MONITOREO FETALDr. Azofeifa

Cuando se tiene una paciente embarazada, hay muchas maneras de determinar el bienestar de ese bebé, qué tan bien o qué tan mal puede estar, desde algo tan complejo como un ultrasonido, donde se van a observar diferentes variables como el líquido amniótico, los movimientos fetales y demás, que vienen siendo en conjunto el perfil biofísico fetal, hasta valoraciones tan simples como la respuesta del bebé a una estimulación vibro acústica, que es una aparato que produce una corriente electrónica que estimula al bebé, que se dirige hacia la cabeza del bebé a través de la pared abdominal materna y el bebé genera una respuesta en condiciones normales.

En resumen, todas estas pruebas se realizan para determinar el bienestar fetal, que el bebé este en buenas condiciones, por lo que el objetivo es disminuir la mortalidad perinatal y lesión neurológica permanente. Desde que el monitoreo se origina esta es la idea y con base en los niños que presentan alguna alteración, tomar medidas para evitar alguna secuela neurológica.

Con respecto a la historia:

S. XVII Phillipe LeGaust describe FCF

1818 Marsac describe sonido de flujo uterino

1893 Von Winckel estableció las pautas para el diagnóstico de SFA: FCF > 160 y < 100 lat/min, vemos que se acercan a los de la actualidad (110-160 lpm)

1957 Hon registró por primera vez el electrocardiograma fetal através de la pared abdominal de la madre y posteriormente describió el modelo de la FCF que precede a la muerte fetal.

Entre 1958 a 1963 se experimenta un gran auge con la Escuela de Montevideo (Caldeyro-Barcia) en el CLAP sobre la fisiología del parto y el comportamiento de la FCF durante el embarazo y el parto, describen las desaceleraciones. Ellos son más invasivos respecto a las formas de diagnósticos, ellos describen la utilización de catéteres intramiometriales para determinar el tono uterino.

1969 Hammacher describe reactividad 2008-2010 NCHID / ACOG establecen los criterios actualizados de clasificación de

monitoreo fetal.

PRINCIPIOS Y CONCEPTOS BÁSICOS

Para hablar de monitoreo fetal, se tiene que empezar por lo más básico, que en este caso sería el neurodesarrollo, que son las cosas que se van dando a nivel del neurodesarrollo y de control cardiovascular, que establecen ciertos hallazgos que al principio se van a detectar por US y luego van a ser más evidentes, como la actividad fetal que percibe la madre.

Durante la 5ta-6ta semana, se detecta la fetocardia por US

Hitos del neurodesarrollo

Estos cambios se van dando durante la embriogénesis y cuando hay hipoxia se van perdiendo de manera contraria, primero se pierde la reactividad, luego movimientos respiratorios, luego los movimientos corporales y por último el tono fetal. Esto es muy importante, porque la pérdida de movimientos respiratorios, puede deberse a sueño fetal, efecto farmacológico, oligohidramnios, RPM, a su vez como los movimientos corporales y la reactividad del producto que se da por los movimientos fetales que sería las ondas que nos afectan por los estados de conciencia fetal.

Otra situación que se determina son los estados de conciencia del producto, se describen de estudios con experimentación con ovejas, donde los científicos hacían electroplografía electroencefalogramas y electromiografía de músculos cervicales, de diferentes fetos de distintos animales, con ello lograron comprobar que intraútero el feto tiene un compartimiento muy similar de los estados de conciencia del niño en nacimiento, con ciclos de vigilia y ciclos de sueño.

Los ciclos de sueño se clasifican en sueño tranquilo, donde el bebé está profundamente dormido y sin movimientos oculares rápidos y ciclos donde el bebé está con movimientos oculares rápidos pero aún dormido.

Se establece la clasificación de los estados de conciencia, los cuales son normales al inicio del III trimestre y son más evidentes a partir de las 32-34 semanas:

1F: Sueño tranquilo MOR

2F: Sueño activo, los movimientos se agrupan, proporcionando supervisión eficaz

3F: Tranquilo despierto: raro, corto y rara vez se presente antes del término, transitorio

4F: Activo despierto, alto nivel de actividad voluntaria

Semanas Hallazgo Zona de desarrollo

7-8 Tono fetal CORTEZA-Área subcortical

9 Movimientos corporales Corteza – núcleos

Área sub-cortical

20-21 Movimientos respiratorios (diafragmáticos)

Superficie ventral IV ventrículo

28 Reactividad FCF Hipotálamo posterior

Bulbo

Esto tiene importancia, ya que una de las diferencias que vamos a ver es que la clasificación tradicional se enfoca en las aceleraciones, que son respuesta al estado de conciencia del producto, si el bebé está despierto va a provocar aceleraciones, ya que estas se dan por los movimientos del feto, pero cuando está profundamente dormido, no van a haber aceleraciones.

La clasificación nueva le da más importancia al estado basal del producto que es la variabilidad, que es el estado neurológico base, neutro y las aceleraciones traducen el estado de conciencia fetal.

Estos estados de conciencia van a variar desde pocos minutos, hasta muchos minutos dependiendo de la evolución del embarazo, pueden pasar desde 20-80 minutos en sueños tranquilos que se va a ir invirtiendo y al final del embarazo el feto va a estar más en estadios 2F y 4F que en 1F.

¿Se ajustan a la actividad de la mamá, duermen cuando ella duerme? No, es completamente independiente, el sistema límbico es el que establece los ciclos en el bebé, una vez que el niño nace si se va acostumbrando a ciertos ciclos por los hábitos maternos, por la hora de lactancia y demás, pero intraútero en independiente.

Lo que sí puede percibirse es que cuando la mamá está trabajando, por ejemplo una cajera que esta todo el día trabajando, ella está concentrada en sus funciones, al finalizar va a su casa, se recuesta y ve tele, y dice que durante el día no se mueve, sólo en las noches. No es que durante el día no se mueva, sino que se mueve todo el día pero ella no lo percibe, porque se concentra en otras cosas o se acostumbra al movimiento. Antes, se utilizaba el autocontrol de movimientos fetales, un autor Piccelo y en otros estudios, decían que el bienestar fetal se asocia a movimientos fetales, por ello mandaban a las mamás a contar durante dos horas los movimientos fetales, lo normal es que haya más de 10 movimientos. Sin embargo, revisando literatura más reciente, dice que el autocontrol de movimientos fetales, de manera ambulatoria y generalizado, empieza a crear ansiedad en la paciente y consulten porque no se mueve. Pero, es importante la pregunta, ya que de las primeras cosas que se pierde cuando el bebé entra en hipoxia, son los movimientos corporales y los movimientos respiratorios.

Lo que se observa en esta imagen, es la pared miometrial, los vasos sanguíneos que están irrigando y atravesando ese endometrio y la presión intrauterina. En condiciones normales de reposo la presión intramiometrial, anda entre 10-16 mmHg, el tono uterino basal.

En pacientes en condiciones normales la PAM está por arriba de 65 mmHg y la presión intraamniótica está por 10 mmHg.

Cuando no hay contracción, el flujo atraviesa el miometrio, sin oponerse ninguna resistencia aumentada por el miometrio y llega a la circulación uterino placentaria y eventualmente al producto, favoreciendo así la oxigenación del producto.

Sin embargo, cuando se da una contracción, donde si recuerdan del auge del CLAP y que utilizaban catéteres intrauterinos para determinar el tono uterino y allí establecen las unidades Montevideo, se menciona que las contracciones, durante la labor de parto incrementan la presión hasta 150 mmHg, esto sobreexcede la PAM, lo cual condiciona el flujo hacia el producto. También generan un aumento de la presión intraamniótica.

Entonces, durante esos momentos de contracciones el niño tiene que subsistir con la circulación y el oxígeno que tenga el cual es suministrado por esa perfusión uterino placentaria. Por ejemplo: cuando hay una contracción, es como si yo estoy en una piscina y me metan la cabeza debajo del agua, cuando estoy afuera del agua yo respiro normalmente, eso es cuando no hay contracción, y cuando hay contracción, me sostienen la cabeza por 40-50 segundos dentro del agua y luego me la sacan, esto se ve aplicado en el monitoreo con estrés.

MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA ANTE PARTO

Se va a hablar ciertas características técnicas del papel, las unidades de medición y la utilización del monitoreo.

Al menos, los dispositivos Phillips con los que se cuenta en el HSJD, donde la parte superior tienen una representación de los latidos por minuto en múltiplos de 10 y en la parte inferior la actividad uterina, que se da en mmHg y donde la basal va a ser a partir de 20.

Los monitoreos con los que se cuenta, cuando se aprieta el botón de línea Base Toco, baja el tono uterino a 20. Esto, después de verificar que está bien ajustado, es una valoración objetiva, de cómo está ese tono uterino y si después de la contracción regresa a un descanso. Por ejemplo, en un desprendimiento de placenta, donde además de presentar dolor y sangrado uterino, hay un aumento del tono uterino, esto nos permitiría verlo. Normalmente en la parte horizontal, como en el medio del papel dice la velocidad de avance del papel, normalmente es de 1 cm/min.

En la pantalla del monitoreo, los cuales son táctiles, en la parte superior se tienen los datos de la paciente, si se presiona, se generan una serie de casillas que permiten ingresar estos datos. Además, en la parte superior se tiene el volumen tanto del registro cardíaco y el volumen de las alarmas, si una alarma suena es importante verificar por qué suena y el monitor nos dice porque está sonando, que puede ser por una bradicardia, porque se desconectó, o está registrando algo inusual.

En la parte inferior se tiene el botón de silenciar (el mejor amigo de los internos), el botón de línea base toco, donde se le pregunta a la paciente si ya pasó la contracción y lo apretamos, para que llegue a 20, si se ponen a la mitad de la contracción no refleja la actividad del útero realmente, luego iniciar o detener, para poner en marcha o detener el trazo del monitoreo, avanzar papel, el papel tiene una serie de ranuras, para separarlo en forma adecuada, al darle avanzar papel, el avanza hasta la siguiente línea punteada, para que ahí lo cortemos adecuadamente, admitir/ dar de alta, para cuando queremos ingresar los datos de una paciente o lo podemos hacer en la porción superior. En la flecha, se van a despegar otras posibilidades, como ingresar notas, si cambiamos a la paciente de posición, si se le suministró tocolíticos, etc. En el último se regresa a la pantalla principal. Hay unos HP que son un poco más viejos, hay 3: 1 en sala de partos, otro en sala 5 y 1 en emergencias, los otros son de este tipo, los otros monitoreos, tienen la misma escala, pero los transductores son menos sensibles, la variabilidad casi siempre sale como mínima.

Datos de la paciente Volumen cardíaco

Volumen de las alarmas

Silenciar

Línea Base Toco

Iniciar/Detener Avanzar Papel

Admitir/Dar de alta

Otras opciones

MONITORIZACIÓN FETAL

Hay dos tipos de monitoreo:

Monitoreo directo o interno: utiliza un aparato, que tiene una espiral que se introduce en el cuero cabelludo del producto, como es un procedimiento invasivo, tiene que tener la indicación para hacerlo, que este cefálico, que este en sala de partos, bolsa rota, se tiene que tener el equipo completo, ya que lleva un electrodo conectado a la paciente que es neutro, que hace un interfaz, si no se tiene no va a funcionar. La ventaja de este monitoreo con respecto al otro, es que en el externo si hay movimiento fetal o depende de cómo se coloque puede que se pierda el registro de la frecuencia, pero con este si hay aceleraciones y demás, sí lo detecta bien, se utiliza en pacientes con 4-5 cm, con bolsa rota, productos con meconio bastante espeso, donde se necesita estar escuchando si el niño está en sufrimiento fetal.

Monitoreo indirecto o externo: es el que se utiliza en la actualidad, es inocuo, no genera ningún daño al producto a la paciente, sin embargo, ya utilizando oxitocina, ya hay ciertas indicaciones de cuidados, pero un NST, uno basal, no tiene ningún daño.

INDICACIONES

Para embarazo múltiple, se conecta otro transductor para la FCF y se utiliza el mismo tocodinamómetro.

En las pacientes que tienen alguna de estas condiciones, a partir de las 32 semanas, se hace un seguimiento del monitoreo semanal o bisemanal, dependiendo de la patología de fondo, se revisa en ese momento y depediendo del estado se decide si se continúan los monitoreos ambulatorios o internarla por los hallazgos del monitoreo, o complementar el seguimiento con US, con PBF.

VALORACIÓN DE FCF

Se valora:

FC Basal

Variabilidad

Aceleraciones y/o Desaceleraciones.

Con respecto a la FC basal, hay un equilibrio entre los sistemas simpático y parasimpático, el simpático cercano a la frecuencia al límite superior y el parasimpático al límite inferior, Se ha dicho mediante la auscultación de la FCF, se puede determinar el sexo del feto, ya que las niñas tienen un dominio simpático y los niños parasimpáticos, sin embargo no se ha documentado

correctamente, ni hay estudios al respecto.

La frecuencia fetal está en el rango de 110-160 lpm, los reportes de la frecuencia se hacen en múltiples de 5. Una estrategia para determinarla es tomar una regla o una hoja y observar donde descansa la mayoría de las ondas de la frecuencia y así establecer la frecuencia basal.

Con respecto a la basal, puede tener alteraciones hacia su disminución en caso de que haya una bradicardia, la que puede deberse a efecto farmacológico, hipoperfusión por posicionamiento materno o alteraciones más serias como bloqueos cardíacos o afectación fetal, normalmente cuando el niño es sometido a alguna condición como desprendimiento de placenta o

corioamnioitis, responde primero con taquicardia fetal y cuando ya no puede compensar, genera bradicardia.

La frecuencia entre 100 a 110, no se considera una afección fetal severa, pero FCF de 80-120 lpm con variabilidad resultan alentadoras y FCF -80 lpm son no alentadoras, estarían frente a un niño gravemente afectado.

En la taquicardia, los fármacos que ocasionan taquicardia materna, también provocan taquicardia fetal (Parasimpaticolíticos: Atropina, Hidroxicina, simpaticomiméticos : salbutamol). Importante determinar las arritmias cardiacas fetales por inmadurez del sistema de regulación cardíaca.

La fiebre materna, origina taquicardia fetal y por cada aumento de la temperatura materna sobre 38, hay un aumento de 10 latidos por minuto sobre la FCF. Un dato clínico importante cuando se está ante la sospecha de una corio ya que hay una taquicardia fetal, que precede inclusive a la alteración significativa del hemograma.

La variabilidad es la diferencia de ondas latido a latido, se traduce como el estado basal del producto.

La disminución en la variabilidad como dato aislado, es el signo ominoso más confiable de afección fetal, por eso el concepto de la clasificación tradicional, donde le daban más importancia a las aceleraciones, cambio en donde puede que hayan aceleraciones o no, pero la variabilidad tiene que estar bien para considerar que es categoría normal.

Si hay disminución asociado a desaceleraciones: se puede deber a acidemia fetal. Analgésicos y depresores SNC como narcóticos, barbitúricos, tranquilizantes y otros fármacos como SOMg4, también pueden disminuirla.

Se va a incrementar con los movimientos fetales y respiratorios, además con la ya mencionado del género del bebé, que no está demostrado.

Se clasifica en:

IndetectableAusente

<5 lpmMínima

6-25 lpmModerada

>25 lpmMarcada

CAMBIOS PERIÓDICOS DE FCF: ACELERACIONES

Signo favorable bienestar fetal, el niño está activo Neuro-cardiovascular integro

A partir de las 28 semanas y no antes, los monitoreos salen bien, debido a que ya hay una mielinización del sistema nervioso, ya está traduciendo un sistema neurológico desarrollado.

DESACELARACIONES

Tempranas o DIPs tipo 1 Tardías o DIPs tipo 2 Variables o DIPs tipo 3

Desaceleraciones tempranas

Rara vez <100 lpm o 20-30 lpm de basal

No se asocian a hipoxia o APGAR bajos, en el caso que sea el único dato alterado del monitoreo

Son un reflejo fisiológico por estímulo vagal, es lo mismo que sucede cuando se hace un estímulo vagal por ejemplo a un anciano que tiene mecanismos compensatorios que son reflejos lentos, por ejemplo uno le va hacer un masaje carotídeo, masaje de párpados o un tacto rectal a un anciano puede desencadenar un paro cardíaco, es muy similar a lo que ocurre en el producto, solo que con una respuesta inmediata. Lo que pasa es que conforme hay una

<32 s 10 lpm x 10s

>32 s 15 lpm x 15s

contracción va a ver una contracción cefálica por la presentación en la pelvis ósea, lo que ocasiona un estímulo vagal y una desaceleración.

Sin embargo, esta desaceleración coincide con la onda de contracción siendo el nadir el punto máximo de la desaceleración que coincide con el punto máximo de la contracción y generalmente la recuperación va a coincidir con el cese de la contracción. Esta imagen es del Williams, donde la frecuencia papel es diferente a la que tenemos nosotros, hay una diferencia de tiempo, por eso se observa tan lenta la desaceleración.

Desaceleraciones tardías o DIPs tipo II

Las que no queremos ver, que conforme se da la contracción no hay una adecuada recuperación del producto y se da una desaceleración posterior, siendo el nadir, que se presenta más de 30 segundos después del inicio de la contracción.

Normalmente no va más allá de 30 a 40 lpm de la basal.

No se asocia a aceleraciones, porque muchas veces, como en el caso anterior con una compresión de la cabeza del producto y después hay aceleraciones y una variabilidad moderada, o sea el resto del monitoreo está bien. Sin embargo, cuando se presentan este tipo de Dips tardíos las cosas no están tan bien, lo que pasa es que con alguna condición, ya sea

alteración de la circulación placentaria o condición intrínseca del producto va a haber una alteración de esa aferencia de oxígeno al producto, lo cual va ir ocasionando que las respuestas compensatorias no se den adecuadamente generando desaceleraciones y/o directamente depresión miocárdica en el caso de que haya acidemia y por ello su relevancia clínica. En caso de que no haya academia, va a haber unos fenómenos compensatorios, donde no se va a generar la desaceleración.

Aquí vemos un monitoreo del 11 de agosto del año pasado, lo que les mencionaba en la parte superior del papel está el registro de la frecuencia fetal , parte inferior el tocodinammómetro, en donde viene la actividad uterina, la frecuencia del papel (10 lpm), la unidad de medición 1 cm/min.

Frecuencia basal: 140-145 lpm. Variabilidad mínima, es bastante aplanada ni siquiera llega a ser del tamaño de un cuadrito, y anda para abajo de 5 y aparte de esto 30 segundos después de que se presenta la contracción, tiene una desaceleración que no avanza más allá de 40 lpm con respecto a la contracción y una

recuperación lenta. Desde que se inicia el pico de la contracción, inicia la desaceleración, y desde que inició hasta que recuperó duro más o menos 1: 30 segundos, no acelera, ni hace ninguna condición y en la siguiente contracción vuelve a presentar. Es un monitoreo de un niño que no está en condiciones óptimas de continuar en la labor de parto, si se clasifica sería una PTC (si es oxitocina endógena) o PTO (exógena) positiva, ya que se describe que más del 50 % de las contracciones tienen desaceleraciones. En este caso tenemos 3 contracciones y el 100% tienen desaceleraciones es una prueba positiva, habría que ver qué condiciones tiene la paciente, condiciones cervicales, para ver si es una paciente que está en una labor avanzada y en poco tiempo va a nacer el producto o es una paciente que está iniciando la labor de parto y se debe realizar una cesárea. La clasificación actual sería un monitoreo categoría III, más adelante vamos a ver las diferencias.

Desaceleraciones variables

Las DIPs variables, les dice a los internos que son las hipócritas, porque se pueden comportar como tipo uno, como tipo dos, se presentan durante la contracción y después de la contracción y lo que hacen es confundirlo a uno, porque tiene una forma variable.

Son significativas cuando la frecuencia baja más de 70 lpm y más de 60 segundos, de acuerdo a que tan compresionado este el cordón y pueden llegarse a recurrentes como para categorizar el monitoreo en categoría III y

tomar la decisión de parto por cesárea en una paciente que al final de cuentas era una circular que pasaba por el cuello y por la pierna, como ha pasado.

Esto se debe a oclusión del cordón, cuando hay oclusión del cordón va a haber una respuesta de hipertensión con estímulos en los barorreceptores, estímulo vagal y una aceleración, y también cuando son significativas va a haber hipoxia y estímulo quimiorreceptor que genera

desaceleración, más significativas va a haber hipoxia, depresión del miocardio y desaceleraciones profundas.

Se observa que cuando empieza la contracción uterina, conforme se va estrechando las arterias y las venas, se ve cómo va haciendo una respuesta, de la oclusión. Cuando hay una desaceleración hay una oclusión completa del cordón y conforme la contracción disminuye regresa la perfusión. Tiene forma variable, se describe con forma de V de W.

Tiene un inicio variable, que coincide con la contracción, durante la contracción, después de la contracción o inclusive se puede presentar en momentos donde no hay contracción.

En este monitoreo, la actividad uterina tiene un montón de ondas y nunca llegó a ser de 20 mmHG, no se sabe si tenía un hipertono uterino o si no se ajustó el toco, aparte de eso, no se están dando bien las contracciones, habría que verificar si está bien amarrado y bien colocado en donde se pueda palpar el útero, no necesariamente en el fondo, a veces son pacientes, que aparte del embarazo tienen mucho panículo y con cada contracción el toco se vuelve, por lo que no detecta bien. En teoría es en el fondo uterino, pero si no se puede ahí colocarlo en línea media donde se palpe el útero.

La basal va por 135 lpm, luego hay una desaceleración de 1 minuto, luego recupera a la basal y presenta otra desaceleración, con un patrón en “hombros “que llaman, este monitoreo deja en duda que entidad se esta presentando.

PATRÓN SINUSOIDAL

El patrón sinusuidal, tiene patrones de frecuencia fetal ondulante sin aceleraciones, con variabilidad mínima, el término variabilidad disminuida no hay que utilizarlo, la variabilidad se clasifica como ausente, mínima, moderada o marcada. Se presenta por:

Anemia fetal intensa Hidrops Síndrome de transfusión

feto-feto Asfixia fetal Hemorragia intracerebral del

producto Corioamnioitis Oclusión cordón umbilical

CLASIFICACIÓN TRADICIONAL

Prueba sin estrés (PSS/NST)

Estado basal del producto, no hay contraindicaciones para realizarlo, siempre y cuando se tenga la edad gestacional para hacerlo.

Reactivo: 2 o más aceleraciones de 15 latidos en 15 s o más, en embarazo de 32 semanas.

2 o más aceleraciones de 10 latidos en 10 segundos, en embarazos entre 28-32 semanas.

El concepto de aceleraciones se cambia y se le toma más importancia a la variabilidad.

Prueba con estrés (Prueba de tolerancia a contracciones (PTC/CST) y Prueba tolerancia a la oxitocina (PTO/OCT)

Se valora la función útero placentaria, sí hay contraindicaciones, todo lo que contraindique vía de parto vaginal, contraindica un monitoreo con oxitocina: placenta previa, una afección fetal grave demostrada por otra prueba, un RCIU. Hay contraindicaciones absolutas y relativas, absolutas como placenta previa y relativas, por ejemplo DCP. Sin embargo, se tienen otras maniobras para determinar el bienestar fetal y no exponer a oxitocina, pudiendo desencadenar una labor de parto a una paciente que no puede tener una vía vaginal, también cirugías uterinas recientes.

Este monitoreo con estrés nace, de la experimentación en los años 60, cuando en la escuela de Montevideo se hace todo el auge con la perinatología (tocólogos) y demás. Ellos hacen experimentos donde agarran una paciente y le ponen 4 maguitos, le elevan la presión del maguito, sobre la presión media, le hacen un secuestro de sangre en las extremidades durante la contracción y demuestran que cuando hay secuestro de sangre hay desaceleraciones acopladas, este es el principio de la prueba con estrés. Demuestran que con hipoperfusión y hay contracciones, se da hipoxemia, llega a acidemia fetal y se presentan los DIPs tipo II, este tipo de pruebas con estrés, es lo que quieren presentar, con el ejemplo de la sumersión de la cabeza debajo del agua.

Una labor de parto tiene más de tres contracciones en 10 minutos, es decir sucede el proceso de sumersión de la cabeza, tres veces en 10 minutos durante 6-8 horas, es una prueba que esta sometiendo a mucho estrés al producto.

INTERPRETACIÓN DE FREEMAN

El término NST con actividad uterina no existe, si se tiene menos de 3 en 10 minutos sería una con estrés insatisfactoria, sin embargo, esto no se le dice a los internos y los residentes lo dicen como NST con actividad uterina, pero hay que apegarse a la teoría y si es insatisfactoria se tiene que verificar por qué.

CLASIFICACIÓN VIGENTE

No Desaceleraciones tardíasNo desaceleraciones variables notablesNegativaDesaceleraciones tardías >50% trazoInclusive <3 en 10mPositivaDesaceleraciones tardías intermitentes o variables significativas

Sospechosa o equivoca

Contracciones de c/2m o >90sHiper estimulada

<3 contracciones en 10m o trazo no interpretableInsatisfactoria

A partir del 2008, se realiza una nueva clasificación, dado que se le dieron monitoreos a diferentes especialistas y los interpretaban y se veía si se comparaba con el diagnóstico, se notó que había mucha diferencia, esto porque la parte teórica no estaba establecida correctamente. Además de clasificarlos de forma adecuada se establecio el manejo que se les deben dar.

Fue publicado en el 2010: Management of intrapartum Fetal Heart Rate Tracings.

Categoría I: monitoreo normal, continuar con el embarazo tal cual.

Categoría II: de precaución, verificar que el producto este en condiciones óptimas

Categoría III: Pare, piense y actué, ver que se hace con este producto.

CATEGORÍA I

En esta clasificación no es igual a la anterior con respecto a las aceleraciones donde pueden estar ausentes o presentes y esto no amerita que sea reactivo o no. Ya que puede tenerse un bebé que esté dormido y no va a tener aceleraciones.

En resumen, todo está bien.

Manejo de rutina.

Basal: 135 lpm

Variabilidad: Moderada

Aceleraciones: Presentes

Categoría I

Categoría II

Categoría III

Movimientos fetales (+), algunos coinciden con las aceleraciones.

Desaceleraciones: no hay

Basal: 130-135 lpm

Aceleraciones: (+)

Una contracción “sucia”, puede ser por descoordinación uterina, donde no hay un marcapaso dominante, se ve con espigas, contracciones

pegadas.

CATEGORÍA III

Todo está mal.

Si se ve un monitoreo con desaceleraciones tipo II y variabilidad mínima, es categoría III.

Contracciones bastante aisladas y distantes, pese a esta actividad aislada y contracciones de no tanta

intensidad, se observa como el producto con una basal en 140 lpm, variabilidad mínima, se observan desaceleraciones profundas en casi todas las contracciones eso es categoría III.

CATEGORÍA II

Es la mezcla de I y III, tiene cosas buenas y malas, por ello confunde. Por ejemplo, puede tener una frecuencia entre 110-160 lpm pero con variabilidad mínima o una frecuencia menor de 110, pero con variabilidad moderada o una frecuencia 110-160 lpm, con DIPs tipo II en menos del 50% de las contracciones, es decir, no tan recurrentes. Los DIPs tipo III, que son hipócratas, que aveces se comportan como tipo I o tipo II, confunden, igual pasa con la categoría II.

Hay que establecer la basal, que varía mucho, comienza en 150 lpm, luego tiene una desaceleración a 80 y luego se reestablece, tiene variabilidad moderada, con desaceleraciones tipo III, la primera coincide con la contracción, y la segunda la contracción está después y la tercera si coincide, siendo un monitoreo categoría II, con Dips tipo III.

La clasificación anterior, no indicaba que hacer, ahora sí nos dan como realizar el manejo:

Con manejo de rutina se refiere a anteparto, pasarse al salón, darle egreso, el manejo que se quiera, porque se sabe que el producto esta bien.

Si está en categoría III hay que sacar el producto lo más pronto, si se tiene una señora en labor avanzada (8-9cm), donde va a ser más pronto que nazca vaginal, continua monitorizada estrictamente la paciente, se hace reanimación intraútero y se espera el nacimiento. Si no está por la vía vaginal, tiene que ser por la vía alta.

Para categoría II, hay que hacer una reevaluación, ya sea con monitoreo o con US, para determinar el bienestar de ese producto, en caso de que continúe con condiciones adecuadas, como aceleraón de la frecuencia y variabilidad adecuada, se puede continuar el manejo e iniciar medidas de reanimación uterina en casos necesarios. Y en caso de que haya una ausencia de aceleraciones y variabilidad mínima, se deben realizar acciones de reanimación uterina y si no mejora se maneja como un categoría III, se le da vía de parto. El problema en las guardias son los categoría II.

MEDIDAS DE REANIMACIÓN INTRAUTERINA PARA CATEGORÍA II Y CATEGORÍA III .

Meta Anormalidades FCF asociadas Intervención potencial

Mejorar la oxigenación fetal y la circulación uterino placentaria

Desaceleraciones tardías recurrentes

Desaceleraciones prolongadas o Bradicardia

Variabilidad ausente o mínima

Reposicionar a la paciente (lateral), administrar oxígeno, fluidos intravenosos y disminuir la frecuencia de las contracciones,

Actividad uterina reducida Taquisistolia con categoría II o III

Descontinuar oxitocina o agentes cervicales

Aliviar la compresión del Desaceleraciones variables Reposicionar a la paciente

cordón umbilical recurrentes

Desaceleraciones prolongadas o bradicardia

Aminoinfusion+

Si se nota prolapso del cordón, elevar la presentación fetal, mientras se prepara para la cesárea de emergencia.

*Para esto se pueden usar tocolíticos, si la afectación está causando muchas desaceleraciones tardías.

+No es una técnica tan difundida, por los riesgos y beneficios, para que se le va a iniciar a una paciente que ya este en trabajo de parto donde más bien lo que se quiere es que nazca pronto o el riesgo de producir una corioamnioitis, un DPNI.

Con respecto a la colocación del monitoreo, el tocodinamómetro se debe usar en la parte fúndica del útero, colocarlo en un sitio donde sea el putero palpable y en el Doppler, con las maniobras de Leopold se determina cual es la variante de posición del producto y se coloca en el dorso del mismo.

Respuesta a Preguntas

1) Rechazar presentación se refiere a empujar con el dedo el cordón para poder insertarlo de nuevo y con ello restablecer el flujo, la persona que realiza esto debe entrar a sala así y mantenerlo rechazado hasta que se logre sacar al producto. Otra cosa que se puede hacer es un globo vesical, pero es muy laborioso, porque hay que insertar una sonda Foley y llenar la vejiga con suero fisiológico, con vejiga llena, y esto levanta la presentación. El problema es que a la hora de realizar la cesárea hay que tener mucho cuidado y no realizarla transvesical.

2) El monitoreo está descrito para ser realizado a partir de las 28 semanas, pero por la variabilidad biológica y no hay certeza del momento real de la concepción, se puede jugar el chance en ciertas pacientes y hacerlo antes, el problema es que si se hace un monitoreo antes de ese tiempo y sale alterado, se van a comenzar a tomar acciones que no deben realizarse. Ya que se están tomando características del desarrollo que pueden aún no haberse dado, en la semana 28 se da la mielinización que permite este desarrollo e integración nerviosa y cardiovascular. El Dr.Mora dice que en general la indicación es a partir de las 32 semanas. En embarazos de menor edad gestación se utiliza el tocodinamómetro, nada más para valorar la actividad uterina de manera objetiva y correlacionar con la parte subjetiva de la dinámica uterina.

3) Se le debería realizar monitoreo anteparto a las pacientes de riesgo, el monitoreo nace para determinar problemas neurológicos, al principio se decía que se le hacía a todas para determinar cuantos niños con problema neurológico evitamos y con los estudios se dan cuentan que el monitoreo tenía mucha utilidad en las pacientes de alto riesgo, no así en las pacientes de bajo riesgo, que es mejor el monitoreo intraparto. En las de bajo riesgo, da los

mismos resultados realizar una valoración de FCF con el Doppler cada 30 minutos que realizar un monitoreo, no así con las de alto riesgo, las cuales se ven beneficiadas de un seguimiento estricto en la consulta, anteparto e intraparto y todo lo demás, porque en cualquier momento puede producir un evento adverso. En el hospital se tiene como beneficio que se le puede realizar a todas cuando están en la labor de parto.

4) Para los NST se deben valorar por 20 minutos y los con estrés de 30-40 minutos, en la práctica hay libros que dicen que sólo 10 minutos, pero es mejor más tiempo. Antes como era con movimientos, se le daba 20 minutos si no se movió en esos 20 minutos, se da el estímulo vibroacútico y no se mueve se puede continuar hasta por 90 minutos, pero se valora más por la clínica de la paciente.