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DI S T O C I A S D E L A CO N T R A C T I L I D A D UT ER I N A
Las características de una contractilidad uterina óptima son:
1. Buena coordinación uterina: La onda contráctil debe abarcar todo el órgano. Todo el órgano se debe contraer simultáneamente, esto a pesar de que la onda
contráctil no llega a todo el útero al mismo tiempo. Esto permite mayor tracción sobre el cuello y alcanzar una mayor presión amniótica, lo que se traduce en una mejor preparación para el parto.
2. Triple gradiente descendiente: a. Propagación descendente de la onda contráctil, a partir del marcapaso ubicado en
cada cuerno uterino. Siendo el derecho generalmente el dominante. b. Duración de la fase sistólica debe ser mayor en las partes altas del útero que en
las bajas. c. Intensidad es mayor en las partes altas del útero que en las bajas.
3. Intensidad de la contracción: Debe alcanzar 25-45mmHg4. Frecuencia de la contractilidad: Entre 2 a 5 contracciones en 10 minutos.5. Relajación uterina completa entre las contracciones: Volver al tono de 8-12mmHg
después de cada contracción.
Los patrones de la contractilidad se determinan por la apreciación del: Tono: Es la presión más baja entre contracciones que permita palpar las partes fetales. Frecuencia: Es el número de contracciones en 10 minutos. Son normales entre 2 a 5
contracciones en 10 minutos. Intensidad: Es la diferencia entre la máxima presión alcanzada por la contracción y el tono.
Cuando la presión amniótica sobrepasa los 50mmHg la pared uterina no puede deprimirse con el dedo.
Duración: Es el tiempo transcurrido desde el inicio hasta el fin de la contracción. Normal entre 20 y 60 segundos.
Patrón Concepto Descripción
TonoHipertonía >12mmHgHipotonía <8mmHg
FrecuenciaPolisistolia o Taquisistolia >5 contracciones/10min
Bradisistolia <2 contracciones/10min
IntensidadHipersistolia >50mmHgHiposistolia <20mmHg
Buena coordinación
uterina
Triple Gradiente Descendiente
Intensidad de la contracción
Frecuencia de las contracciones
Relajación uterina completa entre las
contracciones
Cualquier perturbación de la actividad contráctil uterina durante el trabajo de parto puede alterar el mecanismo de parto originando una distocia dinámica o contráctil.
Los disturbios del parto pueden agruparse en dos grandes grupos:1. Distocias, que entorpecen la evolución del parto2. Accidentes
La palabra distocia deriva del griego dystokia, de dýstokos; de dÿs, mal y tökos, parto. Significa parto laborioso, difícil, y doloroso. Estas distocias son alteraciones o disturbios que se presentan en:
1. La contractilidad uterina2. El canal pelvigenital (óseo y partes blandas)3. Feto y sus anexos
Distocias de la Contractilidad Uterina
Son los disturbios de la contractilidad uterina o de la fuerza impulsora del útero para producir el pasaje del feto por el canal pelvigenital del parto.
Clasificación
1. Distocias por disminución en la contractilidad uterina con triple gradiente descendente conservado:
A. Hipodinamiaa. Primitivab. Secundaria
2. Distocias por aumento en la contractilidad uterina con triple gradiente descendente conservado:
A. Hiperdinamiaa. Primitivab. Secundariac. Hipertónicad. Lucha de la contracción contra un obstáculo (Síndrome de Bandl-Frommel-
Pinart)e. Contractura
3. Distocias por perturbación de la contractilidad con triple gradiente descendente alterado:A. Espasmos
a. Ondas contráctiles con gradiente invertidob. Ondas contráctiles localizadas e incoordinación uterinac. Distocias por anillos de contracción
DISTOCIAS POR DISMINUCIÓN DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE CONSERVADO
Ambas complicaciones, comprometen a la madre, al feto, y al recién nacido.
La disminución de la contractilidad con un triple gradientes descendente conservado se conoce como hipodinamia. También se le llama: hipoinercia, inercia verdadera o hipotónica, o hipoactividad.
La hipodinamia se debe a una hipofunción del útero, que se traduce con: Hiposistolia: Disminución de la intensidad de las contracciones, acompañado de
una disminución de la duración de las contracciones. Bradisistolia: Las contracciones se vuelven espaciadas.
La hipodinamia se puede clasificar en dos:1. Primitiva: Cuando se manifiesta desde el comienzo del trabajo de parto.2. Secundaria: Cuando se manifiesta posterior a un periodo de contracción eutócico o
exagerado (hiperdinamia).
Hipodinamia Primitiva
Etiología
En la mayoría de los casos es desconocida, sin embargo cuando se identifica la causa, esta puede ser:
1. Funcional: Por inhibición psicógena por temor o angustia, debido a un aumento en la
secreción de adrenalina, que altera la contractilidad uterina. Por inhibición refleja proveniente de órganos vecinos, como la repleción de
la vejiga o el recto.2. Mecánica:
Falta de formación de la bolsa de las aguas, que es un saco de líquido amniótico que se forma entre las membranas ovulares y el polo fetal que avoca el estrecho superior, el cual ejerce presión sobre el cérvix y favorece la labor de parto.
Falta de apoyo de la presentación fetal sobre el cuello uterino. Desarrollo insuficiente del músculo uterino (hipoplasia). Procesos regresivos o degenerativos del miometrio (adenomiosis,
endometriosis, obesidad). Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo gemelar, feto gigante)
Sintomatología y Diagnóstico
Se puede presentar tres escenarios:a. Intensidad de las contracciones <20mmHg con frecuencia normal.b. Intensidad de las contracciones normal con frecuencia disminuida.c. Con ambos parámetros disminuidos.
A la palpación se encuentra un útero flácido, que al contraerse apenas se endurece. La duración clínica de la contracción es de alrededor de 15 a 20 segundos, y los intervalos son prolongados (5-10 minutos). La prueba de irritabilidad manual externa es negativa, esta prueba consiste en provocar una respuesta contráctil franca (contracción fuerte de más de 20 segundos de duración) mediante el masaje del útero a través de la pared abdominal.
En cualquiera de los tres escenarios, la duración del
parto se prolonga.
Al tacto vaginal, durante la contracción, los dedos que tactan no perciben un franco aumento de la tensión del cérvix o de las membranas.Evolución y Pronóstico
La labor de parto se detiene cuando la intensidad contráctil desciende a menos de 15mmHg, aunque la frecuencia se mantenga en los límites normales.
El pronóstico de la hipodinamia primitiva con: bolsa de las aguas íntegra, exclusión de distocias agregadas, y permeabilidad normal del canal pelvigenital, es siempre favorable.
Las contracciones de poca intensidad y escasamente dolorosas no afectan a la madre ni producen anoxia fetal, sin embargo si la duración del parto es excesiva puede presentarse fatiga y ansiedad materna.
Con membranas ovulares rotas, 6 horas después aumenta el riesgo de infección. Ya después de las 12 horas el pronóstico es más reservado.
En el alumbramiento pueden presentarse hemorragias porque la retracción normal postparto del útero suele estar comprometida por la insuficiencia contráctil.
Tratamiento
En primer término debe ser: etiológico, por ejemplo si la hipodinamia fuese originada por la hiperdistensión del útero a causa de un polihidramnios, está indicada la rotura artificial de las membranas ovulares con evacuación del exceso de líquido amniótico en forma lenta y controlada mediante el método de cribaje para evitar una procidencia del cordón umbilical o de un miembro fetal.
Hipodinamia Secundaria
Etiología
1. Obstructiva: Agotamiento de la actividad uterina, producto de un obstáculo como: Situación transversa del feto Tumor previo Estrechez pelviana
2. Cansancio muscular: Consecuencia de un largo trabajo de parto, no siempre de causa obstructiva. En este caso, aparece al final del periodo dilatante o en el periodo expulsivo.
Sintomatología y Diagnóstico
Los síntomas son iguales a los de la hipodinamia primitiva. El partograma del parto obstruido muestra una dilatación cervical detenida en el tiempo. El tacto vaginal ofrece elementos de juicio para diferenciar entre una hipodinamia
primitiva de una secundaria, como edema del cérvix, vagina, vulva, o huellas de la lucha del útero contra el obstáculo.
Evolución y Pronóstico
Cuando la hipodinamia secundaria se debe cansancio muscular, en algunas ocasiones puede recuperar su actividad anterior después de un periodo de reposo. Sin embargo si el
agotamiento de la contractilidad uterina coincide con la pérdida de las fuerzas maternas, la expulsión del feto corre riesgo de no realizarse espontáneamente.
Producto de la compresión prolongada en este tipo de distocia, las infecciones, la necrosis de tejidos maternos y la asfixia fetal son frecuentes.
Tratamiento
En primer término etiológico: Hipodinamia después de una actividad normal: Reposo, posteriormente
administración de una dosis baja de oxitocina. Parto obstruido: Reconocer la causa del obstáculo y resolver. Si el problema
persiste, terminación del parto (fórceps o cesárea).
DISTOCIAS POR AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE CONSERVADO
El aumento de la contractilidad con un triple gradientes descendente conservado se conoce como hiperdinamia o hiperactividad. La hiperdinamia se manifiesta principalmente por la intensidad de las contracciones mayor a 50mmHg (hipersistolia), la frecuencia de las contracciones puede ser normal o un poco aumentada (taquisistolia), el tono también se encuentra aumentado (hipertonía). Producto de estos cambios en los parámetros normales, la labor de parto evoluciona con rapidez (parto precipitado).
En la lucha del útero contra un obstáculo, el ritmo de las contracciones se hace más frecuente (taquisistolia) y se acompaña de una disminución de la amplitud de la contracción y un aumento progresivo del tono (hipertonía). Este fenómeno se explica en la siguiente imagen:
Al principio del esquema la frecuencia es de 3 contracciones en 10 minutos. Conforme aumenta la frecuencia, el tono se eleva debido a que la relación se hace cada vez menos completa. Con una frecuencia de hasta 6 contracciones en 10 minutos, el tono aumenta poco porque solo se afecta la fase de relajación lenta; pero cuando la frecuencia aumenta por encima de esta cifra, el tono comienza a elevarse por acortamiento de la fase de relación rápida. Al incrementarse la frecuencia, disminuye la intensidad de las contracciones porque el músculo tiene cada vez menos tiempo para recuperarse a casusa del
acortamiento de los intervalos. Todo esto acorta la duración útil de la contracción.
Hiperdinamia Primitiva
Etiología
Se caracteriza por aparecer con la iniciación del parto. Su origen desconocido se le atribuye a una mayor contractilidad de los centros nerviosos del útero.
Sintomatología y Diagnóstico
Aumento de la intensidad contráctil (síntoma principal). A la palpación hay una dureza exagerada “leñosa” del útero. Las contracciones pueden presentarse casi sin reposo, pero el útero sí se relaja
parcialmente en los intervalos.
Evolución y Pronóstico
La duración del parto se abrevia notablemente. Dentro de los peligros de la marcha acelerada del parto se encuentran:
La hipercontractilidad uterina puede ocasionar DPPN La dilatación forzada del canal blando puede ocasionar Desgarros del cuello,
vagina, y periné. La brusca evacuación del útero predispone al shock. Mala retracción uterina, estado de atonía uterina con abundante hemorragia
durante el alumbramiento. Anoxia fetal por disminución del flujo uteroplacentario.
Hiperdinamia Secundaria
Etiología
1. Iatrogénica: Administración exagerada de oxitocina o prostaglandinas.2. Obstructiva: Producto de un obstáculo que se opone a la progresión del feto, con
incremento de la contractilidad.
Evolución y Pronóstico
Existen tres posibles resultados de la hiperdinamia secundaria:1. Puede ceder a la potencia (contracción)
a. Porque el útero ha caído en una hipodinamia secundaria. No existe mayor riesgo materno-fetal.
b. El útero puede entrar en contractura, luego de pasar por un estado de hipertonía con pequeñas contracciones sobrecargadas. La anoxia fetal es casi constante.
**La marcha del parto se detiene en ambos casos.
2. Puede ceder a la resistencia, al vencer el obstáculo y recuperar la dinámica normal.
3. Puede suceder que no cedan a la potencia ni a la resistencia. Si no se resuelve el caso mediante cesárea se constituye el síndrome de Bandl-Frommel-Pinard, distocia que termina en contractura o en rotura del útero.
Hiperdinamia Hipertónica (tétanos clínico)
Fisiopatología
Como se explicó previamente, a más de 6 contracciones en 10 minutos se produce una hipertonía por taquisistolia.
Sintomatología
Dolor exagerado y continuo percibido en la región hipogástrica y sacra. Gran sensibilidad del útero Dureza exagerada del útero, que a la palpación se percibe como una contracción
sostenida. Latidos fetales alterados sufrimiento fetal
Evolución
1. El parto puede producirse porque el músculo hipertónico desarrolla una poderosa acción dinámica.
2. Rotura del útero3. Entrar en estado de contractura4. Evolucionar a un estado de hipodinamia secundaria debido a la fatiga muscular (menos
frecuente)
Lucha de la Contracción contra un Obstáculo (Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard)
Etiología
Se produce por una exaltación de la dinámica por un obstáculo invencible o difícil de franquear.
Sintomatología
1. Signo de Bandl: Distensión y estiramiento del segmento inferior por acción de la hipercontractilidad del cuerpo uterino, lo que produce que el anillo limitante entre ambos se palpe en la proximidad del ombligo.
2. Signo de Frommel: Estiramiento exagerado de los ligamentos redondos, que se palpan como dos cuerdas laterales tensas y engrosadas.
3. Signo de Pinard: Edema y estasis sanguínea del cuello, que se extiende más tarde a la región vulvovaginal, y pequeña pérdida de sangre oscura.
Factores preponderantes de la anoxia fetal son:1. Polisistolia2. Hipertonía
**Ambos producen una disminución permanente del intercambio materno-fetal.
Contractura
Es la etapa final de un largo proceso de lucha de la contracción contra un obstáculo, a la que se llega después de pasar por estados hiperdinámicos o cuadros espasmódicos que producen degeneración irreversible de las fibras musculares del útero.
Fisiopatología
Es un estado estático, con ausencia de todo dinamismo y detención de la marcha del parto, debido a que la estructura muscular se halla seriamente comprometida con ausencia de respuesta a ninguna terapéutica.
Sintomatología y Diagnóstico
Desaparición del dolor espontáneo o provocado. A la palpación presenta una dureza leñosa. Anillo de Bandl se encuentra muy alto y fuertemente pronunciado. No se perciben contracciones del útero. Auscultación fetal es negativa.
Evolución y Pronóstico
La contractura constituida no cede e imposibilita las maniobras de extracción fetal, que al intentarse pueden llevar a la rotura traumática del útero. No hay peligro de rotura espontánea.
Tratamiento
Debe ser profiláctico de los estados espasmódicos, irreductibles con falta de progresión del parto, en los que se encarará la terminación por los medios más convenientes cesárea.
DISTOCIAS POR PERTURBACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE ALTERADO
Se trata de una perturbación cualitativa del trabajo muscular, donde se afecta la regularidad, intensidad, duración, frecuencia de las contracciones, y el tono uterino.
Etiología
Debido a estímulos anormales del útero, que pueden actuar sobre:1. Sobre el cuello uterino2. Sobre el cuerpo uterino
Ondas Contráctiles con TGD invertido
Si la inversión del gradiente compromete a los tres componentes, es de carácter total, y la onda contráctil resulta ineficiente para dilatar el cuello.
Cuando la inversión afecta sólo a uno de los componentes, es de carácter parcial, y las ondas pueden conservar cierto efecto dilatador sobre el cuello, aunque en menor grado que la onda contráctil normal.
Ondas Contráctiles Localizadas e Incoordinación Uterina
De acuerdo con su importancia se dividen en dos grados:
1. Incoordinación de primer grado: Se origina por la interferencia de dos marcapasos que dividen funcionalmente el útero, ya que ambos trabajan en forma asincrónica. En la imagen de la derecha, se observa como al contraerse el útero en forma desigual la onda que nace en un marcapaso no puede difundirse a todo el
Tipos de Inversión
Inversión del gradiente de intensidad
Segmento inferior hipertónico
Contracciones del segmento inferior son más intensas
que las del cuerpo
Disminuye o suprime la eficacia
de la fuerza contáctil para dilatar
el cuello
Inversión de los gradientes de propagación y
duración
Ondas inician en la zona inferior del útero y se propagan hacia arriba
con una duración mayor en el segmento inferior
Sospechar cuando el parto, a pesar de las contracciones con
intensidad adecuada no progresa.
Inversión total de gradientes
Clínicamente se presenta igual que cuando tiene
lugar solamente una inversión de los gradientes de propagación y duración.
órgano, porque su propagación se ve bloqueada en su trayecto por zonas de músculo en periodo refractario, correspondientes a la onda contráctil anterior del otro marcapaso. Esta actividad irregular le confiere al trazado de la presión amniótica un aspecto típico, en el que pequeñas contracciones alternan con las grandes. Además se puede observar en los registros que el tono nunca desciende del todo a sus valores normales.
Características del Parto Parto avanza con lentitud. Actividad uterina asimétrica.
2. Incoordinación de segundo grado: Se conoce como “fibrilación uterina”, y representa la forma más seria de incoordinación. Funcionalmente, el útero se haya divido en muchas zonas que se contraen en forma independiente y asincrónica. En la imagen de la derecha se puede observar cómo es que el hecho de que estas distintas zonas no alcancen simultáneamente el período de relajación mantiene el tono elevado.
Distocias por Anillos de Contracción
Se trata de de ondas localizadas de topografía anular. Pueden ser parciales (en uno o varios segmentos del útero) o generalizadas (hiperdinamia hipertónica).
Son más frecuentes a nivel del orificio interno del cuello y el anillo de Bandl. Se diferencia de las distocias por obstáculos mecánicos, en que su etiología es funcional y no anatómica. Se interpreta como inversión del gradiente de intensidad de las contracciones. Cuando sucede por debajo de la presentación fetal, impide su descenso. Al ocurrir por encima de la presentación, oprime el cuello fetal, por lo que obstruye la marcha del parto y dificulta las intervenciones obstétricas. En ocasiones puede acentuarse en el anillo de Bandl o extenderse al cuerpo. No debe confundirse con el cuello activo, que es la falsa sensación al tacto, de contracción del cuello durante las contracciones, esto se debe a que entre las contracciones el orificio es oval y con la contracción se hace circular, ese cambio es percibido como contracción del mismo.
MECANISMOS DE HIPERTONÍA UTERINA
La hipertonía uterina la única causante de la reducción del gasto placentario, que provoca anoxia y muerte fetal, excepto en la hipertonía por polihidramnios, donde no hay sufrimiento fetal.
Hipertonía por polisistolia: Es la más frecuente. Hipertonía por incoordinación:
En la incoordinación de primer grado con tono normal o levemente elevado.
En la de segundo grado, se observa una elevación franca del tono (13-18mmHg). Hipertonía por sobredistensión: Se presenta en 95% de polihidramnios. Es pasiva por la
distención de la fibra muscular. Hipertonía esencial: Aumento del tono primario, en el DPPN, es una hipertonía muy
pronunciada, 2-4 veces lo normal. Tiene buena coordinación. No producida por taquisistolia ni distensión por hematoma retroplacentario.
TRATAMIENTO DE LAS HIPERDINAMIAS Y DISTOCIAS POR PERTURBACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
1. Identificar la causa Solución del obstáculo en hiperdinamias secundarias. 2. Cambio de posición a la embarazada: Cambio de decúbito dorsal a lateral, aumenta las
contracciones en intensidad, pero disminuye la frecuencia y el tono. Es complementario al tratamiento farmacológico.
3. Administrar uteroinhibidores:
B eta agonistas: Se une a los receptores B2 y activa la AC, lo que inhibe la cadena ligera de miosina lo que evita la unión actina miosina. Desventaja son los efectos cadiovasculares sobre B1, favorece secreción de ADH, que lleva a edema pulmonar. Estimula lipolisis y glucogenolisis, que lleva a hiperglicemia. Se utiliza en hiperdinamias y para intentar la versión cefálica externa, ritodrina, salbutamol, isoxuprina, orciprenalina, fenoterol, terbutalina.
Antagonistas de oxitocina: Al bloquear los receptores, impide la apertura de los Cav y la salida del retículo endoplásmico. Actualmente Atosiban. Para APP entre 22-34s. Efectos secundarios: nauseas, vomitos, cefalea, taquicardia e hipotensión. Contraindicado en DPPNI. Muy seguro.
Sulfato de magnesio: Efecto inhibitorio en la entrada y distribución del Ca, mediante la competencia del Mg con los sitios de unión y aumenta los niveles de AC. Depresión respiratoria y miocárdica, náuseas y vómitos.
Bloqueadores de canales de calcio: Bloquea Ca 2. Se usa nifedipino porque es más específico para útero que para corazón. En madre da cefalea, mareos e hipotensión, casi nulos efectos cardiacos. Fetales se desconoce efectos. Contraindicado en IC, bloqueo cardiaco, disfunción renal o hepática.
Inhibidores de síntesis de prostaglandinas : Inhiben la COX 1-2. Indometacina se usa hasta la semana 32 porque cierra el conducto arterioso, produce hipertensión pulmonar fetal. Sobre la madre da efectos gastrointestinales como pirosis, sangrado gastrointestinales, HTA, oligoamnios después de3 días de uso, e insuficiencia renal, trastornos hemorrágicos, enterocolitis necrotizante.
