Parcours des patients cancer de la prostate def-2 v1.1 ...institutnationalducancer.lu/wp-content/uploads/2016/12/Parcours-des... · •Examen clinique, toucher rectal et PSA 6 mois

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1

Parcours des patients pour le cancer de la prostate

Project v1.1_20180903

Brouillon

MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL : Dr Javier ALVES FERREIRA (Anatomo-pathologie, LNS), Dr JoséBIEDERMANN (Directeur médical, Centre de réhabilitation du château de Colpach), Dr AlexandreCORDEBAR (Radiologie ou médecine nucléaire, HRS), Dr Sandro GIACCHI (Urologie, CHEM),Dr Caroline GONDOIN (Gériatrie, CHEM), Mme Véronique HERMAN (Soins de support, CHdN),Dr Daniel JODOCY (Oncologie médicale, CHEM), Dr Patrick KROMBACH (Urologie, CHEM), Dr YvesLASAR (Radiologie ou médecine nucléaire, CHEM), Dr Patricia MARONG (Urologie CHdN), M. Jean-Jacques REPPLINGER (Infirmier spécialisé/ case manager, CHL), Dr Lynn ROB (Oncologie médicale,CHL), Mme Martine ROUFOSSE (Infirmière spécialisée/ case manager, HRS), Dr Jean SERVAIS(Gériatrie, CHdN), Dr Lucienne THOMMES (Directrice, FC), Dr Nicolas VERBEECK (Radiologie oumédecine nucléaire, CHL), Dr Jean-François WILMART (Urologie, CHL).

GESTION, COORDINATION ET SYNTHÈSE : Dr Guy BERCHEM (INC), Dr Nikolai GONCHARENKO (INC),Mme Anne DROCHON (INC).

Project v1.1_20180903

Brouillo

n

3

Le cheminement du cancer

Dépistage Diagnostic Traitement

Rémission / Réhabili-

tation

Soins de fin de vie

Soins primaires

Soins psychologiques et palliatifs

+ Référentielsà chaque étape

4

Prévention*

* Ce parcours des patients pour le cancer de la prostate ne couvre pas la partie « prévention ».

Brouillon

Dépistage

Parcours des patientsCancer de la prostate

Population-cible

• Hommes âgés de plus de 50 ans• Personnes de risque élevé (dépistage à

partir de 45 ans):- origine africaine- antécédents familiaux de cancer

de prostate

5

Les acteurs• Médecin généraliste• Gériatre• Urgentiste• Urologue• Biologiste

Méthodes

• Dosages PSA• Toucher rectal

Brouillon

Diagnostic

Page 5

Diagnostic : Portes d’entrée


Bilan minimal

• Biologie, PSA• Echographie endorectale• Examen urinaire• Score EVA pour les douleurs

Patient présentant un ou plusieurs signes ou

symptômes

• Symptômes du bas appareil urinaire (dysurie, brûlure

mictionelle,rétention chronique ou aiguë d’urine)

• Hématurie, infection urinaire• Anémie/ déficience en fer• Modification des habitudes• Perte inexpliquée de poids• Inconfort abdominal• Lombalgies, douleurs

osseuses• Elévation valeur PSA sérique

total• Anomalie de la consistance

de la prostate au toucher rectal

• Découverte fortuite parimagerie

Historique patient• Âge >=40 ans• Symptômes de bas

appareil urinaire• Modification des

habitudes mictionnelles et sexuelles

• Perte de poids?• Continence• Lombalgies, douleurs

osseuses• Antécédents

personnels et familiaux de cancer/cancer prostate, origine ethnique

Examens physiques et tests

6

• Examen urinaire• Toucher rectal• Examen abdominal• Déficience en fer/

anémie• Poids• Bilan sanguin complet • PSA

Les acteurs• Médecin généraliste• Gériatre• Urgentiste• Radiologue • Urologue• Biologiste

Brouillon

Diagnostic I

• Médecin généraliste• Biologiste• Radiologue• Urologue

Diagnostic : I


7

Evaluer et traiter signe(s)d’appel + contrôle PSA

Persistance suspicion

NON

Suivi médecin généralisteouurologue

OUI Bilancomplémentaire

Diagnostic Page 6

Les acteurs

A

Patients avec signe(s)d’appel

Brouillon

Diagnostic IDiagnostic : I


8

Bilan avant décision de biopsie (en fonction des comorbidités)

• TR• Refaire PSA• Echographie si pas faite

• Si 3 négatifs => STOP• Si 1 positif => IRM prostate

• Si IRM négative ou douteuse => discuter biopsie et suivi• Si IRM positive (PIRADS V2 > ou = 4) => biopsie

Brouillon

Diagnostic I

• Médecin généraliste• Biologiste• Urologue

Diagnostic : II


9

Les acteursProstate indurée ou irrégulière au TR et PSA élevé pour la catégorie d’âge mais <10 ng/ml

Prostate normale, PSA entre 10 et 20 ng/ml

Urologue

Prostate indurée ou irrégulière, PSA entre 10 et 20 ng/ml

Résultats TR et PSA

PSA > 20 ng/ml

TR normal, PSA normal pour la catégorie d’âge

Retourne chez le médecingénéraliste

Diagnos-ticPage 4

B

Diagnos-ticPage 8

Brouillon

Follow-up par l’urologue ou par le médecin généraliste

Diagnostic I

• Urologue• Radiologue• Anatomo-pathologiste• Médecin généraliste

Diagnostic : III


10

Diag-nostic Page 9

Les acteurs

Haute suspicion et patient “fit” pour biopsie

Pas d’arguments pour suspicion ou biopsie contra-indiquée

AA B

Biopsie?

Biopsie à l’aiguille fine par échographie endorectale (10-12 biopsies)

Examen anatomo-pathologique (AP)

Résultats AP

Brouillon

Diagnostic I

• Médecin généraliste• Biologiste• Urologue• Anatomo-pathologiste• Radiologue

Diagnostic : III


11

Les acteurs

Positifs pour cancer de prostate

Suspicion pour cancer de prostate

Résultats AP Monitorisation

TR, PSA

Négatifs pour cancer de prostate

Diagnos-ticPage 10

Résultats

PSA stable

Retourne chez le médecin traitant, monitarisation PSA chaque 6-12 mois

Prolifération acinaire atypique (ASAP) ou néoplasie Intra-épithéliale (NIP) de haute grade

Suspicion clinique ou PSA en majoration

Rebiopsie?

Refus

Accord

IRM multiparamé-trique et rebiopsie

• Oncologue• Psychologue• Assistant social• Gériatre

Brouillon

Diagnostic I

• Médecin généraliste• Biologiste• Urologue• Anatomo-pathologiste• Radiologue• Oncologue• Psychologue• Assistant social• Gériatre

Diagnostic : IV (évaluation risque et stadification)


12

Les acteurs

Risque faible:• PSA<10ng/ml et• Gleason ≤6 et• T1-2a et • Asymptomatique

pour maladie métastatique

Risque élevé si un des critères positifs:

•PSA>20ng/ml•Gleason >=8•T2c-T3a

Biospie positive pour cancer de prostate

Risque modéré:• PSA 10-20ng/ml

ou • Gleason=7 ou • T2b ou• Asymptomatique

pour maladie métastatique

Bilan par imagerie:Scanner thoraco-abdomino-pelvienIRM multiparamétriqueScintigraphie osseuse

StadificationStratifi-cation risque(D’Amico)

Symptomatique pour maladie métastatique

TraitementRisque Faible

Page 11

Traitement RisqueModéré

Page 12

Traitement Risque Modéré/Elevé

Page 13

Traite-ment MaladieMéta-statique

Page 17

Maladie métastati-que?

NON

OUI

Brouillon

Diagnostic I

• Médecin généraliste• Biologiste• Urologue• Anatomo-pathologiste• Radiologue• Radiothérapeute• Oncologue• Psychologue • Gériatre

Traitement I : Risque faible


13

Les acteurs

NON

Options thérapeutiques

“Expectative armée” (PSA, toucher rectal, imagerie)

Patient éligible pourtraitement curatif?

Progression vers cancer métastatique ou symptomatique

Voir

Page 17

Traitement actifPages 12&13

Préférence du patient ou progression

Risque faible

OUI

Surveillance active:• PSA chaque 3-6 mois et toucher rectal

annuel• Piopsie trans-rectale échoguidée dans 6-

12 mois (minimum 12 prélèvements)• Répétition de biopsies à chaque 3-5

années• IRM multiparamétrique si discordances

ou suspicion progression

• Prostatectomie radicale

• Curage ganglionnaire standard

• Radiothérapieexterne

• Brachithérapie

Espérance de vie < 10 ans

Voir

Page 14

Voir

Page 14

RCP

Brouillon

Diagnostic I

• Médecin généraliste• Biologiste• Urologue• Anatomo-pathologiste• Radiologue• Oncologue• Radiothérapeute• Psychologue• Gériatre

Traitement II : Risque modéré


14

Les acteurs

NON


“Expectative armée” (PSA, toucher rectal, imagerie)


Progression vers cancer métastatique

Voir

Page 17

Follow-up

Risque modéré

OUI



• Radiothérapie externe• Brachithérapie• Thérapie combinée

(brachithérapie et radiothérapie externe)

Voir

Page 14

Page 20

RCP

Brouillon

Diagnostic I

• Médecin généraliste• Biologiste• Urologue• Anatomo-pathologiste• Radiologue• Oncologue• Radiothérapeute• Psychologue • Gériatre

Traitement III : Risque élevé/localement avancé


15

Les acteurs

NON


Watchful waiting (PSA, toucher rectal, imagerie)


Progression vers cancer métastatique

Voir

Page 17

Follow-up

OUI



Thérapie neoadjuvantede déprivationandrogénique

Thérapie adjuvante de déprivationandrogénique

Radiothérapieexterne

Voir

Page 14

Risque elévé

Page 20

RCP

Brouillon

Diagnostic I


Traitement I/II/III : Risque faible/modéré/élevé


16

Les acteurs

Positive

Radiothérapeute

Statut ganglionnaire

Follow-up

NON

OUI si une ou plusieurs: marges chirurgicales positives, PSA post prostatectomie en majoration et > 0,1ng/ml

Radiothérapie externeadjuvante 6-18semaines postprostatectomie-critères

Prostatec-tomie radicale

NégativeContinuationtraitementnécessaire ?

NON si pT2, marges négatives et PSA <= 0,1ng/ml

Patient candidat pour traitement adjuvant?

Surveillance

OUI


Voir

Page 15

AP

Page 20

Page 15

Brouillon

RCP

Diagnostic I

• Urologue• Anatomo-pathologiste• Radiologue• Oncologue• Radiothérapeute

Traitement I/II/III : Risque faible/modéré/élevé


17

Les acteurs

Critères de radiothérapieadjuvante en cas de statutganglionnairenégatif

R1:• Multifocale ou• Gleason > 3 +

microscopique

R0:• Gleason >= 8 ou• Stade >=pT3b

Statutganglionnairepositif

Stratégies thérapeutiques

Radiothérapie +hormonothérapie

Hormonothérapie

Surveillance

Brouillon



Les acteurs

Voir

Page 14

• Bilan recherche métastases/réci-dive locale:

*CT-scan osseux ouRx des régions

suspectes*CT-scan

abdomen/pelvis* BIOPSIE

Traitement IV : Récidive primaire/locale

• Radiothérapie de sauvetage?

• Hormonothérapie?• Discussion autre

modalité

Expectative armée( Page 20)

Récidive locale

18

Brouillon

Cancer métastatique?

Diagnostic ITraitement V : Récidive secondaire/métastatique - Hormone naïve


19

Charge demorbidité

OUI

NONChirurgie seule ou radiothérapie deja réalisées

Elevée

• Bilan-IMAGERIE:*CT-scan osseux ou Rx des régions suspectes*CT-scan abdomen/pelvis*IRM pelvis

• TDA/traitementsystémiqueOu

• Orchiectomie+

• Préventioncomplicationsosseuses

Basse

• Radiothérapiepalliative

• Chimiothéra-pie

TDA

• Discussion autremodalité

• Expectative ( Page 20)


Les acteurs

RCP

Chirurgie + radiothérapie réalisées

• Hormonothérapie

• Expectative (Page 20)

RCP

Brouillon

Manipulationhormonalesecondaire

Diagnostic ITraitement V : Récidive secondaire/métastatique - Hormone naïve


20

Voir

Page 17

PSAstable

PSA en majoration et testostérone au niveau decastration

Surveillance:

Voir

Page 19

Résultat

PSA. Testostérone

Résultat

PSA en majoration et testostérone au niveau decastration

PSAstable

TDA PSA. TestostéroneImagerie si nécessaire

Progression?

VoirPage 19

Manipulationhormonalesecondaire

OU

• Médecin généraliste• Biologiste• Urologue• Anatomo-pathologiste• Radiologue• Oncologue• Psychologue • Gériatre

Les acteurs

Brouillon

Diagnostic ITraitement VI: Récidive secondaire/métastatique - Résistant à la castration


21

Voir

Page 17

Cancerrésistantà la castration

Surveillance:

Voir

Page 20

Métastatique?

NON

PSA. Testostérone

Progression?

• IMAGERIE:*CT-scan osseux ouRx des régionssuspectes*CT-scan abdomen/pelvis*IRM pelvis*CT-scan thoracique

TDA

OUI

TDA

ETune thérapiesystémique

Chimiothérapie

Radioisotopes pour les métastases osseuses

Thérapies ciblées sur l'axe du récepteur aux androgènes

ETautres thérapiesRadiothérapiepalliative

Thérapie deconsolidation osseuse

Surveillance:

PSA. TestostéroneImagerie

Radiothérapiepalliative

Radioisotopes pour les métastases osseuses

Thérapies ciblées sur l'axe du récepteur aux androgènes

Chimiothérapie

TDA

Support psychosocialet palliatif

Soins de fin de vie

Progression

• Médecin généraliste• Biologiste• Urologue• Anatomo-pathologiste• Radiologue• Radiothérapeute• Oncologue• Psychologue • Gériatre• Assistant social• Equipe soins palliatifs

Les acteurs

Suivi en RCP

Brouillon

Diagnostic I

• Médecin généraliste (suivi pendant les 1ères 5 années)

• Biologiste• Urologue (suivi pendant les 1ères 5 années)• Anatomo-pathologiste• Radiologue• Oncologue (suivi après résistance à la castration)• Radiothérapeute• Psychologue• Gériatre

Rémission/ Réhabilitation - Suivi régulier du patient


22

Les acteurs

Patient

Traité par chirurgie +/-radiothérapie etPSA<0,1ng/ml

Urologue

Traité par radiothérapie,Brachythérapieet PSA<2ng/ml

• Examen clinique et PSA chaque 3 mois la première année, chaque 6 mois la deuxième année, annuel après

• Traitement des symptômes et des effets secondaires du traitement oncologique

PSA

<= 2ng/mL

En majoration et > 0,1ng/mL

Traite-mentVoir

Page 17

• Examen clinique, toucher rectal et PSA 6 mois après la fin du traitement, puis chaque 6 mois jusqu’à la fin des premierès 5 années, annuel après

• Traitement des symptômes et des effets secondaires du traitement oncologique

PSA

<= 0,1ng/mL

En majoration et >2ng/mL

Radiothéra-peute

Traite-ment Voir

Page 17

Brouillon

Diagnostic ISoins de fin de vie


23

• Planification préalable des soins• Discuter les objectifs de soins avec le patient et la famille• Developper un plan de traitement selon les désirs du patient

(consentement éclairé)• Evaluer les besoins spécifiques de la fin de vie et offrir un soutien

psychologique aux patients et leurs familles• Identifier les patients qui pourraient bénéficier de soins palliatifs• Developper et implémenter un plan pour l’attente de la mort• Soins à la maison

Les acteurs

• Médecin généraliste• Oncologue• Radiothérapeute• Urologue• Diététicien• Infirmière spécialisée en

oncologie• Gériatre• Psycho-oncologue• Spécialistes soins palliatifs• Pharmacien hospitalier• Assistant social• Kinésithérapeute• Urologue

Brouillon

24

PSA: “prostate specific antigen”;

TR: “toucher rectal”;

AP: “examen anatomo-pathologique”;

SBAU: “syndrome de bas appareil urinaire”;

NIP: “néoplasie intraépithéliale”;

ASAP: “prolifération acinaire atypique”;

CT scan: ”computerised tomography”;

EVA (score): “l’échelle visuelle analogique”;

IRM scan: “l’imagerie par résonance magnétique"; “magnetic resonance imaging “(MRI);

TDA: “thérapie de déprivation androgénique”;

RCP: “réunion de concertation pluridisciplinaire”.

Abréviations


Brouillon

Documents

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