Linfoadenopatia in età pediatrica

F. Chiarelli

PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA

Cattedra di Pediatria Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Chieti

Introduzione

• I linfonodi sono aggregati di tessuto linforeticolare,

disposti lungo il decorso dei vasi linfatici, con la funzione

di depurare la linfa da tutte le sostanze estranee o dai

microrganismi patogeni che essa trasporta.

• Ciascun gruppo di linfonodi è satellite di una

determinata regione del corpo, cioè viene raggiunto dalla

linfa drenata dai vasi linfatici che attraversano quella

regione.

SISTEMA LINFATICO

Sistema di vasi che svolge numerose funzioni:

• IMMUNITARIA

• TRASPORTO

GRASSI

• DRENAGGIO

ANATOMIA DEL LINFONODO

Formazione ovalare (~600) lungo il decorso dei vasi linfatici costituito da:

fibroblasti (funzione strutturale)

macrofagi, cellule dendritiche e del Langerhans (riconoscono e presentano l’antigene, attivano linfociti)

linfociti T e B (cellule effettrici della immunità cellulare ed umorale

ANATOMIA DELL’APPARARTO LINFONODALE

SUPERFICIALI: • capo • collo • sovra e sotto claveari • ascellari • epitrocleari • inguino-crurali • poplitee PROFONDI: • mediastinici • addominali

Aree di drenaggio dei linfonodi di faccia e collo

Cervicali lingua, orecchio esterno, parotide, tessuti

superficiali di testa e collo, laringe,

trachea, tiroide

Occipitali tessuti superficiali di testa e collo

Preauricolari palpebre, congiuntive, guancia, scalpo

temporale

Sottomascellari denti, gengive, lingua,mucosa buccale

Sovraclavicolari testa, collo, braccia, torace superiore, polmoni,

mediastino, addome.

Nota: l’adenopatia sovraclavicolare destra è di solito dovuta ad un

problema intra-toracico; l’adenopatia sovraclavicolare sinistra è di solito

dovuta ad un problema intra-addominale.

Aree di drenaggio degli altri linfonodi regionali

Ascellari mani, braccia, torace, addome superiore e lat.,

petto

Epitrocleari braccia, avambraccia

Mediastinici visceri toracici

Addom. e Pelvici estremità inferiori, addome, organi pelvici

Iliaci addome inferiore, parte dei genitali, uretra,

vescica

Inguinali scroto e pene (maschi), vulva e vagina(femm.),

pelle addome inf., perineo, regione pubica,

regione glutea, canale anale inf., estremità inf.

Poplitei ginocchio, pelle tratto inferiore e laterale di

gamba e piede

Definizione • I linfonodi di non vengono considerati patologici fino a

quando non superano il diametro di 1 cm (1.5 cm per quelli

inguinali).

• L’ingrandimento di un linfonodo rappresenta la conseguenza

di un processo patologico che interessa la regione

corrispondente.

• I meccanismi di aumento volumetrico di un linfonodo

possono essere di natura intrinseca (proliferazione di

elementi linfoidi normali) o estrinseca (infiltrazione di cellule

fagocitiche o maligne).

Eziologia

LINFOADENOPATIE LOCALIZZATE

LINFONODI CERVICALI

INFEZIONI VIRALI

• Infezioni del tratto respiratorio superiore (Adenovirus, Echovirus, Coxsackievirus)

• Mononucleosi infettiva, sindromi simil-mononucleosiche (Cytomegalovirus, brucellosi, tularemia; S. mucocutanea

INFEZIONI BATTERICHE

Stafilococco aureo, SBEA, Haemophilus in. Tipo B, difterite, TBC, micobatteriosi atipica, tularemia, Yersinia enterocolitica

INFEZIONI FUNGINE E PROTOZOARIE

Istoplasmosi, Candida albicans, sporotricosi, toxoplasmosi, leptospirosi

LINFONODI CERVICALI (2)

NEOPLASIE

Linfoma di Hodgkin, linfomi non-Hodgkin, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, leucemie acute

ISTIOCITOSI

Istiocitosi dei seni con massiva linfoadenopatia, Istiocitosi X

MISCELLANEA

Sindrome mucocutanea (s. di Kawasaki), linfoadenopatia post-vaccinica, sarcoidosi

LINFONODI SOTTOMANDIBOLARI E SOTTOMENTONIERI

• Infezioni batteriche loco-regionali

• Sifilide secondaria

• Stafilococco aureo

• Mycoplasma hominis

• Malattia da graffio di gatto

guarigione

Adenovirus

LINFONODI OCCIPITALI

• Infezioni cutanee secondarie a Pediculosis capitis, Tinea capitis, Dermatite seborroica

• Rosolia

LINFONODI PREAURICOLARI Sindrome oculo-ghiandolare

(Chlamydia, Adenovirus, Tularemia, Listeriosi, TBC, Lue, M. da graffio di gatto, HSV, Sporotricosi)

Drena: mucosa orale, Lingua, denti e gengive. Cause: faringiti (batteriche,virali)

Drena: Cuoio capelluto posteriore. Cause: Tinea capitis, Dermatite seborroica, Pediculosi, Cellulite orbitaria, Rosolia

Drena: congiuntiva e palpebra,cute guancia, cuoio capelluto temporale. Cause: S. Oculoghiandolare

Drena: orecchio esterno, lingua, parotide, strutture interne del collo (laringe, tiroide, trachea); Cause: Infezioni virali o batteriche; Malattia di Kawasaki; tumori maligni;

Drena: Dx polmone, mediastino, polmone, mediastino, addome, testa, collo, superficie torace. Cause: TBC, Coccidiomicosi, istoplasmosi, Tumorali, Metastatiche.

LINFONODI ASCELLARI

• Infezioni batteriche loco-regionali

• Toxoplasmosi

• M. da Cytomegalovirus

• M. da graffio di gatto

• Vaccinazione antivaiolosa o antiTBC

• Sporotricosi

• Istiocitosi maligna

• Linfomi maligni

LINFONODI EPITROCLEARI

• Infezioni batteriche : affezioni intra-addominali

• Stazione linfonodale destra: affezioni intra-toraciche

• Infezioni batteriche loco-regionali

• Sifilide

• Malattia da graffio di gatto

• Tularemia

• Sporotricosi

LINFONODI SOTTOCLAVEARI

LN ASCELLARI-EPITROCLEARI

Drena: arto superiore, porzione laterale seno e torace, parete addominale Cause: Idroadenite Suppurativa, Brucellosi, Recenti immunoterapia (freq BCG), Artrite Reumatoide Giovanile, LNH

Drena: Mano, avambraccio

Cause: Infezioni da Piogeni, Brucellosi, Tularemia, Mononucleosi, Sarcoidosi

LINFONODI INGUINALI

• Infezioni batteriche loco-regionali

• M. da graffio di gatto

• Dermatiti della regione glutea e pubica (neonato)

• Rickettsiosi

• Istiocitosi maligna

• Linfomi maligni

• Metastasi tumorali (t. ossei o muscolari degli arti inferiori)

LN INGUINALI

Drena: Arti inferiori, perineo, glutei, genitali,porzione inferiore parete addominale. Cause: Dermatite da pannolino, punture insetti Frequenti masse non linfonodali (ernie, ectopia testicolare, lipomi)

LINFONODI MEDIASTINICI

INFEZIONI

BATTERICHE

•TBC

•Micobatteri atipici

INFEZIONI FUNGINE

• Coccidiomicosi

• Istoplasmosi

NEOPLASIE

• Linfomi

Miscellanea

• Fibrosi cistica

• Sarcoidosi

• Iperplasia linfonodale gigante benigna

LN MEDIASTINICHE-ADDOMINALI

Drena: polmoni, cuore, timo esofago toracico; Cause: 1/3 masse mediastiniche si presentano in età pediatrica 50% sintomatiche 50% tumori maligni ( Tumori neurogeni, Linfomi, LAL) Altre: Sarcoidosi, Malattia di Castleman,TBC, Coccid., Istopl.

Drena: Arti inferiori, Pelvi, Organi addominali. Cause: Infettive (Febbre Tifoide, Adenovirus, Coxsackie) Maligne (NHL, Rabdomiosarcoma, Tumore Wilms)

LINFONODO AUMENTATO DI VOLUME APPREZZABILE A LIVELLO DELL’ILO EPATICO, IN EPATOMEGALIA

ALTRI LINFONODI

LINFONODI ILIACI

Infezioni batteriche

LINFONODI POPLITEI

Infezioni batteriche loco-regionali

LINFONODI ADDOMINALI E PELVICI

• Infezioni loco-regionali

• Adenite mesenterica acuta aspecifica

• Linfomi maligni

Linfoadenopatia generalizzata

• Si definisce generalizzata l’adenopatia

caratterizzata dall’ingrandimento di più di due

regioni linfonodali non contigue

• È dovuta a malattia sistemica

• Spesso è accompagnata da alterazioni a carico

di altri organi

Eziologia

LINFOADENOPATIE GENERALIZZATE

Eziologia delle Linfoadenopatie Generalizzate

INFEZIONI

Batteriche, virali, da miceti o altro

MALATTIE AUTOIMMUNI

Artrite reumatoide, LES, dermatomiosite

TUMORI MALIGNI:

primari: morbo di Hodgkin, linfoma non Hodgkin, dermatomiosite

metastatici: leucemia, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, altro

MALATTIA DA ACCUMULO

malattia di Gaucher, malattia di Niemann-Pick

ALTRO

Sarcoidosi, malattia di Kawasaki, etc.

Linfoadenopatie Generalizzate INFEZIONI:

Linfoadenopatia piogenica Tularemia TBC Micobatteri atipici Cellulite streptococcica Brucellosi Yersinia Salmonella Malattia da graffio di gatto Rosolia Mononucleosi Citomegalovirus Coxsackie Eczema Istoplasmosi

MALATTIE AUTOIMMUNI:

Artrite reumatoide, LES, Dermatomiosite

TUMORI MALIGNI:

Leucemia

Morbo di Hodgkin

Linfoma non Hodgkin

Istiocitosi maligna

Tumore di Burkitt

Rabdomiosarcoma

Neuroblastoma

Carcinoma tiroideo

Istiocitosi X

Linfoadenopatie Generalizzate (2)

MALATTIA METABOLICHE:

Malattia di Gaucher

Malattia di Niemann-Pick

Istiocitosi X

Cistinosi

MALATTIE EMOPOIETICHE:

Anemia a cellule falciformi

Talassemia

Anemia emolitica congenita

Anemia emolitica autoimmune

SINDROMI DA IMMUNODEFICIENZA:

Malattia granulomatosa cronica

AIDS

Sindrome da Iper-IgE

ALTRI DISORDINI:

Malattia di Kawasaki

Sarcoidosi

etc.

LEUCEMIE E LINFOMI

Linfoadenomegalie Neoplastiche

Malattia di Hodgkin

•Linfonodi di consistenza dura -parenchimatosa, non dolenti, mobili •Tendenza a confluire e ad aderire ai piani circostanti e alla cute •evoluzione lenta (mesi, anche anni), talora esplosiva •riduzione spontanea e ricrescita successiva

Linfoma di Hodgkin (M.H.) Adenomegalia a prevalente localizzazione cervicale e

mediastinica con tendenza alla formazione di pacchetti linfoghiandolari

Importante coinvolgimento mediastinico, soprattutto in caso di istotipo a sclerosi nodulare (Bulky-disease)

Interessamento di organi ed apparati extralinfatici (osso, polmone, SNC)

Sintomi sistemici: febbre, calo ponderale, sudorazione

notturna (A o B)

Alterazione dell’immunità cellulo-mediata: deficit Linfociti T, riduzione rapporto CD4/CD8, ridotta sintesi interleuchina 2

Malattia di Hodgkin

Stazioni linfonodali: • cervicali • mediastiniche • retroperitoneali • lomboaortiche

Stazioni sottodiafram.: • milza • paraortici • iliaci • ilo splenico • celiaci • portali

Linfoadenomegalie Neoplastiche

Linfoadenomegalie Neoplastiche

Malattia di Hodgkin Prot. AIEOP-MH’96-CNR

Stazioni linfonodali (208 pz): n° pz • cervicali 139 67% • mediastiniche 140 67% • ilo polmonare 58 28% • paraortici 37 18% • ascellari 25 12% • ilo epatico 19 9% • mesenterici 19 9% •ilo splenico 15 7%

Leucemia Acuta Linfoblastica

Non dolenti, non caratteristiche flogistiche

Presenti da giorni a mesi prima della diagnosi

La presenza di voluminose masse extramidollari (es. linfoadenomegalie imponenti)

può rendere necessario un trattamento chemioterapico più aggressivo

Linfoadenomegalia localizzata o generalizzata (a volte unico reperto obiettivo alla diagnosi)

Leucemia Acuta Mieloide

Linfoadenomegalia generalizzata massiva in circa il 25% pts. M4 - M5

(componente monocitica)

Linfoadenomegalia localizzata o generalizzata nel 14% dei casi globali

Leucemia Mieloide Cronica Giovanile JCML

Linfoadenomegalia generalizzata importante

Sindrome mielodisplastica caratterizzata da: •monocitosi periferica >10% •incremento dei precursori monocitari midollari •blasti periferici < 5% •blasti midollari < 30%

Linfomi non Hodgkin in età pediatrica

Sono un gruppo eterogeneo di neoplasie che originano dalla degenerazione maligna di cellule appartenenti a linee diverse del sistema immunitario.

Rappresentano la 3° neoplasia per frequenza in età pediatrica e il 10% dei tumori infantili nei paesi occidentali.

L’ incidenza secondo il RTI del Piemonte è pari a 14 casi /milione/anno in pazienti di età < 15 aa (M/F 3.1:1) con un’ età media di insorgenza di circa 7-8 anni

Linfoma non Hodgkin

Linfoadenopatie: 50-80% LNH linfoblastici

Localizzate-sedi superficiali: latero-cervicali sopraclaveari ascellari Generalizzate inguinali

Assenza segni di flogosi

Rapido accrescimento (fino a dimensioni imponenti)

Superficie irregolare. Consistenza parenchimatosa, dura

Nei pz pediatrici prevalgono essenzialmente 3 forme

Linfoma Follicolare

Raro o non classificabile.

Grandi cellule

Linfoblastico (di solito acellule T)Piccole cellule non clicate

Presentazione clinica

Frequente esordio extranodale

Localizzazione Addominale 31%

Localizzazione Testa-collo 29%

Localizzazione Mediastinica 26%

Nel 20-40% dei casi coinvolgimento del midollo

osseo (IV stadio). Se >25% LLA

Localizzazione SNC (meningosi, paralisi dei nervi

cranici; indice prognostico negativo)

Approccio pratico alle Linfoadenopatie in età pediatrica

ESAMI DI PRIMO LIVELLO

• Esame emocromocitometrico, conta piastrine e striscio periferico

• Transaminasi, LDH

• Sierologia (TORCH, EBV, Adenovirus, TAS e Streptozyme test, Bartonella)

• Intradermoreazione di Mantoux

• Rx torace

• Ecografia dell’addome

ESAMI DI SECONDO LIVELLO

• Emocoltura, sierodiagnosi per tifo e paratifo, VRDL

• Intradermoreazione per Micobatteri atipici

• Anticorpi anti-HIV

• Agoaspirato midollare (nel sospetto di leucemia acuta, malattie d’accumulo o per la mielocoltura)

• Auto-anticorpi (ANA, AMA, ASMA, anti-DNA, anti-RNA, fattore reumatoide)

• Escissione chirurgica e biopsia (biopsia con ago sottile= gold standard)

Adenopatie

Caratteristiche suppurative acute

Caratteristiche suppurative subacute

PPD- PPD+ Trattare con

antibiotici attivi su Stafilo ed

Emofilo

Seguire con ecotomografia

Se colliqua, incidere

Trattare per 1 mese con prednisone (1mg/kg/die) + IAI + rifampicina

Tende a colliquare

Continuare la terapia antibiotica per 2-3 mesi

Escissione chirurgica, istologia, coltura

Sindrome Oligo-ghiandolare non suppurativa

PPD+

Seguire con ecotomografia

Non tende a colliquare

Continuare la terapia antibiotica per 1 anno

Adenopatie

Sindrome Oligoghiandolare non suppurativa

Adenopatia

sistemica

PPD+

Sierologia + per Toxo

Trattare per 1 mese con prednisone (1mg/kg/die) + IAI + rifampicina

Ricontrollare nel tempo il dato sierologico, non è strettamente necessario il trattamento

Nessuna indicazione eziologica: emocromo, VES, PcR

Sierologia + per

mononucleosi

Controllare clinicamente: se la ghiandola persiste >2 cm

Biopsia

Se il movimento del titolo non convince e/o se la regressione tarda troppo

Se negativa, fare Rx

torace ed emocromo

Adenopatia sistemica

Sierologia per mononucleosi

Biopsia

Sorvegliare clinicamente

Rx torace ed emocromo (in base alla clinica: TORCH, es.urine, epatite virale, HIV test, PPD)

Trattare in maniera specifica

In caso di mancata regressione (>1-2 sett.)

Aspirato midollare (entro un mese dall’inizio)

In caso di anemia severa, neutropenia, trombocitopenia o cellule blastiche maligne

+

-

Consulenza ematologica/ oncologica

Indicazioni all’esame bioptico:

• Segni clinici sospetti di patologia neoplastica

• Esito negativo delle indagini di I e II livello

• Insensibilità alla terapia antibiotica ed antinfiammatoria non steroidea

• Persistenza della tumefazione per almeno 6 settimane

> 2 cm

FISSO

LIGNEO, SUPERFICIE IRREGOLARE

NON TESO

ASSENZA FLOGOSI

ASSENZA SUPPURAZIONE

ASSENZA DOLORE

LINFONODO:

* LINFONODO CHE PREOCCUPA *

CJ Twist, MP Link: Assessment of lymphadenopathy in children. Pediatric clinic of north america 2002. 49(5): 1009-25.

Asportazione chirurgica

• L’asportazione chirurgica del linfonodo patologico può essere effettuata per scopi diagnostici o terapeutici

• La biopsia a scopo diagnostico è indicata per individuare la presenza di patologie neoplastiche primitive o metastatiche e consentire una diagnosi istologica

Asportazione chirurgica a scopo terapeutico

Il trattamento chirurgico a scopo terapeutico trova indicazione:

• nelle linfoadenopatie satelliti di neoplasie tiroidee o del carcinoma rinofaringeo (dopo insuccesso RT-CMT)

• nelle linfoadenopatie da micobatteri atipici o da micobatterio tubercolare non sensibile alla terapia antibiotica

• in caso di fistola cutanea nella malattia da graffio di gatto o nell’adenite batterica suppurativa colliquata che non regredisce con la terapia antibiotica e ripetuti agoaspirati