BUNDLESNEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA

Dra. María José Montes. Intensivista Pediátrica del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba  

Por qué es importante prevenir la NAV

La NAV es la segunda causa mas frecuente de IH.

Implica un 25% de las infecciones producidas en la UCI.

Aumento de la morbimortalidad en los pacientes internados.

El costo anual en EE. UU. puede llegar a los 10 billones de dólares. 

Kollef MH, el al.Chest. 2005;3854‐62.• The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society ofAmerica Guideline Committee. Guidelines for the management of adultswith hospital‐acquired, ventilator‐associated, and health care‐associatedpneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388–416.• Rello J, et al. Chest. 2002;122:2115‐21.

Por qué es importante prevenir la NAV

60% de muertes debidas a infecciones nosocomiales.

Mortalidad entre el 20% y 70%.

Mortalidad atribuible superior al 35%.

Es responsable de mas del 50% de las prescripciones de ATB

NAV

Neumonía que aparece en un paciente intubado luego de 48 horas o mas de estar con ventilación mecánica 

NAV

NAV de comienzo temprano NAV de comienzo  tardío

Primeros 4 días de ARM

Streptococcus pneumoniae

H. Influenza

S. aureus (MTS)

> 7 dias de ARM

Pseudomona aeruginosa

Acinetobacter 

Bacilos G (‐)

S. aureus (MTR)

El aumento de la mortalidad atribuible a NAV esta dado por:

La gravedad de la enfermedad de base.

El uso inapropiado de ATB.

Fallas multiorganicas: Shock, SDRA.

Gérmenes multiresistentes, P. aeruginosa

( 23% ‐ 30%) 

NAV_  Mecanismos fisiopatogenicos

Endémica: aspiración de microorganismos que colonizan la orofaringe y el estomago.

Epidémica: Contaminación con gérmenes del medio ambiente (respirador, interfaces, manos del personal).

“Conocer los mecanismos fisiopatogenicos es útil para determinar las estrategias de prevención”

Factores de riesgo para NAV

Intubación endotraqueal

Duración de la ARM

Edad < 2 años

Gravedad al ingreso

Cirugías torácicas y abdominales superiores

Instrumentación de la VA

Traslado fuera de la UTIP

Transfusiones de sangre

Medicamentos: relajantes musculares, esteroides.

NAR. Tratamiento

Tratamiento empírico precoz. Epidemiologia de la unidad. 

Uso de ATB combinados (P aeruginosa).

Desescalonamiento terapéutico

Duración 14 días (21 días)

Falla de tratamiento, ausencia de mejoría o deterioro a las 72 hs de iniciado el ATB.

Ventilator‐Associated Pneumonia in Pediatric Intensive  Care Unit Patients: Risk Factors and Outcomes

Incidencia:              5,1 % de pacientes ventiladosTasa de NAV : 11.6 por 1000 días de uso de ARM.Días de ARM antes de la NAV:    8,9 días•Días de internación en UCIP:

ARM con NAV: 27 díasARM sin NAV: 6 días

•Días de internación en Hospital:con NAV 52 díassin NAV: 14 días                                    

• Mortalidad:Con NAV 20%Sin NAV: 7 %                                     Elward A.Pediatrics 2002;109:758

Qualitative review of intensive care unit quality indicators. J Crit Care. 2002 Mar;17(1):1‐12. 

Revisión y análisis crítico de 35 años de literatura en Cuidados Intensivos (1965‐2000).

Identificaron seis intervenciones basadas en evidencia que podrían ayudar a mejorar los resultados de los pacientes críticos.

Evaluación efectiva del dolorApropiada utilización de hemoderivadosPrevención de neumonía asociada a ventiladorSedación apropiadaProfilaxis de úlcera pépticaProfilaxis de trombosis venosa profunda

Berenholtz SM  et al. Journal of Critical Care 2002;17:1‐12

Medidas para disminuir las InfeccionesNosocomiales

“Bundles” : 

Conjunto de intervenciones que responden a la mejor práctica clínica , basadas en la evidencia que implementadas todas juntas logran un mejor resultado que usadas individualmente .

Institute of Healthcare Improvement .2006

Pediatric Affinity Group “ Getting Zero”

Litch B. Healthcare Exec 2007;22:13

BUNDLE.  Su importancia en el control de las IH

Concentrarse en el cumplimiento confiable de un grupo de las mejores prácticas relacionadas al evento adverso que se quiere prevenir. 

Elementos específicos que lo hacen único. Las prácticas del bundle son todas necesarias y suficientes, de modo que si se elimina una de ellas, ya no se obtendrán los mismos resultados.

BUNDLE.  Su importancia en el control de las IH

Unidad coherente de pasos que deben completarse todos para que pueda producirse la mejora deseada.

Las prácticas del bundle no son nuevas, se basan en estudios controlados. No deberían producirse controversias respecto a sus componentes.

La “magia” del bundle proviene en su capacidad para organizar el trabajo. 

BUNDLE.  Su importancia en el control de las IH

Las prácticas en un bundle implican todo o nada a la hora de la medir su cumplimiento. Completar cada paso es un proceso simple y directo.  Exige una respuesta “Sí” o “No”.

Una sola práctica no realizada, es un bundle no completo y por lo tanto  no se cuenta para la adherencia al mismo. 

BUNDLE.  Su importancia en el control de las IH

El bundle es responsabilidad de un equipo determinado durante un periodo de tiempo y en un punto en el tiempo.

Adherencia al  bundle:Realizar rondas interdisciplinarias en forma diaria.Crear registros estandarizados, fáciles de llenar a diarioRevisar los registros durante las rondas para descubrir cuando un componente ha sido omitido.

BUNDLE.  Su importancia en el control de las IH

Los bundles son simples, poco costosos para implementar y fáciles de auditar, pero como en otro cambio, la implementación del bundle necesita ser cuidadosamente introducida dentro del personal.

Considerar al bundle como un buen punto de partida para mejorar los cuidados que se brindan al paciente.

BUNDLE. Etapas

1.Seleccionar medidas

2.Capacitar‐protocolizar

3.Definir estrategias para mejorar el cumplimiento

4.Ejecutar y medir

100,000 Lives CampaignHow‐to Guide: Prevent Ventilator‐Associated Pneumonia

The Ventilator Bundle

Prevención de la neumonía asociada a ventilador

Cabeza a 30° sobre la cama

Discontinuación diaria de la sedación

Profilaxis de úlcera péptica

Profilaxis de la trombosis venosa profunda

Elevación de la cabeza. Bundle de NAV

Drakulovic et al. ECC 86 pacientes en VM. La posición semisentada reduce la frecuencia y el riesgo de NAV, especialmente en pacientes que reciben nutrición enteral. El riesgo aumenta con la prolongación de VM y la disminución de la conciencia. Lancet 1999 Nov 27;354(9193):1851‐8

Disminuye el riesgo de aspiración del contenido gastrointestinal o de las secreciones oro y nasofaríngeas

Pacientes en posición supina manejan menor volumen tidal en modos espontaneo o PS.

La posición puede ayudar al esfuerzo  ventilatorio y reducir atelectasias.

Discontinuación diaria de la sedaciónBundle de NAV

La interrupcion diaria de sedantes  disminuye el tiempo de VM y por lo tanto el riesgo de NAV.

Facilita el weaning al mejorar el manejo de secreciones y la tos del paciente.

Mayor riesgo de auto‐extubación y mayor potencial para el dolor y la ansiedad.

Riesgo de asincronía con el ventilador y episodios de desaturación.

+ Interrupción diaria de la infusión de sedantes y analgésicos hasta que el paciente se encuentre despierto con posibilidad de seguir órdenes simples o hasta que esté disconfortable o agitado requiriendo reinicio de la sedación (n=128).

+ Drogas: midazolam y propofol + morfina

+ Puntos finales: duración de la VM, estadía en la UCI y estadía hospitalaria.

+ La media de AVM fue de 4.9 días vs. 7.3 días en el grupo control (p=0.004)

+ La media de estadía en la UCI fue de 6.4 días comparada  con 9.9 días, respectivamente  (p=0.02).

+ No hubo diferencias en la incidencia de complicaciones (e.g., autoextubación) entre ambos grupos (p=0.88).

Kress JP et al. NEJM 2000;342:1471‐7

Profilaxis de úlcera peptica.Bundle de NAV 

Los pacientes críticamente enfermos son susceptibles a eventos de aspiración.

Los efectos de la aspiración de contenido ácido pueden ser peores que los que tienen un pH más alto.

Cuando se aplica como parte de un paquete, la NAV disminuye. Es una práctica excelente en el cuidado de los pacientes ventilados.

Profilaxis de la trombosis venosa profundaBundle de NAV 

La  mayor incidencia de TVP en los pacientes críticos,  justifica una mayor vigilancia.

No está claro si existe alguna asociación entre la profilaxis de la TVP y la disminución de la NAV.

Si la profilaxis de la TVP se aplica como parte de un paquete, la NAV disminuye. Es una práctica excelente en el cuidado de los pacientes ventilados.

Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator‐associated pneumonia.

1.Interrupción diaria de la sedación.2.Elevación de la cama 30º.3.Profilaxis de la úlcera péptica.4.Profilaxis de la trombosis profunda.

RESULTS: Between July 2002 and January 2004 .For the 35 units that consistently collected data on ventilator bundle element adherence and VAP rates, an average 45% reduction of VAP was observed.

Impacto: reducción del 45% de NAV.

Resar R, Pronovost P, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31:243‐8.

An intensive care unit quality improvement collaborative in nine Department of Veterans Affairs hospitals: reducing ventilator‐associated pneumonia and catheter‐related bloodstream infection rates.

1. Elevación de la cama 30º.2. Profilaxis de la úlcera de estrés.3. Profilaxis de la trombosis profunda.4. Valoración diaria de posibilidad de destete.5. Interrupción diaria de la sedación

Impacto: reducción del 41% de NAVPre intervención: 11,7 episodios por 1.000 días ARMPost intervención: 6,9 episodios por 1.000 días ARM

Adherencia al Bundle:1º trimestre: 50%Ultimo trimestre: 82%

Bonello RS et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34(11): 639‐45.

An intensive care unit quality improvement collaborative in nine Department of Veterans Affairs hospitals: reducing ventilator‐associated pneumonia and catheter‐related bloodstream infection rates.

Cambios organizativos: pases conjuntos, uso de listas objetivos diarios, protocolos, sesiones docentes, pagina web etc.

Objetivos primarios: evaluar las medidas implementadas.

Objetivos secundarios: Evaluar las tasas de NAV según normas CDC. 

Bonello RS et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34(11): 639‐45

Bundle para disminuir la NAR. Higiene oral. Nivel de evidencia

Higiene oral correcta , reglada.

Utilizar gluconato de clorhexidina al  2 %.

Se higieniza toda la cavidad bucal.Chan EY, et al. BMJ 2007; 334:889. Metaanalisis.

11 ECC.   Incluyeron 3242pacientes.

7 ECC c/ antisepticos 2144 pacientes

Reducción de incidencia de NAV : 0.56

RR ( IC 95% 0.39‐ 0.81).

Tantipong H, et al.Infect Control HospEpidemiol 2008; 29: 131‐136.

Pnachabhai TS; et al. Chest 2009; 135: 1150‐6

El problema de las bundles en pediatría

Buena parte de la práctica clínica habitual de las unidades de cuidados intensivos pediátricos estábasada en experiencia anecdótica combinada con datos extrapolados de la atención de pacientes adultos.

Bundle para prevención de NAR pediátrica.Evidencias

Elevación de la cabeza a 30‐ 45 °Drakulovic M Lancet 354: 1851 1999

Interrupción de la sedación diariamente .Semin Pediatrc Infect Dis 17: 58, 2006

Pediatric Affinity Group 2006

Profilaxis de úlcera péptica.Lopriore E. Intensive Care Med 28: 763, 2002.

Yildizdas y col; J Crit Care 2002; 17 : 240

Profilaxis de trombosis venosa.Vavilala M. J Trauma 52: 922 2002

Rohrer M, J Vasc Surg 24: 46 1996

Guide. Institute Health care Improvement. 2003

Bundle para disminuir la NAV en Pediatría

Grupo pediátrico:

38 % la incidencia NAV

7,8 a 4,9 NAV/ 1.000 días ARMBabcock y col. Chest 2004; 125:2224.

Prevalencia NAR a 2,4 / 1.000 días ARM.Children’s Healthcare of Atlanta. 2005

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILADOR

http://www.chca.com/news/index.html

Pediatric Modifications of IHI Adult Ventilator Bundle1. Elevation of the bed to between 30 – 45 degrees.

Recommended but modified slightly for peds.Use 15 – 30 degrees for neonates and 30 – 45 degrees for

infants or above.2. Daily “sedation vacation” and daily assessment of readiness to extubate.

“Sedation vacation” not recommended in pediatrics due to high risk of unplanned extubation. Include daily assessment of readiness to extubate in care rounds or a check list to assure daily performance.3.  Peptic ulcer disease prophylaxis. As appropriate for the age and condition of the child.4.  Deep venous thrombosis (DVT) prophylaxis (unless contraindicated).

As appropriate for the age and condition of the child.Additional care aspects to consider:1. Comprehensive mouth care appropriate to the age of the patient.

Consider increasing frequency (q2h) for more “high risk”patients.

Review the type of antiseptic included in the mouth care kits used in the organization and consider using a Chlorhexidiene product for children greater than 2 months of age.2. Keep the vent circuit free from condensate by draining water away every 2 – 4 hours.

Drain condensate away from the patient and especially prior to repositioning.

Consider heated vent circuits which decrease the occurrence of condensate.

Circuit changes should take place only when it is visibly soiledor mechanically malfunctioning.

Use meticulous hand hygiene before and after contact with ventilator circuits.3. Change in-line suction catheter systems only when soiled or otherwise indicated; open catheter systems should be considered single use.4. Store oral suction devices in a clean non-sealed plastic bag

IMPLEMENTATION OF A PEDIATRIC SPECIFIC VAP BUNDLE RESULTS IN NEAR ELIMINATION OF VENTILATOR‐ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP) IN A TERTIARY PEDIATRIC ICU

• Cambio de circuitos sólo si estuvieran sucios

• Drenaje de agua condensada en el circuito cada 2‐4 horas

• Limpieza bucal cada 4 horas

• Elevación de la cabecera de la cama

• Dispositivos de aspiración bucal en bolsas plásticas no selladas

• Drenaje y limpieza del circuito con cada movilización del paciente

Pre‐bundle Post‐bundle p

Tasa media NAV 6.6/1000 días vent 0.5/1000 días vent <0.05

Incidencia de NAV 39/1076 (3.6%) 1/409 (2.4%)

Mortalidad, estadía, duración de la VM

ns

Brilli RJ. Chest 2006; 130: 138S‐139S

THE BUSINESS CASE FOR PREVENTING VENTILATOR‐ASSOCIATED PNEUMONIA IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS

Bundle

• Cambio de circuitos sólo si estuvieran sucios

• Drenaje de agua condensada en el circuito cada 2‐4 horas

• Dispositivos de aspiración bucal en bolsas plásticas no selladas

• Limpieza bucal cada 4 horas

• Elevación de la cabecera de la cama

• Drenaje y limpieza del circuito con cada movilización del paciente

Pre y post bundle

Reducción de estadía hospitalaria 400 días

Reducción de costos U$S 2.355.222

Brilli RJ et al. Jt Comm J Qual Patient Saf 2008; 34: 629‐38

VENTILATOR‐ASSOCIATED PNEUMONIA IN THE PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT: CHARACTERIZING THE PROBLEM AND IMPLEMENTING A SUSTAINABLE SOLUTION

BundlePre‐bundle (n=447)

Post‐bundle (n=1782)

p

NAV (n,%) 22 (4.9) 3 (0.2) <0.0001

Tasa media NAV

8.8/1000 días VM

0.3/1000 días VM

<0.0001

Cambio de circuitos y aspiración sólo si estuvieran suciosLavado de manos antes y después de tomar contacto con el circuitoDrenaje de agua condensada en el circuito cada 2‐4 horasDispositivos de aspiración bucal en bolsas plásticas no selladasUtilización de camisolín si se prevé entrar en contacto con secrecionesLimpieza bucal cada 2‐4 horasElevación de la cabecera de la cama a 30‐45°Drenaje y limpieza del circuito con cada movilización del pacienteEn > 12 años utilizar TET con lumen dorsal para aspiración por encima del balón

Bigham MT et al. J Pediatr 2009;154:582‐587

BUNDLE DE NAV EN PEDIATRIABUNDLE DE NAV EN PEDIATRIA

Edson BS, Williams MC. JSPN 2006; 11: 138‐142

BUNDLE DE NAV EN PEDIATRIABUNDLE DE NAV EN PEDIATRIA

Cabeza a 30Cabeza a 30°° sobre la camasobre la cama

Prevención de la neumonía asociada a ventilador

DiscontinuaciDiscontinuacióón diaria de la sedacin diaria de la sedacióónn

Profilaxis de la trombosis venosa profundaProfilaxis de la trombosis venosa profunda

Profilaxis de Profilaxis de úúlceras de stresslceras de stress

• Cambio de circuitos sólo si estuvieran sucios

• Drenaje de agua condensada en el circuito cada 2‐4 horas

• Dispositivos de aspiración bucal en bolsas plásticas no selladas

• Limpieza bucal cada 4 horas

• Elevación de la cabecera de la cama

• Drenaje y limpieza del circuito con cada movilización del paciente

• Lavado de manos

Comienzo del control

Tolerancia Cero

Es necesario:

Compromiso Institucional

“COMPROMISO” del equipo

Trabajo en equipo

Trabajo en mejora de proceso

Recursos disponibles

Implementación

El ciclo de coordinación de acciones

La gestión no consiste en mover cosas y gente, sino en manejar redes de compromiso. Las organizaciones fracasan cuando no hacen esto de manera adecuada.

El ciclo de coordinación de acciones consiste en dos procesos:

Acordar el compromisoCumplir el compromiso

Trabajo en Equipo

Capacitación ‐Training

Trabajo en mejora de proceso

Conclusión

Promover un cambio de cultura de seguridad del paciente centrada en la prevención de IN en UCI.

Mejorar la calidad de atención con prácticas seguras implica poner en marcha paquetes de medidas, modificando las prácticas habituales.

Aplicar programas de prevención de IN basados en evidencias y aceptadas en forma multidisciplinaria

Conclusión

Formación continua a todos los involucrados en el cuidado del paciente, acerca del paquete de medidas seleccionadas.

Paquetes de 3‐5 medidas sencillas que deberán aplicarse simultáneamente.

Medir semanalmente la tasa de cumplimiento del bundle e informar sobre la misma para mantener la eficacia.

Conclusión

Efectuar vigilancia continua de las tasas de IN en la unidad.

Evaluar sus resultados. Compararlos con los datos propios, los datos nacionales e internacionales para evaluar el impacto de las medidas

Tolerancia Cero

La metodología “Bundle” parece ser una herramienta útil y una  nueva forma de abordar intervenciones 

en la prevención de las infecciones nosocomiales, 

concentrando las energías en mejorar el cumplimiento de las mejores prácticas con evidencia 

científica e invitándonos a trabajar para tender a cero en las 

tasas de IN..

BOL PEDIATR 2009; 49: 162-166

MUCHAS GRACIAS