PARENT INTERVIEW DOCUMENTS/OUTREACH

Migrant Dental Screenings Child’s Last Name First Name MI Date of Birth (month/day/year) Sex: M F Address City State Zip Telephone ( ) - Please Circle All that Apply: Yes, I want my child to have a Dental Screening Yes, I also want my child to have a Fluoride treatment No, I do not want my child to have a Dental Screening or Fluoride If your child has other treatment needs we will contact you to try to schedule a follow up visit. A parent or guardian must be present at that follow up visit in order to do any dental procedures. Signature of Parent or Legal Guardian Date ************************************************************************ Apellido Nombre MI Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Ano) Sexo: M F Dirección Ciudad Estado Código Postal Teléfono ( ) - Porfavor marque lo pertinente: Si, Yo quiero que me niño/a obtanga un chequeo dental (realizado por dentist o higienista) Si, Yo quiero que mi niño/a obtenga tratmiento de fluoruro No, Yo no quiero que me niño/a obtenga un chequeo dental e fluoruro Si su niño necesita tratamiento adicional nos comunicaremos con usted para hacer una cita de seguimiento. Un padre/madre/tutor necesitará acompañar el/la niño/a a la cita para obtener servicios dentales.

Firma Padre/Madre o Tutor Fecha

ICD

CODE

CONDITION DESCRIPTION

783.4 Abnormal Physiological

Development (lack of growth)

Failure to thrive; developmental delay (physical, speech,

mental abilities); growth in any particular area is not at

the level of other children the same age.

995.2 Allergic Reaction Any number of reactions which might occur when a

person is exposed to a substance that he/she is allergic to.

Examples: rash, hives, watery eyes, breathing difficulties.

285.9 Anemia Low blood hemoglobin, sometimes the result of not eating

enough iron rich foods. Symptoms include fatigue, pale

skin, and low energy level.

716.9 Arthritis Inflammation of the joints. This condition may come and

go or may become progressively worse.

493.9 Asthma Long-term respiratory disease characterized by wheezing.

Often treated with oral medication and inhalers.

746.9 Congenital Heart Disorder One of the various heart deficits present at birth.

737.3 Curvature of Spine/Scoliosis S-shaped curve which develops in the spine of affected

children as they progress through their growth spurt.

521.0 Dental disease/Gums-Cavities Cavities; baby bottle mouth; gum inflammation.

250.0 Diabetes A disease affecting the pancreas resulting in little or no

insulin production.

564 Digestive Tract Problems Conditions resulting in nausea, vomiting, stomach pain,

diarrhea, or constipation.

345.9 Epilepsy A disease resulting in seizures. May be treated with

medication.

360 Eye infections Eye symptoms such as redness of the eyes, pussy drainage

or pain in the eyes.

368 Eye (Visual) Problems Symptoms such as blurred vision, watery eyes, eye pain,

frequent headaches, or uneven appearance when

observing the eyes; may indicate visual problems.

117.9 Fungus infections Fungal infections may result in the following symptoms:

itching, cracked and burning feet which may be the result

of athlete’s foot. Lesions on the skin, which are round,

surrounded by a red ring or round patches of hair loss,

which may be the result of ringworm.

389.9 Hearing Loss Unspecified Hearing loss as identified through a hearing test.

785.2 Heart Murmur Sounds from the heart other that those normally present.

RECORD OF STUDENT HEALTH HISTORY

Student Number: / / / / / / / / Student Name: Last First MI Birthdate: / / /

Please indicate with a check mark in the appropriate column whether the child has had the illnesses listed below.

573.3 Hepatitis Acute Inflammation of the liver, resulting in symptoms such as

fatigue, nausea, vomiting, or stomach pain.

573.0 Hepatitis Chronic Hepatitis which does not go away. The person continues

to have it throughout his/her life.

401.9 Hypertension Increased blood pressure.

386.3 Infection/Disorder-Middle Ear Ear infections which more frequently occur in children and

often follow a cold.

380.0 Infection/Disorder-Outer Ear Ear infection of the outer ear canal.

984.9 Lead Poisoning Long-term poisoning which may occur in children who

have ingested lead from paint and/or other substances.

995.5 Medications-Adverse Reaction Allergy to medication—specify medication on examination

form.

367.1 Myopia Nearsightedness.

781.3 Neuromuscular Conditions Diseases which result from an interference with

communication between the brain and muscles. Example:

multiple sclerosis.

278.0 Obesity Abnormal amount of fat on the body. Individual is usually

20% to 30% over average weight for his or her age, sex,

and height.

136.9 Parasitic Conditions Parasitic stomach and intestinal conditions resulting in

diarrhea and weight loss.

605 Phimosis Foreskin cannot be pushed back over the penis.

795.5 Positive Intradermal Skin Test

(TST)

Skin test for tuberculosis indicating person has been

exposed to tuberculosis.

110 Skin Problems/Dermatitis/Rash Rashes, acne, etc.

752.5 Testicle-

Undescended/Retractile

Testicle has not dropped down into the scrotum.

010 Tuberculosis A bacterial lung infection characterized by coughing,

weight loss, and breathing difficulties.

519.9 Upper Respiratory Conditions Colds resulting in sneezing, nasal drainage, and cough.

490 Bronchitis Inflammation of the bronchi resulting in cough, chest

congestion, and wheezing.

474 Chronic Tonsils/Adenoids Periodic inflammation of the tonsils and adenoids

resulting in sore throat and difficulty swallowing.

487.0 Pneumonia A lung infection characterized by cough, chest congestion,

chest pain, and breathing difficulties.

473.9 Sinusitis Inflammation of sinuses characterized by facial pain,

headache, and nasal congestion.

034.0 Strep/Sore Throat A bacterial infection of the throat resulting in sore throat

and elevated temperature.

599.0 Urinary Tract Condition Bladder infection or other disorder of the urinary tract.

ICD

Codigos

CONDICION DESCRIPCION

783.4 Desarrollo Fisiológico Abnorman (dejar de

crecer)

Desarrollo atrasado (físiológico linguístico, mental) el

crecimiento en cualquier área particular no esta al nivel de

los niños de la misma edad.

995.2 Reacción Alérgica Cualquier número de reacciones que pueden ocurrir al

exponer a una persona a una substancia que le causa una

alergia. Ejemplo: Sarpullido, ronchas, lagriméo de los ojos,

dificultades con la respiración.

285.9 La Anemia Hemoglobina de sangre baja, algunas veces resulta en una

dieta que carece de alimentos ricos en hierro. Síntomas

incluyen la fatiga, la piel palida, y niveles bajos de energía.

716.9 La Artritis Inflamación de las conyunturas/los huesos/las

aticulaciones. Esta condición puede ir y venir o

pogresivaments pude empeorar.

493.9 El Asma Una enfermedad respiratoria de largo plazo caracterizada

por silbidos del pecho. Muchas veces el tatmiento consiste

de medicinas orales e inhaladores.

746.9 Desorden Congénito del Corazón Uno de los varios déficits presents al nacer.

737.30 Curva en la Espina/La Escoliosis Una deformación de la columna vertebral por cierta

desviación lateral. Una curva en forma de “S” que se

desarrolla en la espina de niños afectados y progresa

durante el crecimiento.

521.0 Enfermedad Dental/Encías-Caries Caries: inflaación de las encías; problemad dentales que

resultan cuando el bebe duerme conla botella llena de

algún líquid dulce.

250.0 La Diabetis Una enfermedad que afecta el páncreas reduciendo la

producción de insulin.

564 Prolemas del Tubo Digestivo Condiciones que resultan en náuseas, vómitos, dolor de

estómago, diarrhea o estreñimiento.

345.9 La Epilepsia Una enferedad nerviosa general y crónica, caracterizada

por ataques con pérdid del conocimiento y convulsions. Se

puede tartar con medicaments.

360 Infecciones del Ojo Enrojecimiento de los ojos, pus, drenaje o secreción do los

ojos o dolor en los ojos puden ser sintomas que resultan en

infecciones del ojo.

368 Problemas Visuales del Ojo Visión borrosa o empañada, ojos llorosos, dolor en los ojos,

Dolores de cabeza frequentes, una apariencia desiqual al

observer los ojos son síntomas que pueden indicar

problemas visuals.

117.9 Infección de Hongos Una infección de hongo pude resultar con los siguientes

sintomas: picazón, grietas y ardor en los pies-(pie de

atleta). Lesiones redondas en la piel y pérdid de pelo (tiña

del cuerps).

389.9 Pérdid de Audición Pérdida de audición que se confirma a través de un exámen

de oidos.

785.2 Soplo Cardiaco Sonidos del Corazón que no son normales.

573.3 La Hepatitis Aguda Una inflamacion del higado que resulta en fatiga, náusea,

vómito o dolor de estómago.

ESPEDIENTE DE LA SALUD MEDICA DEL ESTUDIANTE Numero del Estudiante: / / / / / / / /

/Fecha de Nacimiento: / /

Nombre del Estudiante: Apellido Primer Nombre Inicial

En la columna apropiada por favor marque las enfermedades que ha tenido el estudiante.

573.0 La Hepatitis Crónica La hepatitis que no se cura. La persona continua a

tener esta enfermedad a través de su vida.

401.9 La Hipertensión La presión alta de la sangre.

386.30 Infeccion/Desorden Oído Meio Una infeccion del óido-ocurren con más frequencia

en los ninos y usualmente después de un catarro.

380.00 Infección/Desorden Oído Externo Una infección del canal esterno del óido.

984.9 Envenenamiento de Ploma Un envenenamiento de plomo de largo plazo que

ataca a los niños que han ingerido plomo contenido

en la pintura de paredes o en otras substacias.

995.5 Medicinas-Reacción Opuesta Alergia a las medicinas-especifique la medicina/as

en la forma de examinación.

367.1 Miopia Corto de vista.

781.3 Condiciones Neuromusculares Enfermedades que resultan a través de

interferencias entre los centros de comunicación,

elcerebro y los músculos del cuerpo humano.

Ejemplo: la eslerosis múltiple.

278.0 La Obesidad Cantidades abnormales de grasa en el cuerpo. Un

indiciduo obeso usualmente esta 20% a 30% sobre

el peso promedion para sue dad, sexo y altura.

136.9 Condiciones Parásitas Un estómago con parásitos y problemas intestinales

que resulta en diarrhea y pérdid de peso.

605 Fimosis Estrecez del orificiodel prepucio.

795.5 Proteína Purificada Dervada de la

Tuberculina (TST)

Un exámen de la piel que indica si una persona ha

sido expuesta a la tuberculosis

110 Problemas de la Piel/La

Dermatitis/Sarpullido

Sarpullido, espinillas, grasas, barros.

752.5 Testîculo-Retrácil El tesîculo no ha caîdo en el escroto.

010 La Tuberculosis Una infección bacteriana de los pulmones

caracterizada por tos, pérdida de peso y dificultades

a respirar.

519.9 Condiciones Respiratorias Resfriado o catarros que resultan en tos,

estormudos y drenaje nasal.

490 La Bronquitis Una inflamación de los bronquios que resulta en

tos, congestión y silbidos del pecho.

474 La Amigdalitis Crónica/

La Adenoiditis Crónica

Uno inflamación periódica de las amígdalas y las

adenoids rsultando en Dolores de garganta y

dificultades al tragar.

487.0 La Pulmonía Una infección del pulmón caracterizada por tos,

congestión y dolor en el pecho y dificultades a

respirar.

473.9 La Sinusitis Una inflamación de los senos (cara caracterizado

por dolor facial y de la cabeza y congestión nasal.

034.0 Dolor de la Garganta/Streptococcus Una infección bacteriana de la garganta que resulta

en dolor de garganta y temperature alta.

599.0 Condición del Tracto Urinarion Una infección de la vejiga o cualquier otro desorden

del tracto urinarion.

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