Lumbalgia y Cervicalgia

dr: Castresana

Lumbalgia:Una de las patologías mas frecuentes en el ser humano es la columna. Entre 80% y 90% de la población ha sufrido alguna vez en su vida un episodio de dolor lumbar u otros niveles de la columna. Esta inestabilidad de la columna se debe a un fenómeno evolutivo ya que los mamíferos son cuadrúpedos y la columna se coloca en posición horizontal, cuando los primates se pusieron en 2 pies la hicieron como un bastón articulado de segmentos superpuestos que tiene que mantener equilibrio a base de tono muscular y eso predispuso a que la columna se lesione frecuentemente. A los 30 – 35 años todos tenemos algún grado de daño en columna.

Para estudiarla se dividen las vertebras en unidades funcionales.

Cada unidad funcional está constituido por: 2 cuerpos vertebrales Un disco intervertebral.

Cada unidad funcional esta divida en 2 partes: Porción anterior, cuya función principal es el soporte

del peso en contra de la gravedad. Porción posterior que se encarga de la movilidad

direccional de la columna.

Los cuerpos vertebrales están constituidos por hueso esponjoso, que tiene forma cilindrica. Los bordes inferiores y superior estan constituidos de cartilago hialino. Estan separada por una estructura fibroelastica que es el disco intervertebral. Este anillo en la parte externa es fibroelastica y encierra en su interior una estructura coloida: el núcleo pulposo. La cual tiene función de amortiguador.

La parte anterior de la columna sirve para soportar peso. La parte posterior se encarga del movimiento que está formado por apófisis transversas, espinosas e interepifisiarias donde se insertan los músculos de la región lumbar que permiten el movimiento. La estabilidad del disco va a estar dada por los pedículos, por el ligamento longitudinal anterior y posterior.

Esta elasticidad del disco intervertebral va a permitir fenómenos de carga (impide que ambas vértebras se toquen en sus porciones óseas) y permite cierto grado del movimiento de extensión flexión y lateralidad. Osea conserva la integridad de las vértebras e impide que sufran deterioro. La estabilidad del disco se empieza a perder a los 30 – 35 años, el anillo fibroblástico se vuelve menos elástico y el núcleo pulposo disminuye el contenido de agua y eso hace que el disco degenere y hayan choques en los cuerpos vertebrales pudiendo ser una fuente de dolor mecánico en seres humanos.

Esta es una vista superior de una vertebra. El Anillo fibroelástico, en el exterior del disco. El gel coloidal (núcleo pulposo) en el centro del disco. En la parte inferior por el cartílago de las vértebras y la parte anterior, el ligamento longitudinal anterior que impide que el disco protruya hacia delante. En la parte posterior por el ligamento longitudinal posterior.

El ligamento longitudinal posterior que comienza en L1, L2 va adelgazándose, de manera tal que cuando llega a L5, S1 tiene un tercio del grosos original. Esto implica que en la parte posterior de la columna va a haber 2 puntos débiles por los cuales el disco puede protruir (hernia discal) y hacer lesión sobre las raíces nerviosas. Eso explica la frecuencia con que los pacientes con dolor lumbar puede hacer compresión radicular y síndrome lumbociatico. En la parte mas delgada del ligamento longitudinal posterior es donde la columna tiene su mayor grado de movilidad, de manera que entre L4-L5 y L5-S1 la movilidad de la columna es prácticamente del 80-90% de la movilidad total. Esta zona esta expuesta a los movimientos levantando peso, el disco puede sufrir una lesión y protruir hacia donde están las raíces nerviosas. La movilidad de la columna se basa en la parte posterior de la vértebra donde están las articulaciones inter apofisiarias, y donde están los músculos que mueven la columna. Las articulaciones apofisiaras son sinoviales con membrana y capsula y gran cantidad de inervación por lo cual son sensibles al dolor. Es una fuente importante de dolor lumbar.

La posición de las articulaciones apofisiarias es muy importante para el tipo de movilidad que va a tener la columna. En el segmento lumbar las articulaciones están colocadas en un sentido vertical y sagital y se montan exactamente como las ruedas de un tren en un ferrocarril. De manera tal que este segmento de la columna va a tener movimientos de flexión y extensión y no lateralidad y rotación. Ósea todo el peso de la columna determinada para extensión y flexión va a estar determinada por el segmento lumbar.

En la columna torácica las articulaciones apofisiarias van a estar ubicadas en un plano horizontal y ligeramente oblicuo. De manera que no existen movimientos de extensión y flexión. El movimiento principal de la columna torácica va a ser de rotación y de función lateral y por eso casi no hay patología a este nivel.

La columna constituye una serie de segmentos que están superpuestos uno sobre otro y luchan contra la ley de la gravedad. El fenómeno antigravitacional se fundamenta en el tono muscular de los músculos lumbares y músculos abdominales y la columna para poder estar en una posición que permita la bipedestación y movilización desarrolla curvas.

La primera es una curva de lordosis lumbar, la segunda una curva de cifosis dorsal y la tercera una curva de lordosis cervical. Este conjunto de segmentos se apoya sobre un macizo que es el hueso sacro que a su vez forma parte con el hueso iliaco de la pelvis.

La posición de la columna va a depender mucho de la posición del hueso sacro en bipedestación. Lo normal es un ángulo de

30 grados, sin embargo a veces por obesidad, tonicidad de los músculos abdominales o fenómenos raciales el sacro se encuentra en una posición mas horizontal. Eso aumenta la lordosis lumbar, recarga las articulaciones apofisiarias en la parte posterior de la vértebra y produce fenómenos dolorosos y degeneración discal a este nivel llevando a artrosis de las articulaciones apofisiarias.

La hiperlordosis lumbar es una de las causas importantes de dolor lumbar de tipo mecánico y de degeneración de las articulaciones apofisiarias que están a este nivel.

La posición de la columna depende mucho del hueso pélvico. Si esta rotado anteriormente, la curva lordótica se exagera y predispone a dolor lumbar por inestabilidad de la columna. Si e hueso pélvico se balancea posteriormente entonces la curva de la columna se pierde y prácticamente no hay lordosis. La posición normal del es cuando la cara superior del sacro forma un ángulo de 30 grados con la horizontal.

Gran parte depende de la posición del hueso pélvico, de manera que la posición de la pelvis y la integridad de las articulaciones coxofemorales es muy importante para la función correcta de la columna lumbar. Cuando existen fenómenos de acortamiento de la pierna o fenómenos de degeneración de las articulaciones coxofemorales, esto va a tener a afectar la mecánica de la columna y puede ser una fuente de dolor.

El dolor es el síntoma principal que indica un daño en las estructuras articulares, sin embargo no todas las estructuras de la columna producen dolor, por ejemplo el ligamento amarillo carece de inervación, por lo tanto es indoloro. El ligamento longitudinal posterior sí tiene inervación y el dolor puede ser producido indirectamente por herniaciones del disco sobre el ligamento o por formación de osteofitos. El ligamento longitudinal anterior también esta inervado. Este se produce cuando hay una herniación anterior del disco o se forman osteofitos como resultado de proceso degenerativo. La vertebra es una estructura sensible al

dolor, sobretodo microfracturas en pos menopaúsicas. El disco intervertebral casi no tiene inervación y el produce dolor solo por compresión indirecta de otras estructuras. Cuando comprime el ligamento longitudinal anterior o posterior también cuando se hernia hacia el espacio donde salen los nervios de la columna vertebral.

Las articulaciones interapofisiarias están muy inervadas, ósea pueden sufrir dolor por aumento en la presión sobre ellas en la lordosis lumbar o por fenómenos degenerativos de artrosis a ese nivel que van a ser fuente de dolor. Finalmente el ligamento interespinosos es indoloro.

en resumen:

No Doloroso DolorosoLigamento amarillo Ligamento longitudinal posteriorDisco vertebral Ligamento longitudinal anteriorLigamento interespinoso Cuerpo vertebral

Articulaciones interapofisiariasMusculos lumbares(los que se insertan en los apofisis espinosas y transversas)

Cuando hay dolor, los músculos que se insertan en apófisis transversas y espinosas sufren contracturas y son dolorosas. Ósea, el dolor lumbar puede prolongarse por espasmo de los músculos lumbares como reacción a un estimulo doloroso. La columna lumbar es la que mantiene la dinámica de flexión y extensión de la columna. La hiperextensión en la posición neutral mantiene siempre la misma estructura y prácticamente no se mueve. Ósea todo el movimiento de flexión se hace a nivel de la columna lumbar.

La columna puede hiperextenderse en grado variable, se pierde con la edad. El movimiento mas importante es el de flexión. La lordosis lumbar es normal en la posición estática, cuando hay flexión revierte. Este movimiento por si solo no es capaz de dar todos los movimientos del tronco, debe ser asistido por el hueso pélvico girando sobre las estructuras coxofemorales. La movilidad se basa fundamentalmente en L4 L5 y S1. Las lesiones a niveles previos (L1-L4) de los discos intervertebrales o en las articulaciones apofisiarias generalmente es muy raro. Estos segmentos en conjunto cuentan con todo el movimiento de flexión y extensión de la columna. Los síndromes de compresión radicular son muy frecuentes a este nivel.

El movimiento de flexión del tronco sobre la pelvis depende no solo de la columna lumbar sino que es un movimiento compuesto, entre la columna lumbar y la pelvis girando sobre un eje constituido por las dos articulaciones coxofemorales. Se corrige la lordosis lumbar y se pone en posición neutral, al mismo tiempo la pelvis va girando y las cabezas femorales se desplazan hacia atrás de manera que el centro de gravedad de la columna también se desplaza hacia atrás. Si el movimiento de flexión sigue la columna tiene una ligera cifosis y la pelvis sobre las

coxofemorales para permitir la flexión total del tronco y esto provoca que el centro de gravedad de la columna se coloque mucho mas atrás. Este movimiento compuesto se llama ritmo lumbopélvico y explica porque muchas alteraciones a nivel de los huesos pélvicos y articulaciones coxofemorales son fuente de dolor lumbar de tipo mecánico.

Cuando tenemos dolor lumbar también hay que revisar las articulaciones coxofemorales buscando fenómenos de tipo inflamatorio y degenerativo, ya que como se menciono anteriormente, de la mecanica del funcionamiento de las dos articulaciones puede afectarse mutuamente.

La integridad de los MI es muy importante para el posicionamiento de la columna. Lo normal es que las crestas iliacas estén al mismo nivel formando un ángulo de 90 grados con columna lumbar. Y los hombros también estén al mismo nivel formando un ángulo de 90 con la parte alta de la columna. En esta posición las articulaciones inter apofisiarias trabajan correctamente porque están puestas exactamente con el mismo grado en una posición vertical y sagital que permite movimientos de flexión y extensión.

Cuando hay acortamientos del miembro por alguna razón la pelvis se desnivela y la columna sufre un fenómeno de curvatura lateral que se denomina como escoliosis. Al haber escoliosis estas articulaciones se ven liberadas de peso y se mantienen, pero las del otro lado al aumentar la presión y si persiste sufren procesos de degeneración y osteoartrosis. Una de las causas de dolor lumbar es la asimetría de

miembros inferiores. Otro fenómeno que se produce cuando los miembros inferiores no tienen la misma longitud es que se produzca un desvió lateral presentándose con dolor mas intenso hacia el lado de la concavidad de la curvatura escolíotica. Puede ser por destrucción del disco a ese nivel o por las articulaciones interapofisiarias.

Como se aborda semiológicamente el paciente con lumbalgia mecánica (diferenciar mecánico e inflamatorio).

El mecánico: aumenta a través del día conforme se mueve. Generalmente es mayor en las tardes y en la noche disminuye la intensidad o disminuye con el reposo. Es el más frecuente de las consultas medicas.

El dolor inflamatorio: es mas bien de noche el dolor que se intensifica, el paciente se despierta con rigidez por una o dos horas a nivel de la columna. Mejora una vez que empieza a movilizarse. En individuos jóvenes está la espongilitis anquilosanto. Infecciones a nivel de las vértebras en individuos jóvenes por TB. Puede ser por metástasis óseas en pacientes mayores (hombres en cáncer de próstata). Otra causa es el de la osteoporosis, que son micro fracturas en las vertebras.

Lo mas importante es colocarlo de pie, colocarse al lateral del paciente para observar las curvaturas de la columna, para descartar hiperlordosis lumbar que sea el causante del dolor, posteriormente se coloca detrás del paciente para observar altura de crestas iliacas y hombros para comprobar si hay algún acortamiento de miembro inferior y escoliosis.

Se puede colocar al paciente sentado para verificar si el desnivel de la columna se debe al acortamiento de los MI o es intrínseco de la columna. Ya que si se quita el desnivel al sentarse, quiere decir que se debe a los MI, si persiste, el problema se debe a nivel de la columna.

Posteriormente se pide al paciente que se acueste, en decúbito dorsal, y hacer presión sobre las apófisis espinosas para verificar si hay contractura de los músculos intervertebrales, si hay el paciente va a referir dolor en los puntos presionados, puede palpar las bases musculares para verificar si están contracturadas o no, para ver si están contribuyendo al dolor. Posteriormente se pide al paciente que se coloque en decubito supino, y se le pide que haga movimientos de extensión de MI y el examinador flexionando el miembro inferior ( ver imagen) ver si son dolorosos o si hay alguna limitación. Esta maniobra se conoce como: Maniobra de Lasegue. Es positivo si tiene dolor lumbar con irradiación a la cara posterior de la pierna. Siempre cuando examinamos un paciente con lumbalgia, muchos de ellos pueden tener compromisos radicular dando fenómeno conocido como lumbociático(generalmente muestra como compromiso del L4 L5)..

Debemos hacer un examen de tipo neurológico para establecer si tiene compromiso radicular o no. Para descartar esto existe la maniobra de la C, se levanta verticalmente la pierna y si hay compresión radicular una vez que pasa los 45 grados el paciente refiere dolor en toda la cara posterior y el muslo de la pantorilla que llega hasta el talón. Si muestra dolor lumbar no es fenómeno de la c ni muestra fenómeno de compresión radicular. A veces el paciente puede tener dolor en cara posterior de la pierna por espasmo de los músculos se empeora. Una vez que empieza a referir el dolor referido en la pierna se baja el talón y se provoca una dorsiflexión forzada del pie, si la dorsiflexión reproduce el dolor irradiado en cara posterior de la pierna es casi seguro que tiene compresión radicular.

De todas las lumbalgias mecánicas es aproximadamente del 5 al 10% que tienen compromiso radicular. Va a ser importante comprobar la presencia del reflejo aquileano (S1) y también la fuerza de dorsiflexión y extensión del pie. Cuando hay perdida de la extensión me habla de S1 y cuando hay pérdida de la dorsiflexión habla de lesión a nivel de L5.

Lesiones a nivel de L2 y L3 son muy raras, generalmente producen dolor pero a nivel de la cara anterior del muslo y hay perdida de reflejo rotuliano., la maniobra de la C invertido, se coloca al paciente en decúbito ventral, le flexionan la rodilla y el dolor irradiado a la cara anterior del muslo.

Cuando una lumbalgia mecánica tienen menos de 6 semanas no se piden estudios radiológicos (no van a proporcionar nada importante), normalmente se piden cuando hay una lumbalgia prolongada o cuando la lumbalgia tiene caracteres de lumbalgia inflamatoria. Si se sospecha compresión discal sobre el nervio ciático, no solo sensibilidad sino también la parte motora es

importante hacer un TAC de columna y una MRI para delimitar si hay una hernia de disco y el grado de lesión que esta está produciendo. La lumbociática se maneja de forma conservadora con analgesia, reposo, antidepresivos tipo amitriptilina por ejemplo o relajantes musculantes y AINES. Siendo la amitriptilina el más efectivo, funciona como relajante muscular y también quita el dolor. Si el paciente no mejora o sobre todo si tiene compromiso motor a nivel del miembro inferior probablemente necesitara Cx para descomprimir la raíz nerviosa que está produciendo el problema. El procedimiento es una laminectomia.

Si es mecánico responderá a el manejo no quirúrgico y es importante someter al paciente a un programa de rehabilitación a base de ejercicios que fortalezcan músculos abdominales y disminuyan la presión de la columna. En las terapias de rehabilitación también se les en señalará cuales son las posturas que se debe tomar y como debe dormir para evitar las compresiones que provoca dolor. Generalmente las lumbalgias son de difíciles de tratar, porque debido al tipo de trabajo de los pacientes, las posiciones que deben tomar durante el trabajo, va aagravar el problema, por lo el tratamiento es sintomático, ya que no se puede cambiar de trabajo a los pacientes. El cuadro agudo se trata con AINES e indicaciones de usa de la columna, si va a levantar algo hacerlo flexionando rodillas por ejemplo.

Cervicalgia:Constituida por 7 vértebras, la primera es el atlas y axis con apófisis odontoides, esta estructura en la parte anterior del atlas con el ligamento transverso tiene importancia porque es la que permite los movimientos de rotación de la cabeza sobre la columna cervical, o sea que C1 y C2 son los encargados de los movimientos de rotación. Los movimientos de flexión, extensión y rotación se hacen a niveles bajos de la columna.

La columna cervical tiene ciertas diferencias con el resto de la columna y va a tener importancia con patología que se presentan a este nivel. La mayor parte es por fenómenos degenerativos, de los discos o de las articulaciones y forman osteofitos que dan diversos síndromes. Una perforación en sus apófisis transversas que permite la presencia de la arteria vertebral que proviene de la subclavia y entra a través de las ultimas 6 vertebras cervicales, sube hacia el atlas hasta el occipucio y forma el tronco basilar y este tronco va a dar irrigación al mesencéfalo, protuberancia y cerebelo y porción occipital. Entonces los osteofitos (se forman cuando hay daño del cartílago y el tejido en un intento de reparación es que genera los osteofitos) a nivel de los agujeros transversos pueden generar cuadros de dolor.

Las articulaciones apofisiarias de la columna están de forma horizontal y ligeramente oblicua. La columna cervical tiene unas estructuras que no existen a otros niveles que son las articulaciones neurocentrales o de Lushka en la parte posterio lateral de la vertebra y ayudan a prevenir que los discos intervertebrales a ese nivel no se hernien hacia donde esta la medula

espinal. Tiene estructuras propias; Atlas, Axis con apófisis odontoides, las art neurocentrales y la Arteria Vertebral pasando por las apófisis transversas.

Si suceden fenómenos degenerativos a nivel de la articulación interapofisiaria esto va a dar la formación de osteofitos y esto puede comprimir la arteria vertebral o la raíz nerviosa o la médula espinal. El disco intervertebral . problemas de patóloga de las articulaciones epifisiarias podemos tener compresión radicular, compresión medular y compresión de la A. Vertebral… las articulaciones de Lushka también pueden formar osteofitos y dar compresión radicular o de las raíces nerviosas que vienen saliendo por el foramen vertebral. El disco intervertebral puede herniarse hacia la medula y producir síndromes medulares por compresión a este nivel. Osteofitos grandes a nivel de la articulación interapofisiaria pueden producir compresión a este nivel.

Entonces, a nivel de columna cervical tenemos tres grandes síndromes:

Síndromes de compresión radicular producidos por osteofitos a estos niveles. Dan dolor, pérdida y atrofia muscular a nivel de los músculos del brazo, antebrazo o la parte anterior del tronco que es donde salen las raíces cervicales a dar inervación. O sea da síndromes motores y sensitivos.

Fenómenos de compresión medular. Cuando los osteofitos oprimen la arteria vertebral.

Los síndromes de compresión radicular se van a presentar al nivel donde se produzca la compresión. Por ejemplo:- Si es a raíz de C5 vamos a tener alteración del reflejo bicipital. Aquí también puede producirse cuadros dolor en la parte alta de tórax que si son del lado izquierdo se pueden confundir con isquemia cardiaca.

- C6 puede producir lesiones a nivel de bíceps, de músculo braquiorradiales y debilidad en los extensores de la muñeca.

- C7 produce problema sobre tríceps, pérdida de reflejo, alteración de la sensibilidad y fuerza musculas.

- Por último a nivel de C8 va a ser también tríceps y músculos intrínsecos de la mano. Hay que buscar puntos los puntos dolorosos a nivel de la columna cervical y con el paciente en decúbito ventral y la cabeza girada hacia un lado hay dolor en apófisis transversas. Hay que comprobar los fenómenos de flexión, extensión y rotación. Cuando se sospecha compresión radicular hay que investigar la fuerza de los miembros inferiores y también investigar la sensibilidad.

Hay una maniobra que permite identificar compresión radicular mediante movimientos de extensión y flexión, y de lateralidad. Se puede utilizar la maniobra de Spurling: consiste en colocar al paciente sentado, se hace presión vertical sobre el occipucio y un movimiento de lateralidad y rotación de la cabeza hacia el lado afectado y va a referir dolor irradiado hacia el brazo. El tratamiento va a ser medidas higiénicas como almohadas cervicales y pedir que no tomen posiciones viciosas. Si hay compresión radicular se puede poner un cuello ortopédico por un tiempo corto para inmovilizar el movimiento y permitir que el fenómeno inflamatorio ceda, sin embargo es mejor no usarlos por mucho tiempo para evitar atrofia.

Si el proceso de compresión radicular es muy severo y si hay compromiso motor hay que recurrir a cirugía que sería abrir la columna, buscar el disco donde esta produciendo al compresión radicular, se quita por medio de una perforación el disco y se hace un injerto óseo. Sin embargo la mayor parte de las veces el tx con AINES y cuello ortopédico sin recurrir a cirugía.

Fenómenos de compresión medular, que llevan a cuadros importantes de pérdida de fuerza a nivel de los miembros inferiores y pérdida de sensibilidad a nivel de los miembros inferiores. Generalmente la compresión medular va a ser una combinación de Síndrome de neurona motora superior a nivel de los miembros inferiores y neurona motora inferior en miembros superiores. Estos pacientes van a tener cuadro de pérdida distal de los MI, puede tener Babinsky, clonus y generalmente hiperreflexia. Mientras que a niel de los MS tienen pérdida de fuerza y de los reflejos.

Cuando los osteofitos oprimen la arteria vertebral. Sobre todo si tienen ya ateroesclerosis de la arteria producen cuadros de tipo neurológico. Lo que se ve afectado son estructuras vasculares que irrigan pueden presentar cuadros de mareo, de vértigo, de tinnitus, fenómenos de diplopía, de disartria, de caída brusca al suelo (síncope vertebro basilar). El cuadro se produce cuando el paciente hace un movimiento brusco de la cabeza.

Dentro de los estudios radiologicos que se pide de rutina para estudio de la columna cervical: AP, lateral y Oblicua, este ultimo para estudio de los osteofitos.