OCLUSIN INTESTINAL1. DEFINICIN. Obstruccin u oclusin intestinal: consiste en la detencin completa y persistente del contenido intestinal en algn punto a lo largo del intestino.

Suboclusin intestinal: Si dicha detencin no es completa y persistente.

2. ETIOLOGA leo funcional: es una alteracin de la motilidad intestinal, debida a una parlisis del msculo liso y que muy raras veces requiere tratamiento quirrgico. leo mecnico u obstruccin mecnica: es un autntica obstculo mecnico que impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo. LEO FUNCIONAL

ADINMICOPERITONITICOPARALITICOESPSTICODINMICO

Post quirrgicoIntoxicacin por metales pesados

Peritonitisporfiria

LEO REFLEJO

TORCICA:Neumona basalPleuresa diafragmticaInfarto del miocardioFracturas costales

ABDOMINALTraumatismo de paredLeucemiaEnfermedad hemolticaTorsin testicularpancreatitis

VASCULAR

Embolia arterialTrombo venoso

LEO MECNICO

EXTRALUMINALPARIETALINTRALUMINAL

Bridas y adherenciasneoplasiasIleobiliar

Hernias externasAlta congnitasBezoar

VlvuloProcesos inflamatoriosParasitosis

InvaginacinCuerpo extrao

Imputacin fecal

tumoraciones

3. FISIOPATOLOGAa. leo funcionalLas modalidades del leo funcional: 1. El plexo mientricos rige por s mismo la motilidad del intestino 2. Tal motilidad puede ser modificada por la excitacin del parasimptico o del simptico, as: a) una intensa excitacin del vago producir espasmos a lo largo del intestino, lo que acarrear trastornos en el trnsito intestinal b) una intensa excitacin del simptico ocasionar accin inhibitoria sobre el mencionado plexo y espasmo a nivel de los esfnteres, lo que igualmente traer como resultado dificultad en la progresin del contenido intestinal. 3. Cuando se produce una peritonitis aguda se cumple la Ley de Stokes": "Debajo de toda serosa inflamada el msculo sub yacente se paraliza".- Al inflamarse agudamente el peritoneo, las fibras musculares lisas longitudinales y circulares entran en parlisis y, consecuentemente, los movimientos propulsivos desaparecen y las asas intestinales se dilatan.

leo espsticoLa musculatura intestinal est ntegra y viva pero influida por la excitacin espstica del vago o por la excitacin inhibitoria del simptico; la disminucin de la actividad peristltica y la incapacidad de una peristalsis progresiva ocurren sin que est perdida la habilidad de contraccin intestinal leo peritoniticoLa musculatura intestinal es incapaz de contraerse debido al proceso inflamatorio suprayacente.

leo reflejo:Cualquier estmulo de intensidad moderada o severa excita enrgicamente al simptico. La estimulacin viaja hacia la mdula espinal por la va aferente. En la mdula la neurona aferente puede hacer sinapsis con una neurona intermedia o bien con la neurona eferente; tambin se conecta con neuronas que ascienden al tallo cerebral. La neurona eferente abandona la mdula por su raz anterior por medio de la fibra pre ganglionar que temporalmente te viaja por un nervio espinal, al que pronto abandona a travs de la rama comunicante blanco y llega a la cadena simptica. Esta fibra preganglionar puede hacer sinapsis con las neuronas de la cadena simptica y de ellas parte la fibra postganglionar; algunas fibras preganglionares no hacen sinapsis en esta cadena y junto con las fibras postganglionares llegan a las neuronas de los ganglios simpticos perifricos, de donde parten las fibras postganglionares que se distribuirn por el intestino. Una vez llegado el impulso so simptico al intestino, produce en l: Inhibicin de su peristaltismo, Contraccin de los esfnteres y Vasoconstriccin b. leo mecnicoLa obstruccin mecnica de intestino delgado, produce acumulacin de lquidos y gases en la porcin proximal de la obstruccin, lo que produce distensin del intestino, que es iniciada por el lquido ingerido, secreciones digestivas (entre 6 y 8 litros al da) y gas intestinal. El estmago tiene una capacidad muy pequea para la absorcin de lquidos, de modo que la mayor parte de ellos, se absorben en el intestino delgado. El aire intestinal es impulsado en direccin contraria a la boca por la peristalsis, y es expelido por el recto. El gas que se acumula en el intestino proximal a una obstruccin se origina de: 1) Aire deglutido2) CO2 por neutralizacin del bicarbonato 3) Gases orgnicos de la fermentacin bacteriana. El aire deglutido es la fuente ms importante de gas en la obstruccin intestinal, puesto que su contenido en nitrgeno es muy alto y este gas no se absorbe en la mucosa intestinal. A consecuencia de este hecho, el gas intestinal es sobre todo nitrgeno (70%). Tambin se producen grandes cantidades de CO2 en la luz intestinal, pero este gas se absorbe con facilidad, y por lo tanto contribuye ms bien poco a la distensin de la obstruccin intestinal. Uno de los acontecimientos ms importantes durante la obstruccin mecnica simple de intestino delgado, es la prdida de agua y electrlitos. En primer lugar ocurre vmito reflejo como resultado de la distensin intestinal. Esta distensin se perpeta, como consecuencia del aumento de secrecin intestinal que provoca y la disminucin de la absorcin. Estos fenmenos dan como resultado un acumulo de lquidos en el intestino proximal a la obstruccin que puede aumentar an ms la deshidratacin. Desde el punto de vista metablico, los resultados dependern del sitio y la duracin de la obstruccin. La obstruccin proximal produce prdida de agua, Na, Cl, H y K. Lo que causa deshidratacin con hipocloremia, hipokalemia y alcalosis metablicaLas obstrucciones distales se acompaan de prdida de grandes cantidades de lquidos hacia el intestino, sin embargo, los trastornos electrolticos pueden ser menos espectaculares, fundamentalmente porque las prdidas de cido clorhdrico son menores. Adems de la deshidratacin antes mencionada, ocurren oliguria, hiperazoemia y hemoconcentracin. Si persiste la deshidratacin, los cambios hemodinmicos que origina (taquicardia, disminucin de la PVC y del GC), desencadenarn hipotensin y shock hipovolmico. Otras consecuencias de la distensin son el aumento de la presin intraabdominal, disminucin del retorno venoso de las piernas e hipoventilacin. Tambin ocurre proliferacin rpida de las bacterias intestinales, durante la obstruccin intestinal. Normalmente, el intestino delgado contiene cantidades pequeas de bacterias y a veces est casi estril. Una de las causas que provocan la escasez de la proliferacin bacteriana en el intestino delgado es la importante peristalsis en condiciones normales. Pero durante la estasis del intestino, las bacterias proliferan con rapidez, pudiendo producir translocacin bacteriana y sepsis. Su contenido, por tanto, se torna fecaloide.ESTRANGULACINCuando en el curso de un proceso obstructivo, se altera la circulacin normal hacia el intestino. En este tipo de obstruccin, adems de la prdida de sangre y plasma, debemos tener en cuenta el material txico del asa estrangulada. Este, est formado por bacterias, material necrtico y lquido retenido en el asa intestinal y puede pasar a travs de la pared lesionada por la distensin y los trastornos vasculares, ingresando en el torrente sanguneo y provocando un cuadro de sepsis y toxemia generalizados. ASA CERRADAEn el caso concreto de la obstruccin en asa cerrada, el aumento de la presin intraluminal del segmento afecto, puede superar la presin de los vasos submucosos y producir isquemia, perforacin y peritonitis generalizada. COLONEn las obstrucciones de colon, en general, se producen menos y ms lentos trastornos de lquidos y electrolitos, pero si la vlvula ileocecal es competente, el colon se comporta como un asa cerrada y por tanto el riesgo de perforacin es mayor. El sitio ms probable para ello, es el ciego, por su forma y dimetro mayor. Sin embargo, si la vlvula es incontinente, la obstruccin se comporta como de intestino delgado. 4. DIAGNSTICOLa obstruccin intestinal aguda suele diagnosticarse mediante historia clnica y exploracin fsica

I. ANAMNESIS

Edad: CAUSAS LEO

NeonatosLactantesNios mayores

Atresias y estenosis tubo digestivoIntususcepcinDivertculo de Meckel

Enfermedad de hirchsprungEnfermedad de hirchsprungHernia

Malrotacin y vlvuloHernia encarceladaAdherencias

leo meconial

Siempre que nos enfrentamos a un paciente en el que sospechemos un cuadro oclusivo, debemos plantearnos de forma sistemtica las siguientes preguntas: 1) Tiene el paciente una obstruccin intestinal? 2) Dnde est la causa de la obstruccin? 3) Cul es la naturaleza anatmica y patolgica de las lesiones que la provocan? 4) Existe estrangulacin? 5) Cul es el estado general del paciente?Desde el punto de vista clnico, los cuatro sntomas cardinales del leo son: Dolor, distensin abdominal, vmitos y ausencia de emisin de gases y heces.La oclusin intestinal en el recin nacido se presenta con la trada de vmitos biliosos, distensin abdominal y falta de expulsin de meconio, y es provocada por anomalas congnitas variadas del tubo digestivo.A. leo mecnicoDOLOR Es el sntoma ms frecuente en las obstrucciones intestinales. Es un dolor de comienzo gradual, habitualmente mal localizado y de carcter clico en las obstrucciones de etiologa mecnica contnuo en el leo paraltico y la isquemia. Los picos de dolor suelen estar separados por intervalos de 4-5 minutos. Estos intervalos se relacionan con la distancia de la obstruccin. As, la frecuencia de picos de dolor ser menor en las obstrucciones bajas y mayor en las altas.En los casos tardos, el dolor desaparece porque la propia distensin del asa inhibe su propio movimiento. DISTENSIN ABDOMINALA la exploracin, el abdomen aparece distendido y timpanizado. Es consecuencia de la distensin de las asas intestinales que se encuentran llenas de aire y lquido, lo que provoca un aumento en el volumen del contenido de la cavidad abdominal y en el dimetro de la misma, con las correspondientes repercusiones fisiopatolgicas. VMITOS. Los vmitos son de origen reflejo al principio del cuadro, como consecuencia del dolor y la distensin, pero conforme la obstruccin va evolucionando, son debidos a la regurgitacin del contenido de las asas. En un principio sern alimenticios, despus biliosos de contenido intestinal y ms tardamente fecaloideos. Los vmitos sern tanto ms abundantes y frecuentes, cuanta ms alta sea la obstruccin. AUSENCIA DE EMISIN DE GASES Y HECES. Es importante llamar la atencin de que ste no es un sntoma constante. Se puede encontrar pasaje de flatos y excremento distal a la obstruccin, sin que esto indique liberacin de la obstruccin.B. leo funcionalEl sntoma principal de esta condicin es la distensin abdominal, que puede alcanzar un alto grado; ordinariamente se desarrolla muy rpidamente, sobre todo cuando su causa radica extraabdominalmente.El dolor usualmente no es una queja o si est presente es sordo y de tipo continuo y nunca clico como en la obstruccin mecnica.La nusea y el vmito pueden ser prominentes, debido el ltimo probablemente al reflujo enterogstrico. Desde el comienzo la motilidad intestinal y la expulsin de gases rectales cesan completamente.

II. EXPLORACIN FSICA.leo mecnico:Signos vitalesFiebre cuando se presenta deber de considerar la posibilidad de una complicacin con sepsis local o generalizadaTaquicardia podra ser secundaria a deshidratacin por tercer espacio o hipovolemia que se asocia a deshidratacin por vmito y ayuno o a hemorragia interna, sin embargo si se presenta con dolor puede ser signo de estrangulacin. Hipotensin ortosttica por deshidratacin que se presenta al haber secuestro de lquido intraluminal creando un tercer espacio.Taquicardia e hipotensin indican deshidratacin grave, peritonitis ambas. Exploracin abdominal: Inspeccin: Distencin: no obstante, se puede deber a obstruccin intestinal o a ascitis. Esta ltima se caracteriza por onda lquida y matidez cambiante. El grado de distensin depende de la localizacin y tiempo de evolucin. A veces, es posible ver ondas peristlticas a travs de la pared en pacientes delgados. Descubrir cicatrices quirrgicas previas: dada la implicacin etiolgica de la ciruga previa, si hay laceraciones de la pared o hematomas que podran hablar de trauma contuso abdominal con lesin secundaria de vsceras slidas, por ejemplo laceraciones hepticas o huecas como los hematomas de la pared intestinal.Auscultacin abdominal:Sonidos abdominales conforme el intestino se ve afectado por el proceso patolgico, el sonido intestinal es en un principio de tipo borborigmo seguido de un sonido de lucha, intenso y muy audible, que posteriormente es seguido de abatimiento en la intensidad de los ruidos por fatiga del msculo liso hasta el silencio abdominal que nos habla de un cuadro grave.En caso de una obstruccin distal de intestino delgado las oleadas de movimientos peristlticos de lucha se presentan cada 6-7 minutos, mientras que en las obstrucciones colnicas las ondas de movimiento sern cada 30-40 minutos

Palpacin: El dolor que se encuentra en la exploracin fsica determina de acuerdo a su intensidad, la urgencia de una intervencin, cuando hay datos de irritacin peritoneal, que es simplemente el dolor que es buscado con ciertas maniobras sobre el abdomen y que nos indican la gravedad de la enfermedad

La sensibilidad localizada, sensibilidad de rebote y defensa muscular involuntaria harn sospechar peritonitis y/o estrangulacin.

Se podrn detectar masas abdominales: incluye la exploracin sistemtica y metdica de los orificios herniarios en busca de hernias, tumor slido del retroperitoneo o megalias secundarias a rganos, por ejemplo una esplenomegalia, afectados de manera primaria por patologa hematolgica o parasitaria como en la malaria crnica, o procesos spticos del tracto digestivo como por ejemplo en un piocolecisto.

Exploracin rectal: en busca de masas extraluminales, fecalomas, restos hemticos.leo dinmico:Al examen fsico el abdomen est uniformemente distendido, el dolor palpatorio es escaso y generalizado; hay tensin parietal pero no defensa. Los ruidos peristlticos estn ausentes o escasamente se perciben ruidos pero a travs del abdomen se oyen los ruidos respiratorios y cardacos.La temperatura suele mantenerse normal, a no ser que la causante del fleo sea una causa inflamatoria. Si se acepta que la peritonitis aguda generalizada entra en el captulo de los leos reflejos, encontraremos todas las manifestaciones clnicas de una irritacin peritoneal en sus distintos grados: dolor palpatorio, defensa muscular, positividad del rebote, fiebre, etc.

EXMENES AUXILIARESa. LABORATORIODebe solicitarse: hemograma completo, coagulacin y bioqumica completa, incluyendo funcin renal. No existen datos especficos de obstruccin intestinal. Habitualmente, en las primeras etapas del proceso, no hay alteraciones concretas.

Leucocitos. Puede estar una cuenta normal si no hay complicaciones, sta se eleva marcadamente en las complicaciones. Si hay un proceso infeccioso se encontrar elevado de inicio, las formas jvenes como bandas se encontrarn en procesos spticos severos.

Hematocrito. Elevado en los estados como en la deshidratacin, pero disminuidos en hemorragias.AGA y ELECTROLITOS: Alcalosis. En la obstruccin pilrica secundaria a vmitos de contenido cido. Acidosis. Secundaria a sepsis.b. IMAGENOLGICARx de trax. Se deber de tomar de pie para detectar aire libre subdiafragmtico que hable de perforacin de vscera hueca o de una hernia diafragmticaRx de abdomen. Para observar las caractersticas clsicas de la obstruccin intestinal con niveles hidroareos, borramiento de estructuras o lquido libre en cavidad e imgenes densas como litos, as como ausencia de aire en el mpula rectal, se pueden practicar estudios simples o contrastados simples o con doble contraste, estos ltimos estn contraindicados en sospecha de perforacin gstrica o intestinal. Sin embargo el uso de medio de contraste en un trnsito intestinal nos apoya para el diagnstico diferencial de leo adinmico y obstruccin mecnica en el 80% de los casos de diagnstico dudoso, en el leo adinmico el bario toma 4 a 6 horas en llegar al colon, en la obstruccin total toma una hora o menos para llegar al sitio de la obstruccin. A. El intestino delgado se diferencia por la presencia de las vlvulas conniventes, que abarcan todo el dimetro del intestino en oposicin de las haustras del intestino grueso que abarcan la luz parcialmente de a 2/3 de la luz. B. Los niveles hidroareos se ven en ambos casos leo y Figura 3. Obstruccin del intestino grueso. Obstruccin, observando una imagen en escalera C. En caso de un vlvulo de sigmoides el dato radiolgico es una imagen en grano de caf, una letra omega o de un tubo acodado con su vrtice en cuadrante inferior izquierdo y la convexidad en el cuadrante superior derecho. E. Vlvulos cecal un gran ciego, dilatado, rotado hacia la derecha arriba y hacia la izquierda alrededor de los vasos ileoclicos. F. Enema contrastado. Muy til en diagnsticos difciles, se debe de hacer con baja presin, se observa la pared y la mucosa con mayor detalle, se realiza con la certeza de que no hay perforacin, en caso de duda se deber de hacer con medio de contraste hidrosoluble. Demuestra el punto de obstruccin y puede ayudar a resolver intususcepcin hasta en un 60-70% en nios.5. TRATAMIENTO. En la mayora de los casos, el tratamiento de la obstruccin intestinal es quirrgico, la excepcin a esta regla la constituyen las oclusiones debidas a adherencias y las incompletas o suboclusiones. La pseudoobstruccin intestinal y los leos de etiologa funcional no son, en principio, subsidiarios de tratamiento quirrgico, en estos casos, se debe instaurar un tratamiento mdico con especial atencin a la hidratacin del paciente y al equilibrio hidroelectroltico. Resucitacin 1) Rehidratacin. Se deber restituir el volumen con solucin salina 0.9% hasta que haya una adecuada diuresis.2) Correccin del desequilibrio hidroelectroltico. Con soluciones complementadas con KCl. 3) Aplicar sonda de Foley. Para monitorizar la diuresis 4) Sonda nasogstrica. 5) Uso de antibiticos. Generalmente se indica la cobertura contra bacterias Gram (-) y bacterias anaerobias, ya que es muy posible que por el compromiso circulatorio se presente cierto grado de translocacin bacteriana, si de acuerdo a la patologa de base existe un proceso infeccioso ste deber de tratarse adecuadamente con estos medicamentos. 6) Manejo quirrgico. La patologa obstructiva es una indicacin quirrgica en la mayora de los casos, que requerir de laparotoma exploradora y manejo de la etiologa

BIBLIOGRAFA Montes Manuel, Cafarena Ana. Obstruccin intestinal. Hospital universitario virgen de la Victoria. Ruiz F. Sindrome de obstruccin intestinal. Revista del Hospital General La Quebrada. Enero Abril 2013. Ziga S.Ileo funcional. REV. MEDICA HONDUR. VOL. 49 - 1981 Sahib E. Management of abdominal pain in children. British Journal of Nursing. February 11, 2015. Accarino A. Seudoobstruccin intestina, leo y obstruccin. El Sevier. 2009. Moenne K, Ortega X. Abdomen agudo en la edad peditrica.Utilidad de las imgenes. Clinica Las Condes. 2009.