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Neumona por SAMR adquirido en la comunidadLuis Bolvar Montero ChacnResidente de UCI2014

ContenidoS. Aureus como patgenoCuadro clnico y reportes de casoPuntaje de RiesgoHallazgos RadiolgicosTratamiento

Clin Lab Med 30 (2010) 179208Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 1734

Sistema inmune vs bacteriaRound 1

Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 1734

Polisacridos capsularesInhibe fagocitosisCatalasa Bloqueo de la peroxidasa de hidrogenoChp genProtena inhibitoria de la quimiotaxisCfla (clumping factor A)Inhibe fagocitosis y activa plaquetasProtenas ligadoras de Fibronectina Causa activacin plaquetariaAlpha y delta hemolisinaLisis de las clulas del huspedGamma hemolisinaLisis de leucocitos y eritrocitosProtenas extracelulares ligadoras de complementoInhibe la formacin de C5aProtenas extracelulares de adhesin Inhibe la adhesin de leucocitosStaphyloxantinasResistencia a ROS

StaphiloquinasaInhibe las alfa defensinas del huespedSbl, Protena ligadora de IgGSecuestra las IgG del huspedLeucocidina D, ELisis de LeucocitosLeucocidina S-PV, F-PVLisis de fagocitos

PenicilinablaZ-lactamasaHidrlisis enzimtica del ncleo -lctamico-lctamicosmecAPBP2aAfinidad reducida al antibiticoAminoglucsidosaacA-aphDAcetiltransferasa, FosfotransferasaModificacin por acetilacin o fosforilacinMacrlidos, lincosamidasermA,ermB, ermCMetilasaMetilacin del rRNA 23SMECANISMOS DE RESISTENCIAMacrlidosmsrA, vha vat, vatB,Acarreadores, AcetiltransferasaBomba de expulsin. Modificacin por acetilacinRifampicinarifRNA polimerasaMutacin en la subunidad de la RNA polimerasaQuinolonaspar gyrA o gyrBComponente ParC de la topoisomerasa IV Componentes GyrA o GyrB de la girasaMutacin en la subu nidad A de la girasa y topoisomerasa IVSe atrapa la vancomicina en la pared celular. Sntesis de un dipptido que reduce la afinidad de la vancomicinavanPeptidoglicano altrado D-Ala-D-LacGlicopptidosMECANISMOS DE RESISTENCIA

Cuadro clnico y algunos reportes de casos

En corto periodo de tiempo el SAMR se ha convertido en una de las principales causas de infeccin de piel y tejidos blandosQue tanto influye verdaderamente en las NAC?Las consecuencias de un inadecuado tratamiento emprico pueden ser devastadoras. Constante aparicin de reportes de caso de SAMR y NAC debe tomarse en cuentaDeben todos los pacientes con NAC recibir tratamiento emprico contra SAMR? Posiblemente aun no. Deben tomarse en cuenta mltiples factoresAnn Emerg Med. 2009;53:366-368.]

Ann Emerg Med. 2009;53:358-365. 39% de los pacientes tenia un hemograma de ingreso con leucopenia y 20% un leucograma sin leucocitosis. 91% de los pacientes tenia una radiografa anormal33%: infiltrado lobar53% multilobar 15% un infiltrado tipo intersticial7% de los pacientes el hallazgo cavitacin

Ann Emerg Med. 2009;53:358-365. Media desde el inicio de los sntomas hasta el uso de un antibitico fue de 3 das De los pacientes 84% fue admitido al hospital, Un 80% de ellos a la UCI 51 % de todos los pacientes ingresados murieron. Por diversas razones 8 de los pacientes no fueron ingresados y fallecieron todos.

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(1):2327Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(1):2327

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(1):2327

Recomendaciones de los autores del estudio: Conozca la situacin local del SAMR como causante de NACIncluya un frmaco contra SAMR de manera emprica en especial en pacientes jvenes, sin comorbilidades, con neumona bilateral y lesiones en piel.

Tradicionalmente la NAC por S. Aureus se estimaba en 1 a 5% de los casos en pacientes con factores de riesgoEn aos recientes?Curr Infect Dis Rep (2012) 14:330338La frecuencia del germen en los pacientes mas severamente enfermos admitidos a la UCI es mas difcil de valorar y se ha estimado que en promedio puede ser de hasta un un 10% de las neumonas ingresadas a la UCI. Esta proyeccin podra ser suficiente para cambiar la cobertura inicial en este subgrupo de pacientes ?La nocin de este germen como agente etiolgico puede generar tambin una sobreutilizacin de agentes antibiticos de amplio espectro.Estudio retrospectivo de 5975 adultos de 62 hospitales en Estados Unidos diagnosticados de neumona en las 48horas iniciales de la admisin hospitalaria. De estos un 14 % tenan una infeccin por SAMR Shorr et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:268Entender las caractersticas de estos pacientes puede de manera mas precisa permitir a los clnicos a diferenciar las personas en riesgo de tener una infeccin por SAMR.

Shorr et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:268

Shorr et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:268

Como diferencias de un CA- SAMR o un HA-MRSA?

Tpico paciente: Adulto mayor, debilitado o critico o crnicamente enfermoSitio de infeccin: bacteremia sin foco evidente, tambin Neumona asociada a la VMA, heridas quirrgicas, ulceras, lneas IV y catter urinariosTransmisin: a travs Personal y ambienteVirulencia: Ausencia de PVLResistencia: Usualmente a mltiples familias de ATBTpico paciente: jvenes, sanosSitio de infeccin: Piel y NAC Transmisin: grupo familiarVirulencia: Genes para PVL usualmente presentesResistencia: Usualmente mas suceptible que el HA-SAMRCA- SAMRHA- SAMR

Hallazgos Radiolgicos

Contemporary Diagnostic Radiology, 2010Las consecuencias de un diagnostico tardo son devastadorasSe requieren pistas diagnosticas tempranas para el diagnsticoContemporary Diagnostic Radiology, 2010

Opacidades nodulares, irregulares y bilateralesConsolidaciones irregulares de distribucin perifrica y central con reas de burbujasContemporary Diagnostic Radiology, 2010

Opacidades bilaterales

Consolidaciones irregulares con reas pequeas de burbujasConsolidaciones con burbujas vs broncograma areo.Complicaciones de la neumona por SAMRAbsceso pulmonar

Contemporary Diagnostic Radiology, 2010Complicaciones de la neumona por SAMRFistula Broncopleural

Contemporary Diagnostic Radiology, 2010Enfermedad por mbolos spticos vs enfermedad primaria pulmonar

mbolos Spticos : mas redondeados, perifricos y en TAC ndulos cavitarios.Contemporary Diagnostic Radiology, 2010

El tratamientoDe la teora a la practica

Considere que NAC esta causada por un SAMR en casos jvenes, rpidamente progresiva hasta SDRA. Fiebre mayor de 39 C, FR mayor a 40 y FR mayor a 140 x, con hemoptisis e hipotensinConsidere agregar linezolid y altas dosis de clindamicina de 1,2 a 1,8 gr cada 6 horas. Algunos autores sugieren el uso rutinario de rifampicina a 600 mg BIDAntimicrob Chemother. 2008;61:976 994.

Linezolid 600 mg BID Clindamicina de 1.2 g cada 6 horasRifampicina 600 mg BIDLim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009;64(suppl 3):iii1iii55.

Las guas de la IDSA / ATS recomiendan el uso ya sea de linezolid o de vancomicina en esta situacin, sin embargo con niveles de vancomicina de 15 a 20 mg/dL

(CHEST 2005; 128:27322738)

Tres de los 4 pacientes fallaron en respuesta clnica a pesar de 48 horas de Vancomicina, incluyendo dos con bacteremia persistente.Fueron tratados con clindamicina y linezolid con adecuada mejora respuesta

Eur Respir J 2010; 35: 198201Ausencia de estudios de peso en seres humanos En estudios sobre animales se puedePueden excluirse potenciales distractoresPueden mejorar el conocimiento de la fisiopatologa y farmacologa

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Oct. 2002, p. 32883291Smbolos: Linezolid: Vancomicina: Teicoplanina: Control:

Concentracin pulmonar

LinezolidVancomicinaTeicoplaninaControlHistoria clnicaJovenes sin factores de riesgoFiebre, hipotensin y hemoptisisDisnea marcada en desproporcin a la clnica y hallazgos radiolgicosSepsis severa Afecciones pigenas de la piel o contacto con pacientes con las mismasLeucopeniaPCR elevadaAcidosis lcticaCIDExamen FsicoLaboratoriosRadiologaInfiltrados de rpida evolucinUsualmente multilobares, pueden ser unilateralEmpiema tempranoTratamientoAlta mortalidad, poco margen de errorParece existir evidencia a favor de frmacos con inhibicin de toxinasCuadro clnico de Influenza previa

Muchas Gracias