PERAWATAN PULPA

PERAWATAN PULPABy: Drg. Fransiska Andriani, SpKG1PULP CAPPINGPULPOTOMIPULPEKTOMIMacam-macam Pulp Capping1. Direct Pulp Capping (kaping pulpa direk)2. Indirect Pulp Capping (kaping pulpa indirek)

Syarat-syarat bahan Pulp Capping: - biokompatibel(bisa beradaptasi dengan jaringan) - non resorbable - mudah didapat - bacterioseal - merangsang penyembuhan pulpa : dengan pembentukan tersier maupun jembatan dentin (dentinal bridge = dentin bridge formation)Bahan indirect pulp capping: 1. Semen Seng Oksid Eugenol (ZnOE cement) Eugenol memerlukan waktu 2 s/d 3 jam utk sampai pada pelepasan maksimal 2. Kalsium Hidroksid =Ca(OH)2

Kedua bahan tersebut sama efektifnya, ttp yg paling sering dipakai adl Ca(OH)2.

Bahan Direct Pulp Capping : 1. Kalsium hidroksida = Ca(OH)2 Sbg bahan kaping pulpa ada bbrp bentuk yg dapat digunakan: - bentuk serbuk murni (putih, tidak berbau ), mis Pulpdent - bentuk pasta non setting - bentuk pasta hard setting : ms dycal, life, Nu-Cap paling banyak dipakai

2. MTA (Mineral Trioxide Agregate)

Dikembangkan oleh Torabinejad dll di Lomalinda University, hingga kini masih diteliti terus.

Mrpk serbuk lembut yang mengandung trioksid kombinasi dg partikel mineral hidrofili yg akan mengkristal dlm lingkungan yg basah.

Komponen utama: trikalsium fosfat, trikalsium aluminat, trikalsium oksid dan silikat oksid, dgn sejumlah kecil mineral oksid lainnya bismuth oksid (radiopak)ujian

Ada 2 warna(kerapatan dan biokompatibilitas,sama) 1.Abu-abu/grey : mengandung tetracalcium aluminoferrite 2. Putih: utk gigi anteriorMTA dapat merangsang osteoblast. Diberikan saat terjadi resorpsi gigi anterior.6Berdasarkan hasil penelitian : MTA : - kerapatan dan biokompatibelnya bagus - meningkatkan regenerasi jaringan berkontak dg jar pulpa dan periapikal- sitotoksik rendah- non mutagenikINDIRECT PULP CAPPINGAdl peraw dengan pemberian bahan proteksi pulpa atau bahan kaping pulpa pada gigi dengan pulpa yang blm terbuka dg tujuan utk mempertahankan vitalitas pulpa

IndikasiGigi dengan pulpa vital sehatKaries dentin sudah mendekati pulpa

KontraindikasiSama dengan direct pulp capping yi:Bila ada riwayat sakit pulpitis (sakit spontan)Ada kelainan periapikal

Pulpitis reversibel:Pullpitis irreversibel: tidak dapat kembali lagi, ada rasa sakit spontan, nyut. Tdr sakit. Jangan pulp caping8INDIRECT PULP CAPPINGTeknik perawatan:Sama dengan direct pulp capping

Evaluasi:Pemeriksaan ulang 4-8 minggu

Perawatan berhasil bila:Tidak ada keluhan subjektif seperti rasa sakit spontan/akibat perangsangan

Tidak ada pembengkakan, kegoyangan gigi

Gambaran radiografik tampak pada lapisan dentin yang radiopak, adanya remineralisasi, ruang pulpa berkurang karena terbentuk dentin reparatif, tidak ada kelainan pulpaDentin:1. primer-> terbentuk saat pembentukan gigi 2.sekunder-> saat qta makan (ada rangsangan normal) 3. tersier-> terbentuk saat ada rangsangan abnormal9DIRECT PULP CAPPINGAdl peraw dengan pemberian bahan proteksi pulpa atau bahan kaping pulpa pada gigi dengan pulpa yang terbuka dg tujuan utk mempertahankan vitalitas pulpa

Indikasi:Dilakukan pd gigi dg pulpa yg terbuka krn faktor mekanis, mis tjd perforasi pd waktu pengeboran shg terjadi perdarahan dan timbul rasa nyeri

Pd gigi dg pulpa terbuka krn trauma yg mengakibatkan tanduk pulpa sedikit terbuka, shg tjd perdarahan dan timbul rasa nyeri

Pd gigi pulpitis reversibel dg karies yg dalam dan waktu membersihkan jar karies, pulpa mjd terbuka, shg terjadi perdarahan dan timbul rasa nyeri

Tujuan peraw direct pulp capping: diharapkan terbentuk dentin tersier berupa jembatan dentin (dentin bridge formation / dentinal bridge) pd bagian pulpa yg terbuka sehingga pulpa tetap vital

tugas!! dentinal bridge proses terbentuknya.

Tugas:proses 11Keberhasilan perawatan direct pulp capping tgt pd:

Riwayat sakit: tidak ada keluhan rasa sakit yg spontan sebelumnya

Hanya sedikit perdarahan yg terjadi. Kontrol perdarahan dilakukan dg menekan cotton pellet yg telah dibasahi dg salin atau air steril. Jangan menggunakan cotton pellet kering, karena perdarahan dpt tjd lagi pd waktu cotton pellet diambil. Bila kontrol perdarahan tidak sempurna bisa menjadi penyebab utama tjd inflamasi pulpa (kegagalan perawatan)

Kebersihan pengambilan jaringan karies dan debris operatif

Manajemen asepsis sebaiknya isolator menggunakan rubber dam

Penutupan yg sempurna dr bahan kaping pulpa

Jarak waktu perforasi dg perawatan. Perawatan kaping pulpa hrs segera diberikan setelah perforasi terjadi

Umur pasien, makin muda prognosisnya makin baikProsedur perawatan: a. Dengan bahan Ca(OH)2

Jar karies dan debris dihilangkan dg hati2 menggunakan ekskavator, pd fraktur atau perforasi kavitas segera dibersihkan dg kapas yg dibasahi air steril ,air hangat lebih dianjurkan krn dpt mengurangi kemungkinan timbul rasa nyeri.

Kavitas yg sdh bersih dari jar karies dan debris, disterilkan dg kapas yg dibasahi akuades steril.Jika masih tjd perdarahan, dihentikan dg menekan dasar kavitas yg perforasi dg kapas yg dibasahi akuades steril.

Letakkan bahan kaping pulpa direk (Ca(OH)2 )pd dasar kavitas yg terbuka (daerah perforasi) menggunakan ball aplicator= A

Di atas Ca(OH)2 diletakkan bahan base (semen seng fosfat) secukupnya, kira2 dg ketebalan 1 mm =B

Diatasnya ditumpat dg tumpatan sementara: Cavit,Dentorit =C

(Ingle & Bakland, 2002)A. Ca (OH)2B. Semen seng fosfatC. Tumpatan sementara (cavit, dentorit atau fletcher)

Gic ada 4 type. Untuk restorasi gic type 3.15Evaluasi hasil/kontrol pd perw dg Ca(OH)2:

Dilakukan setelah 4-8 minggu. Di klinik FKG 1 minggu

Dilakukan pemeriksaan subjektif apakah selama perawatan ada rasa sakit atau tidak. Bila timbul rasa sakit, perawatan kaping pulpa dianggap gagal,selanjutnya dilakukan perawatan PSA (perawatan saluran akar). Bila tdk ada keluhan subjektif diteruskan ke pemeriksaan objektif: perkusi, palpasi dan tes vitalitas

Bila hasilnya baik, perkusi dan palpasi negatif dan tes vitalitas positif, maka dikatakan perawatan kaping pulpa berhasil

Tumpatan sementara dikeluarkan dan dilanjutkan dg restorasi permanen: amalgam, resin komposit, inlay, onlay

Perkusi-> harus tegak lurus dgn axis gigi, pakai ujung kaca mulut.Palpasi-> harus satu-satu gigi mulai dari pelan samapi agak tekan.kemudian pindah ke gigi sebelahnya.Test vitalitas-> dgn cloretil dengan kapas kecil yg diemprotkan kecil smpe berbunga es agar tidak terjadi false positif( kena ke gigi sebelahnya)16 b. Dengan bahan MTA No 1&2 sama 3. Campur MTA dg air steril dan letakkan campuran MTA diatas pulpa terbuka, setebal 2- 4 mm dengan plastis instrumen 4. Letakkan cotton pellet yang telah dibasahi/lembab diatas MTA 5. Letakkan bahan tumpatan sementara 6. Cotton pellet basah hrs berkontak dg MTA paling sedikit 3-4 jam, setelah itu dilepas 7. Diatas MTA diberi bahan base SIK, lalu ditumpat permanen MTA perlu keadaan lembab baru bisa mengeras.sangat cepat mengeras (3-4jam), kalo Ca(OH)2 :3-4 mggu.17PULPOTOMI

adalah pengambilan seluruh jaringan pulpa koronal dan meninggalkan pulpa di saluran akar dalam keadaan vital. Karena pengambilan pulpa koronalnya sebatas orifice, maka disebut juga cervical pulpotomy (Cohen & Burns, 2002)

Tujuan: menghilangkan jaringan pulpa yang terinflamasi dan terinfeksi pada bagian yang terbuka, kmd memberi kesempatan jaringan vital di dalam saluran akar agar tetap sehat.

Pulpotomi, pengambilan jaringan smpai kamar pulpa. Tinggal dari orifise sampai ke salurannya.18Indikasi:Gigi susu dan gigi permanen muda dengan pulpa terbuka karena karies atau trauma (inflamasi hanya daerah koronal) dimana apeks masih terbuka (belum terbentuk sempurna).Merupakan tindakan emergency krn bertujuan utk menghilangkan rasa sakit akibat terbukanya pulpa

Kontraindikasi : pulpitis ireversibel

Umur 7 tahun, bila M1 jangan dipulpotomi dulu. Karena belum sempurna sal akarnya,19Perawatan pulpotomi dilakukan dg alasan:

Perawatan saluran akar (PSA) belum bisa dilakukan karena akar belum menutup (kesulitan pd preparasi dan obturasi sal akar)

Dentin sal akar tipis resiko fraktur pada PSA

Pada saat perawatan pulptomi berjalan, diharapkan jaringan pulpa vital yang tersisa di saluran akar akan terus memacu pertumbuhan akar sehingga apeks menutup. Proses ini disebut apeksogenesis.

Setelah apeks menutup, perawatan dilanjutkan dengan PSA (Jadi perawatan pulpotomi dilakukan utk menunda PSA yg belum bisa dilakukan krn apeks masih terbuka)Syarat-syarat bahan pulpotomi:Bersifat bakterisidalTidak merusak pulpa dan jaringan sekitarnyaMerangsang penyembuhan pulpa saluran akar

Bahan yg digunakan: * Formokresol* Ca(OH)2 =kalsium hidroksida. * MTASkrng dipakai adalah Ca (OH)2 dan MTACara penggunaan: bahan diletakkan diatas jaringan pulpa yang tersisa (dressing) utk memacu penyembuhan

Proses penyembuhan pada pulpotomi sama dengan proses penyembuhan pada perawatan kaping pulpa direk, yaitu akan terbentuk dentin tersier berupa dentinal bridge (jembatan dentin) yang akan menutup pulpa yang telah diamputasi

Prosedur perawatan dengan menggunakan Ca(OH)2:Anestesi

Isolasi daerah perawatan menggunakan rubber dam

Seluruh jar karies dibuang, kmd gigi dipreparasi

Kavitas dicuci dg air dan dikeringkan dg kapas

Atap kamar pulpa dibuka dg bur fisura yg digerakkan dari tanduk pulpa ke tanduk pulpa yg lain.

Pulpa koronal diamputasi dengan bur bulat kecepatan rendah atau bur intan kecepatan tinggi dg tekanan ringan7. Perdarahan dikontrol dg butiran kapas diaplikasikan dengan tekanan, atau butiran kapas yg dibasahi dg hidrogen peroksida

8. Kalsium hidroksida diletakkan menutup orifice saluran akar dan dikeringkan dg kapas

9. Semen seng oksid eugenol diletakkan di atas kalsium hidroksida, mengisi kamar pulpa,juga utk menghilangkan rasa sakit serta sbg antiseptik

10. Tumpatan permanen utk menutup kavitas

Khasiat Ca(OH)2:Bakterisida, pH basaMerangsang odontoblas membentuk dentinal bridge

Stimulasi Ca(OH)2 berlebhan odontoklas resorpsi internal-> jadi jangan berlebihan

Teknik pulpotomi formokresol:1 s/d 7 sama dengan pulpotomi Ca(OH)2Letakkan kapas pelet yang dibasahi formokresol selama 5 menitLetakkan basis pasta campuran Zinc Oxide EugenolTumpat sementara

Formula formokresolFormaldehid: 19Kresol: 35Gliserol: 15Air: ad 100

Khasiat formokresol:Mengkoagulasi proteinMembentuk zona fiksasiJaringan tetap vital

Sifat zona fiksasiBebas dari bakteriKeras dan padatTahan terhadap autolisisMenahan invasi toksin bakteri ke dalam pulpa vital, sehat dalam saluran akarKuasai:Teknik pulpotomi dengan MTA1-7 sama dengan pulpotomi Ca(OH)2Campur MTA dg air steril dan letakkan MTA di kamar pulpa, plastis instrumen/ amalgam pistol Letakkan cotton pellet yang telah dibasahi/lembab diatas MTALetakkan bahan tumpatan sementaraCotton pellet basah hrs berkontak dg MTA paling sedikit 3-4 jam, setelah itu dilepasDiatas MTA diberi bahan base SIK, lalu ditumpat permanen.

28Pd perawatan pulpotomi dengan MTA, setelah bahan MTA diletakkan diatas pulpa yg telah dipotong, diatas bahan MTA diletakkan kapas yg telah dibasahi/lembab dan kemudian ditumpat sementara. Kapas hrs berkontak dg MTA sedikitnya 3-4 jam kmd dilepas. Setelah itu aplikasikan bahan base SIK dan tumpatan permanenPULPOTOMI Cvek (Partial pulpotomy)Diindikasikan pd gigi vital dg pulpa terbuka krn trauma pd gigi anterior permanenProsedur perawatan:Hampir sama dg kaping pulpa direk, hanya pd perawatan ini pada pulpa yg terbuka jaringan pulpa diambil sedalam 2 mm

Anestesi, isolasi dan disinfeksi daerah yg akan dirawatJar pulpa superfisial dibuang setebal 2 mm di bawah batas terbukanya pulpa menggunakan bur fissura intan kecepatan tinggi dengan pendingin airDaerah yg dipotong dibersihkan, perdarahan dikontrol dg irigasi salin dan butiran kapas sterilAplikasikan Ca(OH)2 hard setting menutupi daerah amputasiKavitas ditutup bahan lining ( mis: semen ionomer kaca ) dan di tumpat permanenHafal:Contoh perbedaan indikasi (Cohen & Burns, 2002):Kaping pulpa direk: pulpa terbuka krn trauma < 24 jamPulpotomy Cvek (Partial pulpotomy): pulpa terbuka krn trauma > 24 jam, tetapi kurang dr 72 jamPulpotomi (Cervical pulpotomy) : pulpa terbuka krn trauma > 72 jamKontrol / evaluasi keberhasilanKeberhasilan Pulpotomi ditandai dg:Tidak ada keluhan rasa sakitPada pemeriksaan radiograf tidak menunjukkan tanda-tanda patologis pada pulpa dan jar periapikalJaringan pulpa dalam saluran akar tetap sehat dan vitalTerbentuknya jembatan dentin pada permukaan pulpa yang diamputasi (pd perawatan dg Ca(OH)2Terjadi apeksogenesis saluran akar tumbuh sempurna Apeksogenesis-> kamar pulpanya dibuang pulpanya, giginya masih vitalApeksifikasi-> pulpektomi keluarkan semua pulpanya, tinggal dibagian ujung akar, kemudian diberi Ca(OH)232Keuntungan Pulpotomi:

Tdk mengganggu jar pulpa dalam sal akar, terutama utk foraman apikal yg masih terbuka atau pd sal akar sempit

Ramifikasi (percabangan) pd apeks tdk perlu dibersihkan dan tetap terisi jar pulpa vital

Tdk ada resiko perawatan spt pd PSA (mis: perforasi saat preparasi sal akar, alat-alat preparasi patah, iritasi jar periapikal krn obat-obatan atau instrumentasi, obturasi sal akar yg underfilling atau overfilling dll)

Bila pulpotomi gagal dapat diatasi dengan Pulpektomi / PSA.

Dpt dilakukan satu kali kunjungan.PULPEKTOMIPengangkatan seluruh jaringan pulpa pada gigi pulpitis irreversible atau necrosis pulpa.

INDIKASIGigi pulpitis irreversible dan necrosis pulpa

34Perawatan saluran akar (Pulpektomi)1. Pulpektomi vitalMulti kunjungan (multi visit)Satu kunjungan (one visit)2. Pulpektomi non vital Multi kunjungan (multi visit)Satu kunjungan (one visit)

3. Pulpektomi devitalSering pada gigi posterior yang mengalami pulpitis atau gigi anterior pada pasien yang tidak tahan terhadap anestesi

Contoh penggunaan bahan-bahan disinfektan utk PSA yang terkini (Guttman dkk., 2006):

Pulpektomi vital, PSA multi kunjungan pada gigi pulpitis:Kunjungan pertama: 1. anestesi, 2. dilanjutkan dengan Clean & shape dg NaOCl dan EDTA 3. Hilangkan smear layer dengan EDTA 4. Aplikasikan medikamen Ca(OH)2 dalam sal. Akar 5. Tumpat sementara (kapas + cavit)

Kunjungan kedua: 1. tumpatan sementara dibongkar, keluarkan Ca(OH)2 dan lanjutkan dg obturasi. Bila menggunakan siler berbahan dasar resin, pembersihan terakhir dg EDTA2. Restorasi akhir.

PSA intinya;1 cleaning,2 shaping, 3 obturasi. Bila gigi masih vital, anastesi dulu. Jangan langsung BAP(buka atap pulpa), krna sakit36PULPEKTOMI DEVITAL

Kunjungan IIsolasiPreparasi kavitas, Seluruh jar karies dibuang, keringkanPeletakan bahan devital non arsenic (Polyoxymethylene, Paraformaldehyde)Tambalan sementara

Kunjungan II (3-5 hari)Preparasi saluran akar, Clean & shape dg NaOCl dan EDTAHilangkan smear layer dengan EDTAAplikasikan medikamen Ca(OH)2 dalam sal. AkarTumpat sementara (kapas + cavit)

Kunjungan III (1 mg ) tumpatan sementara dibongkar, keluarkan Ca(OH)2 dan lanjutkan dg obturasi. Bila menggunakan siler berbahan dasar resin, pembersihan terakhir dg EDTARestorasi akhir.EDTA: melarutkan jaringan cement layer. Arsen dapat menghancurkan tulang pada rahang. Arsen salah satu bahan pulpektomi devital.37

Pulpektomi non vital, PSA multi kunjungan pd gigi nekrosis:Kunjungan pertama: 1. Clean & shape dg NaOCl dan EDTA 2. Rendam sal akar dg NaOCl 5-10 menit 3. Hilangkan smear layer dg EDTA 4. Rendam sal akar dg Khlorheksidin 2%, 30 dtk 1 mnt 5. Aplikasikan Ca(OH)2 dalam sal akar. 6. Tumpatan sementara

Kunjungan Kedua: 1. Buka tumpatan sementara, keluarkan Ca(OH)2 dg NaOCl. 2. Bersihkan kembali dinding sal akar, dan hilangkan smear layer dg EDTA 3. Rendam sal akar dg Khlorheksidin 2%, 30 dtk 1 mnt, sebelum obturasi 4. Lanjutkan dg obturasi, atau bersihkan terakhir kali dg EDTA5. Restorasi akhir.

Untuk mendiagnosa kasus, ambil diagnosa yang paling parah, misalnya ada 2 nekrose, 2 vital. Ambil yang terparah yaitu nekrosis.42