s - 680 kg

Le nouveau modèle est plus ergonomique que le précédent. Il est placé sous la table d’opération et il est déployé au niveau de la tête du patient pour réaliser les acquisitions. SCIMEDIX http://www.scimedix.comCette jeune société Coréenne fondée en 1998, présente un modèle d’IRM 1,5T SM160T. Le modèle est distribué par la société SAMSUNG C&T. A ce jour, 3 modèles de ce type sont installés en Corée et 2 en Russie.

SM160T 1,5 T Aimant supraconducteur X-GV : 33mT/m – SR 150 T/m/s

TIME MEDICAL Systems: http://www.time-medical.com La société Time Medical Systems a été fondée en 2006 à Singapour. Elle s’étend désormais dans le monde avec une usine aux Etats-Unis, Hong Kong, Chine et Inde. Les IRM MONA 0.2T et PICA 0.35T, utilisent la technologie des antennes matricielles HTS (« High Temperature Supraconductor ») et le refroidissement à l’azote (et non à l’Hélium).

MONA (RSNA 2009)

0.2 T Aimant permanent ouvert ; 25 mT/m - SR 50 T/m/s

PICA (RSNA 2009) 0.35 T Aimant permanent ouvert ; 25 mT/m – SR 50 T/m/s

WANDONG (WDM) http://www.wandong.com.cn La société chinoise Wandong propose trois IRM élaboré avec des aimants permanents : le modèle Open 0,5T, le modèle C-Shape 0,4T et le modèle I-Open 0,36T. Environ 80 exemplaires ont été installés dans le monde dont les Etats-Unis, la Turquie, l’Ukraine et la Russie. Conclusion

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D'une certaine manière, le RSNA 2010 confirme la fin de la course technologique vers les hauts champs. Les systèmes bas champs semblent bien répondre à une problématique à l'étranger, à savoir les examens d'ostéoarticulaire. Les modèles 1,5 T et 3 T répondent bien à deux problématiques distinctes alors que les très hauts champs de 7 T restent destinés à la recherche. Le couplage de l'imagerie PET et IRM semble accessible et très prometteuse et permettra vraisemblablement de répondre aux examens réalisés auparavant avec le PET-CT en ajoutant des informations d'un point de vue fonctionnel.

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Mammograhie

Sans compromis

Valerie Boissart *, Yannick Cavasin**

CH de Luxembourg*, Service de Santé des Armées – Orléans ** Introduction Le secteur de la mammographie est un marché hétérogène et ce, sur de multiples points : les technologies utilisées (analogique, CR et DR), les options proposées (tomosynthèse, biopsie, et angio-mammographie), ainsi que l’ergonomie des systèmes (en anneau ou en plateau). Ces éléments de diversité sont autant de leviers utilisés par les constructeurs pour asseoir leur spécificité depuis plusieurs années. Cependant, les politiques de santé publique au travers des programmes de dépistage imposent une orientation du marché vers des systèmes à la fois performants et de moins en moins radiogènes. Le dépistage en mammographie qui s’adresse, ne l’oublions pas, à une patientèle a priori en bonne santé fixe ainsi les orientations du marché. L’année 2011 marquera un virage technologique important dans les systèmes CR qui se verront obligés de réduire l’écart de performance qualité / dose avec les systèmes DR. Les grandes tendances Les CR doivent passer à la technologie à aiguille Les systèmes analogiques n’évoluent définitivement plus et n’existent à ce jour qu’au travers d’un couplage avec un système CR. En effet, en France sur 2500 sites de mammographie, plus de la moitié sont équipés d‘un système CR. Ces systèmes analogiques ont fait l’objet d’une vigilance particulière par l’AFSSAPS dans le cadre d’une politique d’assurance-qualité : décision du 29 juillet 2010 portant interdiction sur les mammographes «équipés exclusivement d’un exposeur automatique». Les systèmes CR seront visés prochainement par un nouveau protocole de contrôle-qualité dont la parution est attendue pour début 2011. Ce nouveau protocole qualité imposera une amélioration de la résolution de 30 à 40 %, et une réduction de la dose de près de 20% notamment sur les seins denses. Ces nouvelles exigences touchent de plein fouet les systèmes CR, habituellement connus pour être 25 % plus irradiants que les systèmes DR. Les systèmes CR sont donc condamnés à être aussi performants que les DR, et obligés à prendre le virage du changement de technologie des plaques phosphores vers la technologie à aiguille qui utilise la cristallographie pure et la diffusion de la lumière pour diminuer la perte de signal et augmenter ainsi sa qualité. Fait intéressant, la technologie à aiguille

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permettrait d’atteindre une réduction de dose de 30 à 35%, concurrençant ainsi les systèmes DR sur ce point. Autre fait concomitant, cette technologie à aiguille rapprochera tous les systèmes CR à égalité, obligeant par conséquent les firmes à faire la différence sur la qualité de leurs images et leurs consoles de post traitement. L’ensemble des fournisseurs de CR a donc abordé ce virage technologique plus ou moins rapidement, obligeant leurs clients à remplacer l’ensemble de leurs cassettes et pour certains, à upgrader leurs lecteurs. Le coût financier n’est certes pas négligeable et les fabricants de DR en profitent pour proposer un mammographe d’entrée de gamme au prix d’un système CR. General Electric a d’ailleurs développé son concept du « Primo Accedent » qui s’adresse aux clients souhaitant passer au numérique mais à moindre frais. Philips aussi avec sa notion de « Good Enough » qui permet de décliner son offre du marché en fonction des besoins de ses clients, propose un matériel d’entrée de gamme financier attractif. Les DR cherchent leur voie Les DR restent stables en terme d’évolution technologique et sont toujours à la recherche d’éléments distinctifs de concurrence : tomosynthèse, angio-mammographie ou biopsie. La biopsie reste cependant l’option la plus généralisée sur l’ensemble du marché, offrant même parfois une solution complète avec table dédiée (Hologic et Siemens) ou complémentaire au mammographe (Giotto). Philips et Sectra, les seuls à ne pas encore proposer la biopsie, annoncent la sortie de leur kit pour 2011. La tomosynthèse continue de diviser tous les fabricants, certains la proposant de base comme Hologic, d’autres en option comme Siemens et les derniers en « Work In Progess » comme General Electric, Sectra et Philips. General Electric en phase d’étude de la tomosynthèse depuis 10 ans, explique que la commercialisation de cette technique aura lieu quand la visualisation des masses et des microcalcifications sera possible (les autres constructeurs s’arrêtant à la visualisation des masses). Giotto annonce pour sa part sa sortie pour juin 2011. Technique mise en place pour s’affranchir des superpositions et surtout des seins denses, certains constructeurs s’investissent dans d’autres techniques que la tomosynthèse, comme notamment l‘angio-mammographie (General Electric et Siemens) ou le « Spectral Imaging » sans injection de (Sectra). Testé cliniquement depuis mai 2010 à l’IGR (Institut Gustave Roussy) de Paris, le Seno Bright de General Electric a démontré une amélioration de la détection des cancers de 13% se situant au même niveau que l’IRM. Examen se basant sur deux acquisitions, l’une à basse et l’autre à haute énergie pour prise de contraste par l’iode, il représente une alternative sérieuse aux examens IRM avec cependant l’inconvénient d’être anxiogène car nécessitant une injection de produit de contraste. Quels que soient les résultats cliniques en cours de contre expertise notamment au MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) de New York, l’angio-mammographie nécessitera un générateur plus puissant pour la prise de contraste de l’iode et donc un coût supplémentaire du mammographe.

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« Ma mammographie sans stress » Le caractère anxiogène associé à l’examen de mammographie est un fait avéré et pris au sérieux par les fabricants de mammographes. Il est attaqué sur plusieurs fronts : l’ergonomie du système, la qualité des images pour un diagnostic pertinent et l’innocuité de l’examen. Pour y remédier, les fabricants n’hésitent plus à s’orienter vers un concept globalisé autour de la santé de femme, allant même jusqu’à structurer toutes leurs gammes d’équipements autour de concepts cliniques (Imaging 2.0 de Philips), l’objectif étant de s’extraire des limites strictes des modalités pour se recentrer sur les besoins des radiologues et des patients. En termes d’ergonomie, des efforts continus sont réalisés sur le confort des accessoires de compression et pour certains fabricants sur une ambiance lumineuse relaxante associée au mammographe (Philips, Siemens). En termes de qualité d’interprétation et de valeur diagnostique, la mammographie s’ouvre radicalement vers la sénologie par le biais de consoles de post traitement multimodalités permettant la revue des images MR, US, PET et MN. De plus, des techniques d’imagerie complémentaires comme l’élastographie en échographie ou des systèmes dédiés sein (gamma caméra) se développent de plus en plus. L’avenir de ces modalités dédiées reste néanmoins à fixer car l’objectif est toujours de garantir qu’une mammographie puisse suffire à elle-même pour l’établissement du diagnostic de dépistage du cancer. L’entrée de Hologic dans les investisseurs de SuperSonic Imaging reste un fait intéressant sur un potentiel rapprochement des modalités DR et US à l’exemple des USA où l’échographie est utilisée pour évaluer la densité mammaire et proposer ou non une mammographie complémentaire. Objectif de dépistage aidant, l’innocuité d’une mammographie sur la santé de la femme reste un but à atteindre. Le défaut majeur des systèmes de mammographie restant l’utilisation des rayons X, son usage doit être justement approprié et mis en valeur par des post-traitements performants. Toujours en Work In progress et déjà présenté au RSNA 2009, la vision binoculaire 3D proposée par Fuji, même si l’intérêt clinique reste à démontrer, est l’exemple même de la volonté d’aboutir à une interprétation la plus réelle possible à partir des techniques d’imagerie mises à disposition. L’offre commerciale CR, DR, Analogiques Les systèmes analogiques constituent un marché stagnant et sont principalement couplés à un système CR. En France, sur 2500 sites de mammographie, 1350 sont équipés d’un système CR, soit plus de la moitié. Les systèmes analogiques sont vendus essentiellement par les majors de l’imagerie : SIEMENS, GEMS et PHILIPS qui disposent d’ailleurs d’une gamme DR propre et d’une solution CR. Trois firmes sont exclusivement dédiées à la mammographie numérique (DR), à savoir HOLOGIC, GIOTTO et SECTRA. Chacune d’elles s’illustre en termes de

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spécificité. GIOTTO avec son système en anneau et sa configuration de table à biopsie couplée, SECTRA avec son détecteur à compteur de photon, et HOLOGIC avec sa tomosynthèse depuis 2008. Les ex-fabricants de films, fournisseurs des systèmes CR, sont contraints d’upgrader leur technologie des plaques phosphores vers la technologie à aiguille pour remplir les exigences de qualité d’image et de réduction de dose imposés par les instances sanitaires organisant le dépistage du cancer. La plupart ont passé le cap, proposant des systèmes dédiés mammographie ou compatibles avec les deux technologies. Certains, comme FUJI, s’engagent sur la voie des systèmes DR, tout en proposant cependant un statif issus de SIEMENS. Numérique

Analogique CR (plaques

phosphores9 DR

Conversion Indirecte Indirecte Directe (a-Se ) ou Indirecte ( Cls )

Résolution spatiale 10 à 15 pl/mm 3 à 10 pl/mm 3 à 7 pl/mm DQE ( S/B entree sur S/B sortie ) 20 à 30 % 20 à 30 % 60 à 80 %

La tomosynthèse divise toujours La tendance reste toujours mitigée pour la majorité des fabricants en dehors de HOLOGIC et SIEMENS qui commercialisent cette option depuis 2008. GIOTTO annonce pour sa part la sortie de sa solution pour juillet 2011, basée sur un balayage variable autour du couple angle/dose alors que ses concurrents adoptent un balayage uniforme. Cette technique permettrait d’optimiser les critères clés de la tomosynthèse, à savoir : la réduction de la dose, la qualité d’image et la rapidité de la reconstruction. Quelque soit la technique utilisée, le coût de la tomosynthèse reste un frein pour les fabricants qui souhaitent privilégier le marché des systèmes à bas coût. La stéréotaxie / biopsie se démocratise La stéréotaxie reste l’option la plus généralisée sur l’ensemble de l’offre du marché, souvent disponible de base. PHILIPS commercialisera son système dès 2011 et SECTRA, annonce une sortie prochaine pour 2012. GIOTTO avec son système 3 en 1 (Mammo / Tomo / Table à biopsie) reste le seul fournisseur à offrir une solution unique sur le marché. L’angiomammographie toujours en Work In Progress Après dix années de recherche suivis de tests cliniques à l’IGR de Paris depuis mai 2010, GEMS confirme son intérêt dans l’angiomammographie comme alternative à l’IRM mammaire avec leur solution SenoBright. Les avantages attendus portent sur une détection accrue et une confirmation nette des récidives, notamment pour les lésions ambigües. SIEMENS, GIOTTO et HOLOGIC s’engagent aussi dans ce domaine, sans toutefois annoncer une date de commercialisation. L’angiomammographie est réalisable en soustraction temporelle ou en double

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énergie grâce à un générateur de 49kV (par exemple : acquisition à 28 kV avec un filtre rhodium-rhodium et à 44 kV minimum avec un filtre molybdène-cuivre). La procédure est la suivante : injection du sein non comprimé puis compression classique pour les acquisitions double énergie de chaque incidence et affichage de la perfusion obtenue en codage couleur. La soustraction des acquisitions basses et hautes énergies est réalisée en automatique. La dose est environ 20% supérieure à un cliché 2D standard. Les études actuelles démontrent que l’analyse morphologique réalisable avec cette technique, est celle qui se rapproche le plus de l’analyse anatomopathologique. SECTRA travaille quant à elle à une solution alternative de « Spectral Imaging » basée sur une seule exposition. L’offre de l’imagerie en sénologie : Substitution ou Addition La problématique du dépistage du cancer du sein est de pouvoir détecter une anomalie et surtout de la caractériser (bénin ou malin). Cette étape de caractérisation est déterminante pour le traitement qui va être proposé : chirurgie ou traitement systémique par une approche par imagerie ou par molécules. Actuellement, l’offre de l’imagerie en sénologie est très diversifiée. Elle s’étend de la radiologie à la médecine nucléaire en passant par l’ultrason et l’IRM. Même si chaque technique répond à des contraintes précises (sein dense : IRM, masse liquide/solide : elastographie, réponse au traitement : imagerie fonctionnelle, topographie : imagerie hybride, bénin/malin : médecine nucléaire), aucune technique n’est parfaite. La stratégie de « l’addition des techniques » permet effectivement de diminuer le risque sans toutefois l’annuler. La problématique de l’examen du sein est donc de trouver un test simple, pertinent, acceptable pour la femme et offrant une relecture possible. L’offre commerciale des principaux fournisseurs :

AGFA -www.agfa.com AGFA commercialise toujours une solution numérique CR sur les plateformes CR-35X et CR-85X et propose une nouvelle plateforme DX-M compatible plaque phosphore et technologie à aiguille. AGFA dispose également avec sa gamme IMPAX d'une console dédiée mammographie et sénologie, multi-modalités et compatible avec tous les fournisseurs de solutions de mammographie numérique.

CARESTREAM -www.carestreamhealth.com CARESTREAM présente sa troisième génération de CR, le CR MAX, utilisant la technologie à aiguille. Le lecteur ainsi que les cassettes doivent être upgradées pour être compatibles avec cette nouvelle technologie. CARESTREAM déclare son ambition à devenir leader dans l’imagerie et l’IT médicale, en misant sur l’innovation. A voir si leur solution de capteur plan DRX1 sera mise à profit pour les engager sur la voie d’un mammographe DR ?

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FUJIFILM –www.fujifilmmedical.fr Déclare sa volonté de réussir le changement technologique du numérique en s’affirmant sur le marché grâce au fer de lance que représente la mammographie. Le mammographe AMULET a été introduit aux JFR 2009, avec le statif SIEMENS intégrant le capteur FUJIFILM 50 µm sans TFT à commutation optique. Un système de stéréotaxie sera disponible au premier semestre 2011 en France. Le système s’adapte sur le statif pour un fonctionnement uniquement en vertical. Le repérage se fait après acquisition -15° et +15°. La stéréomammographie déjà présentée au RSNA 2009 permet la visualisation avec lunettes 3D de deux images (acquises à 8° d’écart) affichées sur des écrans placés perpendiculairement et projetées sur un écran semi transparent positionné à 45°. Cette innovation vise à concurrencer la tomosynthèse. La station de post-traitement AXON MAMMO repose sur la même interface que les autres consoles de la gamme FUJIFILM, avec deux écrans 5 méga-pixels, un écran tactile pour les outils métiers et un clavier ergonomique adapté à la mammographie numérique. Elle peut afficher les images MR/CT ou échographie sans les outils de fusion ou de compte rendu automatique et s’interface avec le PACS SYNAPSE FUJIFILM pour les comparaisons d’examens et l’archivage. Le COMPUTER-AIDED DETECTION (CAD) FUJIFILM peut y être intégré et sera disponible dans une nouvelle version pour l'AMULET au premier trimestre 2011.

GE.HEALTHCARE www.gehealthcare.com L’ensemble de la gamme SENOGRAPHE ESSENTIAL peut recevoir en option la nouvelle console d’acquisition TECHINSIGHT qui bénéficie d’un écran 3 méga-pixels pour la visualisation de l’acquisition en cours et en option l’intégration de la solution IDI pour l’affichage multi-modalités et des antériorités, sur un écran de même caractéristique. L’entrée de gamme SENOGRAPHE ESSENTIEL E peut s’upgrader vers une version toutes options, y compris la biopsie et le SenoBright. Introduction au RSNA 2010 du SENOGRAPHE CARE complétant la gamme essential qui s’adresse au « Primo Accedent », c'est-à-dire aux propriétaires d’un mammogaphe analogique avec ou sans CR qui souhaiterait passer au full numérique. La configuration proposée est sans PACS mais dispose des mêmes performances que l’ESSENTIAL DS. La machine est livrée avec une maintenance de 3 ans. Le SENOGRAPHE ESSENTIAL DS est la version experte de la gamme avec biopsie incluse et upgradable tomosynthese et angiomamographie. La solution multi-modalités-multi-constructeurs IDI 4.5 pour la gestion des flux de données pour le diagnostic et le dépistage, dispose de l’auto prefetching permettant la revue des anciens examens avec un ajustement automatique de la qualité et de la taille des images pour une meilleure comparaison.

IMS–GIOTTO USA (distribué par DMS APELEM) – www.imsitaly.com Le mammographie GIOTTO basé sur un capteur ANRAD 24x30 cm ou 18x24 cm reste le seul appareil du marché à permettre les mammographies et les biopsies debout, assis ou couché (en association à une table de ponction). La bascule avant du statif permet une meilleure prise du sein ce qui, associé à la position faciale de l’opérateur pour la compression, augmente la surface du sein explorée de 2cm. La tomosynthèse est prévue d’être commercialisée à partir de juin 2011. La particularité de la tomosynthèse proposée est que la dose et les angles d’acquisition sont laissés libre (par exemple : 11 projections sur 40° ou 15 projections sur 15° ou 15 à 25 projections sur 40 à 50°).

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PHILIPS www.medical.philips.com Philips déclare sa stratégie autour du concept de la santé de la femme et une approche multimodale : l’élastographie sur l’échogaphe IU22, une gamma caméra dédiée sein DELON et sa console multimodalités IBWS. Ce concept introduit pour la mammographie est étendu aux autres secteurs sous l’intitulé Imaging 2.0 : « Philips is working with you to create smarter integration and better patient satisfaction while providing more value for your investment ». Le MAMMODIAGNOSTDR bénéficie depuis peu de la stéréotaxie avec abord latéral ou vertical, pouvant être associé à un fauteuil d’examen pour faciliter le positionnement de la patiente assise ou couchée. Le système s’adapte simplement sur le détecteur et offre les fonctionnalités de repérage du point d’entrée, de la cible et de choix de l’aiguille après 3 clichés (face, -15° et +15°). Il permet notamment une visualisation exclusive de l’avancée de l’aiguille en profondeur. La tomosynthese reste un sujet en Work In Progress et l’angiomammographie n’est pas encore envisagée.

SECTRA (distribué par NUMERIX) –www.sectra.se/medical L’objectif de SECTRA est de « Faire la différence » avec ses concurrents. Seul sur le marché avec son détecteur à compteur de photons, SECTRA aborde l’angiomammographie par le biais du « Spectral Imaging » que lui permet son détecteur. Encore à l’état de Work In Progress, cette solution offrirait l’avantage d’être moins irradiante que les solutions double énergie de ses concurrents. La tomosynthèse est toujours en discussion stratégique au sein de la société. Pour mémoire, le SECTRA MICRO DOSE MAMMOGRAPHY ( DR ) utilise un détecteur compteur de photons en silicium. L’acquisition est faite par un balayage avec une résolution de 50 µm et une dose faible.

SIEMENS www.medical.siemens.com La mammographie s’oriente cette année vers la 3D avec la stéréotaxie et la tomosynthèse. Le MAMMOMAT INSPIRATION présenté au RSNA 2007 dispose dorénavant d’un agrandissement de 1,8, d’une palette de compression décalée pour les petits seins, de la stéréotaxie et de la tomosynthèse. Cette dernière se fait par un balayage de -25° à +25° avec une projection tous les 2° pour une acquisition d’environ 20 secondes. La reconstruction est faite entre 30 et 40 secondes. La dose annoncée est inférieure au cumul de la dose pour deux clichés standard soit environ 1,5 mGy. La console de post-traitement MAMMOREPORT bénéficie d’un nouvel écran EIZO 76,20 cm de 10 méga-pixels en lieu et place des deux écrans 5 méga-pixels. Elle devient BREAST CARE WORKPLACE avec l’intégration des images IRM et échographie (images 3D issues de l’ABVS) ce qui se traduit par un écran supplémentaire et des fonctionnalités de fusion d’images. Les comptes rendus automatiques créés à partir de ces modalités sont pour le moment séparés de ceux de la MAMMOREPORT. Le CAD sous tomosynthèse est en Work In Progress ainsi que l’angiomammographie.

HOLOGIC / STEPHANIX – www.hologic.com / www.stephanix.com HOLOGIC dispose de deux plateformes : le SELENIA et le SELENIA DIMENSIONS. La gamme SELENIA qui existe depuis 2003 est déclinée en deux versions qui n’évolueront pas en tomosynthese : le SELENIA VALUE et le SELENIA. La gamme SELENIA DIMENSION se décline aussi en deux versions : le SELENIA DIMENSION 2D qui pourra évoluer vers la tomosynthese et le SELENIA DIMENSION 2D/3D qui dispose

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de la tomosynthese depuis 2008. HOLOGIC présente cette année, la macrobiopsie sous tomosynthèse avec une palette de compression spécifique ainsi que sa nouvelle version de la table de macrobiopsie dédiée MULTICARE (disponible depuis l’été 2010). Elle est dotée d’un nouveau plateau de table offrant un meilleur niveau de confort pour la patiente, notamment grâce aux nouveaux coussins GEL PAD et aux nouveaux repose tête et pieds. Le nouveau design permet une meilleure accessibilité grâce notamment aux trois tailles d’ouverture possible pour le passage du sein (25,4, 30 et 48 cm) et à l’ouverture en D permettant de passer le bras de la patiente pour accéder aux lésions profondes. HOLOGIC a annoncé aussi fin novembre 2010, son partenariat avec la société d’ultrasons « Super Sonic Imaging » ainsi que l’acquisition de la société fabricante d’antennes IRM « Sentinelle Imaging ». Ces regroupements stratégiques s’inscrivent dans la mouvance actuelle des évolutions multi-modalités, que ce soit en élastographie pour l’ultrason ou l’IRM dédiée mammographie.

PLANMED www.planmed.com Le NUANCE utilise un capteur ANRAD 24 x 30 cm (sélénium amorphe – 85 µm). Il est couplé à deux types de filtres. Un filtre argent pour diminuer la dose (épaisseur de 5 cm – dose inférieure à 1 mGy) et un filtre rhodium pour les petits seins. Le module de stéréotaxie est conventionnel (± 15° par rapport à la position de départ) et automatique, possibilité de biopsie verticale et latérale avec accessoires spécifiques. Neufs différentes aiguilles sont programmables. Il comporte une sécurité anti-perçage du capteur. La station de traitement comporte trois écrans : un pour le système informatique patient et deux pour le diagnostic. Sur ce système est prévu dans l’année : la tomosynthèse (rotation prévue de -30° à +30°) et la position du champ RX pouvant être décalée de manière automatique. Conclusion Les tendances de ce RSNA 2010 reposent sur les exigences d’assurance-qualité fixées par les programmes de dépistage et qui influencent radicalement l’offre du marché des mammographes. Les systèmes DR sont positionnés en systèmes de référence et les systèmes CR contraints à rejoindre la qualité des DR. Le marché financier en crise favorise une entrée de gamme de mammographes sans option mais de qualité égale aux systèmes haut de gamme. La mammographie s’ouvre définitivement vers la sénologie à la recherche d’imageries complémentaires pouvant améliorer le diagnostic et le dépistage des cancers du sein.

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ECHOGRAPHIE

Au plus près des besoins cliniques

Christophe PARRET*, Elodie SALGA** *CH de Chambéry, ** AGEPS (AP-HP)

Introduction Les grandes tendances échographiques abordées les années précédentes, comme l’élastographie, la fusion d’images et les outils d’aide aux gestes interventionnels, se concrétisent en 2010 chez les principaux fournisseurs. Les études cliniques sur l’élastographie sont de plus en plus nombreuses et se tournent désormais vers de nouvelles applications (col de l’utérus, fibrose utérine, étude sur le musculo – tendineux). Au-delà des applications pluridisciplinaires, le marché des appareils portables se dirige de plus en plus vers des produits spécifiques aux besoins des anesthésistes et urgentistes. Par ailleurs, les sociétés asiatiques sont de plus en plus représentées dans le domaine des ultrasons et proposent des gammes complètes d’échographes. Enfin cette année 2010 est marquée par le rachat de la société Aloka par la société Hitachi. A travers cette opération la société Hitachi souhaite renforcer son activité ultrasons en offrant une valeur ajoutée significative à l’ensemble de sa clientèle, par la mise en œuvre de stratégies globales, en terme de développement de produits, de production, de ventes et de services. Echographes portables et ultra portables pour les anesthésistes et urgentistes Au sein du marché des échographes portables se démarque une nouvelle gamme de matériels dédiés plus particulièrement aux anesthésies loco - régionales et à la pose de voies centrales et périphériques. Ces appareils ont la particularité de présenter une grande facilité d’utilisation pour les praticiens non formés à l’échographie. Parmi ces appareils, on retrouve notamment le Venue 40 de GEMS, le Flex Focus 700 de BK Medical (nouveauté RSNA 2010) et le MyLab One d’Esaote. Ces matériels disposent d’un clavier simplifié, d’une commande à distance (télécommande ou à partir de la sonde ou pédale) et proposent parfois des outils pédagogiques (tutoriel anesthésie intégré sur le MyLab One d’Esaote). A cette gamme d’échographes portables, viennent s’ajouter les échographes ultra portables (ou échographes de poche). GEMS présente cette année le Vscan qui s’adresse aux urgentistes, leur permettant de répondre à un certain nombre de

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questions de diagnostic de première intention. Cet appareil de débrouillage vient donc rejoindre le P10, appareil commercialisé par Siemens, depuis 2008 en France. La principale différence entre ces deux appareils est le mode doppler disponible sur le Vscan et non sur le P10. Elastographie Cette année encore, les constructeurs confirment leur volonté de développer la technique d’élastographie sur leurs différentes plateformes et sondes. La communication est moins technologique et plus axée sur les études cliniques. Pour rappel, trois techniques sont utilisées à ce jour pour obtenir des informations sur l’élasticité (ou dureté) des tissus : l’onde de cisaillement, la vibration corporelle ou technique reposant sur les mouvements physiologiques et la compression manuelle. La technique de l’onde de cisaillement est utilisée de deux manières différentes par les sociétés Supersonic Imagine et Siemens. La technique « Sonic Touch » brevetée par Supersonic Imagine est un mode de vibration créant une onde de cisaillement par force de radiation se déplaçant dans les tissus à vitesse supersonique. L’onde de cisaillement est ensuite amplifiée le long d’un cône de Mach. C’est grâce à sa conception entièrement basée sur le traitement par logiciel que la plateforme Aixplorer de Supersonic Imagine est en mesure d’atteindre des cadences d’acquisition de plusieurs milliers d’images par seconde et donc de capturer ces ondes de cisaillement. Toutefois, la cadence image est optimisée pour respecter le niveau de puissance acoustique imposé par les normes internationales. La technologie d’ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) développée par Siemens exploite également l’onde de cisaillement générée par une impulsion acoustique. A la différence de Supersonic Imagine, la mesure de la vitesse de l’onde de cisaillement ne peut être réalisée que sur une petite fenêtre. L’élastographie par onde de cisaillement est la seule méthode capable d’obtenir une mesure locale et quantitative de l’élasticité en temps réel. Les deux autres techniques d’élastographie (vibration corporelle et compression manuelle) donnent uniquement une valeur relative d’élasticité des tissus. Néanmoins ces deux techniques restent complémentaires. La plupart des fabricants, comme Philips, Toshiba proposent la technique de vibration corporelle. Hitachi, Aloka, Siemens et Medison proposent la technique par compression manuelle. Certains fournisseurs comme GEMS et Esaote proposent une technique mixte. De plus en plus d’études cliniques sont présentées par les fabricants afin d’accompagner le clinicien dans le diagnostic. Le sein, la thyroïde, la prostate et le foie restent les organes les plus étudiés. En ce qui concerne le sein, l’intérêt de l’élastographie est d’apporter des informations au

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clinicien pour différencier les nodules bénins et malins sur des classifications difficiles (ACR3 et ACR4a). Pour la thyroïde l’objectif est de définir un critère de malignité complémentaire et d’aider la biopsie pour des lésions complexes. Enfin pour la prostate, les besoins sont semblables et restent l’amélioration de la détection des cancers et le guidage des biopsies. L’élastographie du foie a commencé par le Fibroscan (appareil dédié qui donne une valeur d’index d’élasticité). La biopsie du foie est invasive et peut provoquer de graves complications. Les études en cours visent à valider la différenciation des stades de fibroses en particulier les stades F3 et F4 afin de diminuer le nombre de biopsies. D’autres applications voient également le jour. Supersonic Imagine et GEMS travaillent sur la caractérisation des fibroses utérines. Dans la gamme Voluson, une application permet l’exploration élastographique du col de l’utérus. En musculo - tendineux, des études en cours chez Supersonic Imagine permettent de valider le suivi des déchirures musculaires et de suivre l’évolution d’une fibre musculaire. Fusion d’images et repérage spatial de l’aiguille de traitement La fusion d’images permet l’affichage et la synchronisation en temps réel de l’image ultrasonore et des images provenant d’autres modalités CT, IRM, PETCT et plus généralement de source DICOM. Pour fusionner l’image ultrasonore au volume CT ou MR, il est nécessaire d’identifier un plan de référence. Lors de l’acquisition scanner, on peut positionner sur la peau des capteurs qui serviront de repérage pour le recalage des images. Sinon nous devons marquer manuellement des repères anatomiques. La société Siemens est la seule à proposer un recalage automatique « autoregistration » en moins de 10 secondes. La plupart des sociétés utilisent un système de repérage spatial magnétique permettant aussi un repérage de l’aiguille de ponction. Seule la société Toshiba qui s’associe avec la société « Sentinelle » (rachetée par Hologic) travaille avec une détection optique. Dans tous les cas, grâce à une triangulation, on repère la position de la sonde dans l’espace. La fusion d’images est souvent associée à un repérage spatial de l’aiguille de prélèvement. A l’intérieur de l’aiguille on place un capteur miniature qui permet d’afficher en temps réel la progression du bout de l’aiguille ainsi que sa trajectoire. GEMS et Esaote présentent la particularité d’utiliser un capteur réutilisable. Le repérage se faisant dans l’espace, on peut suivre la trajectoire dans un autre plan que la sonde d’échographie. Le trajet de l’aiguille n’est pas vu en dehors du plan de la sonde et nous avons une zone aveugle. Deux solutions sont actuellement

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possibles pour suivre le trajet de l’aiguille. La société Hitachi propose le mode biplan temps réel. Deux sondes de même fréquence sont connectées en même temps et permettent en temps réel une visualisation de deux plans. La société Philips propose de suivre deux plans en temps réel avec sa sonde X6-1, couplée à la technologie xMATRIX. Le repérage spatial peut servir à d’autres applications comme le propose la société Esaote avec sa plateforme intégrant un système d’écho guidée et un laser percutané. Cet ensemble unique permet de réaliser des ablations laser écho guidées des nodules thyroïdiens, hépatiques et prostatiques. Correction de la vitesse ultrasonore Selon la nature des tissus traversés, la vitesse des ultrasons est modifiée. Les algorithmes de reconstruction d’image considèrent une vitesse fixe de référence de 1440 m/s. Cette approximation induit des distorsions d’image plus ou moins importantes. Le fait de prendre en compte la valeur exacte de vitesse des ultrasons dans un milieu donné est particulièrement important pour traverser les graisses. Actuellement Aloka avec le F75, GEMS, Philips, Supersonic Imagine, Siemens et Zonare prennent en compte ce paramètre. La plupart des constructeurs laisse le choix à l’utilisateur de sélectionner visuellement la meilleure image en modifiant cette valeur de vitesse ultrasonore. La société Zonare acquière plusieurs images en temps réel et le système choisit automatiquement la meilleure image. La prise en compte de la vitesse de déplacement des ondes ultrasonores dans les tissus est intéressante pour l’image mais pas uniquement. En effet, une étude de l’« American Institute of Ultrasound in Medecine » parue en novembre 2010 démontre que la valeur de la vitesse des ultrasons dans le foie peut être un moyen d’évaluer son état de fibrose. Actuellement la plateforme Z.One Ultra parvient à mesurer précisément cette vitesse grâce à sa technologie, avec une précision de 10m/s. Zonare travaille actuellement sur un autre algorithme afin d’améliorer la précision à 1 m/s. Offres industrielles ALOKA Pour ses 60 ans d’existence, la société Aloka a développé une nouvelle plateforme Premium, le F75. Cet échographe vient compléter la gamme existante des Alpha 6,7 et 10. Son ergonomie a été conçue pour améliorer l’efficacité d’examen et le confort du praticien (écran 16/9 déplaçable par le médecin, clavier non loin du chariot). La qualité d’image rendue par cet appareil a été optimisée grâce à son nouveau formateur de faisceaux, deux fois plus puissant que celui de l’Alpha 10. Ce formateur de faisceaux permet une programmation libre de l’onde émise et aussi un gain de 60% de l’amplitude du signal.

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La technologie des sondes a également été revue, que ce soit au niveau de la lentille, du matériau piézoélectrique et du processus de fabrication des sondes. Le nouveau concept de sonde « smart probe » intègre des améliorations concernant la structure interne de la sonde et le choix de matériaux permettant d’optimiser le rendement de transmission de l’onde en conservant une bande passante élargie. De plus, une nouvelle technique de focalisation utilisant toute la surface active de la sonde à l’émission et à la réception est exploitée par Aloka pour accroître l’efficacité de la sonde en profondeur. La correction de la vitesse (Tissue Adaptative Technologie) selon la nature des tissus traversés est disponible pour repousser les limites d’obtention de l’image, notamment dans les graisses. Un nouveau mode eFlow d’imagerie haute résolution est également proposé sur cette machine. Ce mode utilise une nouvelle technologie de modulation (variation de la fréquence à l’émission) augmentant à la fois sa sensibilité et la résolution. Un nouveau traitement Doppler analyse en parallèle 8 volumes d’échantillonnage qui sont sommés afin de fournir une analyse spectrale de très haute résolution et présentant un excellent rapport signal/bruit exceptionnel Les échographes alpha 7 et 6 qui ont respectivement 2 ans et 1 an d’ancienneté proposent toutes les modalités de l’échographe haut de gamme Alpha 10 au travers de produits très compacts : imagerie composée, harmoniques large bande passante, logiciel de Speckle Reduction (suppression de l’effet de pixellisation et amélioration du contour des structures), imagerie multi-incidences, imagerie trapézoïdale, eflow, CHE, élastographie (méthode par compression manuelle), eTracking et Auto NT (logiciel de mesure automatique de la clarté nucale). Aloka présente également une nouvelle sonde d’expertise obstétricale (567). Il s’agit d’une sonde linéaire à très haute fréquence et à très large bande passante (4 - 16 MHz). L’intérêt de l’utilisation de cette sonde est de pouvoir anticiper les conditions de visualisation du fœtus d’environ deux semaines par rapport à une approche classique. Enfin, sur l’Alpha 7 et le F75, sont également disponibles le STIC et un outil de comptage folliculaire automatique. BK MEDICAL Les échographes de la société BK Medical sont distribués en France depuis 1995 par la société Mepy Systeme, basée à Toulouse. Tous ces échographes sont exclusivement dédiés à un environnement de bloc opératoire (claviers étanches sur toutes les machines, sondes entièrement immergeables dans les solutions de décontamination, télécommandes chirurgiens,….).

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La gamme actuelle d’appareils est constituée de cinq échographes : - le Flexfocus 200 - le Flex Focus 200 Surgery : compatible avec une sonde de coelioscopie - le Flex Focus 400 - le Flex Focus 400 Anesthesia : compatible avec la sonde de chirurgie 8816 - le Flex Focus 700

Le Doppler couleur n’est pas disponible sur le Flex Focus 200 et le Flex Focus 200 Surgery. Le Flex Focus 700 est un nouvel échographe qui utilise la même technologie d’imagerie que le Flex Focus 400 (IQPAC). Par rapport au Flex Focus 400, le Flex Focus 700 présente la particularité d’être présenté sur un chariot, de ne pas posséder de clavier et de pouvoir être piloté à partir d’une télécommande. La dalle de l’écran est également différente du Flex Focus 400 et présente l’avantage d’être tactile et plus facilement nettoyable. Cet échographe est compatible avec l’ensemble de la gamme de sondes de BK Medical, dont la sonde de coelioscopie avec laquelle le Flexfocus 400 n’était pas compatible. BK Medical annonce également le rachat de la société Tetrad Ultrasound pour faire l’acquisition de la technologie d’imagerie volumique temps réel. ESAOTE Esaote présente le MyLab Twice dont l’originalité est d’intégrer sur son échographe principal un second échographe portable (le MyLab Sat). L’intérêt de l’adjonction de cet échographe portable est la réalisation d’examens au chevet du patient et leur rapatriement par WIFI vers le PACS ou vers la machine principale, dans un souci de simplification de gestion des données patients. Ce nouveau concept d’échographe permet ainsi d’offrir une console « Haut de Gamme » à quatre connecteurs actifs disposant de toutes les technologies avancées en échographie et un module MyLab Sat autonome. Ces deux échographes communiquent entre eux et avec une même base permettant ainsi aux utilisateurs de travailler sur des sites déportés sans perte d’information, ni rupture de charge de travail. Le MyLab Twice peut communiquer avec plusieurs satellites et peut être décliné en une version simplifiée, le MyLab Class. De nouvelles versions logicielles sont disponibles sur l’ensemble de la gamme des échographes d’Esaote. Sur le MyLab One et le MyLab Sat, la version 4 apporte la technologie MView (tirs multidirectionnels) sur toutes les sondes et une nouvelle sonde linéaire de 5 -18MHz. La fonction « Focus Touch Technology » permet une optimisation automatique de l’image par simple « toucher » de l’écran sur la zone d’intérêt. Sur la gamme des échographes portables (MyLab Five, MyLab 25, MyLab 25 Gold et MyLab 30 CV) la version 11 permet l’amélioration du traitement du signal, de la qualité d’image et l’apport de la technologie Mview sur l’ensemble des sondes. Le

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MyLab 25 Gold reçoit toutes les sondes volumétriques 4D, et gère toutes les modalités de l’imagerie volumétrique et / ou en coupes. Sur les plateformes MyLab 60, MyLab 70XV, MyLab 70XVG et MyLab Twice, la version 8 permet une amélioration de l’imagerie abdominale très significative avec en particulier une bonne pénétration en harmonique. Le module 3D/4D reçoit de nouvelles modalités et une gestion de plans reconstruits de haute qualité. Esaote présente également de nouvelles sondes :

- une sonde abdominale convexe CA541 (1 – 8 MHz) disponible sur les MyLab 60, MyLab 70XS et MyLab 70XVG et MyLab Twice

- une sonde linéaire très large bande LA532 (3 – 13 MHz) disponible sur les MyLab 60, MyLab 70XS, MyLab 70XVG et MyLab Twice

- une sonde très haute fréquence de 22 MHz disponible sur le MyLab Twice, son satellite (MyLab Sat) et le MyLab One.

Le MyLab 70XVG et le MyLab Twice intègrent le module de fusion d’images et de repérage des fibres laser dans le cadre de traitement des tumeurs. Ce module permet de suivre des fibres de l’ordre de 400 microns et jusqu’à quatre aiguilles de traitement en même temps. Une nouvelle sonde biplan endocavitaire TRT33 est également disponible sur ce module. La « biopsie virtuelle » est implémentée sur le système permettant une visualisation réelle de la pointe de l’aiguille Concernant l’élastographie, toutes les machines de la gamme d’Esaote permettent une mesure d’élastographie par compression acoustique et mécanique, et une quantification par le calcul de ratio entre la zone de référence et la pathologie avec représentation des histogrammes. FUJIFILM La société Fujifilm vient de développer son premier échographe, le Fazone CB, né de la collaboration avec la société Zonare. En effet, les deux sociétés travaillent en partenariat et s’échangent leur savoir-faire. Ainsi Fujiflm propose également à Zonare sa compétence en matière de traitement d’image. Le Fazone CB est un échographe compact disposant également de la technologie zone sonography et de tous ses outils associés (correction de la vitesse ultrasonore par rapport au tissu du patient, optimisation de l’image, post traitement…). Il s’agit d’un appareil simple et intuitif dédié notamment aux urgences et au bloc opératoire. Il peut également être utilisé dans une ambulance et au chevet du patient ou en radiologie interventionnelle. Le Fazone CB dispose d’un grand écran, d’un chariot ajustable en hauteur, d’une batterie et d’un pavé tactile. Pour l’instant, le système dispose d’un seul connecteur de sondes mais prochainement, trois sondes pourront être connectées simultanément.

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GEMS GEMS compte plus de vingt équipements dans sa gamme d’échographes. Il présente son nouvel échographe de poche, le Vscan. Cet appareil de débrouillage possède les modes classiques d’imagerie dont le doppler couleur. Il dispose d’une sonde sectorielle de 3 MHz. Son temps d’allumage est de 20 secondes. Trois programmes sont disponibles : abdominal, cardiologie, obstétrique. Cet appareil dispose également d’un outil d’annotation vocale. Les modèles Venue 40, Logiq e et Logiq P6 sont présentés avec une nouvelle version BT11. Le Venue 40 intègre désormais les logiciels dédiés aux applications en anesthésie, vasculaire, rhumatologie et pédiatrie. L’appareil présente une gestion automatique des réglages d’images. La quantification du doppler énergie est disponible. Le Venue 40 dispose également d’une nouvelle sonde linéaire crosse de hockey. Il s’agit de la sonde L8-18i-SC, qui permet de mieux couvrir les applications de rhumatologie. Le Logiq e présente des améliorations sur les applications suivantes :

- les applications cardiaques : logiciel stress écho, TVI, sonde sectorielle 6S et sonde ETO

- les applications superficielles : sonde linéaire 16L, sonde linéaire i18L, logiciel SRI-HD (nouvel algorithme de caractérisation tissulaire).

Le Logiq e peut disposer d’un écran tactile pour les actes interventionnels (Logiq e TSP Touch Screen Panel). Le Logiq P6, appareil moyenne gamme polyvalent dispose d’une nouvelle sonde linéaire. Il s’agit de la sonde ML 6-15, compatible avec l’élastographie, destinée à l’imagerie haute qualité en sénologie et en ostéoarticulaire. Deux évolutions logicielles sur la mesure automatique de l’intima média (l’auto IMT) et sur l’imagerie de contraste (l’Hybrid Contrast) sont également disponibles. Précisons que le Logiq P6 peut être présenté dans deux versions logicielles : « by voluson » pour des applications en gynécologie - obstétrique ou « by logiq » pour des applications en radiologie. Cette approche ouverte permet de répondre au mieux à l’intégration d’un service déjà équipé. La technologie de sonde « Single Crystal » est disponible sur les sondes sectorielles (3SP et 5SP) et permet d’augmenter la bande passante utilisable. La technique d’élastographie est disponible sur le Logiq E9 et le Voluson E8. Elle est utilisée pour une analyse tissulaire dans le cas de lésions utérines et permet une meilleure identification des lésions et une meilleure définition des contours. Elle est aussi utilisée dans l’analyse de la qualité du col de l’utérus. Le Voluson E8 dispose du logiciel « SONONT » qui mesure de manière automatique et reproductible l’épaisseur de la clarté nucale. Cette mesure est indispensable pour déceler un cas de trisomie. La qualité de l’image et du zoom permet une mesure infra-millimétrique de la distance.

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HITACHI Hitachi devient actionnaire majoritaire d’Aloka afin de renforcer l’activité d’imagerie de son groupe. A travers cette opération, l’objectif d’Hitachi est d’être classé quatrième au niveau du classement mondial des parts de marchés de l’échographie. Les gammes d’échographes d’Hitachi et d’Aloka existeront en parallèle. Concernant la gamme d’Hitachi, le modèle 7000-HV, sera uniquement proposé sous forme d’écho endoscope bronchique ou gastrique d’ici fin 2011. Un partenariat a été établi avec la société Pentax. Quant au modèle 7500 HV sa commercialisation s’arrêtera fin 2011. Hitachi commercialise depuis mars 2010 un nouvel échographe l’Avius, le « petit frère » du Preirus, équipement commercialisé depuis 2009. Par rapport au Preirus, l’Avius ne dispose pas des éléments suivants : outil de fusion d’images, élastographie volumique temps réel, sonde endorectale biplan, écran tactile et possibilité de bouger verticalement l’échographe. Parmi les nouveautés disponibles sur le Preirus, sont présentés un nouveau logiciel d’imagerie 4D (Step3), plus rapide et plus ergonomique qui comporte le mode multi-coupes, le STIC et un outil de comptage des follicules. Hitachi propose plusieurs nouvelles sondes sur le Preirus et l’Avius :

- la sonde EUP-L75 : sonde linéaire haute fréquence (5 -18 MHz) compatible avec l’élastographie et la fusion d’images

- la sonde EUP-B715 : sonde convexe spéciale biopsie (1-5 MHz) compatible avec l’imagerie de contraste et la fusion d’images

- la sonde EUP-O732T : sonde convexe per-opératoire (4-10 MHz) compatible avec l’élastographie

- la sonde CV-724 : sonde abdominale volumique (2-7 MHz) compatible avec le STIC

- la sonde EUP S72 : sonde phase array pédiatrique de technologie single crystal (2-9 MHz)

- la sonde VV731 : sonde volumique endocavitaire (9-5 Mhz) Selon les fréquences des sondes, Hitachi privilégie trois technologies spécifiques :

- pour les basses fréquences (applications abdominales et profondes) : la Technologie Super Cristal Multicouche, chaque cristal est formé de cinq couches pour un excellent rapport signal/bruit.

- pour les hautes et très hautes fréquences (applications superficielles et vasculaires) : la Technologie Micro Piezo Composite qui diminue très sensiblement les interférences et améliore le rapport signal/bruit

- pour les sondes phased d’array (applications cardiaques et transcrâniennes) : la technologie « single crystal », avec des cristaux plus « purs » et stables qui renforcent la précision et la puissance aussi bien en mode B que la sensibilité en doppler.

Le projet d’Hitachi concernant le développement de sondes CMUT (Capacitive Micromachined Ultrasonic Transducer) est toujours en cours. Hitachi annonce la commercialisation de ces nouvelles sondes d’ici l’été 2011.

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MEDISON Medison, constructeur d’échographes depuis 1985, propose une gamme étendue d’appareils, de l’entrée de gamme à l’appareil d’expertise, toutes applications confondues (radiologie, urologie, rhumatologie,…). Ses échographes sont particulièrement représentés dans les secteurs de gynécologie - obstétrique et de cardiovasculaire. Les dernières technologies mises au point notamment sur la plateforme d’expertise, lAccuvix V20 Prestige sont : - le volume NT : ce logiciel permet de détecter la coupe sagittale stricte automatiquement et d’effectuer la mesure de la clarté nucale à partir d'un volume. Ce logiciel est exclusif à Medison. - le HDVI : cet outil permet une amélioration considérable du contraste et des contours des volumes. - l'élastographie sur les sondes endovaginales : elle permet d'analyser l'élasticité du col de l'utérus chez la femme enceinte et la nature des fibromes. Précisons que l’élastographie de Medison fonctionne par compression manuelle. Elle est déjà disponible sur les sondes linéaires pour l’imagerie du sein et de la thyroïde. MINDRAY Mindray présente plusieurs évolutions sur sa gamme d’échographes. La nouvelle version de l’échographe portable M5 (version 6.0) vient d’être commercialisée. Les évolutions de cet appareil concernent principalement les fonctionnalités DICOM avec l’implémentation des fonctions MPPS (Modality Procedure Step by Step), Query and Retrieve, et Structured Report. Plusieurs nouvelles modalités sont disponibles sur cet échographe :

- Outil de mesure semi-automatique de l’épaisseur de l’intima-média carotidienne

- Mode M-Anatomique - Transfert des données à distance (réseau filaire ou wifi) - Modalité iZoom : mode permettant d’agrandir la taille de la matrice image afin

de permettre d’afficher l’image en plein écran. L’échographe portable M7 dispose de tous les modes présents sur le M5 avec en plus :

- TDI : Doppler Tissulaire (incluant un mode pulsé, couleur, énergie et M). - L’imagerie volumique pour la réalisation de clichés 3D en gynécologie /

obstétrique - Fonction iTouch : mode d’optimisation du gain à l’image.

De nouvelles sondes sont également présentées :

- la sonde P4-2s : sonde pour l’imagerie cardiaque et les dopplers transcraniens.

- la sonde L12-4s : sonde linéaire.

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- la sonde L14-6Ns : sonde linéaire haute fréquence pour le musculo – tendineux et l’anesthésie locorégionale.

- la sonde L7-3s : sonde linéaire basse fréquence pour l’imagerie vasculaire. L’échographe DC7, appareil haut de gamme de l’échographie conventionnelle chez Mindray, profite également des ses propres améliorations avec la version 3.0. En plus des améliorations citées pour les autres produits, le module de Stress Echo est désormais disponible sur cet échographe. Le mode harmonique tissulaire (THI) par inversion de phase est amélioré. Enfin, de nouvelles sondes endocavitaires sont également proposées sur cet échographe. PHILIPS Philips propose le nouvel échographe HD6, échographe compact de milieu de gamme. Cet appareil a été notamment conçu pour répondre aux exigences des explorations cardiovasculaires, particulièrement dans les cabinets privés et les soins aigus. La plus grande nouveauté de Philips au RSNA correspond à la technologie xMATRIX disponible sur l’iU22. Il s’agit d’une nouvelle architecture matérielle et logicielle qui permet d’exploiter une nouvelle technologie de sonde volumique matricielle PureWave et ainsi d’obtenir jusqu’à 60 volumes matriciels par seconde. Cette nouvelle sonde, X6-1 PureWave, constituée de 9216 cristaux actifs permet d’accéder à la fois aux images 2D et aux images 3D en temps réel, sans avoir à interrompre le flux de travail du praticien. L’architecture xMATRIX permet d’accéder à plusieurs types d’imagerie : - imagerie 2D : la focalisation dynamique matricielle ‘’Ultra thin slice imaging’’ et le

mode « elevation compound » permettent de maitriser l’épaisseur du faisceau ultrasonore et in fine d’améliorer l’image 2D

- imagerie xPlanes : ce mode d’imagerie permet d’afficher simultanément et en temps-réel deux plans de coupe. Son intérêt est de pouvoir accéder à des incidences plus superficielles ou plus difficilement accessibles.

- imagerie Live3D et 3D-MPR : ce mode d’imagerie permet d’acquérir un volume avec 90° d’ouverture en moins d’une seconde. Cela est intéressant pour la sphère abdomino-pelvienne, l’obstétrique ou encore le suivi de la cinétique du produit de contraste et le guidage de biopsies.

Les principaux atouts de l’architecture xMATRIX sont l’amélioration de la qualité du diagnostic et la réduction du temps d’examen. De plus, on peut éviter de changer de sonde entre l’imagerie 2D et l’imagerie Live3D ou 3D-MPR puisque la sonde X6-1 PureWave représente une sonde unique pour ces deux types d’imagerie et pour le doppler couleur. La résolution spatiale de l’image obtenue avec cette technologie est identique sur tous les points de l’image (isorésolution), en modes 2D, Live3D et 3D-MPR.

L’échographe iU22 Vision 2011 dispose d’une nouvelle sonde convexe endocavitaire

PureWave C10-3V, principalement développée pour la Santé de la Femme. Grâce à son harmonique très haute-fréquence, la sonde C10-3v apporte davantage d’informations cliniques durant les explorations gynécologiques, obstétricales et

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prostatiques. La résolution spatiale de la sonde endocavitaire volumique 3D9-3v, en 2D et en 3D-MPR/4D est également améliorée. De nouveaux traitements d’image spécifiques à l’imagerie digestive sont également disponibles, afin de minimiser l’impact de conditions d’examens difficiles (eg.adipose, gaz digestif, cicatrices,…). L’interface du logiciel de quantification avancé QLAB est simplifiée puisque de nombreuses possibilités de quantification sont accessibles depuis l’écran tactile.

La solution clinique PercuNav de fusion d’images et de navigation interventionnelle, introduite au RSNA’09 sur une station échographique dédiée, est désormais complètement intégrée à l’iU22. Outre sa gamme détendue d’instruments interventionnels (7 aiguilles de biopsies, 7 aiguilles RF) et ses multiples possibilités de fusion d’imagerie (CT, IRM, PET/CT, fluoroscopie, etc.), la solution PercuNav présente la particularité de pouvoir compenser les mouvements respiratoires et d’assurer un autotracking du patient et des instruments. La technique d’élastographie disponible sur les plateformes iU22 xMATRIX et iU22 Vision 2011 est désormais validée pour le sein. Concernant les futurs développements, Philips travaille activement à étendre les technologies PureWave Crystal et xMATRIX à de nouvelles sondes et de nouvelles applications cliniques. Enfin la société étudie également la méthode de quantification absolue pour l’élastographie. SIEMENS Siemens compte neuf modèles d’échographes dans sa gamme, incluant le P10, appareil portable de débrouillage en vente uniquement sur internet. Le X300 Premium est un appareil polyvalent dédié aux explorations en radiologie, gynécologie - obstétrique, cardiologie, et vasculaire. Dans le secteur privé cet appareil est distribué par la société FMS pour les applications cardiovasculaires et par la société Luneau pour les applications de gynécologie – obstétrique. La nouveauté la plus visible sur cet équipement concerne l’écran qui passera à 17 pouces et la présence d’une poignée ergonomique pour le mobiliser. Une sonde endocavitaire biplan a été développée afin de satisfaire une demande croissante dans le domaine de l’urologie. Le X300 Premium accepte la sonde trans-œsophagienne V5M commune à toute la gamme Siemens - Acuson. Siemens a également développé sur cette plateforme un logiciel de traitement des produits de contraste CPS. Les principales évolutions annoncées par Siemens concernent l’échographe S2000, appareil haut de gamme, avec sa version 2.5. Cet échographe se décline maintenant sous une version S2000 Woman avec l’intégration de base des applications d’obstétrique, de l’imagerie volumique et de la sénologie. Un nouveau mode d’extraction automatique de la face du bébé « eSie View Fœtal Face » sera prochainement disponible sur cette plateforme. Une sonde très haute fréquence de 18 MHz (18L-6 HD) est proposée sur cet équipement pour la sénologie. D’autres

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sondes HD (Haute Définition) avec lentille Hanafy, composés de 512 éléments, verront le jour dans le courant de l’année. L’échographe S2000 est désormais compatible avec la console de traitement « Mammo Report » dédiée à la mammographie. Avec cette plateforme, les images de tomosynthèse ou provenant de l’ABVS (Automatic Breast Volume Scanner) peuvent être suivi. Plus de 122 équipements ABVS sont installés dans le monde et bientôt 1 en France. Cet équipement présenté au RSNA 2009 permet d’assurer l’exploration ultrasonore de toutes les zones du sein sans perdre aucune information. Cette technique présente l’avantage d’être non opérateur dépendant. L’application correspondant à l’utilisation des lunettes à vision stéréoscopique 3D des images est désormais embraquée dans l’échographe. Siemens commercialisera un système de fusion d’images courant 2011. La particularité de ce système se caractérise par deux éléments :

- le générateur de champ électromagnétique s’installant sous le patient est sous forme de plaque et non d’un cube.

- le recalage de chaque image ultrasonore par rapport au volume de CT ou de MR se fait automatiquement en moins de 7 secondes sans mettre de points de repérage anatomique.

Le système de repérage 3D de l’aiguille de traitement sera prochainement disponible. Il n’a pas été montré sur le stand du RSNA. Pour la mesure de l’élastographie, Siemens propose deux techniques :

- l’eSie Touch utilise la compression manuelle, disponible sur six sondes y compris la sonde endocavitaire. L’évaluation quantitative de la dureté de deux zones est disponible. Cette technique est disponible sur l’Antarès.

- la technique d’onde de cisaillement ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) se présente en deux applications logicielles, le Virtual Touch quantification et le Virtual Touch imaging. L’une permet la mesure de la vitesse de l’onde de cisaillement (quantification) et l’autre présente une cartographie de l’élasticité des tissus. Trois sondes utilisent le système ARFI, la sonde abdominale 4C1, la sonde linéaire 9L4 et la sonde 4V1. Cette technique est disponible sur le S2000.

Les applications actuelles de l’élastographie chez Siemens sont le foie, le rein, le pancréas, le sein, et la thyroïde. SONOSITE Sonosite est spécialisé dans le domaine de l’échographie portable. Cette société compte quatre types d’échographes dans sa gamme : M-Turbo, S-Series, NanoMaxx et MicroMaxx. De conception robuste, les échographes de Sonosite sont garantis cinq ans. Les modèles M Turbo et S Séries possèdent une gamme étendue de sondes dont une nouvelle sonde haute fréquence 6 -15 Mhz avec une empreinte de 50mm. Cette

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sonde complète la gamme de sondes existantes en répondant aux activités d’anesthésie et de musculo-tendineux. Le modèle S Séries se présente en cinq versions spécialisées et s’adresse aux anesthésistes dans le cas du modèle S Nerve. Utilisant la technique des tirs croisés (SonoMB), Sonosite propose un nouveau logiciel d’amélioration de la visualisation de l’aiguille sans perte de qualité image. Disponible sur le M Turbo et le S Séries, ce logiciel propriétaire utilise un sixième tir dans une direction spécifique renforçant le retour du signal ultrason sur l’aiguille. SUPERSONIC IMAGINE Née en 2005, cette société française continue son développement. Sa particularité est d’avoir développé un échographe doté d’une acquisition de données ultrarapides (jusqu’à 20 000 images par seconde). Ces hautes cadences permettent d’ores et déjà d’exploiter le mode d’élastographie ShearWave (par onde de cisaillement) qui donne une valeur quantitative et temps réel de la dureté des tissus. D’autres applications exploitant ce mode ultrarapide d’acquisition de données sont en cours de développement. Un financement complémentaire de 34,5 millions d’euros permet à Supersonic Imagine d’améliorer les performances de ses produits et de son développement commercial, avec l’entrée de trois nouveaux investisseurs : Canon, Mérieux Développement et InnoBio (un fond de la Caisse des Dépôts et Consignation dans lequel le Fond Stratégique d’Investissement a investi). Au total, c’est 76 millions d’euros de fonds qui ont été recueillis depuis le départ. La société Hologic devient le distributeur exclusif de la marque, pour l’imagerie de la femme, aux USA et Canon devient le distributeur exclusif pour le Japon. Une nouvelle version (version 4) est présentée et porte sur l’interface utilisateur, la qualité image, le doppler et la sonde endocavitaire. L’interface se veut plus conviviale, avec un système d’annotation plus performant. La fonctionnalité Query et Retrieve est également disponible sur cette nouvelle version. Les performances du doppler ont été améliorées en traitant différemment le signal sur la partie hardware de la machine. L’image 2D a été retravaillée avec les algorithmes de reconstruction en lien avec des essais cliniques (sein et foie). De nombreux préréglages spécifiques sont disponibles : fibrose, sein profond, sein dense, digestif, scrotum (testicules), musculo-tendineux. Des études sont en cours sur le musculo-tendineux afin de pouvoir suivre la guérison d’une déchirure musculaire. L’imagerie de contraste pour l’abdomen est désormais disponible sur l’appareil (méthode par inversion de pulse et modulation d’amplitude). Un sonde endocavitaire mixte (vaginale et rectale) 3 - 12Mhz est présentée et est compatible avec l’élastographie. Cette sonde permet notamment un suivi des fibroses utérines et de l’élasticité du col de l’utérus dans le suivi des accouchements prématurés.

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Des études sur la prostate sont réalisées pour définir les zones suspectes (plus dures) à ponctionner. Une nouvelle sonde linéaire 3D à balayage mécanique est aussi disponible avec le mode d’élastographie ShearWave. TOSHIBA Les nouveautés concernent essentiellement la plateforme d’expertise de radiologie, l’Aplio XG. Toshiba axe ses développements sur l’amélioration de la caractérisation des lésions à travers les outils suivants :

- imagerie paramétrique en contraste (imagerie fonctionnelle) : les microbulles sont encodées d’une certaine couleur en fonction du temps d’arrivée à l’organe. Cela permet de visualiser les zones qui sont perfusées avant et après le tissu sain. Les applications sur la caractérisation des tumeurs hépatiques, l’évaluation de la fibrose hépatique, l’analyse des reins transplantés. La nouveauté du RSNA porte sur la modification du point zéro qui peut se faire à postériori. Ainsi en repositionnant par exemple le point zéro sur le cortex rénal, on peut visuellement analyser le retard de perfusion hépatique dû au degré de fibrose, ce qui remplace les courbes d’analyse de prise de perfusion.

- ASQ (Acoustic Structure Quantification) : il s’ s’agit d’un outil de quantification

de la fibrose hépatique. Une analyse statistique des speekles échographiques permet de mesurer la différence entre la distribution théorique des amplitudes échographiques et les valeurs mesurées dans la région d’intérêt. Les paramètres fournis par cette analyse sont en relation avec la modification de la structure cellulaire du foie et permettent ainsi de grader la fibrose hépatique. Les intérêts cliniques sont la quantification de la modification de la structure du foie, l’analyse sur une grande zone d’intérêt et sans limite de profondeur, le suivi des traitements de la fibrose, l’analyse de la viabilité du greffon rénal. De plus cet outil simple à réaliser est susceptible d’entraîner un gain de temps pour le clinicien, une réduction des coûts et diminution des biopsies.

Par ailleurs, Toshiba continue ses développements en élastographie et en particulier sur le foie. Toshiba propose également un système de fusion d’images en partenariat avec Hologic qui vient de racheter la société Sentinelle. Sur ce système de fusion d’images, le repérage spatial est réalisé à partir d’un système optique. Le repérage électromagnétique indispensable pour le suivi de l’aiguille sera présenté à l’ECR 2011. Toshiba devrait développer d’ici fin 2011 des sondes matricielles volumiques sur l’Aplio XG. Ce type de sondes existe déjà sur la plateforme d’expertise de cardiologie, l’Artida. L’objectif de la société est en effet de développer l’imagerie fonctionnelle 3D.

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L’ Aplio MX, est présenté comme le haut de gamme de routine clinique, disposant de toutes les applications validées cliniquement avec par exemple l’élastographie avec quantification. La grande spécificité de ce produit étant son Eco label obtenu grâce à une consommation limitée à 400watts soit trois fois moins que tout autre échographe. Les plateformes Xario XG et Xario profitent quant à elles de la migration technologique de l’AplioXG et disposent désormais de l’imagerie Precision qui améliore la signature tissulaire. Enfin, l’échographe portable haut de gamme à écran tactile, le Viamo, dispose quant à lui de nouvelles sondes Single Cristal pour répondre à plus d’applications cliniques, ainsi que d’un logiciel TissuePure qui améliore la résolution en contraste. ZONARE La société Zonare poursuit le développement de son échographe Z.One Ultra avec un nouveau logiciel qui permet de connecter les nouvelles sondes abdominales et endovaginales volumiques ainsi que la nouvelle sonde cardiaque pédiatrique. L’élastographie et l’imagerie de contraste sont désormais disponibles sur cette plate forme. L’architecture logicielle de cet échographe a permis de réduire son poids et sa taille. En effet, toute la technologie se concentre dans un cœur de système de 2,5 kg appelé « scan module » posé sur sa station d’accueil. Ce cœur de système peut aussi être proposé en version portable, appelée scan engine, pour aller au chevet du patient. Une fois posé sur sa station d’accueil, l’utilisateur peut faire tranquillement ses mesures et même post-traiter toutes les images acquises. Unique par son concept de convertibilité, le système ne cesse de gagner en performance grâce à son architecture logicielle et de simples mises à jour régulières. Cela est possible grâce à la technologie zone sonography brevetée par Zonare. Le système acquiert les images d’une manière différente, par zone et non plus ligne par ligne et ce, dix fois plus vite que les systèmes conventionnels. Il capture les échos réfléchis en données brutes et les stocke dans des plans mémoires en attente d’être traités par de puissants algorithmes qui forment alors l’image échographique. Grâce à cette acquisition rapide par zone et à la focalisation continue à l’émission et à la réception, les images obtenues sont d’excellente qualité avec un niveau élevé de contraste et une très bonne représentation du détail. Les artefacts liés au mouvement de la sonde sont considérablement réduits. Cette technologie offre également la possibilité de corriger automatiquement la vitesse des ultrasons pour s’adapter aux différents tissus explorés. Une nouvelle station d’accueil équipée d’un clavier simplifié est désormais disponible. Il s’agit du Z.One Ultra SP dédié aux services des urgences, de gynécologie, de gastroentérologie ou de radiologie interventionnelle.

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Notons que la société Fujifilm Medical Systems France commercialise tous les produits Zonare en France. Conclusion : Même si peu de nouvelles plateformes sont présentées cette année, le secteur des ultrasons est toujours dynamique. Les fortes innovations technologiques des deux dernières années laissent la place à une consolidation des techniques et à des développements cliniques. L’élastographie améliore le diagnostic du médecin en caractérisant mieux les lésions et peut ainsi permettre d’éviter des biopsies inutiles. L’outil de fusion d’images associé au système de guidage des traitements accompagne le praticien dans la réalisation de ses gestes difficiles. Le marché des appareils portables est toujours d’actualité, et le sera d’autant plus dans le contexte actuel de mutualisation d’équipements des structures hospitalières. Les sociétés ont également tendance à développer des appareils de plus en plus compacts sans pour autant sacrifier leur qualité d’image. Enfin, les domaines de l’anesthésie et des urgences ouvrent des perspectives de marchés nouvelles à travers la conception d’appareils dédiés à ces spécialités.

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Radiologie numérique

Confortation des orientations prises et recherche de l’ergonomie.

Philippe CONY*, Hubert SERPOLAY**

*CHR de La Réunion, **CHRU de Rennes Introduction Le patient au cœur du système de santé, telle est l’orientation donnée par ce RSNA. En terme de radiologie numérique cela se résume en cinq grands axes : Une nette diminution du nombre de nouveaux systèmes à plaques (CR) au profit des détecteurs numériques (DR). On note également une optimisation des capteurs DR en système sans fil (aussi bien en norme WiFi qu’en norme UWB). Ces améliorations sont principalement liées à une meilleure résolution, un poids plus faible et une autonomie accrue. Deux gammes de détecteurs DR sont proposées par les fabricants. La première utilise l’oxyde de gadolinium (GadOx) et la seconde l’iodure de césium (CsI). La première permet à moindre coût de s’équiper en DR, mais, malgré une résolution proche de la seconde gamme, la DQE (Detective Quantum Efficiency) de ces détecteurs est jusqu’à deux fois moins performantes que les détecteurs à CsI. Ces derniers permettent à dose équivalente d’obtenir une meilleure qualité d’image. Les capteurs associant des C-MOS sont maintenant proposés pour certaines applications comme la mammographie. Sur les salles de radiologie, on note le retour des suspensions plafonnières associées à une table et un potter mural au détriment des statifs pendulaires de type U-Arm. Ces suspensions sont associées à un ou plusieurs détecteurs fixes, filaires ou sans fil permettant une combinaison adaptée à chaque utilisateur. Tous les produits existants ont fait l’objet d’améliorations. En effet, l’ergonomie est plus particulièrement recherchée. On note des évolutions sur les différentes interfaces utilisateurs (interface unique quelque soit la gamme, préprogrammes facilitant la prise en charge, …), la commercialisation d’accessoires (pieds en charge, accessoires de tables, …) et le développement de fonctionnalités supplémentaires (acquisition grande longueur, tomosynthèse, roadmap, aides au guidage, …). Enfin, la maitrise de la dose est une priorité pour tous les constructeurs. Deux approches coexistent : à dose donnée comment obtenir la meilleure image et à qualité d’image souhaitée qu’elle est la dose la plus faible.

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LA GAMME ET LES NOUVEAUTES EN DETECTEURS

DIGITAL RADIOGRAPHY (DR)

AGFA – www.agfahealthcare.com AGFA lance le DX-D 20 détecteur portable filaire, iodure de césium ou gadolinium, 36x43 cm, résolution 139 µm et poids 4,9 kg. ANRAD – www.anrad.com Pas de nouveautés chez ANRAD cette année, les deux produits LMAM et SMAM sont toujours commercialisés pour équiper les mammographes, la résolution est identique 0,85µm seule la taille varie 24x30cm pour le LNAM et 17x24 pour le SNAM. CANON – www.canon-europe.com/medical CANON complète sa gamme avec un capteur sans fil : le CXDI-70C, portable WiFi, iodure de césium, 35x43 cm, 3,4 kg, résolution 125 µm et autonomie de 140 clichés ; La gamme se décline en capteurs statiques :

CXDI-40, fixe, iodure de césium (C) ou gadolinium (G), 43x43 cm, résolution 160 µm ;

CDXI-55, portable filaire détachable, iodure de césium (C) ou gadolinium (G), 35x43 cm, 3,4 kg - épaisseur 1,5 cm, résolution 160 µm ;

CDXI-60, portable filaire et détachable, iodure de césium (C) ou gadolinium (G), 24x30 cm, 2,7 kg - épaisseur 2,3 cm, résolution 160 µm ;

et dynamique : CDXI-50RF, portable filaire et détachable, iodure de césium, 35x43 cm, 6 kg,

résolution 160 µm, jusqu'à 30 images par seconde. Un capteur dynamique 26x28 cm le CSX Detector est en cours de développement et devrait être intégré dans un mobile de radioscopie 3D en 2011. CARESTREAM – www.carestreamhealth.com La gamme s’étoffe avec le DRX-1C (mêmes caractéristiques que le DRX-1 sorti aux JFR 2008), dont le scintillateur est l’iodure de césium : 35x43 cm, 3,7 kg, résolution 139 µm. Par rapport au DRX-1, il offre une meilleure DQE ce qui l’oriente vers des applications où la recherche de la dose la plus basse est privilégiée. Le DRX-1 (scintillateur GadOx) avec des caractéristiques identiques au DRX-1C est toujours présent. FUJIFILM – www.fujifilmmedical.fr Pas de nouveauté cette année chez FUJIFILM. Sa gamme comporte toujours les cinq capteurs :

D-EVO, portable WiFi, gadolinium à géométrie inversée, 36x43 cm, 3,5 kg - épaisseur 2,3 cm, résolution 150 µm, autonomie de 400 clichés ;

D-EVO, portable filaire, gadolinium à géométrie inversée, 36x43 cm, 2,9 kg - épaisseur 2,3 cm, résolution 150 µm ;

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un capteur à simple couche de sélénium amorphe à conversion directe, 43x43 cm, résolution 150 µm, intégré à une nouvelle salle os/poumons ou urgences. Il équipe la salle FDR ACSELERATE. Il permet l’affichage d’une image en 2 secondes ;

un capteur à double couche de sélénium amorphe, sans matrice TFT, à commutation optique (moins de bruit et résolution améliorée à 50 µm donc augmentation de la DQE et diminution de la dose) pour la mammographie. Il est intégré dans le mammographe AMULET ;

un capteur 43x43 cm, résolution 100 µm, issu de la technologie FCR avec affichage des images en 9 secondes. Il équipe l’appareil de radiologie VELOCITY UNITY.

GE HEALTHCARE – www.gehealthcare.com GE lance le FlashPad un détecteur CsI, 41 x 41 cm, résolution de 200 µm. Son poids est de 4,5kg et sa batterie amovible lui permet de prendre 150 clichés. Son ergonomie a été étudiée par la présence de 2 poignées. Point particulier, son système sans fil utilise l’UWB (Ultra Wide Band) au lieu de la norme WiFi, permettant de s’affranchir des problèmes d’encombrement de bandes passantes et d’interférences. Il est par ailleurs capable de réaliser les applications cliniques avancées comme la tomosynthèse digitale, la double énergie et le collage d’images. KONICA MINOLTA (distribué par NUMERIX) – www.konicaminolta.eu KONICA présente un détecteur WiFi, iodure de césium, 35x43 cm, 2,9 kg, résolution de 175µm. L’AREO DR est le capteur le plus léger présenté cette année, il dispose d’une autonomie de 120 clichés. PHILIPS - www.medical.philips.com PHILIPS présente un capteur WiFi, iodure de césium, 35x43 cm, résolution de 144µm. Il complète l’ensemble de sa gamme de salles capteur plan. TRIXELL – www.trixell.com TRIXELL étoffe sa gamme de capteurs statiques en proposant un 41x43 cm qui remplacera à terme le P4600 de type 43x43 cm. Ce nouveau détecteur se décline en deux gammes, l’une au GadOx (DQE 35) et l’autre au CsI (DQE 66). Sa gamme se décline en capteurs statiques :

P4600, fixe, iodure de césium, 43x43 cm, résolution 143 µm ; 3543pR, portable WiFi, iodure de césium, 35x43 cm, 4,8 kg - épaisseur 2,5

cm, résolution 144 µm, autonomie de 180 clichés ; 4343R, fixe, iodure de césium, 43x43 cm, résolution 148 µm ;

et dynamique, une nouvelle version annuelle des deux capteurs suivants est effective :

P4700, fixe, iodure de césium, 30x40 cm, résolution 154 µm ; P4800, fixe, iodure de césium, 17,5x17,5 cm, résolution 184 µm ; 4343RF, fixe, iodure de césium, 43x43 cm, résolution 148 µm et jusqu’à 30

image/sec en fluoroscopie.

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VARIAN – www.varian.com VARIAN complète sa gamme PAXSCAN avec un détecteur pour la mammographie le 3024M, fixe, 30x24 cm, résolution 83 µm. Sa gamme se décline en capteurs statiques :

4336R, fixe ou WiFi, iodure de césium, 36x43 cm, résolution 139 µm ; 4343R, fixe, iodure de césium, 43x43 cm, résolution 139 µm ;

et dynamiques avec : 1313, fixe pour le dentaire, iodure de césium, 13x13 cm, résolution 127 µm,

jusqu’à 30 images seconde ; 2020+, fixe pour le cardiaque, iodure de césium, 20x20 cm, résolution 194 µm,

jusqu’à 60 images seconde ; 2520+, portable, iodure de césium, 20x25 cm, résolution 127 µm, 1 image

seconde ; 2520D, fixe pour le dentaire, iodure de césium, 20x25 cm, résolution 127 µm,

jusqu’à 60 images seconde ; 3030+, fixe, iodure de césium, 30x30 cm, résolution 194 µm, jusqu’à 30

images seconde ; 4030E, portable, iodure de césium, 30x40 cm, résolution 127 µm, 1 image

seconde ; 4030CB, fixe, iodure de césium, 30x40 cm, résolution 194 µm, jusqu’à 30

images seconde. On note également la présence de nombreuses sociétés émergentes. Elles proposent une gamme de capteurs statiques et dynamiques. COMPUTED RADIOGRAPHY (CR) – SYSTEME A PLAQUE

AGFA – www.agfahealthcare.com AGFA conforte sa gamme CR par le CR-HM 5.0, plaque orientée mammographie. Le DX-M permet de lire cette technologie "aiguille" avec une résolution de 50µm, au lieu de 100µm sur les DX-G (multi plaques avec buffer de 5 plaques, 83 plaques par heure) La gamme des CR conventionnels est toujours disponible : CR-30X (machine de table, mono plaque, 82 plaques par heure), CR-35X (mono plaque, 71 plaques par heure, résolution 50, 100 et 150 µm) et CR-85X (multi plaques, 112 plaques par heure, résolution 50, 100 et 150 µm). Pour la lecture des plaques dites à "aiguilles" (CR HD5.0) offrant une DQE comparable au DR AGFA propose : le DX-S (mono plaque, 130 plaques par heure, résolution 50 µm), le DX-G capable de lire également les plaques standards CR (CR MD4.0) et les plaques à aiguilles "DR" (CR HD5.0). Il dispose d’un buffer de cinq plaques, d’un faible encombrement permettant de le positionner dans les salles de radiologie et d’un temps de lecture amélioré.

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CARESTREAM – www.carestreamhealth.com La gamme reste identique avec les DIRECTVIEW CLASSIC CR / ELITE CR (monoplaque, 68 à 90 plaques 35x43 à l’heure) et seul le nom du CR975 évolue vers DIRECTVIEW MAX CR (multi plaques, 101 plaques 35x43 à l’heure). FUJIFILM – www.fujifilmmedical.fr Pas de nouveauté chez Fujifilm, la gamme se décline toujours en CAPSULA XL (mono plaque, 92 plaques par heure, résolution de 100 µm), XG5000 (multi plaques, 165 plaques par heure, résolution de 100 µm), PROFECT ONE (mono plaque mammographie, 85 plaques par heure, résolution de 50 ou 100 µm) et PROFECT CS (multi plaques mammographie, 165 plaques par heure, résolution de 50 ou 100 µm). KONICA MINOLTA (distribué par NUMERIX) – www.konicaminolta.eu La gamme REGIUS est composée de 5 lecteurs de plaques, le REGIUS MODEL 110 (multi plaques, 76 plaques par heure, résolution de 87,5 ou 175 µm), le REGIUS MODEL 110HQ (multi plaques, 80 plaques par heure, résolution de 87,5 ou 175 µm, la résolution est augmentée à 43,75 µm pour une 24x30 cm dédiée mammographie), le REGIUS MODEL 190 (multi plaques, 90 plaques par heure, résolution de 43,75 (Mammographie), 87,5 ou 175 µm), le REGIUS MODEL 210 (multi plaques, 100 plaques par heure, résolution de 43,75 (Mammographie), 87,5 ou 175 µm) et le REGIUS MODEL 370 (multi plaques, 210 plaques par heure, résolution de 87,5 ou 175 µm). LES NOUVEAUTES PAR GAMME DE PRODUITS

MOBILE DE RADIOGRAPHIE

AGFA – www.agfahealthcare.com AGFA intègre son capteur filaire présenté cette année le DX-D 20 sur un mobile motorisé d’origine SEDECAL d’une puissance de 40 kW. Il est présenté sous le nom de DX-D 100. CARESTREAM – www.carestreamhealth.com CARESTREAM intègre son système WiFi DRX-1 sur les mobiles du marché par l'ajout d’une unité de commande sur batterie et d'un support pour le capteur. Cette adaptation est réalisée à ce jour avec SIEMENS (Mobilett Plus, XP, XP hybrid), GE (AMX4, AMX4+), et SHIMADZU (Mobile Art, Mobile Art Plus, Mobile Art Evolution). Un projet pour adapter le DRX-1 sur n’importe lequel des mobiles de radiographie est actuellement en cours de développement. FUJIFILM – www.fujifilmmedical.fr Un an après sa présentation, le FCR GO améliore son ergonomie et sa puissance. Proposé maintenant à 32kW (au lieu de 15kW) sa largeur, sa hauteur et son poids ont été réduits afin de gagner en mobilité. En outre, son écran tactile est maintenant plus grand. Ce mobile utilise les plaques CR FUJIFILM 15x30 à 36x43 cm. Il intègre un lecteur de plaques CAPSULA et une station NETPIX avec possibilité de transmission des

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données au PACS par WiFi. Il dispose toujours du système anti collision à l’avant permettant d’arrêter le mobile en cas de choc. Les fonctionnalités DICOM sont également intégrées. GE – www.gehealthcare.com GE renouvelle sa gamme, on note le BRIVO XR200 préparé pour évoluer vers un système DR et le BRIVO OPTIMA XR 220 qui dispose du nouveau capteur sans fil FlashPad (UWB), c’est un mobile motorisé d’une puissance de 15 à 30 kW. Le DEFINIUM AMX 700 est toujours commercialisé, c’est un mobile motorisé de 12,5 kW intégrant un capteur filaire 41x41 cm supportant jusqu’à 160 kg. PHILIPS - www.medical.philips.com PHILIPS dévoile le DIAGNOST WDR utilisant un capteur WiFi 36x43 cm, motorisé et d’une puissance de 40 kW. Son interface est identique à celle utilisée sur les salles capteur plan de la gamme DIGITAL DIAGNOST. PRIMAX – www.primax.fr La gamme numérique disponible reste inchangée : CYBERMOBIL FP intégrant le capteur WiFi FLYING PIX et sa console de lecture. SIEMENS – www.medical.siemens.com Pas de nouveauté depuis l’introduction de la MOBILETT XP digital (avec capteur plan filaire 36x43 CANON). Un nouveau dispositif motorisé avec capteur WiFi est attendu pour 2011. STEPHANIX – www.stephanix.com La gamme numérique n’a pas évolué. STEPHANIX propose l’intégration d’un détecteur portable et détachable CANON CXDI-55 ou CXDI 60, qui peut être partagé avec une salle de radiologie, sur les MOVIX (20, 32, 40 et 50 kW). Un nouveau mobile à capteur WiFi CANON CXDI-70C sera disponible au premier semestre 2011. D’autres sociétés, comme KONICA MINOLTA et ICRCO digitalisent l’AMX4 de chez GE. MOBILE DE RADIOSCOPIE

Peu de nouveauté sur cette gamme, chez SIEMENS un mobile de radioscopie équipé d’un générateur de 20kW avec un champ de 30x30 cm isocentrique 3D est en cours de développement. La gamme des mobiles de radioscopie numérique se décline en plusieurs marques : HOLOGIC / STEPHANIX – www.hologic.com / www.stephanix.com STEPHANIX distribue l’arceau chirurgical dédié extrémités de HOLOGIC, le FLUOROSCAN INSIGHT. Cet arceau est équipé d’un générateur 7,5 kW, d’un amplificateur bi-mode 10 et 15 cm. Les cadences images vont jusqu’à 25 images par seconde en cinéma et 30 images par seconde en scopie pulsée.

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MEDTRONIC – www.medtronic.com Le scanner O-ARM de MEDTRONIC permet d’obtenir des images en temps réel (30 secondes) pendant une intervention neurochirurgicale. Il n’y a pas d’évolution par rapport au précédent RSNA excepté la sortie d’un logiciel Dose Reporting. ORTHOSCAN (distribué par CHOC) – www.orthoscan.com L’ORTHOSCAN FD est un mobile numérique compact dédié aux extrémités. Il dispose d’un capteur 15x13 cm (résolution 75 µm). Les cadences images vont jusqu’à 30 images par seconde en scopie pulsée. La commande au pied est soit filaire, soit infra-rouge et l’ouverture est de 35 cm. PHILIPS - www.medical.philips.com Le VERADIUS, intègre le capteur plan PHILIPS 27x27 cm. Générateur 15 kW, pédale de commande filaire, cadence de 15 à 23 images par seconde (option pour la cardiologie), équipé d’une interface utilisateur sous forme d’un écran positionné sur l’arceau. Il ne propose toujours pas la 3D. ZIEHM IMAGING (distribué par PRIMAX) – www.ziehm.com A côté de la gamme traditionnelle d’arceaux à amplificateur de luminance, la gamme à capteur plan se décline en deux dispositifs : Le ZIEHM VISION RFD évolue en intégrant des modalités cardiaques et vasculaires, la soustraction directe à la pédale et une interface pour injecteur, l’angiographie coronarienne quantitative (QCA) et la gravure DVD double couche. L’ergonomie de l’écran a été revue de même que la puissance qui est portée à 20 kW. Ce mobile numérique est dédié aux applications de vasculaire et de cardiologie interventionnelle, il utilise un capteur VARIAN 30x30 cm. Il comporte une interface utilisateur sous forme d’un écran tactile positionné sur l’arceau et qui peut être déportée sur la table. Il offre un meilleur accès grâce à une ouverture de 83,5 cm et une rotation orbitale de 165°. Les systèmes de commandes (pédales et pupitres) en WiFi ainsi que la motorisation 3D sont en cours de développement. Le VISION FD VARIO 3D est un mobile numérique dédié aux applications de traumatologie, d’orthopédie et de neurologie utilisant le capteur VARIAN 20x20 cm. L’acquisition de 110 images en une minute permet la reconstruction 3D (256 ou 512 voxels). Il comporte une interface utilisateur sous forme d’un écran tactile positionné sur l’arceau. Il offre un meilleur accès au patient grâce à une ouverture de 89,5 cm. RADIOLOGIE CONVENTIONNELLE NUMÉRIQUE

Les sociétés font évoluer leurs salles de radiologie conventionnelle en ergonomie ou en donnant la possibilité d’adjoindre des détecteurs supplémentaires. AGFA – www.agfahealthcare.com La gamme s’étoffe avec le DX-D 400 et le DX-D 600

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Le DX-D 400 colonne porte tube avec potter mural et table, intègre un détecteur 43x43 cm et un détecteur filaire 35x43 cm. Cet équipement est entièrement modulaire : un ou plusieurs détecteurs, avec ou sans potter, …). Seuls la tomographie et le télérachis sont réalisables avec deux plaques CR. La mise sur le marché est prévue pour le second trimestre 2011. Le DX-D 600 est une suspension avec potter mural et table, le tout entièrement motorisé. Le dispositif est attendu pour le troisième semestre 2011. Le DX-D 300 est un système arceau U-Arm intégrant un capteur CsI ou GadOx de dimensions 43x43 cm. Le DX-D 500 suspension motorisée avec auto tracking mono directionnel avec le potter mural et la table, utilise un ou deux capteurs CsI 43x43 cm qui peuvent être associés à des CR de la gamme AGFA ou à un troisième détecteur filaire. L’interface pour ces salles DR est commune aux consoles NX qui pilotent déjà les lecteurs CR. Toutes les images sont traitées avec l’algorithme MUSICA2 qui permet d’homogénéiser le traitement d’image sur toute la gamme et facilite les comparaisons. CARESTREAM – www.carestreamhealth.com Suite au rachat de QUANTUM, présentée comme société émergente en 2009, CARESTREAM intègre son capteur DRX-1 sur les plateformes QUANTUM. Cette année était présenté une colonne porte tube Q-RAD avec le capteur WiFi DRX-1 la DRX-FLOOR MOUNTED SYSTEM. Cet équipement est également proposé soit avec deux capteurs fixes un 43x43 cm sur la table et un 36x43 cm pour le potter. Sur la solution DRX-EVOLUTION suspension plafonnière avec potter mural et table, on note en nouveauté la possibilité d’utiliser le nouveau capteur DRX-1C ou un capteur fixe 43x43 cm, un support pour le télérachis et un preview de l’image sur le statif. EOS IMAGING – www.eos-imaging.com Le système EOS Ultra Low Dose 2D/3D permet l’acquisition à très basse dose (6 à 9 fois moins qu’une radio et 100 fois moins qu’un scanner) de clichés radiologiques du corps entier de face et de profil simultanément ou d’une partie du corps (rachis, bassin membre inférieur…). Environ 30 dispositifs sont installés dans le monde dont 12 en France. La station STEREOS permet à partir des images RX EOS très basse dose la modélisation 3D de l’enveloppe osseuse du patient en charge, sans irradiation additionnelle.

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Les principales évolutions logicielles sont orientées sur la reconstruction 3D avec une reconstruction du rachis plus rapide et des reconstructions de cupules en postopératoire. FUJIFILM – www.fujifilmmedical.fr Présentation de la FDR-D EVO, cette salle os-poumon, d’entrée de gamme, intègre le capteur D-EVO. Ce capteur est extractible. Dans son boitier cassette, la rotation du capteur est automatique. La table à hauteur variable de 55 à 93 cm supporte jusqu’à 250 kg. La suspension est motorisée verticalement. Sur la salle os-poumon FDR ACSELERATE, on note l’intégration du télérachis en utilisant la méthodologie de la rotation du tube pendant l’acquisition. La tomosynthèse et la double énergie sont annoncés pour le troisième trimestre 2011. Les positionnements sont motorisés et automatisés avec asservissement de la suspension au potter mural ou du capteur de table à la suspension. La table à hauteur variable de 55 à 93 cm supporte jusqu’à 250 kg. L’affichage des images se fait en 2 secondes sur une station NETPIX. Le temps entre deux poses est de 5 secondes. Le statif pendulaire U-Arm VELOCITY UNITY à visée pulmonaire et extrémités est toujours disponible. GE – www.gehealthcare.com Est introduite la salle os-poumon pour les pays émergeants la BRIVO DR-F avec capteur filaire 35x43 cm. C’est une colonne porte tube avec une table qui intègre le générateur. L’adjonction d’un potter est possible. La DISCOVERY XR650 évolue vers la XR656, cette table utilise le détecteur FlashPad et dispose d’une soustraction par double énergie et d’une tomosynthèse digitale (Volume RAD) La gamme se décline donc à ce jour en DEFINIUM 5000, DEFINIUM 6000 1D-2D, DISCOVERY XR656 1D-2D-3D. Le nouveau détecteur sans fil FlashPad peut également être installé en "add-on" sur les salles analogiques PROTEUS XR/a permettant ainsi de transformer une salle analogique en salle numérique. KONICA MINOLTA (distribué par NUMERIX) – www.konicaminolta.eu La société KONICA va prochainement proposer une suspension non motorisée avec un capteur WiFi AERO DR de sa production. Elle se dénommera l’AREO DR-X70. MEDISON - www.medison.com En collaboration avec TOSHIBA pour la fourniture du capteur 43x43 cm, MEDISON se lance dans le marché de la table de radiographie en proposant une suspension plafonnière associée à un potter mural et une table (fixe ou mobile) la MXDR-CS. La société est dans l’attente du marquage CE en 2011.

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PHILIPS - www.medical.philips.com La gamme toujours centrée principalement autour de la DIGITAL DIAGNOST est disponible dans une multitude de configurations, dont une entièrement nouvelle, composée d’un générateur, d’une station de travail applicative, d’une suspension plafonnière et du détecteur portable WiFi TRIXELL 36x43 cm. Cette configuration compacte occupe un minimum d’espace pour un maximum d’applications et facilite, particulièrement dans les petites salles, les déplacements des chariots et facilite l’accès aux appareils. En terme de nouveautés on note des jeux d’accessoires (pied en charge, support dos, support pieds articulé, …) et l’interface console (rotation degré par degré, affichage plein écran, configuration d’impression conservée, un stitching en 3 clichés avec reconnaissance sur la règle et les organes). Le statif U-Arm l’ESSENTA DR COMPACT basée sur un capteur PHILIPS 36X43 cm est toujours disponible. PRIMAX – www.primax.fr La gamme EIDOS comporte plusieurs modèles dont l’EIDOS 3000, EIDOS 3000 PLUS (comprenant un plateau plus large et le déplacement longitudinal du plan de table), EIDOS 3000 DRF (permet la scopie), EIDOS DUO (avec deux capteurs de graphie grand format) et en nouveauté l’EIDOS FP (intégrant un capteur dynamique et un capteur WiFi). Courant 2011 PRIMAX mettra sur le marché une nouvelle salle modulaire polyvalente synthèse des différents concepts utilisés aujourd'hui. SIEMENS – www.medical.siemens.com La gamme ARISTOS se décline maintenant en 2 versions, l’ARISTOS VX Plus, pour la radiographie pulmonaire et les extrémités (suspension plafonnière, potter mural avec un capteur fixe 43x43 TRIXELL) et l’ARISTOS FX Plus (double suspension plafonnière entièrement automatisée pour le capteur plan 43x43 TRIXELL et le tube associés à une table). La gamme MULTIX se décline en MULTIX SWING mFD (tube sur colonne, table hauteur fixe et capteur plan mobile filaire 35x43 cm CANON), MULTIX MP (tube sur colonne, table hauteur variable et capteur mobile filaire 35x43 cm CANON) et MULTIX MT (tube en suspension, table hauteur variable et capteur mobile filaire 35x43 cm Canon). Enfin la gamme YSIO, qui intègre un capteur mobile WiFi 35x43 cm TRIXELL, se décline elle en 4 versions. L’YSIO mono capteur synchronisé ou automatisé (suspension plafonnière associée à une table et plateau flottant à hauteur variable, et à une colonne porte-tube et capteur mobile WiFi TRIXELL) l'YSIO bi-capteur synchronisé ou automatisé (suspension plafonnière associée à une table à hauteur variable et plateau flottant et à une colonne porte-tube et capteur mobile WiFi TRIXELL). A noter également un nouveau logiciel d’acquisition en 2, 3 ou 4 pas avec une technique d’angulation du tube, pour les rachis et les membres inférieurs en entier.

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STEPHANIX – www.stephanix.com STEPHANIX fait évoluer le design de la tête de la suspension plafonnière de la salle XTREME DREAM C (suspension associée à une table à hauteur variable et plateau flottant et potter mural) ce modèle se décline en trois versions (manuelle, tracking vertical et auto-positionnement). Pas d’évolution sur le STATIF PRO DREAM C (Statif U-Arm intégrant soit le capteur fixe (CANON CXDI-40, 43x43 cm) soit le capteur portable filaire et détachable (CANON CXDI-55, 35x43 cm)). SWISSRAY (distribué par NUMERIX) – www.swissray.com La gamme est composée de 4 modèles : la DDR ELEMENTS (Statif U-Arm avec capteur 43x43 cm), la DDR COMPACT (Statif U-Arm avec capteur 43x43 cm), la DDR FORMULA (Statif U-Arm avec capteur 43x43 cm) et la DDR COMBI (suspension plafonnière avec colonne porte capteur et une table à hauteur variable désaxée). Aucune évolution n’est présentée cette année. TOSHIBA – www.toshiba-medical.eu La RADREX-i présentée en 2009, évolue en proposant le repositionnement automatique. Cette suspension plafonnière totalement automatisée et motorisée, associée à une table à hauteur variable de 50 cm à 96 cm et complétée par un potter mural également équipé d’un capteur TRIXELL 43x43 cm est la seule salle de radiologie qui fait les télérachis par translation du tube et non par rotation. Cette année est principalement axée sur une nouvelle interface graphique intuitive et iconographique pour la gestion anatomique des protocoles par région d'intérêt et organes. Le système numérique intègre de nombreux outils de traitement d'image et de réduction de dose issue de la gamme cardiovasculaire INFINIX-i. TABLE TÉLÉCOMMANDÉE

FUJIFILM – www.fujifilmmedical.fr En nouveauté, la FDR-EVO est présentée. Elle intègre un capteur mobile FUJI D-EVO 36x43 cm (à rotation automatique) pour la graphie et un amplificateur classique de 23 cm pour la scopie. La couverture anatomique est de 200 cm sur une largeur de 43 cm. La hauteur de la table varie de 60 à 110 cm pour un poids maximum patient de 180 kg, elle bascule à ± 90° et dispose d’une focale variable de 115 à 180 cm avec changement de grille. FUJIFILM distribue en exclusivité pour la France la table télécommandée SAFIRE 17 SHIMADZU, avec capteur dynamique SHIMADZU 43x43 cm, cadence images jusqu’à 15 images par seconde en acquisition et 30 en scopie. La couverture anatomique est de 198 cm sur une largeur de 43 cm. La table a une hauteur de variable de 43 à 110 cm et supporte un poids maximum de 318 kg. La tomosynthèse, l’acquisition des membres inférieurs et rachis par balayage de 10 cm/sec et reconstruction automatique, la double énergie et l’acquisition angiographique sans masque sont possibles avec cette salle.

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GMM (distribué par NUMERIX) – www.gmmspa.com L’OPERA SWING est une table robotisée polyvalente intégrant un capteur TRIXELL RF43x43 cm. La couverture anatomique est de 180 cm sur une largeur de 43 cm. Le poids maximum patient de 227 kg. La possibilité de placer la table en position de parking, lui permet également n’importe quel type de projection latérale même sur les patients sur brancard. PHILIPS - www.medical.philips.com La JUNO DRF est présentée par PHILIPS. Elle associe un capteur TRIXELL RF43x43 cm. La couverture anatomique est de 203 cm sur la largeur du détecteur : 43cm. La hauteur de la table varie de 62 à 142 cm pour un poids maximum patient de 284 kg, elle bascule à ± 90° et dispose d’une focale variable de 110 à 180 cm avec changement de grille automatique et des positionnements programmables. PRIMAX – www.primax.fr La CLISIS EXEL DRF est une table télécommandée à capteur dynamique TRIXELL 43x43 cm. La table qui permet un accès patient total des 4 côtés, descend jusqu’à 50 cm, bascule à ± 90° et dispose d’une focale variable de 115 à 180 cm. A noter, la grille est à focalisation variable automatique. Les reconstructions rachis et membres inférieurs sont disponibles. Un capteur WiFi additionnel peut être mis en place sur ce dispositif. La version Primax de la double énergie consiste en 2 systèmes : ATH et FTH, basés sur un traitement d’image automatique en temps réel, permettant d’obtenir sur une même image toutes les structures anatomiques. On note également l’intégration du RIS mapping et de deux systèmes de réduction de dose : le collimateur virtuel et l’autopositionnement. L’acquisition tomosynthèse est attendue pour mi 2011. Un élargissement de la gamme est en préparation pour 2011. SIEMENS – www.medical.siemens.com La gamme analogique évolue avec la LUMINOS RF CLASSIC (table à hauteur fixe et amplificateur de brillance analogique de 23 ou 33 cm) La gamme numérique se décline en ICONOS MD (amplificateur, table à hauteur fixe, numérisée), ICONOS R200 (amplificateur, table à hauteur variable, numérisée) et la LUMINOS dRF entièrement numérisée (capteur plan dynamique 43x43 cm TRIXELL, table à hauteur variable). Sur cette dernière la suspension plafonnière, le potter mural et l’intégration d’un capteur plan mobile WiFi 35x43 cm TRIXELL sont maintenant opérationnels. Siemens met particulièrement l’accent sur la réduction de dose et son programme CARE, avec notamment CAREPOSTION, logiciel de centrage sans irradiation. En cours de développement pour 2011 quelques nouveautés logicielles sont attendues.

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STEPHANIX – www.stephanix.com Pas de nouveautés chez STEPHANIX, on retrouve deux produits l’EVIDENCE DREAM C et la D²RS. L’EVIDENCE DREAM C intègre un capteur CANON CXDI-40, 43x43 cm pour la graphie et un amplificateur classique de 23 cm pour la scopie. La couverture anatomique est supérieure à 250 cm. Le plateau de table de 80 cm de large offre un débattement de ± 15 cm. La hauteur de la table varie de 76 à 103 cm pour un poids maximum patient de 150 kg, elle bascule de -25° à + 90° et elle dispose d’une focale variable de 115 à 150 cm. Entièrement modulable, elle peut être associée à un capteur portable filaire et détachable ou WiFi (CANON CXDI-55, CXDI-60 ou CXDI-70) pour la réalisation des clichés au lit ou en direct sur le capteur (pieds en charge par exemple), avec ou sans suspension plafonnière (utilisation du générateur de la table quand elle est installée). La D²RS dispose d’un capteur CANON CXDI-50RF 35x43 cm. Les cadences images vont jusqu’à 15 images par seconde en champ de 35x43 cm et 30 images par seconde en 23x23 cm. La hauteur de la table varie de 64 à 93 cm pour un poids maximum patient de 230 kg, et le plateau dispose d’un débattement longitudinal de 120 cm en tête, pour permettre un véritable accès arrière lors du transfert du patient depuis un brancard, et de 50 cm au pied. Elle bascule de -25° à 90°. La couverture patient est supérieure à 250 cm et elle dispose d’une focale variable de 110 à 180 cm. L’armoire générateur est intégrée dans le pied de la table limitant ainsi l’encombrement global de l’installation. TOSHIBA – www.toshiba-medical.eu Pas d’évolution sur la ZEXIRA présentée en 2009. Cette table dispose d’un capteur TRIXELL 43x43 cm. Elle possède aussi des protocoles vasculaires pour l’angiographie de base. Tout comme la RADREX-i, la ZEXIRA, partage une architecture commune avec là aussi bon nombres d'outils d'amélioration d'image et de réduction de dose de la gamme cardiovasculaire INFINIX-i. RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

Aucune nouveauté ou évolution majeure sur l’ensemble des quatre sociétés. En revanche, on note une volonté d’amélioration des solutions logicielles. GE – www.gehealthcare.com La salle INNOVA PRO se voit dotée :

du logiciel Flight Plan for Liver : permet à partir d’une reconstruction 3D de trouver les vaisseaux (97%) qui alimentent la tumeur hépatique afin d’optimiser l’introduction du cathéter ;

d’un ensemble de logiciels nommé Dose Sense : ajustement des paramètres par protocole et opérateur pour un choix de qualité image ou de dose réduite personnalisée jusqu’à 40% de moins ;

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d’un nouveau chariot ergonomique d’accessoires comprenant coussins, extensions carbone, supports bras, rallonges, noix de serrage et sangle de contention.

A ce jour GE ne propose pas de grand écran en lieu et place des suspensions 4 à 8 moniteurs. Néanmoins, un écran plat 142 cm est en cours de développement.

PHILIPS - www.medical.philips.com Pas de nouveauté, la gamme ALLURA XPERr FD reste le produit phare en angiographie. Annoncé en 2009, DoseAware, un système permettant de donner une information de la dose reçue en temps réel (sous forme de barre graphe) de toutes les personnes dans la salle de fluoroscopie est présenté cette année par PHILIPS. DoseAware permet aux membres de l’équipe d’apporter des améliorations instantanées afin de minimiser leurs doses de rayons X respectives durant un examen. Cette année PHILIPS porte une attention particulière au roadmapping CT/MR, au système de guidage XperGuide et à l’intégration de la plateforme d’échographie CX50. L’ensemble de ces modalités a été présenté en 2009. SIEMENS – www.medical.siemens.com Depuis 2009, l’orientation se fait vers l’oncologie avec des évolutions principalement logicielles. Cette année est marquée par la fourniture de packs logiciels les CARE et CLEAR et la présentation de SYNGO VALVE GUIDANCE. Le package Care comprenant Care Dose (réduction de dose), Care Vision (moduler la cadence image), Care Filter, Care Profil (pré-positionner les filtres et les collimateurs sans X) et Care Watch (surveillance de la dose en continue). Le package CARE/CLEAR permet d’augmenter la qualité de l’image pour une dose donnée. SYNGO VALVE GUIDANCE : permet un largage optimisé de la valve suite à un repérage 3D de la crosse aortique. LOW DOSE DynaCT : évolution du SYNGO DynaCT permettant une réduction de dose correspondant à 0,3 mSv pour l’imagerie 3D et le recalage. Les axes de développement chez SIEMENS sont orientés sur la thérapie guidée par l’image et l’intégration des salles hybrides multimodalités.

TOSHIBA – www.toshiba-medical.eu L’INFINIX-i version sol ou plafond et son concept d’arceau 5 axes pour une couverture totale et une accessibilité au patient quelque soit le type de procédure évolue avec des logiciels et interfaces (réduction de dose), une meilleure exposition des membres inférieurs et supérieurs par soustraction de faible densité et la possibilité d’associer deux détecteurs 30x30 cm.

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La gamme INFINIX-i bénéficie à partir de cette année :

d'une nouvelle interface graphique M-Power multi-modalités qui permet une gestion intuitive des protocoles. Elle est basée sur un concept iconographique améliorant la prise en main du système et facilitant l'accessibilité aux fonctions majeures de façon visuelle. Les protocoles anatomiques sont associés aux pathologies et organes explorés (Tête et cou, Membres supérieurs, Thorax, Cœur, Abdomen/iliaque, Membres inférieurs, …) ;

les procédures Hybrides requièrent la présence de différents praticiens, radiologues/cardiologues mais aussi chirurgiens, permettant une approche pluri disciplinaire des patients et ceci dans un même environnement de travail. La table Hybride répond parfaitement à ce besoin lors de l'échec du traitement d'une pathologie par voie endovasculaire, puisque la seule approche désormais ce veut chirurgicale. Le basculement possible tête/pieds ±16° et droite/gauche ±16° facilite l'abord chirurgical ;

une nouvelle fonctionnalité pour l'exploration des membres supérieurs et inférieurs est présentée. Très souvent les images acquises sont soit sur exposées soit sous-exposés dû principalement aux fortes différences de densité entre les partie molles et les structures osseuses. Pour améliorer la visualisation en diagnostique et assuré un total succès lors de procédures interventionnelles, TOSHIBA a développé une nouvelle application Dynamic Trace : traitement en temps réel en mode fluoroscopie et acquisition permettant une soustraction de faible densité améliorant la visualisation artério-veineuse superposée aux structures osseuses et réduisant les effets de saturation sur les zones des tissus mous ;

Roadmap-i, intégré à la nouvelle architecture procure un affichage simultané de la fluoroscopie “live” et du roadmap 2D avec zoom automatique sur la région d'intérêt. De plus, l'algorithme effectue sur l'image de fluoroscopie utilisée pour le masque du roadmap, un recalage de pixels automatique. Ces images de fluoroscopie sont mémorisables dans le dossier patient d'une simple pression sur la pédale RX, grâce à une fonction associée dédiée. Le Roadmap-i est associé à un micro-zoom pour la neuroradiologie interventionnelle permettant un agrandissement automatique sans changement de champ et une optimisation dosimétrique importante. Cette fonction est disponible de base et est fonctionnelle tant en fluoroscopie qu'en acquisition ;

De nouveaux algorithmes de reconstruction pour l'imagerie volumique en mode 3D-DA, 3D-DSA et aussi sur les acquisitions scanner 3D-LCI, avec traitement du bruit et amélioration de la résolution à bas contraste sont disponible. Outres le bénéfice apporté par ces applications avancées en vasculaire interventionnel, ces nouveaux algorithmes Advanced-LCI apportent également une meilleure visualisation des micros stents en applications neuro permettant ainsi une évaluation du déploiement beaucoup plus précise ;

la nouvelle fonctionnalité de la gamme en 3D roadmap est INFINIX-i Volume Navigation. Elle permet la fusion 2D/3D temps réel en fluoroscopie avec

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ajustement automatique du volume 3D lors d'un repositionnement éventuel du statif, du détecteur, de la taille du champ et du support patient, mais également associé à un Live Zoom. C'est un affichage simultané du roadmap 2D et 3D avec choix de seuillage du volume en temps réel (niveau de transparence) ;

les technologies d'écrans plats ayant évoluées vers des standards de Haute Définition, TOSHIBA propose désormais cette technologie, associée à une gestion intuitive de l'affichage et paramétrable, selon les types de procédures.

IMRIS – www.imris.com Il est intéressant de noter la présence d’IMRIS. Cette société propose l’association d’une salle interventionnelle à orientation neurologique et cardiologique avec une IRM mobile sur rails plafonniers. Cela permet les contrôles per et post opération. La première de ce type est en cours d’installation au CEA de Grenoble. IMAGERIE DENTAIRE

CARESTREAM – www.carestreamhealth.com Un troisième dispositif vient compléter la gamme commercialisée : le KODAK 9300 CBCT. Il intègre un capteur d’une résolution de 90µm. Il permet l’acquisition 3D, le cone beam et le panoramique. Le KODAK 9000 3D permet la réalisation de panoramique dentaire, la céphalométrie, la 3D et en option le Cone Beam. Le KODAK 9500 3D CBCT est plus orienté maxillo-facial, implantologie, oreille. Il permet la réalisation de la 3D et le Cone Beam, mais pas de panoramique dentaire 2D. MORITA – www.morita.com Le 3D ACCUITOMO 170 constitue toujours le fer de lance de sa gamme. Il n’a pas été l’objet de modifications depuis le dernier RSNA. Cet équipement est dédié aux explorations faciales, mandibulaires et maxillo-faciales. PLANMED (distribué par NUMERIX) – www.planmed.com PLANMED fait évoluer son PROMAX 3D en MAX. Il dispose d’un capteur d’une résolution de 127µm. Il est plus large (160mm) ce qui permet la réalisation d’une image de 260mm en deux clichés. Sa gamme d’application est multiple : acquisition 3D, crâne, panoramique et cone beam.

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LES SOCIETES EMERGENTES.

Les sociétés dites émergentes citées ci-après ne sont pas distribuées en France, soit faute de distributeur soit en cours de marquage CE, mais sont distribuées en Europe. ATLAIM – www.atlaim.com Elle propose l’ATAL 8 un capteur CsI 43x43 cm d’une résolution de 143 µm. en WIP l’ATAL 5 un capteur WiFi 36x43 cm CLAYMOUNT – www.claymount.com Cette société propose le SMART BUCKY DR permettant d’intégrer un capteur DR 43x43 cm CsI dans une salle de radiographie conventionnelle. DALSA – www.dalsa.com DALSA étoffe sa gamme avec un nouveau capteur CMOS filaire 13x13 cm (100 µm) le XINEOS. DDIT – www.ddit.com.cn DDIT propose un capteur aSe 35x43 cm d’une résolution de 139 µm et d’un poids de 8,6 kg. DEXELA – www.dexela.com Cette société développe une gamme complète de capteur dynamique CMOS d’une résolution de 75 µm, d’une cadence image de 26 à 86 images par seconde. Les tailles proposées sont les suivantes : 7x12 cm, 12x15 cm, 21x23 cm et 23x29 cm. DRGEM – www.drgem.co.kr Le DIAMOND DR est un statif U-Arm avec capteur 43x43 cm (iodure de césium – 139µm). La GXR DIAGNOSTIC est une colonne porte tube associée à une table et un potter mural l’ensemble de cette salle peut accueillir un ou deux systèmes DR. DR TECH – www.drtech.co.kr Cette société élargit sa gamme de capteurs sélénium amorphe à conversion directe. Le FLAATZ 760 est un 43x43 cm (168 µm) et le 560 est un 35x43 cm (139 µm). ICRCO – www.ircompany.com ICRCO propose des potters muraux et un système de numérisation de CR compact utilisé par l’armée américaine le VERTX (poids 25 kg) c’est ce dispositif qui est installé sur l’AMX-4 GEHEALTHCARE. L’IDR LONG BONE dispose d’un capteur 36x130 cm d’une résolution de 200 à 100 µm et permet un télérachis en en seul cliché. L’IDR dispose d’un capteur 36x43 cm, d’une résolution de 200 à 100 µm. Seul élément mobile du dispositif : la hauteur est réglable manuellement. IMIX – www.imixadr.com Cette société complète sa gamme de dispositifs de radiographie numérique par le DRXPRESS un modèle d’entrée de gamme intégrant le détecteur CCD IMIX HORIZON.

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MEDIGRATION – www.medigration.de Cette société allemande propose un capteur CsI WiFi 35x43 cm d’une résolution de 144 µm pour un poids de 4,8 kg et d’une autonomie de 2 heures et un U-arm le DIGIROEBS équipé d’un capteur CsI 43x43 cm. MEDLINK – www.medlinkimaging.com Cette société propose la solution DDR MAK 801 qui permet d’intégrer un capteur DR 43x43 cm (résolution 143 µm) dans une salle de radiographie conventionnelle. Une suspension plafonnière avec table flottante et potter mural est également présentée. Il s’agit de la DDR MAK 3000 qui intègre deux capteurs 43x43 cm. PAUSCH Elle propose une suspension avec table, potter et capteur WiFi ; une colonne porte tube avec table et une table d’urologie interventionnelle l’URO VISION HDR. POSKOM POSKOM présente un mobile de radiographie avec un capteur filaire 35x43 cm aSe à conversion directe. Le poids du capteur est de 6,3 kg. RELIANT – www.reliantmedicalsystems.com RELIANT complète sa gamme avec une mallette comprenant un capteur filaire 43x43 cm et un PC portable pour la transmission des images. SEDECAL – www.sedecal.com SEDECAL fabricant de dispositifs pour d’autres sociétés, propose cette année une gamme complète d’équipements de radiologie qui s’adapte à tous capteurs numériques. Citons, le DIGITAL MOBILE (mobile de radiographie), la SEDECAL X PLUS LP PLUS (U-Arm) et la MILLENNIUM PLUS (colonne porte tube avec table et potter mural), NOVA (SINGLE & DUAL SYSTEMS) suspension plafonnière avec table et potter mural. SITEC – www.sitec-med.com Propose une gamme complète de statifs intégrant un capteur CsI 43x43 cm (résolution 143 µm) développé en interne. TXR – www.txr.com Elle propose avec l’URS-T LP un U-Arm avec un détecteur CCD. VATECH – www.vatechdr.com VATECH présente sa gamme XMARU composée du 1717 un capteur fixe CsI 43x43 cm (résolution 143 µm), du 1210P un capteur WiFi CsI 25x30 cm (résolution 127 µm – poids 3,4 kg), du 1417P un capteur WiFi CsI 36x43 cm (résolution 150 µm – poids 3,8 kg) et du 1717G une version GadOx du 1717 (résolution 143 µm). VIZTEK – www.viztek.net Cette société allemande propose un capteur CsI WiFi 35x43 cm d’une résolution de 144 µm pour un poids de 4,8 kg et d’une autonomie de 2 heures et un statif le U-ARM DR équipé d’un capteur 43x43 cm.

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WDM – www.wandong.com.cn Le CGO SERIES est une gamme d’arceaux de bloc opératoire fixe (sol ou plafond) à vocation angiographique utilisant un capteur 30x40 cm. Le nouvel ORIENTAL 1000 est composé d’une colonne et d’une suspension. La table est indépendante du capteur. La colonne comprend un capteur CCD (iodure de césium – 9 méga-pixels). L’écran basique de commande sur la suspension ne s’oriente pas automatiquement en fonction de la position du tube. CONCLUSION Ce RSNA 2010 montre la volonté des constructeurs de vulgariser l’intégration des capteurs à tous les niveaux par la mise sur le marché de deux gammes de détecteurs les GadOx et les CsI, par la modularité des solutions d’intégration (de 1 à 3 capteurs), par l’émergence des mobiles de radiographie numérique. En radiologie numérique, les solutions existantes ont toutes évolué afin d’améliorer à la fois la prise en charge du patient et l’ergonomie d’utilisation du dispositif. Le numérique trouve maintenant toute sa place dans l’univers de la radiologie, reste à savoir vers quelle technologie s’orienteront les futurs détecteurs afin de gagner en résolution, en DQE tout en maitrisant la dose patient.

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PACS

La tête dans les nuages, les pieds sur terre mais sans laisser d’empreintes (« clouding and zero footprint »)

LE HEN*, Stéphane BACZYNSKI** *ingénieur AP-HP Paris,** ingénieur biomédical CH Laon Introduction Le RSNA 2010, affirme une maturité certaine dans le domaine des consoles et réseaux. Le nombre d’acteurs est stable mais les orientations marketing évoluent vers des modèles assumés. Les fournisseurs et éditeurs de logiciels affirment leur position dans chacun des domaines (autour des modalités, transversal ou niches de spécialités). Cependant le déploiement de solutions informatiques est tributaire de l’indispensable maîtrise des investissements matériels et logiciels et donc de contraintes économiques fortes. Les différentes solutions présentées au RSNA apportent des réponses concrètes concernant en particulier le traitement avancé des images et l’ergonomie de la chaine de diagnostic. Mais l’utilisateur doit s’interroger sur l’intégration de ses choix PACS dans un environnement plus large, notamment en termes de dossier médical et en termes de système d’information. Le patient au cœur de ces données doit être le bénéficière des solutions technologiques qui intègrent une efficience en progression constante. Grandes tendances Volet économique Les avenants 24 et 26 ont été des moteurs incitatifs durant 2009 à l’informatisation de la radiologie. La majorité des cabinets, cliniques ou d’hôpitaux sont équipés a minima d’un système de stockage et d’archivage. Cela nécessite un numéro d‘identification patient (hélas non normalisé et parfois hétérogène selon les solutions), un compte rendu et des images électroniques, prémices d’un dossier médical personnalisé (DMP). Cette incitation financière s’achève mais le principe est solidement établi. Cela ne remplace pas encore totalement le film, puisque souvent, c’est ce support qui est remis au patient. La baisse de la part des marchés du film est très nette, résultat probant d’une évolution inéluctable. Certaines sociétés historiquement implantées dans le film basculent dans l’IT (Information Technologies) et propose des solutions techniques et commerciales pertinentes. On peut citer depuis quelques années Carestream (ex-Kodak, et ex-Algotech) Agfa avec des stratégies claires. En 2010, Fujifilm a créé au niveau mondial une filière IT, en cours de déclinaison en France, en attendant la nomination

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de son DG, un directeur commercial pose les bases d’une stratégie commerciale volontariste. Malgré les moyens financiers ambitieux et affirmés des différents fournisseurs, ce marché compétitif voie son essor contrarié dans une situation économique morose. Pourtant les institutions françaises ont engagé une politique technico-économique dans le dossier d’imagerie (France sans film) afin d’assurer une maîtrise des coûts et, de façon induite, pour agir sur le développement durable (disparition à terme du support sensible et des effluents). Cependant le bénéfice patient doit rester l’axe principal d’une rationalisation de l’offre de soins. Cependant les projets marquent le pas malgré des solutions et des stratégies territoriales naissantes. Les constructeurs de modalités (scanner IRM…) tablent sur le fait que les clients sont en partie captifs car leurs logiciels sont très intégrés dans la chaîne d’acquisition et de traitement pour optimiser les performances globales. On peut citer GE Healthcare, Siemens, Philips, … Ils souhaitent évidement étendre leur marché sur une offre globale, avec des arbitrages IT / machines à faire car les coûts de recherche sont très élevés dans les 2 axes. Les entreprises issues du film (Carestream, Agfa, Fujifilm) en raison de la disparition progressive et programmée du film et de ces sources de revenus historiques, investissent dans leurs propres logiciels et solutions globales. Si l’essai technique a été transformé par tous et concrétisé par des parcs significatifs, le challenge est d’en faire une source de revenus institutionnelle identifiée. Carestream est dans cette logique avec succès depuis plusieurs années du fait de sa double filiation Kodak (films, puis stockage/archivage) et Algotech spécialisée dans les post-traitements. Agfa semble en bonne voie dans sa mutation, et Fujifilm élabore et finalise la définition marketing de son offre. D’autres encore, issus du monde plus spécifique de l’informatique médicale (Mc Kesson par exemple) ont lutté de longue date pour pénétrer le marché par le biais du RIS (Radiology Information System) et sont naturellement venus au PACS en développant soit leur solution, soit par intégration externe. Enfin les acteurs issus du traitement d’images (Telemis, Terarecon, Vital Images, Sectra,…) tirent aujourd’hui leur épingle du jeu, car la demande est forte en matière de solutions diagnostiques simples (mais pas simplistes) et robustes. Ils ont identifié leur savoir-faire, et leur marketing est clair et adapté : consoles avancées multimodalités et workflow plein d’astuces, ou consoles très spécialisées (mammo, ortho), ou encore post traitements 3D très performants sur un grand nombre de segments corporels. Ces offres sont souvent complémentaires. L’offre est donc réelle et pertinente, et elle est également multimodalités. Le besoin d’un workflow efficient intégré au parcours du patient, la nécessité de post traitements très pointus, et l’informatisation systématique du stockage / archivage, font que le PACS devient un objet de choix à part entière, de manière assez indépendante par rapport aux modalités d’acquisition d’images. Le fait que bon nombre d’offres de PACS se déclinent partiellement ou en totalité sous forme de services renforce cette logique. D’autant que le coût de possession à moyen / long terme d’un PACS devient plus identifiable (voire quantifiable avec les offres sous

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forme de services), et peut être mis en perspective par rapport au coût des modalités elles-mêmes. Les offres sous forme de services (SaaS « Software as a Service », IaaS « Infrastructure as a Service,…) donne une visibilité économique et financière aux clients, et une visibilité de revenus aux fournisseurs. Attractive, ce type de décision n’est pas neutre, et peut avoir des impacts qu’il faut mesurer avec une grande attention sur les aspects financiers et juridiques. Du côté technique, elle permet parfois de faire face plus facilement aux technologies de plus en plus complexes et imbriquées pour lesquelles le client n’a pas forcément les ressources internes. Il faut être toutefois attentif à garder le contrôle interne de son outil par des personnes qualifiées. Du côté financier, les coûts CAPEX (« capital expenditure », ou dépenses en investissement) se transforment en coûts OPEX (« operational expenditure », ou dépenses en exploitation), bien connus dans le domaine informatique, avec les conséquences financières : plus de souplesse apparente, meilleure maîtrise des coûts mais pas forcément meilleurs coûts, et ni amortissements ni donc de CAF (capacité d’autofinancement) avec les conséquences à terme. La confidentialité des informations, la sécurité et disponibilité, la cessation du contrat et la migration en fin de contrat doivent aussi être des points de vigilance technique, financière et juridique. Tendances techniques Tout d’abord, il convient de noter que les fonctionnalités principales du PACS sont acquises : workflow ergonomique, intégration de briques logiciels, consoles d’acquisition, post traitements sophistiqués, stockage, et archivage. L’un des enjeux se situe maintenant sur la sophistication et l’étendue des post traitements, localisés sur des serveurs dédiés. Mais c’est également la mutualisation d’une part, sur la mobilité d’autre part, et donc les flux que cela s’implique, qui sont concernées. Concernant les post traitements, une offre large est disponible. Les constructeurs de modalités (Siemens, GE, Philips, …) développent particulièrement les traitements où leurs machines excellent, comme la cardiologie, le vasculaire ou encore le poumon. Des spécialistes du domaine comme TeraRecon, Vital Images, ou encore Ziosoft (distribué en France par Global Imaging) disposent de traitements très étendus en 3D avec une ergonomie optimisée permettant des gains importants de productivité médicale. Dans tous les cas, les post traitements sont situés sur des serveurs potentiellement mutualisés à l’ensemble des consoles. Ces serveurs ont des ressources de calcul très importantes (processeurs « multicore »), modulables et bien sûr partagées ce qui minimise le coût de structure rapporté à l’utilisateur. En particulier, TeraRecon propose un traitement avec des serveurs comprenant des cartes dédiées à la reconnaissance de formes et à la reconstruction, d’où une rapidité accrue. Cette solution performante, qui pouvait en 2009 apparemment nuire à son implantation technique et donc au développement commercial du fait des

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contraintes matérielles, devient un atout dans un marketing basé sur le service (SaaS) et non sur la vente des serveurs. Une technique, connue dans les domaines informatiques, émerge cette année, et arrive à point nommé pour les PACS car il participe à la fois aux objectifs de mutualisation (images ou post traitements) et de mobilité, mais également à la commercialisation en mode SaaS : il s’agit du « cloud computing». Le Cloud computing est un concept de déportation sur des serveurs distants des traitements informatiques traditionnellement localisés sur le poste utilisateur ou sur les serveurs centraux de l’entreprise / hôpital. Bien que l'anglicisme Cloud computing soit largement répandu dans le langage courant, on rencontre également les francisations « informatique dans les nuages », « informatique en nuage, ou encore « informatique dématérialisée ». C’est plus généralement la mise à disposition de ressources informatiques distribuées sur internet et proposées sous la forme de services à de multiples utilisateurs. Les serveurs ne sont pas identifiés physiquement par l’utilisateur, ni leur localisation géographique qui n’est pas déterminante à condition que les débits des liaisons (cuivres, fibres optiques, ADSL, satellite, …) soient adaptés. Ces ressources peuvent être par ailleurs partagées en toute transparence pour les utilisateurs par plusieurs entreprises clientes. Ce qui génère immédiatement les questions de confidentialité, de disponibilité, de charges, de rapidité des liaisons, entre autres. Il est donc primordial de se renseigner sur le fournisseur et ses infrastructures, souvent sous-traitées. Un syndicat professionnel, le Syntec département Informatique, a édité un livre blanc en avril 2010 sur le sujet, livre mis à jour en décembre 2010 par un volet Sécurité. Le SaaS (« Software as a Service » ou fourniture de logiciels sous forme de services) est la partie applicative du Cloud Computing. Pour l'entreprise utilisatrice, il s'agit de l'accès à distance via le réseau internet et l’utilisation des applications hébergées et exploitées par un fournisseur de services qui facture un droit d'usage. Google Apps est un bon exemple de cette technique au quotidien. Cette solution peut être intéressante et peut paraître simple à déployer, mais il convient de faire attention au « court-circuitage » intempestif des DSI. Même le stockage et l’archivage peuvent être proposés sous cette forme de service. La contrepartie de cette « délocalisation » des serveurs applicatifs ou des données est qu’il faut des liaisons à débit et à disponibilité suffisants pour véhiculer les données brutes, les images issues des traitements, ce qui peut parfois poser un problème (capacité / temps de transmission). En cas de sous-traitance, il est impératif de savoir qui est agréé en temps d’hébergeur de données médicales, au sens du décret ministériel, et les conséquences possibles sur les contrats en cascade engageant les responsabilités des uns et des autres. La réponse faite à certains appels d’offre multisites, notamment dans le cadre de France sans films, implique une association de raison entre les spécialistes Télécom et les fournisseurs traditionnels. Ainsi en Ile de France, Orange est le mandataire de la maitrise d’œuvre, et France Télécom avec GE Healthcare en sont les co-traitants.

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Par ailleurs Agfa vient de signer un partenariat avec SFR. Les techniques et algorithmes de télécommunication (streaming, compression, cryptage, sécurité), banalisées avec l’internet de notre quotidien, sont associés aux méthodes de compression de type DICOM dédiées à l’imagerie médicale. L’ensemble de ces techniques (cloud computing, SaaS) sont pleinement intéressantes si elles sont partagées (financièrement), et plus encore si les utilisateurs sont mobiles (radiologues travaillant entre plusieurs sites, télédiagnostic, …) Il faut que les ressources soient accessibles facilement sans contraintes et notamment sur n’importe quel matériel. On aura compris que la puissance de calcul se situe sur les serveurs et que le terminal ne sert qu’à l’affichage du résultat. Il doit pouvoir être léger : PC ordinaire, client léger (netPC), PC portable, … L’objectif de l’indépendance totale du matériel doit permettre de lever les problèmes liés à l’incompatibilité de matériels hétérogènes. Les utilisateurs de Macintosh Apple sont souvent pénalisés car les applicatifs sont incompatibles. Souvent, par souci de sécurité, les services informatiques limite fortement les droits des utilisateurs et bloquent tout chargement (notamment les petits applicatifs PACS souvent incontournables) sur les machines. Ce sont les raisons du concept « zero footprint » (pas d’empreintes de pied, pas de traces) très à la mode au RSNA 2010, qui permet d’utiliser un simple navigateur internet (Internet Explorer, Mozilla, Chrome, Opéra, Netscape, …) sans autre additif ou téléchargement (ActiveX, applet Java) aussi petit soit t-il car toujours dépendant de la machine cible. Rien n’est fait sur la machine, tout est fait sur le(s) serveur(s) distants. Il faut dire également que ce « zero footprint » connait aussi un réel engouement grâce aux tablettes informatiques avec des écrans de taille suffisante et de très bonne qualité, et en particulier le maintenant célèbre iPad. Sans prétendre pouvoir faire un diagnostic avec ces tablettes (mais certains en auront sans doute la tentation tant la qualité de rendu est bonne), on peut à distance pour faire une revue de dossiers pertinente, ou pour gérer l’activité de son service en accédant au RIS, aux images, aux comptes rendus, … Les tentatives précédentes et amusantes au RSNA 2009 sur téléphones portables et autres smartphones n’ont pas réussi à convaincre. Mais aujourd’hui, nous sommes sans doute à la veille d’une petite révolution des comportements et des pratiques. Présentation de l’offre industrielle Les constructeurs de matériels d’imagerie Fujifilm Medical Systems France www.fujifilmmedical.fr Pour faire face à la régression programmée de la vente de films, Fujifilm a pris un tournant en 2010 dans sa stratégie commerciale mondiale en créant une entité en charge de la commercialisation des produits IT (Information Technologies). Les IT ne sont plus vendues en complément de modalités (CR, DR, capteurs plan), mais

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comme des produits à part entière. La structure est en cours de constitution en France et est dans l’attente de la nomination de son DG. Le directeur commercial a commencé à poser les bases d’un marketing volontariste. Fujifilm propose une solution dont le nom est SYNAPSE, et diffuse actuellement la version PACS 3.21 en 2010 ne full web. Une version 4 est attendue pour 2011 pour la partie PACS. Le serveur de traitement 3D actuellement en version 2.3 et bientôt 2.5 avec déploiement en mode client-serveur sera full web en version 3 à l’horizon du 4ème trimestre 2011. Le choix a toujours été de développer en interne ses produits, ce qui a permis la maitrise de la qualité des images lors des compressions (« AON » pour Access On Network). La gamme se compose notamment de :

- Synapse PACS - Synapse 3D - Synapse cardiovascular - Synapse RIS (USA) mais qui n’est pas commercialisé en France du fait de la

complexité de la facturation française. Une étude sur l’évolution est en cours. Les données des modalités peuvent être adressées en parallèle à Synapse PACS et à Synapse 3D pour un pré-traitement automatisé. Pour le PACS, les fonctionnalités maintenant classiques sont disponibles comme les reconstructions MIP/ MPR et curviligne mini MIP. La fusion assistée des images d’origine CT/MR/PET est réalisable. Pour la qualité d’images, un algorithme de réhaussement dynamique des lésions a été introduit. Dans les domaines de spécialités, on peut signaler en cardiovasculaire la quantification des vaisseaux et plaques d’athérome en 2D et en 3D. Pour le segment hépatique, un travail spécifique a été réalisé permettant le recalage des séries 100% auto, l’extraction automatique du foie, des voies biliaires et des vaisseaux hépatiques. Cela permet une interprétation particulièrement rapide et adaptée à cette spécialité. Les aspects productivité et ergonomie ont également progressés largement. La comparaison dans les 3 plans avec recalage automatique simultanée de 4 examens est réalisé en quelques secondes par des Drag en Drop de l’écran RIS vers l’écran images 3D protocoles enregistré (instantané du contexte d’interprétation). Des vignettes symbolisant les antériorités du patient sont disponibles en bas de l’écran. La aussi des drag and drop vers l’écran image provoquent l’affichage de la série ou examen, ainsi que la réorganisation automatique de l’affichage adaptée au nouvel examen. Une fenêtre d’échange informel avec le service prescripteur est disponible pour accélérer la juste prise en charge patient dans l’attente du compte rendu définitif dans le RIS. Dans Synapse version 4 sera introduit le concept de Power jacket véritable dossier regroupant l’ensemble des informations relatives au patient incluant tous les dossiers d’imagerie et les comptes rendus reçus. Toutes les informations HL7 disponibles sont aussi accessibles pour la comparaison des images ou la préparation d’un staff

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ou la recherche. Des protocoles propres à chaque utilisateur ou chaque groupe d’utilisateurs est enregistrable pour automatiser les modes d’affichage Chaque utilisateur peut aussi enregistrer, dans son dossier utilisateur, des liens WEB spécifiques au Workflow. En Work in progress, on peut signaler le calcul de coefficient apparent de diffusion en IRM qui est effectué sur la base des mouvements moléculaires. Une endoscopie virtuelle en CT est en cours d’élaboration. Pour compléter sa gamme oncologique, il est à signaler la comparaison d’examens tep/ct par recalage dynamique élastique, et une identification de nodules, ainsi que leur suivi mais sans aller jusqu’à un rapport normalisé de type RECIST. Une identification automatique des disques inter vertébraux sera bientôt disponible avec un étiquetage proposé de chaque vertèbre, étiquetage disponible dans tous les plans. Enfin un module dentaire sur la base d’imagerie CT est en cours de développement. GE Medical Systems www.ge.com General Electric investit 4 domaines de l’IT médical : le RIS, le PACS, l’anesthésie réanimation, et les plateformes d’échange Patients régionales ou nationales. L’objectif est de proposer ces fonctionnalités en mode SaaS. Trois produits sont déjà disponibles en SaaS : archives, PACS, RIS. En 2011la téléradiologie formera le 4ème service SaaS. Du point de vue commercial, GE présente l’avantage de la flexibilité sans engagement. GE a initié sa stratégie en 2009 en répondant et en gagnant le 1er AOO régional avec Orange (MOE) et France Télécom lui permettant, avec ses partenaires, de garantir un accès à l’image en moins de 2s. Une étude menée sur 20 ans par GE montre que le coût moyen du PACS par examen plaide en faveur de l’hébergement et du mode SaaS. Les valeurs estimées par examen sont les suivantes : 3,24 € en films, 2,63 € avec PACS sur site, 2,15 € en PACS hébergé. Les fonctionnalités du PACS sont maintenant acquises, et GE recherche la haute disponibilité, les améliorations de performance, et l’ergonomie. D’abord en uniformisant l’interface de ces produits avec pour devise « One desktop, One patient, One community ». Cela se traduit par l’intégration du PACS et des serveurs de post-traitement qui possèdent les mêmes outils, les mêmes palettes, les mêmes interfaces. Par ailleurs les solutions sont centrées sur le patient. Par exemple, les archives sont neutres (indépendantes du PACS) et universelles (dicom ou non). La solution GE se décompose d’une part en plateforme Advantage Windows AW server, d’autre part une plateforme multimodalities AW CT, AW MR, … Les applicatifs Advanced Clinical Applications sont commercialisées par module qui présentent des fonctionnalités très pertinentes. Pour la cardiologie, on peut citer une gamme étendue de focntiosn comme lafusion PET/CT ou SPECT/CT, des outils de diagnostic et de quantification CT du cœur, des coronaires et des ses vaisseaux. On dispose aussi de la visualisation 3D et diagnostic de la fonction cardiaque IRM multiphases / multicoupes, de la visualisation de l’endocarde et du péricarde. Les diagrammes de type bull's eye sont en standard , ainsi que la physiologie PET de la perfusion myocardique.

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Pour le vasculaire, c’est également très riche avec la suppression des structures anatomiques, l’exploration de l’ensemble des vaisseaux, la mesure de sténoses, calcul des vitesses moyennes et de pic en imagerie MR, et un affichage de la ligne centrale des vaisseaux avec courbes de diamètres, … En oncologie, la fusion PET, SPECT, CT MR est bien sûr implémentée, une reconstruction en 3D, le diagnostic par endoscopie virtuelle avec 2D et 3D corrélées, les outils pour l’interprétation PET, et une aide au diagnostic pulmonaire, avec suivi CAD pour imagerie MR. La neurologie n’est pas en reste avec un panel très complet d’outils : visualisation en volume de la vascularisation cérébrale CT et MR, reconstruction 3D en CT pour identification des anévrismes, mesures de la perfusion, mesures qualitatives et quantitatives des flux sanguins, visualisation de la fonction cérébrale, fusion PET/MR. GE dispose avec sa ligne Advantage Windows d’un PACS performant (Centricity) qui, complété par des partenaires comme Orange, peut être décliner en mode SaaS dans le respect d’un contrat de performances. PHILIPS www.medical.philips.com Philips développe en propre l’intégralité de ses logiciels sur la base des produits acquis en 2005 par le rachat de la société STENTOR en 2005 (PACS cardio notamment). Les développements pour l’essentiel se font à Best (banlieue d’Eindhoven) et aux USA. Philips a fait le choix de commercialiser sa solution (version iSite 4.1) par le biais de l’infogérance à 100%, c'est-à-dire que le client n’achète ni matériel, ni logiciel, mais du service en modèle « pay per use ». Philips se charge de la mise en place des infrastructures internes et externes en fonction des résultats attendus, à l’exception du matériel des consoles qui est à la charge du client, dans le respect des préconisations Philips. L’engagement contractuel de la société est d’afficher les images en moins de 3 secondes quelque soit les débits des connexions du site. Ceci est rendu possible techniquement par un serveur de données court terme DICOM situé dans les locaux du client, mais qui reste la propriété et sous la gestion de Philips. Le stockage long terme DICOM et l’archivage sont extérieurs dans un centre agréé d’hébergement. Un « Disaster recovery center » est également mis en place pour pallier à toute éventualité, celui-ci étant également agréé comme hébergeur de données médicales. Le prix par examen est évalué en fonction de la taille moyenne des examens, et le nombre d’examens traités. Une estimation sommaire du coût par examen est inférieure à 3€ pour l’ensemble de la prestation. L’extension du PACS se fait par vente de licences supplémentaires. Les contrats sont d’environ 5 à 7 ans, extensibles jusqu’à 22 ans. En fin de contrat, aucune redevance n’est demandée pour la récupération des données par le client.

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L’ergonomie et la recherche de l’efficacité du temps médical sont l’une des préoccupations permanente des produits IEnterprise pour les cliniciens et iRadiology pour les radiologues. Toutes les commandes sont réalisées à la souris y compris les plus complexes : un clic droit permet l’affichage de menus contextuels au point de clic. Un glisser & poser (« drag & drop ») permet d’afficher une série de l’écran RSI vers l’écran de diagnostic. Un double clic sur une série provoque l’insertion de la série dans l’écran images par réorganisation automatique de l’écran en fonction du type d’examens à représenter (Rx, CT, IRM, …), des séries déjà présentes. Les versions Clinicien et Radiologue proposent une ligne en haut de l’écran, représentative du temps (« patient history timeline») avec tous les examens du patient symbolisés, chaque examen et série étant désignés par une vignette (présentation par type d’examen et par médecin dans un protocole). Un clic droit sur l’icône de l’examen fait apparaitre le compte rendu. Les produits sont également en progrès. Le Pack vessels explorer la sélection de points de coupe provoque la visualisation du vaisseau en coupe, calcul de surface, de diamètre. La colonoscopie inclut un CAD du colon avec détection des tumeurs au-dessus de 6mm. La segmentation des parties du colon et de ses volumes se fait automatiquement.et est représenté symboliquement Le parcours peut se faire en 2D avec la souris avec affichage des coupes, ou en 3D avec la souris sur un synoptique du colon. Un tableau automatique des lésions et mesures est généré. Puis un rapport est réalisé grâce à un assistant sous forme de quelques questions. Le rapport est au format PDF encapsulé en format DICOM. Du côté de l’imagerie pulmonaire, une aide au diagnostic d’embolie pulmonaire est disponible. Egalement une aide au repérage des nodules est développée, et une représentation symbolique des vaisseaux principaux peut être réalisée. La symbolisation des parties fonctionnelles des poumons (en dégradés de rouge et bleu) est intégrable dans le compte rendu. La aussi une aide à la création d’un rapport par quelques questions est présente. En Work in progress, on peut noter des améliorations de l’ergonomie. Un appel de l’examen réactive le protocole utilisé et le restitue tel qu’il était (enregistrement du contexte). Egalement, la quantification avec mesures du diamètre et mesure des sténoses peuvent apparaitre sous forme de notes dans l’image (profil IHE Key Image Notes). SIEMENS www.siemens.fr Siemens Healthcare s’est structuré dans le domaine médical avec des divisions spécifiques aux sujets traités : la division HIM en charge de la thérapie et de l’imagerie, la division XP en charge de l’échographie, la radiologie, et la mammographie, et enfin la division DX en charge du diagnostic (labos, …).

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En 2009, Siemens a lancé ses gammes syngo.plaza pour le PACS et syngo.via pour le serveur d’application. syngo.via a été le fer de lance de syngo car ce développement a porté essentiellement sur les traitements avancés, en complément de l’ancienne gamme syngo MultiModality Workplace (MMWP) existante. syngo.plaza est en cours de déploiement (été 2010) sur plus d’une cinquantaine de sites dans le monde. Pour démarrer, syngo.via a été vendu pour l’essentiel en association avec une modalité, soit 80 licences vendues en France dont 50 déployées au moment du RSNA ; aux USA, Siemens venant juste d’obtenir l’agrément de la FDA depuis 2 mois, peu de systèmes sont encore installés mais un grand nombre de demandes sont en cours de traitement. Les 2 produits syngo.plaza et syngo.via ont bien évidemment le même environnement, et sont interfacés à 100% (intégration 0 clic) mais les serveurs sont différents. Le RIS de la gamme syngo n’est pas proposé en France, probablement du fait de la spécificité du système français. La commercialisation se fait sur le principe de licences concurrentes, avec en plus pour syngo.via des licences qui permettent d’accéder aux différents traitements avancés (cardio-vasculaire, oncologie, …). L’offre n’est pas proposée en service SaaS car il n’y a pas de demandes actuellement parmi les clients Siemens. syngo.plaza fonctionne en client serveur avec un déploiement via le réseau ou le Web. Pour l’essentiel depuis 2009, Siemens a développé ses compléments de gamme et procédé à des migrations vers l’environnement syngo. Les applications cliniques avancées syngo.via traitent actuellement l’oncologie, la cardiologie, la neurologie et le vasculaire. Par exemple, le module Oncologie permet la lecture d’examens multi modalités, ainsi que la détection, la quantification et le suivi automatique des lésions multi-organes avec un rapport de type RECIST. Grâce à l’intégration de syngo.plaza et de syngo.via et à l’automatisation du workflow, les données peuvent être automatiquement intégrées et subir un post traitements préparatoires à l’interprétation. On réalise sur le module PET/CT Onco un gain de temps estimé à 45%, et pour le module CT Cardio un gain de temps médical de 70%, Selon l’interprétation à réaliser, un clic sur l’icône correspondante provoque l’ouverture de syngo.plaza ou syngo.via. Pour sa part syngo.plaza intègre entre autre en cardiologie des calculs angiographiques avec soustractions, le workflow en mammographie (support du profil IHE Mammography Image), ainsi que l’application Endomap pour la planification de prothèses en orthopédie. Au travers de syngo.via, une application pour appareil mobile tel que IPhone ou IPad, permet de faire en intra hôpital des revues d’examens par exemple au lit du patient, ou entre collègues dans un bureau.

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Pour ces 2 solutions, un navigateur de résultat (finding navigator) offre la possibilité de retrouver des images grâce à des annotations associées à celles-ci. Les compte rendus dans VIA peuvent être envoyés au format DICOM SR. En télé-imagerie, syngo.via Web report peut être utilisé pour diffuser le compte-rendu du RIS ainsi que celui généré dans le serveur d’application vers les cliniciens externes via un réseau VPN sécurisé (virtual private network). En complément, des sécurités pointues mais très utilisées dans l’informatique d’entreprises, sont mises en place pour augmenter la sécurité comme la technique de DMZ. Lorsque certaines machines du réseau interne ont besoin d'être accessibles de l'extérieur (serveur web, un serveur de messagerie, un serveur FTP public, etc.), il est souvent nécessaire de créer une nouvelle interface vers un réseau à part, accessible aussi bien du réseau interne que de l'extérieur, sans pour autant risquer de compromettre la sécurité de l'entreprise. On parle ainsi de « zone démilitarisée » (notée DMZ pour DeMilitarized Zone) pour désigner cette zone isolée hébergeant des applications mises à disposition du public. La DMZ fait ainsi office de « zone tampon » entre le réseau à protéger et le réseau « hostile ». Siemens a créé une syngo Academy basée à St Denis (93) qui forme l’ensemble des utilisateurs au fonctionnement de la solution syngo.via, ce qui par ailleurs créé un lieu d’échange d’expériences. Cette prestation peut être incluse dans les ventes de scanner et IRM. Siemens n’a pour le moment pas investi dans le cloud computing, car il considère qu’actuellement les bandes passantes et débits sont encore trop faibles, ce qui provoque des temps de latence et d’accès assez lents ne permettant pas une interprétation dans de bonne condition. Seule exception, mais pour des évidentes raisons de débouchés commerciaux, le CAD poumons est commercialisé sous cette forme car les clients ne souhaitent pas investir dans ces applications en raison du besoin ponctuel. C’est vendu comme un service : les données sont poussées sur internet, traitées, puis les résultats sont renvoyés vers le site. . Les éditeurs de solutions et fournisseurs de service AGFA HealthCare www.agfa.com/healthcare Agfa peaufine sa stratégie marketing. Le film est inéluctablement en baisse du fait de la diffusion très large du IT. Les 2 lignes vivent leur vie de manière indépendante au sein d’Agfa. L’IT représente un peu moins de 40% du chiffre mondial mais environ 60% en France. Le marché RIS/PACS entre en phase de renouvellement aux USA et Europe mais pas en France où nous sommes encore majoritairement en phase de primo-équipement. Les axes de fortes montées en charge sont l’Amérique du sud et la Chine.

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En France, le marché est, comme à l’habitude, dépendant de la politique nationale, et dans le cas présent, suit les volontés des ARS. Il apparait donc en résumé qu’il y a 25 M€ à se partager sur 12 acteurs significatifs du secteur, soit 2 M€ par acteur ! Acteur très actif dans l’IT, AGFA souhaite affirmer davantage sa position dans ce marché en procédant à de la croissance externe du fait d’une récente augmentation de capital de 150 M€. Agfa continue de structurer sa démarche IT. Ainsi la solution Impax, qui inclut l’ensemble de la chaine PACS, RIS et reporting, fait l’objet d’un développement mondial. La version 6.5 est achevée et 2 sites sont équipés : 1 en Belgique traitant 170 000 examens annuels, et 1 aux USA traitant 500 000 examens annuels. Prochainement le site de St Anne à Paris va être déployé. Pour se positionner sur la marché français en autres, en octobre SFR Business Team et Agfa HealthCare ont signé un accord pour la mise en œuvre d’une plate-forme mutualisée de services d’archivage à destination des hôpitaux, cliniques et centres de radiologie. Cet accord permettra aux établissements de santé désireux d’utiliser une solution d’archivage hébergé de le faire immédiatement. Il s’inscrit dans la perspective plus lointaine du projet « France Sans Film » portant sur la généralisation au plan national des PACS (systèmes de communication et d’archivage pour l’imagerie médicale). L’environnement de fonctionnement est un serveur Windows 2003 ou 2008 avec une base de données Oracle ou SQL server. Les stations sont pour leur part équipées de Windows XP à Windows 7. L’ensemble de la solution est virtualisable avec VMWare. Pour les gros volumes, on peut opter pour un environnement Solaris de SUN Microsystems avec ou sans virtualisation. La version 6.5 apporte son lot de nouveautés fonctionnelles mais présente des avancées dans l’ergonomie du workflow, ce qui améliore la productivité médicale et la prise en charge patient. Du côté de la diffusion vers les cliniciens (Impax diffusion), il n’y a pas de révolution fonctionnelle avec un viewer dicom sans MIP / MPR. Pour les accès extérieurs (Impax results viewer), l’utilisateur dispose de la visualisation de compte rendu avec un téléchargement optionnel d’un petit viewer en applet Java. Côté radiologues, un large effort porte sur la productivité. On peut distinguer les améliorations faite sur la zone de gestion et sur la zone images. Dans la zone de gestion, la grande nouveauté est une priorisation automatique des examens à interpréter (Autocycle). On peut définir une véritable stratégie de priorisation des examens en dans la liste de travail en se basant sur des critères paramétrables sur l’ensemble des tags Dicom des examens, séries et images. Cette liste, colorisée selon les propres choix de l’utilisateur, se met à jour automatiquement au fur et à mesure des examens réalisés. Le principe est le suivant : dès la validation de l’interprétation de l’examen en cours, le suivant dans la liste s’affiche automatiquement, les pré-traitements souhaités sur les données brutes (paramétrables également par groupe, utilisateur, ..) ayant déjà été effectués. C’est donc un gain de temps très intéressant. Ainsi, selon sa spécialité

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le radiologue peut trier les examens à interpréter sans voir les autres, commencer sa vacation par certains type de pathologies, … La fonction Autocycle permet de placer un examen très urgent automatiquement sur le haut de la pile et de générer une alerte pour le praticien. A tout moment, le praticien peut aller consulter la liste et passer à un autre examen, celui en cours étant mis de côté sans être fermé. Il est placé dans un endroit de stockage (dock) en bas de l’écran, et rappelable à tout moment. La position d’un examen peut être changée aussi manuellement. Plusieurs listes peuvent constituées de manière indépendant selon l’usage, et appelée à tout moment : interprétation, revues, staff, travaux pluridisciplinaires, recherche, … Une liste peut être compléter à partir d’une autre liste par drag & drop (glisser / coller) Les listes font apparaitre des informations en multicolonnes, et les antériorités du patient apparaissent aussi dans la liste. Celles ci peuvent être regroupées avec l’examen en cours pour gagner en lisibilité. L’interface très intégrée entre les différentes parties de l’environnement médical du radiologue, par le biais de différents URL (raccourcis vers une page web intranet ou extranet). En cliquant sur une petite icônes, on peut ainsi passer des paramètres de l’image en cours dans une fenêtre de recherche Google intégrée, ouvrir des examens de laboratoires dans dossier Patient à partir des informations récupérées dans l’image en cours, ou encore récupérer des images radiologiques standard du même patient. Un concept de commentaire vocal (voice clips) a été mis en place pouvant servir à des commentaires d’études par exemple. Des modèles de rapports sont fournis et entièrement paramétrables. Grâce à la dictée vocale (Speech magic de Nuance), on peut déclencher des macro-commandes vocales (paramétrables et partagées avec d’autres utilisateurs) pour insérer des blocs de textes standardisés (ex : « pancréas normal » va intégré une séquence de phases décrivant l’ensemble de la normalité de l’organe en question). A la validation de l’examen, l’examen suivant de la liste priorisée apparait. Un complément de compte rendu ou de notes peut cependant être ajouté à part dans l’examen. Dans la zone images, le principe d’images clés (KIN : Key Images Notes) implémenté par le dernier standard IHE de 2009. Les images peuvent être identifiées selon une ou plusieurs catégories normalisées : revue, médecin référent, quality issue (plus précis), conférences, impression, dossier patients, recherche, … Dans le respect d’IHE également, des notes peuvent être introduites dans les images sous forme de bulles (objet indépendants pouvant être affichés ou pas). Ces notes sont tracées. La création automatique d’images clés ou de notes est possible sur actions paramétrables (ex : mesures d’un ROI).

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Concernant les traitements disponibles, Agfa complète sa gamme par des modules intelligents par spécialité, et des fonctionnalités avancées. Le MIP mini /maxi, la revue en multiplans et 3D couleur avec suppression des tissus paramétrables sont des éléments standards. Le recalage d’image peut se faire à partir d’un 1 point désigné, et puis le logiciel présente la différence entre 2 séries pour une mise en évidence des évolutions des lésions. La navigation IRM a été améliorée en permettant la revue de plusieurs séries synchronisées sur une cible active. Dans le module 3D, on peut réaliser une fusion PET / CT avec quantification des activités des lésions. Dans le domaine de l’orthopédie, la solution complète Orthogon est disponible avec une ergonomie très intuitive et précise. Le module de coxométrie est particulièrement séduisant avec mini schéma sur le côté de l’écran indiquant la séquence des points clés à localiser pour le calcul. A chaque pointage, le point suivant est indiqué sur le schéma latéral et un zoom automatique de l’image se fait sur la région de pointage. Ainsi successivement pour chacun de ces points. Ces protocoles de mesures sont paramétrables. Le module rachis permet le placement d’étiquettes sur les vertèbres, avec propositions automatiques (S1, puis L5, L4, …). Ces légendes apparaissent ensuite sur toute les séries. Dans le module de planification pour prothèse de hanche,genou, épaule, main, coude, pied, IMPAX possède une bibliothèque de calques de prothèses très importante : 12000 modèles fournis par 45 fabricants. Sont disponibles également des modules d’ostéotomie et de traumatologie. Agfa intègre également des logiciels partenaires : comme celui de Ségami pour la médecine nucléaire couvrant la perfusion cardiaque, l’examen de la thyroïdeou encore le CAD (Median) En work in progress, la notion de travail à la maison est au centre des préoccupations pour prendre en compte le travail à distance qui se développe autour de la radiologie, en utilisant également Autocycle. Le Home deporting utilisera un protocole propriétaire pour offrir de la qualité diagnostic en s’adaptant à des débits souvent limités. La version 6.5 introduira l’intégration du profil IHE Mammo-image qui permettra d’accéder à la consistance des densités, de mettre des annotations spécifiques au sein et de maximaliser la visualisation des images. CARESTREAM www.carestreamhealth.com Carestream, fort d’une longue expérience technique (Algotech, puis Kodak), est un acteur important dans le domaine du PACS. En parallèle de l’évolution de ses traitements avancés sur les images, Carestream s’investit dans les infrastructures nécessaires aux déploiements multisites et les politiques régionales de dossier patients. Les clients sont à la confluence des partenaires nécessaires pour déployer ces systèmes complexes : consoles, serveurs, logiciels de traitement, stockage,

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archives. De nombreux clients n’ont pas ou ne souhaitent pas acquérir l’ensemble des compétences techniques nécessaires. Carestream propose d’intégrer la problématique traditionnelle (achats, déploiement, évolution) dans un contrat de services (local services agreement) : c’est non pas une obligation de moyen mais une obligation de résultats qui est négociée, ce qui a aussi l’avantage de ne pas réaliser du spécifique mais de la personnalisation pour chaque client, améliorant la fiablité. Initialement centrées sur le stockage et l’archivage du fait des contraintes réglementaires et techniques pesant sur les hébergeurs de données médicales, les prestations de Carestream s’étendent maintenant aux autres éléments de la chaine du PACS sous le mode AaaS pour les applications (Application as a Service) avec un paiement basé sur le nombre et la volumétrie des examens (pay per use : typiquement une gamme de prix de 0 à 80 Mo puis par tranche de 100 Mo). Ses services reprennent le concept de cloud computing et Carestream a passé des contrats avec des hébergeurs professionnels (6 datascenters dans le monde dont la France, les USA, le Japon, Argentine, …). Pour le service e-archives de 100 clients français, Carestream s’appuie sur le datacenter Easynet basé à Nanterre. Le prix n’est pas le critère déterminant recherché par les utilisateurs. Pour Carestream, ce service est « pas le moins cher, pas le plus technique, mais le plus innovant ». Pour atteindre ses objectifs ambitieux Carestream développe des techniques performants autour de la compression et du streaming afin de faire passer les informations dans tout type de réseaux même bas débit. En terme de marché PACS, Carestream réalise un CA 2,4 milliard $ au niveau mondial et 40 million € en France pour 160 personnes. Le PACS en France représente 200 clients mais assez stagnant, avec un secteur privé plat du fait de la fin des avenants 24/26, et la « France sans film » qui n’avance pas. La tendance logiciels est d’embarquer de nombreux outils dans le PACS, comme des éléments du RIS et des post-traitements avancés. Contrairement aux constructeurs de modalités qui doivent arbitrer les investissements, lourds, entre les machines et les traitements, souvent en faveur de leur cœur de cible les machines, les éditeurs de logiciels et de prestataires de services n’ont qu’un seul objectif : développer leur applicatifs et services. IPAD : les 1er clichés d’images médicales. Objectif remplacer le CD

La version 11.1 apporte son lot d’améliorations fonctionnelles et ergonomiques. La comparaison multiplans d’examens en MPR a été intégrée dans la console de PACS. Le recalage volumique entre examens différents et modalités différentes est automatique basé sur la reconnaissance morphologique des vertèbres et des côtes. Dans le domaine cardiovasculaire, la segmentation des vaisseaux sur le thorax, pelvis, jambe ainsi que sur les coronaires est effectuée automatiquement avec suppressions des résidus. Le logiciel identifie également les sténoses et assure leur suivi. Si un bout de vaisseau a été supprimé de manière intempestive, le logiciel permet de le recalculer. En médecine nucléaire, la fonction de fusion CT ou IRM avec de l’imagerie PET est implémentée. Les calculs de la valeur de fixation normalisée (SUV : Standardized

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Uptake Value) sont réalisés permettant des usages comme la vérification de l’ablation de tumeur en post opératoire. La dicté vocale (Speech magic de Nuance / Philips / Dragon Speaking) sort du RIS et est rapatriée dans le PACS. Une fois validé dans PACS, le compte rendu est envoyé dans le RIS par HL7. Des macro-commandes permettent d’insérer automatiquement des blocs de textes paramétrés dans le compte rendu. Côté work in progress, la version 11.3 d’ici sera disponible d’ici quelques mois avec des nouveautés. En coroscan, on pourra calculer la fraction d’éjection et générer automatiquement un petit compte rendu spécifique sur cette mesure, compte rendu intégrable dans le compte rendu général de l’examen. Les ventricules seront identifiés, et on disposera d’un calcul on the fly de la fraction d’éjection. La vision des muscles des valves est disponible. La segmentation volumique sur une lésion sera disponible. Un nouveau viewer verra le jour au 2ème trimestre 2011, et un visualisateur léger (light viewer) en mode zero footprint avec imagerie en jpeg où les antériorités seront accessibles simplement. Les droits d’accès pourront être gérés par un administrateur ou par un radiologue donnant droits ponctuels à des cliniciens, d’autres radiologue ou encore à un accès extérieur. Carestream mise aussi sur le zero footprint dans le cadre de la mobilité avec des outils de type iPad. Cette solution offre des fonctionnalités assez avancées et permettent d’avoir un œil sur l’activité, les comptes rendu et assurer une assistance à distance. Sur ce type d’écrans et du fait de leur qualité (luminosité, contraste), on dispose des images des antériorités et de l’examen en cours images, des comptes rendu liés, et en mode ciné on peut obtenir une décomposition image par image. Les autres possibiltés classiques sont présentent : luminosité, déplacement, zoom, … Les examens antérieurs sont disponibles même issues d’un PACS différent et les identifiants différents grâce à un recollement d’identité. Pour l’ergonomie, un drag & drop de la liste d’examens vers le cadre de navigation des images réorganise l’écran de visualisation. Un clic droit fait apparaitre un menu personnalisé contextuel à l’endroit du clic. Des onglets de type Office 2010 sont dispnibles en haut de l’écran. Carestream interface également des logiciels complémentaires à son offre, comme le CAD de Median, en intégrant dans le PACS les bookmarks avec diamètre, volume doubling time (calcul de la vitesse de doublement), toutes ces informations étant stockées dans une table. ETIAM www.etiam.com La société Etiam, confirme sa présence au RSNA 2010. Ses produits ne situe pas à proprement parlés dans le monde du PACS mais plutôt en périphérie, sa spécialité étant l’interopérabilité et la connectivité.

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Cette société de 30 personnes est basée à Rennes et comprend 12 développeurs, 4 personnes pour le support produit en France, 1 aux USA, des commerciaux en France, USA, Allemagne. 50% de ses ventes sont réalisées en direct (USA compris) et 50% via des partenaires intégrateurs ou constructeur (Agfa, Philips, GE, McKesson, …). Son métier réside dans l’intégration de documents dans le PACS et la diffusion sous forme de divers media. 50 à 60% de ses ventes se font autour du gravage de CD, 20%, de l’importation d’images, et 20% en forte expansion dans la téléimagerie. 4 M€ de CA sont réalisés pour 60% en France, 20% en Europe, et 20% aux USA. Pour la partie intégration, l’imagerie traditionnelle comme la dermatologie, la gastroentérologie sous forme d’images ou de vidéos peut être importer dans le PACS avec le produit Dicomizer, et les documents papier ou numériques (compte rendu, ordonnances, …) sont également intégrable sous 2 formats Dicom dont pdf encapsulé grâce au produit Print-in. Pour le traitement des CD Dicom des examens antérieurs, 2 produits permettent l’intégration dans le PACS. CD-in automatise l’importation d’un CD et est plutôt destiné à un secrétariat, comme celui de Léon Bernard à Lyon qui traite 1 400 examens par an, ou l’institut Gustave Roussy. Open Lite box est plutôt destiné au clinicien et offre la possibilité de sélectionner les images importées. Côté diffusion, Etiam commercialise la gamme Mars de graveurs de CD/DVD (500 en Europe). Mais en work in progress, Etiam travaille sur le Secure Medical Networking (SMN) pour faire face à la montée croissante de la téléimagerie. Pour 6 régions (Basse Normandie, Pays de Loire, Centre, …) l’objectif du cadre de travail est que lors de la prise de RV pour un nouvel examen, on pousse vers le site concerné les anciennes images et les informations concernant le patient. C’est également la collaboration médicale en cas d’urgences. Le dossier est transmis au format Dicom ou pas avec un mail de signalement au destinataire et un accusé de réception. L’interface est une page Web dans laquelle est faite la sélection d’images, la frappe d’informations, le placement de documents joints. Par un clic, le mail avec accusé de réception est envoyé en cryptage SSL 128 bits. L’Ipad et autres tablettes suscitent un intérêt certain, afin de réaliser ce même type d’échange entre services. Etiam travaille aussi avec la société de robotique ISIS de Grenoble pour l’intégration de films et d’images en blocs opératoires En terme de produits techniques, Etiam a amélioré son produit traditionnel d’interfaçage PACS d’un côté et HIS/RIS de l’autre côté. Au passage, la question se pose de l’utilité future du RIS, en considérant la facturation spécifique en france. Le produit s’appelle très pragmatiquement HL7-DICOM IHE Broker, en clair une passerelle aux standards HL7 et Dicom dans le respect du workflow IHE. En janvier 2011, un outil très utile a vu le jour « Dose-In ». Un capteur, via un tout petit PC, adresse la dose reçue par le patient au PACS et/ou au RIS sous forme de données Dicom structured report. Ce produit apparemment anodin permet de se

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mettre très facilement en conformité avec la réglementation de plus en plus restrictive et attentive en termes de dose patient. Global Imaging Online http://www.ziosoftinc.com Global Imaging Online (GIO) se construit peu à peu au fil des années. La société Electromed spécialisée dans les logiciels cardiovasculaires a été rachetée en 2004. En 2008, c’était le tour de RISOnline, et en 2010 GI a acquis la société Ressources informatiques forte de 500 clients de son produit RIS adapté à la France. L’ensemble représente maintenant un ensemble de près de 10 000 clients. Les ventes sont faites en direct en France et par des distributeurs à l’étranger (Canada). L’entreprise emploie 20 personnes en R&D soit 1/3 de ses effectifs, et elle est labellisée OSEO (entreprise innovante) La solution de GIO se compose d’outils de visualisation, de communication et d'archivage pour l'imagerie médicale - PACS - avec DIAM4, mais également une solution RIS avec DIAM RIS. Global Imaging Online propose aussi une solution optimale et opérationnelle de Télé Expertise et de Télé Radiologie, en partenariat avec la société Expertise Radiologie. Cette solution a été retenue en juin 2009 par le GCS Télésanté Lorraine, comme la meilleure solution pour le partage d'images radiologiques au niveau régional : plus de 20 établissements de santé avec 33 scanners et 24 IRM. En 2009, GIO a annoncé la conquête de 11 sites annoncés. 3 sites importants sont à signaler : Vitry le François, Aix en Provence et Paris (par exemple pour la partie diffusion à Lariboisière, en complément du dossier patient Middlecare et du serveur d’images Carestream). Le site de Pointe à pitre a validé l’achat du PACS avec serveur 3D. Depuis Septembre 2009, GIO a complété son catalogue avec une solution Client Serveur pour Applications Avancées 3D en signant un contrat de partenariat avec la société : un des leaders du domaine au USA et le leader au Japon Ziosoft. La gamme de GIO, très complète, permet de proposer des solutions modulables évolutives et pérennes adaptées à tout type d'installation et de pratique : cabinet radiologique, centre d'imagerie, hôpitaux, petits ou grands, mono-sites ou multi-sites, réseau de soin, réseau d'imagerie hospitalier, téléradiologie. La gamme est composée de 3 types de produits : DIAM 4 server, DIAML EFI (Efficient) pour les consoles, DIAM 3DAPPS (Ziosoft) pour les traitements avancés. Les stations Radiologues fonctionnent sous Windows Server 2008 R2 en mode client serveur, et les applications sont développé en C++. La redevance est basé sur le nombre de licences simultanées par tranche 0-10, 10 à 25, 25 à tout le site. Pour les cliniciens, un Dicom viewer est disponible, ou pour des lignes de communication à faible débit, il est possible d’utiliser un Wavelett viewer fonctionnant sur la puissante compression par ondelettes. Ce Web Pacs pour cliniciens est dans un environnement entièrement opensource (développements et diffusions libres de droits) basé sur le trio MySQL/Apache/PHP. Le stockage est 100% en ligne (accès à

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des baies de disques). L’utilisation est Illimitée et nécessite à n’importe quel navigateur web traitant le javascript, c'est-à-dire tous. Pour vérifier une densité, un clic suffit à provoquer le chargement de compléments d’information dicom sans perte sur cette image, et procéder à la mesure. Il est également possible de passer sur une application virtualisée grâce aux technologies de Citrix XenApp. L’application tourne physiquement sur un serveur, et l’utilisateur « pilote une image » de cette application distante depuis son écran. Le stockage et la compression sont paramétrables avec tous les tags DICOM, et en 1ère intention un mode sans perte lossless (soit une compression environ par 3) est suggérée, ainsi que des compressions reconnues comme standard comme une compression de 1à pour le scanner. De base, la station est multimodalités avec reconstructions MIP/MPR, recalage MPR grâce aux informations Dicom concernant la position de table. Des mesures standards et plus sophistiquées sont offertes comme goniométrie, angles vertébraux, …. Le MPR automatique est cadré sur les corps vertébraux est réalisable pour comparer des imageries de modalités différentes (CT/MR/PET). Une possibilité de ROI sphérique sur image 3D colorisée est proposée. Selon les droits, le radiologue dispose aussi d’autres fonctionnalités avancées la mammographie, la cardiologie, la médecine nucléaire/PET, l’oncologie, … les outils cardio sont standards mais performants : sténose, fraction d’éjection, films angio. En mode angiographie, la reconnaissance automatique du tronçon aortique est effectuée, traçage des courbes de sections et positionnement de curseurs. Un algorithme de réduction de bruit sur les images de scanner et IRM est implémenté. L’ergonomie n’est pas en reste. On peut choisir selon l’utilisateur une vue de la liste verticale des patients avec des vignettes d’images, ou une vue horizontale des examens d’un patient avec une vignette par examens et séries. Un clic droit ouvre un menu avec les outils adaptés au type d’examen reconnu par les tags dicom de l’image : par exemple pas d’outils goniométrie en IRM. Dans un autre registre, un utilisateur ponctuel sans droit (typiquement un médecin prescripteur) peut accéder à un examen en indiquant le n° dossier et la date de naissance du patient. En Work in progress, on peut citer des développements sur les vaisseaux et les coronaires, une coloscopie virtuelle, un module de mesure de la perfusion cérébrale. Une applicatif MPR zero footprint en 2011est déjà bien avancée. Dans les domaines spécifiques, GIO travaille avec spécialistes du secteur. Ainsi le CAD de Median peut être intégré. Mais l’un des fait important à signaler en cette édition RSNA 2010 est, depuis 1,5 an, la collaboration proche de GIO avec la société japonais Ziosoft (150 personnes), leader en traitements 3D au Japon. Une distribution exclusive en France a tété signée avec GIO. Ziosoft, mériterait un long paragraphe spécifique, mais on peut citer les points remarquables ci-après.

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Les traitements 3D sont effectués sur de gros serveurs de type Windows/Intel multicoeurs 64 bits avec 24 Go de mémoire, avec des licences flottantes (8 utilisateurs max par serveur, ou 1 utilisateur par cœur). La version radiologue est en client serveur mais le mode clinicien (versaweb) est sous web. Tous les calculs 3D sont sur données brutes, et tout est paramétrable : interface, réglage épaisseur MIP, protocoles de prétraitements par type examen, par modalité, … La création d’un workspace est implémentée : il s’agit de la sauvegarde complète de l’examen en cours, et des traitements appliqués ainsi que l’interface. Le workspace apparait comme un examen dans la liste et devient sélectionnable. De plus il est possible de programmer la création automatique d’un workspace à la fin d’une série de prétraitements. La gamme de traitements 3D est très étendue et très comparables aux autres spécialistes du domaine (Terarecon, Vital Images, …). Les work in progress de Ziosoft pour 2011 sont les suivants (version Europe : ZioStation V2.0.0.1). Une intégration plus fine Ziosoft dans GIO, une coloscopie performante avec représentation linéaire pour positionnement visuel et des coupes MPR avec les tissus périphériques. Seront également développés, en cardiaque, une analyse du ventricule G et du ventricule D, une analyse coronarographique par IRM, et en neurologie la tractographie (suivi des signaux électriques dans le cerveau sur une ROI). Par ailleurs le développement PhyZioDynamics semble très prometteur. Il s’agit d’une imagerie 3D cardiaque fonctionnelle en mouvement temps réel par reconstruction et interpolation d’un examen cardiaque d’un scanner (ou IRM). Un algorithme de suppression du bruit améliore la qualité tout en permettant une réduction de dose. On peut faire pivoter de l’image en 3D avec des effets de coupes dans un plan. Le principe est de connaitre pour chaque point : position, vitesse et accélération ce qui laisse penser à un potentiel clinique important comme la mesure de la mobilité des tissus sur une zone, fibrose, …. Actuellement le temps de calcul est de 2H (plusieurs jours il y a 1 an), et n’est donc pas actuellement adapté à la routine. INTRASENSE www.intrasense.fr Intrasense, société française de 45 personnes dont 8 à 10 développeurs, édite des applications de visualisation avancées sur une plateforme générique multimodalités, indépendante des constructeurs de modalités. Son siège commercial est basé à Paris mais le cœur historique est à Montpellier où se réalise le développement. Les logiciels sont vendus dans 25 pays et traduits en 11 langues, ce qui fait la particularité de cet éditeur. La version actuelle est Myrian 1.8 qui est installée au travers de 450 clients et 1 500 licences. Logiciels étant encore assez jeunes (6 ans), trois versions majeures sont réalisées chaque année ce qui est peu courant dans le secteur. Les applicatifs acceptent des images de scan, d’IRM, de PETscan et de radiologie conventionnel, avec des fonctionnalités de comparaison et de fusion.

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Historiquement, l’éditeur a orienté son savoir faire vers la reconnaissance et la segmentation hépatique. Depuis, la société a diversifié son savoir faire en développant cette technologie sur d’autres organes. C’est ainsi que l’on peut disposer d’une application de colonoscopie virtuelle, permettant une représentation linéaire avec une vision en coupe, et un visualisation interne tout au long du colon. Dans le même temps, une avancée significative a été réalisée autour des examens pulmonaires avec le produit XP lung (XP comme expert). Le logiciel assure la segmentation des lobes pulmonaires et des aides très pertinentes au diagnostic : une quantification pathologique de l’emphysème dans les poumons droit et gauche avec une représentation schématique des lobes et des voies aériennes, et une aide à la lobotectomie. Le module assure aussi une recherche des nodules pulmonaires mais ne permet pas encore d’un rapport de suivi et d’évolution de type RECIST. Parallèlement, Intrasense a fait évoluer son savoir faire hépatique en faisant un repérage très précis des territoires vasculaires du foie, et une simulation de l’impact d’une excision de lobes, preuve d’un niveau de haute performance pour cette société. La version 1.9 qui va prochainement voir le jour, mettra à disposition des fonctionnalités intéressantes. Ainsi un module XPVessels réalisera une segmentation vasculaire sur l’ensemble du tronc et des membres. Une reconnaissance automatique de certains organes sera implémentée en aide au diagnostic comme les reins, la prostate, et ce, à partir d’images de scanner. Le module XPOrtho assurera pour sa part une série de prises de mesures préopératoire, et des mesures plus classiques sur le pelvis, l’angle de Cobb, etc…) Dans le domaine de la fusion et de la comparaison d’examens, Myrian possède un algorithme performant de recalage élastique automatique d’images 3D qui assure la neutralisation des effets de la respiration. Cela permet, soit une comparaison intelligente de 2 examens, soit une fusion de haute précision CT/C ou IRM/IRM OU PET/CT. La fusion est déclenchée par un drag & drop sous forme de volume rendering 3D. Un outil de caractérisation de pathologie en 2 secondes a été développé spécifiquement pour l’imagerie CT biénergie. Une application originale, et semble-t-il unique, fait son apparition : le stiching. Comme son nom l’indique, il s’agit de « couture » mais de précision interactive 3D temps réel, qui consiste à assembler des examens de tronçons corporels limités (souvent dus aux antennes), et de produire un recollement de l’ensemble des images. Il est possible de faire un pivotement du volume en 3D du résultat obtenu. Un reslicing est également offert pour modifier l’épaisseur de coupe, l’orientation, même en séquence hétérogènes T1 et T2 On peut par exemple réaliser une acquisition du cerveau sans contraste, puis celle du cerveau après injection et réaliser un stiching sur l’ensemble. Cette possibilité très ouverte fonctionne sur toutes modalités, toutes marques, quelques que soient les paramètres d’acquisition. Côté ergonomie et productivité, l’application mémorise des protocoles automatiques qui génèrent 3 choses : les paramètres complets du type d’affichage souhaité selon le praticien, le type d’examen, …, les outils disponibles pour le diagnostic aussi bien

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pour le radiologue que pour le clinicien, et enfin les applicatifs qui tournent en tâche de fond (prétraitements automatisés) comme la suppression de la table d’examen, la suppression des tissus, la segmentation des organes et le lancement du CAD. Bref Myrian est une station qui, sous des apparences simples, joue intelligemment dans la cour des grands. La console se veut généraliste, mais possède également des modules très spécialisés. Pour les domaines hors spécialités, Intrasense réalise des intégrations assez poussées dans Myrian de produits comme Medisite pour le CAD, Medis (Hollande) pour le cœur, Circle CVI pour le cardiovasculaire, ou encore Nordic Neurolab (Norvège) pour la neurologie. En terme d’architecture, le système fonctionne en sur une console stand alone, ou en serveur d’application client-serveur dans un environnement plus large. Myriam travaille en collaboration avec des constructeurs (station IRM TETHYS pour Toshiba), ou des éditeurs de PACS. McKESSON www.mckesson.fr La dimension internationale de McKesson et l’étendue de ses compétences dans le secteur du système d’information médicale lui a permis de répondre avec succès au projet national du système d’information irlandais (NIMIS - National Irish Medical Information System). Cette réussite démontre, s’il était besoin, un savoir faire complet dans le domaine. En France une nouvelle direction vente PACS a remporté aussi quelques succès dans un contexte financier tendu avec la conquête de nouveaux clients comme Poitiers en 2010 et Caen qui devrait être déployé en 2011, soit 5 grands CHU à ce jour. McKesson a été retenu également comme système d’hébergement pour le compte de l’ARS Franche Comté en s’associant, pour la circonstance et pour la partie agreement d’hébergement de données médicales, à la société EMOSIST-FC. Fort de ses succès, McKesson répond à l’appel d’offres en cours de PACS régional de Clermont Ferrand (hébergeur appel d’offre en cours). Pour compléter son offre, McKesson a acquis il y a 3 ans le PACS Cardiologie de Medcon, dont la performance est reconnue, comptant déjà un certain nombre de clients en France. Toujours concernant l’offre, McKesson pense qu’à terme les fonctions spécifiques aux Systèmes d’Information de Radiologie (SIR) vont être complètement intégrées dans Dossier Patient Informatisé (DPI) (90% des informations sont déjà dans le DPI ou le SIH et 10% restant dans le RIS comme la gestion, des consommables, du cumul des doses, des gestions des salles, de la facturation de l’activité libérale). En terme de fonctionnalités de ses produits, plusieurs avancées ont été faites. Tout d’abord une application permet de ne pas mobiliser une station de radiologue pour l’administration du PACS. Ainsi l’administration se fait à partir d’un PC dédié. Le concept d’Emergency room discrepancy a été développé par McKesson pour améliorer et accélérer la prise en charge des patients des unités de soins critiques : un prérapport (non intégré dans le dossier) est adressé au service prescripteur pour

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régler les éventuels désaccords de prise en charge, et des échanges ont lieu dans une fenêtre dédiée. Les échanges sont rapides, informels et constructifs pour le bénéfice du patient. Le traitement VTRIP (variable thickness régional intensity projection) est un principe algorithmique très élaboré pour effectuer un recalage automatique sur une région indiquée, et réaliser de manière très ergonomique une comparaison évoluée des examens. La station de mammographie (MammoPlus) en client-serveur offre des fonctionnalités et des performances séduisantes. Notamment une extinction automatique de l’écran de gestion RIS lors des examens de mammographie pour une meilleure lisibilité de l’écran images. La visualisation des images se fait en symétrie des 2 seins et de manière synchronisée. Un raccourci permet d’accéder aux informations du CAD, et un autre réalise l’inversion de contraste. Un traitement spécifique rend la station compatible avec les données des images GE. La comparaison avec des examens antérieurs est très facile et paramétrable. Les images non vues sont signalées dans les examens et séries pour mieux les repérer. Un clic dans le coin de l’écran fait apparaitre une visualisation du rapport des examens antérieurs. 30 installations de cette station ont été effectuées aux USA. Pour des fonctionnalités 3D très avancées, une intégration complète des solutions Vital Imaging et Terarecon est proposée. Concernant les développements en cours, on peut noter des fonctionnalités dont l’utilité et l’ergonomie reste à affiner. Ainsi dans le domaine de la mobilité, on peut procéder à une revue d’examen sur un iPad d’Apple ou autres tablettes. Ces tablettes permettent effectivement d’obtenir des qualités et des tailles acceptables pour atteindre ce but. Par ailleurs, en s’approchant d’une console McKesson, un clic sur la console permet d’aller chercher automatiquement sur le serveur PACS les images en cours d’affichage sur la tablette, et de les afficher en mode diagnostic. L’échange Bluetooth ou Wifi concernant les informations contextuelles entre console et tablette permet cela. Next Horizon est une expérimentation sur des nouvelles interfaces avec le radiologue basées sur une ergonomie gestuelle autour d’un clavier ou d’une souris non conventionnels. MEDIAN Technologies www.mediantechnologies.com La société française MEDIAN a été créée en 2002 à Sophia Antipolis, composée d’une cinquantaine de personnes dont plus de la moitié pour la recherche/développement. Les développements sont fait dans un environnement Windows / Oracle uniquement. Au départ, elle proposait uniquement des CAD pulmonaires pour la détection automatique de nodules et de métastases, pour laquelle elle a acquise une solide réputation. Elle ne commercialise pas de PACS mais s’est focalisée sur des plateformes LMS (pour Lesion Management Solutions) pour l’automatisation des suivis oncologiques : logiciels de détection, de quantification et de suivi des lésions cancéreuses. Ne disposant pas de PACS, et ne souhaitant en disposer, Median travaille avec des partenaires PACS comme AGFA, Carestream, McKesson principalement, mais

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d’autres également. L’environnement de travail est celui de Median avec l’imagerie du PACS du partenaire. Selon les fournisseurs l’intégration est plus ou moins poussée. Actuellement Median équipe 100 sites mondialement environ dont 40% en France. Les produits sont centrés sur les segments thorax, abdomen et pelvis, dont colon, à partir d’une imagerie scanner. De base il s’agit de faire une revue des images assistée. A fur et à mesure de la revue, un petit carré rouge apparait sur un endroit suspect. Une visualisation de la région en 3D apparait alors en bas à droite, ce qui permet de confirmer ou pas qu’il s’agit d’une lésion. Dans le cadre d’un suivi et d’un examen à l’autre, les antériorités apparaissent à l’écran. Le radiologue dispose d’un recalage automatique des images, puis il peut faire une nouvelle revue des lésions lors de laquelle le logiciel va faire des propositions de correspondances. Le radiologue validation ou rejette la correspondance. Le calcul de croissance est effectué. En fin de revue, un compte rendu de type RECIST (format normalisé oncologie) est produit. Ce compte rendu est disponible au format DICOM. Une utilisation en staff multidisciplinaire est possible. L’utilisation du produit est de plus en plus fréquente pour les études cliniques par les laboratoires en pharmacie. Il l’offre dans ce cadre une standardisation de lecture, une réduction de la variabilité opératoire. Il permet également d’éviter la fuite de patients car hors protocole. Concernant les évolutions fonctionnelles, quelques points sont à signaler, l’analyse des poumons et du foie peut se faire lors d’une même revue. 85% des identifications de lésions sont automatique, pour 10% à affiner, et 5% à pointer manuellement, ce qui est une performance remarquable dans ce domaine. Les objectifs du work in progress sont développer le produit pour la pharmacologie, avec un compte rendu plus détaillé. Dans ce cadre de recherche, il est également possible de réaliser du datamining (recherche intelligente de corrélations) sur la base de données. Un outil de CAD sur base d’imagerie IRM est en cours de développement. Automatisation de quantification et reporting : RECIS, MRECIST, CHESON (lymphomes) SECTRA www.sectra.com; www.numerix-radiologie.com Après avoir réalisé une percée en France (50 en 2 ans) dans le domaine de secteur des stations de mammographie avec des fonctionnalités avancées (Breast imaging pack), Sectra, d’origine suédoise et très implantée aux USA, met l’accent cette année sur son PACS nommé IDS. La diffusion se fait toujours par la société française Numérix qui comprend 1 ingénieur d’application, des chefs de projet, et des commerciaux. Le RIS n’est pas commercialisé en France, mais Numérix travaille avec des partenaires pour interfacer son PACS et ses produits mammographiques.

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Quelques belles réalisations ont été faites en 2009 et 2010 comme la Mutualité Française avec 3 PACS qui réalisent 30 000 examens par an, la mairie de Malakoff pour la gestion d’un centre médical. La version IDS 5 jugée trop lourde en client serveur a été redéveloppé sur de nouvelles bases qui incluent plusieurs améliorations. La machine client embarque un petit Active X, le serveur est soit Windows soit Linux, et l’architecture permet la virtualisation des applicatifs. Une station assez bon marché de type gaming (PC pour joueur) fait l’affaire. L’accent a été mis sur les temps de réponse, et le traitement des larges cases, c'est-à-dire des examens très volumineux pouvant aller jusqu’à 6 000 images ou plus, de plus en plus courant. Le serveur de PACS et le serveur de traitement avancés 3d est polyvalent chez Sectra. Il faut d’ailleurs remarquer que cette différenciation de serveurs sur le marché a souvent lieu quand un éditeur de PACS n’a pas de traitements avancés et les traites avec un partenaire, ou encore du point vu marketing pour séparer les traitements standards des développements nouveaux et donc couteux. Le streaming fait aussi partie des technologies disponibles ainsi qu’une compression performante ce qui permet l’interprétation délocalisée des examens. Ainsi un client de Barcelone dispose de radiologues en Suède pour l’interprétation de certains examens. La distance n’est plus un problème, et les débits des infrastructures réseaux nationales ou locales ne doivent plus en être un. Dans le registre fonctionnel et concernant le télétravail, un message d’alerte peut être adressé à une tablette de type IPad ou Windows Phone, message accompagné d’une série d’images sélectionnées afin d’avoir une assistance spécialisée à distance. Inversement, mais peut-être de manière moins pertinente, des images prises par un smartphone peuvent être adressées et intégrées au PACS avec un commentaire. Un protocole spécifique pour le pelvis a été mis au point pour effectuer une série de mesures standardisées de points osseux, et ces mesures sont mises en corrélation avec une bibliothèque de gabarits de prothèses. Dans le cœur historique de métier, la mesure de densité mammaire a été optimisée avec une nouvelle application calculant le paramètre biorads (1, 2, 3 en fonction de la densité) et un retraitement des mammographies avec le partenaire Volpara (installé en autres à Tenon et St Louis à Paris). Pour les works in progress, les derniers essais cliniques pour la mammotomosynthèse (coupes) se font actuellement à Tenon. La spectral imaging est en cours de développement, et consiste en une imagerie par soustraction au niveau des énergies spectrales. Le procédé permet d’adapter le couple KV/mAS selon la densité mesurée des tissus pendant le balayage d’acquisition, et ainsi mettre en relation l’absorption avec l’histologie des lésions. C’est donc un système intelligent de mammographie 2D pour augmenter la spécificité sur les lésions malignes. Lors du RSNA 2010, Sectra présentait de manière ludique un ensemble matériel / logiciel qui, à la fois, illustrait leur savoir faire en matière de PACS, et à la fois mettait en vitrine le concept nouveau de virtual autopsy. La démonstration est faite sur une

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table à plat inclinable intégrant un écran de 46 pouces (1 920 x 1 080) équipé d’un écran tactile. A partir d’un body scan par exemple ou d’une imagerie IRM, on peut, par des commandes contextuelles, supprimer des tissus ou des fenêtres de tissus. La combinaison d’un ensemble de gestes utilisant 1 à 5 doigts, une ou 2 mains permet effectuer par exemple une rotation dans 2 axes avec 2 doigts, et avec une peu d’habitude accéder à des raccourcis de commandes très sophistiquées et assez intuitives. Le résultat est amusant et didactique, et permet de voir que le cadavre n’a pas de blessures par armes, mais a par contre des lésions osseuses au crâne dues probablement à des coups. Plus sérieusement, ce dispositif est destiné à des clients comme les unités de traumatologie, les facultés de médecine ou autre enseignement sur le corps humain, ou encore des salles de staff, le facteur limitant étant sans doute le prix pouvant être approché à 160 K€. TELEMIS-Electrom www.telemis.fr La société TELEMIS, toujours aussi tonique, continue sa politique de produits sophistiqués mais ergonomiques, de clients satisfaits, et donc de sécurisation de sa base installée. Par exemple, les upgrades et nouveautés sont inclus dans le contrat de maintenance. La roadmap des développements sont le résultat d’un club d’utilisateurs très impliqué et toujours écouté. La société, qui assure ses propres développements notamment dans le domaine de la compression, compte 60 personnes dont environ 20 en France. En 2010, le marché public a été relativement dynamique, mais le secteur privé est à la baisse du fait de la fin des avenants 24 et 26. Des projets publics ont été prospectés en 2010 - CHIC Centre Hospitalier Intercommunal de Cornouailles (Quimper, Concarneau, …) qui a par ailleurs un serveur d’applications 3D Syngo Via de Siemens. D’autres contrats ont été signés : Angoulême, Châlon sur Saône, Bayonne, Mont de Marsan, St Joseph à Marseille. Le marché de renouvellement est attendu pour 2011 et 2012. La philosophie de la société est de traiter l’ensemble des éléments autour des: compressions, de la transmission, de la visualisation, le stockage qui est sont cœur de métier, mais le post-traitement se fait par intégration des outils tiers comme GE, Philips, Siemens, Terarecon, Vital images ou encore le CAD de Median, en optant ainsi pour le meilleur de chaque domaine. C’est une approche qui laisse une grande souplesse aux clients qui, par semblent satisfaits de cette philosophie. Telemis souhaite conserver son Indépendance par rapport aux traitements 3D, et par rapport aux constructeurs de modalités. Telemis s’est investi dans la téléradiologie (dopé par le décret du 21 octobre 2010), et également dans la radiologie régionale, du fait de sa très bonne maitrise de

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compressions et modalités de transmission qui lui permet des transmissions dans des conditions de bas débit. Le streaming est une technqiue complémentaire pour un environnement à débits réduits. Le nouveau serveur Web apporte en plus du jpeg un mode Dicom à la demande pour les médecins prescripteurs avec mot de passe. Ainsi les correspondants extérieurs ont accès aux images au format jpeg, sauf pour la spécialité d’orthodontiste où les accès se font au format Dicom. Les médecins prescripteurs sans avoir besoin de qualité diagnostic disposent de compression lossless (compression 2,5 à 3) ou lossy (irréversible compression d’environ 8) selon les bandes passantes disponibles. Telemis se raproche d’ailleurs des recommandations canadiennes dans ce domaine (Dr Koff – McGill – http://www.car.ca/uploads/standards%20guidelines/201004_FR_Norme_Comp_a_perte.pdf) La console radiologue est pleine d’astuces pour faciliter la vie et la productivité des praticiens. 2010 a vu apparaitre la version 4.2. Les droits, protocoles et présentations de l’affichage sont totalement paramétrables sur 400 critères contenus dans les tags dicom, le profil utilisateur, …. Les antériorités apparaissent systématiquement avec des symbolisations par gommettes de couleurs et de formes différentes paramétrables pour préciser les caractéristiques (moins de 6 ans, …). Une fonction « Filmeur » permet de placer l’image en cours dans une planche résumé par un simple appui sur la barre d’espace. Concernant les traitements et fonctionnalités, plusieurs nouveautés ont vu le jour.En 2009 le recalage se réalisait sur une image, en 2010 le recalage automatique se fait sur une région anatomique y compris en oblique, double oblique. Un ajustement manuel est possible si nécessaire. La lecture de la dose de l’examen (champ Dicom capteur plan) est lisible par clic droit sur l’examen dans la liste. La fusion TEP / CT est faites dans les 3 plans avec un nouveau visualisateur de fusion. L’IRM cardiographique permet la synchronisation sur les déclenchements des différentes séquences La visualisation de coronarographies synchronisées est incluse. Le module de mesure orthopédique existe depuis 2009, et comporte notamment la coxométrie, et la goniométrie. En mammographie, la lecture des images se fait maintenant par cadran. D’autres outils sont des plus dans le quotidien. En 2010, un outil pour patient VIP offre la possibilité d’anonymiser les données et, et de n’avoir accès aux données que par demande email à un interlocuteur médical spécifique. MACS (Multimedia PACS) est visualisateur de films (endoscopie par exemple) avec ban de montage très simple et possibilité d’exportation export dans le dossier patient. Les photos numériques telles que interventions au bloc, anatomopathologie, dermatotologie trouvent aussi leur place dans cet outils. La road map pour 2011 est dans la droite ligne des solutions Telemis en ayant pour objectifs le gain de temps du radiologiste, la diffusion de l’information vers le radiologiste partout où il se trouve, et

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de donner de l’intelligence du PACS par exemple en extrayant les informations qu’il recèle.. TERARECON Inc www.terarecon.com La gamme assez récente (2007) de Terarecon évolue à grande vitesse et s’intitule iNtuition unlimited. Ses modes de commercialisation évoluent également. La société Frost & Sullivan a décerné sa récompense la consacrant « meilleure société européenne ». Elle est composée de 250 personnes dont 50 développeurs basés dans le Massachussetts, et les protocoles sont personnalisés par zones géographiques.

Aquarius est fourni sous forme de 3 serveurs. Aquarius Gate qui permet d’accéder automatiquement aux antériorités virtualisées au format Dicom compressé. Selon le type de modalité, les volumes, le routage qui peut être multisite est sélectionné. Aquarius APS (AutoProcessing) peut enchainer plusieurs post-traitements selon une matrice très claire de paramétrages des séquences. L’ensemble des items Dicom (type d’examen, priorisation de l’examen, praticien, modalité,…) sont des critères potentiels pour paramétrer les séquences, ce qui en fait un outil très performant et pointu. Les données Dicom ou non sont adressées au serveur, traitées selon la séquence choisie (suppression de tissus, reconnaissance et segmentation des organes, recherche de zones potentiellement tumorales, …) et les images obtenues sont retournées au serveur de PACS. A noter que des labels (étiquettes) sont mis automatiquement sur les organes reconnus en tant qu’objet Dicom. 80% de la reconnaissance est automatique et 20% manuel. Le client iNtuition post-traitement tourne en tâche de fond par rapport au PACS, ce qui fait que les images apparaissent instantanément. Enfin Aquarius Radiology et Clinicians permettent la visualisation (et les interprétations pour les radiologues) des images avec un ensemble d’outils performants propres à chacun. Aquarius Web est une application zero footprint pour un accès de l’extérieur, tout en gardant l’ensemble des fonctionnalités 3D. Une application pour Iphone et Ipad est disponible sur Apple store pour la visualisation, y compris en 3D et pour les fonctions simples. Terarecon a su contourner le sujet qui constituait à la fois sa force et sa faiblesse : les serveurs devaient être équipés de cartes spécifiques comportant des processeurs câblés et qui sont destinées au traitement à grande vitesse des images (reconnaissance de forme, différentiation des zones, …). Très efficaces, cette technique est aussi couteuse, et le client avait la sensation de devenir captif. La concurrence en jouait. Ainsi TeraRecon a revu son mode de commercialisation par licence, et ne vend plus de cartes mais du service sous forme de 3 types de licences. Le client n’achète plus le matériel mais du temps de calcul. Par ailleurs le serveur est indépendant de la marque et du matériel car il est virtualisé, et donc peut également être illimité en y rajoutant des ressources (c’est du cloud computing. Sur cette base

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de produits, Terarecon a répondu au projet Nimis (Irland) pour les post traitements en tant que partenaire de McKesson. Les licences se déclinent comme suit. La licence Pay per launch autorise le lancement d’un nombre limité d’examens (différents !). On achète donc un nombre de lancement, par tranche (jusqu’à 80 par mois par exemple, ou 1 000, …) La licence avec des utilisateurs concurrents consiste à limiter le nombre d’utilisateurs simultanés identifiés (aussi appelées licences flottantes). Enfin la licence de capacité de rendu qui autorise un nombre de coupes chargées simultanément sur le serveur en vu de post traitement. Avec ce type de licence, on achète de l’espace de calcul du serveur. Pour information, un serveur rackable de taille 2U accepte 48 000 coupes simultanément, et 2 serveurs sont utiles pour réaliser une répartition de charge si nécessaire (load balancing). Dès qu’un mode de licence est acheté, les autres modes sont illimités. En outre, on choisit les modules de traitement inclut dans les licences, et on dispose de ces licences pour toute machine et tout utilisateur. Une nouveauté gratuite pour le moment (une fois n’est pas coutume) est l’iNtuition Cloud. Un simple glisser-lâcher (drag & drop) de la série ou de l’examen vers une icône dans le coin de l’écran envoie la série dans les nuages (cloud). On peut accéder à ces images depuis n’importe où dans le monde par un simple navigateur (zero footprint bien sûr) en allant sur le site www.terarecon.comm\cloud\ par identifiant et mot de passe. Physiquement, les serveurs sont actuellement hébergés à San Francisco (USA) et à Frankfurt (Allemagne). Avec cet accès en cloud, on dispose de toutes les visualisations et traitements 3D de manière totalement fluide. En mode cloud, tous les modules sont illimités. Pour simplifier, on peut comparer cette fonctionnalité avec Google Documents qui permet pour le grand public de stocker en cloud les documents de son choix, et de les ouvrir avec des applicatifs intégrés pour les formats les plus courants (word, excel, pdf, jpg, …). A cette différence majeure que les serveurs Terarecon disposent d’une puissance très supérieure pour rendre fluide à distance des calculs instantanés très lourds lorsqu’on actionne une fonctionnalité. En termes de fonctionnalités, les post-traitements travaille à partir de jeux de données Dicom même compressées sauf sur les images spectrographiques de GE, et les images Dual Energy de Siemens, mais TeraRecon travaille sur ces jeux de données. Pour les images Dual Energy, TeraRecon développe un algorithme restituant des images au contraste virtuel, c'est-à-dire à partir de données sans injection. Le module iGentle permet de régler la dureté de l’image et de rehausser spectaculairement la lisibilité de l’image, ce qui permet de diminuer la dose d’acquisition pour un résultat sensiblement égal. VEPRO France SARL www.vepro.com Cette société est citée pour mémoire car elle n’a pas de stand au RSNA, mais a une part de marché significative en Europe et en France

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Conclusion Le PACS est maintenant dans une phase largement maitrisée et, dans le secteur des produits 3D et les outils d’aide au diagnostic, une progression constante des performances et des innovations. Les traitements à venir pourraient faire encore évoluer les pratiques (imagerie IRM 3D animée et en coupes du cœur chez Ziosoft par exemple). Les solutions sont donc concrètes et disponibles pour les généralistes ou les hyper spécialistes. Si on parle d’une allure de croisière du PACS local pour la France, la structuration régionale et nationale de données, et de leur partage, restent à finaliser. Des progrès ont été faits dans ce domaine. De plus en plus de sociétés se font agréées comme hébergeur de données médicales (décret du 4 janvier 2006), comme Carestream pour maitriser tous les maillons de sa solution et affirmer sa compétence en cloud computing, mais également des sociétés moins impliquées dans le PACS et plus spécialisées en datacenters. Une douzaine agréments ont été attribués à ce jour. Le décret du 21 octobre 2010 concernant les téléconsultations, téléexpertise, téléassistance médicale, télésurveillance permettra de désenclavées les zones géographiquement pauvres en présence et compétence médicale, et ainsi, assurera la promotion et l’essor de solutions légères, performantes et ergonomiques. Le DMP (dossier médical personnel) associe toute sorte de données du patient, et notamment structure et centralise les informations comme les comptes rendus (CR) radiologiquec ou d’autres imageries (explorations fonctionnelles, spécialités) avec des images clés, mais aussi les CR de consultation, les CR opératoires, les CR d’hospitalisation (avec les traitements, des extraits de données vitales) ou et de sortie, les prescriptions médicamenteuses et les allergies, …On croyait ce DMP en assez mauvaise posture mais il revient en force avec le soutien de l’Etat. Alors qu'il devait être mis en service courant 2007, le DMP a du être repoussé d’année en année. La Cour des comptes dans son rapport annuel de 2009, a pointé du doigt de nombreux dysfonctionnements, le projet finalement est parvenu à sortir de l’ombre. La sécurisation et l’hébergement multisites sont au rendez-vous avant une ouverture progressive aux patients. Toutefois la politique régionale de certaines ARS, accordant des subventions en cas d’hébergement sur le site régional, limite le libre choix du prestataire bien qu’allant dans la bonne direction d’harmoniser les pratiques. La création de l'Agence des Systèmes d'Information Partagés de Santé (ASIP) Santé en 2009 va aider l’émergence réelle du DMP (http://esante.gouv.fr/). Un projet qui, rappelons-le, permet aux assurés sociaux d'accéder à leurs informations médicales (historique des données, traitements et soins en cours, comptes-rendus d'hospitalisation, imagerie médicale, analyses de laboratoires, vaccinations...). L’Agence dispose d’un budget de 83 M€ pour 2010. Elle vient de publier le dossier des spécifications fonctionnelles et techniques des interfaces DMP. En ce qui concerne l'hébergement des données, l'Agence a mis en place un mono hébergement sur deux sites redondants, géographiquement distants de 300 km. Au printemps dernier, un consortium mené par Atos Origin et La Poste, et dans lequel on trouve Evalab, Extelia, HSC, Softway Medical Services et Santeos, a été mis sur

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pied pour prendre en charge la partie hébergement. Le chiffrement et les certificats délivrés par l’ASIP permettront de garantir la confidentialité des données, et leur sécurité. Le DMP quant à lui, est créé à partir d'un identifiant de santé unique, baptisé identifiant national de santé, un numéro à 22 chiffres, conçu à partir des informations stockées dans la carte Vitale (et différent du numéro de sécurité sociale). Le coût par DMP est estimé à moins de 1 € par an. L'ASIP prévoit d'accompagner les éditeurs pour les aider dans leurs démarches d'homologation, ce qui a déjà commencé pour 80 d’entre eux. La généralisation du DMP, sa fiabilisation, son ergonomie et sa généralisation prendra sans doute quelques années On constate que le partage de ces données devient une affaire de spécialistes de plus en plus pointus, ce qui est encore plus vrai pour l’imagerie médicale. Les radiologues et les médecins doivent maîtriser ces outils sophistiqués dont la performance, l’ergonomie et la convivialité sont des choix primordiaux. Les ingénieurs biomédicaux et les informaticiens recherchent les liens utiles dans le cadre du déploiement d’un projet, afin d’associer, réseau informatique, interface, serveur et modalités. Le choix des entreprises prestataires est fondamental car il conditionne le degré de spécificités médicales souhaitées, s’assure des solutions réalistes et fiables de maîtrise des flux intégrant des transferts de volumes importants de données, l’intercommunicabilité et la sécurité dans un environnement ouvert, et bien évidemment la confidentialité des données patient doit être une garantie absolue. Pour mener à bien un projet et selon sa taille, il est sans doute indispensable de constituer une petite équipe pluridisciplinaire, et de ne pas hésiter à avoir recours ponctuellement ou en tant que coordinateur à une assistance à maîtrise d’ouvrage extérieur. Mini glossaire Cloud computing : informatique avec serveurs et applicatifs répartis, et souvent partagés SaaS (Software as a Service) : Commercialisation d’applicatifs sous forme de service, par opposition à la vente. IaaS (Infrastructure as a Service) : idem que SaaS mais pour l’infrastructure matérielle (serveurs et environnement, voire stations) Streaming : technique de chargement (download) et d’affichage d’images ou films par «couches» successives permettant d’afficher rapidement une image sans attendre, image qui s’affine au fur et à mesure des secondes qui passent et des données qui arrivent enrichissant la résolution. Zero footprint : utilisation d’un terminal ou station sans installer ou charger quoi que ce soit (« sans laisser de traces »). Seul un simple navigateur internet de base est nécessaire.

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