PARENT INTERVIEW DOCUMENTS/OUTREACH

ICDCODE

CONDITION DESCRIPTION

783.4 Abnormal Physiological Development (lack of growth)

Failure to thrive; developmental delay (physical, speech, mental abilities); growth in any particular area is not at the level of other children the same age.

995.2 Allergic Reaction Any number of reactions which might occur when a person is exposed to a substance that he/she is allergic to. Examples: rash, hives, watery eyes, breathing difficulties.

285.9 Anemia Low blood hemoglobin, sometimes the result of not eating enough iron rich foods. Symptoms include fatigue, pale skin, and low energy level.

716.9 Arthritis Inflammation of the joints. This condition may come and go or may become progressively worse.

493.9 Asthma Long-term respiratory disease characterized by wheezing. Often treated with oral medication and inhalers.

746.9 Congenital Heart Disorder One of the various heart deficits present at birth. 737.3 Curvature of Spine/Scoliosis S-shaped curve which develops in the spine of affected

children as they progress through their growth spurt. 521.0 Dental disease/Gums-Cavities Cavities; baby bottle mouth; gum inflammation. 250.0 Diabetes A disease affecting the pancreas resulting in little or no

insulin production. 564 Digestive Tract Problems Conditions resulting in nausea, vomiting, stomach pain,

diarrhea, or constipation. 345.9 Epilepsy A disease resulting in seizures. May be treated with

medication. 360 Eye infections Eye symptoms such as redness of the eyes, pussy drainage

or pain in the eyes. 368 Eye (Visual) Problems Symptoms such as blurred vision, watery eyes, eye pain,

frequent headaches, or uneven appearance when observing the eyes; may indicate visual problems.

117.9 Fungus infections Fungal infections may result in the following symptoms: itching, cracked and burning feet which may be the result of athlete’s foot. Lesions on the skin, which are round, surrounded by a red ring or round patches of hair loss, which may be the result of ringworm.

389.9 Hearing Loss Unspecified Hearing loss as identified through a hearing test. 785.2 Heart Murmur Sounds from the heart other that those normally present.

RECORD OF STUDENT HEALTH HISTORYStudent Number: / / / / / / / /Student Name: Last First MIBirthdate: / / /

Please indicate with a check mark in the appropriate column whether the child has had the illnesses listed below.

573.3 Hepatitis Acute Inflammation of the liver, resulting in symptoms such as fatigue, nausea, vomiting, or stomach pain.

573.0 Hepatitis Chronic Hepatitis which does not go away. The person continues to have it throughout his/her life.

401.9 Hypertension Increased blood pressure. 386.3 Infection/Disorder-Middle Ear Ear infections which more frequently occur in children

and often follow a cold. 380.0 Infection/Disorder-Outer Ear Ear infection of the outer ear canal. 984.9 Lead Poisoning Long-term poisoning which may occur in children who

have ingested lead from paint and/or other substances. 995.5 Medications-Adverse Reaction Allergy to medication—specify medication on examination

form. 367.1 Myopia Nearsightedness. 781.3 Neuromuscular Conditions Diseases which result from an interference with

communication between the brain and muscles. Example: multiple sclerosis.

278.0 Obesity Abnormal amount of fat on the body. Individual is usually 20% to 30% over average weight for his or her age, sex, and height.

136.9 Parasitic Conditions Parasitic stomach and intestinal conditions resulting in diarrhea and weight loss.

605 Phimosis Foreskin cannot be pushed back over the penis. 795.5 Positive Intradermal Skin Test

(PPD)Skin test for tuberculosis indicating person has been exposed to tuberculosis.

110 Skin Problems/Dermatitis/Rash Rashes, acne, etc. 752.5 Testicle-Undescended/

RetractileTesticle has not dropped down into the scrotum.

010 Tuberculosis A bacterial lung infection characterized by coughing, weight loss, and breathing difficulties.

519.9 Upper Respiratory Conditions Colds resulting in sneezing, nasal drainage, and cough. 490 Bronchitis Inflammation of the bronchi resulting in cough, chest

congestion, and wheezing. 474 Chronic Tonsils/Adenoids Periodic inflammation of the tonsils and adenoids

resulting in sore throat and difficulty swallowing. 487.0 Pneumonia A lung infection characterized by cough, chest congestion,

chest pain, and breathing difficulties. 473.9 Sinusitis Inflammation of sinuses characterized by facial pain,

headache, and nasal congestion. 034.0 Strep/Sore Throat A bacterial infection of the throat resulting in sore throat

and elevated temperature. 599.0 Urinary Tract Condition Bladder infection or other disorder of the urinary tract.

ICDCodigos

CONDICION DESCRIPCION

783.4 Desarrollo Fisiológico Abnorman (dejar de crecer)

Desarrollo atrasado (físiológico linguístico, mental) el crecimiento en cualquier área particular no esta al nivel de los niños de la misma edad.

995.2 Reacción Alérgica Cualquier número de reacciones que pueden ocurrir al exponer a una persona a una substancia que le causa una alergia. Ejemplo: Sarpullido, ronchas, lagriméo de los ojos, dificultades con la respiración.

285.9 La Anemia Hemoglobina de sangre baja, algunas veces resulta en una dieta que carece de alimentos ricos en hierro. Síntomas incluyen la fatiga, la piel palida, y niveles bajos de energía.

716.9 La Artritis Inflamación de las conyunturas/los huesos/las aticulaciones. Esta condición puede ir y venir o pogresivaments pude empeorar.

493.9 El Asma Una enfermedad respiratoria de largo plazo caracterizada por silbidos del pecho. Muchas veces el tatmiento consiste de medicinas orales e inhaladores.

746.9 Desorden Congénito del Corazón Uno de los varios déficits presents al nacer.

737.30 Curva en la Espin/La Escoliosis Una deformación de la columna vertebral por cierta desviación lateral. Una curva en forma de “S” que se desarrolla en la espina de niños afectados y progresa durante el crecimiento.

521.0 Enfermedad Dental/Encías-Caries Caries: inflaación de las encías; problemad dentales que resultan cuando el bebe duerme conla botella llena de algún líquid dulce.

250.0 La Diabetis Una enfermedad que afecta el páncreas reduciendo la producción de insulin.

564 Prolemas del Tubo Digestivo Condiciones que resultan en náuseas, vómitos, dolor de estómago, diarrhea o estreñimiento.

345.9 La Epilepsia Una enferedad nerviosa general y crónica, caracterizada por ataques con pérdid del conocimiento y convulsions. Se puede tartar con medicaments.

360 Infecciones del Ojo Enrojecimiento de los ojos, pus, drenaje o secreción do los ojos o dolor en los ojos puden ser sintomas que resultan en infecciones del ojo.

368 Problemas Visuales del Ojo Visión borrosa o empañada, ojos llorosos, dolor en los ojos, Dolores de cabeza frequentes, una apariencia desiqual al observer los ojos son síntomas que pueden indicar problemas visuals.

117.9 Infección de Hongos Una infección de hongo pude resultar con los siguientes sintomas: picazón, grietas y ardor en los pies-(pie de atleta). Lesiones redondas en la piel y pérdid de pelo (tiña del cuerps).

389.9 Pérdid de Audición Pérdida de audición que se confirma a través de un exámen de oidos.

785.2 Soplo Cardiaco Sonidos del Corazón que no son normales. 573.3 La Hepatitis Aguda Una inflamacion del higado que resulta en fatiga, náusea,

vómito o dolor de estómago.

ESPEDIENTE DE LA SALUD MEDICA DEL ESTUDIANTENumero del Estudiante: / / / / / / / / /Fecha de Nacimiento: / /Nombre del Estudiante: Apellido Primer Nombre

Inicial

En la columna apropiada por favor marque las enfermedades que ha tenido el estudiante.

573.0 La Hepatitis Crónica La hepatitis que no se cura. La persona continua a tener esta enfermedad a través de su vida.

401.9 La Hipertensión La presión alta de la sangre. 386.30 Infeccion/Desorden Oído Meio Una infeccion del óido-ocurren con más frequencia

en los ninos y usualmente después de un catarro. 380.00 Infección/Desorden Oído Externo Una infección del canal esterno del óido. 984.9 Envenenamiento de Ploma Un envenenamiento de plomo de largo plazo que

ataca a los niños que han ingerido plomo contenido en la pintura de paredes o en otras substacias.

995.5 Medicinas-Reacción Opuesta Alergia a las medicinas-especifique la medicina/as en la forma de examinación.

367.1 Miopia Corto de vista. 781.3 Condiciones Neuromusculares Enfermedades que resultan a través de

interferencias entre los centros de comunicación, elcerebro y los músculos del cuerpo humano. Ejemplo: la eslerosis múltiple.

278.0 La Obesidad Cantidades abnormales de grasa en el cuerpo. Un indiciduo obeso usualmente esta 20% a 30% sobre el peso promedion para sue dad, sexo y altura.

136.9 Condiciones Parásitas Un estómago con parásitos y problemas intestinales que resulta en diarrhea y pérdid de peso.

605 Fimosis Estrecez del orificiodel prepucio. 795.5 Proteína Purificada Dervada de la

Tuberculina (PPD)Un exámen de la piel que indica si una persona ha sido expuesta a la tuberculosis

110 Problemas de la Piel/La Dermatitis/Sarpullido

Sarpullido, espinillas, grasas, barros.

752.5 Testîculo-Retrácil El tesîculo no ha caîdo en el escroto. 010 La Tuberculosis Una infección bacteriana de los pulmones

caracterizada por tos, pérdida de peso y dificultades a respirar.

519.9 Condiciones Respiratorias Resfriado o catarros que resultan en tos, estormudos y drenaje nasal.

490 La Bronquitis Una inflamación de los bronquios que resulta en tos, congestión y silbidos del pecho.

474 La Amigdalitis Crónica/La Adenoiditis Crónica

Uno inflamación periódica de las amígdalas y las adenoids rsultando en Dolores de garganta y dificultades al tragar.

487.0 La Pulmonía Una infección del pulmón caracterizada por tos, congestión y dolor en el pecho y dificultades a respirar.

473.9 La Sinusitis Una inflamación de los senos (cara caracterizado por dolor facial y de la cabeza y congestión nasal.

034.0 Dolor de la Garganta/Streptococcus Una infección bacteriana de la garganta que resulta en dolor de garganta y temperature alta.

599.0 Condición del Tracto Urinarion Una infección de la vejiga o cualquier otro desorden del tracto urinarion.

• Parent Interview/ Entrevista de Padres de Familia

• Student’s Name Date of Birth: / / /• Nombre de Estudiante Fecha de Nacimiento: / / /• MSDR Number Número del MSDR:• Does your child have a doctor? Yes No• ¿Tiene su hijo(a) un doctor? Si No• • If yes, who? • Si su respuesta es Si, Quién es? • Has your child recently had a physical eamination?• Name of doctor seen last year?• ¿Ha tenido su hijo(a) un examen físico recientemente? • Nombre del doctor que vio el año pasado?• • Does your child have a dentist? Yes No• ¿Tiene su hijo(a) un dentista? Si No• • If yes, who?• Name of dentist seen last year?• Si su respuesta es Si, Quién es? • Nombre del dentista que vio el año pasado• • Has your child recently had a dental examination? (Within 6 months to 1 year) Yes No• ¿Ha tenido su hijo(a) un examen dental recientemente? (Entre seis meses a un año) Si No• • Does your child have medical insurance? Yes No• ¿Tiene su hijo(1 seguro Médico/asequranza?Yes No• Private Insurance• Seguro Privado• Medicaid: Citizen or non-citizen) (ciudadano y no ciudadanos)• Children’s Health Insurance Program (CHIPS)• Basic Health Program (if student is 19 or older) (si el estudiante es mayor

de ó tiene 19 años)• • Do you want your child to have a physical examination at school provided by the Migrant Education

Program at no cost to you? Yes No• ¿Le gustaría que su hijo(a) tuviera un examen físico en la escuela, proveido gratuitamente por el

Programa de Educación Migrante? Si No•

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