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4ème EDITION 2017
REPUBLIQUE DU BENIN
MINISTERE DE LA SANTE
PROGRAMME NATIONAL CONTRE LA TUBERCULOSE
DU PROGRAMME NATIONAL
CONTRE
LA TUBERCULOSE
GUIDE
Direction Nationale de la Santé Publique
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 1 -
Guide PNT, 4ème Edition. 1
PREFACE
Le premier guide du Programme National contre la Tuberculose (PNT) a été élaboré
en 1986 et a constitué un important document dans la structuration du programme
qui était encore dans sa première décennie d’existence. La force de ce guide était
qu’il avait été élaboré avec le concours de tous les acteurs tant nationaux
qu’internationaux et prenait en compte les spécificités de notre pays. Ce précieux
document a permis au PNT de standardiser tous les aspects liés à la lutte
antituberculeuse. Il constituait entre autre le document de référence à tous les
niveaux de la pyramide sanitaire, et en tant que tel servait de boussole à toute action
pour la maîtrise de l’endémie tuberculeuse. Malgré le contexte difficile, les acteurs
tant au niveau central qu’au niveau périphérique en passant par le niveau
départemental ont rivalisé d’ardeur pour obtenir des résultats satisfaisants appréciés
par tous au plan national, régional et international.
Avec l’évolution des connaissances et des pratiques en matière de lutte contre la
tuberculose, la première révision de ce guide est intervenue en 1996, puis une
deuxième en 2006. Cette dernière a eu lieu dans un contexte où les ressources
étaient devenues plus disponibles avec les différents rounds du Fonds Mondial (FM)
depuis 2002. En effet, l’apport du FM a été essentiel pour permettre la mise en place
d’interventions plus audacieuses et offensives contre la tuberculose dans le cadre
général des différentes stratégies de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à
savoir : « Stratégie DOTS », « STOP-TB ». Les partenaires traditionnels notamment
l’Union et la Ligue Pulmonaire Suisse, l’OMS-Bénin ont continué à appuyer le PNT.
C’est le lieu pour moi de remercier toutes ces institutions grâce auxquels le PNT a pu
améliorer ses performances. Dix ans après la dernière révision, de nombreux
changements sont intervenus dans la lutte contre la tuberculose. D’abord, un
nouveau cadre de notification de la tuberculose a été publié en 2013 par l’OMS. Ce
document, tenant compte des nouvelles techniques de diagnostic notamment le
Xpert MTB/RIF (GeneXpert), a introduit une nouvelle nomenclature pour la
notification des cas. Ensuite, l’OMS a publié un nouveau document de stratégie
intitulé « END TB STRATEGY » qui fixe et définit de nouvelles cibles et interventions
allant dans le sens de l’éradication de la tuberculose à l’horizon 2035. Au vu de tous
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 2 -Guide PNT, 4ème Edition. 2
ces changements, une nouvelle révision du document de référence s’impose. Ce
nouveau document est le fruit d’un travail de la coordination du PNT en collaboration
avec les acteurs à tous les niveaux avec le soutien de nos partenaires. Je voudrais
donc inviter tous les agents des Centres de dépistage et de Traitement (CDT), des
Services Départementaux de la Santé Publique et de la Médecine Traditionnelle
(SDSPMT), de la Direction Nationale de la Santé Publique et tous les autres agents
à quelque niveau que ce soit à s’appuyer sur le nouveau guide pour une lutte efficace
contre la tuberculose dans notre pays.
ALASSANE SEIDOU, Ministre de la Santé.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 3 -
Guide PNT, 4ème Edition. 3
Table des matières
LISTE DES ACRONYMES ..................................................................................... 6
INTRODUCTION .................................................................................................... 7
I. PRESENTATION GENERALE ..................................................................... 8
1.1. Importance et évolution du problème de la tuberculose en République du Bénin ................................................................................................................. 8
1.2. But et objectifs du programme .................................................................. 9
1.3. Structure du PNT : Organisation et fonctionnement ............................. 10
1.3.1. Au ministère de la santé : niveau central ................................................ 11
1.3.2. Au niveau des départements : niveau intermédiaire ............................... 11
1.3.3. Au niveau des Hôpitaux de zone et des Centres de santé : Niveau périphérique ........................................................................................................ 12
II. ASPECTS TECHNIQUES ........................................................................... 14
2.1. Le bacille et sa transmission .................................................................... 14
2.2. Le dépistage et le diagnostic de la tuberculose ....................................... 14
2.2.1. Stratégies de dépistage ............................................................................ 14
2.2.2. Diagnostic de la tuberculose ..................................................................... 15
2.2.2.1. Les examens bactériologiques ........................................................... 15
2.2.2.2. La Radiographie du thorax .................................................................. 17
2.2.2.3. Démarche diagnostique ....................................................................... 18
III. INVESTIGATION AUTOUR DES CAS ........................................................ 23
IV. TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE ...................................................... 24
4.1. Les principes de la chimiothérapie ........................................................... 24
4.2. Les antituberculeux utilisés dans le cadre du PNT .................................. 25
4.3. Les différents régimes thérapeutiques antituberculeux .......................... 26
4.3.1. Traitement des cas de TB pharmaco-sensibles ....................................... 26
4.3.1.1. Traitement des nouveaux cas ............................................................. 26
4.3.1.2. Cas déjà traités ..................................................................................... 27
4.3.2. Traitement des cas de TB pharmaco-résistante ...................................... 29
4.4. Communication avec le malade avant traitement .................................... 29
4.5. Prise en charge et suivi du malade pendant la phase intensive ............. 30
4.6. Prise en charge et suivi du malade pendant la phase de continuation .. 31
4.7. La surveillance au cours du traitement .................................................... 32
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 4 -Guide PNT, 4ème Edition. 4
4.8. Les effets secondaires des médicaments ................................................ 34
4.9. La surveillance après traitement ............................................................... 34
4.10. Gestion des patients en cas de refus de traitement .............................. 34
V. GESTION DE CAS SPECIFIQUES : grossesse, insuffisance rénale, diabète, hépatites ................................................................................................ 35
5.1. Tuberculose et grossesse ......................................................................... 35
5.2. Tuberculose et Insuffisance rénale ........................................................... 35
5.3. Tuberculose et diabète .............................................................................. 35
5.4. Tuberculose et Troubles hépatiques ........................................................ 36
VI. GESTION DE LA TUBERCULOSE EN MILIEU CARCERAL ...................... 36
6.1. Dépistage des cas de tuberculose en milieu carcéral ........................... 36
6.2. Prise en charge thérapeutique ................................................................. 36
VII. PREVENTION DE LA TUBERCULOSE ...................................................... 37
7.1. Dépistage-Traitement des cas de tuberculose bacillifère .................... 37
7.1.1. Objectif du couple dépistage-traitement ................................................. 37
7.1.2. Groupes à risque ....................................................................................... 38
7.1.3. Acteurs du dépistage et actions à mener ............................................... 38
7.2. Chimioprophylaxie à l’isoniazide .............................................................. 39
7.3. Vaccination BCG ........................................................................................ 40
VIII. TUBERCULOSE ET VIH ............................................................................. 40
8.1.1. TB au stade initial du VIH : ........................................................................ 41
8.1.2. TB au stade évolué du déficit immunitaire ............................................... 41
8.2. Dépistage .................................................................................................... 42
8.2.1. Dépistage de l’infection à VIH chez les tuberculeux : .............................. 42
8.2.2. Dépistage de la TB chez la PVVIH ............................................................. 42
8.3. Prise en charge des malades co-infectés TB/VIH .................................... 43
8.3.1. Que faire devant un patient co-infecté qui n’a jamais été mis sous antirétroviraux (ARV) ? ....................................................................................... 43
8.3.2. Que faire devant un malade PVVIH déjà sous ARV au moment du diagnostic de la TB ? ........................................................................................... 44
8.3.3. Prise charge par les ARV et anti TB .......................................................... 45
8.3.4. Quel suivi pour le patient coinfecté ? ....................................................... 45
IX. La Tuberculose chez l’enfant .................................................................... 47
9.1. Particularités diagnostiques..................................................................... 47
9.2. TRAITEMENT DE LA TB CHEZ L’ENFANT ................................................ 47
X. Commande des médicaments et des produits de laboratoire ................ 48
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 5 - Guide PNT, 4ème Edition. 5
XI. Le système d'information .......................................................................... 49 11.1. Evaluation du dépistage ............................................................................ 50 11.2. Evaluation du traitement (analyse de cohorte) ........................................ 50 XII. LA RECHERCHE OPERATIONNELLE ....................................................... 52 Conclusion ........................................................................................................... 53 ANNEXES ................................................................................................................ i ANNEXE I : GLOSSAIRE ....................................................................................... i ANNEXE II: Bactériologie ...................................................................................... iii ANNEXE III : Gestion des effets indésirables des médicaments antituberculeux ................. iv ANNEXE IV : Outils de collecte des données ..................................................... vii
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 6 -
Guide PNT, 4ème Edition. 6
LISTE DES ACRONYMES
BAAR : Bacille Acido-Alcoolo-Résistant
BK : Bacille de Koch
CDT : Centre de Diagnostic et de Traitement
CNHU-PPC : Centre National Hospitalier Universitaire de Pneumo-
Phtisiologie
DDS : Direction Départementale de la Santé
IEC : Information-Education-Communication
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PSLS : Programme Santé de Lutte contre le SIDA
SDSPMT : Service Départemental de la Santé Publique et de la
Médecine
TB : Tuberculose
TB-MR : Tuberculose Multirésistante
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 7 -
Guide PNT, 4ème Edition. 7
INTRODUCTION
Tous les dix ans, le Programme National contre la Tuberculose (PNT) du Bénin
révise son guide technique. Ce guide est le document de référence qui résume les
choix stratégiques au plan national et les interventions pouvant contribuer à lutter
efficacement contre la maladie. Ainsi, après les éditions de 1986, 1996 et celle de
2006, la présente édition, la quatrième, vient à point nommé au vu des avancées
intervenues dans le diagnostic de la tuberculose. En outre, la tuberculose chez les
groupes à risque notamment les enfants, les personnes vivant avec le VIH
(PVVIH), les diabétiques, les personnes privées de liberté est devenue une priorité
à part entière pour le PNT. De nouveaux outils prenant en compte les définitions
révisées de l’OMS ont été déployés sur le terrain en 2015, de même que les outils
concernant la chimioprophylaxie chez les enfants de moins de cinq ans et la prise
en charge de la tuberculose chez l’enfant. Enfin de nouvelles directives ont été
retenues dans le cadre de la coinfection TB/VIH. Tous ces éléments ont rendu
nécessaire l’actualisation du guide afin de s’aligner sur les nouvelles
recommandations des instances internationales. Outre la prise en compte de ces
recommandations, les choix faits dans ce document s’alignent sur la vision de
l’OMS qui est de « Mettre fin à la tuberculose d’ici 2035 » et dont les trois piliers
sont les suivants : i)développer la portée et la couverture des interventions pour
les soins et la prévention de la tuberculose, en mettant fortement l’accent sur des
approches intégrées, centrées sur les patients et ayant un fort impact ; ii)obtenir
tous les bénéfices des politiques et systèmes de santé et de développement, en
engageant un éventail bien plus grand de collaborateurs auprès des
gouvernements, des partenaires, des communautés et du secteur privé ;
iii)rechercher des nouvelles connaissances et innovations scientifiques pouvant
changer radicalement la prévention et les soins de la tuberculose.
Le présent guide aborde tous les aspects liés à l’organisation du programme et
aux aspects techniques de diagnostic et de prise en charge de la maladie.
Ce guide élaboré par une équipe du PNT a été validé par l’ensemble des acteurs
impliqués dans la lutte contre la tuberculose.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 8 -
Guide PNT, 4ème Edition. 8
I. PRESENTATION GENERALE
1.1. Importance et évolution du problème de la tuberculose en République du Bénin
La tuberculose demeure un problème de santé publique au Bénin. Le taux de
notification des cas de tuberculose toutes formes s’est établi à 39 cas pour 100
000 habitants au niveau national entre 2006 et 2015. Le nombre de cas
présumés de tuberculose dont les échantillons ont été examinés dans le réseau
de microscopie a connu une évolution en dents de scie et s’est globalement
accru de 17% au cours des 5 dernières années passant de 19 806 en 2011 à
23 099 en 2015.
Sur la période de 2006-2015, le nombre de cas de tuberculose toutes formes et
de nouveaux cas TPB+ évoluent parallèlement. On note globalement une
stabilisation autour de 3 000 pour les nouveaux cas TPB+ et de 4 000 pour
l’ensemble des formes de tuberculose.
En 2015, 4092 cas de tuberculose toutes formes confondues ont été dépistés
au Bénin contre 3977 en 2014, soit une augmentation de 3%. Parmi eux, Le
nombre total de nouveaux cas et rechutes, incluant les TPB- et les TEP, était
de 3985 cas, soit 97% de l'ensemble des cas notifiés. Les tranches d’âges les
plus représentées étaient : 35-44 ans pour les hommes et 25-34 ans pour les
femmes. Ces deux tranches représentent des proportions respectives de 23%
et 26% de l’ensemble des cas incidents de tuberculose notifiés. Pour les 3 402
cas de TPB+ dépistés en 2015, 1 115 enfants de moins de 5 ans contacts de
ces patients ont reçu le traitement préventif par l’INH (TPI) au plan national. En
2015, la proportion de patients tuberculeux testés pour le VIH a été de 98%
chez les cas de tuberculose toutes formes avec une séroprévalence du VIH de
15%.
Le nombre de cas de TB/MR dépistés connait globalement une évolution
croissante depuis 2007 en dépit des baisses observées en 2008 et 2011. En
2015, 19 patients éligibles au traitement TB/MR ont été mis sous le régime court
de 9 mois.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 9 - Guide PNT, 4ème Edition. 9
Dans la cohorte des 3 080 nouveaux cas de Tuberculose Pulmonaire à
Microscopie positive (TPM+) mis sous traitement en 2014, le taux de succès
thérapeutique obtenu a été de 89%, le taux de décès de 5%, le taux d’échec de
2% et le taux de perdu de vue de 3%. La proportion de patients co-infectés
TB/VIH mis sous Antirétroviraux (ARV) et sous Cotrimoxazole (CTM) en 2014 a
été respectivement de 92% et de 99%.
Selon les estimations de l’OMS, le taux de mortalité due à la tuberculose au
Bénin a globalement baissé de 2000 à 2014 en passant de 19 à 9,8 cas pour
100 000 habitants, soit une diminution globale de 18%. Les taux de prévalence
et d’incidence de la tuberculose ont également diminué globalement au cours
de la même période de 15% et 13% respectivement.
L’un des principaux problèmes auxquels est confronté le PNT depuis de
nombreuses années est le sous-dépistage des cas. En effet selon les
estimations de l’OMS, le Bénin ne dépiste chaque année que 60% des cas de
tuberculose attendus.
Dans les années à venir, le programme se fixe deux principales priorités:
- Accroître la détection des cas de tuberculose au sein des populations en
général et plus particulièrement au sein des groupes vulnérables (PVVIH,
Diabétiques, Population carcérale, Enfants de moins de 15 ans, Femmes
enceintes, Populations des bidonvilles ayant un accès limité aux soins, etc.)
- Mobiliser plus de ressources auprès du Gouvernement et des Partenaires
Techniques et Financiers (PTF) dont le Fonds Mondial afin de poursuivre la
mise en œuvre des interventions essentielles pour renforcer la réponse
nationale face à la tuberculose.
1.2. But et objectifs du programme
Le but du PNT est de réduire la transmission des bacilles au sein des
populations à un niveau tel que la tuberculose cesse d’être un problème de
santé publique.
De façon plus spécifique, le PNT du Bénin, par ses diverses activités, vise à
réduire de 50 % l’incidence de la tuberculose d’ici 2035 par rapport à 2013.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 10 -Guide PNT, 4ème Edition. 10
Pour atteindre ce but, le PNT se donne pour objectifs de :
- Améliorer l’accessibilité géographique au dépistage et au traitement
antituberculeux ;
- Prévenir activement la transmission de la tuberculose à travers diverses
activités de sensibilisation et de formation des acteurs de la société civile
et des agents de santé ;
- Veiller au respect strict des directives du PNT par les agents de santé à
tous les niveaux de la pyramide sanitaire en maintenant les supervisions
périodiques des activités menées au niveau périphérique et
intermédiaire ;
- Promouvoir la recherche en matière de lutte antituberculeuse.
1.3. Structure du PNT : Organisation et fonctionnement
La structure du PNT est calquée sur la structure organisationnelle
pyramidale du Ministère de la Santé à trois niveaux : central, intermédiaire et
périphérique. La mise en œuvre du programme au sein du Ministère de la Santé
se fait selon l’organigramme ci-après :
Centre National Hospitalier Universitaire de Pneumo-Phtisiologie (CNHU/PP)
Hôpital de Zone
Centre de Santé de Commune
Centre Santé Commune
Niveau Périphérique
(Directeur de l’Hôpital de
Zone, Médecin-chef
Niveau Intermédiaire
(Médecin-chef SDSPMT)
Niveau Central
(Médecin-Chef Coordonnateur)
Direction Départementale de la Santé (DDS)
CENTRE DE DEPISTAGE ET DE TRAITEMENT
(C.D.T)
SERVICE DEPARTEMENTAL DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA MEDECINE TRADITIONNELLE
(S.D.S.P.M.T.)
PROGRAMME NATIONAL CONTRE LA TUBERCULOSE
(P.N.T)
DIRECTION NATIONALE DE LA SANTE PUBLIQUE
(D.N.S.P)
MINISTERE DE LA SANTE (M.S)
chef Centre Santé Commune
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 11 - Guide PNT, 4ème Edition. 11
1.3.1. Au ministère de la santé : niveau central
Le PNT est dirigé par un Coordonnateur National (CN) qui est placé sous
l’autorité du Directeur National de la Santé Publique (DNSP). Le CN dirige
l’équipe de coordination et est responsable de la gestion au quotidien de
l'ensemble du programme. Il est aidé dans ses tâches par un coordonnateur
adjoint.
Par ailleurs, il a été mis sur pied par décret N°245 du 19/04/2017, le Conseil
National de lutte contre le VIH, le paludisme, la tuberculose, les IST et les
épidémies (CNLS-TP) qui constitue un cadre institutionnel de coordination
multisectorielle des programmes de lutte contre les maladies prioritaires au
Bénin.
Le médecin-chef du laboratoire de référence des mycobactéries est membre
de l'équipe de coordination du programme et est particulièrement chargé de
l’organisation, du fonctionnement, de la supervision et de toutes les activités
de laboratoire y compris le contrôle de qualité du réseau de microscopie.
Le bureau de la coordination du Programme est situé à Cotonou dans
l’enceinte du Centre National Hospitalier Universitaire de Pneumo-phtisiologie
de Cotonou (CNHU/PPC).
1.3.2. Au niveau des départements : niveau intermédiaire
Le niveau intermédiaire est représenté par les Directions Départementales de
la Santé (DDS) au sein desquelles se trouvent les Services Départementaux
de la Santé Publique et de la Médecine Traditionnelle (SDSPMT) qui sont les
répondants directs du Programme au niveau intermédiaire. Ces services
s’occupent de l’approvisionnement des Centres de Dépistage et de Traitement
(CDT) de la tuberculose en consommables en réactifs et médicaments
antituberculeux fournis par le niveau central. Ils sont aussi chargés de faciliter
la communication entre la coordination du PNT et les CDT.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 12 -Guide PNT, 4ème Edition. 12
1.3.3. Au niveau des Hôpitaux de zone et des Centres de santé : Niveau
périphérique
Le Bénin dispose de 67 CDT au niveau desquels les patients tuberculeux sont
diagnostiqués, mis sous traitement et suivis jusqu’au terme de la prise en
charge. La liste des CDT est annexée au présent guide
Le responsable de l'application des directives du PNT est le médecin-chef de la
structure qui abrite le CDT. Il supervise le personnel du CDT dans la mise en
œuvre des activités.
Dans chaque CDT se trouvent :
- le laboratoire pour la bacilloscopie
- le stock de médicaments et de matériel du PNT.
- Les outils (registres, cartes de malades, fiches de rapports) pour la
gestion au quotidien des patients
Le médecin-chef de la formation sanitaire où il y a un CDT :
- Organise le dépistage dans sa commune ;
- Décide des mises sous traitement ;
- S'assure que :
• les régimes du PNT sont bien prescrits et bien suivis ;
• la prise des médicaments durant la phase intensive du traitement est
directement observée ;
• les visites de contrôle avec bacilloscopie sont faites aux dates
demandées ;
• Tous les enfants contacts de patients dépistés bacillifères âgés de
moins de 5ans qui sont apparemment sains reçoivent le Traitement
Préventif à l’Isoniazide ;
• Chaque enfant dépisté tuberculeux bactériologiquement confirmé ou
cliniquement diagnostiqué dans l’hôpital abritant le CDT ou dans la
zone sanitaire est inscrit dans le registre de la tuberculose ;
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 13 -
Guide PNT, 4ème Edition. 13
• s'assurer que les patients à risque de TBMR sont bien dépistés et
que les cas de TBMR sont référés à un centre de prise en charge
TBMR
- Vérifie que le registre de la tuberculose et celui du laboratoire sont bien
tenus à jour et que les fiches d'observation et de traitement sont
correctement remplies ;
- Vérifie que tous les malades pour lesquels on a trouvé des bacilles au
laboratoire sont bien mis sous traitement dans son CDT ou ont été
référés vers un autre CDT ;
- Adresse régulièrement les rapports trimestriels au SDSPMT ;
- assure la liaison pour l'éducation sanitaire avec les comités de santé
des villages et les radios communautaires qui aideront à éduquer à la
fois les malades et l'ensemble de la collectivité.
Le médecin-chef du CDT est aidé dans ces différentes tâches par un infirmier
point focal, identifié par le médecin et le coordonnateur de zone. Il est
important de souligner que tous les infirmiers, sages-femmes, techniciens de
laboratoire, aides-soignants et autres agents qui travaillent dans un centre de
santé doté d’un CDT sont considérés comme personnel du CDT et doivent
s’impliquer activement dans le dépistage, la prise en charge et le suivi des
patients.
Depuis 2016, toutes les structures de santé non CDT qu’elles soient
publiques, confessionnelles ou privées peuvent être considérées comme des
centres collaborateurs sur lesquels le PNT s’appuie de façon ponctuelle en
cas de besoins. Le personnel de ces centres est en particulier responsable de
l'identification des cas présumés de tuberculose et de leur référence vers les
CDT. Ce personnel participe également à la relance des malades irréguliers et
peut être chargé de la supervision de la prise des médicaments par les
malades au cours de la phase intensive de traitement.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 14 -Guide PNT, 4ème Edition. 14
II. ASPECTS TECHNIQUES
2.1. Le bacille et sa transmission
La tuberculose est une maladie infectieuse causée par des bacilles du complexe
Mycobacterium tuberculosis encore appelés Bacilles de Koch ou BK.
Le BK possède l'aptitude particulière de conserver une coloration donnée malgré
l'action combinée de l'alcool et de l'acide (bacille acido-alcoolo-résistant). Cette
propriété est utilisée pour mettre en évidence le bacille sur les frottis
d'expectoration (bacilloscopie).
Dans plus de 80% des cas, la tuberculose attaque les poumons. La source
d'infection est essentiellement représentée par l'adulte malade, porteur d'une
tuberculose pulmonaire "bacillifère" à microscopie positive. C'est en toussant, en
parlant, en crachant que ce sujet infecte son entourage. La transmission est
presque toujours directe, de l'homme malade au sujet réceptif, par voie aérienne,
du fait des bacilles contenus dans les gouttelettes émises par le patient et qui
restent en suspension dans l'air.
2.2. Le dépistage et le diagnostic de la tuberculose
2.2.1. Stratégies de dépistage
La méthode qui offre les meilleures perspectives de rendement en nombre de cas
dépistés est l'examen des malades qui se présentent spontanément dans une
formation sanitaire (dépistage passif) en raison d’une toux qui dure depuis plus
de deux semaines. D’autres symptômes accompagnent souvent la toux :
expectoration teintée de sang, douleurs thoraciques, fièvre, amaigrissement, etc.
Il est donc primordial pour le PNT de diffuser les informations permettant d'assurer
une meilleure connaissance de la part de la population et des professionnels de
santé sur l'importance de consulter pour des symptômes respiratoires durables
(toux).
A côté du dépistage passif, il est possible de faire du dépistage actif. Cela suppose
d’aller vers les cas présumés de tuberculose dans leurs communautés ou lieux
d’habitation afin de réaliser des investigations pour le diagnostic de cette maladie.
Cette stratégie peut se faire soit par dépistage de masse soit par examen de
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 15 - Guide PNT, 4ème Edition. 15
sujets présentant un risque élevé de développer la maladie (sujets-contacts
symptomatiques vivant au foyer des tuberculeux bacillifères, sujet infecté par le
VIH, enfants de moins de 5 ans, personnes privées de liberté, diabétiques,
femmes enceintes). Dans tous les cas, le dépistage actif est onéreux et souvent
au-delà des possibilités des programmes de lutte contre la tuberculose dans les
pays à ressources limitées.
Il est essentiel pour le PNT du Benin d’assurer un dépistage précoce des cas de
tuberculose notamment au sein des populations à risque. Une attention
particulière doit être accordée à ces groupes à risque même en l’absence de
symptômes typiques évocateurs de tuberculose rapportés par le malade.
Il est également important de tout faire pour éviter les retards diagnostiques. Pour
ce faire, il faut :
- améliorer l’accessibilité des populations aux structures de soins antituberculeux en veillant à la gratuité des examens de dépistage dans
les CDT et en organisant la collecte des crachats des structures
périphériques vers les CDT;
- informer suffisamment les populations sur les signes évocateurs de
la tuberculose et les sensibiliser pour qu’ils s’orientent très tôt vers les
structures de soins ;
- Veiller à la réalisation et l’obtention sans délai des résultats des investigations appropriées pour tout patient présentant des signes
(cliniques ou radiographiques) évocateurs d’une tuberculose.
2.2.2. Diagnostic de la tuberculose
2.2.2.1. Les examens bactériologiques
La bacilloscopie
L'examen microscopique positif de l'expectoration demeure le meilleur moyen
d'affirmer un diagnostic de tuberculose pulmonaire dans notre contexte.
Chaque fois qu'une tuberculose est suspectée, deux échantillons de crachat
doivent être prélevés dont un nécessairement au réveil et envoyés pour examen
direct au microscope.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 16 -Guide PNT, 4ème Edition. 16
Les deux échantillons seront prélevés en 2 jours de la manière suivante :
- Lors de la première entrevue avec le malade: un échantillon est prélevé
immédiatement sur place après un effort de toux et un raclement de la
gorge;
- Le deuxième jour : un récipient est donné au malade pour recueillir un
échantillon le lendemain au réveil.
Il faut insister auprès du patient afin qu’il fournisse des échantillons de bonne
qualité.
Si le premier échantillon est positif à l'examen direct et si le malade ne se présente
pas à la seconde entrevue, on doit le rechercher immédiatement pour éviter la
propagation de l'infection dans la population. Pour ce faire, il est important de
prendre avec précision l’adresse du domicile et les numéros de téléphone du
patient lors du premier contact. Il peut être utile d’avoir également le contact
téléphonique de l’un de ses proches.
La positivité d’un seul prélèvement suffit pour mettre le malade sous
traitement.
Le GeneXpert
Il s’agit d’un test de biologie moléculaire qui permet de détecter en moins de deux
heures la présence d’ADN de Mycobacterium tuberculosis dans les échantillons
et de dépister la résistance à la rifampicine.
Ce test peut être réalisé actuellement au Laboratoire de Référence des
Mycobactéries (LRM) et dans les laboratoires intermédiaires. Dans l’avenir, la
décentralisation sera poursuivie vers les CDT.
La culture
La culture est l’examen de référence pour le diagnostic de la tuberculose.
Toutefois elle n’est pas demandée en routine à cause du temps relativement long
pour obtenir les résultats (entre 2 et 6 semaines en fonction du milieu de culture
utilisé) et de l’impossibilité de la réaliser partout sur le territoire. Cette méthode qui
est actuellement réservé au LRM a des indications précises. Ce test sera bientôt
disponible au laboratoire intermédiaire de Parakou.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 17 - Guide PNT, 4ème Edition. 17
Place des autres examens biologiques dans le diagnostic de la
tuberculose
L’Intra Dermo-Réaction à la Tuberculine (IDRt) a une valeur limitée en pratique
clinique. Ce test permet d’objectiver une hypersensibilité aux protéines du
bacille tuberculeux. Un résultat négatif n’exclut pas une TB car plusieurs
pathologies (l‘infection VIH par exemple) peuvent entraîner une suppression de
la réaction tuberculinique.
Certains tests comme la Vitesse de Sédimentation (VS) ne sont pas utiles
pour le diagnostic de la tuberculose.
2.2.2.2. La Radiographie du thorax
La Radiographie du thorax (RxT) est un outil d’imagerie qui permet une
identification rapide des lésions pulmonaires. Longtemps considérée comme un
examen sans grand intérêt pour le diagnostic de la tuberculose notamment dans
les pays à ressources limitées, la RxT est reconnue aujourd’hui comme un outil
essentiel pour l’atteinte des cibles fixées par la stratégie End TB de l’OMS. Certes,
il n’existe pas d’images spécifiques de la tuberculose, mais cet outil peut aider
dans la démarche diagnostique dans de nombreuses situations. Les
recommandations de l’OMS pour l’utilisation de la RxT dans le diagnostic de la TB
peuvent être résumées comme suit :
- dépistage de la TB active : la RxT a une meilleure sensibilité que le
dépistage basé sur les symptômes ;
- images radiographiques anormales : tous les patients ayant des images
radiographiques suggestives de TB doivent bénéficier des tests
bactériologiques ;
- diagnostic de la TB chez l’enfant : la RxT est un très bon outil pour le
diagnostic de la tuberculose (pulmonaire ou extra pulmonaire) chez l’enfant
et devrait être faite à chaque fois que le plateau technique le permet ;
- diagnostic de la TB chez le sujet infecté par le VIH : la RxT reste le
moyen diagnostique le plus performant pour les cas de tuberculose
cliniquement diagnostiqué. Ces cas sont assez fréquents chez les
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 18 -Guide PNT, 4ème Edition. 18
personnes vivant avec le VIH y compris celles qui ont peu ou pas de
symptômes.
Dans le cadre du PNT, le médecin aura recours à cet outil à chaque fois qu’il le
jugera nécessaire et lorsque le plateau technique le permet.
2.2.2.3. Démarche diagnostique
On parle de cas de tuberculose confirmé bactériologiquement lorsque la
positivité de l’échantillon biologique a été établie par examen microscopique de
frottis, culture ou GeneXpert.
Un cas de tuberculose diagnostiqué cliniquement désigne un sujet qui ne
remplit pas les critères de confirmation bactériologique, mais chez qui la forme
évolutive a été diagnostiquée par un médecin, lequel a décidé de mettre en
place un traitement antituberculeux complet. Cette définition englobe les cas de
tuberculose pulmonaire ou extrapulmonaire diagnostiqués sur la base de signes
ou symptômes cliniques, d’anomalies radiographiques ou d’une histologie
évocatrice. Les cas diagnostiqués cliniquement dont la positivité bactériologique
est établie par la suite (avant ou après la mise en route du traitement) doivent
être reclassés avec les cas confirmés bactériologiquement.
Les cas confirmés bactériologiquement ou diagnostiqués cliniquement peuvent
être pulmonaires ou extrapulmonaires.
Diagnostic de la tuberculose pulmonaire bactériologiquement
positive (TPB+)
Le diagnostic de TPB+ peut être posé avec les résultats de la bacilloscopie, et/ou
du test GeneXpert et/ou de la culture. L’algorithme 1 décrit entre autres les
situations dans lesquelles le GeneXpert sera systématiquement demandé.
L’algorithme 2 décrit la conduite à tenir en fonction des résultats du GeneXpert.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 19 - Guide PNT, 4ème Edition. 19
Diagnostic de la tuberculose pulmonaire bactériologiquement
négative (TPB-)
Lorsque les examens bactériologiques sont négatifs, le médecin doit effectuer une
nouvelle évaluation clinique. Cette évaluation peut l’amener à la suite d’une
démarche rigoureuse guidée par l’histoire clinique, les images radiographiques ou
d’autres examens à poser un diagnostic de tuberculose pulmonaire
bactériologiquement négative ou cliniquement diagnostiquée.
Classiquement, devant des examens bactériologiques négatifs chez un cas
présumé de tuberculose, il faut prescrire une antibiothérapie non spécifique
(Amoxicilline 3g/jour chez l’adulte) pendant 15 jours (délai indicatif). Si la
symptomatologie persiste toujours, le médecin peut compléter son bilan avec une
radiographie du thorax, une IDR si possible, et/ou refaire d’autres examens
bactériologiques. Si les signes radiologiques sont suggestifs et que les signes
cliniques demeurent compatibles avec la tuberculose, le diagnostic de TPB- peut
être posé. Ceci est du ressort exclusif du médecin.
La prescription de quinolones est proscrite chez les cas présumés de
tuberculose
Diagnostic de la tuberculose extrapulmonaire
Certains signes peuvent amener à suspecter une tuberculose extrapulmonaire. Il
s’agit de : amaigrissement, sueurs nocturnes, fièvre évoluant depuis 2 semaines
ou plus. Les autres signes sont fonction des organes atteints. Les organes les
plus fréquemment atteints sont : les ganglions, la plèvre, le péritoine, le péricarde,
le système nerveux (méningite tuberculeuse), les os notamment la colonne
vertébrale (mal de Pott).
L’adénopathie tuberculeuse intra thoracique (médiastinale et/ou hilaire) et
l’épanchement pleural tuberculeux, sans anomalie radiographique des
poumons, constituent des cas de tuberculose extrapulmonaire.
Des formes disséminées de tuberculose peuvent survenir surtout chez les
patients immunodéprimés et les enfants. Ces formes sont graves et souvent
fatales. Lorsqu’on suspecte une forme disséminée de tuberculose, il vaut mieux
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 20 -Guide PNT, 4ème Edition. 20
démarrer le traitement antituberculeux le plus rapidement possible sans forcément
attendre la preuve bactériologique. Les TEP sont plus fréquentes chez les PVVIH.
Les investigations suivantes peuvent être effectuées là où elles sont disponibles :
- examens échographiques en cas de suspicion de TB abdominale
(adénopathies, ascite) ou péricardite
- GeneXpert/culture de tissu ou de liquide obtenu par ponction à l’aiguille
fine ou par biopsie.
Tout patient diagnostiqué à la fois avec une tuberculose extra-pulmonaire
et une tuberculose pulmonaire sera classé comme un cas de tuberculose
pulmonaire.
Tout cas de miliaire tuberculeuse doit être considéré comme une
tuberculose pulmonaire.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 21 - Guide PNT, 4ème Edition. 21
Cas présumés de tuberculose
BACILLOSCOPIE ET TEST GENEXPERT si : PVVIH, enfant, diabétique, femme
enceinte, antécédent de tuberculose, contact de TB-MR
BACILLOSCOPIE SEULE si autres catégories de patients
Bacilloscopie + Bacilloscopie -
Traiter avec 2ERHZ/4RH (à réviser en fonction du résultat GeneXpert : algorithme 2)
Décider de la conduite à tenir selon le résultat du GeneXpert (algorithme 2)
Bacilloscopie -
Bacilloscopie +
Nouvelle évaluation clinique par le médecin pour conduite à tenir
Traiter avec 2ERHZ/4RH
Algorithme 1 : diagnostic bactériologique de la tuberculose
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 22 -Guide PNT, 4ème Edition. 22
Patients soumis au test GeneXpert MTB/RIF (voir algorithme 1)
MTB non détecté MTB détecté, RR non détecté
MTB détecté, RR détecté
MTB détecté, Rifampicine indéterminé
Erreur ou test invalide
Nouvelle évaluation clinique
par le médecin
Traiter avec 2ERHZ/4RH
Traiter avec 2ERHZ/4RH
Répéter le test Xpert MTB/RIF et envisager la suite en fonction des résultats
Répéter le test GeneXpert et envisager la suite en fonction des résultats
Cas déjà traités et contact TB-MR
Orienter vers un site de prise en
charge de la TB-MR
Nouveaux cas
Répéter le test GeneXpert
MTB détecté, RR détecté
MTB détecté, RR non détecté
MTB non détecté/ Indéterminée
/erreur ou invalide
Nouvelle évaluation clinique par le médecin
Répéter les tests au besoin
Traiter avec régime 2ERHZ/4RH
Algorithme 2 : diagnostic de la tuberculose basé sur le GeneXpert MTB/RIF
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 23 - Guide PNT, 4ème Edition. 23
III. INVESTIGATION AUTOUR DES CAS
Les personnes de l'entourage proches des malades porteurs de tuberculose
contagieuse sont les plus exposées au risque d'infection tuberculeuse.
Lorsqu'elles ont été infectées, c'est dans la période qui suit immédiatement
l'infection qu'elles ont le plus grand risque de développer une tuberculose
maladie. Ces deux éléments fondamentaux de l'épidémiologie et de l'histoire
naturelle de la tuberculose justifient la priorité du dépistage de la tuberculose-
maladie dans l'entourage d'un malade dont la tuberculose a été récemment
diagnostiquée.
Dans le cadre du PNT du Bénin, l’objectif est de dépister et de traiter
précocement les cas de tuberculose maladie (adultes et enfants) et de prévenir
la maladie chez les enfants sains de 0-5ans en vue d’une rupture de la chaine
de transmission. Les investigations doivent commencer le plutôt possible après
la détection du cas.
L’encadré 1 résume les recommandations à suivre pour les investigations.
autour des cas :
1- Les investigations autour des cas doivent être menées pour les contacts étroits lorsque les cas index ont les caractéristiques suivantes : a- TB pulmonaire bactériologiquement confirmée b- TB multirésistante ou ultrarésistante
2- Il est recommandé de réaliser l’investigation des cas pour tous les contacts étroits de tous les cas index avec tuberculose pulmonaire (bactériologiquement confirmés ou non) en plus des cas pris en compte par le point 1
3- Pour les investigations autour des cas, une évaluation clinique doit être systématiquement réalisée pour : a- Tout contact présentant des signes présomptifs de tuberculose b- Tout enfant de moins de 5 ans c- Toute personne connue pour avoir une immunodépression (notamment PVVIH)
4- Tous les contacts présentant des signes présomptifs de TB doivent bénéficier au moins d’une bacilloscopie. Pour les contacts PVVIH, enfants de moins de 5 ans, ou les contacts de cas TB-MR ou XDR, il faut systématiquement réaliser un examen GeneXpert.
5- Il est systématiquement recommandé de proposer le test VIH à tout contact d’un cas index 6- Les enfants de moins de 5 ans, contacts étroits de cas de tuberculose pulmonaire
bactériologiquement confirmée, chez qui une TB maladie a été exclue après évaluation clinique, seront mis sous chimioprophylaxie INH selon les recommandations de l’OMS.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 24 -Guide PNT, 4ème Edition. 24
Les malades qui doivent obligatoirement bénéficier de l’investigation autour des
cas sont :
- Les patients ayant une tuberculose pulmonaire bactériologiquement
diagnostiquée
- Les patients ayant une tuberculose multi résistante
Dans le cadre du PNT, l’investigation des contacts étroits notamment des personnes vivant sous le même toit reste la priorité.
IV. TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
Le seul traitement efficace de la tuberculose est la chimiothérapie. Elle
permet de:
- stériliser la source d'infection ;
- arrêter la transmission de la tuberculose dans la communauté ;
- guérir le malade.
4.1. Les principes de la chimiothérapie
Les principes de la chimiothérapie sont les suivants:
- les antituberculeux sont toujours prescrits en association: un
antituberculeux n'est jamais prescrit seul (monothérapie) car il risquerait
de devenir inefficace du fait de l'apparition d'une résistance par sélection
de bacilles mutants résistants ;
- les régimes sont standardisés, c'est à dire que les associations
d'antituberculeux employées sont toujours les mêmes sur l’ensemble du
territoire national ; cette standardisation du traitement facilite aussi la
gestion des médicaments et leur prescription ;
- les régimes comportent toujours deux phases: une phase initiale intensive
de 2 mois avec 4 antituberculeux et une phase de continuation de 4 mois
où le malade reçoit 2 antituberculeux ;
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 25 - Guide PNT, 4ème Edition. 25
- la phase initiale intensive des régimes doit être strictement supervisée,
c'est à dire que le malade doit avaler les médicaments devant le
soignant ;
- le traitement doit être pris de façon régulière jusqu'à son terme; il faut
soutenir le malade pour obtenir une bonne observance ;
- le malade bacillifère doit être surveillé sur le plan bactériologique pendant
toute la durée du traitement ;
- l'hospitalisation n’est pas systématique. Elle peut être indiquée pour les
cas compliqués et les patients qui ne peuvent pas suivre la phase initiale
(prise supervisée) en ambulatoire.
- les médicaments antituberculeux sont gratuits dans le cadre du PNT ;
- les médicaments doivent être pris le matin à jeun et le malade peut
s’alimenter, une heure plus tard.
4.2. Les antituberculeux utilisés dans le cadre du PNT
Le PNT utilise 4 antituberculeux de première ligne :
- Isoniazide ou INH (symbole H), posologie 5 mg/kg/jour ;
- Rifampicine (symbole R), posologie 10 mg/kg/jour ;
- Pyrazinamide (symbole Z), posologie 25 mg/kg/jour ;
- Ethambutol (symbole E), posologie 15 mg/kg/jour.
Ces antituberculeux sont utilisés pour certains d'entre eux en associations de
doses fixes. Il s'agit des spécialités suivantes :
- {ERHZ}: association d’éthambutol, rifampicine, isoniazide et
pyrazinamide
- {RH}: association de rifampicine et d'isoniazide
- {RHZ}: association de rifampicine, isoniazide, pyrazinamide
La Streptomycine ne fait plus partie du régime de traitement de la
Tuberculose.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 26 -Guide PNT, 4ème Edition. 26
Les combinaisons disponibles dans le cadre du PNT sont:
Pour les adultes
- {ERHZ}: E 275 mg + R 150 mg + H 75 mg + Z 400 mg
- {RH} comprimé : R 150 mg + H 75 mg
Pour les enfants
- {RHZ}: R 75 mg + H 50 mg + Z 150 mg
- {RH}: R 75 mg + H 50 mg
- E comprimé de 100 mg
- H comprimés de 100 mg
4.3. Les différents régimes thérapeutiques antituberculeux
On distingue deux grands types de régime :
- le régime des cas de TB pharmaco-sensibles
- le régime des cas de TB pharmaco-résistantes
4.3.1. Traitement des cas de TB pharmaco-sensibles
4.3.1.1. Traitement des nouveaux cas
Les nouveaux patients n’ont jamais reçu de traitement
antituberculeux ou suivent un tel traitement depuis moins d’un
mois.
Le régime de 6 mois 2{ERHZ}/4{RH} est appliqué systématiquement aux
nouveaux cas de malades tuberculeux (TPB+, TPB-, TEP). On observera
directement la prise des médicaments pendant les 2 mois de la phase intensive
(soit en hospitalisation, soit en ambulatoire).
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 27 - Guide PNT, 4ème Edition. 27
Pour les adultes
Tableau 1 : Régime thérapeutique (2ERHZ/4RH) et posologie des
médicaments
Tous les jours Tous les jours
pendant 2 mois du 3ème au 6ème mois Poids {ERHZ} {RH} plus de 55 kg 4 4
40 à 55 kg 3 3
25 à 39 kg 2 2
N.B. : Réajuster les doses en fonction de l’évolution du poids du malade qui est
à surveiller.
Pour les cas spécifiques de méningite tuberculeuse et de tuberculose
osseuse, il est recommandé de faire 12 mois de traitement (2 mois de ERHZ
et 10 mois de RH).
Cette décision devra être prise après une concertation pluridisciplinaire (au
besoin consulter le niveau intermédiaire ou le niveau central).
Pour les enfants (Voir chapitre TB chez l’enfant)
4.3.1.2. Cas déjà traités
Les patients déjà traités ont reçu dans le passé un traitement antituberculeux
pendant un mois ou plus. Ils sont classés selon le résultat thérapeutique de leur
traitement antérieur. On distingue :
- les cas de rechute : malades traités antérieurement pour une tuberculose
qui ont été déclaré « guéri » ou « traitement terminé » et sont aujourd’hui
diagnostiqués comme présentant un épisode récurrent de tuberculose
bactériologiquement confirmée.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 28 -Guide PNT, 4ème Edition. 28
- Les cas d’échec : patients sous traitement dont les frottis sont positifs à
la fin du 5ème ou du 6ème mois.
- Les cas de reprise après abandon : malades qui ont pris un traitement
antituberculeux pendant au moins un mois, qui ont interrompu leur
traitement pendant au moins 2 mois consécutifs et qui reviennent avec
des symptômes et un examen bactériologique positif.
- Les autres cas de retraitement cliniquement diagnostiqué : patients
traités auparavant pour une tuberculose et chez qui un cas de TB
pulmonaire non bactériologiquement confirmée (TPB-) ou de tuberculose
extra-pulmonaire (TEP) est maintenant diagnostiqué. Ces cas sont rares.
Les cas déjà traités ont un haut risque d'expectorer des bacilles tuberculeux
résistants et c'est pourquoi ils doivent faire l’objet de recherche des bacilles
résistants à la rifampicine par GeneXpert avant leur traitement.
Si cette recherche est positive, ils seront classés dans la catégorie des malades
à bacilles multi-résistants et recevront le traitement de la tuberculose
multirésistante. Si la recherche est négative, ils seront maintenus dans la
catégorie des TB sensibles.
Les cas de retraitement avec des souches sensibles (résultat GeneXpert)
sont maintenant traités avec le même régime que les nouveaux. Il faut
néanmoins au préalable s’assurer que ces patients ne sont pas porteurs de
souches pharmaco-résistantes.
Dès que le diagnostic de cas de retraitement est posé, le responsable CDT
doit immédiatement convoyer l’échantillon de crachat vers le laboratoire le plus proche capable de réaliser le test GeneXpert (laboratoires
départementaux situés dans les chefs-lieux de département) et de s’assurer de récupérer le résultat dès que possible.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 29 - Guide PNT, 4ème Edition. 29
4.3.2. Traitement des cas de TB pharmaco-résistante
Les patients TB-MR reçoivent un régime spécial (confère guide TB-MR).
4.4. Communication avec le malade avant traitement
A quelques exceptions près, les régimes thérapeutiques utilisés dans le PNT
guériront tous les cas de tuberculose, à condition que les médicaments soient
administrés pendant une durée suffisante et soient pris régulièrement. Il faut
s'inquiéter des effets secondaires et en tenir compte dans la communication.
Même mineurs, ces effets peuvent être désagréables et entrainer une prise
irrégulière voire l'arrêt du traitement.
Un entretien prolongé avec le malade est très important au début de la
thérapeutique. Il est souhaitable que cet entretien ait lieu en présence d’un
membre de sa famille ou d’un garant qui sera chargé de le soutenir pendant toute
la durée du traitement.
Il faut questionner le malade pour savoir s'il a déjà été traité pour tuberculose car
dans ce cas, il est indispensable d’écarter la possibilité d’une TB-MR en réalisant
un examen GeneXpert sur les échantillons du patient.
Il faut expliquer au malade comment va se dérouler son traitement et l'importance
pour son succès d'une bonne observance et d'une surveillance régulière. On
insistera en particulier sur :
- la nature de la maladie
- le mode de contamination
- la durée du traitement et sa gratuité.
Il est important au cours de cet entretien de dédramatiser la maladie et
de rassurer le malade par rapport à la guérison si le traitement est
correctement pris.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 30 -Guide PNT, 4ème Edition. 30
Il faut également :
- vérifier que c’est bien dans le CDT où le diagnostic vient d’être fait que le
malade sera suivi, sinon identifier lequel et préparer le formulaire de
référence ;
- identifier là où le traitement directement observé de la phase intensive
sera effectué, s’il est nécessaire ou non de l’hospitaliser à cet effet.
Il est important d’entretenir le patient sur :
- le déroulement de la phase de continuation
- les risques de transmission dans son entourage et d’incurabilité en cas
d’abandon du traitement ;
- les différents examens bactériologiques de contrôle ;
- la relation avec le VIH et l’intérêt de se faire tester.
On évoquera d'emblée avec lui ce qui peut poser problème et on essaiera de
trouver une solution pratique.
Si le malade doit être suivi dans un CDT différent de celui où le diagnostic vient
d’être fait, le malade ne doit pas être enregistré dans le Registre de la Tuberculose
là où il a été diagnostiqué, mais on inscrira le nom du CDT où il sera référé dans
la colonne « Référé vers CDT » du Registre du Laboratoire.
4.5. Prise en charge et suivi du malade pendant la phase intensive
Après entretien avec le malade, le lieu de la prise en charge pendant la phase
intensive du traitement (traitement obligatoirement directement observé [TDO] par
un soignant), est décidée. Cela peut être :
- l’hospitalisation dans le CDT
- le traitement en ambulatoire dans le CDT
- le traitement en ambulatoire dans un autre CDT, ou une autre formation
sanitaire satellite qui n’est pas un CDT.
Si le malade est hospitalisé, il est nourri et hébergé gratuitement.
Si le malade vient en ambulatoire tous les matins au CDT, il faut fixer l’heure et
préciser les modalités pour le week-end. Ce malade bénéficiera d’un appui
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 31 - Guide PNT, 4ème Edition. 31
alimentaire selon le programme de distribution des vivres observé dans le CDT
de prise en charge. Il est important que le soignant observe lui-même ses
engagements vis-à-vis de son malade.
Si le malade doit recevoir son TDO dans une formation sanitaire autre que le CDT,
le responsable du CDT contactera l’infirmier qui sera chargé du suivi du malade
et lui remettra sur place les médicaments de la phase intensive. Il est
indispensable que le responsable du CDT vérifie au cours de visites périodiques
si les directives sur le TDO sont bien respectées et que les patients sont satisfaits
du déroulement de leur traitement.
En aucun cas, les médicaments ne seront remis en mains propres au
malade.
La responsabilité finale du bon suivi du malade, quel que soit le choix retenu,
incombe à l’infirmier point focal sous la supervision du médecin-chef du CDT qui
doit en permanence s’assurer que toutes les dispositions sont prises pour que le
malade prenne régulièrement ses médicaments.
NB : Dans l’architecture actuelle des structures de prise en charge de la TB mise
en œuvre par le PNT, il n’existe plus de Centre de Traitement Directement
Observé (CTDO) comme par le passé. Toute structure sanitaire (publique, privée
ou confessionnelle) peut être considérée comme un centre collaborateur et être
sollicitée en cas de besoin pour la prise supervisée pendant la phase intensive. Il
appartient aux responsables des CDT de prendre contact avec les responsables
de la structure en question afin de leur expliquer ce qu’on attend d’eux. Le CDT
doit veiller à ce que le malade lui soit retourné à la fin de la phase intensive pour
le contrôle bactériologique du 2ème mois et la poursuite du traitement.
4.6. Prise en charge et suivi du malade pendant la phase de continuation
En phase de continuation, les médicaments sont remis en mains propres au
malade par l’infirmier point focal du CDT.
A la fin de la phase intensive de traitement, les médicaments (en blisters) sont
donnés pour 45 jours au maximum, puis à nouveau pour 45 jours.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 32 -Guide PNT, 4ème Edition. 32
A la fin du 5ème mois, un contrôle bacilloscopique est réalisé et, s’il est négatif, les
médicaments sont remis pour 1 mois.
Un dernier contrôle bacilloscopique est réalisé à la fin du 6ème mois de traitement.
Par expérience, au Bénin, on sait que la plupart des malades qui interrompent leur
traitement avant la fin, le font pendant la phase de continuation. Il est donc
fondamental de s’entretenir régulièrement avec le malade et de rappeler les points
de discussion décrits dans le chapitre précédent.
Un malade qui ne se présente pas au rendez-vous après une semaine doit
impérativement être recherché à son domicile, d’où la nécessité de prendre
l’adresse précise du malade avec numéros de téléphone – et de son garant –
avant le démarrage du traitement.
La particularité du suivi des malades multi résistants tant en phase intensive qu’en
phase de continuation est consignée dans le guide de prise en charge de la TB-
MR.
4.7. La surveillance au cours du traitement
L'examen qui permet le mieux de juger des résultats du traitement est l'examen
bacilloscopique périodique de l'expectoration. Les échantillons
d'expectorations doivent être examinés au microscope à la fin du 2ème, 5ème
et du 6ème mois du traitement pour tous les cas de tuberculose pulmonaire
à microscopie positive.
Dès le début de la thérapeutique, le soignant détermine la date du contrôle
bactériologique suivant et la marque au crayon sur la fiche de traitement pour
prévenir le patient suffisamment tôt et organiser le contrôle aux dates prévues.
A chacun de ces contrôles, un seul frottis suffit s’il est négatif.
- En cas de positivité à la fin du 2ème mois, il faut inscrire ce résultat dans
le Registre de la Tuberculose et passer à la phase de continuation.
- En cas de bacilloscopie positive à la fin du 5ème ou du 6ème mois, il faut
confirmer par un deuxième échantillon positif. Si on trouve 2 examens
positifs, il s'agit d'un échec.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 33 - Guide PNT, 4ème Edition. 33
Il n’est pas recommandé d’utiliser le GeneXpert pour les contrôles bactériologiques quelle que soit la technique utilisée pour le
diagnostic initial.
La régularité du traitement est un élément essentiel pour la guérison du malade.
D'une manière générale, si le patient manque des jours de traitement, on prolonge
son traitement d'un nombre de jours égal à ceux où il n'a pas pris son traitement.
Si l'interruption a duré plus de 2 mois, il faut faire deux (2) échantillons de crachat
pour recherche de BAAR:
- si le résultat est positif, il faut envoyer le crachat du patient pour examen
GeneXpert. Si la souche est sensible à la rifampicine, le patient est
réenregistré dans la catégorie "Reprise de traitement" et remis sous un
traitement complet. Par contre, si la souche est résistante à la rifampicine,
le malade sera pris en charge avec un régime de TB-MR dans l’une des
unités dédiées à ce type de traitement (voir Guide TB-MR Edition 2016).
Ce patient sera classé « Perdu de vue » dans l’analyse de cohorte pour
le traitement initial.
- si le résultat est négatif, il y a 2 possibilités :
• soit le patient est revenu avant la fin théorique de son traitement:
dans ce cas, on prolonge son traitement jusqu'à ce qu'il ait pris 6
mois ;
• soit le patient revient après la fin théorique de son traitement, on ne
reprend pas le traitement antituberculeux ; on lui donne si nécessaire
une antibiothérapie non spécifique et on renouvellera les recherches
de BAAR si l'état clinique ne s'améliore pas. Au besoin, on peut
l’orienter vers un médecin pour envisager d’autres diagnostics. Le
résultat du traitement de ce patient sera classé de la façon suivante :
o S’il revient avant l’analyse de cohorte, il est déclaré « Guéri » ;
o S’il revient après l’analyse de cohorte, il a déjà été déclaré
« Perdu de vue » et son statut reste inchangé.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 34 -Guide PNT, 4ème Edition. 34
4.8. Les effets secondaires des médicaments
Au cours du traitement, on doit être attentif à d'éventuels effets secondaires des
médicaments. Bien que rares, certains peuvent être très graves et entraîner l’arrêt
ou le changement d’antituberculeux.
Quelques appareils doivent être particulièrement surveillés:
- l'appareil digestif: intolérance digestive (diarrhée, nausées,
vomissements, gastralgies etc.) qui disparaît souvent sous traitement
symptomatique;
- le système nerveux: paresthésies, céphalées, troubles de la marche,
vertiges, troubles de l'humeur et du comportement (vérifier les posologies
prescrites et la prise concomitante d’autres médicaments) ;
- les organes des sens, particulièrement la vue et l'audition ;
- la peau et les muqueuses: ictère, purpura et signes hémorragiques,
anémie, dermatose traduisant une allergie parfois grave qui commande
l’arrêt définitif de la molécule en cause.
Les principaux effets secondaires et la méthode pour surveiller et prévenir leur
apparition sont détaillés en Annexe III.
4.9. La surveillance après traitement
Les rechutes sont rares quand les malades vont jusqu'au bout de la
chimiothérapie prescrite. Il n'est donc pas nécessaire de les suivre quand ils ont
terminé leur traitement et sont déclarés guéris.
Cependant, on leur dira de se présenter pour un examen si les symptômes
réapparaissent. La particularité du suivi chez les malades multi résistants est
décrite dans le guide TB-MR.
4.10. Gestion des patients en cas de refus de traitement
La grande majorité des malades acceptent le traitement lorsque l’on prend le
temps de leur expliquer clairement leur maladie et les modalités de leur
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 35 - Guide PNT, 4ème Edition. 35
traitement. Dans certains cas exceptionnels, le patient peut manifester une
opposition pour la mise sous traitement. Il appartient à l’équipe soignante avec
le médecin-chef d’identifier les raisons pour lesquelles le patient refuse le
traitement et d’y apporter des solutions. Au besoin, l’équipe du CDT peut
contacter le Service Départemental de la Santé Publique et de la Médecine
Traditionnelle (SDSPMT) ou la Coordination du PNT pour avoir de l’aide.
V. GESTION DE CAS SPECIFIQUES : grossesse, insuffisance rénale,
diabète, hépatites
5.1. Tuberculose et grossesse
Les médicaments actuellement utilisés pour le traitement de première ligne n’ont
aucune contre-indication pour la grossesse.
5.2. Tuberculose et Insuffisance rénale
Chez le patient en insuffisance rénale avec clairance de la créatinine > 30
ml/min, le traitement antituberculeux standard est recommandé. Chez le patient
avec clairance <30 ml/min, il est recommandé de réduire la posologie de
l’éthambutol (7-10 mg/kg), de réduire celle du pyrazinamide (15 mg/kg) et de
l’isoniazide (3-4 mg/kg).
Chez le patient dialysé : il est recommandé d’administrer le traitement, après
chaque séance de dialyse. L’éthambutol ne sera utilisé que chez les sujets
bacillifères, à la posologie de 10 mg/kg après chaque dialyse. La posologie
unitaire de rifampicine et de pyrazinamide est inchangée, la posologie unitaire
d’isoniazide est de 3-4 mg/kg.
Dans tous les cas, il faut prendre l’avis du néphrologue.
5.3. Tuberculose et diabète
Le traitement antituberculeux est le même que chez les patients non diabétiques
mais la glycémie doit être équilibrée et suivie. Il ne faut pas hésiter à collaborer
avec un spécialiste du diabète en cas de besoin.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 36 -Guide PNT, 4ème Edition. 36
5.4. Tuberculose et troubles hépatiques
Plusieurs causes peuvent entraîner des troubles hépatiques chez un malade
tuberculeux: consommation excessive d’alcool, hépatite B ou C, atteinte du foie
par le BK, toxicité médicamenteuse des antituberculeux. Il convient donc, avant
d’incriminer les antituberculeux, d’exclure les autres causes.
Lorsque l’hépatite n’est pas grave, il faut administrer le traitement aux doses
habituelles et surveiller les ALAT une fois par semaine.
Si le patient présente des ALAT > 3 fois les valeurs normales, ou une insuffisance
hépatique sévère, il faut arrêter les antituberculeux et discuter de la réintroduction
avec les spécialistes.
VI. GESTION DE LA TUBERCULOSE EN MILIEU CARCERAL
6.1. Dépistage des cas de tuberculose en milieu carcéral
Les professionnels de santé dans les prisons doivent veiller à l’identification des
signes évocateurs de tuberculose et sensibiliser les prisonniers pour qu’ils
consultent en cas de symptômes respiratoires durables notamment la toux de
plus de deux semaines. Par ailleurs, il est important :
- d’examiner tout nouveau détenu à l’entrée à la recherche de signes
évocateurs de TB
- d’examiner des sujets-contacts symptomatiques vivant dans la même
cellule qu’un tuberculeux bacillifère nouvellement diagnostiqué,
- de réaliser des examens bactériologiques aux patients qui ont bénéficié
d’un examen de radiographie pulmonaire pour une raison quelconque, et
dont l'image fait suspecter une étiologie tuberculeuse.
6.2. Prise en charge thérapeutique
Lors de la visite médicale à l’admission dans une cellule de tout nouveau
détenu, l’infirmier devra interroger ce dernier à la recherche d’antécédents de
tuberculose et d’une séropositivité au VIH. Il devra donc s’informer sur un
éventuel traitement antituberculeux et/ou par les ARV dès la décision de sa
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 37 - Guide PNT, 4ème Edition. 37
détention. Le cas échéant, il devra veiller à la poursuite de ces traitements en
collaboration avec le CDT et/ou le centre de prise en charge du VIH.
Les médicaments doivent être administrés en prise supervisée à l’intérieur de
la prison et dans la mesure du possible pendant toute la durée du traitement.
Durant sa détention, le patient réside en un lieu fixe et cela facilite la mise en
application du traitement directement observé.
Ainsi, l’administration des médicaments antituberculeux sera assurée par
l’infirmier de la prison, chaque jour, tôt le matin et à jeun.
Le personnel soignant de la prison doit s’enquérir régulièrement de la situation
carcérale du patient (l’évolution de son dossier au plan juridique), en vue d’un
bon suivi post-carcéral en collaboration avec le CDT de sa localité.
VII. PREVENTION DE LA TUBERCULOSE
7.1. Dépistage-Traitement des cas de tuberculose bacillifère
Le moyen de prévention le plus efficace est le couple dépistage précoce et
traitement des cas de tuberculose pulmonaire bacillifère.
7.1.1. Objectif du couple dépistage-traitement
L’objectif du couple dépistage-traitement est de rompre la chaine de
transmission de la tuberculose au sein de la communauté en raccourcissant la
période de contagiosité du patient. Il s’agit de la réduction de l’incidence de
l’infection tuberculeuse et par conséquent de la tuberculose maladie. Un
dépistage précoce et un traitement adéquat permettent également de :
- Eviter l’évolution défavorable de la maladie vers le décès
- Eviter la survenue des séquelles de tuberculose
- Réduire les conséquences socio-économiques de la tuberculose
Les groupes à risque doivent faire l’objet d’une attention particulière dans le
cadre du dépistage.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 38 -Guide PNT, 4ème Edition. 38
7.1.2. Groupes à risque
Ce sont des groupes au sein desquels la prévalence ou l’incidence de la
tuberculose est significativement plus élevée que celle de la population
générale. Ceci est dû parfois à des facteurs d’immunodéficience qui peuvent
être acquis ou congénitaux, transitoires ou permanents. On les retrouve dans :
- la communauté : contacts d’un cas de tuberculose, zones géographiques
à forte prévalence de tuberculose, bidonvilles, régions enclavées, « sans
domicile fixe », nomades;
- les centres de santé :
• patients déjà traités pour tuberculose ;
• patients vivants avec le VIH ou venus pour le dépistage de VIH ;
• Tousseurs chroniques ;
• Fumeurs ;
• Cas de malnutrition ;
• Diabétiques ou insuffisants rénaux ;
• Patients prenant un traitement immunosuppresseur ou une
corticothérapie au long cours ;
• Femmes enceintes ;
• Les enfants de moins de cinq ans contact de tuberculose.
- Certaines institutions résidentielles : personnes privées de liberté
(prisonniers) ; centres d’hébergement, garnisons
- Les immigrants et refugiés
- Les professionnels de la santé.
7.1.3. Acteurs du dépistage et actions à mener
Professionnels de santé :
Dans le cas d’un dépistage passif, parmi les patients venus en consultation,
l’agent de santé doit :
- procéder à l’identification rapide des cas potentiels ou connus de
tuberculose contagieuse ;
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 39 - Guide PNT, 4ème Edition. 39
- séparer et traiter ces cas au plus vite grâce au triage ;
- donner priorité aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes enceintes ;
- assurer une éducation sanitaire à propos de la transmission de la TB, sans
stigmatiser les patients tuberculeux, en formant les consultants sur la bonne
hygiène de la toux (se protéger les narines et la bouche quand on tousse
ou éternue avec un mouchoir en tissu de préférence, éviter de cracher par
terre).
- Une fois le diagnostic de tuberculose confirmé chez un patient, l’agent de
santé se doit de conduire l’investigation autour des cas comme indiqué
dans le chapitre III.
Les professionnels de santé sont encouragés à organiser des séances de
dépistage actif dans leurs communautés lorsque les moyens sont
disponibles.
- Populations et acteurs de la Société civile (ONG, religieux, chefferies
traditionnelles, prêtres des couvents, radios communautaires, relais
communautaires): sensibiliser la population sur l’hygiène de la toux, les
exhorter à consulter spontanément en cas de toux chronique et participer
à l’identification et l’orientation des cas présumés dans la communauté.
7.2. Chimioprophylaxie à l’isoniazide
Lorsqu’un cas de tuberculose bacillifère est dépisté, il faut réaliser l’investigation
dans l’entourage (voir chapitre III), et notamment s’enquérir de la présence dans
l’entourage d’enfants de moins de 5 ans. Ces enfants doivent être examinés afin
d’exclure une tuberculose évolutive chez eux. Les enfants indemnes de
tuberculose sont mis sous isoniazide à la posologie de 10 mg/Kg/jour pendant 6
mois et enregistrés dans le registre de chimioprophylaxie. Le tableau 2 précise le
nombre de comprimés d’INH à donner par tranche de poids. Il faut suivre les
enfants régulièrement, les peser et adapter la posologie en fonction de la prise de
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 40 -Guide PNT, 4ème Edition. 40
poids, et inciter les parents à revenir consulter en cas de symptômes évocateurs
de TB (voir guide TB de l’enfant).
Tableau 2: Nombre de comprimés d’INH par tranche de poids
7.3. Vaccination BCG
Le BCG protège les enfants de moins de 5 ans contre les formes graves de
tuberculose à savoir : la méningite tuberculeuse et la miliaire tuberculeuses. Il est
recommandé à la naissance ou au cours du premier mois de vie.
VIII. TUBERCULOSE ET VIH
Lorsque la protection donnée par le système immunitaire diminue à cause de
l'infection à VIH, les bacilles qui étaient quiescents dans l'organisme d'un individu
se multiplient, entraînant la tuberculose-maladie. Il s’agit de la co-infection TB/VIH.
Au Bénin, la prévalence du VIH au sein des patients tuberculeux était de 15% en
2015. Le diagnostic de la co-infection doit être précoce et ses traitements initiés
le plus tôt possible.
Poids (kg) Nombre de comprimés
H100
4 – 7 0,5
8 – 11 1
12 – 15 1,5
16 – 24 2
25 et plus Remplacer H 100 mg par H 300 mg
A défaut donner 3 cp d’INH 100mg
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 41 -
Guide PNT, 4ème Edition. 41
8.1. Problèmes diagnostiques de la tuberculose associée au VIH
La TB peut être présente à tous les stades de l’infection VIH. Aussi, son diagnostic
devrait être précoce et son traitement sans délai. Toutefois, le diagnostic de
certitude de TB chez le PVVIH s’avère difficile dans certains cas.
8.1.1. TB au stade initial du VIH :
On observe un tableau clinique habituel de TB du sujet non déprimé :
- majorité de TPB+
- signes fonctionnels : toux qui dure 2-3 semaines
- BAAR dans les crachats : positivité comparable à celle des malades non
immunodéprimés
- radiographie des poumons: Images habituelles de TB : cavernes, infiltrats,
nodules, lésions complexes
8.1.2. TB au stade évolué du déficit immunitaire
- diminution de la sensibilité de la bacilloscopie : degré de positivité faible
(TPB+), résultat négatif fréquent (TPB -);
- présentation atypique (formes extra-pulmonaires : ganglions, plèvre,
péritoine, os, méninges, péricarde, miliaire…);
- lésions radiographiques : caractère diffus et bilatéral des opacités, atteinte
des bases pulmonaires, miliaire, adénopathie médiastinale, épanchement
liquidien pleural, voire radiographie sub-normale ;
- syndrome de restitution immune : apparition de tuberculose dans les
semaines qui suivent l’instauration du traitement ARV, CD4 en
augmentation et charge virale en baisse.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 42 -
Guide PNT, 4ème Edition. 42
8.2. Dépistage
8.2.1. Dépistage de l’infection à VIH chez les tuberculeux :
Le dépistage du VIH chez le patient tuberculeux se fait selon les normes et
procédures du Programme Santé de Lutte contre le SIDA (PSLS). Le test est
systématiquement proposé à tout patient chez qui le diagnostic de tuberculose est
posé.
Le counseling fait partie intégrante de la démarche de dépistage de l’infection à
VIH. Il comporte trois étapes (le counseling pré-test, le counseling post-test et le
suivi) et exige le respect de la confidentialité et du consentement éclairé du
patient. Ce dépistage se fait dans tous les CDT.
8.2.2. Dépistage de la TB chez la PVVIH
De façon générale, la démarche diagnostique de la tuberculose chez la PVVIH
est la même que chez la personne séronégative.
Le principal signe d’appel est la toux. Les différentes formes de tuberculose
pulmonaires et extra pulmonaires, ont en commun plusieurs symptômes : fièvre à
prédominance nocturne, sueurs, anorexie, asthénie, amaigrissement.
Le diagnostic repose sur la recherche des BAAR dans les expectorations et le
GeneXpert dans tout prélèvement accessible au niveau d’un site infectieux.
Toute PVVIH présentant des signes présomptifs de tuberculose doit être orientée
dans un centre habilité pour le dépistage de la tuberculose.
A chaque consultation de suivi de l’infection VIH, il faut systématiquement
rechercher les signes présomptifs de la tuberculose. Si les signes sont
retrouvés, il faut systématiquement demander une bacilloscopie et un test
GeneXpert
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 43 - Guide PNT, 4ème Edition. 43
8.3. Prise en charge des malades co-infectés TB/VIH
Tout patient TB/VIH doit bénéficier de la prise en charge médicale, psychologique
et nutritionnelle des deux pathologies. Les patients tuberculeux séronégatifs et
séropositifs au VIH reçoivent le même traitement antituberculeux.
8.3.1. Que faire devant un patient co-infecté qui n’a jamais été mis sous antirétroviraux (ARV)?
Il faut :
1. interroger et examiner le patient. Faire un examen complet même en
l’absence de plaintes
2. éduquer le patient par rapport au traitement et obtenir son consentement
3. s’assurer de l’absence de maladies psychiatriques graves pouvant
compromettre l’observance du traitement ;
4. Classer selon l’OMS :
a. TB pulmonaire (sans autres infections opportunistes classant au
stade IV) correspond au Stade III,
b. TEP correspond au Stade IV.
5. Faire un bilan pré-thérapeutique (NFS, plaquettes, transaminases
ASAT/ALAT, créatinémie, glycémie ou glycosurie à jeun, test biologique
de grossesse [TBG]) ; La numération des CD4 n’est plus un préalable
pour la mise sous ARV. Toutefois en cas d’accessibilité facile, il faut en
faire la demande.
6. Démarrer immédiatement le traitement antituberculeux.
7. Associer au traitement antituberculeux celui des autres infections
opportunistes retrouvées en tenant compte des interactions potentielles
avec les antituberculeux ;
8. Mettre sous CTM (pour prévention des IO si taux de CD4 < 500
cellules/mm3), à raison de :
a. 30 mg/kg de poids par jour pour les moins de 10 kg ;
b. 1 comprimé de 480 mg par jour pour les personnes dont le poids
est compris entre 10 et 25 kg ;
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 44 -Guide PNT, 4ème Edition. 44
c. 2 comprimés de 480 mg (ou 1 comprimé de 960 mg) par jour pour
les plus de 25 kg
d. tenir compte d’éventuelles anomalies biologiques dans le choix et
l’initiation des ARV
9. Tenir compte d’éventuelles anomalies biologiques dans le choix et
l’initiation des ARV :
o Hb < 7g/dl ou plaquettes < 75.000G/l ou polynucléaires neutrophiles
<500G/l : éviter l’AZT
o Créatinémie > 15 mg/l : prendre avis du médecin
o Transaminases (ALAT/ASAT) > 3 fois la normale : démarrer les ARV
et contrôler les transaminases à J15. Si tendance à l’augmentation,
référer.
8.3.2. Que faire devant un malade PVVIH déjà sous ARV au moment du
diagnostic de la TB ?
- S’assurer de l’observance du patient au traitement par ARV ;
- S’assurer de la tolérance aux ARV ;
- Faire l’IEC (Information Education Communication) pour le traitement
antituberculeux ;
- Si son protocole ARV contient un inhibiteur de la protéase (IP), substituer
l’IP par l’efavirenz (EFV) ou abacavir (ABC).
- Entrer en contact avec le site PSLS où il est suivi.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 45 - Guide PNT, 4ème Edition. 45
8.3.3. Prise charge par les ARV et anti TB
Situations ARV Anti-TB
VIH1 TDF+ (3TC ou FTC) +EFV 2ERHZ/4RH
Autres
alternatives
AZT+ 3TC +TDF
AZT+ 3TC +ABC
TDF= tenofovir ; 3TC=lamivudine ; EFV=efavirenz ; AZT=zidovudine ;
ABC=abacavir ; L=lopinavir ; r=ritonavir
NB : En cas de co-prescription d'un traitement ARV avec LPV/r et d'un traitement
antituberculeux comportant la Rifampicine, il convient de renforcer LPV/r par du
Ritonavir. Le Ritonavir cp 100mg sera prescrit à raison de 1cp matin et soir. La
posologie du LPV/r 200 mg/50 mg reste inchangée : 2cp matin et soir. En cas de
non disponibilité du RTV, doubler la dose de LVP/r.
Pour les cas TB-MR, il faut donner le régime de traitement antituberculeux
correspondant (Cf. Guide de prise en charge des TB/MR).
8.3.4. Quel suivi pour le patient coinfecté ?
Pour la TB : même suivi que chez le séronégatif avec contrôle BAAR
à 2ème, 5ème et 6ème mois.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 46 -Guide PNT, 4ème Edition. 46
Pour l’infection VIH :
Rubriques Type de bilan M 0 J 15 Mois 1 Mois 5 Mois 6
Suivi clinique X X X X X
Bilans
biologiques
NFS X X X
ALAT X X X
CREATININEMIE X X X
GLYCEMIE X
LIPASEMIE X
CHOL X
CD4 X X
CHARGE
VIRALE
X
NFS= numération formule sanguine ; CHOL= Cholestérolémie
En cas de traitement antirétroviral et antituberculeux simultanés, il faudra être
particulièrement attentif aux interactions et réactions médicamenteuses.
Le traitement ARV devra être instauré au plus tard deux semaines après
le début du traitement antituberculeux.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 47 - Guide PNT, 4ème Edition. 47
IX. La Tuberculose chez l’enfant
9.1. Particularités diagnostiques
Le diagnostic de la TB-maladie chez l’enfant s’appuie avant tout sur un
interrogatoire minutieux et un bon examen physique. Les examens
paracliniques apportent la confirmation du diagnostic. Certaines anomalies
cliniques sont suggestives de la maladie.
D’une façon générale, il faut évoquer une TB-maladie chez l’enfant chaque fois
qu’on est en présence de l’une et ou l’autre des manifestations suivantes, en
particulier les 4 premières :
- Toux persistante (> 2 semaines)
- Fièvre persistante (> 2 semaines)
- Perte ou stagnation de poids
- Apathie, diminution de l’envie de jouer ou baisse du rendement
scolaire
- Syndrome d’épanchement pleural liquidien
- Pneumonie sévère
- Respiration sifflante asymétrique persistante malgré des
bronchodilatateurs
- Polyadénopathies
- Syndrome méningé progressif
- Distension abdominale
- Gibbosité ou autre tuméfaction/déformation ostéo-articulaire
- ou toute autre manifestation trainante ou inhabituelle.
9.2. TRAITEMENT DE LA TB CHEZ L’ENFANT
- Tous les enfants diagnostiqués avec une tuberculose, que ce soit
nouveaux cas ou cas déjà traités doivent être traités selon le protocole :
2 (RHZ)E / 4 RH
- Les enfants atteints d’une méningite tuberculeuse ou d’une TB ostéo-
articulaire sont traités pendant douze mois selon le protocole 2 (RHZ)E/
10 RH. La phase de continuation est prolongée pendant dix mois.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 48 -Guide PNT, 4ème Edition. 48
Tableau 3: Posologie du traitement de la tuberculose chez l’enfant
Poids (kgs) Nombre de comprimés Phase intensive Phase de
continuation RHZ E RH
75 / 50 / 150 100 75 / 50 4 – 7 1 1 1 8 – 11 2 2 2 12 – 15 3 2 3 16 – 24 4 3 4 25 et plus Passer à la formulation adulte
Il est primordial de mettre les enfants de moins de 5 ans contacts de cas
bacillifères et chez qui une tuberculose évolutive a été écartée, sous
chimioprophylaxie INH à 10 mg/Kg/jour pendant 6 mois. Ces enfants doivent
être inscrits dans le registre INH et suivis jusqu’au terme de cette chimioprophylaxie.
Le guide de prise en charge de la TB chez l’enfant présente tous les détails en
rapport à la prise en charge de la TB pédiatrique et peut être consulté en cas de
besoin.
X. Commande des médicaments et des produits de laboratoire
Pour assurer un approvisionnement régulier et suffisant des CDT en
médicaments antituberculeux, la fiche de commande de médicament doit être
remplie chaque trimestre et jointe aux rapports sur le dépistage et l’analyse de
cohorte. Le remplissage de ladite fiche doit tenir compte des besoins en
médicaments pour l’ensemble des cas notifiés dans le registre lors du trimestre
précédent. Une synthèse des besoins est faite au niveau départemental pour la
commande des besoins en médicaments pour le département et elle doit prévoir
un stock de sécurité de 3 mois. Au niveau central, la commande de
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 49 - Guide PNT, 4ème Edition. 49
médicaments pour l’ensemble du pays sera effectuée une fois par an en
prévoyant un stock de sécurité de 6 mois en plus de la consommation annuelle.
L’approvisionnement en produits de laboratoire est assuré par le LRM en
collaboration avec les laboratoires intermédiaires.
XI. Le système d'information
Le système d'information peut se définir comme la collecte et l'analyse continues
et régulières des informations sur les activités du programme.
Toutes les structures sanitaires prenant en charge des tuberculeux dans le cadre
du programme sont impliquées.
L'outil fondamental pour collecter les informations du PNT est le Registre de la
Tuberculose. Sa tenue nécessite une très grande attention de la part de l'infirmier
et du médecin.
L'exploitation ultérieure de ce registre permet d'obtenir des renseignements sur
l'incidence des cas de tuberculose dépistés, l'efficacité des traitements, le taux de
« Perdus de vue », le taux de létalité, la réalisation de la sérologie VIH, etc... .
Toutes ces données sont précieuses pour l'évaluation des résultats du PNT.
Tous les supports de données (registres, carte de malade, fiche de traitement)
doivent être remplis et tenus à jour au fur et à mesure.
Les rapports doivent être soigneusement établis, sans erreur, de façon régulière
et ponctuelle, par un personnel compétent. L'information demandée est compilée
dans des rapports trimestriels et adressée à la Coordination Nationale (CN) et à
la Direction Départementale de la Santé. La CN fournit un rapport détaillé à la
Direction de la Programmation et de la Prospective (DPP) pour être utilisé dans le
Système National d'Information et de Gestion Sanitaires (SNIGS) via la Direction
Nationale de la Santé Publique et de la Médecine Traditionnelle.
Les statisticiens des zones sanitaires sont chargés, à partir des rapports validés
par le PNT, de nourrir l’entrepôt de données District Health Information System
(DHIS2) qui est la nouvelle plateforme commune pour la gestion de l’information
sanitaire dans l’ensemble du système de santé.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 50 -Guide PNT, 4ème Edition. 50
utilisé dansle Système National d'Information et de Gestion Sanitaires (SNIGS)
via laDirection Nationale de la Santé Publique et de la Médecine Traditionnelle.
Les statisticiens des zones sanitaires sont chargés, à partir des rapports validés
par le PNT, de nourrir l’entrepôt de données District Health Information System
(DHIS2) qui est la nouvelle plateforme commune pour la gestion de l’information
sanitaire dans l’ensemble du système de santé.
11.1. Evaluation du dépistage
Elle porte sur le nombre de cas de TB diagnostiqués au cours d’un trimestre. On
distinguera les TPB+ (nouveaux, rechute, échec, reprise après abandon), les
TPB-, les TEP et les cas « autres ».Les cas chez qui il a été diagnostiqué une
TBMR d’après un test GeneXpert sont inscrits dans le registre et sont
comptabilisés dans le rapport de dépistage, qu’ils aient ou non commencé le
traitement au CDT avant d’être transférés vers un centre de prise en charge de
la TBMR.
Les effectifs déclarés sont fournis selon la classe d'âge et le sexe pour les cas
incidents (nouveaux cas TPB+, TPB- et TEP, et rechutes). Les "Venus de" ne
sont pas comptabilisés.
Pour évaluer le dépistage, l'infirmier ou le médecin utilise son Registre de
Tuberculose qui est le document principal sur lequel s'appuie la surveillance
épidémiologique et remplit un rapport trimestriel de dépistage (voir annexe).
11.2. Evaluation du traitement (analyse de cohorte)
Le rapport trimestriel concernant les résultats du traitement des cas de
tuberculose s'appelle "analyse de cohorte". Cette analyse est capitale pour
apprécier la qualité du traitement et donc l'efficacité du programme.
Une cohorte est un groupe de malades dépistés pendant une période définie
(trimestre) et qui sont suivis jusqu'au moment prévu pour l'achèvement du
traitement.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 51 - Guide PNT, 4ème Edition. 51
Guérison patient ayant pris tout son traitement et qui a 2 frottis négatifs
successifs dont le dernier est réalisé à la fin du 6ème mois de
traitement.
Traitement terminé patient qui a reçu tout son traitement mais pour lequel on n'a
pas de résultat de bacilloscopie à la fin de ce traitement.
Echec patient à microscopie positive à la fin du 5ème ou du 6ème mois
de traitement pour les nouveaux cas et retraitements.
Décès malade qui meurt à n'importe quel moment entre le dépistage
et la fin prévue du traitement, même s'il n'a pas commencé le
traitement et quelle que soit la cause du décès.
Perdu de vue cas d'un malade en cours de traitement qui, le jour de l’analyse
de cohorte, est perdu de vue par le PNT depuis au moins 2
mois.
Non évalué Patient tuberculeux à qui aucun résultat thérapeutique n’a
été attribué. Cette catégorie inclut les cas transférés à une
autre unité de traitement (« transferts sortants ») et ceux
dont les résultats sont inconnus de l’unité chargée de la
notification.
Le « succès thérapeutique » est défini par la somme de « Guéris » et des
« Traitements terminés ».
Un patient « référé » est un tuberculeux qui vient d’être dépisté et qui est envoyé
dans un autre CDT que celui qui l’a diagnostiqué pour y commencer son
traitement. Il n’est pas inscrit dans le Registre de la Tuberculose du CDT qui a fait
le diagnostic, mais uniquement dans celui du CDT où il est référé. De plus, on
inscrit dans la colonne « Référé vers CDT » du Registre du laboratoire où a été
fait le diagnostic, le CDT vers où il a été référé.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 52 -Guide PNT, 4ème Edition. 52
Le malade ne peut être comptabilisé que dans une seule de ces 6 catégories, la
première dans laquelle il a été répertorié.
L'analyse de cohorte est effectuée pour tous les cas dépistés sauf les cas de
TBRR ou TBMR qui font l’objet d’une analyse et d’un rapport séparés (voir Guide
TBMR).
Les "Venus de" ne sont pas analysés.
Ce rapport trimestriel est extrêmement important pour le PNT car il permet de
mesurer les progrès réalisés par rapport à l'objectif premier du programme qui est
d'atteindre un taux de succès thérapeutique d’au moins 90%.
XII. LA RECHERCHE OPERATIONNELLE
La recherche opérationnelle (RO) est un des volets clés de la stratégie « End
TB » de l’OMS. Ce volet doit être présent dans tous les domaines de la lutte
antituberculeuse.
La RO permet au PNT d’identifier des questions pertinentes de recherche eu
égard aux problèmes rencontrés, de déterminer les solutions les plus adaptées
à notre contexte. Ces solutions seront ensuite mises en œuvre, puis évaluées
et peuvent aussi déboucher sur d’autres questions de recherche. Le PNT fait
l’option de s’engager résolument dans cette direction et de continuer à initier
des projets de recherche opérationnelle au plan national ou participer à des
projets internationaux visant à améliorer la lutte contre la tuberculose au Bénin.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 53 -
Guide PNT, 4ème Edition.
53
Conclusion
Le guide du PNT est le document de référence sur lequel s’appuie la lutte contre
la tuberculose au Bénin. Cette nouvelle édition prend en compte les orientations
de la stratégie « End TB », les nouvelles techniques de diagnostic de
même que la nouvelle nomenclature en vigueur pour la lutte contre la tuberculose.
Ainsi l’ancienne terminologie « tuberculose pulmonaire à microscopie positive,
TPM+ » est remplacée par « Tuberculose Pulmonaire bactériologiquement
confirmé, TPB+ ». Le test GeneXpert est maintenant intégré à l’arsenal diagnostic
de la tuberculose et est systématiquement indiqué pour les populations les à
risque (PVVIH, enfants, diabétiques, femmes enceintes), aux contacts des cas
TB-MR et aux cas antérieurement traités.
Le système de notification et de rapportage a été également adapté aux nouvelles
recommandations de l’OMS.
En somme, ce guide fournira de précieux repères aux praticiens et acteurs à tous
les niveaux pour le diagnostic et la prise en charge des cas. Il permet de
pérenniser la standardisation des soins antituberculeux sur toute l’étendue du
territoire, gage d’une lutte efficace contre la tuberculose.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 57 -- i -
Guide PNT, 4ème Edition. i
ANNEXES
ANNEXE I : GLOSSAIRE
i. Cas présumé de tuberculose : patient qui présente une toux
évoluant depuis deux semaines; ce terme remplace l’ancienne
dénomination « cas suspects de tuberculose »
ii. Infection tuberculeuse latente (ITL)
Présence de bacilles tuberculeux dans l’organisme sans signe
clinique ni radiologique de maladie. Les infections tuberculeuses
latentes ne sont jamais contagieuses. Elles se traduisent par une
réaction à l’IDR ou par un résultat positif au test de libération de
l’interféron gamma (IGRA).
iii. Tuberculose maladie ou active
Présence de signes cliniques et/ou radiographiques de maladie, dus
à une multiplication du bacille tuberculeux insuffisamment contrôlé
par le système immunitaire. Elle se déclare dans les suites
immédiates d’une infection tuberculeuse ou par réactivation d’une
infection restée jusque - là latente (ITL).
iv. Bacillifère : cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive
v. Cas source : personne à l’origine de l’infection du ou des cas
secondaires ou des contacts. Le cas source correspond souvent mais
pas toujours au cas index.
vi. Cas index : patient atteint de tuberculose maladie à l’origine du
signalement.
vii. Sujet contact : personne qui a inhalé un volume d’air probablement
contaminé par une personne souffrant de tuberculose contagieuse.
On distingue :
- les contacts étroits (premier cercle): personnes vivant sous le
même toit, personnes proches (collègues, amis, soignants) qui ont
passé un temps prolongé autour du cas index notamment en
partageant un même espace limité « bulle » de 2 mètres de
diamètre au quotidien (même bureau, chambre en foyer, hôpital,
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 58 -- ii -
Guide PNT, 4ème Edition. ii
cellule, etc.). Par convention la période concernée est de 3 mois
avant le diagnostic, elle peut être allongée en cas de signes
respiratoires plus anciens.
- Les contacts réguliers ou occasionnels (deuxième cercle):
Personnes ayant fréquenté le cas index, mais moins longtemps et
de manière moins rapprochée : amis, famille ne vivant pas sous le
même toit, collègues, camarades de classe, etc.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 59 -- iii - Guide PNT, 4ème Edition. iii
ANNEXE II: Bactériologie
Les objectifs du service de bactériologie du PNT sont, premièrement, le diagnostic
des cas et, deuxièmement, le contrôle de l'efficacité du traitement.
L'examen direct de l'expectoration (examen microscopique ou bacilloscopie) est
actuellement le moyen le plus disponible dans tous les centres de dépistage et de
traitement pour établir le diagnostic de la tuberculose.. De plus en plus, des
centres de dépistage et de traitement sont dotés de l’appareil GeneXpert qui
permet non seulement le diagnostic de la tuberculose mais également la détection
de la résistance des bacilles tuberculeux à la rifampicine. Cet examen est utilisé
en priorité pour les groupes à risque de TBMR (cas de retraitement, contact MDR)
et les groupes à risque élevé de TB (personnes vivant avec le VIH, diabétiques,
femmes enceintes, enfants)
Le Laboratoire de Référence des Mycobactéries (LRM) est situé dans l'enceinte
du CNHPP de Cotonou. Il est chargé de la standardisation des techniques de
laboratoire, de la formation des techniciens de laboratoire et du contrôle de qualité
des examens bactériologiques réalisés dans les centres de dépistage et de
traitement. Par ailleurs, il pratique des examens spécialisés (cultures, tests de
sensibilité, examens de biologie moléculaire) dans le cadre d'enquêtes menées
par le programme ou pour la prise en charge des malades TBMR et de certains
malades spécifiques. Un système de contrôle de qualité est en place pour les
différents examens de laboratoire réalisés dans le programme.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 60 -- iv -Guide PNT, 4ème Edition. iv
ANNEXE III : Gestion des effets indésirables des médicaments antituberculeux
Il convient de diviser les effets indésirables des médicaments antituberculeux en
deux catégories : les effets majeurs et les effets mineurs.
Les effets secondaires mineurs ne provoquent qu'un inconfort relativement faible
mais qui peut être suffisant pour que le patient, de lui-même, arrête son traitement
si l'on n'y porte pas attention. Ils répondent souvent à un traitement
symptomatique simple; il arrive qu'ils persistent durant toute la durée d'exposition
aux médicaments.
Les effets secondaires majeurs peuvent constituer un grave danger pour la santé
du malade; ils impliquent l'arrêt absolu et immédiat du produit incriminé.
1. L'isoniazide
Parmi les réactions mineures, on peut citer les troubles gastro-intestinaux
(nausées, vomissements, diarrhée). Les anti-acides sont parfois indiqués.
On ne rencontre que très rarement des signes de neurotoxicité, à savoir une
névrite périphérique et/ou un état confusionnel dû à l'isoniazide. Ces réactions
peuvent être traitées par la pyridoxine (10 mg par jour) ou par une préparation du
complexe vitaminique B contenant de la pyridoxine.
L’isoniazide peut entrainer une hépatite médicamenteuse dans 0,5 % des cas. Si
l'on suspecte une hépatite (ou en cas d'ictère : yeux jaunes, vomissements), il faut
arrêter le traitement et adresser immédiatement le malade au médecin qui
décidera des mesures à prendre.
2. L'éthambutol
L'éthambutol peut occasionner des troubles de la vue: diminution de l'acuité
visuelle, vision trouble, daltonisme. Cependant, la toxicité oculaire est liée à la
dose et se produit rarement lorsque l'éthambutol est administré à la dose
quotidienne de 15 à 20 mg/kg de poids corporel.
La vision redevient généralement normale dans les quelques semaines qui
suivent l'arrêt du médicament.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 61 -- v - Guide PNT, 4ème Edition. v
3. La rifampicine
L'hépatite est une des réactions majeures à la rifampicine mais elle est rare. Si
une hépatite apparaît, il faut adresser le malade à un médecin.
Les réactions mineures observées au cours des traitements contenant de la
rifampicine sont:
- un syndrome cutané qui consiste en rougeurs et/ou démangeaisons, avec ou
sans éruption. Elles affectent plus particulièrement le visage et le cuir chevelu et
s'accompagnent souvent de rougeur des yeux et de larmoiement
- un "syndrome grippal" se manifestant par des accès de fièvre, des
frissons, un malaise, des maux de tête, des douleurs articulaires,
ces dernières étant parfois très fortes.
- un syndrome abdominal qui consiste en douleurs et nausées parfois
accompagnées de vomissements ou, plus rarement, de diarrhée.
- Ces réactions mineures à la rifampicine nécessitent généralement
un traitement symptomatique.
Deux effets indésirables rares mais graves, peuvent apparaître:
- un syndrome respiratoire, avec essoufflement, rarement associé à
un collapsus et à un choc. Dans de tels cas, l'arrêt de la prise de
médicament et l'hospitalisation immédiate sont nécessaires pour un
traitement approprié ;
- un purpura thrombopénique et d'autres réactions rares, telles
qu'une anémie hémolytique aiguë, un choc et une insuffisance
rénale. Si de telles réactions surviennent, la rifampicine doit
immédiatement être arrêtée et ne jamais être administrée de
nouveau. L'hospitalisation immédiate est obligatoire.
4. Le pyrazinamide
Les effets secondaires principaux du pyrazinamide sont les douleurs articulaires
et plus rarement l’hépatite. Il est conseillé de traiter ces douleurs articulaires avec
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 62 -- vi -
Guide PNT, 4ème Edition. vi
de l’ibuprofène 600 mg 3 fois/jour (+ repos articulaire). Des accès de "goutte"
peuvent être observés.
On peut par ailleurs observer des réactions d'hypersensibilité (fièvre et éruption
cutanée) qui imposent l’arrêt du traitement et le transfert vers un centre spécialisé.
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 63 -- vii -Guide PNT BENIN, 4ème Edition.
Guide PNT, 4ème Edition. vii
ANNEXE IV : Outils de collecte des données
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 64 -- viii -Guide PNT BENIN, 4ème Edition.
Guide PNT, 4ème Edition. 8
REPUBLIQUE DU BENIN *********
PROGRAMME NATIONAL CONTRE LA TUBERCULOSE *********
DEMANDE D’EXAMENS BACTERIOLOGIQUES POUR LA TUBERCULOSE *********
Malade adressé par : _____________________ Date : ________________
Nom du malade : _______________________ Age : ____Sexe : M □ F □
Adresse:__________________________________________
_______________________Téléphone____________________________
Type d’échantillon : Expectoration □ Autre (Préciser) □: __________ Raison de l’examen : Diagnostic □ Suivi □ Malade MDR : Oui □ Non □ Si suivi : N° TB : ___Mois de suivi : 2ème mois □ 5ème mois □ 6ème mois □ Autre (Préciser) □_ Examen demandé Microscopie □ Xpert MTB/RIF □ Culture □ Autre (Préciser) □_______________ Demandeur:
Nom : _________________________________________________________
Téléphone : ________________________________________________________
Signature : __________________________________________________________
RESULTATS DE LABORATOIRE Caractéristiques de l’expectoration
Muco-purulent Traces de sang Salive
Microscopie No de laboratoire ________________________
Date Echantillon Résultat* Charge bacillaire
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Date Numéro de laboratoire
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*M. tuberculosis * : Positif, Négatif, Indéterminé, Erreur, Invalide **Résistance à la Rifampicine : Oui, Non, Indéterminé , Erreur, Invalide
Date : ____________Nom et signature du responsable du laboratoire :_________________
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Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 65 -- ix -Guide PNT BENIN, 4ème Edition.
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Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 75 -- xix -Guide PNT BENIN, 4ème Edition.
Guide PNT, 4ème Edition. xix
Equipe de rédaction
- Pr ANAGONOU Severin, Coordonnateur PNT
- Pr ADE Gabriel, Coordonnateur adjoint PNT
- MCA AFFOLABI Dissou, Biologiste au Laboratoire de Référence des
Mycobactéries
- MCA AGODOKPESSI Gildas, Pneumologue au PNT, Faculté des Sciences de
la Santé (FSS)
- Dr WACHINOU Ablo Prudence, Pneumologue au PNT, FSS
- Dr AWANOU Bérénice, Pneumologue au PNT
- Dr ADJOBIMEY, Médecin du travail au PNT
- Dr CAPO-CHICHI Diane, Médecin Epidémiologiste au PNT
- Dr TOUNDOH Narcisse, Médecin au PNT
- Dr ADJIBODE Omer, Médecin au PNT
Equipe de validation
- M. BEKOU Wilfried, PNT
- M. AHLEOUN Jacques, Association des Anciens Patients Tuberculeux
(ASSAP-TB)
- Mme SAGBO Lucette, CDT Djougou
- M. YAHANNON Martial Rodrigue, DDS Borgou
- Dr OBOLLI JOB Emmanuel, Chef SDSPMT Borgou-Alibori
- MCA ALAO Maroufou Jules, Pédiatre, CHU HOMEL, FSS
- Dr CAPO-CHICHI Diane, Epidémiologiste, PNT
- Dr SINTONDJI Franck, Chef SDSPMT Atlantique-Littoral
- MCA AGODOKPESSI Gildas, Pneumologue au PNT, FSS
- Dr AGBODANDE Anthelme, Interniste, CNHU Hubert K. Maga, FSS
- Dr TOUNDOH Narcisse, Médecin Généraliste PNT
- M. SASSE William, Ingénieur biomédical, CDT Abomey-Calavi
- Mme ZODOME Pélagie, Technicienne de laboratoire, CDT Allada
- M. AVAHOUN Valentin, Epidémiologiste, DDS Littoral
- Pr AGE Gabriel, Coordonnateur adjoint PNT, FSS
- Pr ANAGONOU Séverin, Coordonnateur PNT, FSS
- Dr ALPOGAN Richepin, Chef SDSPMT Mono-Couffo
- M. ARABA Benjamin, Infirmier SDSPMT Ouémé-Plateau
Guide PNT BENIN, 4ème Edition. - 76 -- xx -Guide PNT BENIN, 4ème Edition.
Guide PNT, 4ème Edition. xx
- Dr TOKANNOU Séverin, Chef SDSPMT Ouémé-Plateau
- ESSE Marius, Epidémiologiste PNT
- Dr KOUCHADE Valentin, Pneumologue, PNT
- Dr ADJOBIMEY Mènonli, Médecin du travail, PNT, FSS
- M. ASSOGBAKPE Raoul, Infirmier SDSPMT Zou-Collines
- Dr BATONON Achille Chef SDSPMT Zou/Collines
- HOUNTOHOTEGBE Edouard, Infirmier SDSPMT Mono-Couffo
- SESSOU HINSON Fidélia, Administrateur de l’action sociale, CNLS-TP
- MCA AFFOLABI Dissou, Biologiste, chef adjoint LRM, FSS
- Dr GOUNDOTE Aimé, Médecin Direction Nationale de la Santé Publique
- Dr WACHINOU Ablo Prudence, Pneumologue au PNT, FSS
Equipe de relecture
- GNINAFON Martin, Pneumologue, ex-coordonnateur PNT Bénin
- Dr WACHINOU Ablo Prudence, Pneumologue au PNT, FSS
- Dr ADE Serge, Pneumologue, Faculté de Médecine, Université de Parakou
- Dr SCHWOEBEL Valérie, Programme Manager Afrique Francophone, L’Union
- Dr KASSA Ferdinand, Médecin Epidémiologiste, personne-ressource
- Dr AHOUADA Carin, Médecin interniste