Sesión de Residentes

“Mechanical and Preventable Factors of Bile Duct Injuries during Laparoscopic

Cholecystectomy”

J.D. Andrada.07.06.13.

Introducción:

• La Colecistectomía Laparoscópica es el “Gold Standard” para el tratamiento de la colelitiasis sintomática.

• La lesión de la vía biliar es la causa más importante de morbilidad.

Definición:

Lesión accidental de la vía biliar principal extrahepática, excluyendo una fuga del conducto cístico o la fosa vesicular con un a VBP intacta.

Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía

1) Variaciones anatómicas y factores locales:• Variaciones en la implantación del conducto

cístico 18-23%.

Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía

1) Variaciones anatómicas y factores locales:

Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía

1) Variaciones anatómicas y factores locales:

Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía

1) Variaciones anatómicas y factores locales:

• Inflamación de la zona en la colecistitis aguda, deja los tejidos friables, con sangrado fácil, aumentando el riesgo de lesión de la VBP.

Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía

2) Aspectos Técnicos:• La mayoría de las Lesiones de la vía biliar

ocurren en las primeras 100 colecistectomías.• La mayoría considera que es inevitable pero

prevenible.• El uso excesivo del electrocauterio y la

disección de la VBP predisponen a lesiones por quemadura y desvascularización.

Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía

2) Aspectos Técnicos:

Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía

Mecanismos de Lesión de la VBP durante la Colecistectomía

Tipos de Lesión y su manejo

Tipos de Lesión y su manejo

• Alrededor del 25% de las lesiones se reconocen intraoperatoriamente.

• El manejo depende del tipo de lesión y del momento del diagnóstico.

• El reconocimiento rápido y la reparación por un Cirujano Hepatobiliar es la base del tratamiento.

• En los casos mas graves puede ser necesario el transplante hepático.

Tipos de Lesión y su manejo

Clasificación de Bismuth y Corlette.

Tipos de Lesión y su manejo

Tipos de Lesión y su manejo

Tipos de Lesión y su manejo

Clasificación de Hannover• Tipo A: fuga del cístico o del lecho vesicular.• Tipo B: Estenosis completa o incompleta de la

VBP por un clip.• Tipo C: Lesión lateral tangencial.• Tipo D: sección completa de la VBP asociada a

lesión de la arteria hepática y la vena porta.• Tipo E: Estenosis tardía.

Tipos de Lesión y su manejoClasificación de Strasberg 1995

Tipos de Lesión y su manejo

• Tratamiento endoscópico (Esfinterotomía/prótesis)

• Tubo en T de Kehr.

• Drenaje subhepático y derivación a centro especializado.

Strasberg A

Tipos de Lesión y su manejo

Strasberg B• Oclusión de conducto

segmentario.• Poca sintomatología.

• Drenaje percutáneo.

• Reconstrucción (excepcional).

• Resección hepática.

Tipos de Lesión y su manejo

Strasberg C• Endoscopia NO.

• Drenaje percutáneo de colección.

• Derivación biliodigestiva (mal pronóstico).

• Hepatectomía (mal pronóstico).

Tipos de Lesión y su manejo

Strasberg D• Sutura primaria con

monofilamento 5.0 absorbible.

• Puede asociarse a drenaje externo.

• Drenaje endoscópico (stent).

Tipos de Lesión y su manejo

Strasberg E• Hepaticoyeyuno

anastomosis.

• Hepatoduodeno (tensión).

• Coledoco-coledoco (desvascularización).

• Hepaticoyeyuno en placa hiliar.

Consideraciones en el manejo de las lesiones de la VBP

• Reparación quirúrgica/manejo conservador.• Reparación inmediata/tardía.• Depende:• Momento de Diagnóstico.• Extensión de la lesión.• Experiencia del cirujano y su equipo.• Inflamación de la zona.• Estabilidad hemodinámica del paciente.

Consideraciones en el manejo de las lesiones de la VBP

Control de la Sépsis.

Soporte fisiológico.

Definición anatómica de la lesión.

Drenaje biliar.

Reparación Quirúrgica.

Presentación1) Se reconoce la lesión cuando se produce:-Por Colangiogrfía intraoperatoria.-Se mancha el campo quirúrgico con bilis.- Al examinar la pieza.

2) A los pocos días de la cirugía:-Fistula bilio cutánea.- Peritonitis biliar.

3) Semanas o meses después de la cirugía:-Colangitis.- Pérdida de peso.

La Lesión se descubre en el momento de la Cirugía:

• Primero Colangiogrfía Intraoperatoria.

• Decidir si Reparar o derivar de acuerdo a la experiencia y al Hospital.

• Objetivos: Mantener la longitud del conducto, evitar la fuga o la obstrucción.

La Lesión se descubre en el momento de la Cirugía:

• Laceraciones parciales: sutura primaria + tubo de Kehr.

• Secciones completas: anastomosis colédoco-coledocal + tubo de Kehr.

• Hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.

Anastomosis T-T + Tubo de Kehr.

Hepaticoyeyunostomía

Hepaticoyeyunostomía

Hepaticoyeyunostomía a la placa hiliar

Hepaticoyeyunostomía

Diagnóstico de la Lesión Postoperatorio Temprano.

• ERCP: para definir la anatomía. Puede ser terapéutica.

• CTPH: drenar ambos lóbulos hepáticos. • CRMN: similar a los anteriores y no invasivo.• TAC: drenaje de colecciones.• Eco: dilatación de VB intrahepática y

colecciones.• Cirugía: cuando el paciente este estable y la

lesión este bien identificada.

Diagnóstico en Postoperatorio tardío

• Inicio insidioso.• Ictericia indolora.• Colangitis.• Alteración de la función hepática en la AG.• Reparación recomendable:

Hepaticoyeyunostomía.

Prevención

Prevención

• Interpretación errónea de la anatomía durante la cirugía es el factor responsable más importante de Lesión de la VBP.

• Evitar el electrocauterio cerca del conducto hepático.

• Disección cercana a la vesícula.• Reconversión a cirugía abierta si hay dudas.• Óptica de 30 mejor que la de 0.

Prevención

• No clipar a ciegas.• Colangiogrfía intraoperatoria: no previene,

pero identifica la lesión en la cirugía.• Observar anatomía de la vía, contenido o no, pasaje al duodeno,presencia de fuga o no.

Prevención

• Tracción cefálica del fundus.• Tracción lateral e inferior de la bolsa de

Hartmann.• Liberar el Calot de la grasa y el tejido areolar.• Empezar la disección en el cuello de la vesícula

y permanecer cerca de ella siempre.• Eléctrico a baja potencia.

Prevención

Prevención

• Visión Crítica de seguridad.

Prevención

• Visión Crítica de seguridad.

Conclusión

• La incidencia de Lesiones de la VBP esta en aumento.

• Dominar la anatomía de la vía biliar, destreza quirúrgica, ser consciente del problema y referir a un centro especializado.

Muchas Gracias