Pediatria - Manual Merck - 17ª Ed.pdf

8/15/2019 Pediatria - Manual Merck - 17ª Ed.pdf

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SEÇÃO 19

PEDIATRIA

2055

255 / INTRODUÇÃO ..........................................................2060

256 / CONTROLE DE SAÚDE EM RECÉM-NASCIDOS,LACTENTES E CRIANÇAS NORMAIS ....................2061

Fisiologia perinatal ....................................................2061Cuidados iniciais .......................................................2066

Exame físico completo .......................................2068Os primeiros dias...............................................2070

Supervisão de saúde da criança saudável .................. 2070 Triagem ............................................................. 2072Aferição da audição em crianças ........................2076Crescimento e desenvolvimento físicos .....................2077

Desenvolvimento psicomotor e intelectual ................ 2079Imunizações na infância ............................................. 2080Nutrição infantil .........................................................2087Alimentação comum e problemas gastrointestinais ........ 2091

Regurgitação......................................................2092 Vômitos ............................................................. 2092Alimentação insuficiente ....................................2092Alimentação excessiva .......................................2092Diarréia ..............................................................2092

Obstipação ........................................................2093Cólica ................................................................2093Drogas em nutrizes ............................................ 2094

257 / CUIDADOS A CRIANÇAS DOENTES E SUASFAMÍLIAS..............................................................2096

Ligação pais-filho: o recém-nascido doente ..............2096Criança cronicamente incapacitada ............................ 2097

258 / TRATAMENTO MEDICAMENTOSO EM RECÉM- NASCIDOS, LACTENTES E CRIANÇAS..................2098

Posologias.................................................................2101

Reações adversas a drogas e toxicidade .................... 2102Adesão .....................................................................2102259 / DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS EM

LACTENTES E CRIANÇAS......................................2103Déficit .......................................................................2104Excesso ...................................................................2106Necessidades hídricas de manutenção ...................... 2106

260 / DISTÚRBIOS EM RECÉM-NASCIDOSE LACTENTES ........................................................2111

Lactente prematuro ..................................................2111

Lactente pós-maturo .................................................2114Lactente pequeno para a idade gestacional ...............2114Lactente grande para a idade gestacional .................. 2115

Traumatismo de parto ............................................... 2116 Traumatismo cefálico ......................................... 2116 Traumatismo dos nervos cranianos ..................... 2116Lesões do plexo braquial ...................................2116Outras lesões dos nervos periféricos ..................2117


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2056 / SEÇÃO 19 – PEDIATRIA

Traumatismo de parto (continuacão ) Traumatismo da medula espinhal ........................... 2117Hemorragia intracraniana ....................................... 2118Fraturas ..................................................................2119Lesões de tecidos moles ........................................ 2119

Distúrbios respiratórios ................................................. 2119

Uso de ventilação mecânica............................ 2119Síndrome da angústia respiratória .......................... 2121Displasia broncopulmonar ...................................... 2123

Taquipnéia transitória do recém-nascido ................ 2124Apnéia da prematuridade ...................................... 2125Hipertensão pulmonar persistente

do recém-nascido ............................................... 2126Síndrome da aspiração de mecônio ....................... 2127Síndrome de extravasamento de ar pulmonar ........2128

Distúrbios hematológicos .............................................. 2130Anemia aguda neonatal por perda sangüínea ........ 2131Anemias hemolíticas do recém-nascido ................. 2131Hemoglobinopatias ............................................... 2134Hiperviscosidade por policitemia ........................... 2134

Problemas metabólicos no recém-nascido .................... 2134Hipotermia ............................................................ 2134Hipoglicemia ......................................................... 2136Hiperglicemia ........................................................ 2136Hipocalcemia .........................................................2137Hipernatremia ....................................................... 2138Hiperbilirrubinemia ................................................ 2139Kernicterus ............................................................ 2141Síndrome do alcoolismo fetal .................................2142Abstinência de cocaína .......................................... 2142Abstinência de outras drogas .................................2143

Distúrbios convulsivos no recém-nascido ...................... 2143Deficiências auditivas em crianças .................................2145Retinopatia da prematuridade ....................................... 2148Infecções neonatais ....................................................... 2148

Infecções hospitalares no recém-nascido ............... 2149Conjuntivite neonatal ............................................. 2154Diarréia infecciosa aguda neonatal ......................... 2156Sepse neonatal ...................................................... 2158Pneumonia neonatal .............................................. 2165Meningite neonatal ................................................ 2165Listeriose neonatal ................................................. 2168Rubéola congênita ................................................. 2169Infecção neonatal por vírus do herpes simples ....... 2170Infecção neonatal por vírus da hepatite B ............... 2171Infecção congênita e perinatal por

citomegalovírus .................................................. 2172 Toxoplasmose congênita ....................................... 2174Sífilis congênita ...................................................... 2175

Tuberculose perinatal ............................................. 2177Enterocolite necrosante ................................................ 2179Síndrome da morte súbita do lactente .......................... 2180Síndrome do choque hemorrágico e

encefalopatia ............................................................. 2181261 / ANOMALIAS CONGÊNITAS..........................................2182

Cardiopatia congênita ................................................... 2182Defeito septal atrial ................................................ 2184Defeito completo do canal atrioventricular ............. 2185


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SEÇÃO 19 – PEDIATRIA /2057

Cardiopatia congênita (continuacão )Defeito parcial do canal atrioventricular .............. 2185Defeito septal ventricular ...................................2185Síndrome do ventrículo esquerdo hipoplásico ........ 2186

Tetralogia de Fallot ............................................. 2186 Transposição dos grandes vasos ......................... 2187

Cardiopatia congênita cianótica complexa ......... 2188Estenose da válvula aórtica ................................2188Estenose da válvula pulmonar ............................ 2189Estenose pulmonar periférica .............................2189Ducto arterioso patente .....................................2190Coarctação da aorta ...........................................2191Persistência do tronco arterial ............................2191Anormalidades menos comuns ..........................2191

Doença vascular pulmonar ........................................2192Insuficiência cardíaca .................................................2192Defeitos gastrointestinais ..........................................2195

Obstrução do trato digestivo alto .......................2195Obstrução dos intestinos delgado

distal e grosso ................................................2197Defeitos no fechamento da parede abdominal ...2200Outras emergências cirúrgicas ...........................2201

Atresia biliar e hepatite neonatal ............................... 2201Anormalidades osteomusculares ...............................2202

Anormalidades craniofaciais ...............................2202Anormalidades espinhais ...................................2203Anormalidades dos quadris, pernas e pés .......... 2203Anormalidades diversas dos ossos

e cartilagens ..................................................2204Amputações congênitas ....................................2204Artrogripose múltipla congênita ........................2205Anormalidades musculares ................................2205

Anormalidades neurológicas ..................................... 2206Anormalidades cerebrais ...................................2206Espinha bífida ....................................................2207

Defeitos oculares congênitos ..................................... 2208Glaucoma congênito ..........................................2208Catarata congênita .............................................2209

Defeitos renais e genitourinários ...............................2209Rim ....................................................................2209

Ureter ................................................................2210Bexiga ...............................................................2211Pênis e uretra .....................................................2212

Testículos e escroto ............................................ 2212Anomalias no transporte renal ..................................2213

Cistinúria ............................................................ 2213Síndrome de Fanconi .........................................2214Raquitismo hipofosfatêmico ...............................2214Doença de Hartnup ............................................ 2215Iminoglicinúria familial .......................................2216

Anormalidades cromossômicas .................................2216

Anormalidades autossômicas............................. 2216Síndrome de Down.....................................2216 Trissomia do 18 .......................................... 2217 Trissomia do 13 .......................................... 2219Síndromes de deleção ................................2220

Anormalidades dos cromossomos sexuais ................ 2221Síndrome de Turner ...........................................2221Síndrome do X triplo (47,XXX)........................... 2222


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Anormalidades dos cromossomos sexuais (continuação )Anormalidades raras do cromossomo X ................ 2222Síndrome de Klinefelter ......................................... 2222Síndrome 47,XYY...................................................2222

Estados intersexuais ...................................................... 2223262 / PROBLEMAS DO DESENVOLVIMENTO .........................2224

Falha de desenvolvimento ............................................ 2224Problemas de comportamento ...................................... 2228

Problemas relacionados à alimentação ................... 2230Distúrbios do sono .................................................2230Problemas de toalete ............................................. 2231Ansiedade de separação ........................................ 2233Medos e fobias ...................................................... 2233Hiperatividade ....................................................... 2234

Distúrbios de aprendizado ............................................ 2234Dislexia de desenvolvimento ................................. 2236

Distúrbio do déficit de atenção ..................................... 2239Retardo mental ............................................................. 2242

263 / ACIDENTES, INTOXICAÇÕES E RESSUSCITAÇÃOCARDIOPULMONAR .................................................2247

Acidentes ..................................................................... 2247Intoxicações ..................................................................2253

Intoxicação por acetaminofenol ............................. 2253Intoxicação por ácido acetilsalicílico e

outros salicilatos ................................................. 2254Ingestão de cáusticos............................................. 2257Intoxicação por chumbo ........................................ 2258Intoxicação por ferro .............................................. 2261Intoxicação por hidrocarbonetos ............................ 2263

Ressuscitação cardiopulmonar ...................................... 2263264 / ABUSO E NEGLIGÊNCIA COM A CRIANÇA .................2281

265 / INFECÇÕES DA INFÂNCIA ........................................... 2284Infecções bacterianas .................................................... 2284

Difteria ...................................................................2284Pertussis ................................................................ 2286Bacteremia oculta .................................................. 2288Infecção do trato urinário ....................................... 2289Gastroenterite infecciosa aguda ............................. 2293Celulite orbitária e periorbitária .............................. 2295Epiglotite aguda .................................................... 2297

Traqueíte bacteriana ............................................... 2298Hipertrofia de adenóides ....................................... 2298Abscesso retrofaríngeo .......................................... 2298Impetigo e ectima ................................................. 2299

Infecções virais ............................................................. 2299Sarampo ................................................................ 2302Panencefalite esclerosante subaguda ..................... 2304Caxumba ............................................................... 2305Rubéola ................................................................. 2306

Panencefalite progressiva da rubéola ..................... 2308Roseola infantum ................................................... 2308Eritema infeccioso ..................................................2309Catapora ................................................................ 2309Infecção por vírus sincicial respiratório ................... 2311Crupe .................................................................... 2312Bronquiolite ...........................................................2314Mononucleose infecciosa ....................................... 2315


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SEÇÃO 19 – PEDIATRIA /2059

Infecções virais (continuação )Doenças causadas por enterovírus .....................2318Infecção pelo vírus da imunodeficiência

humana em crianças .......................................2323Outras infecções .......................................................2335

Síndrome de Reye .............................................2335

Febre de origem indeterminada .........................2336Síndrome de Kawasaki .......................................2338Infestação por oxiúros ........................................2340

266 / NEOPLASIAS ............................................................2341 Tumor de Wilms ........................................................ 2341Neuroblastoma .........................................................2341Retinoblastoma .........................................................2342

267 / FIBROSE CÍSTICA .....................................................2343

268 / DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS ........................... 2348Dor abdominal recorrente .........................................2348Doença da úlcera péptica ..........................................2351Doença do refluxo gastroesofágico ...........................2352Divertículo de Meckel ...............................................2352

269 / DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS E METABÓLICOS ..........2353Bócio congênito ........................................................2353Hipotireoidismo ........................................................2353Hipertireoidismo .......................................................2354Baixa estatura por hipopituitarismo ...........................2354Baixa estatura por causas diversas ............................. 2356Hiperplasia adrenal congênita ...................................2357Hipogonadismo masculino ........................................ 2359Anormalidades genéticas do metabolismo de

carboidratos ..........................................................2363Galactosemia .....................................................2363Doenças do armazenamento de glicogênio ....... 2364Defeitos no metabolismo da frutose ................... 2364Pentosúria ..........................................................2366Defeitos do metabolismo do piruvato ................ 2366

Anormalidades no metabolismo de aminoácidos ......2366Fenilcetonúria clássica ........................................2366Formas variantes de hiperfenilalaninemia ...........2373

270 / DISTÚRBIOS MUSCULOESQUELÉTICOS E DO TECIDO CONJUNTIVO .........................................2374

Febre reumática ........................................................2374Artrite reumatóide juvenil .........................................2378Distúrbios comuns do quadril, joelhos e pés ............. 2379Distúrbios hereditários do tecido conjuntivo .............. 2381

Síndrome de Ehlers-Danlos ................................2381Síndrome de Marfan ..........................................2381Cútis flácida .......................................................2383Mucopolissacaridoses ........................................2384

Osteocondrodisplasias ..............................................2384Osteopetroses ..........................................................2386Osteosclerose ....................................................2387Displasias craniotubulares ..................................2388Hiperostoses craniotubulares .............................2389

Osteocondroses ........................................................2389Doença de Legg-Calvé-Perthes ..........................2389Doença de Osgood-Schlatter .............................2390


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255 / INTRODUÇÃOA partir de meados do século XX, a pediatria au-

mentou seu campo de atividade passando a incluir aperinatologia e a medicina do adolescente, deu maiorênfase na promoção da saúde e na prevenção e noreconhecimento precoce da doença através de tria-gens periódicas apropriadas, e reconheceu a impor-tância e interdependência dos aspectos orgânicos,funcionais, comportamentais, sociológicos, econômi-cos e políticos do cuidado de saúde da criança. Mui-tas dessas alterações foram induzidas por mudanças

na sociedade, que geraram rupturas em nossos laescolas e comunidades. Para muitos, isto tem resudo em educação deficiente da criança, em limitada expectativa individual de sucesso e felicidadeem aumento do estresse, autodepreciação, abusodrogas, violência, depressão e em comportamenautodestrutivos.

As faixas etárias usadas nesta seção são definidcomo se segue: o neonato (recém-nascido) – do ncimento até 1 mês; o lactente – de 1 mês até 1 ano;

Osteocondroses (continuação)Doença de Scheuermann ....................................... 2390Doença de Köhler .................................................. 2390

271 / DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS ..................................... 2391Coréia de Sydenham ..................................................... 2391S índromes de paralisia cerebral ..................................... 2392

272 / DISTÚRBIOS DO NARIZ E GARGANTA .........................2394Corpos estranhos .......................................................... 2394Angiofibroma juvenil .................................................... 2394Papilomas juvenis ......................................................... 2394

273 / ESTRABISMO................................................................ 2394

274 / CONDIÇÕES PSIQUIÁTRICAS NA INFÂNCIA EADOLESCÊNCIA........................................................ 2395

Psicose infantil .............................................................. 2395Autismo.................................................................2396Distúrbio pervasivo do desenvolvimento cominício na infância ................................................. 2396Psicose desintegrativa da infância .......................... 2397Esquizofrenia infantil .............................................. 2397

Depressão infantil ......................................................... 2397Condições psiquiátricas da adolescência ....................... 2398

Distúrbio de adaptação .......................................... 2398Distúrbio do estresse pós-traumático ..................... 2398Distúrbios do uso de substâncias ........................... 2399Distúrbios da conduta ............................................ 2399Distúrbio somatoforme .......................................... 2400

Depressão em adolescentes ................................... 2400Distúrbio bipolar .................................................... 2401Suicídio em crianças e adolescentes .............................. 2401

275 / PROBLEMAS FÍSICOS NA ADOLESCÊNCIA ..................2402Crescimento e desenvolvimento ................................... 2402

Maturação sexual tardia ......................................... 2403Puberdade precoce ................................................ 2403Escoliose idiopática ................................................ 2405Deslizamento da cabeça da epífise femoral ............ 2405

Gravidez na adolescência .............................................. 2405Acidentes e violência .................................................... 2406Obesidade .................................................................... 2406


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CAPÍTULO 256 – CONTROLE DE SAÚDE EM RECÉM-NASCIDOS, LACTENTES E CRIANÇAS..2061

início da infância – 1 ano até 4 anos; final da infân-cia – 5 anos até 10 anos; adolescência – 11 anos até17 anos. O termo “criança” pode ser usado de ma-neira geral do nascimento em diante, como em dis-cussões do número de crianças numa família.

256 / CONTROLE DE SAÚDEEM RECÉM-NASCIDOS,LACTENTES E CRIANÇASNORMAIS

O diagnóstico pré-natal e o aconselhamento gentico são discutidos no Capítulo 247. As doenças e túrbios que ocorrem no grupo etário pediátrico, qtambém são prevalentes em adultos, são discutidmais completamente em outro local do MANUAL.

FISIOLOGIA PERINATALA transição bem-sucedida do feto a termo, imerso

no fluido amniótico e totalmente dependente da pla-centa para as trocas gasosas, nutrição e excreção,para um recém-nascido que necessita do ar para res-pirar é um mistério. Vários distúrbios neonatais po-dem agora ser vistos como falhas em concluir estatransição com êxito. Várias áreas específicas de fi-siologia perinatal serão revistas adiante.

Ventilação e função pulmonar A placenta oferece a possibilidade de troca de

O2 para CO2 para o feto. Os pulmões fetais se de-senvolvem anatomicamente por toda a gestação ealvéolos bem desenvolvidos estão presentes por

volta da 25ª

semana. Os pulmões fetais produzemfluido continuamente, um transudato dos capilarespulmonares mais algum surfactante pulmonar se-cretado pelos pneumócitos Tipo II.

Os movimentos de respiração fetal ocorremintermitentemente, em geral durante o sono, nafase de movimento rápido dos olhos (REM) queestão presentes em aproximadamente um terçodo tempo no feto. Durante estes movimentosrespiratórios, o fluido pulmonar se move paracima através da árvore traqueobrônquica e passaa fazer parte do líquido amniótico. Os movimen-tos de respiração fetal parecem ser essenciaispara o desenvolvimento do controle neuromus-cular da respiração, de que o recém-nascido ne-cessitará para sobreviver.

Para ocorrer respirações normais, os fluidos in-tersticial pulmonar e alveolar devem ser retirados

prontamente ao nascimento. Há dois mecanismpara se conseguir isso: 1. durante a passagem pvagina, o tórax fetal é comprimido, expelindalgum fluido pulmonar. À medida que o tórax criança sai para o meio ambiente, o recuo elástdas costelas coloca algum ar na árvore pulmonOs primeiros esforços inspiratórios fortes postriormente enchem os alvéolos com ar; 2. os nívfetais de adrenalina e noradrenalina, resultantesestresse do trabalho de parto, aumentam a absoção ativa de sódio e água pelo epitélio respiratóatravés dos canais epiteliais de sódio. A síndrodo pulmão úmido neonatal (taquipnéia transitóriado recém-nascido – ver DISTÚRBIOS RESPIRATÓ-RIOS no Cap. 260) provavelmente é provocada pretardo na reabsorção de sódio e água no pulmfetal através dos canais epiteliais de sódio.

A tensão superficial não está envolvida nos momentos respiratórios fetais, já que os alvéolos dpulmões fetais estão preenchidos por fluido. Apóprimeiro esforço respiratório no pós-parto, porémespaços aéreos contêm ar e existem interfaces ar/fdo e uma camada de água forrando a superfície veolar. Na primeira respiração, o surfactante pulmnar é normalmente secretado nesta camada de líqdo; de outro modo, a tensão superficial excessivamelevada causaria um colapso alveolar (atelectasia)mentando muito o esforço para a respiração. O surtante pulmonar (uma mistura complexa de fosfolipí-deos, incluindo fosfatidilcolina, fosfatidilglicerfosfatidilinositol, lipídeos neutros e 3 proteínas avas de superfície) é armazenado em grandes quadades na forma de corpos lamelares ou inclusões pneumócitos Tipo II e liberado em grande quantide com a primeira respiração.


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Por volta da 34ª a 35ª semana de gestação, ge-ralmente há surfactante suficiente para evitar a ate-lectasia difusa, o defeito primário na síndrome daangústia respiratória (ver Cap. 260).

CirculaçãoA resistência arteriolar pulmonar é muito alta

na circulação fetal; como resultado, há um pe-queno fluxo sangüíneo para os pulmões fetais(só 5 a 10% do débito cardíaco). Ao contrário,há baixa resistência ao fluxo sangüíneo na circu-lação sistêmica, basicamente em função da bai-xa resistência ao fluxo sangüíneo através da pla-centa. A PaO2 sistêmica fetal baixa (aproximada-mente 25mmHg), juntamente com prostaglandi-nas produzidas localmente, mantém o ducto ar-terioso fetal aberto. O sangue ejetado do ventrí-culo direito flui preferencialmente da direita paraa esquerda, da artéria pulmonar para dentro daaorta, através do ducto arterioso, devido à resistên-cia pulmonar elevada. Ocorre outro “shunt” dadireita para a esquerda através do forame oval.A pressão atrial esquerda é baixa no feto em de-corrência da pequena quantidade de sangue queretorna dos pulmões, enquanto a pressão atrialdireita é relativamente alta devido à grande quan-

tidade de sangue que retorna da placenta. A dife-rença nas pressões atriais mantém as bordas doforame oval abertas e permite que o sangue pas-se do átrio direito para o esquerdo.

Ocorre uma profunda alteração na circulaçãodepois das primeiras respirações, resultando emaumento do fluxo sangüíneo pulmonar e fecha-mento do forame oval. A resistência arteriolarpulmonar diminui agudamente, como resultadoda vasodilatação causada pela expansão dos pul-mões, pela PaO2 aumentada e pela reduçãona PaCO2. O ar respirado também cria interfacesar/fluido alveolar, que exercem força para o co-lapso alveolar (ver anteriormente), o que é con-trabalançado pelas forças elásticas das costelas eda parede torácica. A pressão intersticial pulmo-nar, portanto, diminui aumentando o fluxo san-güíneo através dos capilares pulmonares.

À medida que se estabelece o fluxo sangüíneopulmonar, o retorno venoso dos pulmões aumen-ta e cresce a pressão atrial esquerda. Quando arespiração começa, as artérias umbilicais se con-traem em resposta à PaO2 aumentada, o que fazcom que as artérias umbilicais se contráiam.O fluxo sangüíneo placentário é reduzido ou cessae o retorno venoso para o átrio direito é reduzi-do. Assim, a pressão atrial direita cai, enquantoa pressão atrial esquerda aumenta; como resulta-do, o forame oval se fecha.

Logo após o nascimento, a resistência sistêmitorna-se mais alta do que a resistência pulmonaoposto das resistências relativas observadas no tado fetal. Portanto, muda a direção do fluxo sagüíneo através do ducto arterioso patente, crianum “shunt” de sangue esquerdo-direito (chamade circulação transitória). Este estado dura dmomentos após o nascimento (quando o fluxo sgüíneo pulmonar e o fechamento funcional de rame oval ocorrem) até aproximadamente 24h idade, quando o ducto arterioso se fecha. O sangque entra pelo canal e pelosvasa vasorum da aortaapresenta uma alta PO2 que, juntamente com alte-rações no metabolismo das prostaglandinas, levconstrição e fechamento do ducto arterioso. Umvez estando fechado o ducto arterioso, passa a extir uma circulação do tipo adulto. Os dois ventculos passam a se contrair em série e não há m“shunts” importantes entre as circulações pulmnar e sistêmica.

Durante os primeiros dias após o parto, um recénascido que passou por um estado de estresse povoltar a um estado de circulação do tipo fetal. A axia com hipoxia e hipercarbia determina a constridas arteríolas pulmonares e a dilatação do ducto arioso, revertendo o processo anteriormente descrresultando em “shunt” da direita para a esquerda a

vés do ducto arterioso agora patente e do forame onovamente aberto. Como conseqüência, o recém-ncido se torna gravemente hipoxemiado. Esta conção é chamada de hipertensão pulmonar persisteou circulação fetal persistente (obviamente, não háqualquer circulação umbilical). O objetivo do tramento é reverter as condições que produziram a soconstrição pulmonar.

Excreção de bilirrubina

Este processo começa durante a vida fetal. Hmácias velhas ou lesadas são removidas da circlação pelas células reticuloendoteliais, que depconvertem heme em bilirrubina (1g de Hb forne34mg de bilirrubina). Esta bilirrubina não conjgada, que se liga à albumina sérica, é depois traportada na circulação até o fígado. Os hepatócifetais contêm proteínas de ligação, que captambilirrubina livre do sangue nos sinusóides hepácos. A glucuronil transferase depois conjuga a lirrubina com uridina ácido difosfoglucurôni(UDPGA) formando diglucuronídeo de bilirruna (bilirrubina conjugada), que é secretada ativmente nos ductos biliares. A bilirrubina conjugasegue para o mecônio no trato GI, mas não poser eliminada do corpo, porque o feto normalmete não elimina fezes. A enzimaβ-glucuronidase,presente na borda em escova luminal do intesti


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delgado do feto, é liberada para o lúmen intestinal,onde desconjuga os glucuronídeos de bilirrubina;a bilirrubina livre (não conjugada) é então reabsor-vida do trato intestinal e volta para a circulação fe-tal. A bilirrubina fetal é eliminada da circulaçãopela transferência placentária para o plasma da mãeseguindo o gradiente de concentração. O fígado ma-terno depois conjuga e excreta a bilirrubina fetal.

Ao nascimento, a placenta é “perdida” e o fíga-do do recém-nascido deve então assumir sua fun-ção, isto é, conjugar e excretar bilirrubina para abile, para que ela possa ser eliminada quando dadefecação do recém-nascido. No entanto, o recém-nascido não possui bactérias intestinais adequadaspara oxidar a bilirrubina em urobilinogênio no in-testino; conseqüentemente, a bilirrubina inalteradaexcretada nas fezes confere uma cor amarelo-bri-lhante típica. O trato GI do recém-nascido, como odo feto, contémβ-glucuronidase, que desconjugaparte da bilirrubina de forma que a bilirrubina nãoconjugada pode ser reabsorvida e devolvida à cir-culação a partir do lúmen intestinal (circulaçãoêntero-hepática de bilirrubina), contribuindo paraa hiperbilirrubinemia fisiológica e icterícia fisioló-gica (ver também Cap. 260). A alimentação pro-duz o reflexo gastrocólico e a bilirrubina é entãoexcretada nas fezes antes que a sua maior parte

possa ser desconjugada e reabsorvida.Hemoglobina fetal

Em função de sua alta afinidade pelo O2, é man-tido um elevado gradiente de concentração de O2através da placenta, resultando em abundante trans-ferência de O2 materno para a circulação fetal. Estaalta afinidade pelo O2 é menos útil após o parto,porque a Hb fetal libera menos prontamente o O2para os tecidos; isto pode ser deletério caso existadoença pulmonar ou cardíaca grave, com hipo-xemia. A transição da Hb fetal para a Hb do adultocomeça antes do parto.

O aumento abrupto na PaO2 de aproximadamen-te 25 a 30mmHg no feto para 90 a 95mmHg norecém-nascido normal explica a diminuição daeritropoietina sérica, que contribui para a dimi-nuição da produção de eritrócitos, que normalmen-te ocorre ao nascimento e persiste por 6 a 8 sema-nas. Esta hipofunção da medula óssea resulta emanemia fisiológica, particularmente nos recém-nascidos prematuros, cuja massa corpórea e volu-me sangüíneo aumentam rapidamente. Todavia, aqueda da Hb eventualmente resulta em tensão te-cidual de O2 reduzida e num aumento apropriadona liberação de eritropoietina, que estimula a me-dula óssea a produzir novos eritrócitos. A eritro-poietina pode se mostrar eficaz no tratamento da

anemia da prematuridade (não confundir com amia ferropriva, que geralmente não ocorre antde 4 a 6 meses).

Estado imunológico do

feto e recém-nascidoPor ocasião do nascimento, a função da mairia dos mecanismos imunes é proporcional à idde gestacional mas, mesmo em lactente a termé menor do que em adultos. Assim, o recémnascido e o lactente (especialmente entre as iddes de 3 e 12 meses) apresentam uma imundeficiência transitória significativa envolventodos os ramos do sistema imune, levando o rcém-nascido a um risco maior de infecções d

seminadas. O risco pode ser aumentado pela pmaturidade, parto traumático, doença maternestresse neonatal e alguns medicamentos (pexemplo, imunossupressores e anticonvulsivates). A resposta inflamatória diminuída do rcém-nascido contribui para a suscetibilidadaumentada a infecções e pode ajudar a explica ausência de sinais clínicos localizados (pexemplo, febre ou meningismo), ao contrário crianças maiores com infecção. (Os procedimetos de imunização são discutidos adiante em IMU-NIZAÇÕES NA INFÂNCIA.)SISTEMA FAGOCÍTICO

As células fagocíticas, vistas primeiramente estágio de desenvolvimento do saco vitelino, scríticas para a resposta inflamatória que combaas infecções por bactérias e fungos. Os granulótos e monócitos podem ser identificados no segudo e quarto meses de gestação, respectivamenSeus níveis de função aumentam com a idade gecional, mas ainda são baixos no termo.O monócito circulante é o precursor do macrfago tecidual fixo, que é capaz de fagocitoseinutero e apresenta atividade microbicida baixa normal no termo. Macrófagos alveolares pulmnares migram para sua posição ao nascimento próximo dele e ajudam a limpar os alvéolos drestos celulares do líquido amniótico e de micrganismos. Estes e outros macrófagos teciduainclusive os do baço, apresentam capacidade facítica diminuída.

A ultra-estrutura dos neutrófilos do recém-nacido é normal, mas as capacidade de se deformaa aderência da membrana estão diminuídas, posvelmente influenciando o funcionamento celulaalterando, por exemplo, a quimiotaxia e a fagcitose. Fagocitose de neutrófilos e monócitos e avidade microbicida geralmente estão normais e


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lactentes saudáveis depois de 12h do nascimento,mas estão diminuídas em recém-nascidos de baixopeso ou submetidos a estresse.

Na maioria dos recém-nascidos, a quimiotaxiados neutrófilos e monócitos está diminuída devidoa uma anormalidade intrínseca de movimentaçãocelular e aderência às superfícies. Esta última podeser atribuída à falha na supra-regulação da expres-são de superfície das glicoproteínas de adesão e àfibronectina reduzida. O soro do recém-nascidotambém tem uma capacidade diminuída em gerarfatores quimiotáticos (substâncias que atraem osfagócitos para locais de invasão microbiana). A qui-miotaxia diminuída dos monócitos do recém-nas-cido pode contribuir para sua anergia cutânea.A quimiotaxia não atinge os níveis adultos até quea criança tenha alguns anos de idade.

Para que ocorra a fagocitose eficiente de muitosmicrorganismos é necessário que exista a opsoni-zação. Os fatores opsônicos séricos incluem anti-corpos (Ac) IgG e IgM (termoestáveis) e comple-mento (termolábeis). Ao contrário da IgG, a IgM eos componentes do complemento não atravessama placenta. A IgM opsoniza bactérias Gram-nega-tivas de forma mais eficiente do que a IgG, mas énecessário complemento para uma atividade deopsonização sérica ideal. A síntese dos componen-

tes do complemento começa por volta de 5 sema-nas de gestação, mas os níveis da maioria dos com-ponentes das vias clássica e alternativa são somen-te de 50 a 75% dos níveis adultos no termo. Os leu-cócitos dos recém-nascidos apresentam receptoresnormais Fc e C3 para ambos os grupos de opso-ninas, mas os receptores C3 são lentos para aumen-tar sua expressão na superfície celular após os estí-mulos. A atividade opsônica sérica varia com a ida-de gestacional; lactentes com baixo peso ao nasci-mento apresentam opsonização diminuída para to-dos os microrganismos testados, particularmentebactérias Gram-negativas. A menor eficiência dosistema reticuloendotelial do recém-nascido é, aomenos em parte, devido à atividade opsônica séri-ca diminuída.

IMUNIDADE CELULAR (CÉLULAS T)Aproximadamente na sexta semana de gestação,

o timo começa a se formar a partir do epitélio daterceira e quarta pregas (bolsas) faríngeas. Na oita-va semana, o timo se desenvolve rapidamente; porvolta da 12ª semana, já desenvolveu áreas corticale medular. Em torno da 14ª semana, os principaissubgrupos tímicos (timócitos triplos negativos:CD3–, CD4–, CD8–; timócitos duplos positivos:CD4+, CD8+; timócitos positivos simples: CD4+ ouCD8+) estão presentes no timo. Também em torno

da 14ª semana células CD4+ e CD8+ estão presen-tes no fígado e baço fetais, indicando que célulamaduras estão estabelecidas nos órgãos linfóidperiféricos nesta idade.

O timo é mais ativo durante o desenvolvimenfetal e no início da vida pós-natal. Ele aumentatamanho rapidamentein utero e pode ser visto fa-cilmente em radiografia de tórax de um recém-ncido normal, atingindo seu tamanho máximo a10 anos de idade. Depois involui gradualmente co passar dos anos. Considera-se o timo como sedo o mediador da tolerância de “auto-”antígen(Ag) durante os períodos fetal e perinatal, senessencial para o desenvolvimento e maturação tecido linfóide periférico. Os elementos epitelino timo produzem substâncias humorais, por exeplo, citocinas, importantes na diferenciação e mturação das células T.O número de células T na circulação fetal amenta gradualmente durante o segundo trimestratinge níveis praticamente normais em torno da ªa 32ª semanas de gestação. Ao nascer, a criançapresenta uma linfocitose relativa em comparaçcom o adulto, com uma proporção CD4+ /CD8+au-mentada que reflete uma porcentagem relativamte baixa de células T CD8+. Depois do nascimento,ocorrem alterações em subgrupos de linfócitos

compartimento de células T periféricas. No entato, ao contrário dos adultos, o compartimento células T do neonato contém principalmente célas T CD4+ virgens, expressando CD45RA e pouco CD29. Em contraste, linfócitos de sangue peférico no adulto são principalmente células T CD+de memória, que expressam CD45RO e níveis lativamente elevados de CD29. O significado dta diferença em marcadores de membrana de célas T pode estar relacionado a diferenças na capcidade de subpopulações de células T de respona antígenos e produzir citocinas. Por exemplo, lulas T neonatais fornecem pouca ajuda para a stese de imunoglobulinas pelas células B. Emborsecreção de interleucina (IL)-2 por células T nenatais pareça ser adequada, a produção de muioutras citocinas, isto é, interferon-γ , IL-4, IL-5 eIL-3 são deficientes em comparação com célulaadultas em resposta a diversos estímulos.

Ao nascimento, a atividade citotóxica, inclusi“natural killer”, dependente de anticorpos e “killcélula T citotóxica, é consideravelmente menorque a de linfócitos adultos. Além disso, a atividasupressora da célula T é consideravelmente aumtada, dependendo do estímulo, o que pode se recionar com o fenótipo virgem das células T CD+no recém-nascido. O efeito líquido resultante éimunodeficiência parcial das células T, o que poprovocar o aumento da suscetibilidade à infecç


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e, sob raras circunstâncias, enxerto de linfócitostransfundidos ou maternos. Muitos fatores, comoinfecções virais, hiperbilirrubinemia e drogas in-geridas pela mãe no final da gestação podem de-primir a função da células T no recém-nascido.

As respostas aos testes cutâneos de hipersensi-bilidade tardia estão acentuadamente diminuídas atéaproximadamente 1 ano de idade. A persistênciade linfócitos maternos e doença do enxertoversushospedeiro são raras em lactentes a termo, o quesugere que a função de células T é adequada emrecém-nascidos a termo.

IMUNIDADE HUMORAL(CÉLULAS B)

As células B são encontradas na medula ósseafetal, sangue, fígado e baço por volta da 12ª sema-na de gestação. Ocorre síntese de quantidades tra-ço de IgM e de IgG por volta da 20ª semana degestação e síntese de IgA por volta da 30ª semanade gestação. No entanto, uma vez que o feto se en-contra em um ambiente livre de antígenos, somen-te pequenas quantidades de imunoglobulinas (pre-dominantemente IgM) são produzidasin utero.Níveis elevados de IgM no soro do cordão umbi-lical (>20mg/dL) indicam uma estimulação anti-gênicain utero, geralmente uma infecção congê-nita. Quase toda IgG é adquirida da mãe pela pla-centa. Depois da 22ª semana de gestação, a trans-ferência placentária de IgG aumenta até atingiros níveis maternos ou mais no termo. IgG2 é trans-portada através da placenta com mais dificuldadedo que as outras subclasses de IgG (IgG1>IgG3>IgG4>IgG2). Os níveis de IgG ao nascimentoem prematuros estão reduzidos em relação à ida-de gestacional.

Após o nascimento, o catabolismo da IgG trans-placentária com meia-vida de aproximadamente 25dias resulta em “hipogamaglobulinemia fisio-lógica”, por volta de 2 a 6 meses de idade, que co-meça a ser solucionada após os 6 meses, à medidaque o índice de síntese de IgG do lactente a excedao catabolismo de Ac maternos. Os lactentes pre-maturos, em particular, podem apresentar hipoga-maglobulinemia grave durante os 6 primeiros me-ses de vida. Por volta de 1 ano de idade, o nível deIgG é de aproximadamente 70% da média dos va-lores normais adultos. IgA, IgM, IgD e IgE nãoatravessam a placenta. Seus níveis aumentam len-tamente, de muito baixos até 30% dos níveis adul-tos por volta de 1 ano de idade. Os níveis de imu-noglobulina do adulto são atingidos aproximada-mente como se segue: IgM com 1 ano, IgG aos 8anos e IgA aos 11 anos. IgA secretória é baixa ou

ausente nas secreções salivares e GI do recém-ncido até aproximadamente 1 mês após o nascimto em lactentes a termo.

O recém-nascido apresenta respostas defcientes de Ac a vários Ag, incluindo Ag em vanas. A resposta de Ac a Ag polissacarídicos, tcomo Haemophilus e pneumococos polissacarí-dicos é particularmente precária nos primeiroanos de vida, a menos que sejam conjugados toxóide diftérico.

Quando ocorre uma resposta a essas bactéridurante uma infecção é geralmente por uma reposta IgM prolongada e resposta por IgG diminda. Os recém-nascidos a termo estão protegidcontra a maioria dos patógenos potenciais por aticorpos adquiridos passivamente da mãe. Lacttes de peso muito baixo ao nascer não estão tprotegidos porque as menores quantidades de ancorpos maternos desaparecem na idade de 2 ameses. Apesar disso, lactentes prematuros podresponder a vacinas, por exemplo, difteria-coquluche-tétano e pólio, embora não tão bem quanlactentes a termo.

A transferência passiva de imunidade da mãna forma de Ac IgG transplacentário e de fatorimunes no leite materno, ajuda a compensar a imturidade do sistema imune do recém-nascido e o

rece imunidade contra muitas bactérias que provcam doenças graves (por exemplo, pneumococ Haemophilus, meningococos) e patógenos virais(por exemplo, sarampo e varicela). Todavia, os ticorpos IgG maternos adquiridos passivamenpodem ocasionalmente inibir a resposta do recénascido à imunização contra agentes como os sarampo ou da rubéola. O leite materno contémuitos agentes antimicrobianos, tais como IgG, Isecretora, leucócitos, proteínas do complemenlisozima e lactoferrina. Estas substâncias recobro trato GI e as vias respiratórias superiores, e adam a evitar a invasão das mucosas por patógenrespiratórios e entéricos. O aleitamento maternparticularmente importante onde o suprimento água pode estar contaminado.

Mesmo com o uso de antibióticos e tentativas paumentar o sistema imunológico imaturo do recénascido, a morbidade e a mortalidade devido a fecções neonatais permanece significativa. Os esdos recentes sugerem um possível papel para a gbulina imune ou hiperimune em algumas infecçneonatais (por exemplo, doença estreptocócica grupo B ou vírus sincicial respiratório). Embora dos sobre sua eficácia sejam conflitantes, transsões de leucócitos em dose adequada podem útpara tratamento de sepse neonatal. No entantonecessário mais pesquisa para avaliar situações pas quais tais transfusões podem ser utilizadas.


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As emoções dos pais nos primeiros momentosde vida de seu recém-nascido variam do êxtaseao desapontamento; para alguns, estes momen-tos são totalmente esquecidos, por causa doseventos inesperados que exigem prioridades,como ressuscitação do lactente ou complicaçõesobstétricas da mãe.(A ligação entre pais e filho com o neonato doen-te é discutida no Cap. 257.) Foi sugerido que o con-tato físico inicial com o lactente, olhando nos olhosda criança, estabelece uma ligação precoce essen-cial para a relação e amor pelos pais. Em seres hu-manos, porém, tal “período crítico” pode não exis-tir. Inquestionavelmente, as mães podem se rela-cionar bem com seus bebês, mesmo quando as pri-meiras horas não são passadas em união.

Imediatamente após um parto normal, deve-seajudar a mãe a segurar e acariciar seu bebê, en-quanto se providencia calor e estabilização para orecém-nascido. O pai deve ter oportunidade de com-partilhar esses momentos, o que pode tornar ne-cessário providenciar avental apropriado para omesmo e algum apoio da equipe caso se sinta des-confortável ou inseguro.

Os primeiros dias após o nascimento são mo-mentos ideais para oferecer aos pais informaçõesadicionais sobre aleitamento materno e como dar

banho e vestir a criança. Quando o recém-nascidopassa todo o dia junto de sua mãe, onde os paispodem se tornar familiarizados com suas ativida-des e sons, a transição para o lar é mais fácil.

EXAME FÍSICO COMPLETOEste exame do recém-nascido deve ser feito den-

tro das primeiras 12h de vida e incluir uma deter-minação mais precisa da idade gestacional, utili-zando tanto o exame físico como os achados neu-romusculares (ver FIG. 256.1).Medidas – Mede-se o comprimento do vérticeao calcanhar. O perímetro cefálico (a maior medi-da acima das orelhas) deve ser de aproximadamen-te metade do comprimento do corpo +10cm. A FI-GURA 260.1 mostra as classificações da relação en-tre peso ao nascer e idade gestacional. O peso mé-dio para bebês a termo é de 3,2kg. Medido contra aidade gestacional, o tamanho do recém-nascidopode oferecer importantes sinais de várias condi-ções. Por exemplo, se o lactente for pequeno para aidade gestacional, uma infecção intra-uterina ouuma anormalidade cromossômica pode ser a cau-sa. Um lactente pode ser grande para a idade gesta-cional por causa do diabetes melito ou hiperinsuli-nismo materno, como síndrome de Beckwith;doença cardíaca congênita cianótica devido a trans-posição dos grandes vasos; obesidade materna; ou

predisposição familiar, como nos índios CrowCheyenne em Montana, EUA.

Sistema cardiorrespiratório – As respiraçõessão normalmente abdominais e variam entre 4050/min. Os sons respiratórios são rudes e vigorsos, mas devem ser ouvidos igualmente em todtórax. As bulhas cardíacas são audíveis através estetoscópio, mais intensamente próximo ao estno. A freqüência cardíaca varia de 100 a 150bp(média de 120). Pode haver acentuada arritmia nusal. Os sopros cardíacos são freqüentemente ovidos, mas somente em cerca de 10% estão assciados a uma cardiopatia congênita (ver Cap. 261).Recém-nascidos com cardiopatias congênitas gves, como atresia aórtica ou hipoplasia do ventculo direito ou esquerdo, podem estar presentes ccianose ou insuficiência cardíaca.

Os pulsos femorais devem ser palpados e suforça deve ser verificada e comparada; se os pulforem fracos, podem estar presentes coarctaçda aorta ou anormalidades do ventrículo esquedo. Os pulsos fracos devem ser confirmados coa tomada da PA pelo método do enchimento oDoppler (isto é, usando um aparelho Doptonem todas as extremidades. A PA Doppler usa utransdutor de ultra-som no “cuff” inflável padetectar turbulência no vaso durante a deflaçã

assim determina com precisão as pressões sislica e diastólica. Alternativamente, podem smedidas PA de enchimento. O sangue é drenade um membro, através de sua elevação, até qa pele fique pálida. Um manguito de PA previmente aplicado é inflado como se fosse afernormalmente a PA; depois, com o membro colcado ao nível do corpo do paciente, a pressão “cuff” é gradualmente reduzida e é feita leitu(que representa a PA sistólica) quando a cor vta ao membro.

Sistema musculoesquelético – As extremida-des devem estar simetricamente dispostas e movdo-se ativamente. A abdução completa das coxem direção à superfície da mesa de exame, enquao lactente está em posição supina com os quadrios joelhos flexionados, deve ser possível; abduçlimitada e um “estalo” palpável quando a cabedo fêmur desliza para dentro da articulação de ecaixe do quadril são os sinais cardinais da luxaçcongênita do quadril. (Ver também ANORMALIDA-DES OSTEOMUSCULARES no Cap. 261.) Os lacten-tes do sexo feminino e aqueles em apresentaçpélvica ao nascimento são particularmente predpostos a apresentar luxação congênita do quadSe a mobilidade do quadril estiver em dúvida, deser obtido um ultra-som e consultado um ortopdista. No caso de displasia congênita mínima articulação do quadril, o uso de fraldas duplas


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Coágulos sangüíneos, no entanto, merecem ava-liação. Acredita-se que uma pequena porção de te-cido no frênulo labial pudendo posterior, deve-se àestimulação hormonal materna e que desapareceránas primeiras semanas de vida.

OS PRIMEIROS DIASDevem ser realizados testes de triagem para dis-

túrbios metabólicos e hematológicos (ver TRIAGEM,adiante).

Peso – A perda de 5 a 10% do peso ao nascernos primeiros dias de vida é considerada normal eé comum para a maioria dos recém-nascidos. A eli-minação de mecônio (uma substância verde-escu-ra pegajosa que contém lanugo e células epiteliaisescamosas do líquido amniótico deglutido e secre-ções intestinais), perda de verniz caseoso e resse-camento do cordão umbilical contribuem para cer-ta perda de peso, mas a maior parte se deve a per-das urinárias e de água insensível.

Cordão umbilical – A pinça plástica do cordãodeve ser removida em 24h para evitar tensãoindevida no coto que está secando. A aplicação diá-ria de álcool a 70% ao coto apressa o ressecamentoe reduz o risco de infecção. O cordão deve ser ob-servado diariamente para ver se há eritema ou se-

creção, uma vez que é uma porta de entrada parainfecção. É a primeira área a ser colonizada porbactérias e usualmente é o local de onde são feitasculturas nos programas de controle de infecção.

Prepúcio – A circuncisão geralmente é solicita-da pelos pais e raramente indicada clinicamente.Alguns citam um aumento de incidência de infec-ção do trato urinário (ITU) em meninos não sub-metidos a circuncisão como uma indicação. Geral-mente é feita nos primeiros dias de vida, sob anes-tesia local. Deve ser retardada indefinidamente sehouver qualquer deslocamento do meato uretral,hipospadia ou qualquer outra anormalidade daglande ou do pênis, uma vez que o prepúcio podeser usado posteriormente em reconstrução plásti-ca. Ela não deve ser realizada se existir história fa-miliar de hemofilia ou outros distúrbios de coagu-lação, ou se a mãe estiver tomando medicamentosque interferem na coagulação, como anticoagulan-te ou aspirina.

Pele – Eritema tóxico, uma erupção cutânea be-nigna autolimitada, é a lesão mais comum e podeocorrer a qualquer momento durante a primeirasemana, mas mais freqüentemente no segundo dia.Geralmente encontrada onde há fricção entre asroupas e os braços, pernas e costas e raramente naface, a erupção cutânea aparece como uma lesãoeritematosa manchada, com uma pápula central quepode se tornar bem proeminente. A coloração de

Wright de um esfregaço do conteúdo da pápula vela eosinofilia. História familiar de alergia deser investigada nos casos graves; se encontradauso de loções, talcos, sabonetes perfumados e cças plásticas deve ser evitado.

Necrose da gordura subcutânea pode ocorrsobre qualquer proeminência óssea sujeita a trama ou pressão, especialmente a cabeça, face e pcoço, onde o fórceps é aplicado. As lesões são edurecidas, isoladas e bem delimitadas. A lesão poromper-se para a superfície da pele, liberando ufluido amarelo translúcido, estéril, que deve deparecer espontaneamente ou com o uso de umvestimenta com acolchoamento.

Icterícia leve pode ocorrer em recém-nascidosnormais, mas é preocupante se aparece antes de 2de idade e se a bilirrubina sérica for > 12mg/d(> 205µmol/L) no recém-nascido a termo (a preocupação é maior já em níveis mais baixos no pmaturo e sob determinadas circunstâncias – ver HIPERBILIRRUBINEMIA em PROBLEMAS METABÓ-LICOS NO RECÉM-NASCIDO no Cap. 260).

Micç ão – A primeira urina eliminada é concentrada e freqüentemente contém uratos, o que tora fralda rosada. Ausência de diurese nas primei24h de vida deve ser investigada profundamenO atraso na micção é mais comum no sexo mas

lino e pode estar associado com estenose dprepúcio ou edema do pênis no lactente recenmente circuncidado.

Evacua ç ão – Todo lactente deve ter eliminadomecônio com 24h de idade. O lactente que, ao ncimento, estiver sujo de mecônio, pode ter atrasoevacuação, mas neste caso é evidente que o ânus patente. Atraso na evacuação é mais comumentresultado de um tampão de mecônio espesso (vem DEFEITOS GASTROINTESTINAIS no Cap. 261).

SUPERVISÃO DE SAÚDEDA CRIANÇA SAUDÁVEL

Os objetivos de consultas para crianças que etão bem são evitar doenças através de imunizaçõde rotina (ver IMUNIZAÇÕES NA INFÂNCIA, adiante)e educação (por exemplo, aconselhamento sobnutrição, prevenção de acidentes e saneamento), tectar e tratar doenças precocemente através de trevista, exame físico e procedimentos de triagemorientar os pais na criação do filho para otimizadesenvolvimento emocional e intelectual normCom seus pais, as crianças são, portanto, examidas regularmente durante a infância. A freqüêne conteúdo dessas consultas são determinados pidade da criança, população atendida e a opiniãomédico e dos pais sobre seu valor.


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O médico deve avaliar o desenvolvimento inte-lectual e psicossocial da criança. A história e ob-servações resultantes podem ser usados para pre-encher o “Denver Developmental Screening Test”,estimando assim o desenvolvimento adaptativo dacriança (habilidades sociais, de linguagem, motoragrossa e motora fina).A avaliação da percepção dos pais sobre a criançae as interações entre pais e criança podem não serexecutadas facilmente por algum método conveniente,padronizado, mas requer entrevista e observação es-pecializadas, começando com discussões ao primei-ro contato no hospital. Alguns pais e médicos prefe-rem encontrar-se antes do nascimento do bebê, nor-malmente durante o terceiro trimestre, para discutiras expectativas dos pais para seu recém-nascido e osplanos para cuidados durante os primeiros anos e todaa infância. Subseqüentemente, as atitudes dos paisdevem ser identificadas com tato, para determinarcomo os pais sentem que estão sendo afetados porcuidarem de um lactente novo, como eles enfrentamas situações difíceis e quão facilmente eles podemobter ajuda quando se sentem cansados e nervosos.Essas discussões podem ser continuadas em consul-tas posteriores. Um interesse cordial, genuíno, mos-trado pelo médico, não apenas pela criança, mas portoda a família, reforça muito a confiança dos pais. As

famílias se sentirão então mais livres para questionarsobre comportamentos e podem estar acessíveis parasugestões sobre a criação dos filhos.

A “American Academy of Pediatrics” (AAP) re-comenda esquemas de cuidados de saúde preventiva(ver FIGURA 256.2) para crianças que não tenhammanifestado quaisquer problemas de saúde importan-tes e estão crescendo e se desenvolvendo satisfatoria-mente. Visitas mais freqüentes e sofisticadas são re-queridas por crianças que não preenchem estes crité-rios. Se uma criança entra sob cuidados pela primeiravez em um ponto tardio do esquema, ou se qualqueritem não é executado na idade sugerida, o esquemadeve ser atualizado tão logo possível.

TRIAGEMProcedimentos de triagem são parte importante

do atendimento preventivo de lactentes e crianças.

Triagem no período neonatalA triagem do neonato é importante para identi-ficar várias anormalidades físicas e doenças, como

luxação do quadril, massas renais e cataratas. Deveser realizado um exame físico completo (ver emEXAME FÍSICO COMPLETO, anteriormente), assimcomo a história da família dos pais e a história dagravidez da mãe devem ser revistas.

Doenças metabólicas – No momento da alta hos-pitalar, deve-se obter amostras de sangue capilarrecém-nascido para realizar a triagem para feniltonúria [PKU], hipotireoidismo, tirosinose, deficicia de biotinidase, homocistinúria, doença da urem xarope de bordo e galactosemia. Muitos distbios metabólicos (por exemplo, PKU) podem atenuados através de um controle dietéticoA galactosemia (ver ANORMALIDADES GENÉTICASDO METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS no Cap. 269)deve ser diagnosticada e tratada para evitar as coseqüências de níveis sangüíneos elevados de galacse. Hipotireoidismo diagnosticado e tratado antes de3 meses de idade tem um prognóstico muito melh(Hipotireoidismo em crianças é discutido no Cap.269; marcadores de reconhecimento para certdoenças são discutidos no Cap. 247.)

Hemoglobinopatias – A triagem para doençafalciforme é particularmente útil em recém-nas-cidos de alto risco. A detecção de doença falcifme usando eletroforese de Hb permite profilaxprecoce com a penicilina, que reduz os riscos doença pneumocócica. Por causa dos custos e mitações técnicas da eletroforese de Hb, o tesdos recém-nascidos é feito rotineiramente em dos os estados dos EUA. Entretanto, o médicpode querer fazer este teste em bases individua

(O exame pré-natal para doença falciforme é dcutido no Cap. 247.)Anemia – A perda de sangue durante o parto ou

no período de observação neonatal (quando estdos extensos podem requerer múltiplas amostrde sangue) pode causar anemia. A determinaçdo Ht ou do nível de Hb no momento da alta force um valor base para testes feitos posteriormenna infância.

Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase(G6PD) – Cerca de 10% dos meninos negros americanos sofrem de uma forma leve deste distúrbisó ocasionalmente têm sintomas na primeira infcia; os orientais e alguns grupos de origem meterrânea desenvolvem uma forma mais grave, canemia hemolítica e hiperbilirrubinemia. A senbilidade dos eritrócitos a várias drogas ocorre pteriormente. Estes grupos selecionados devem triados durante o período neonatal.

HIV – Em virtude da incidência crescente de infecção por HIV, é recomendado o exame neonatque é exigido em alguns estados. Resultados posvos podem indicar doença materna não diagnostida e necessitam acompanhamento da criança.

Tipo sangüíneo materno – Quando a mãe apre-senta sangue tipo O e/ou Rh negativo, o recém-nado deve ser tipado e realizado um teste de CoomAqueles com um teste de Coombs indireto positdevem ser observados para icterícia. Muitos recom


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TABELA 256.3 – NÍVEIS DE PRESSÃO SANGÜÍNEA PARA PERCENTIS 90 E 95 DE PSPARA MENINOS COM 1 A 17 ANOS DE IDADE POR PERCENTIS DE ALTURA

Pressão sangüínea sistólica porPressão sangüínea sistólica porPressão sangüínea sistólica porPressão sangüínea sistólica porPressão sangüínea sistólica por Pressão sangüínea diastólica porPressão sangüínea diastólica porPressão sangüínea diastólica porPressão sangüínea diastólica porPressão sangüínea diastólica porPercentilPercentilPercentilPercentilPercentil percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)22222 percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)22222

IdadeIdadeIdadeIdadeIdade de pressãode pressãode pressãode pressãode pressão(anos)(anos)(anos)(anos)(anos) sangüíneasangüíneasangüíneasangüíneasangüínea11111 5%5%5%5%5% 10%10%10%10%10% 25%25%25%25%25%50%50%50%50%50% 75%75%75%75%75%90%90%90%90%90% 95%95%95%95%95% 5%5%5%5%5% 10%10%10%10%10%25%25%25%25%25% 50%50%50%50%50% 75%75%75%75%75% 90%90%90%90%90%95%95%95%95%95%

1 90 94 95 97 98 100 102 102 50 51 52 53 54 54 5595 98 99 101 102 104 106 106 55 55 56 57 58 59 59

2 90 98 99 100 102 104 105 106 55 55 56 57 58 59 5995 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63

3 90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 6395 104 105 107 109 111 112 113 63 63 64 65 66 67 67

4 90 102 103 105 107 109 110 111 62 62 63 64 65 66 6695 106 107 109 111 113 114 115 66 67 67 68 69 70 71

5 90 104 105 106 108 110 112 112 65 65 66 67 68 69 6995 108 109 110 112 114 115 116 69 70 70 71 72 73 74

6 90 105 106 108 110 111 113 114 67 68 69 70 70 71 7295 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76

7 90 106 107 109 111 113 114 115 69 70 71 72 72 73 7495 110 111 113 115 116 118 119 74 74 75 76 77 78 78

8 90 107 108 110 112 114 115 116 71 71 72 73 74 75 7595 111 112 114 116 118 119 120 75 76 76 77 78 79 80

9 90 109 110 112 113 115 117 117 72 73 73 74 75 76 7795 113 114 116 117 119 121 121 76 77 78 79 80 80 81

10 90 110 112 113 115 117 118 119 73 74 74 75 76 77 7895 114 115 117 119 121 122 123 77 78 79 80 80 81 82

11 90 112 113 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 7895 116 117 119 121 123 124 125 78 79 79 80 81 82 8312 90 115 116 117 119 121 123 123 75 75 76 77 78 78 79

95 119 120 121 123 125 126 127 79 79 80 81 82 83 8313 90 117 118 120 122 124 125 126 75 76 76 77 78 79 80

95 121 122 124 126 128 129 130 79 80 81 82 83 83 8414 90 120 121 123 125 126 128 128 76 76 77 78 79 80 80

95 124 125 127 128 130 132 132 80 81 81 82 83 84 8515 90 123 124 125 127 129 131 131 77 77 78 79 80 81 8

95 127 128 129 131 133 134 135 81 82 83 83 84 85 8616 90 125 126 128 130 132 133 134 79 79 80 81 82 82 83

95 129 130 132 134 136 137 138 83 83 84 85 86 87 8717 90 128 129 131 133 134 136 136 81 81 82 83 84 85 85

95 132 133 135 136 138 140 140 85 85 86 87 88 89 891 O percentil de pressão sangüínea foi determinado por uma única medida.2 O percentil de altura foi determinado pelas curvas de crescimento padronizadas.A partir de “Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Work

from the National High Blood Pressure Education Program.”Pediatrics 98:649– 658, 1996. Reproduzido com permissão dePediatrics.

Infecções de ouvido, acúmulo de líquido serosoem ouvido médio ou infecções respiratórias fre-qüentes podem provocar perda auditiva suficienteem lactentes e crianças para afetar gravemente odesenvolvimento de habilidades de linguagem (vertambém DEFICIÊNCIAS AUDITIVAS EM CRIANÇASno Cap. 260). Pode estar indicado encaminhamen-to audiológico imediato.

Visão – Embora a visão não possa ser testadafácil ou muito satisfatoriamente naqueles co< 3 anos de idade, a atenção para os olhos dbebê e da criança pequena deve começar precomente. O lactente prematuro, com < 32 semande gestação, deve ser repetidamente examinadcada consulta para evidência de retinopatia dprematuridade (ver em RETINOPATIA DA PREMATU-


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TABELA 256.4 – NÍVEIS DE PRESSÃO SANGÜÍNEA PARA PERCENTIS 90 E 95 DE PSPARA MENINAS COM 1 A 17 ANOS DE IDADE POR PERCENTIS DE ALTURA

Pressão sangüínea sistólica porPressão sangüínea sistólica porPressão sangüínea sistólica porPressão sangüínea sistólica porPressão sangüínea sistólica por Pressão sangüínea diastólica porPressão sangüínea diastólica porPressão sangüínea diastólica porPressão sangüínea diastólica porPressão sangüínea diastólica porPercentilPercentilPercentilPercentilPercentil percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)22222 percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)percentil de altura (mmHg)22222

IdadeIdadeIdadeIdadeIdade de pressãode pressãode pressãode pressãode pressão(anos)(anos)(anos)(anos)(anos) sangüíneasangüíneasangüíneasangüíneasangüínea11111 5%5%5%5%5% 10%10%10%10%10% 25%25%25%25%25% 50%50%50%50%50%75%75%75%75%75% 90%90%90%90%90% 95%95%95%95%95% 5%5%5%5%5% 10%10%10%10%10% 25%25%25%25%25% 50%50%50%50%50% 75%75%75%75%75%90%90%90%90%90% 95%95%95%95%95%

1 90 97 98 99 100 102 103 104 53 53 53 54 55 56 5695 101 102 103 104 105 107 107 57 57 57 58 59 60 60

2 90 99 99 100 102 103 104 105 57 57 58 58 59 60 6195 102 103 104 105 107 108 109 61 61 62 62 63 64 65

3 90 100 100 102 103 104 105 106 61 61 61 62 63 63 6495 104 104 105 107 108 109 110 65 65 65 66 67 67 68

4 90 101 102 103 104 106 107 108 63 63 64 65 65 66 6795 105 106 107 108 109 111 111 67 67 68 69 69 70 71

5 90 103 103 104 106 107 108 109 65 66 66 67 68 68 6995 107 107 108 110 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73

6 90 104 105 106 107 109 110 111 67 67 68 69 69 70 7195 108 109 110 111 112 114 114 71 71 72 73 73 74 75

7 90 106 107 108 109 110 112 112 69 69 69 70 71 72 7295 110 110 112 113 114 115 116 73 73 73 74 75 76 76

8 90 108 109 110 111 112 113 114 70 70 71 71 72 73 7495 112 112 113 115 116 117 118 74 74 75 75 76 77 78

9 90 110 110 112 113 114 115 116 71 72 72 73 74 74 7595 114 114 115 117 118 119 120 75 76 76 77 78 78 79

10 90 112 112 114 115 116 117 118 73 73 73 74 75 76 7695 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80

11 90 114 114 116 117 118 119 120 74 74 75 75 76 77 795 118 118 119 121 122 123 124 78 78 79 79 80 81 8112 90 116 116 118 119 120 121 122 75 75 76 76 77 78 78

95 120 120 121 123 124 125 126 79 79 80 80 81 82 8213 90 118 118 119 121 122 123 124 76 76 77 78 78 79 80

95 121 122 123 125 126 127 128 80 80 81 82 82 83 8414 90 119 120 121 122 124 125 126 77 77 78 79 79 80 8

95 123 124 125 126 128 129 130 81 81 82 83 83 84 8515 90 121 121 122 124 125 126 127 78 78 79 79 80 81 82

95 124 125 126 128 129 130 131 82 82 83 83 84 85 8616 90 122 122 123 125 126 127 128 79 79 79 80 81 82 82

95 125 126 127 128 130 131 132 83 83 83 84 85 86 8617 90 122 123 124 125 126 128 128 79 79 79 80 81 82 82

95 126 126 127 129 130 131 132 83 83 83 84 85 86 861 O percentil de pressão sangüínea foi determinado por uma única medida.2 O percentil de altura foi determinado pelas curvas de crescimento padronizadas.A partir de “Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Work

from the National High Blood Pressure Education Program.”Pediatrics 98:649–658, 1996. Reproduzido com permissão dePediatrics.

RIDADE no Cap. 260). Tais lactentes também de-senvolvem comumente, defeitos de refração en-quanto crescem. Na criança em crescimento, oalinhamento dos olhos deve também ser examina-do a cada consulta. Esotropia (desvio interno ouestrabismo convergente) é responsável por gran-de parte dos casos de ambliopia na infância. É útilum teste de cobertura.

Nas primeiras 2 a 4 semanas de vida, um examocular pelo clínico geral deve notar anormalidaddo globo (tamanho do globo em particular, uma vque glaucoma congênito causa alargamento do gbo), cor da íris, tamanho da pupila e assimetrcaracterística do reflexo vermelho e se os vascoróides podem ser visualizados por oftalmoscpia direta. Pode-se visualizar ou suspeitar de ca


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rata quando o reflexo vermelho está ausente oudistorcido. Cataratas não tratadas podem causarambliopia (perda visual) se não detectadas preco-cemente. Com 6 semanas de idade, o lactente devecomeçar a fixar o genitor com seus olhos.

Estrabismo (ver Cap. 273) que se manifesta emqualquer idade pode causar perda da acuidade vi-sual e um oftalmologista deve ser consultado. Ou-tras condições que comprometem a visão são ptosee hemangioma palpebral.

Aos 3 ou 4 anos de idade, testes visuais peloscartões de Snellen ou aparelhos para teste maismodernos podem ser usados rotineiramente. Os car-tões E são melhores que figuras. Acuidade visual< 20/30 deve ser avaliada por um oftalmologista.

Sangue – Ht ou Hb devem ser determinados naidade de 8 a 9 meses para lactentes a termo e aos 5a 6 meses para prematuros. O exame para Hb Spode ser realizado na idade de 6 a 9 meses (o diag-nóstico de doença falciforme é discutido no Cap.127).

Exame de sangue periódico para exposição aochumbo deve começar na idade de 1 ano em todasas crianças e repetidos anualmente a partir de en-tão. Os que vivem em casas padrão ou antigas de-vem ser testados com maior freqüência. O “Centersfor Disease Control and Prevention” determinou

que níveis de chumbo no sangue > 10µg/dL(> 0,48µmol/L) constituem risco de lesão neurobio-lógica (ver também INTOXICAÇÃO POR CHUMBO noCap. 263).

Pressão arterial – Depois dos 3 anos, a PA deveser rotineiramente aferida em cada consulta de roti-na; deve ser medida com um “cuff” de tamanho apro-priado, dependendo do tamanho do braço. A largurada parte inflável de borracha do “cuff” de PA deve teraproximadamente 40% da circunferência do braço,medida em um ponto médio entre o olécrano e oacrômio e seu comprimento deve cobrir 80 a 100%da circunferência do braço.

As TABELAS 256.3 e 256.4 mostram níveis dePA para percentis de 90 e 95 para meninos e me-ninas, respectivamente, com idades de 1 a 17 anospor percentis de altura. As PA sistólica e diastólicasão consideradas normais se estiverem abaixo dopercentil 90. As medidas de PA sistólica e diastóli-ca entre os percentis 90 e 95 devem merecer ob-servação contínua e avaliação de fatores de riscopara hipertensão. Se estiverem constantemente nopercentil 95 ou mais, devem ser considerados hiper-tensos e deve ser determinada uma causa.

Outros testes de triagem – Oteste de tubercu-lina deve ser realizado quando se suspeita de con-tato. Todas as crianças das Américas do Sul e Cen-tral, mexicanos, asiáticos ou de ilhas do Pacíficodevem ser testados. Aescoliose pode rapidamente

ser refreada, com a avaliação da postura. A extmidade do ombro e a simetria escapular, a lista tronco e posição da coluna e a rotação na inclinção para frente são testes úteis. A análise da uri-na com objetivos de triagem deve ser realizaduma vez nos lactentes, no início e fim da infâne na adolescência.

AFERIÇÃO DA AUDIÇÃOEM CRIANÇAS(Ver também AVALIAÇÃO CLÍNICA DA AUDIÇÃO no

Cap. 82 e DEFICIÊNCIAS AUDITIVAS EM CRIAN-ÇAS no Cap. 260.)A identificação e correção precoces da perd

auditiva são essenciais para o desenvolvimennormal das habilidades de comunicação. Se a htória identificar fatores de risco, a audiometria deser feita aos 3 meses de idade. Uma perda auditintensa deve ser suspeitada pelos pais se seu benão parece responder à voz ou sons domésticos.observações dos pais são muito importantes e qutões por eles levantadas sobre a audição de umcriança devem ser investigadas. Fatores de risctestes simples de audição são discutidos em TRIA-GEM, anteriormente. Se forem identificados fato

res de risco na história, deve ser realizada audimetria por volta dos 3 meses de idade.Técnicas audiométricas especiais, usualmen

feitas por um audiologista, podem avaliar a habdade auditiva desde o nascimento. Estes testes usrespostas reflexas, comportamentais e fisiológica estímulos auditivos de intensidade controlada

No lactente, do nascimento aos 6 meses deidade , a bateria de testes audiométricos inclui tetes eletrofisiológicos e comportamentais. Os teseletrofisiológicos (incluindo resposta auditiva tronco cerebral e teste de emissões otoacústicafornece uma estimativa confiável da audição erecém-nascidos a partir de 1 a 2 dias de vida. Qudo houver suspeita de perda auditiva sensorineral, os testes comportamentais devem ser feitos pfornecer as informações necessárias para a escodos aparelhos auditivos. As técnicas audiométricomportamentais dependem da idade da crianç

Na crian ç a, dos 6 meses a 2 anos de idade ,respostas localizadas a sons e fala são avaliadNo teste audiométrico de resposta a orientação cdicionada, algumas vezes chamado audiometriaresposta visual, um brinquedo iluminado é mondo em um alto-falante e iluminado seguindo a apsentação de um teste de sons. Depois de um breperíodo de condicionamento, a criança localizao som, se audível, antes da iluminação do brinqudo. Um limiar gravado desta maneira é chama


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nível mínimo de resposta, uma vez que os limiaresverdadeiros podem ser levemente menores que osníveis necessários para desencadear estas respos-tas comportamentais.

Na crian ç a ≥ 1 ano de idade , o limiar de res-posta da voz (LRV) é determinado fazendo a crian-ça apontar para partes do corpo ou identificar obje-tos comuns em resposta à voz de intensidade con-trolada. Embora esta técnica vá quantificar o nívelauditivo da criança para a voz, ela pode falhar paraidentificar uma perda condutiva de baixa freqüên-cia ou uma perda sensorineural de alta freqüência,que não afeta as freqüências da voz. Quando LRVdiminuídos são notados para a condução de ar, acomparação com os LRV da condução óssea po-dem determinar se a perda é de natureza condutivaou sensorineural.

Na crian ç a > 3 anos , é usada audiometria de jogo. Esta técnica envolve o condicionamento dacriança para desempenhar uma tarefa (colocarum bloco em uma caixa, etc.) em reposta a umsom. A audiometria de jogo é usada até a idadede 4 ou 5 anos, quando a criança pode responderlevantando sua mão.

A timpanometria e a medida do reflexo acústicopodem ser usadas com crianças de qualquer idadee são úteis para determinar as anormalidades de

função do ouvido médio. Os timpanogramas anor-mais freqüentemente significam disfunção da tubade Eustáquio e/ou a presença de fluido no ouvidomédio, que não pode ser visualizado pelo exameotoscópico.

CRESCIMENTO EDESENVOLVIMENTO

FÍSICOSÉ um processo normal de aumento de tamanho;

desenvolvimento físico é um processo normal decrescimento e diferenciação (alteração progres-siva em função e morfologia).Crescimento e desenvolvimento físico são pro-

cessos multifacetados envolvendo fatores genéti-cos, nutricionais e ambientais (físicos e psicológi-cos). Distúrbios em qualquer destes podem alteraro crescimento. Um bom crescimento requer umasaúde perfeita.

O crescimento, do nascimento à adolescên-cia, ocorre em 2 padrões distintos. O primeiro(do nascimento até cerca de 2 anos de idade) éum crescimento rápido, mas com desaceleração.O segundo (de cerca de 2 anos até o começo dapuberdade) mostra incrementos anuais mais con-sistentes e constantes.

A altura da criança em relação a seus pares tendse manter a mesma. Uma exceção pode ocorrer dute o primeiro ano de vida, quando uma criança cremais rápido ou mais devagar que seus colegas anteestabelecer seu próprio padrão, que é de origem getica primariamente. Esta variação precoce do cremento pode ser devido a fatores maternos (por explo, devido ao tamanho uterino). Meninos e menitêm pequenas diferenças nos tamanhos e nas taxacrescimento durante a lactação e a infância.

Altura/comprimento – O crescimento linearé medido em comprimento (com a criança deida) para < 2 anos de idade, e como altura (coa criança em pé) depois disto. Tipicamente, lactente aumenta seu comprimento aproximadmente 30% por volta dos 5 meses e > 50% pvolta de 1 ano; subseqüentemente, a altura dobà idade de 5 anos. A velocidade de crescimenem estatura continua a diminuir até a chegadapuberdade. Se a puberdade estiver atrasada,crescimento em altura pode virtualmente cess(Ver também FIGS. 256.3 e 256.4.)

As extremidades crescem mais rapidamente que o tronco, levando a uma alteração gradual dproporções relativas. A relação cabeça/púbis:púbcalcanhar é 1,7 ao nascimento, 1,5 com 1 ano, aos 5 anos e 1 aos 10 anos.

Peso – O crescimento em peso segue uma curvsimilar àquela da altura. O peso do lactente nascer dobra aos 5 meses de idade, triplica co1 ano e quase quadruplica aos 2 anos. Entre oe 5 anos de idade os aumentos anuais são postivamente similares. Subseqüentemente, os amentos anuais crescem vagarosamente até o cmeço da puberdade.

Sistemas orgânicos – Os sistemas linfóide, re-produtivo e o sistema nervoso central não acomnham o padrão geral de crescimento da alturapeso. O sistema linfóide cresce regular, constantee rapidamente durante toda a infância, estandno máximo imediatamente antes da puberdadA massa de tecido linfóide subseqüentemente minui, de forma que um adulto apresenta apromadamente 50% da massa de um pré-adolescenO sistema reprodutor, exceto por um breve períono período pós-natal imediato, mostra um pequno crescimento até a infância tardia e puberdaO crescimento do sistema nervoso central (SNocorre quase exclusivamente durante os primeianos de vida. Ao nascimento, o cérebro tem 25do tamanho do adulto. Ao primeiro aniversáriocriança, o cérebro completou metade de seu crcimento pós-natal e tem 75% do tamanho do adto. Gradualmente diminuindo na taxa de crescimto, ele atinge 80% do tamanho do adulto à idade3 anos e 90% à idade de 7 anos.


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160150140130

120110100908070605040302010

Idade (anos)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

A l t u r a

( c m

)

Nascimento

= Meninos= Meninas

40

35

30

25

20

15

10

5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

A l t u r a

( c m

)

NascimentoIdade (anos)

= Meninos= Meninas

FIGURA 256.3 –Altura e idade equivalentes em meninos e meninas .

FIGURA 256.4 –Velocidade de crescimento linear (altura) em meninos e meninas em cm/ano .

O desenvolvimento funcional dos órgãos, in-dependente do seu tamanho, ocorre primariamentedurante o período de crescimento inicial, com aóbvia exceção do sistema reprodutor. As mudan-ças mais notáveis ocorrem nas funções renais,

imunes (ver anteriormente, Estado Imunológido Feto e Recém-nascido) e SNC. Ao nascimeto, a função renal em geral é reduzida. Logdepois, entretanto, as capacidades de concentção e acidificação estão funcionalmente simil


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seqüentes da vacina contra o tétano (indicados paratodas as crianças e adultos) a cada 10 anos devemmanter a proteção; o uso do toxóide tetânico ediftérico do tipo adulto adsorvido (dT) é preferidonesta situação e há estudos em andamento paraavaliar o uso de DTaP em adolescentes e adultos.Reforços dT mais freqüentes não são indicados,pois podem ocorrer reações adversas ao toxóide.Em qualquer intervalo após a imunização básica, aimunidade pode ser restabelecida com uma únicadose de reforço; entretanto, após um intervalo > 10anos a partir da última injeção do toxóide tetânico,a taxa de elevação de anticorpos à resposta aoreforço pode ser um pouco mais lenta.

Vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae Tipo b – Vacinas preparadas a partir da cáp-sula purificada de Haemophilus influenzae do Tipo b(Hib) – polirribosilribitol fosfato (PRP), conjugado acarreadores proteicos – são eficazes na prevenção dedoença por Hib em crianças. Todos usam PRP comopolissacarídeo, mas existem quatro carreadores de pro-teína para produzir quatro diferentes vacinas conjuga-das Hib: toxóide diftérico (PRP-D), membrana protei-ca externa de Neisseria meningitidis (PRP-OMP),toxóide tetânico (PRP-T) e um carreador proteico deum mutante do bacilo diftérico CRM197 (HbOC).O esquema de administração na imunização primária

dos lactentes varia com o produto: a PRP-OMP é ad-ministrada em 2 doses básicas com 2 e 4 meses de ida-de, com um reforço aos 12 meses; a HbOC e a PRP-Tsão administradas em 3 doses básicas com 2, 4 e 6meses e depois um reforço aos 15 meses; a PRP-D nãoé recomendada para crianças < 15 meses de idade.

Poliomielite (ver também POLIOMIELITE em IN-FECÇÕES VIRAIS no Cap. 265) – Uma série básica de3 doses adequadamente com intervalo de, no míni-mo, 4 semanas da vacina oral contra poliomielite(OPV) trivalente, que é composta pela mistura depoliovírus atenuados dos Tipos 1, 2 e 3, produz imu-nidade em cerca de 95% dos vacinados. A infecçãodo trato GI pela OPV é um pré-requisito para o esta-belecimento da imunidade. Como uma infecção sub-clínica por um enterovírus selvagem pode interferirneste processo, são recomendadas várias doses davacina contra a poliomielite intercaladas por interva-los espaçados. O único efeito adverso conhecido daOPV trivalente é o desenvolvimento muito infreqüentede paralisia induzida pela vacina, que ocorre em0,06:1.000.000 doses. Por causa deste risco, um es-quema combinado de vacina inativada contra pólioinativada (IPV) seguida por OPV é agora recomen-dado nos EUA, embora 4 doses de OPV continuesendo uma opção. O uso de IPV isolada é recomen-dada para pacientes imunocomprometidos, inclusivelactentes infectados por HIV, e é uma opção tambémpara crianças imunocompetentes.

Sarampo (rubéola – ver também SARAMPO emINFECÇÕES VIRAIS no Cap. 265) – A vacina contrasarampo é uma cepa viva e atenuada do vírus dorampo. A produção de anticorpos é induzida em 9das crianças vacinadas dos 12 aos 15 meses de idaos títulos de anticorpos conferem proteção, que é pvavelmente vitalícia. Como a replicação do vírvacinal pode ser inibida pelo anticorpo materpreexistente, a imunização em lactentes deve ser pferivelmente retardada até que os anticorpos manos adquiridos passivamente desapareçam. Existcontrovérsias sobre quando o anticorpo materno minui o suficiente para que a vacina seja eficaz. Ascomendações atuais são de 2 doses de vacina, ucom 12 a 15 meses de idade e outra com 4 a 6 anpara reforçar a imunidade ou induzir a imunidade que não responderam inicialmente. Entretanto, epidemias, as crianças com idade≥ 6 meses devemser vacinadas e depois revacinadas após os 15 me

A vacina co

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Pediatria - Manual Merck - 17ª Ed.pdf