Ulcus cruris

Workshop November 2011Damian Bühler, Mark Anliker

Ulcus cruris

Ulcus

• Chronisch

• Mindestens bis ins Korium reichend

• Gewebsnekrose

• Schlechte Heilungstendenz

Ulcus cruris

Ulcus cruris

Ulcus cruris

Bild: Ulf Benecke, Angiologie

Ulcus cruris

Ulcus cruris

Epidemiologie des Ulcus cruris

• 1% der erwachsenen Bevölkerung

– 65% venös

– 10% arteriell

– 10% arteriell-venös

– 5% neuropathisch

– 10% seltene Ursachen

Ulcus cruris

Anamnese

• Seit wann? Erstmalig?

• Mögliche Ursache?

• Krampfadern, Thrombosen, Aborte?

• Was wurde bisher gemacht?

• Eigene Externa

• Allergien?

• Persönliche Anamnese

Ulcus cruris

Klinik

• Purpura jaune d‘ocre

• Atrophie blanche

• Blitzfiguren

• Purpura? Palpabel?

• Fibrin

• Nässen

• Farbe (grünlich?)

• Geruch

• Venenstatus

• Pulsstatus, Verschlussdrücke

Ulcus cruris

Purpura jaune d‘ocre

Atrophie blanche

Ulcus cruris

Atrophie blanche

Ulcus cruris

Blitzfiguren

Bild: Ulf Benecke, Angiologie

Ulcus cruris

Palpable Purpura

Ulcus cruris

Grünliche Farbe

Ulcus cruris

Stauungsdermatitis

Ulcus cruris

Corona phlebectatica paraplantaris

Ulcus cruris

Differentialdiagnose

• Vaskuläre Genese ca. 85%

– Chronisch venöse Insuffizienz

– Periphere arterielle Verschlusskrankheit

– Mikroangiopathien

– Angiodysplasien

– Lymphabflussstörungen

– Mikrothromben bei z. B. Endokarditis,

Cholesterin etc.

Ulcus cruris

Stauungspapillomatose

Ulcus cruris

Differentialdiagnose

• Hämostasiologische Ursachen:

– Protein C Mangel

– Protein S Mangel

– Antithrombin III-Mangel

– Hyperhomocysteinämie

– Plasminogen-Aktivator-Inhibitor (PAI-1)

– Antiphospholipid Syndrom

– Antikardiolipin AK

– Faktor V Leiden

– Prothrombin

Ulcus cruris

Ulcus cruris

Differentialdiagnose

• Vaskulitisches Ulcus

– Begleitvaskulitis bei Kollagenosen

– Kryoglobulinämie

– Livedovaskulitis

– Necrobiosis lipoidica

– ANCA associated Disease

– Periarteriitis nodosa

– Immunkomplexe

Ulcus cruris

Ulcus cruris

Ulcus cruris

Necrobiosis lipoidica

Ulcus cruris

Differentialdiagnose

• Pyoderma gangraenosum

Ulcus cruris

Differentialdiagnose

• Hämatologische Ursachen

– Sichelzellanämie

– Sphärozytose

– Thalassämie

– Sideroachrestische Anämie

Ulcus cruris

Differentialdiagnose

• Myeloproliferative Erkrankungen

– Polycythämia vera

– Thrombozythämie

Ulcus cruris

Differentialdiagnose

• Neuropathien

– Diabetes mellitus

– Neurologische Ursachen

Ulcus cruris

Differentialdiagnose

• Infektionen

– Mykosen

– Bakterielle Infektionen

– Infektionen durch Protozoen

– Virale Infektionen

Ulcus cruris

Lichen trichophyticus

Ulcus cruris

Differentialdiagnose

• Metabolische Ursachen

– Arzneimittel

– Amyloidose

– Gicht

– Kalziphylaxie

– Zinkmangel

– Vitamin B 1 / 6 / 12 Mangel

– Folsäuremangel

– Hyperoxalurie

Ulcus cruris

Kalziphylaxie

Ulcus cruris

Differentialdiagnose

• Malignome

– Basalzellkarzinom

– Plattenepithelkarzinom

– Melanom

– Kaposi-Sarkom

– Metastasen

– Lymphome

Ulcus cruris

Ulcus terebrans

Ulcus cruris

Differentialdiagnose

• Chemische oder physikalische Ursachen

– Verbrennung / Verbrühung

– Erfrierung

– Dekubitalulcera

– Ulcera nach Radiatio

– Verätzungen

– Artefakte

Ulcus cruris

Radioderm

Ulcus cruris

Ursache und häufigste

Lokalisation• Venös: Medial

• Arteriell: Fussrücken, lateral, prätibial

• Martorell: latero-dorsal

Ulcus cruris

Zusatzabklärungen

• Phlebologische Untersuchung

• Untersuchung des Arterienstatus

• Histologie

– Spindel, lang, schmal, längs eingebettet

• Labor (Thrombophilie-Abklärung,

Vaskulitisabklärung)

Ulcus cruris

Probeexzision als lange Spindel

aus dem Randbereich

Ulcus cruris

Therapie

• Topisch

– Débridement (Cave: Autoimmune Wunden)

• Gut geeignet: Ringcuretten

• Maden

• Enzymatisch

– Wundauflagen

Ulcus cruris

Wundfüller

• Alginate

• Hydrofasern

• Hydrogele / Wundgele

Ulcus cruris

Wundabdeckungen

• Kompressen oder Gazen

• Fettgazen

• Absorber oder Saugkompressen

• Folien

• Hydrokolloide

• Schaumstoffe

Ulcus cruris

Hautersatzverfahren

• Spalthaut

• Apligraf®

• Epidex®

Ulcus cruris

Wundauflagen

• Grundsätze

– Nicht okklusiv, falls infiziert

– Feuchtigkeitsmanagement

Ulcus cruris

Probleme und Massnahmen

• Infizierte Wunde

– Trocknen!!!???!!!

– Desinfizierende Umschläge

– Topische Antibiose mit Vorbehalt

– Zucker / Honig…. Osmotische Effekte

Ulcus cruris

Probleme und Massnahmen

• Zu feuchte Wundverhältnisse

– Weniger okklusiv

– Evtl. Kompression verbessern

– Hochlagern

– Häufigere Verbandswechsel

– Besser saugende Materialien

Ulcus cruris

Probleme und Massnahmen

• Zu trockene Wunde

– Wundgel

– Okklusivere Wundauflage

– Anfeuchten regelmässig

Ulcus cruris

Probleme und Massnahmen

• Schmerzen

– Ursache eruierbar? Falls möglich, beheben.

– Analgesie topisch (Morphin-Gel, Emla)

– Analgesie per os

Ulcus cruris

Probleme und Massnahmen

• Starke Fibrinbildung

– Débridement

– Häufigere Verbandswechsel

– Maden

Ulcus cruris

Probleme und Massnahmen

• Kontaktekzem

– Betnovate-Salbe

– Wechsel Externa

– Besonders verdächtig: Silber, Topische NSAR

und Antibiotika, Arnika, Ringelblume,

Farbsubstanzen

Ulcus cruris

Kompression

• Keine Kompression, falls die arterielle

Perfusion nicht gewährleistet ist.

• Wichtig bei Ödemen, insbesondere bei

chronisch venöser Insuffizienz

• Kurzzugbinden bis abgeschwollen

• Strümpfe nach Abschwellen, Klasse II

Ulcus cruris

Komplikationen der

Kompression• Nekrosen bei schlechter arterieller

Perfusion

– Fusspulse kontrollieren vor Kompression

– Im Zweifel angiologische Abklärung

• Einschnürung

– Unsachgemässe Bandagierung

– Verrutschen der Bandage

Ulcus cruris

Kompression

• Kompressionsverband (diverse Techniken)– Kompressionsbinden (meist Kurzzug)

– Von distal nach proximal wickeln

– Anpressdruck distal stärker als proximal

– Nicht einschnürend

– Abpolstern

• Kompressionsstrumpf– Klasse II bei Phlebödem

– Klasse III bei Lymphödem

Ulcus cruris

Pumpe Liegend Konstanz

Kurzzug bis 70% Dehnbarkeit +++ + +

Mittelzug 70 – 140% Dehnbarkeit ++ ++ ++

Langzug über 140% Dehnbarkeit + +++ +++

Material

• Elastische Binden

– Kurzzugbinden (sind rigide, unterstützen die

venöse Pumpfunktion)

• Kompressionsstrümpfe sind langzugig

(nachgiebig) und verhindern das Ödem

• Ulkusstrümpfe (annähernd kurzzugig)

Ulcus cruris

Zwei Phasen der

Kompressionstherapie

• Entstauungsphase (Ödem , Ulcus)

– Kurzzug, Mehrlagenverbände, Ulkusstrümpfe

• Erhaltungsphase (Abgeheiltes Ulcus,

Reisen, Ödemneigung)

– Standard-Kompressionsstrümpfe

Ulcus cruris

Komplikationen der

Kompression

• Schmerzen und / oder Nekrosen bei schlechter arterieller Perfusion

– Fusspulse / ABI kontrollieren vor Kompression

– Im Zweifel angiologische Abklärung

– Kontraindikation für Kompression: fortgeschrittene PAVK

• Einschnürung mit Stauungsödem bei

– Unsachgemässes Anlegen des Kompressionsverbandes

– Verrutschen des Kompressionsverbandes

Ulcus cruris

Ulcus cruris

Hochlagern

• Hoch ist höher als das Herz

Ulcus cruris