Manual Cognitivo

8/9/2019 Manual Cognitivo

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NTRODUCCION

Esta obra fue concebida originalmente a partir de un curso de introducción a la psicoterapia

cognitiva dirigido a psicólogos y psiquiatras que se desarrolló en 1992.

Como en su concepción original, se destaca la división de la obra en cinco partes: (1 teor!a

y fundamentos, (2 el proceso terap"utico, (#la relación terap"utica, ($ aplicaciones

cl!nicas y (% otros aspectos.

&a parte teórica se dedica a la 'istoria de la terapia cognitiva y al rol central del anlisis de

la estructura de significado en la concepción cognitiva de la psicoterapia.

En los cap!tulos dedicados al proceso terap"utico destacamos como se entiende el cambio

y la estabilidad desde un punto de vista cognitivo) y las fases generales por las que

transcurre la terapia.

*especto a la relación terap"utica, destacbamos ya en 1992, la importancia del cambio

cognitivo a trav"s de la relación terap"utica) aspecto que se 'a venido afian+ado en

manuales de terapia cognitiva posteriores (p.e afran y egal.

&a parte dedicada a las aplicaciones cl!nicas se dedica a e-poner la terapia cognitiva a doce

trastornos frecuentes en la cl!nica, como los trastornos de ansiedad, la esqui+ofrenia,

trastornos se-uales, etc.

&a ltima parte de la obra presenta las principales orientaciones de la psicoterapia cognitiva,

la relación entre psicofrmacos y psicoterapia cognitiva y las concepciones erróneas sobrela psicoterapia cognitiva.

&a obra est concebida como un manual para psicólogos cl!nicos y psiquiatras interesados

en el enfoque cognitivo de la psicoterapia.

1. /ntecedentes 0istóricos*3E4E 56&756C

&os or!genes ms remotos de la psicoterapia cognitiva provienen de la filosof!a estoica (#%8

a.c. al 18 d.c. y la filosof!a religiosa oriental budista y tao!sta.

&a filosof!a estoica fundada por el griego enón consideraba indispensable la ciencia para

dirigir la vida, a trav"s del e;ercicio de la virtud. Esta ltima era el bien supremo, pues su

prctica llevaba a la felicidad. <ara alcan+ar esta meta deb!an de gobernarse los estados

emocionales e-tremos (las pasiones a trav"s del autodominio. Estas consideraciones

fueron defendidas en la "tica estoica griega (enón de Citio, Crisipo y Epicteto y la romana

(=arco /urelio, "neca y Cicerón.



>ui+s fue Epicteto qui"n ms desarrolló la idea de cómo se produc!an las pasiones y de

cómo se pod!an dominar. En su obra ?Enc'iridon? afirma que los 'ombres se perturban ms

por la visión u opinión que tienen de los acontecimientos que por estos mismos. <or lo

tanto, opiniones ms correctas pod!an reempla+ar a las ms incorrectas y producir as! un

cambio emocional (bsicamente la misma idea que reproduce /. Ellis veintin siglos

despu"s.

En riente 3autama (@uda all por el %AA a.c. proclamaba sus principios de su religión

atea: el dominio del sufrimiento f!sico y emocional a trav"s del dominio de las pasiones

'umanas, que lleva a un estado de insensibilidad e indeterminación total, el 4irvana

(desnude+, e-tinción. El budismo afirma que la realidad es construida por el pensamiento,

por los ;uicios valorativos, que pueden ser pasionales y generar sufrimiento.

<odemos seguir rastreando el curso filosófico de concepciones que resaltaban el aspecto

de la organi+ación cognitiva de la e-periencia 'umana, y el papel de la cognición en laemoción y conducta. /s!, en los empiristas ingleses del siglo B66 (0ume, &ocDe, 5.@acon

se resaltan nociones como que las emociones derivan de las asociaciones de ideas, y que

para lograr un nuevo conocimiento 'ay que librarse de los pre;uicios, es decir de conceptos

erróneos preestablecidos.

En los siglos B666 y B6B dentro de la corriente idealista alemana, autores que resaltan el

papel de la cognición (significados, pensamientos... son principalmente ant (1F2$G18$ y

ai'inger (1%#G19##. ant en su ?Cr!tica de la ra+ón pura? (1F1 describe la naturale+a

del conocimiento no como mero derivado de una capacidad innata 'umana (idea defendidapor los racionalistas como Hescartes, ni como simple producto de las asociaciones

sensoriales (como defend!an los empiristas ingleses.

Il rene los dos aspectos anteriores en una nueva s!ntesis que intenta resolver los

problemas creados a la e-plicación de la g"nesis del conocimiento. Il argumenta que el

conocimiento, por lo tanto los significados personales de la e-periencia 'umana, son

construidos por la mente 'umana. egn Jal's' (19A, ant introduce el concepto de

esquema cognitivo: una construcción mental de la e-periencia que refle;a al mismo tiempo

el mundo real de los ob;etos y 'ec'os siempre cambiantes y la lógica subyacente de lascategor!as que la mente impone a la e-periencia. 6ncluso el filósofo alemn, llega a describir

la enfermedad mental como el resultado de no adecuar el ?sentido privado?, de los

significados racionales compartidos socialmente. in embargo ser el neoDantiano 0.

ai'inger quien ms desarrolle la idea de la realidad construida por los esquemas. <ara

este autor la conducta est guiada por metas y guiones ficticios (construcciones simbólicas

personales, que tienen por finalidad asegurar la vida 'umana. Kodas estas ideas tendrn



una influencia decisiva sobre /lfred /dler, y a trav"s de este sobre la futura y posterior

psicoterapia cognitiva.

La en el siglo BB la corriente fenomenológica (0usserl y la e-istencial (0eiddeger

destacaran el papel de la e-periencia sub;etiva en el conocimiento y la e-istencia,

resaltando el papel de la conciencia y los actos conscientes. <or otro lado @.*usell (1F#G19F1 destaca en su obra ?la conquista de la felicidad? (19#8 el papel ;ugado por las

creencias adquiridas en la primera infancia que se 'acen inconscientes y a veces perturban

a las personas en su vida ms adulta como e-igencias irracionales, y como pueden ser

sustituidas por creencias ms racionales ayudando as! al individuo a alcan+ar sus metas

(este autor 'a tenido una influencia poderosa sobre el psicólogo /. Ellis. 4o 'ay que olvidar

al filósofo espaMol rtega y 3asset (1#G19%% que en su obra ?6deas y creencias? (19$8 y

otras, desarrolla el tema del 'ombre como instalado en ideas y creencias en unas

circunstancias 'istóricas, desarrollando a trav"s de ellas una perspectiva personal de sus

circunstancias y vi"ndose esa perspectiva a su ve+ afectada por esas circunstancias.

Hesde el mbito de la lingN!stica, a finales de los aMos sesenta, 4oam C'omsDy le da un

giro radical a la lingN!stica dominada en su "poca por planteamientos conductistas de

est!muloGrespuesta. Hesde su planteamiento de la gramtica generativaGtransformativa

desarrolla la idea de que el lengua;e 'umano posee un potencial creativo que le permite a

partir de unos elementos lingN!sticos finitos el producir y entender un nmero prcticamente

ilimitado de oraciones. egn C'omsDy los 'umanos poseen un sistema innato de reglas

del lengua;e, los universales lingN!sticos, que conforman la estructura profunda del lengua;e,

y que mediante una serie de transformaciones producen la estructura superficial del

lengua;e, es decir las oraciones. Este autor considera la lingN!stica como una parte de la

psicolog!a cognitiva (C'omsDy, 19%A,19%F y 19A%.

tro campo filosófico con repercusiones interesantes para la psicoterapia cognitiva es el de

la filosof!a de la ciencia. Esta disciplina se interesa por los fundamentos del conocimiento

cient!fico.

/utores como u'n (19A2, . <opper (19%9, &aDatos (19F8 y =aturana y arela (198

plantean que toda investigación cient!fica implica supuestos y e-pectativas, como sesgosatencionales, muc'as veces tcitos (inconscientes o no formulados que gu!an la

investigación y 'asta el mbito o rango interpretativo de las teor!as. Kambi"n se plantea que

la ob;etividad est le;os de ser algo real, ya que el conocimiento no progresa por la

acumulación de datos sensoriales sino por el desarrollo y selección de paradigmas ms

e-plicativos.



En el fondo 'ay un cuestionamiento radical de que el conocimiento progrese

fundamentalmente por la teor!a. Kodo ello lleva a una epistemolog!a relativista y

probabil!stica antiGabsolutista de corte netamente cognitivo. Esta l!nea filosófica 'a tenido

una fuerte influencia sobre la corriente constructivista de la psicoterapia cognitiva (ver

capítulo 22.

*3E4E <6C&736C /. <sicoanlisis:

El concepto de terapia cognitiva tiene su origen dentro de la prctica cl!nica del

psicoanlisis. En 192A el alemn &ungOit+ crea este t"rmino para designar una forma de

terapia psicoanal!tica renovada, muy parecida a la actual psicoterapia cognitiva de @ecD.

tros autores que desde el psicoanlisis 'an e;ercido una influencia sobre la psicoterapia

cognitiva 'an sido: 5reud en su obra ?El Lo y el Ello? (192# describe dos modos de

funcionamiento mental, el ?<roceso primario? que concierne al funcionamiento mental

inconsciente, guiado por el principio del placer, y que concierne a los mecanismos de

condensación y despla+amiento, y el ?<roceso secundario? de naturale+a preGconsciente y

consciente, y que concierne a las funciones denominadas tradicionalmente como cognitivas

(pensamiento, memoria, etc, y que son guiadas por el principio de realidad. <ara "l, el

segundo modo de funcionamiento deriva del primero, al imponer la realidad e-terior

restricciones a la consecución de los deseos.

&a psicoterapia cognitiva retomar 5reud la cuestión de que al margen de los procesos

conscientes, racionales y refle-ivos e-isten otros procesos ms inconscientes, ms

emocionales y menos racionales que muc'as veces operan al margen de los anteriores.

iguiendo la tradición psicoanal!tica, los autores que ms 'an influido en la corriente

cognitiva 'an sido los provenientes del ?neopsicoanlisis o psicoanlisis cultural, sobre todo

. 0orney y ullivan. &a psicoanalista . 0orney 'abla de la ?Kiran!a de los deber!as? o

e-igencias culturales y familiares internali+adas en las estructuras superyoicas, que ;uegan

un papel relevante en las neurosis (/. Ellis retoma de 0orney este punto al 'ablar de

?Creencias 6rracionales?.

<ara 0orney (19%8, esas e-igencias tendrn un carcter defensivo ante la angustia bsica

generada por un conflicto entre los deseos inconscientes insatisfec'os del niMo y el temor aser rec'a+ado y abandonado. Esos ?Heber!as? tendr!an como función encaminar los

esfuer+os del individuo a lograr una seguridad (neurótica, falsa a costa de sus deseos.

ullivan (19%# desarrolla el concepto de ?distorsión parat-ica? como un patrón

interpersonal de relación con otros, que engloba pensamientos y emociones inadecuadas,

derivadas de e-periencias tempranas disfuncionales con los progenitores y otras figuras

relevantes.

http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual22.htm






=s cercano a los aMos sesenta, otra l!nea minoritaria dentro del psicoanlisis

norteamericano, el ?psicoanlisis cognitivo?, enfati+a la e-istencia de procesos y esquemas

cognitivos inconscientes formados en las etapas tempranas de la vida y que al ser

?activados? generan psicopatolog!a. 6ncluso se 'abla del ?inconsciente? como una estructura

de significados al margen de la conciencia, concediendo menos importancia a motivaciones

de orden puramente biológicas e instintivas, incluso reinterpretando gran parte de la metaGpsicolog!a en t"rminos cognitivos. /utores en esta l!nea son: /rieti (19$F, 19%%, 19AF,

19F, @oOlby (19F1, 19F#, 198, Erdelyi (19F$ y <eterfreund (el norteamericano, es

fundamentalmente cognitivo o casiGcognitivo (p.e la llamada ?psicolog!a del yo?.

@. <sicolog!a individual:

Es /lfred /dler (19FG19#F qui"n ms anticipó una psicoterapia cognitiva 'aya por los aMos

veinte de nuestro siglo. En su obra ?@reves anotaciones sobre ra+ón, inteligencia y debilidad

mental? (/dler, 192, que constituye un punto de infle-ión en su obra, desarrolla un modelo

cognitivo de la psicopatolog!a y la psicoterapia apartndose de los modelos motivacionalesinstintuales de su "poca. Esta obra, ;unto a las publicaciones de &ungOit+, se pueden

considerar como las obras pioneras de la psicoterapia cognitiva.

El adleriano HinDmeyer (199 resume los puntos teóricos centrales de la psicolog!a

individual:

1. Koda conducta tiene un propósito:

(SG G G G G G G G G G G G G G G G P(0G G G G G G G G G G G G G G G G P( R

ituación CreenciaQ=eta Conducta

2. &a conducta est regida por un patrón supraGordenado de organi+ación de la

e-periencia constituido en la infancia: el estilo de vida.

#. &a conducta es el resultado de nuestras percepciones sub;etivas.

$. &a psicolog!a adleriana es una psicolog!a cognitiva: relevancia de los significados,

propósitos, creencias y metas personales.

%. &a persona es un organismo unificado cuya e-periencia y conducta est organi+ada por

metas. e propone el ?'olismo? como e-presión de que toda conducta est

interrelacionada entre si (de aqu! el t"rmino de psicolog!a ?individual? del lat!n

?individum?: individual e indivisible.

A. &as metas de la conducta proporcionan su significado.



F. &a psicopatolog!a supone un modo asocial, inconsciente y egoc"ntrico de perseguir las

metas personales.

En su obra, /dler (192$, 192F, 19## emplea t"rminos como ?opinión?, idea de ficción? y

?esquema aGperceptivo?, para referirse a creencias inconscientes aprendidas en la "poca

infantil en una determinada atmósfera familiar, qu" son constituidas en las etapas preGverbales del desarrollo y que ;unto a las ?opiniones secundarias? (creencias adquiridas en la

etapa de sociali+ación y verbal del desarrollo gu!an la conducta de todo individuo. Cuando

las opiniones primarias? (esquemas /Gperceptivos no son moduladas por adecuadas

opiniones secundarias en el proceso de sociali+ación, debido a fallos en la crian+a y

relación con los adultos, el individuo se ve evocado a imponer y perseguir sus metas

inconscientes de modo r!gido y asocial, produciendo psicopatolog!a. Esta concepción

general fu" recogida treinta aMos despu"s por el neopsicoanlisis, 3. elly, /. Ellis y /.

@ecD. 6ncluso algunos teóricos contemporneos 'an 'ablado de que la psicoterapia

cognitiva constituye una reactuali+ación de los planteamientos adlerianos (p.e Kit+e, 19F9)'ulman, 19% y 5ord y Rrban, 19A$.

C. 5enomenolog!a y &ogoterapia:

El filósofo y fundador de la fenomenolog!a, 0usserl define el ob;eto de estudio de la misma

como el estudio de los fenómenos, entendiendo como tales a las e-periencias de la

conciencia. El mundo e-terior es representado en la conciencia. Esas representaciones

sub;etivas son el ob;eto de estudio del fenomenólogo. . Saspers (191# introduce en

psicopatolog!a y psiquiatr!a el m"todo 5enomenológico que permite, segn este autor, la

descripción de las vivencias sub;etivas anómalas del enfermo ps!quico. He esta manera unaspecto relevante de la cognición, la corriente de fenómenos vivenciales de la conciencia

pasan a ser el ob;etivo descriptivo fundamental de esta corriente de pensamientos.

En psicoterapia, los fenomenólogos empleaban el m"todo e-istencial. Rn concepto central

utili+ado en esta psicoterapia es el de ?Estructura fundamental del significado? introducido

por &.@insOanger (19$% para referirse a la tendencia 'umana a percibir significados en los

'ec'os y trascenderlos. En esta l!nea, . 5ranDl (19%8 desarrolla la logoterapia, forma en

que la persona revisa su 'istoria personal y el sentido dado a su e-istencia a trav"s del

desarrollo de determinados valores e-istenciales (creativos o reali+aciones personales,e-perienciales o encuentros con eventos relevantes y actitudinales o afrontamiento de

'ec'os inmodificables. &a misión del terapeuta en la logoterapia ser que el paciente

reconstruya sus significados a trav"s del proceso de toma de decisiones personales.



En la d"cada de los aMos cincuenta, en Europa, tenemos as! a un numeroso grupo de

filósofos, psicólogos y psiquiatras interesados por aspectos cognitivos, como los fenómenos

de conciencia, los valores y los significados.

H. <sicolog!a sovi"tica:

En la Europa oriental, siguiendo la tradición pauloviana de estudiar las basesneurobiológicas del funcionamiento ps!quico, diversos investigadores y teóricos de las

ciencias sociales y biológicas estudian la g"nesis de las funciones ps!quicas superiores o

cognitivas. Entre ellos destacan el neuroGpsicólogo &uria, que ya por los aMos treinta, creó

esta ciencia (la neuropsicolog!a y que en los aMos sesenta la desarrolló gracias a la

influencia teórica del psicólogo igostDi.

&as bases de la neuroGpsicolog!a (&uria, 19A2, 19F# son:

1. &as funciones ps!quicas superiores (cognitivas se desarrollan a partir del conte-to

social.

2. El lengua;e proveniente del medio social permite conectar sectores funcionales del

cerebro previamente independientes y que con su integración generan sistemas

funcionales nuevos.

#. *elevancia de las cone-iones entre la corte+a cerebral y el sistema l!mbico en los

procesos emocionales y cognitivos.E. <sicolog!a del aprendi+a;e y terapia de conducta:

/ partir de los aMos sesenta en el campo de la modificación de conducta, tanto en suvertiente teórica tradicional (psicolog!a del aprendi+a;e como en su vertiente prctica cl!nica

(terapia de conducta, van apareciendo de modo progresivo una serie de ob;eciones a las

limitaciones del paradigma conductista tradicional:

1. Limitaciones de los modelos de aprendizaje basados en la contigüidad temporal de las

contingencias estímulo-estímulo y respuesta-estímulo, para explicar la adquisición y

mantenimiento de la conducta humana: (*escorla, 19A) =acDintos', 19F$ y @olles,

19F%o 1.a. 5enómeno de resistencia a la e-tinción: Est!mulos condicionados repetitivos,

sin que apare+ca el est!mulo incondicionado siguen produciendo respuestas

condicionadas de ansiedad.

o 1.b. 5enómeno de la disociación de respuesta: Esta es una cr!tica al famoso

modelo de los dos factores de =oOrer (19%1 que relacionaba la intensidad de la



respuesta condicionada de ansiedad con la respuesta motora de evitación. e

encontraron casos donde la reducción de la respuesta condicionada de ansiedad

no produ;o la esperada reducción de la respuesta de evitación.

o 1.c. Hatos similares a los anteriores llevaron a proponer modelos teóricos

alternativos de tipo cognitivo: el aprendi+a;e como cuestión de predicción de

est!mulos en el caso del condicionamiento clsico y de atribución de

controlabilidad o e-pectativa de autoGeficacia en el caso del condicionamiento

operante.

2. Limitaciones biológicas y diferencias de especie en cuanto a la generabilidad de las

leyes del aprendizaje establecidas por el conductismo:

o 2.1. E-istencia de una preparación biológica en determinadas especies para

adquirir determinados miedos y no otros. (eligman, 19F1.

o 2.2. Hiferencias en la capacidad, tipo y fenómenos de aprendi+a;e segn

diferencias individuales de personalidad. (EysencD, 19A8 y 3ray, 19A$.

o 2.#. E-istencia de conductas no aprendidas, propias de la especie (. &oren+,

0ernstein.

#. Limitaciones o sesgos de los procesos cognitios sobre el aprendizaje: <or e;emplo

(=a'oney, 19F$

o #.1. El fenómeno de condicionamiento semntico: Est!mulos no asociados

originalmente al est!mulo incondicionado, pero relacionados simbólicamente con

el est!mulo condicionado producen respuestas condicionadas de alta intensidad

(p.e E.C T aca, E.6 T 'ocD, *.C T /nsiedad electrodermal nuevo E. T @uey.

o #.2. /prendi+a;e por modelado (@andura, 19FA: / trav"s de la observación

perceptual o información verbal se pueden adquirir nuevas conductas sin esfuer+o

directo.

$. Limitaciones clínicas de la terapia de conducta tradicional (&a+arus, 19F1:

o $.1. 6nsuficiencia de los m"todos de condicionamiento para modificar trastornos

cognitivos.



o $.2. &a terapia trata con frecuencia de corregir conceptos erróneos de los

pacientes, y la metodolog!a operante 'a prestado insuficientes estrategias para

abordar este problema.

o $.#. Rso for+ado y reduccionista de los procesos superiores a t"rminos de

est!muloGrespuestasG consecuencias.5. Keor!a de la personalidad de 3. elly.

e puede considerar a 3. elly como un teórico y cl!nico muy adelantado a su "poca.

Cuando en los aMos %8 y A8 las teor!as predominantes en el terreno de la personalidad era

la ?teor!a de los rasgos? o la ?teor!a del aprendi+a;e?, este autor, prcticamente en una

posición marginal de la psicolog!a, generó una teor!a cognitiva del funcionamiento personal.

En sus obras ?&a Keor!a de los contructos personales? (19%% y ?Keor!a de la personalidad?

(19AA, e-pone que los 'umanos miran al mundo y a ellos mismos, a trav"s de pautas o

categor!as cognitivas, ?los constructos personales?.

Estos constructos se utili+an para categori+ar los acontecimientos y representan la forma

personal de interpretar y actuar en el mundo. &a terapia consiste en una revisión de los

constructos empleados por el paciente que se 'an convertido en disfuncionales y en

ayudarle a formular nuevos constructos ms funcionales.

3. <sicolog!a cognitiva:

&a psicolog!a cognitiva, contrariamente a lo que comnmente se suele crear no se originó

en la d"cada de los aMos sesenta, sino muc'o antes como disciplina de la psicolog!a

e-perimental y de la psicolog!a evolutiva.

En la tradición e-perimentalista destaca, especialmente, el ingl"s 5.C. @artlett. En su obra

?*ecordando? de 19#2, desarrolla una e-plicación constructivista de la memoria,

concepción que se anticipó casi cuarenta aMos a las teor!as de los esquemas cognitivos

actuales. &as investigaciones de @artlett le llevaron a que rec'a+ara el concepto de

memoria como depósito o ?almac"n? y subrayara el concepto de memoria como

?construcción?. &a construcción implicaba que la memoria utili+a esquemas para observar y

clasificar la información, por lo tanto como un proceso activo de reinterpretación. &a

sucesiva reorgani+ación de la e-periencia en esquemas permite el desarrollo de la memoriay los eventos recordados que son reconstruidos de manera diferente en función de la

ampliación de los esquemas.

En la tradición de la psicolog!a evolutiva S. <iaget (19AG198 dedicó prcticamente toda

su obra al estudio del desarrollo cognitivo, sobretodo del pensamiento y la inteligencia. <ara

<iaget el individuo va organi+ando su e-periencia y conocimiento en esquemas cognitivos



que a trav"s de dos procesos fundamentales (asimilación y acomodación se va

modificando. El proceso de desarrollo se inicia a partir de esquemas ?sensomotrices? donde

el conocimiento est ligado a la acción directa, y termina en los esquemas de las

?operaciones formales? donde se 'an logrado niveles de abstracción ms desligados de la

e-periencia inmediata.

En los aMos sesenta, gracias al influ;o de la teor!a de la información, la teor!a de la

comunicación, la teor!a general de sistemas y sobretodo el desarrollo de los ordenadores, la

psicolog!a en general se 'ace cognitiva ('abr!a que decir con ms e-actitud ?se reconstruye

como cognitiva?, si tenemos en cuenta los antecedentes anteriormente e-puestos. e

concibe al ser 'umano no como un mero reactor a los est!mulos ambientales, sino como un

constructor activo de su e-periencia, un ?procesador activo de la información? (4eisser,

19AF.

El nuevo modelo teórico cognitivo resultante es el "Procesamiento de informacin". &ascaracter!sticas generales de este modelo son (=a'oney, 19F$.

1. &a conducta 'umana est mediada por el procesamiento de información del sistema

cognitivo 'umano.

2. e distingue entre procesos (operaciones mentales implicadas en el funcionamiento

cognitivo y estructuras (caracter!sticas permanentes del sistema cognitivo.

#. e proponen cuatro categor!as generales de procesos cognitivos: atención (selectividad

asimilativa de los est!mulos, codificación (representación simbólica de la información,almacenamiento (retención de la información y recuperación (utili+ación de la

información almacenada.

$. e destacan tres estructuras cognitivas: *eceptor sensorial (recibe la información

interna y e-terna, una memoria a corto pla+o (que ofrece una retención a corto pla+o de

la información seleccionada y una memoria a largo pla+o (que ofrece una retención

permanente de la información.

En resumen la persona no es un reactor al ambiente (conductismo o a fuer+as

organismicas biológicas (modelo psicoGdinmico, sino un constructor activo de su

e-periencia, con carcter intencional o propositivo.

&/ E=E*3E4C6/ HE R4 </*/H63=/ 64KE3*/H*

Hesde los aMos setenta 'asta la fec'a actual 'an venido proliferando la generación masiva

de nuevos modelos psicoterap"uticos. 3oleman (19A llega a identificar 2%88

orientaciones psicoterap"uticas. Este estado se 'a debido fundamentalmente a dos causas:



la crisis de los modelos teóricos predominantes (el psicoanal!tico y el conductista, sobre

todo y el estudio sistemtico de la eficacia de las distintas psicoterapias.

Con respecto a los modelos tradicionalmente predominantes se producen una serie de

'ec'os:

/ En la orientación psicoanal!tica:1. lvido teórico del factor evolutivo filogen"tico de las especies. &a teor!a 5reudiana

partiendo de HarOin, reduce la e-plicación de la

2. conducta a mecanismos e-cesivamente preGcognitivos. (<eterfreund, 19F1.

#. Rso de un lengua;e antropomórfico y ?'omuncular? de la metaGpsicolog!a: ?Ello, Ego,

uperego? (<eterfreund, 19F1.

$. *ec'a+o, a veces visceral, de una apro-imación cient!fica, confundiendo la ciencia con

una definición empirista de la misma, como base del rec'a+o. (<eterfreund, 19F1.

%. Eficacia comparativamente superior de terapias dinmicas breves frente al psicoanlisis

tradicional) violando el principio del anlisis prolongado (=alan, 19A#, 19FA.

A. /ceptación general de las observaciones cl!nicas de la obra freudiana, pero rec'a+ando

su interpretación metapsicológica y proponiendo como alternativa un modelo ms

cognitivo para interpretar estos datos (p.e. <eterfreund, 19F1) Erdelyi, 19F$ y /rieti,

19%.

@ En la orientación conductista:1. =odificación de la e-plicación unidireccional, ambientalista de la conducta, por una

e-plicación bidireccional, donde el su;eto coparticipe en producir su conducta. (@andura,

192.

2. lvido, igual que en el psicoanlisis, el factor filogen"ticoGevolutivo y diferencias de

especies.

#. Eficacia diferenciada de las t"cnicas conductistas solo en algunos trastornos (p.e fobias,

compulsiones... y no en la generalidad de ellos como se propon!a en una visióne-cesivamente optimista de este modelo. (5ranD, 19%.

$. 6ncorporación progresiva al modelo conductista ambientalista de factores mediacionales

de tipo biológico (p.e EysencD, 192 y cognitivas (=a'oney, 19F$ y @andura, 192.



C En las distintas orientaciones psicoGterapeticas, en general (3arsDe y &inn, 199:

1. &os conceptos cognitivos e-plican fenómenos cl!nicos divergentes, desde la

interpretación 'asta el condicionamiento, permitiendo salvar las diferencias entre los

l!mites teóricos.

2. Entre los mecanismos comunes a todas las psicoterapias que e-plican el cambiodestacan los relacionales, y como a trav"s de una nueva relación con el terapeuta se

facilita la modificación cognitiva: activación de e-pectativas de cambio, modificación de

creencias disfuncionales y desarrollo de 'abilidades cognitivasGconductuales.

#. &a psicolog!a cognitiva, a diferencia del psicoanlisis, el conductismo y la psicolog!a

'umanista, no est unida a una epistemolog!a estrec'a de la conducta 'umana. Kiene

un inmenso valor 'eur!stico para llenar los vac!os teóricos y paradigmticos.

$. &os elementos relacionales, inconscientes y de aprendi+a;e tienen perfecta cabida en elmodelo cognitivo de manera integrada y co'erente. En resumen se propone al modelo

cognitivo como paradigma integrador. Este modelo aportar!a a la psicoterapia (C. <erris,

19:

%. Rna teor!a evolucionista del aprendi+a;e y la organi+ación de la e-periencia sub;etiva,

co'erente con el desarrollo filogen"tico y ontog"nico del sistema nervioso 'umano.

A. Rna teor!a contrastable y verificable cient!ficamente.

F. Rn marco de confluencia de distintas orientaciones de la psicoterapia que e-plican el

cambio y la estabilidad de la conducta en base a procesos cognitivos1. &os 5undadores de la <sicoterapia Cognitiva: @ecD y Ellis &a Kerapia *acional Emotivade Ellis&/ KE*/<6/ */C64/& E=K6/ HE E&&6:

/lbert Ellis (191#G (191#G recibió su t!tulo de graduado de psicolog!a en 19#$ en el City

College de 4ueva LorD. 4ueve aMos ms tarde, en 19$# obtuvo el t!tulo de ?=aster? y en

19$F el de Hoctor, estos dos ltimos en la Rniversidad de Columbia. La en 19$# 'ab!a

comen+ado su labor cl!nica en consultas privadas, tratando problemas matrimoniales,

familiares y se-uales. /l poco tiempo empe+ó a interesarse por el psicoanlisis, y procuró

instruirse en este tipo de psicoterapia, pasando # aMos de anlisis personal.

En esta "poca ocupó varios cargos y dedicaciones como psicólogo cl!nico en un centro de

salud mental ane;o a un 'ospital estatal, fue adems psicólogo ;efe del centro de

diagnóstico del departamento de 4ueva LorD de 6nstituciones y /gencias, tambi"n fue



profesor de las Rniversidades de *utgers y 4ueva LorD, pero podemos decir que la mayor

parte de su vida la dedicó a la prctica privada de la psicoterapia.

u prctica privada fue inicialmente psicoanal!tica, con "nfasis en la teor!a de aren

0orney. *evisando los resultados de su traba;o, estimó que el %8U de sus pacientes

me;oraban y el F8U de los pacientes neuróticos (cifras similares al resto de lospsicoanalistas. <ero Ellis no estaba satisfec'o con estas cifras ni con la teor!a

psicoanal!tica que fundamentaba su traba;o.

us puntos de cuestionamiento a esta teor!a se centraban en la e-cesiva pasividad del

terapeuta y del paciente y la lentitud del procedimiento. <ara ello acercó ms su labor

psicoterap"utica a un enfoque ?neoGfreudiano?, obteniendo un A#U de me;or!a en sus

pacientes y un F8U en sus pacientes neuróticos. Kodo esto se 'ab!a conseguido con menos

tiempo y menos entrevistas. <ero an as!, observó que sus pacientes se sol!an estancar en

la mera comprensión de su conducta (?6ns'igts? sin que la modificasen necesariamente. Eneste punto empe+ó a buscar m"todos ms activos en la teor!a del aprendi+a;e y las t"cnicas

de condicionamiento. us resultados me;oraron an ms. <ero no estaba todav!a satisfec'o

del todo.

5ue en 19%% cuando comen+ó a desarrollar su enfoque racionalGemotivo de la psicoterapia.

En 19% publicó por primera ve+ su famoso modelo /G@GC para la terapia, donde e-pon!a

que los trastornos emocionales derivaban de un continuo ?autoGdoctrinamiento? en

e-igencias irracionales. &a terapia ten!a as! como fin, no solo tomar conciencia de este

autoGdoctrinamiento en creencias irracionales, sino tambi"n en su sustitución activa por creencias ms racionales antiGe-igenciales y antiGabsolutistas y su puesta en prctica

conductual mediante tareas fuera de la consulta.

Entre 19%8 y 19A% publica una serie de obras centradas preferencialmente en el rea

se-ual (p.e ?se-o sin culpa?, 19%, ?/rte y K"cnica del /mor?, 19A8 y ?&a enciclopedia de la

conducta se-ual?, 19A1, que le 'icieron ocupar un lugar relevante en este rea. Kambi"n en

19A2 publica su primera obra relevante en el campo de la psicoterapia (?*a+ón y Emoción

en <sicoterapia? donde e-pone e-tensamente su modelo de la terapia racionalGemotiva. /

partir de los sesenta, Ellis se dedicó a profundi+ar y ampliar las aplicaciones cl!nicas de sumodelo, publicando una gran cantidad de obras, que ten!an como e;e central convertirse en

?m"todos de autoayuda?.

/'ora vamos a e-poner los principales conceptos de su obra (Ellis, 19A2, 191,199 y

1998.







Esos acontecimientos sern valorados en tanto y en cuanto impliquen a las metas

personales del su;eto. /'ora bien esas metas podrn ser perseguidas de modo irracional,

produciendo un ?procesamiento de la información absolutista? y consecuencias psicológicas

trastornantes, a bien siguiendo un ?procesamiento de la información preferencial? (Campell,

1998 y consecuencias emocionales saludables.

El que predomine uno u otro ?procesamiento de la información? 'ar que el perfil ?salud

psicológicaQtrastorno psicológico? var!e en cada caso.

#. &a naturale+a de la salud y las alteraciones psicológicas

El trastorno psicológico, como ya 'a quedado e-puesto, deriva de las C*EE4C6/

6**/C64/&E. Rna creencia irracional se caracteri+a por perseguir una meta personal de

modo e-igente, absolutista y no fle-ible.

Ellis (19A2, 191, 199 y 1998 propone que las tres principales creencias irracionales

(C*EE4C6/ 6**/C64/&E <*6=/*6/ son:

1. *eferente a la meta de /probaciónQ/fecto:

?Kengo que conseguir el afecto o aprobación de las personas importantes para m!?.

2. *eferente a la meta de I-itoQCompetencia o 0abilidad personal:

?Kengo que ser competente (o tener muc'o "-ito, no cometer errores y conseguir mis

ob;etivos?.

#. *eferente a la meta de @ienestar:?Kengo que conseguir fcilmente lo que deseo (bienes materiales, emocionales o

sociales y no sufrir por ello?.

Estas e-periencias entrecomilladas ser!an representacionesGmodelos de las tres principales

creencias irracionales que 'acen R&4E*/@&E a las personas a padecer K*/K*4

E=C64/& en los aspectos implicados en esas metas.

0ay tres creencias irracionales, derivadas de las primarias (C*EE4C6/ ECR4H/*6/,

que a veces son primarias, que constituir!an el segundo eslabón cognitivo del

?procesamiento irracional de la información?:

1. *eferente al valor aversivo de la situación: K*E=E4H6=.

?Esto es 'orroroso, no puede ser tan malo como parece?.

2. *eferente a la capacidad para afrontar la situación desagradable: 64<*K/@6&6H/H.

?4o puedo soportarlo, no puedo e-perimentar ningn malestar nunca?.



#. *eferente a la valoración de s! mismo y otros a partir del acontecimiento: C4HE4/.

?oyQEsQon...un B negativo (p.e intil, desgraciado... porque 'agoQ'aceGn algo

indebido?.

En un tercer eslabón cognitivo, y menos central para determinar las consecuencias

emocionales, estar!an las H6K*64E C346K6/ o errores inferenciales delpensamiento y que ser!an evaluaciones cognitivas ms ligadas a las situaciones espec!ficas

y no tan centradas como las creencias irracionales. (er apartado referente al modelo de

@ecD.

&a salud psicológica, por su parte estar!a ligada a las C*EE4C6/ */C64/&E. Ellis, es

el nico terapeuta cognitivo que llega a distinguir entre consecuencias emocionales

negativas y apropiadas o patológicas. El 'ec'o de e-perimentar emociones negativas no

convierte ese estado en irracional necesariamente, ni la racionalidad de la terapia racional

emotiva (*.E.K puede ser confundida con un estado ?aptico, fr!o o insensible? del su;eto.&o que determina si una emoción negativa es o no patológica es su base cognitiva y el

grado de malestar derivado de sus consecuencias. /s! en la *.E.K se distingue entre:

E=C64E #$%RSUS# E=C64E

64/<*<6/H/ /<*<6/H/

1. TRISTEZA: Herivada de la Creencia *acional: !"s malo haber sufrido esta p#rdida, pero

no hay ninguna razón por la que no debería haber ocurrido!

GE*RG

1. DEPRESIÓN: Herivada de la Creencia 6rracional: !$o debería haber sufrido esta p#rdida,

y es terrible que sea así! . i se cree responsable de la p"rdida se condena: ?4o soy bueno?,

y si la cree fuera de control las condiciones de vida son: !"s terrible!

2. INQUIETUD: Herivada de la Creencia *acional: !"spero que eso no suceda y sería mala

suerte si sucediera!

GE*RG

2. ANSIEDAD: Herivada de la Creencia 6rracional: !"so no debería ocurrir, sería horrible si

ocurre! 3. DOLOR: Herivada de la Creencia *acional: !%refiero no hacer las cosas mal, intentar#

hacerlas mejor, si no ocurre &mala suerte&!

GE*RG

3. CULPA: Herivada de la Creencia 6rracional: !$o debo hacer las cosas mal y si las hago

soy 'alado(a!



4. DISGUSTO: Herivada de la Creencia *acional: !$o me gusta lo que ha hecho, y me

gustaría que no

hubiese ocurrido, pero otros pueden romper mis normas)!

GE*RG

4. IRA: Herivada de la Creencia 6rracional: !$o debería haber hecho eso) $o lo soporto y esun malado por ello)! &as principales CR%%NCI!S R!CION!&%S PRI'!RI!S ser!an:

1. Referentes a la !pro(acin)!fecto*

!'e gustaría tener el afecto de las personas importantes para mi!)

2. Referentes al +,ito)Competencia o -a(ilidad personal*

!'e gustaría hacer las cosas bien y no cometer errores!)

#. Referente al ienestar*

!'e gustaría conseguir f*cilmente lo que deseo!)

&as principales CR%%NCI!S R!CION!&%S S%CUND!RI!S ser!an:1. Referentes al valor aversivo de la situacin* %$!&U!R &O N%.!TI$O/

!$o conseguir lo que quiero es malo, pero no horroroso!)

2. Referentes a la capacidad de afrontar la situacin desarada(le* TO&%R!NCI!/

!$o me gusta lo que sucedió pero puedo soportarlo, o modificarlo si me es posible!)

#. Referentes a la valoracin de si mismo 1 otros en el evento* !C%PT!CIN/

!$o me gusta este aspecto de mí o de otros, o de la situación, pero acepto como es, y

si puedo la cambiar#!)

Estas creencias facilitar!an la consecución de las metas personales, aunque no siempre, yal no producirse disminuir!an su impacto sobre el su;eto. &a salud psicológica ser!a todo

aquello que contribuir!a a que el su;eto consiguiera sus metas con ms probabilidad) es

decir el autoGdoctrinamiento en las creencias racionales y su prctica conductual.

$. /dquisición y mantenimiento de los trastornos psicológicos.

Ellis (199 diferencia entre la /H>R66C674 de las creencias irracionales y el

=/4KE46=6E4K de las mismas. Con el t"rmino adquisición 'ace referencia a los factores

que facilitan su aparición en la

vida del su;eto. Estos ser!an:1. Tendencia innata de los 3umanos a la irracionalidad*

&os seres 'umanos tienen en sus cerebros sectores precorticales productos de su

evolución como especie que facilitan la aparición de tendencias irracionales en su

conducta.

2. -istoria de aprendi4a5e*



&os seres 'umanos, sobretodo, en la "poca de sociali+ación infantil, pueden aprender

de su e-periencia directa o de modelos socioGfamiliares determinadas creencias

irracionales.

Kambi"n se destaca en este punto que una persona puede 'aber aprendido creencias y

conductas racionales que le 'acen tener una actitud preferencial o de deseo antedeterminados ob;etivos, pero debido a su tendencia innata puede convertirlas en creencias

irracionales o e-igencias.

He otro lado con el t"rmino mantenimiento Ellis se refiere a los factores que e-plican la

permanencia de las creencias irracionales una ve+ adquiridas. e destacan tres factores

(Ellis, 199:

1. @a;a tolerancia a la frustración: &a persona, siguiendo sus e-igencias de bienestar,

practica un 'edonismo a corto pla+o (?Kengo que estar bien yaX? que le 'acen noesfor+arse por cambiar (?Heber!a ser ms fcil?.

2. =ecanismos de defensa psicológicos: Herivados de la ba;a tolerancia a la frustración y

de la intolerancia al malestar.

#. !ntomas secundarios: Herivados tambi"n de la ba;a tolerancia a la frustración y de la

intolerancia al malestar. Constituyen problemas secundarios y consisten en ?EK/*

<E*KR*@/H <* &/ <E*KR*@/C674? (p.e ansiedad por estar ansioso: ?Estoy

ansioso y no deber!a estarlo?.En resumen se destaca el papel de la ba;a tolerancia a la frustración derivado de una

creencia irracional de bienestar e-igente o inmediato.

%. Keor!a del cambio terap"utico:

En la *.E.K se distingue varios focos y niveles de cambio (Ellis, 191, 199 y 1998:

En cuanto a los focos del cambio, estos pueden estar en:

1. /spectos situacionales o ambientales implicados en el trastorno emocional (p.e facilitar

a un fóbico social un ambiente con personas no rec'a+antes y refor+antes de la

conducta proGsocial. er!a un cambio en el punto / del modelo /G@GC.

2. Consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas o sintomticas del trastorno

emocional (p.e en el mismo fóbico medicar su ansiedad, enseMarle rela;ación para

mane;ar su ansiedad, autorefor+arse positivamente sus logros sociales y e-ponerse



gradualmente a las situaciones evitadas. er!a un cambio en el punto C del modelo /G@G

C.

#. En las evaluaciones cognitivas del su;eto implicadas en el trastorno emocional. /qu! se

distinguir!an a su ve+ dos focos:

o c.1. Historsiones cognitivas o inferencias antiGemp!ricas (p.e ?=e voy a poner

muy nervioso y no voy a poder quedarme en la situación?

o c.2. Creencias irracionales (p.e. ?4ecesito tener el afecto de la gente importante

para mi... y no soporto que me rec'acen?. er!an cambios en el punto @ del

modelo /G@GC.

<ara Ellis (191, 199 y 1998 los tres focos pueden, y suelen producir modificaciones

emocionales, cognitivas y conductuales. L de 'ec'o los tres focos se suelen traba;ar

con;untamente en una terapia del tipo *.E.K. <ero el foco ms relevante para el cambio esten el punto @ del modelo /G@GC, sobretodo en la modificación de creencias irracionales.

<or otro lado, e-isten diferentes niveles en cuanto a la ?profundidad? y generabilidad del

cambio. Estos niveles ser!an:

• 64063K 4Y 1: >ue el su;eto tome conciencia de que su trastorno deriva de @

(6rracional y no directamente de /.

• 64063K 4Y 2: >ue el su;eto tome conciencia de como "l mismo por autoGdoctrinación o

autoGrefuer+o mantiene la creencia irracional.

• 64063K 4Y #: >ue el su;eto traba;e activamente la sustitución de las creencias

irracionales por creencias irracionales mediante taras intercesiones de tipo conductual,

cognitivo y emocional.

&a terapia *.E.K. en suma, recorre secuencialmente esos tres niveles) soliendo ser muy

directiva (aunque no siempre en los primeros niveles y permitiendo convertirse en un

m"todo de autoayuda, ms cercano al fin del tercer nivel.

A. <rincipales t"cnicas de tratamiento en la *.E.K.Ellis (199 clasifica las principales t"cnicas de la *EK en función de los procesos

cognitivos, emocionales y conductuales implicados en ellas:

!/ T+CNIC!S CO.NITI$!S*

1. +etección: Consiste en buscar las Creencias irracionales que llevan a las emociones y

conductas perturbadoras. <ara ello se suele utili+ar autoGregistros que llevan un listado



de creencias irracionales, permitiendo su identificación (p.e el H6@ o un formato de

autoQpreguntas para el mismo fin.

2. efutación: Consiste en una serie de preguntas que el terapeuta emplea para contrastar

las creencias irracionales (y que posteriormente puede emplear el paciente. Estas

suelen ser del tipo: ?Z>u" evidencia tiene para mantener qu"[?, ?ZHónde est escrito

que eso es as![?, ?Z<or qu" ser!a eso el fin del mundo[?, etc.

#. +iscriminación: El terapeuta enseMa al paciente, mediante e;emplos, la diferencia entre

las creencias racionales o irracionales.

$. areas cognitias para casa: e utili+an con profusión los autoGregistros de eventos con

gu!as de refutación (p.e el H6@, Cintas de casete con las sesiones donde se 'a

utili+ado *efutación, Cintas de casetes sobre temas generales de *EK y biblioterapia

*EK.

%. +efinición: e enseMa a utili+ar el lengua;e al paciente de manera ms racional y

correcta (?p.e en ve+ de decir 4o puedo, decir, Kodav!a no pude...V

A. #cnicas referenciales: e anima al paciente 'a 'acer un listado de aspectos positivos

de una caracter!stica o conducta, para evitar generali+aciones polari+antes.

F. #cnicas de imaginación: e utili+an, sobretodo, tres modalidades:

o (1 &a 6maginación *acional Emotiva (6*E donde el paciente mantiene la misma

imagen del suceso aversivo (Elemento /, del /@C y modifica su respuesta

emocional en C, desde una emoción inapropiada a otra apropiada, aprendiendo a

descubrir su cambio de la creencia irracional.

o (2 &a proyección en el tiempo: dl paciente se ve afrontando con "-ito eventos

pasados o esperados negativos a pesar de su valoración catastrofista.

o (# 0ipnosis: K"cnicas 'ipnoGsugestivas en con;unción con frases racionales.

/ T+CNIC!S %'OTI$!S*

1. Rso de la aceptación incondicional con el paciente: e acepta al paciente a pesar de lonegativa que sea su conducta como base o modelo de su propia autoGaceptación.

2. ="todos 'umor!sticos: Con ellos se anima a los pacientes a descentrarse de su visión

e-tremadamente dramtica de los 'ec'os.



#. /utodescubrimiento: El terapeuta puede mostrar que ellos tambi"n son 'umanos y 'an

tenido problemas similares a los del paciente, para as! fomentar un acercamiento y

modelado superador, pero imperfecto.

$. Rso de modelado vicario: e emplea 'istorias, leyendas, parbolas, etc. para mostrar

las creencias irracionales y su modificación.

%. 6nversión del rol racional: e pide al paciente que adopte el papel de representar el uso

de la creencia racional en una situación simulada y comprobar as! sus nuevos efectos.

A. E;ercicio de ataque a la vergNen+a: e anima al cliente a comportarse en pblico de

forma voluntariamente vergon+osa, para tolerar as! los efectos de ello. (p.e ?<edir

tabaco en una fruter!a?

F. E;ercicio de riesgo: e anima al paciente a asumir riesgos calculados (p.e 'ablar a

varias mu;eres para superar el miedo al rec'a+o.

. *epetición de frases racionales a modo de autoGinstrucciones.

9. Construcción de canciones, redacciones, ensayos o poes!as: e anima al paciente a

construir te-tos racionales y de distanciamiento 'umor!stico de los irracionales.

C/ T+CNIC!S CONDUCTU!&%S*

1. Kareas para casa del tipo e-posición a situaciones evitadas.

2. K"cnica de ?>uedarse all!?: e anima al paciente a recordar 'ec'os incómodos como

manera de tolerarlos.

#. E;ercicios de no demorar tareas: e anima al paciente a no de;ar tareas para ?maMana?

para no evitar la incomodidad.

$. Rso de recompensas y castigos: e anima al paciente a refor+arse sus afrontamientos

racionales y a castigarse sus conductas irracionales.

%. Entrenamiento en 'abilidades sociales, especialmente en asertividad.

&! T%R!PI! CO.NITI$! D% !/ %C6

obre 19%A, /. @ecD traba;aba como cl!nico e investigador psicoanalista. u inter"s estaba

centrado por entonces en reunir evidencia e-perimental de que en las depresiones

encontrar!a elementos de una ?'ostilidad vuelta contra s! mismo? en los pacientes

depresivos tal como se segu!a de las formulaciones freudianas. &os resultados obtenidos no



confirmaron esa 'ipótesis. Esto le llevó a cuestionarse la teor!a psicoanal!tica de la

depresión y finalmente toda la estructura del psicoanlisis.

&os datos obtenidos apuntaban ms bien a que los pacientes depresivos ?seleccionaban?

focalmente su visión de sus problemas presentndolos como muy negativos. Esto unido a

los largos anlisis de los pacientes depresivos con la t"cnica psicoanal!tica 'abitual, y conescasos resultados para tan alto costo, le 'icieron abandonar el campo del psicoanlisis. u

inter"s se centró desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatolog!a y de la

psicoterapia.

En 19AF publicó ?&a depresión? que puede considerarse su primera obra en la que e-pone

su modelo cognitivo de la psicopatolog!a y de la psicoterapia. arios aMos despu"s publica

?&a terapia cognitiva y los trastornos emocionales? (19FA donde e-tiende su enfoque

terap"utico a otros trastornos emocionales. <ero es su obra ?Kerapia cognitiva de la

depresión? (19F9 la que alcan+a su m-ima difusión y reconocimiento en el mbito cl!nico.En esta obra no solo e-pone la naturale+a cognitiva del trastorno depresivo sino tambi"n la

forma protot!pica de estructurar un caso en terapia cognitiva, as! como descripciones

detalladas de las t"cnicas de tratamiento. &a obra referida llega as! a convertirse en una

especie de manual de terapia cognitiva. =s actualmente el propio @ecD 'a desarrollado su

modelo a los trastornos por ansiedad (p.e ?Hesordenes por ansiedad y fobias: una

perspectiva cognitiva (C.K a otros desordenes diversos, como por e;emplo: esqui+ofrenia

(<erris, 19, obsesiónG compulsión (alDovsDis, 19, trastornos de la personalidad

(5reeman, 19, trastornos alimenticios (=c<'erson, 19, trastornos de pare;a (@ecD,

19...etc.

7/ Principales conceptos tericos

!/ %STRUCTUR! D% SI.NI8IC!DO 9 PSICOP!TO&O.:!*

&a terapia cognitiva (C.K es un sistema de psicoterapia basado enuna teor!a de la

psicopatolog!a que mantiene que mantiene que la percepción y la estructura de las

e-periencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta (@ecD, 19AF y 19FA. El

concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de E>RE=/

C346K6 y en el mbito cl!nico el de R<REK <E*4/&E (@ecD, 19F9.Equivalen tambi"n a las Creencias segn la concepción de /. Ellis (199 y 1998.

Con todos estos t"rminos equivalentes nos referimos a la estructura del pensamiento de

cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los que conceptuali+amos de

forma ideosincrtica nuestra e-periencia. e refiere a una organi+ación conceptual

abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser

conscientes.



&os esquemas pueden permanecer ?inactivos a lo largo del tiempo? y ante situaciones

desencadenantes o precipitantes (de orden f!sico, biológico o social, se activan y actan a

trav"s de situaciones concretas produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento

cognitivo de la información distorsionado y cogniciones automticas (o pensamientos

negativos, que ser!an los contenidos de las distorsiones cognitivas.

/ CO.NICIN*

e refiere a la valoración de acontecimientos 'ec'a por el individuo y referida a eventos

temporales pasados, actuales o esperados. &os pensamientos o imgenes de los que

podemos ser conscientes o no En el sistema de cogniciones de las personas podemos

diferenciar (@ecD, 191:

• b.1. R4 6KE=/ C346K6 =/HR*G0ace referencia al proceso de información

real. Contiene los procesos que podemos denominar como racionales y de resolución de

problemas a base de contratación de 'ipótesis o verificación.

• b.2. R4 6KE=/ C346K6 <*6=6K6G0ace referencia a lo anteriormente

e-puesto ba;o el ep!grafe de upuestos personales. Esta organi+ación cognitiva ser!a la

predominante en los trastornos psicopatológicos. Esta forma de pensamiento es muy

similar a la concepción freudiana de los ?procesos primarios? y a la de <iaget de

?Egocentrismo? y primeras etapas del desarrollo cognitivo.

C/ DISTORSIN CO.NITI$! 9 P%NS!'I%NTOS !UTO';TICOS*&os errores en el procesamiento de la información derivados de los esquemas cognitivos o

supuestos personales recibe el nombre de distorsión cognitiva. @sicamente ser!an errores

cognitivos. @ecD (19AF y 19F9 identifica en la depresión no psicótica los siguientes:

• c.1. 645E*E4C6/ /*@6K*/*6/: e refiere al proceso de adelantar una determinada

conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o cuando la evidencia es contraria.

• c.2. /@K*/CC674 E&ECK6/: Consiste en centrarse en un detalle e-tra!do fuera de

conte-to, ignorando otras caracter!sticas ms relevantes de la situación, y valorandotoda la e-periencia en base a ese detalle.

• c.#. @*E3E4E*/&6/C674: e refiere al proceso de elaborar una conclusión

general a partir de uno o varios 'ec'os aislados y de aplicar esta conclusión a

situaciones no relacionadas entre s!.



• c.$. =/B6=6/C674 L =646=6/C674: e evalan los acontecimientos otorgndole un

peso e-agerado o infravalorado en base a la evidencia real.

• c.%. <E*4/&6/C674: e refiere a la tendencia e-cesiva por la persona a atribuir

acontecimientos e-ternos como referidos a su persona, sin que e-ista evidencia para

ello.

• c.A. <E4/=6E4K H6CK7=6C <&/*6/C674: e refiere a la tendencia a

clasificar las e-periencias en una o dos categor!as opuestas y e-tremas saltndose la

evidencia de valoraciones y 'ec'os intermedios.

tros autores 'an aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas detectadas en

distintos estados emocionales alterados (p.e =cDay, 191.

&o esencial es destacar que aunque algunas distorsiones pueden ser espec!ficas de

determinados trastornos, lo normal es que est"n implicados en diversos trastornos yestados emocionales alterados. ólo la organi+ación cognitiva es ideosincrtica y personal

a cada individuo, aunque pueden encontrarse seme;an+as en sus distorsiones y upuestos

personales.

&os pensamientos automticos ser!an los contenidos de esas distorsiones cognitivas

derivadas de la confluencia de la valoración de los eventos y los upuestos personales. &as

caracter!sticas generales de los pensamientos automticos son (=cDay, 191:

1. on mensa;es espec!ficos, a menudo parecen taquigrficos.2. on cre!dos a pesar de ser irracionales y no basarse en evidencia suficiente.

#. e viven como espontneos o involuntarios, dif!ciles de controlar.

$. Kienden a dramati+ar en sus contenidos la e-periencia.

%. uelen conllevar una 6674 HE K\4E&: tienden a producir una determinada

percepción y valoración de los eventos. /s! tenemos:

1. %. a. &os individuos ansiosos se preocupan por la anticipación de peligros.

2. %. b. &os individuos deprimidos se obsesionan con sus p"rdidas.

#. %. c. &a gente crónicamente irritada se centra en la in;usta e inaceptable conducta

de otros...etc.

Rna representación grfica del modelo podr!a quedar de la siguiente manera:

(1 5/CK*E @6&736C

(2 06K*6/ HE /<*E4H6/SE L EK*RCKR*/ HE 634656C/H



istema <rimitivo (upuestos personales

istema evolucionado o maduro

EE4K /CKR/&E /CK6/H*E HE &/ EK*RCKR*/ HE

634656C/H

(# H6K*64E C346K6/

($ C*CR& 6C6 64KE*/CK6

(% <ensamientoG/fectoGConducta

2/ Conceptuali4acin de los pro(lemas

&os datos bsicos para la terapia cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de

los pacientes, fundamentalmente a partir de los pensamientos automticos (@ecD, 191.

&os pensamientos automticos se suelen recoger de tres fuentes principales: (1 informes

orales del mismo paciente al e-presar las cogniciones, emocionales y conductas que

e-perimenta entre las sesiones y referidos a determinadas reas problemticas) (2 los

pensamientos, sentimientos y conductas e-perimentados durante la terapia) y (# el material

introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas terap"uticas

asignadas entre las sesiones.

Rna ve+ recogidos estos datos bsicos, el terapeuta en colaboración con el paciente,

pueden conceptuali+arlo en tres niveles de abstracción:

1. El significado que el paciente da a su e-periencia de los 'ec'os pasados, relacionados

con sus reas problemticas. Estos datos se suelen obtener a partir de preguntas del

siguiente estilo: ?ZCómo interpretaste la situación en que te sentiste mal[?, ?Z>u"

significó para ti el que sucediera -[?.

2. &os significados dados por el paciente a su e-periencia son agrupados por el terapeuta

en patrones cognitivos. Kipos comunes (p.e ?creer que debe tener apoyo permanente

para afrontar las situaciones?, ?aplicar el rec'a+o a situaciones personales?, etc.) (2 En

función del tipo de error cognitivo o distorsión cognitiva (p.e. ?sobregenerali+ación?,

?polari+ación?, etc.) y (# En función del grado de realidad y adaptación de las

cogniciones.

#. /rticular a modo de 'ipótesis los patrones cognitivos en ignificados personales o

Esquemas cognitivos subyacentes y tcitos. Esta articulación permitir formular el



ncleo cognitivo a la base de los problemas del paciente y permitir su contrastación

emp!rica.

En resumen (@ecD, 19F9, el terapeuta traduce los s!ntomas del paciente en t"rminos de

situaciones evocadoresGpensamientosG afectosGconductas implicadas como primer paso)

despu"s detecta los pensamientos automticos y su base de distorsiones cognitivas y por ltimo genera 'ipótesis sobre los upuestos <ersonales subyacentes, 'aciendo esto ltimo

en base a las distorsiones cognitivas ms frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados

en palabras ?clave? o e-presiones del paciente, como defiende el paciente una creencia y

de momentos asintomticos o ?felices? del paciente (donde se suele confirmar el reverso del

upuesto <ersonal.

</ /plicaciones <rcticas

&a terapia cognitiva es un proceso de resolución de problemas basado en una e-periencia

de aprendi+a;e. El paciente, con la ayuda y colaboración del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. &a meta inmediata,

denominada en la C.K ?terapia a corto pla+o? consiste en modificar la predisposición

sistemtica del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos (distorsiones cognitivas.

&a meta final, denominada ?terapia a largo pla+o? consiste en modificar los supuestos

cognitivos subyacentes que 'ar!an R&4E*/@&E al su;eto.

&os pasos anteriores tienen su puesta en prctica en distintos aspectos:

!/ &! R%&!CIN T%R!P+UTIC!*

El terapeuta tiene una doble función: como gu!a, ayudando al paciente a entender la

manera en que las cogniciones influyen en sus emociones y conductas disfuncionales) y

como catali+ador, ayudando a promover e-periencias correctivas o nuevos aprendi+a;es

que promuevan a su ve+ pensamientos y 'abilidades ms adaptativas.

El mane;o de ciertas 'abilidades facilita la colaboración, en especial el de la empat!a

emocional y cognitiva (entender y refle;ar "l como el paciente parece vivir sus estados

emocionales y su visión de su situación, la aceptación del cliente (no rec'a+arlo por sus

caracter!sticas personales o tipo de problema presentado y la sinceridad del terapeuta

(pero con cierta diplomacia. (@ecD, 19F9.

Rn punto importante es que lo que sucede en la relación entre terapeuta y paciente es

entendido como refle;o del intercambio cognitivo entre ambos. /s! los fenómenos de

?*esistencia?, ?Kransferencia? y ?Contratransferencia? ser!an resultado de las distorsiones

cognitivas y upuestos personales y de otros factores (p.e falta de acuerdo sobre las metas



de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de cuestionamiento..etc

(@ecD, 19F9.

/ %STR!T%.I!S D% TR!T!'I%NTO*

Rna ve+ conceptuali+ados los problemas del paciente se genera se genera un plan de

tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales.

<ara ello el terapeuta se vale tanto de t"cnicas cognitivas como conductuales. Estas

t"cnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedbacD de su entendimiento, se

ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a una rea problema seleccionada.

C/ T+CNIC!S D% TR!T!'I%NTO*

&a finalidad de las t"cnicas cognitivoGconductuales es proporcionar un medio de nuevas

e-periencias correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales.

• c.1. 5inalidad de las t"cnicas cognitivas: 5acilitar la e-ploración y detección de los

pensamientos automticos y supuestos personales. Rna ve+ detectados comprobar su

valide+.

• c.2. 5inalidad de las t"cnicas conductuales: <roporcionar e-periencias reales y directas

para comprobar 'ipótesis cognitivas y desarrollar las nuevas 'abilidades.

Conviene seMalar que la C.K, en principio, es ?ecl"ctica? en cuanto a las t"cnicas

empleadas. &o relevante es revisar y contrastar la valide+, a modo de 'ipótesis, de las

distorsiones y supuestos personales, E& <*CE que conlleva tal revisión.

/ continuación presentamos algunas t"cnicas empleadas con frecuencia en la C.K.

KIC46C/ C346K6/:

1. HEKECC674 HE <E4/=6E4K /RK=]K6C: &os su;etos son entrenados para

observar la secuencia de sucesos e-ternos y sus reacciones a ellos. e utili+an

situaciones (pasadas y presentes donde el su;eto 'a e-perimentado un cambio de

'umor y se le enseMa a generar sus interpretaciones (pensamientos automticos y

conductas a esa situación o evento. Kambi"n, a veces se pueden representar escenas

pasadas mediante rolGplaying, o discutir las e-pectativas terap"uticas para detectar los

pensamientos automticos. &a forma 'abitual de recoger estos datos es mediante la

utili+ación de autoreg!stros como tarea entre sesiones.



2. C&/656C/C674 HE &/ H6K*64E C346K6/: / veces es de ayuda

enseMar a los pacientes el tipo de errores cognitivos ms frecuentes en su tipo de

problema y como detectarlos y 'acerle frente.

#. @\>REH/ HE E6HE4C6/ </*/ C=<*@/* &/ /&6HE HE &

<E4/=6E4K /RK=]K6C: <uede 'acerse de diferentes maneras: (1 / partir

de la e-periencia del su;eto se 'ace una recolección de evidencias en pro y en contra de

los pensamientos automticos planteados como 'ipótesis. (2 HiseMando un

e-perimento para comprobar una determinada 'ipótesis: el paciente predice un

resultado y se comprueba. (# Rtili+ar evidencias contradictorias provenientes del

terapeuta u otros significativos para 'ipótesis similares a las del paciente. ($ Rso de

preguntas para descubrir errores lógicos en las interpretaciones del paciente (sin duda el

m"todo ms usado. <ara comprobar los supuestos personales se usan m"todos

similares.

$. C4C*EK6/* &/ 06<7KE6: &as formulaciones vagas del paciente sobre sus

cogniciones deben de ser operacionali+adas lo ms claramente posible para su

contrastación. <ara ello se le pregunta al paciente que refiera caracter!sticas o e;emplos

de sus formulaciones vagas e inespec!ficas.

%. *E/K*6@RC674: El paciente puede 'acerse responsable de sucesos sin evidencia

suficiente, cayendo por lo comn en la culpa.

*evisando los posibles factores que pueden 'aber influido en la situación de las que se

creen e-clusivamente responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a

ese suceso.

A. HECE4K*/=6E4K: El paciente se puede creer el centro de la atención de otros,

sinti"ndose avergon+ado o suspica+. =ediante recogida de información proveniente de

otros (p.e diseMando un e-perimento a modo de encuesta puede comprobar esa

'ipótesis.

F. HEC/K/K*56/C674: El paciente puede anticipar eventos temidos sin base real y

producirle esto ansiedad. El terapeuta puede reali+ar preguntas sobre la e-tensión y

duración de las consecuencias predic'as as! como posibilidades de afrontamiento si

sucedieran, ensanc'ando as! la visión del paciente.



. R HE 6=]3E4E: El terapeuta puede usar las imgenes para que el paciente

modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas 'abilidades. <or e;emplo pueden ser

utili+adas imgenes donde el paciente se ve afrontando determinadas situaciones,

instruy"ndose con cogniciones ms realistas.

9. =/4ES HE R<REK <E*4/&E:

o (1 Rso de preguntas:

<reguntar si la asunción le parece ra+onable, productiva o de ayuda.

<reguntar por la evidencia para mantenerla.

o (2 &istar las venta;as e inconvenientes de mantener esa asunción.

o (# HiseMar un e-perimento para comprobar la valide+ de la sunción.

/ continuación se presentan algunos e;emplos del =IKH HE &/ <*E3R4K/, en

algunas de las t"cnicas cognitivas:

1. C=<*E4674 HE 634656C/H /C6/H / & <E4/=6E4K

/RK=]K6C:

o ?Z>u" quiere decir con...[?

o ?Z<or qu" ra+ón piensa o cree eso[?

o ?Z<or qu" es tan importante eso que piensa para ud.[

2. CREK64/=6E4K HE E6HE4C6/:o ?Z>u" pruebas tiene para creer eso[?

#. *E/K*6@RC674:

o ?Z<ueden 'aber otras causas que e-pliquen ese suceso[?

o ?Z0a pensado usted en la posibilidad de que influyera..[

$. EB/=E4 HE <C64E /&KE*4/K6/ HE 64KE*<*EK/C674:

o ?Z<uede 'aber e-plicaciones distintas para ese suceso, otras formas de verlo[?

o ?Zon posibles otras interpretaciones[?

o ?Z>u" otras cosas pensó ante ese suceso[. eamos las evidencias para cada

interpretación y sus consecuencias.?

%. EB/=E4 HE C4ECRE4C6/ /4K6C6</H/:

o ?Z/ qu" le lleva pensar eso[?



o ?Z&e es de alguna utilidad[?

A. A. C=<*@/* & E5ECK:

o ?i ocurriera lo que teme, Zser!a tan 'orrible[?

o ?Ze podr!a 'acer algo si ocurriese[

F. EB/=E4 HE &/ E4K/S/ L HEE4K/S/:

o ?Z>u" venta;as tiene mantener ese pensamiento, y qu" desventa;as[?

. EC/&/* R4 <*@&E=/:

o ?Z<odr!amos acercarnos gradualmente a ese problema[?

o 0acer ;erarqu!as

9. C/=@6 HE 6=]3E4E:

o ?#. Elementos Keóricos Centrales. /nlisis de Estructuras de ignificado

Elementos Keóricos Centrales. /nlisis de Estructuras de ignificado .

En este cap!tulo vamos a e-poner los principales conceptos teóricos que comparten, en

mayor o menor medida, las distintas orientaciones terap"uticas cognitivas. <ara ello vamos

a prestar especial atención al concepto de ?Estructura de significado? como elemento

nuclear de la psicoterapia cognitiva.

&/ C/R/&6H/H C6*CR&/*

Kradicionalmente, los enfoques conductistas mantuvieron un enfoque unidireccional de lacausalidad conductual. &os determinantes de la conducta eran fundamentalmente

ambientales y estaban representados por las contingencias de refor+amiento (p.e. Dinner,

19F$. Esas mismas contingencias ambientales pod!an llevar a una forma de conducta

llamada ?conocimiento? donde el su;eto aprend!a a describir relaciones funcionales entre la

conducta y contingencias) descripciones que pod!an ser o no reales.

He esta manera la ?cognición? era un repertorio conductual su;eto a las contingencias del

ambiente. <osteriormente, el conductismo se fue 'aciendo ms cognitivo, y el su;eto

'umano empe+ó a ser visto como un copart!cipe en su conducta.

Este era capa+ de ?abstraer reglas de relación de contingencias? ms all de las relaciones

inmediata reales. e comien+a as! a 'ablar de ?determinismo rec!proco? (@andura, 19FA.

&os factores personales internos y la conducta se determinan rec!procamente. Hentro de los

factores personales, el papel de las representaciones cognitivas de las contingencias es un

elemento clave.



&a psicoterapia cognitiva 'a mantenido la relación e interdependencia entre la cogniciónG

afectoGconducta (p.e elly, 19AA) @ecD, 19F9) =eic'enbaum, 199 y Ellis, 1998. He 'ec'o,

el papel otorgado en la terapia cognitiva a las tareas intercesiones y los ?e-perimentos

personales? demuestran suficientemente el rol de la actividad conductual para modificar las

cogniciones. / su ve+ se destaca que el cambio cognitivo modifica la conducta. Kambi"n los

cambios emocionales son afectados y afectan al cambio cognitivoQconductual (5ig.1

P%NS!'I%NTO

!8%CTO CONDUCT!

(5ig.1

R&4E*/@6&6H/H <E*4/& L E>RE=/ R<REK <E*4/&E

&a relación anteriormente descrita entre cognición, afecto y conducta (fig.1 no es arbitraria.

Est mantenida por la estructura de significado de la persona. En palabras de @ecD (19FA:?&os significados proporcionan rique+a a la vida, ellos transforman un simple acontecimiento

en e-periencia?. &a conducta de cada persona (en sentido amplio, incluyendo, cognición,

afecto y acción tiene un significado y est mantenida por este.&a teor!a de la

psicopatolog!a o el trastorno emocional cognitiva mantiene que la percepción y la estructura

de las e-periencias del individuo determinan sus sentimientos y conductas (@ecD, 19AF,

19FA. Esas estructuras organi+adas de la e-periencia conforman los E>RE=/

R<REK <E*4/&E. Estos se refieren a creencias bsicas que predisponen al

individuo a una vulnerabilidad psicopatológica. Estas creencias conforman una especie de?reglas abstractas? que gu!an la conducta del individuo.&a psicoterapia cognitiva tiene como

fin detectar y modificar esas reglas para as! 'acer menos vulnerable al individuo a padecer

ese trastorno emocional. &a estrategia de cómo conseguir esa modificación var!a en cada

tipo de terapia cognitiva (p.e 'ipótesis a verificar en la C.K de @ecD, debate racional en la

*.E.K de Ellis.&os supuestos personales son aprendidos, y pueden derivarse de

e-periencias infantiles, reglas familiares o actitudes de los padres o, los compaMeros (@ecD,

19FA. in embargo tanto en la *.E.K como en la C.K se 'a prestado un escaso inter"s por

la g"nesis de los esquemas cognitivos psicopatológicos. tros autores (@oOlby, 19F#)

3uidano y &iotti, 19#) Jessler, 1991) Kit+e, 19F9 'an abordado con cierta e-tensión estetema, dndole una dimensión psicoevolutiva a la psicoterapia cognitiva, de la que carec!a.

En la figura.2 se representa grficamente este punto.

EB<E*6E4C6/ 645/4K SRE46&E (1 GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG R<REK

<E*4/&E (2

.<.e ?*ec'a+o de acercamientos afectivos? (R&4E*/@6&6H/H <E*4/&



.<.e ?4unca conseguir" afecto de la la gente que me importa. i mi vida carece de afecto no

vale la pena vivirla?

EB<E*6E4C6/ /CKR/&E /CK6/H*/ (# GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG K*/K*4

E=C64/& ($

.Hepresión

.6deas suicidas

./utoGrec'a+o

.Evitación social

(5ig.2

E& C4CE<K HE EK*RCKR*/ HE 634656C/H

Cada persona tiene unas e-periencias del mundo. Cada uno de nosotros percibimos la

e-periencia de modo distinto) y la misma e-periencia puede ser percibida de modo distinto

en distintas ocasiones. &a psicolog!a cognitiva 'a desarrollado distintas teor!as para e-plicar

este 'ec'o.

&und' (19 recoge varias aportaciones a este punto referido: <iaget (19%1 y 4eisser

(19FA 'ablan de que cada persona tiene ?Esquemas? para asimilar las e-periencias del

mundo. elly (19%% 'abla de ?Constructos personales? para referirse al mismo 'ec'o.

tros psicólogos 'ablan de ?Estructuras =entales? (=andler, 19F%, ?*edes emnticas?

(/nderson y @oOer, 19F#, ?Estructuras de =emoria? (<osner, 19F#, ?/sociación de nodos

en la memoria a largo pla+o? ('iffrin y c'neider, 19FF todos, para referirse al 'ec'o de

que los 'umanos, codificamos, representamos o conceptuali+amos nuestra e-periencia.

El ncleo comn a todas estas teor!as anteriores es la asunción bsica de que a lo largo del

desarrollo y a partir de precondiciones biológicas y de aprendi+a;e, la persona desarrolla

estructuras cognitivas que canali+an su e-periencia del mundo y de s! mismas: ?&as

estructuras de significado?.&a psicolog!a cognitiva y la psicoterapia cognitiva 'an contribuido

fuertemente al restablecimiento del significado como cuestión central de la psicolog!a y la

psiquiatr!a.eguiremos la definición de &und' (19 sobre la definición de estructura de

significado:

1. En cierto modo, como locali+adas en el cerebro.

2. *esultantes del desarrollo biogen"tico y del aprendi+a;e.



#. Constituida por los significados de la e-periencia organi+ada del mundo y de s! mismo)

por lo que son espec!ficos e idiosincrticos (personales, propios de cada cual.&a noción

de =E4KE 0R=/4/ se relacionar!a con la /CK6/C674 de estas EK*RCKR*/

C346K6/, dando lugar a EK/H </6 L /CK6 (p.e. el ?conocimiento?,

?memoria?, ?percepción?, ?afecto?, ?conducta?, ?deseos?, etc..Hesde esta perspectiva se

entiende a la <6C</K&3/ como resultante de una H65R4C674 HE &/

EK*RCKR*/ HE 634656C/H y a la <6CKE*/<6/ como una labor encaminada

a HE/**&&/* EK*RCKR*/ HE 634656C/H 5R4C64/&E.&/ K*E H6=E464E HE& 634656C/H

Hentro de la psicoterapia cognitiva e-iste en la actualidad un intenso debate entre los

llamados planteamientos cognitivos ?racionalistas? y los planteamientos ?constructivistas?

(=a'oney, 19. &as diferencias fundamentales entre ambos enfoques se refieren al rol

;ugado por las evidencias reales de las interpretaciones personales (posibles en los enfoque

racionalistas, en los que =a'oney incluir!a la *.E.K y la C.K, e imposible en el enfoque

constructivista y el rol de las cogniciones (central en el enfoque racionalista y perif"rico al

?ciclo de e-periencia?, en el constructivista. Rn e-amen detenido de las versiones y

variaciones actuales de ambos enfoques, sin embargo, nos presenta un panorama ms

convergente que divergente, y pocas veces tan ?polari+ante y dicotómico? como presenta

=a'oney.>ui+s la clave de tal divergencia se refiera a la definición de ?Estructura de

significado? para cada uno de los enfoques cognitivos.4osotros compartimos la e-posición

de &und' (19 en este punto. <ara este, la 'ipótesis bsica es que las estructuras designificado suponen tres dimensiones de lo que puede entenderse por significado:

1. DIMENSIÓN DE ETENSIÓN: e refiere a las categor!as empleadas por la persona

para organi+ar representacionalmente su e-periencia. / esta dimensión se le 'a

denominado desde el conductismo como ?3enerali+ación de est!mulos? (Dinner, 19#%)

<iaget (19#A para referirse a ella 'abla de ?Esquemas de generali+ación por

asimilación?) @runer (19%F de ?Categori+ación y clasificación?) y el concepto

psicoanalista de ?Kransferencia? parece referirse a la misma dimensión. elly (19AA, lesllama Constructos?.e refiere, en suma, a que el individuo a trav"s de sus e-periencias

va desarrollando patrones de percepción y conducta respecto a su relación con el

mundo. &as disfunciones en esta dimensión del significado se pueden deber a:



o a.1. &a discriminación perceptual y de afrontamiento de los eventos es

inadecuada (p.e. ?Rn su;eto recibe una broma como una amena+a intencionada

'acia el?.

o a.2. &a categori+ación (generali+ación en los eventos es inadecuada (p.e. ?Rn

su;eto recibe una broma como una amena+a intencionada 'acia "l?.

o a.#. &as categori+aciones pueden ser conflictivas o incompatibles (p.e. ?&os

perros de <aulov recib!an comida contingente a un c!rculo y un s'ocD el"ctrico

ante una elipse. El c!rculo se fue aseme;ando a la elipse, produciendo un

problema de discriminación, un conflicto 'uidaGacercamiento y una neurosis

e-perimental?, El doble v!nculo, como relación patógena entre el esqui+ofr"nico y

su familia, descrito por @atenson?.

2. DIMENSIÓN DE INTENCIÓN: e refiere a los contenidos de las estructuras de

significado. En la literatura psicológica se le 'a denominado de varias maneras: Kolman

(19#2 'abla de ?mapas cognitivos?, oDolov (19% de ?modelos?, C'omsDy (198 de

?*epresentaciones mentales? y @ecD (19FA de ?*eglas o /sunciones?. 6ncluso desde el

conductismo (p.e Dinner, 19F$ se le 'a llamado ?relación de contingencias?. En

general con esta dimensión nos referimos a las creencias o reglas sobre cómo estn

relacionados los 'ec'os (Rn planteamiento conductista reciente que abunda en este

'ec'o es la formulación de ?Conductas regidas por las reglas?. Dinner, 19F$.En esta

dimensión las disfunciones vendr!an generadas, sobretodo, por premisas o creencias

erróneas, infle-ibles o e-tremas. @ecD (19FA ofrece el siguiente e;emplo:

o <remisa mayor: ?in amor no valgo nada? (/sunción bsica

o <remisa menor: ?*aymond no me quiere? (Evento valorado

o Conclusión: ?Lo no valgo nada? (Conclusión depresógena

#. DIMENSIÓN DE !ALOR: 0ace referencia al significado afectivo. Englobar!a a las

?actitudes?, ?sentimientos?, y ?motivación? ante la e-periencia. 5reud (1988 les

denomina ?cat"-ia?, &eOin (19%1 les llama ?valencia? y Dinner (19%# ?refor+amiento?.

e refiere a la dirección y fuer+a de la conducta, a las preferencias, necesidades y

deseos del individuo. a interrelacionada con las dimensiones

e-tensionalesQintencionales del significado. @ecD (19FA argumenta que la naturale+a de



la respuesta emocional de la persona depende del ?investimento? de valor de los

acontecimientos, de su cone-ión a su significado personal. He modo general:

o c.1. &as respuestas afectivas depresivas se relacionan con valoraciones de

p"rdida (?de refuer+o?, ?de ob;etos?.

o c.2. &as respuestas afectivas ansiosas con valoraciones de amena+a (?a los

est!mulos condicionales?, a los impulsos se-ualesQagresivos?.

o c.#. &as respuestas afectivas de ira con valoraciones de in;usticia, etc.*E<*EE4K/C64E H6/3*/=]K6C/ HE& 6KE=/ C346K6 0R=/4

/ continuación vamos a representar grficamente, en forma de diagramas de flu;o de la

información, tres modelos del funcionamiento cognitivo 'umano. El primero proviene de la

psicolog!a cognitiva ('iffrin y c'neider, 19FF y los otros dos son adaptaciones de los

modelos cl!nicos de la terapia cognitiva (@ecD, 19FA y &event'al, 19%.

1. E& =HE& C346K6 HE& <*CE/=6E4K C4K*&/H L E&<*CE/=6E4K /RK=]K6C HE &/ 645*=/C674 ('iffrin y c'neider, 19FF.

Este modelo del procesamiento de la información diferencia dos tipos generales de

procesamiento de la información:

1. <rocesamiento automtico de la información: e caracteri+a por:

o a.1. Es paralelo (opera sobre varios canales simultneos de información

o a.2. Es muy rpido (milisegundos.

o a.#. *equiere un ba;o esfuer+o atencional (no consciente.

2. <rocesamiento controlado de la información: e caracteri+a por

o b.1. pera en serie (solo atiende un canal de información a la ve+.

o b.2. Es lento en sus operaciones.

o b.#. *equiere un alto esfuer+o atencional (consciente.e supone un doble tipo

de ?proceso mental?. &os procesos ?automticos? economi+an los esfuer+os de la

persona y facilitan la adaptación, frente a los procesos ?controlados? que

requieren un alto esfuer+o y una lenta adaptación. En cambio los procesos

automticos una ve+ desarrollados si son inadecuados respecto a su valor

funcional, son muy dif!ciles de modificar, frente a los controlados que estn ms

cercanos al feedbacD de la realidad.<odemos adaptar este modelo al marco de la

psicoterapia cognitiva. <or un lado podemos mantener que &/ =E=*6/ /



&/*3 <&/ contendr!a los E>RE=/ C346K6 que pueden ser

activados por determinados acontecimientos y mediante un procesamiento

automtico de la información producir un estado mental, este ya ms consciente,

en la =E=*6/ / C*K <&/ (5ig.#

=E=*6/ / &/*3 <&/GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG =E=*6/ / C*K <&/

Esquemas cognitivos .Estado mental actual

(upuestos personales

4K=/

/C4KEC6=6E4K

(5ig.#

&a anterior formulación 'a sido adaptada por &und' (19 para e-plicar la C.K de @ecD. &a

C.K tendr!a una doble finalidad:

1. =odificar los estados mentales resultantes, en relación a los pensamientos automticos.

2. =odificar los esquemas cognitivos a la base.2. E& =HE& HE 4KE6 E=C64/& (&event'al, 19%

&a finalidad de este modelo es producir un marco integrativo y e-plicativo de la efectividad

potencial de distintas psicoterapias, en base a un modelo cognitivo. &as bases de este

modelo (5ig.$ son las siguientes:

1. &a e-periencia emocional es influida poderosamente por el producto de un proceso

sint"tico preGatencional (no consciente a trav"s del cual se construye a partir de

elementos componentes.

2. Esos elementos componentes tcitos o inconscientes son:

o b.1. Esquemas cognitivos emocionales de tipo preGverbal y adquiridos en la

infancia. (=emoria emocional.o b.2. Esquemas cognitivos semnticos, que contienen un grupo de reglas

impl!citas de significado (=emoria semntica.

o b.#. <rocesos fisiológicos.

e postulan tres mecanismos de cambio bsicos, en los que pueden entrar diferentes

orientaciones y t"cnicas psicoterap"uticas y biom"dicas:



1. Síntesis de una e,periencia emocional adaptativa* e tratar!a de 'acer consciente

las reglas semnticas tcitas y los esquemas emocionales tambi"n tcitos, y

desconfirmarlos mediante nuevas e-periencias correctoras) o actuando sobre los

procesos fisiológicos a su base (p.e intervenciones cognitivas, psicoGdinmicas y

psicofarmacológicas.

2. Des3a(ituacin de 3=(itos emocionales alterados* / nivel consciente se traba;a con

el esquema emocional activo (p.e psicoterapias cognitivas y conductuales.

#. 'odificacin del aprendi4a5e dependiente de estado* e trata de evocar el estado en

que se adquirió el 'abito emocional alterado (p.e catarsis, e-posición, 'ipnosis...etc..

4KE6 <*E/KE4C64/& (=emoria emocionalQ=emoria semnticaQ<rocesos psicoG

fisiológicos

EK6=R& GGGGGGGG E>RE=/ E=C64/& /CK6

<ensamientos, emociones y conductas conscientes

<&/4656C/C674 HE &/ /CC674

*E<REK/

(5ig.$

#. E& =HE& HE &/ KE*/<6/ C346K6/ (/daptado de @ecD,19FA

06K*6/ <E*4/& L (1 GGGGGGGGGGGGGE>RE=/ R<REK <E*4/&E (2

?Conte-to de formaciónV. istema cognitivo primitivoQistema cognitivo evolucionado

/C4KEC6=6E4K /CKR/&E ?/ctivación?

/CK6/H*E (# GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG H6K*64E C346K6/ ($

C*CR& 6C6 <E4/=6E4KQ/5ECKQC4HRCK/ (%

>8i/?@

$. <sicoterapia Cognitiva y tras rientaciones <sicoterap"uticas. eme;an+as yHiferencias









<or otro lado, e-istir!a a un nivel ms e-pl!cito o consciente, procesos que permitir!an

buscar los contrastes o diferencias entre las e-periencias, la percepción de discrepancias.

Esto se llevar!a a cabo mediante un mecanismo de retroalimentación negativa (feedbacD.

e supone tambi"n que los niveles de conocimiento tcitos (inconscientes y e-pl!citos

(conscientes interactan, pero otorgando un papel ms preponderante al nivel tcito. Este

proceso estar!a regulado, como ya 'a quedado e-puesto, por la bsqueda de la co'erenciay la percepción de discrepancias (5ig.A

46E& K]C6KGGGGGGGGGGGGGGGGGG EB<E*6E4C6/

6KE=/ C346K6: ?@squeda de co'erencia? (<roceso de orden

46E& EB<&6C6KGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG EB<E*6E4C6/

?<ercepción de las discrepancias? (<roceso de contraste

(5ig.A

<ara =a'oney (192, 19% y otros constructivistas (p.e 3uidano y &iotti, 19%, las terapias

cognitivas tradicionales (p.e *.E.K y C.K se 'an centrado e-clusivamente en el sistema o

nivel e-pl!cito, traba;ando con m"todos e-cesivamente racionales, y no teniendo en cuenta

las formas de conocimiento preGracionales del nivel tcito.

4osotros creemos que tal valoración es errónea, y aunque e-isten algunas diferencias

teóricas y prcticas, la terapia cognitiva tradicional (*.E.K y C.K si que traba;a ese niveltcito, 'aci"ndolo e-pl!cito. &a distinción de @ecD (19AF, 19FA entre ?terapia a corto y a

largo pla+o? diferencia con claridad esos dos niveles y su interrelación (ver capítulo 2 de

este volumen.& <*CE HE /6=6&/C674 L /C=H/C674

&a misma cuestión anteriormente e-puesta de la estabilidad y el cambio de las estructuras

cognitivas fue desarrollada con antelación por S.<iaget. /l e-poner su teor!a del desarrollo

cognitivo afirma que la inteligencia es un caso concreto de adaptación biológica. u función

esencial es ?estructurar? el universo como el organismo estructura el medio inmediato

(<iaget, 19F1, 19F%.

&a inteligencia ser!a tambi"n una forma de ?equilibrio? 'acia la cual tiende todas las

estructuras cognitivas. &a adaptación para <iaget consiste en desarrollar dos procesos de

tipo paralelo o simultneo: ?/similación y /comodación?. &a asimilación supone una

incorporación de los ob;etos a los esquemas de conducta, amoldar 'ec'os de la realidad al

patrón de la estructura o esquema cognitivo de desarrollo.





&a acomodación implica la tendencia del organismo a cambiar sus respuestas, y por lo tanto

sus esquemas, ante las demandas ambientales. &os equilibrios y desequilibrios entre los

procesos asimilativos y acomodativos e-plicar!an el desarrollo cognitivo, la estabilidad y

cambio de conducta.

Esta teor!a piagetiana 'a sido utili+ada por Cottrau- (1998 para e-plicar la estabilidad y elcambio terap"utico (5ig.F

EK6=R&GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E>RE=/GGGGGGGGGGGGGGGGGG EE4K C346K6

6GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGC=<*K/=6E4K =K*, E*@/& L

E=C64/&

(5ig.F

El organismo trata la información (est!mulos en función de los esquemas. &os esquemas

son inconscientes, situados en la memoria a largo pla+o, y funcionan automticamente.

Contienen conocimiento adquirido sobre el mundo organi+ado en constelaciones de

información. <ueden ser activados por emociones que son anlogas a las que en su

momento organi+aron tales constelaciones o patrones. Kambi"n, regulan, igualmente los

comportamientos los conforman (asimilación de la realidad al esquema o lo modifican

(acomodación del esquema a la realidad.

/similación y acomodación representan dos procesos cognitivos que permiten pasar de las

estructuras profundas que son los esquemas a las estructuras superficiales que representan

los eventos cognitivos (pensamientos, imgenes.

H64/4C6/ E4K*E &/ =E=*6/ E=]4K6C/ L &/ =E=*6/ E<67H6C/

&a teor!a del apego (@oOlby, 198, 192, 19%, es la teor!a psicoGevolutiva sobre los

procesos emocionales que ms aceptación tiene actualmente para los cl!nicos cognitivos. L

ello por dos ra+ones: partir de una teor!a cognitiva sobre los v!nculos afectivos y tener un

respaldo demostrativo e-perimental suficiente.

&a gran aportación de @oOlby, basada en datos e-perimentales, es la e-istencia de una

necesidad de vinculación primaria (no derivada de ninguna otra. Esa disposición a los

v!nculos afectivos con sus progenitores tendr!a una doble función: función de protección

(seguridad proporcionada por el adulto capa+ de defender al niMo de fuentes de peligro y

una función de sociali+ación (despla+ndose las relaciones iniciales con la madre a las

personas ms pró-imas y de aqu! a otros grupos ms amplios.



in embargo en el desarrollo de esa disposición filogen"tica ;uega un papel relevante las

respuestas que los adultos van a dar a las demandas de vinculación del niMo.

obretodo, las e-periencias tempranas con el adulto van a ;ugar un rol relevante en la

formación de las primeras estructuras cognitivas (patológicas o sanas. Esas estructuras

cognitivas tempranas contendr!an el =HE& HE 5R4C64/=6E4K 4RC&E/* HE&64H66HR (Estructuras bsicas de significado, el nivel tcito del sistema cognitivo referido

por otros autores (p.e =a'óney, 192, 19%, y 3uidano y &iotti, 19%. El modelo de

funcionamiento asegura el desarrollo y funcionamiento bsico de cuatro operaciones:

• / &a evaluación de la presencia de otra gente, nuevas presencias de relaciones con el

niMo. En la "poca adulta, el ncleo cognitivo de las evaluaciones de las situaciones

interpersonales (E/&R/C674 64KE*<E*4/&.

•

@ Rna visión positiva de s! mismo para afrontar dificultades normales en el desarrollo yuna visión de confian+a y amabilidad proveniente de los otros (/RKQ0EKE*G

C456/4/.

• C &a reali+ación de atribuciones adecuadas de causas y significados de los 'ec'os a

partir del funcionamiento con la figura de apego. (=HE& EK6& /K*6@RC64/&.

• H Rna regulación cognitiva adecuada con el entorno, a partir de un equilibrio de

sistemas conductuales incompatibles (p.e ?la madre permite la autonom!a y e-ploración

del niMo de su entorno, pero al mismo tiempo est atenta y dispuesta a ayudarle antepeligros o dificultades e-cesivas para "l? (E3R*6H/H L /RK4=/.

4umerosos estudios (p.e /insOort', 19F) =ain, 19%) @oOlby, 19F9, 19% demuestran

que las influencias negativas de la conducta maternal y de otros adultos significativos para

el niMo, sobre todo las e-periencias infantiles tempranas, alteran las cuatro operaciones del

modelo de funcionamiento y generan psicopatolog!a.

@oOlby (19F9, 19% mantiene que ciertas actitudes y estilos de comunicación de los padres

'ace que el niMo de;e de procesar conscientemente ciertas informaciones que "l 'a

observado (p.e intercurso se-ual entre sus padres) encuentros secretos e-tramaritales)apro-imaciones incestuosas 'acia el niMo) abuso de alco'ol y drogas de los padres,

intentos de suicidio paterno...etc.. &os padres insisten al niMo de que solo construya

aspectos lo menos negativos posibles del ambiente familiar.

Esto producir!a una H6C6/C674 cognitiva entre lo recordado y lo descrito. <artiendo de

la división de Kulving (19F2 sobre la división de la memoria a largo pla+o en un almac"n



episódico (de recuerdos autobiogrficos y un almac"n semntico (descripción general de

los 'ec'os y personas en forma de

preposiciones o reglas, @oOlby 'abla de inconsistencia en los pacientes al describir la

relación con sus padres (memoria semntica y las implicaciones recordadas en relación a

ellos (memoria episódica. Esta inconsistencia tendr!a un carcter de ?defensa cognitiva? al incorporar las reglas

pro'ibitivas de los padres, que se 'acen inconscientes, sobre la selección de las

e-periencias reales. Esto permitir!a al niMo mantener una ilusión de vinculación en sus

progenitores, pero le predispondr!a a la patolog!a. (5ig.

06K*6/ 645/4K6& KE=<*/4/

*E<ECK / & 4CR&

/5ECK6 (1GG ?/mnesia de la conciencia, defensa perceptiva H6C6/C674

E4 &/ =E=*6/

/ &/*3 <&/ (2

EB<E*6E4C6/ 4E3/K6/

C4 &/ 563R*/ HE /<E3 =E=*6/ E=]4K6C/ QQ =E=*6/

E<67H6C/ (1 /quellas que los padres .Hescripción de los .*ecuerdos

e-periencias

no desean que el niMo eventos, de si mismo ciales (a menudo

cono+ca (p.e actividad y de otros procesados de manera

se-ual parental inconsciente

(2 /<&6C/C674 /RK=]K6C/ E 64C4C6E4KE / H6E*/ 6KR/C64E

(H6C6/C674 K*/45E*6H/ / 46E& 64K*/Q64KE*<E*4/&

/quellas con la que los padres 'an amena+ado al niMo, de modo que pensar enellas se 'ace desagradable

(p.e amena+as de abandono o ($ rec'a+o por conductas agresivas

o independientes R&4E*/@6&6H/H <6C</K&736C/ (%

(# /quellas con la que los padres



inducen vergNen+a o culpa si el niMo la e-perimenta (p.e actividad se-ual,

actividad e-ploratoria

(5ig.

& 64KE*/& HE *EC/H/ C= 64H6C/H*E HE& <*CE KE*/<IRK6C

El indicador ms ob;etivo que posee la terapia cognitiva para medir su efectividad son los

periodos ?asintomticos? o intensidad sintomatológica, del cuadro cl!nico en cuestión, a lo

largo del tiempo durante, y tras la intervención terap"utica. 6ntervalos de reca!da

sintomatológica mayores supondr!an cambios cognitivos en:

1. &os c!rculos interactivos pensamientoGafectoGconducta.

2. Historsiones cognitivas o errores de procesamiento de la información.

#. Esquemas, /sunciones o upuestos personales.*ecidivas, o reca!das ms frecuentes indicar!an un cambio ms superficial e inestable con

incidencia ms superficial que profunda (es decir ms cerca del punto 1, arriba reseMado,

que del punto #.

<odr!amos representar el curso ?ideal? y probable de una terapia efectiva siguiendo las

fases reseMadas por <erris (19 en el tratamiento de la esqui+ofrenia) y que creemos

e-tensible al curso general de la psicoterapia cognitiva:

• 7H 8!S% D% %P%NT!NCI!* Hurante esta fase se intenta establecer la relaciónterap"utica. El paciente oscila continuamente entre la confian+a y la desconfian+a con

conductas de apro-imación y evitación. Kambi"n este ?prueba? al terapeuta con ciertas

demandas o incrementos sintomatológicos. El terapeuta ms que responder

directamente a esas demandas utili+a la empat!a para 'acer saber al paciente que le

comprende y no le rec'a+a.

• 2H 8!S% D% OPTI'IS'O IRR%!&IST!* El paciente suele desarrollar un sentido de la

'onestidad del terapeuta y paralelamente unas e-pectativas irrealistas sobre laresolución de sus problemas por el terapeuta (e-clusivamente y en un corto intervalo de

tiempo. El terapeuta sita aqu! la sociali+ación de la terapia (formalmente como es

'abitual en la *.E.K o C.K o ms informalmente como en la terapia cognitiva de

Jessler. Este e-plica los principios de la psicoterapia cognitiva como un proceso de

aprendi+a;e costoso y no e-ento de dificultades (encuadre.



• <H 8!S% D% %SP%R!NJ! 9 %S8U%RJO CONSTRUCTI$O* En ella se establece el

empirismo colaborativo y las tareas para casa. El paciente aporta datos (p.e autoG

registros, el terapeuta sugiere intervenciones, el paciente las desarrolla y se revisan sus

resultados. En esta fase los desequilibrios son frecuentes, especialmente mientras ms

se traba;a cerca y con los upuestos personales.

• AH 8!S% D% T%R'IN!CIN* En ella son frecuentes las reca!das en la sintomatolog!a

inicial, ms intensa si el paciente 'a desarrollado una concepción de dependencia del

terapeuta. El terapeuta traba;a la separación de modo gradual (p.e revisiones a

intervalos mayores y traba;a con el paciente su preparación a las reca!das y e-tensión o

generali+ación de sus nuevas 'abilidades.

B/ 8ases .enerales del Proceso TerapGutico

Hedicaremos este cap!tulo al proceso terap"utico. Con ello nos referimos a cómo

desarrollar la psicoterapia cognitiva para la consecución de sus ob;etivos. Como modelo

general escogeremos la C.K de @ecD (19FA por contar esta modalidad de terapia cognitiva

con un respaldo cient!fico y metodológico lo bastante suficiente y relevante para servir de

modelo general. <ara ello vamos a seguir la forma de proceder descrita por @ecD (19FA,

=eic'enbaum (19 y /. =aldonado (1998. En el capítulo E y capítulo F describiremos

otras alternativas.

El proceso de la psicoterapia cognitiva (=eic'enbaum, 19 supone recorrer tres etapas

diferenciadas:

1. <rimera etapa: conceptuali+ación del proceso y la observación.

o 5inalidad: Entrenar al paciente para ser un me;or observador de su conducta.

o =edios:

a *edefinir el problema presente: En t"rminos de relación pensamientoG

afectoGconducta (<G/GC.

b *econceptuali+ar el proceso de intervención: =odificar los c!rculos viciosos <G/GC que mantienen el problema.

0acer el su;eto menos vulnerable a ciertas situaciones y disminuir

las reca!das.

c *ecogida de datos y autoGobservación:

Conceptuali+ar los problemas cognitivamente.







Hefinir etapas y ob;etivos graduales de intervención.

Elegir un problema para la autoGobservación: e-plicar al su;eto los

autoGregistros.

2. egunda etapa: generar alternativas.

o 5inalidad: /yudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas alternativas

adaptativas incompatibles con los c!rculos viciosos <G/GC anteriores y

problemticos.

o =edios:

a Cambio de conductas manifiestas: t"cnicas conductuales y cognitivas.

b Cambio de la actividad autoGreguladora (pensamientos y emociones:

t"cnicas conductuales y cognitivas.

c Cambio de estructuras cognitivas o creencias tcitas sobre el s! mismo

y el mundo: t"cnicas conductuales y cognitivas.

2. Kercera etapa: mantenimiento, generali+ación y prevención de reca!das.

o 5inalidad: Consolidar, mantener y generali+ar los cambios logrados y disminuir la

probabilidad de reca!das.

o =edios:

a /tribuir los logros terap"uticos al traba;o del paciente, sobre la base desus tareas para casa. (/tribución interna de los cambios.

b 6dentificar con antelación situaciones de alto riesgo futuro y desarrollar

'abilidades preventivas de tipo cognitivoGconductual.<*6=E*/ 5/E: E/&R/C674, C4CE<KR/&6/C674 L C6/&6/C674KE*/<E\K6C/1. @SEK6 3E4E*/&E HE &/ E/&R/C674:

&os ob;etivos generales de la C.K (@ecD, 19FA, =aldonado, 1998 son:

• (1 Elicitar los pensamientos automticos y significados asociados idiosincrticos.

• (2 @uscar evidencias para los pensamientos automticos y significados personales.

• (# HiseMar e-perimentos conductuales para probar la valide+ de los pensamientos

automticos y significados personales.



Hentro del conte-to de ob;etivos de la C.K el primer paso consiste en evaluar los problemas

que el paciente trae a consulta y conceptuali+arlos en t"rminos cognitivosGconductuales.

&os ob;etivos generales de la evaluación y conceptuali+ación ser!an:

• 1Y Heterminar las reas problemticas del su;eto en t"rminos de componentes

conductuales (Conductuales, Emocionales, Cognitivos, =otivaciones y 5!sicos. Ello

supone traducir las e-presiones de malestar ?sintomtica? a t"rminos conductuales.

Esto se 'a denominado en el campo de la modificación de conducta con el t"rmino de

?/nlisis topogrfico? (p.e <aterson, 19AF.

• 2Y Heterminar qu" reas relacionales afectan y se ven afectadas por los ?s!ntomas? del

su;eto, y el cómo estn afectadas. Esto se suele 'acer mediante el llamado ?/nlisis

funcional conductual? (p.e. /. 3odoy, 1991.

• #Y *ecogida de datos sobre la 0istoria del problema (Hesarrollo, 5actores precipitantes,

tratamientos anteriores y otros datos socioGfamiliares (antecedentes familiares.

• $Y Conceptuali+ación cognitiva de los problemas. Este punto es propio de la C.K, ya que

los tres anteriores son similares a los reali+ados en otras orientaciones conductuales.

&os problemas se agrupan y clasifican en categor!as ?inferenciales? cognitivas)

fundamentalmente en t"rminos de 'ipótesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos

personales.

2. =IKH 3E4E*/&E HE &/ E/&R/C674:&os m"todos de evaluación empleados en la C.K son diversos. &os ms empleados suelen

ser la 06K*6/ C&46C/ (cognitivaGconductual, & /RKG*E36K* y los

CREK64/*6 (tanto de tipo cognitivoGconductual como psicom"tricos. &a primac!a de

emplear estos m"todos (p.e en ve+ de la observación directa viene dada por la relevancia

de los aspectos sub;etivos (cognitivos, emocionales en este enfoque.

&a 'istoria cl!nica suele tener el siguiente formato: (/. =aldonado, 1998) arataos, 1991

(5ig.18

G 0istoria cl!nica para la C.KG

7/ D!TOS D% 8I&I!CIN (4ombre, edad, traba;o, etc

2/ %NU'%R!CIN D% &OS S:NTO'!S*

• 4ivel cognitivo

• 4ivel afectivo



• 4ivel conductual

• 4ivel motivacional

• 4ivel f!sico

o Hatos ob;etivos (p.e @.H.6

o Hiagnostico (p.e H=G6QC6EG18

</ ;R%!S !8%CT!D!S %N &! $ID! D%& SU%TO (Kraba;o, familia.

A/ -ISTORI! D% &! KU%! !CTU!& 9 %PISODIOS PR%$IOS*

• /tribución sobre los problemas.

• 0istoria del problema.

• Episodios previos similares.

• Kratamientos anteriores y otros tratamientos actuales.

?/ OTROS PRO&%'!S (Kraba;o, matrimonio.

B/ -ISTORI! 8!'I&I!R*

• /ntecedentes ps!quicos y f!sicos. Kratamientos seguidos.

• *elaciones del paciente con sus familiares y percepción que tiene de

ellos

(carcter, apoyo..

/ -ISTORI! P%RSON!&*

• Conceptuali+aciones del paciente (p.e atribuciones, categori+aciones.

• 0istoria familiar, social, laboral, educacional y se-ualGafectiva.

(5ig. 18

En cuanto a los autoGregistros, estos deben ser adaptados al nivel de comprensión del

paciente y su nivel evolutivo (p.e niMos. /qu! presentamos una adaptación del autoGregistro

formulado por @ecD (19FA (5ig.11. Kambi"n es frecuente que los cl!nicos adapten los autoG

registros al tipo de problema tratado (p.e obsesiones, fobias, etc..

>!daptacin Rui4/7FF0@

SITU!CIN 9!CONT%CI'I%NTO

%ST!DO

%'OCIO

N!&

.6ntensida

P%NS!'I%

NTO

!UTO';TI

CO

CONDUC

T! 9

R%SU&T

!DO

C!'IO

D%

P%NS!'I%

NTO

C!'IO

D%

CONDU

CT!

NU%$O

%ST!DO

%'OCIO

N!&



d (8G18 .3rado de

creencia (8G

18

!UTO';TI

CO

.3rado de

creencia (8G

18

.6ntensida

d (8G8

(5ig. 11

&os cuestionarios utili+ados en la C.K van dirigidos a recoger información de los c!rculos

interactivos o viciosos entre pensamientosG afectos y conductas, la intensidad de estos

componentes y las distorsiones y supuestos cognitivos subyacentes. / nivel conductual se

utili+an escalas como las de evaluación de la asertividad, 'abilidades sociales o autonom!a

personal, segn el caso. / nivel emocional se utili+an escalas para la medición de estados

emocionales (como el inventario de depresión de @ecD, la escala de ansiedad de ung, etc.

/ nivel cognitivo son frecuentes los inventarios de pensamientos automticos, distorsiones

cognitivas y upuestos o creencias. Hatos al respecto pueden consultarse de manera

sobrada en las obras de *. 5ernnde+ @allesteros (19F. 4osotros vamos a referir algunas

escalas o cuestionarios cognitivos generales usados con frecuencia.

• (1 Cuestionario de creencias irracionales de %llis (adaptación de Havis, =acDay y

Es'elman, 192. Consiste en 188 !tems que formulan creencias racionales eirracionales, organi+adas al a+ar y que el su;eto punta en función del grado de acuerdo

con los mismos. El cl!nico punta las agrupaciones en las 18 creencias irracionales

protot!picas referidas por Ellis (19A2, detectando las ms relevantes.

• (2 %scala de actitudes disfuncionales de Leisman. Consiste en #% !tems que

agrupan F tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales, a seme;an+a de

las referidas por @ecD (p.e 19FA. El paciente punta el grado de acuerdo de los distintos

!tems. El cl!nico agrupa las puntuaciones en función de la puntuación total para cadacreencia.

• (# Cuestionario de pensamientos neativos (/K>. 0ollon y endall, 198. Consiste

en #8 !tems donde el paciente punta la frecuencia en que lo piensa en la actualidad. El

cl!nico los agrupa por los contenidos tipos de pensamientos automticos puntuados.



En cuanto a las escalas o cuestionarios psicom"tricos el ms usado es el =.=.<.6 y

versiones del mismo (p.e @ecD, 19FA, Cottrau-, 1991. Este cuestionario puede ser usado

para inferencias psicopatológicas y para determinar reas problemticas que pueden ser

evaluadas ms precisamente tras su detección (p.e utili+ando escalas conductuales.

/ctualmente los tests proyectivos (p.e K./.K estn siendo reconsiderados comoprocedimientos tiles para la recogida de datos cognitivosGconductuales, al permitir que el

su;eto utilice ms libremente sus significados personales que en pruebas ms

estandari+adas (p.e. =eic'enbaum, 19FF) /vila Espada, 19.

#. E& 5*=/K HE C4CE<KR/&6/C674 HE @EC:

Rna ve+ evaluados los problemas, el cl!nico cognitivo puede agruparlos en una especie de

ta-onom!a cognitiva, que le va a permitir diseMar intervenciones precisas. @ecD, utili+a en la

C.K el siguiente formato de conceptuali+ación de los problemas: (5ig.12

GC4CE<KR/&6/C674 HE & <*@&E=/G

7/ %$!&U!CION%S IN!D%CU!D!S D% &OS -%C-OS* e refiere al tipo de

distorsiones cognitivas que aparecen en el su;etoGproblema en cuestión.

2/ !TRIUCION%S IN!D%CU!D!S* e refiere a atribuciones causales

erróneas que mantiene el su;eto sobre su conducta, la de los dems y los

eventos. Creencias causales erróneas.

</ !UTO%$!&U!CION%S IN!D%CU!D!S* e refiere a los conceptos,

imgenes y autovaloraciones erróneas que mantiene el su;eto al describirse

as! mismo.A/ %P%CT!TI$!S IRR%!&IST!S* e refiere a las predicciones erróneas o

inadecuadas que mantiene el su;eto sobre lo que puede esperar de los

dems, el terapeuta o la terapia.

?/ CONDUCT!S '!&!D!PT!TI$!S* e refiere a las estrategias de acción

inadecuadas o deficientes usadas o deficientes usadas por el su;eto para

resolver sus problemas (p.e evitación.

B/ N%C%SID!D%S D% R%SO&UCIN D% PRO&%'!S R%!&%S* e refiere

a condiciones reales de deficiencia o inadecuación (p.e problemas legales o

económicos y que el terapeuta puede orientar para su resolución (p.e

derivación a servicios sociales, polic!a, etc..

/ SUPU%STOS P%RSON!&%S* e refiere a las creencias tcitas,

asunciones o reglas que el su;eto utili+a para conceptuali+ar su realidad y as!

mismo, y que constituye el factor nuclear de vulnerabilidad personal.

E/ %SKU%'!S T%'PR!NOS* e refiere a asunciones o supuestos





1. Establecer el rapport: empe+ar y acabar positivamente.

2. Establecer la agenda de traba;o con el paciente.

#. alorar la evolución de los problemas (p.e @H6

$. <rogramar nmero de sesiones (generalmente 18) si quedan problemas

por tratar se pueden programar 'asta 28.

%. b;etivo: 4o son las me;or!as transitorias, sino el aumento de los

intervalos de reca!das.

II/ 8ase de desarrollo*

1. E-plicar tareas para casa. Hemostración de las mismas.

2. Educación en conceptos cognitivos aplicados a los problemas.

#. Hiscusión de 2 problemas como m-imo por sesión (focali+ación.

III/ 8ase terminal*

1. <rogramar traba;o para casa: tareas como ?pruebas de realidad? para los

pensamientos automticos y los significados asociados.

2. *esumen de la sesión: e pide al paciente que lo 'aga. e le da

feedbacD al respecto.

(5ig.1$

G <*3*/=/C674 <* E64E E4 &/ C.K G

NH7*

1. E-plicación al paciente de la relación pensamientoGafectoGconducta.

5eedbacD.

2. /prendi+a;e de la 'o;a de autoGobservación por el paciente.

#. E-plicación al paciente del proceso y ob;etivos terap"uticos. 5eedbacD.

$. Kraba;o para casa: aplicación de la 'o;a de autoGregistro a un problema.

%. 5eedbacD de comprensión de la sesión.

NH2*

1. / trav"s de la 'o;a de autoGobservación introducir la diferencia entre

pensamiento y realidad: pruebas de realidad.

2. E-plicación de la focali+ación gradual de los problemas.



#. Kareas para casa: /Madir en el autoGregistro ?CorrectoG6ncorrecto para el

pensamiento automtico y tarea conductual graduada. 5eedbacD resumen

de la sesión.

NH<*

1. /nali+ar con el paciente los problemas entre sesiones y programar con "l

la agenda. 5ocali+ación en 2 problemas por sesión como m-imo.

2. <edir evidencias para pensamientos automticos anali+ados.

#. *evisión de tarea conductual. 5eedbacD y ensayo conductual. *elación

de la tarea conductual con la modificación de los pensamientos

automticos.

$. Kareas para casa: /Madir a las pruebas de realidad para los pensamientos

automticos ?CorrectoG6ncorrectos, a'ora o siempre? y nuevas tareas

conductuales graduadas. 5eedbacD resumen de la sesión.

NHA

1. 5inali+ar con el paciente problemas entre sesiones y programar la

agenda.

2. 6ntroducir la ?t"cnica de la doble columna? en el autoGregistro (alternativas

a los pensamientos automticos. e escogen 2 pensamientos

automticos de los registrados por el paciente (preferentemente los dos

aparentemente ms fciles de modificar inicialmente.

#. *evisión de tarea conductual. *elación con la modificación de los

pensamientos automticos.

$. Kareas para casa: Hoble columna y nueva tarea conductual graduada.

5eedbacD resumen de la sesión.

NH?M B 9 * imilar a la 4Y$.

NHEM F 9 70*

1. /nlisis de los upuestos personales.

2. Kareas para casa: ?E-perimentos personales? para comprobar el grado de

realidad de los supuestos personales. Kareas cognitivas conductuales.

*evisión y feedbacD.

NH77M 72 1 7<* esiones de seguimiento. e programan con intervalos



crecientes de tiempo (p.e # meses, A meses y 1 aMo. e revisa la evolución,

reca!das y prevención.

(5ig.1%

%. C6/&6/C674 KE*/<E\K6C/:Es frecuente en la C.K utili+ar la primera sesión para introducir al paciente en el modelo de

traba;o a utili+ar en esta terapia. / esta tarea aludimos con la ?sociali+ación terap"utica?.

obre esta actividad se va a construir la base del ?empirismo colaborativo? entre el paciente

y el terapeuta. &a agenda de la primera sesión contiene los siguientes puntos:

1. E-plicar la relación pensamientoGafectoGconducta. <edir feedbacD de comprensión.

2. Rtili+ar una secuencia personal del paciente de pensamientoQafectoQconducta de una

situación anterior vivida con malestar por el paciente. Rtili+arla para apoyar la relación

pensamientoGafectoGconducta y como primera 'ipótesis sobre distorsiones cognitivas y

supuestos asociados (significados personales. <edir feedbacD de comprensión.

#. E-plicar la 'o;a de autoGregistro: / partir de la situación actual de consulta se le pide al

paciente que genere sus pensamientosGafectosGconductas presentes, ?aqu! y a'ora?.

Esta información suele ser relevante como ?información transferencial?.

$. E-plicar el proceso terap"utico: /frontamiento o aprendi+a;e de resolución de

problemas. E-plicar el proceso normal de las ?fluctuaciones? o reca!das y el progreso

terap"utico como un aumento de los intervalos de reca!da. <edir feedbacD de

comprensión.

%. E-plicar tareas para casa: 5ocali+ar un problema y registrar su presentación con la 'o;a

de autoGregistro. 6ncluir un e;emplo.

A. 5inali+ar la sesión: piniones, Hudas. Comprensión. <edir al paciente que resuma la

sesión. 5eedbacD.A. <*@&E=/ 5*ECRE4KE HR*/4KE &/ <*6=E*/ E674. =/4ES:

Hurante la primera sesión es frecuente que se presenten uno o ms de los tres problemas

reseMados a continuación. E-ponemos estos problemas y algunas estrategias para su

mane;o:

• 1Y El paciente no identifica los pensamientos automticos (?Lo no pienso nada cuando

me siento as!? El terapeuta puede usar un listado de pensamientos t!picos para ese tipo

de problemas (p.e ?/lgunas personas que 'e tratado, en situaciones similares suelen



pensar.V, o un listado por escrito, cuestionario, etc. y preguntar al paciente a cuales se

parece sus pensamientos.

• 2Y El paciente dice no poder identificar los pensamientos automticos porque est muy

trastornado (?Estoy muy mal y a'ora no puedo pensar en nada? El terapeuta puede

utili+ar la distracción cognitiva (p.e rela;ación, concentrarse en un est!mulo de la

'abitación durante un rato, etc. y cuando el paciente est" ms calmado pedirle de

nuevo esa información.

• #Y El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos automticos le trastornar

aun ms (?i yo tomo nota de esas cosas me pondr" peor?. El terapeuta puede usar

alguna de las siguientes opciones:

1. .uestionar: ?Z<or qu" se va a poner peor[ /ntes no los recog!a y Zno le daba

vueltas[?

2. .uestionar: ?<uede que ocurra lo que usted dice. Z<odemos comprobar si usted

es un paciente de los que al 'acer esta tarea empeora o no lo 'ace[?

#. /ndicar: ?<odr!a usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al d!a y el resto

cuando le asalte alguno usar alguna t"cnica de distracción (p.e rela;ación, parada

y alternativas de pensamientos, etc.?.E3R4H/ 5/E HE& <*CE KE*/<IRK6C: /&KE*4/K6/ C346K6/ LC4HRCKR/&E / & C*CR& 6C6 64KE*/CK6 L & R<REK<E*4/&E

Rna ve+ que el paciente 'a entendido la base del procedimiento de autoGregistro y la

relación pensamientoGafectoGconducta, el terapeuta puede comen+ar a traba;ar con "ste la

bsqueda de alternativas cognitivasGconductuales a las interacciones problemas, las

distorsiones cognitivas y los significados personales subyacentes (p.e ver cap!tulo 2 de este

volumen referente a la C.K.

4osotros vamos a e-poner en este apartado una clasificación de las estrategias bsicas

para la generación de alternativas cognitivasG conductuales.

1. EK*/KE36/ C346K6/:

7/ M"#$%$& '() (#*+*, )+ )/)#$*$ 0$*#*$ %)+ /0*)#):

o a)0) +istinguir pensamiento de realidad 1situación2:

1. Uso de situaciones imainarias* ?p.e vas por la calle, ves a un conocido

y no te saluda. Z>u" pensar!as[ Z>u" otras cosas podr!as 'aber



pensado[?. Kambi"n puede utili+arse un listado de situaciones imaginarias

con distintas interpretaciones a las mismas y preguntar despu"s por las

consecuencias emocionales y conductuales de cada interpretación.

2. Uso de situaciones personales* <ensar en situaciones similares a las

anali+adas pero con distinta respuesta emocional y conductual. <reguntar

por pensamientos asociados. ?p.e ZKe 'a ocurrido antes algo parecido a

esto, y sin embargo te sentiste y actuaste de una manera ms tranquila[. i

responde que si, preguntarle: ZL qu" pensaste entonces[?.

#. Uso de situaciones personales pero pensando en otra persona

actuando ante ella con una respuesta emocional 1 conductual mas

adaptativa* ?p.e piensa por un momento en una persona que ante esta

situación se sintiera y actuara de la forma B. Z>u" podr!a pensar para

lograr eso[?. Kambi"n el terapeuta puede plantearle al paciente si algn

conocido 'a pasado por una situación similar y reaccionó de una manera

ms adaptativa, o reali+ar un rolGplaying con el paciente (<.e ?Lo voy a

'acer de un amigo suyo, p.e /ntonio, @ien, yo 'e vivido una situación

parecida a la suya (se describe y me 'e sentido B y actuando de la forma

B) y a'ora le pregunto, Z>u" me aconse;as para superar esta situación[?.

$. Uso de situaciones personales induciendo ver(almente o por escrito

un listado de pensamientos diferentes a los mantenidos por el su5eto

ante esa situacin) y preguntando por sus efectos posibles, emocionales y

conductuales.

%. Hespu"s de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede

referirle al paciente como conclusión: ?&o que quiero que vea es lo

siguiente: &a situación es e-actamente la misma, pero cuando te vienten los

pensamientos B, t te sientes B y actas de la forma B) y cuando te vienenlos pensamientos L, piensas de la forma L, t te sientes L actas de la

forma L. &a diferencia est en el pensamiento, la situación, la realidad sigue

siendo la misma. /dems el tipo de pensamiento que viene a la cabe+a

condiciona tanto la forma en que t te sientes y actas, en uno y otro caso?

(/. =aldonado, 1998.



o a)3) /dentificar el proceso de error o distorsión cognitia:

e usan tanto situaciones personales como imaginarias.

1. <resentamos al su;eto una lista de pensamientos t!picos en esas

situaciones (p.e ?depresivas, ansiógenas.V. &e pedimos al paciente que

eli;a en esas situaciones imaginarias los pensamientos ms adaptativos en

función de sus consecuencias emocionales y conductuales, y le

preguntamos por qu" 'a seleccionado esos y no otros.

2. obre el autoGregistro del su;eto intentamos ir elicitando una lista de

pensamientos a la misma situación, y entre ellos le pedimos al su;eto que

seleccione los ms adaptativos en función de sus consecuencias

emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu" eligió esos y no

otros.

Hespu"s de usar estas estrategias, y si la selección 'a sido realmente

adaptativa lo contrastamos con su pensamiento automtico original y sus

consecuencias emocionales y conductuales. Esto nos ser de gran ayuda

para programar las tareas para casa (/. =aldonado, 1998.

o a.# 4enerar pensamientos y conductas alternatias (ver capítulo 2 referente a la

C.K y cap!tulos de aplicaciones cl!nicas.

2/ M"#$%$& 0)#%$& ) +& /)(#& )/5*0&:

o b.1. Peticin de prue(as para mantener los pensamientos autom=ticos o

supuestos personales (p.e ?Z>u" pruebas tiene para creer que ^[ Z0ay alguna

prueba de lo contrario[?

o b.2. Peticin de alternativas interpretativas a los pensamientos autom=ticos

o supuestos personales (p.e ?Z<odr!a 'aber otra interpretación distinta para ese

suceso[? ?Z<odr!a 'aber otra forma de ver esa situación[?.

o b.#. Consecuencias emocionales de mantener un pensamiento autom=tico

o supuesto personal (p.e ?Z/ qu" le lleva pensar eso[ Z&e ayuda en algo[?.

o b.$ Compro(ar la ravedad de las predicciones neativas (p.e ?Z>u"

posibilidades 'ay de que ocurra eso[ uponiendo que ocurriese Zcunto durar!an

sus efectos[ Z<odr!a 'acerse algo[?.





o b.% Conceptuali+ar pensamientos o supuestos vagos en su formulación: (p.e

?Z>u" quiere decir con^[?.2. EK*/KE36/ C4HRCKR/&E:

e utili+an las estrategias conductuales que se 'an mostrado efectivas para cada tipo de

trastorno (p.e e-posición en las fobias y como v!a de contraste de 'ipótesis de

pensamientos automticos y supuestos personales (e-perimentos personales. er capítulo

2 al respecto.#. EK*/KE36/ C346K6GC4HRCKR/&E 3*R</&E:

&a C.K tambi"n se 'a utili+ado como estrategia grupal (p.e Jessler, 1991) Lost y cols, 19A)

@ecD, 19FA. 4osotros e-pondremos brevemente el ?formato? de estos grupos (/.

=aldonado, 1998: (5ig.1A

G <6CKE*/<6/ C346K6/ 3*R</&G

7/ %SP%CI8ICID!D D% &OS .RUPOS*

1. 3rupos de psicopatolog!a 'omog"nea, preferentemente, ya que se trata

de modificar distorsiones y supuestos cognitivos similares.

2. 5ormados por un grupo de % a 18 su;etos, siendo 9 lo ideal.

#. uelen tener un periodo de 1% sesiones como m!nimo.

$. &a duración media de las sesiones suele ser de 2 'oras.

%. esiones semanales.

2/ NI$%&%S D% TR!!O %N %& .RUPO*E-isten dos niveles de traba;o:

a/7/ Tra(a5o individual* e seleccionan # problemas de # pacientes y se les

dedica unos 28 minutos a cada paciente) el resto del grupo escuc'a, a menos

que el terapeuta pida su intervención (p.e ZK que 'ubieras pensado en esa

situación[ ZCómo piensas que actuó, como crees que tu 'ubieses actuado[

Z/ alguno de vosotros le 'a ocurrido algo parecido[

a/ 2/ Tra(a5o de rondas* e revisan progresos, autoGregistros individuales,

tareas para casa. <ara la ronda, se le piden a los pacientes que seleccionen1 o 2 situaciones para anali+ar su afrontamiento cognitivoGconductual.

</ %STRUCTUR! T:PIC! D% &! S%SIN CO.NITI$!#.RUP!&*

• 7 8ase* 6ntroducción de elementos conceptuales y prcticos de la

terapia, de modo progresivo:

o K"cnicas cognitivas.







o K"cnicas conductuales.

• 2 8ase* *evisión de las tareas para casa:

o Kraba;o por *ondas.

o Kraba;o individual.

• < 8ase* *esumen y programación de tareas para casa:

o Kareas individuales.

o Kareas grupales (comunes.

(5ig.1%

KE*CE*/ 5/E HE& <*CE KE*/<IRK6C: KE*=64/C674, E3R6=6E4K L<*EE4C674 HE *EC/H/1. <*@&E=/ *E&/C64/H C4 &/ KE*=64/C674 HE &/ KE*/<6/:

@ecD (19FA 'a identificado una serie de dificultades que suelen surgir cuando el fin de la

terapia est pró-imo y la manera de mane;arlos:

1. &a preocupacin del paciente respecto a no estar "completamente curado"/ El

terapeuta puede utili+ar en este caso varias estrategias:

o a.1. E-plicar que la salud mental no es un constructo dicotómico sino un continuo

integrado de varios puntos. Hespu"s demuestra con los datos de la evolución del

paciente como este 'a avan+ado dentro de ese continuo.o a.2. =ostrar al paciente que el ob;etivo de la terapia es aprender a resolver ms

efica+mente los problemas y no curarle, ni reestructurar la personalidad, ni evitar

todos los problemas vitales posibles. / continuación mostrar al paciente sus

progresos al respecto.

2. &a preocupacin del paciente respecto a "volver a recaer 1 e,perimentar de nuevo

el pro(lema". El terapeuta aqu! tambi"n puede utili+ar alguna de las siguientes

estrategias:o b.1. Hevolver al paciente que ello es posible, pero que puede ser una

oportunidad para aplicar lo aprendido.

o b.2. Kraba;ar con el paciente, con antelación en base a las distorsiones cognitivas

y supuestos personales que tipo de situaciones podr!an 'acerle recaer y ensayar

cognitivamente (mentalmente que estrategias podr!a usar para su afrontamiento.



#. Terminacin prematura de la terapia* El terapeuta si puede prever que el paciente

(por el feedbacD de las sesiones p.e est deseando poner fin a la sesión puede

averiguar las posibles ra+ones a la base y afrontarlas. on frecuentes:

o c.1 *eacciones negativas 'acia el terapeuta (porque est" molesto o en

desacuerdo con el terapeuta. El terapeuta puede elicitar, con tacto, las

reacciones negativas e intentar de clarificarlas. i el paciente abandona puede ser

til una llamada telefónica o carta, invitndole a volver cuando desee.

o c.2. =e;or!a rpida de los s!ntomas. Es frecuente que muc'os pacientes al de;ar

de e-perimentar el malestar de sus s!ntomas ya no se vean motivados para

continuar la terapia. El terapeuta puede aqu! desaconse;ar la terminación al no

'aberse aun traba;ado los factores preGdisponentes, incluso anticipar la posibilidad

de una reca!da pró-ima (para ganar as! fiabilidad si sucede. i el paciente

decide, a pesar de lo anterior, abandonar, igualmente se le da la posibilidad de

volver cuando desee.

o c.# /usencia de me;oras significativas durante el tratamiento o reca!das durante

el mismo. El terapeuta puede e-plicar que las reca!das son frecuentes durante el

tratamiento, que este raramente supone una me;or!a lineal, y que las reca!das

pueden ser aprovec'adas para detectar pensamientos automticos y significados

relevantes.

o 4osotros a este listado aMadimos otra serie de dificultades que pueden aparecer

relacionadas con la terminación de una terapia breve, basndonos en la detección

de estos problemas, aunque no en su interpretación, por autores relacionados con

la psicoterapia breve psicoGdinmica (p.e =alan, 19F9) @raier, 198:

$. %l paciente est= preocupado por ser a(andonado 1 tener Gl solo ue afrontar las

dificultades vitales/ El terapeuta puede optar por una terminación gradual, o detectar

las cogniciones y supuestos de la necesidad de la presencia del terapeuta y contrastarlo

con sus progresos personales y afrontamientos autónomos.

%. %l paciente desarrolla fuertes sentimientos positivos 3acia el terapeuta

>transferencia positiva@ o el terapeuta 3acia el pacienteM no deseando la

terminacin de la terapia/ En este caso el terapeuta puede buscar ?pruebas de

realidad? para esos sentimientos y abordarlos con el paciente si responden a



distorsiones cognitivas. En estos casos es deseable que el terapeuta pregunte al

paciente (o a s! mismo sobre qu" base 'a desarrollado tales sentimientos y clarificar su

base cognitiva.2. <*EE4C674 HE 6KR/C64E HE *6E3:

El terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles y pró-imas o ensayar posibles situaciones de riesgo potencial (p.e utili+ando el rolGplaying relacionadas con los

factores de vulnerabilidad personal traba;ados (distorsiones y supuestos y practicar con el

paciente alternativas cognitivasGconductuales. Kambi"n estas sesiones pueden ser

grabadas en casetes o apuntes para su recuerdo (p.e Ellis, 1998. 6gualmente un

seguimiento postGterap"utico gradual puede servir al mismo fin (por e;emplo, a los # meses

de la terminación, a los A meses y 1 aMo.

<arte 666: &/ *E&/C64 KE*/<ERK6C/

Suan Sos" *ui+ nc'e+1

usto osG Cano S=nc3e4

F. Elementos @sicos de la *elación Kerap"utica

amos a dedicar este cap!tulo a describir los elementos bsicos y necesarios de la relación

terap"utica que permiten el buen desarrollo de la terapia. <ara ello nos vamos a referir tanto

a la descripción que 'ace @ecD (19F9 como Ellis (199 de estos elementos relacionales.1. C/*/CKE*K6C/ HEE/@&E HE& KE*/<ERK/:

En la C.K (@ecD, 19F9 se consideran como necesarias, pero no suficientes, que el

terapeuta posea tres competencias relacionales (*ogers, 19%1: /ceptación, Empat!a y

/utenticidad. <or aceptación se entiende el inter"s mostrado por el terapeuta 'acia el

paciente y su problemtica

6nter"s que no debe de ser demasiado efusivo ni proteccionista. 0ay que seMalar que las

muestras de este inter"s terap"utico son interpretadas por el paciente, y que el grado de

aceptación percibida pesa ms que la conducta del terapeuta al respecto. <ara detectar esas percepciones es til utili+ar preguntas de feedbacD dirigidas al paciente, y utili+ar sus

respuestas para modular las e-presiones de aceptación (p.e ?Z>u" piensas y sientes sobre

mi forma de relacionarme contigo[ Z>u" piensas que siento sobre ti[?. &a empat!a se

refiere a la 'abilidad del terapeuta de entrar en el mundo del paciente y e-perimentar

cognitiva y afectivamente el mundo como lo 'ace este.



El terapeuta puede facilitar esta labor si devuelve al paciente e-presiones referentes a su

modo de percibir los eventos y sus estados emocionales asociados, 'aci"ndolo en forma de

'ipótesis a contrastar por el feedbacD del paciente (p.e, ?Cuando usted se encuentra en una

reunión y nadie le dirige la palabra parece pensar que nadie se interesa realmente por usted

y entonces comien+a a sentirse muy triste y solitario, le gustar!a que alguien tomara la

iniciativa, pero nadie parece 'acerlo...Zpodr!a ocurrir as![?. 6ncluso el terapeuta empticopuede evitar 'acer ;uicios peyorativos sobre la conducta del paciente y sus problemas

relacionales (p.e resistencias si tiene la 'abilidad de tener empat!a 'acia estos problemas.

<uede incluso desarrollar ?ensayos cognitivos? sobre las actitudes y emociones del paciente

(p.e imaginndose asumiendo actitudes y emociones similares a la del paciente y generar

as! alternativas a las mismas. &a ltima 'abilidad, la autenticidad, se refiere a la franque+a

del terapeuta con el paciente, para que este tenga una imagen realistas de lo que puede (y

no puede esperar sobre el terapeuta o la terapia. in embargo es conveniente que esta

franque+a sea con;ugada con la diplomacia y se manifieste en momentos oportunos. /l

igual que las otras dos 'abilidades la percepción del paciente sobre ellas es "l, principal

determinante de su reacción, por lo que las ?preguntas de feedbacD? son fundamentales

para adecuarlas a cada caso concreto.

&a *.E.K (Ellis, 199 comparte, en general, los principios antes e-puestos con respecto a la

C.K /dems puntuali+a otra serie de factores. eMala la conveniencia de no mostrar una

e-cesiva cordialidad 'acia el paciente) ya que aunque esto podr!a 'acerle me;orar a corto

pla+o, refor+ar!a sus creencias irracionales de aprobación, dependencia y ba;a tolerancia a

la frustración. tro factor es que los terapeutas es deseable que tengan una inclinación

personal de tipo filosófica y cognitiva para aplicar esta terapia de manera ms congruente.

e apunta tambi"n a que el terapeuta sea capa+ de mane;ar, si aparecen (cosa frecuente

sus creencias irracionales de aprobación, "-ito y autovaloraciones respecto a las

manifestaciones del paciente y la evolución de este.

El 'umor es otra caracter!stica deseable) ya que puede suponer un recurso antiGdogmtico

importante ante la e-cesiva ?seriedad? dada a veces a la visión de los problemas y la

terapia. L como ltima 'abilidad se apunta la fle-ibilidad con la propia terapia, adecundola

al caso concreto) y no siempre ?teniendo que? desarrollarla de forma directiva y con el

mismo ?manual?.

2. &/ 64KE*/CC674 KE*/<E\K6C/:

&a psicoterapia cognitiva considera que 'ay # factores bsicos que ayudan a mantener la

relación terap"utica iniciada (@ecD, 19F9:



!@ &a confian4a (=sica* e trata de la percepción del paciente que ve la relación con el

terapeuta como segura y no amena+ante y que le permite e-presar sus dificultades con la

esperan+a de encontrar solución a sus dificultades. El terapeuta sopesa su intervención (p.e

elicitando feedbacD del paciente y a;usta su rol (directividad, formalidad, l!mites, etc. a las

respuestas del paciente. En general, en la primera fase del tratamiento, suele emplear ms

la empat!a, aceptación y autenticidad, para as! fomentar la confian+a bsica. En unasegunda fase se refuer+a de modo progresivo la autonom!a del paciente (p.e planificando

con "l las agendas y tareas para casa, y usando las atribuciones internas a sus logros.

@ %l rapport* e refiere en general, a un acuerdo de metas, ob;etivos y procedimientos

terap"uticos entre el paciente y el terapeuta. Es til que el terapeuta clarifique las

e-pectativas terap"uticas que el paciente trae a terapia) que las contraste con el paciente si

le pongo si le parece poco ra+onable o inadecuadas (p.e ?ZCree usted que su 'i;o estar

dispuesto a colaborar conmigo en la terapia si usted le amena+a con lo que podr!a perder si

no viene[?. Kambi"n el terapeuta se pone en la misma ?onda? del paciente a trav"s de laempat!a, aceptación y autenticidad (con la ayuda del feedbacD. El e-plicar al paciente la

duración del tratamiento, la frecuencia de las sesiones, el proceso terap"utico y las

fluctuaciones) y recoger sus respuestas al respecto, puede facilitar el llegar a un acuerdo

m!nimo sobre estos puntos, o no iniciar la terapia si el paciente trae un marco de traba;o

e-cesivamente restrictivo (p.e 5isc' y cols. 19$.

C@ &a cola(oracin terapGutica* El terapeuta y el paciente forman un equipo de traba;o

que tiene como fin detectar los pensamientos negativos, los supuestos personales y traba;ar

su modificación (empirismo colaborativo.

e e-plican al paciente las tareas a desarrollar (p.e mediante modelado directo o cognitivo,

se aplican como tareas para casa, se revisan esas tareas en consulta, y progresivamente el

paciente va teniendo un papel ms autónomo en este proceso. En la fase de sociali+ación

terap"utica se inicia esta actividad (ver capítulo B.#. &/ C&/@*/C674 KE*/<E\K6C/:

Como acabamos de apuntar la psicoterapia cognitiva necesita que el paciente y el terapeuta

conformen un equipo de traba;o. eamos a'ora cuales son las tareas que ambos tienen que

desarrollar (5ig.1F. (@ecD, 19F9.

&! CO&!OR!CIN T%R!P%TIC!

TR!!O D%& P!CI%NT% TR!!O D%& T%R!P%UT!

1G=anifestar sus pensamientos,

emociones y conductas referentes a

sus dificultades (?datos brutos?

1GEnseMar al paciente la relación

entre pensamientosG afectosG

conductas y como registrar esas





relaciones

2G*egistrar eventos que

proporcionen relaciones entre

pensamientosGafectosGconductas

2GEnseMar al paciente a modificar sus

pensamientos automticos a trav"s

de 'abilidades cognitivasG

conductuales. <rogramar tareas para

casa para su puesta en prctica

#G/plicar tareas para casa de tipo

cognitivoGconductuales para

contrastar sus pensamientos

automticos

#G*evisar con el paciente esas tareas

y desarrollar sus 'abilidades con

ellas. *ecoger datos sobre 'ipótesis

de upuestos <ersonales. <roponer

al paciente su revisión mediante

e-perimentos personales

$G /plicar e-perimentos personales

$G *evisas los e-perimentos

personales. <repara al paciente para

el altaQ seguimiento. 6dentificación de

problemas al respecto

%G E-presar preocupaciones

respecto al alta y reca!das

%G /lternativas a esas

preocupaciones. <revención de

reca!das

AG /cuerdo sobre el alta. *esumen

de la terapia

AG/cuerdo sobre el alta. *esumen de

la terapia

>8i/7@$. *E/CC64E HE K*/45E*E4C6/ L C4K*/K*/45E*E4C6/:

El esquema desarrollado en la figura 1F, sin embargo est lleno de dificultades en su

aplicación y consecución. Rno de los principales problemas es la aparición de reacciones

de transferencia y contratransferencia en la terapia.

&a C.K y la *.E.K (@ecD, 19F9) Ellis, 199 consideran que estos problemas derivan

igualmente de cogniciones disfuncionales, y que normalmente aparecen en relación a la

aplicación de las tareas para casa y a la evaluación de los progresos terap"uticos. /mbas

terapias consideran que la transferencia deriva de una percepción errónea o irracional del

paciente sobre el terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le lleva a e-perimentar



una serie de sentimientos (positivos o negativos y a manifestar una serie de conductas (p.e

resistencias que impiden el desarrollo adecuado de la terapia.

&a contratransferencia derivar!a igualmente de la percepción errónea del paciente por parte

del terapeuta por parte del terapeuta y lo que puede esperar de este, y que le llevar!a a

e-perimentar sentimientos (positivos o negativos 'acia este, de modo que su conductaresultar!a improductiva para la labor terap"utica.

/mbas terapias no conceden un status especial a estos fenómenos (p.e en divergencia con

la terapia psicoanal!tica cognitiva que defiende @oOlby de la que 'ablaremos en el cap!tulo

. El tratamiento de estas dificultades es similar al que tienen otras distorsiones y creencias

disfuncionales. in embargo, tanto Ellis (1998 como @ecD (19F9, 192 'an dedicado una

especial atención a estos temas refiriendo una serie de cogniciones disfuncionales que

contribuyen a estos problemas y cómo mane;arlas.

%. *E6KE4C6/ /& C/=@6 KE*/<IRK6C:<ara la psicoterapia cognitiva ?la resistencia? viene definida por la conducta del paciente (y

del terapeuta que es antiGterap"utica para el logro de los ob;etivos de modificación

cognitiva. &a causa de la resistencia se encuentra en actitudes y conductas por parte del

paciente y del terapeuta que no facilitan la colaboración terap"utica (Ellis, 19#) @ecD,

19F9.

4osotros compartimos la e-posición de la C.K y de la *.E.K, pero consideramos que cuando

los m"todos usuales para mane;ar estas dificultades son infructuosos, una estrategia

alternativa es la utili+ación de intervenciones parado;ales (p.e 5isc', JeeDland y egal,19$) Jat+laOicD, 19F$) HoOd y Ooboda, 19$ o constructivistas (p.e 3uidano y &iotti,

19#.

&as intervenciones parado;ales se pueden considerar intervenciones cognitivas en tanto y

en cuanto tienen en cuenta para su prescripción el ?marco de opiniones personales del

paciente? (marco o esquema cognitivo, p.e 5isc' y Cols. 19$. @sicamente consiste en

reformular la resistencia de modo positivo (atribución positiva y prescribirla, de modo que si

el paciente se opone a su reali+ación de;a de utili+arla, o si la sigue se pone ba;o la

?dirección? del terapeuta. <ara reali+ar esta intervención de modo prudente, antes se 'a derecabar información sobre las cogniciones del paciente (sobre todo sus atribuciones.

Hesde el punto de vista constructivista (p.e 3uidano y &iotti, 19# la resistencia es un

proceso normal que se genera al ser revisado los esquemas cognitivos tcitos, y un proceso

que 'ay que respetar, ms que eliminar si se pretende que el cambio sea progresivo, en ve+

de regresivo. <ara estos terapeutas cognitivos la resistencia se traba;a detectando las



emociones y cogniciones a su base y despu"s rastreando 'istóricamente sus or!genes y el

papel que desempeMaron en otra "poca. olo desde esta ?toma de conciencia? el paciente

puede reorgani+arlas en sus esquemas cognitivos, y sólo "l, decidir sobre su utilidad.

En resumen tenemos dos estrategias para el mane;o de las resistencias:

!@ %strateia de modificacin* Consiste en detectar las cogniciones y conductasinadecuadas a su base y ofrecer alternativas para su modificación (el enfoque de la *.E.K y

la C.K.

@ %strateia de respeto* Consiste en detectar, igualmente, las cogniciones y conductas a

su base y ofrecer una e-plicación aceptable para el su;eto de las mismas, de modo que

cambie su función sin necesidad de oponerse a ellas (p.e reformulndolas como positiva o

viendo su relevancia 'istóricaG funcional.

! continuacin, de modo esquemtico, ofrecemos los m"todos de la *.E.K (K.*.E (Ellis,

19# y C.K (*aymi, 19F%) @ecD, 19F9 para el mane;o estos problemas (5ig.1 y 5ig.19.!CTITUD%S 9 CONDUCT!S IN!D%CU!D!S D% &OS P!CI%NT%SM '!N%O

CO.NITI$O

'+TODOS D% &! T/R/% P!R! $%NC%R &! R%SIST%NCI! # >%llisM 7FE<@

'+TODOS P!R! D%!TIR &!S CR%%NCI!S IRR!CION!&%S KU% SU9!C%N ! &!

R%SIST%NCI!

!CTITUD%S 9 CONDUCT!S IN!D%CU!D!S D%& T%R!P%UT! %N &! PSICOT%R!PI!

CO.NITI$! >%C6M 7FFQ %&&ISM 7FE@ >!daptacin* Rui4M 7FF7@/

P%NS!'I%NTOS DIS8UNCION!&%S D%& T%R!P%UT!

PRO&%'!S 9 SO&UCION%S CON &!S T!R%!S P!R! C!S! >%C6M 7FF@

!CTITUD%S 9 CONDUCT!S IN!D%CU!D!S D% &OS P!CI%NT%SM '!N%O

CO.NITI$O

!@ %%'P&OS D% R!9'9@ >7F?@*

1. %& CONC%PTO %RRN%O D% S%R UN! P%RSON! %SP%CI!& >N!RCISIST!@*

o =ane;o:

a Evitar la confrontación directa del concepto.

b 6niciar su revisión solo cuando se 'an podido recoger una serie deincidentes de rec'a+o.

c ?Sugar doblemente? dici"ndole al paciente aclaraciones del tipo: ?<or

supuesto t no eres responsable de 'aber adquirido tal concepto erróneo...

K no te 'as mimado a ti mismo, sino que 'an sido otras personas quien te

'an mimado?.


http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual7.htm#Act


http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual7.htm#vencer

http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual7.htm#suby


http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual7.htm#inadecuadas


http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual7.htm#disfuncionales

http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual7.htm#problemas




http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual7.htm#vencer





http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual7.htm#disfuncionales

http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual7.htm#problemas



2. %& CONC%PTO %RRN%O D% &! INC!P!CID!D >"CO'P&%O D%

IN8%RIORID!D"@*

o =ane;o:

a /clararle al paciente que este concepto se alimenta de dos fuentes:

falta de 'abilidades personales reales y aversión fobicaGevitativa (miedo a

afrontar ciertas tareas.

b Clarificar con el paciente cules son sus d"ficits y aversiones, y traba;ar

con ellos.

c Kener en cuenta que el paciente confunde el ?4o puedo? con el ?4o

quiero? (aversivo.

@ %%'P&OS D% %C6 >7FF@* (/daptados de la depresión neurótica

1. "&! T%R!PI! CO.NITI$! S% !S! %N &! UTI&IJ!CIN D%& P%NS!'I%NTO

POSITI$O"*

o =ane;o:

a &os pensamientos positivos no son necesariamente vlidos o correctos.

Rna persona puede engaMarse a s! misma durante un tiempo con tales

pensamientos, pero se desilusionar cuando compruebe que no son reales.

b &a terapia cognitiva se basa en el uso del poder del pensamiento

?realista?, en el uso de 'abilidades para corregir las distorsiones cognitivas)

sobretodo mediante la comprobación emp!rica de estas distorsiones.

2. "9O NO %STO9 D%PRI'IDO >O !NSIOSOM IRRIT!DOM %TC@ PORKU%

DISTORSION% &! R%!&ID!DM SINO PORKU% &!S COS!S $!N R%!&'%NT% '!&/

CU!&KUI%R! S% S%NTIR:! !S: %N %ST!S CIRCUNST!NCI!S"

o =ane;o:

a El terapeuta e-pone que no sabe ciertamente si las cosas son tan

malas como el paciente las pinta, pero que quiere conocer antes los 'ec'os

para tomar una postura.

b El terapeuta ayuda a distinguir los problemas reales de los pseudo

problemas) y en ambos ayuda a mane;ar pensamientos catastrofistas y



acciones de afrontamiento (p.e enviar a una mu;er que 'ab!a recibido malos

tratos a una /sociación de defensa de mu;eres maltratadas.

c =ostrar tambi"n que gente distinta responde de modo distinto ante

situaciones similares.

#. "S% KU% '% INT%RPR%TO &!S COS!S %N S%NTIDO N%.!TI$OM P%RO NO

PU%DO C!'I!R 'I P%RSON!&ID!D"

o =ane;o:

a En primer lugar el terapeuta pregunta al paciente por qu" cree que no

puede cambiar.

b En general, el terapeuta e-pone al paciente que no es necesario (o ni

siquiera posible cambiar toda su personalidad, sino solo algunos de sus

modos de pensar y actuar 'abituales.

c / continuación el terapeuta puede preguntar si el paciente 'a cambiado

creencias y acciones en el pasado (p.e algo que dec!an sus padres,

maestros, etc., llevar o confeccionar una lista de conductas modificadas en

su pasado, o de acciones dif!ciles superadas.

$. "CR%O &O KU% UST%D '% DIC% %N %& P&!NO INT%&%CTU!&M P%RO NO %N %&

%'OCION!&"*

o =ane;o:

a 6nformar de la confusión emociónGpensamiento en el lengua;e.

b Kener en cuenta que el paciente puede mantener dos posturas ante un

tema. El paciente puede entender lo que le dice el terapeuta pero no lo cree

(y por ello no modifica su emoción al respecto.

c Kraba;ar la modificación de creencias o supuestos personales.

%. "NO PU%DO '!N%!R 'IS P%NS!'I%NTOS !UTO';TICOS CU!NDO %STO9!&T%R!DO"*

o =ane;o:

a Hecirle que espere a estar menos alterado y entonces traba;e la

modificación de <./. o...



b Rtilice t"cnicas de distracción (p.e rela;ación, desviar la atención, etc. y

cuando est" ms tranquilo modifique sus <./... o

c Hecirle que con la prctica lograr mayor 'abilidad, e incluso programar

tareas de dificultad creciente.

A. "9! KU% NO '% .UST! P%NS!R %N 'IS P%NS!'I%NTOS N%.!TI$OS 9 &OS

T%N.OM %S PORKU% KUI%RO %ST!R !S: O SO9 !S:"*

o =ane;o:

a =ostrar que los <./ son automticos e involuntarios y no, producidos

voluntariamente.

b =ostrar al paciente las desventa;as de los <./ y si desea tenerlos.

c Hiferenciar entre 'bitos y personalidad.

F. "KUI%RO UN! .!R!NT:! D% KU% %ST! T%R!PI! CUR!R; 'I TR!STORNO"*

o =ane;o:

a 6nformar al paciente que vivimos en un mundo problemtico y que no

e-isten garant!as absolutas para ninguna empresa.

b in embargo, comentarle que para obtener resultados buenos el

paciente tiene que esfor+arse y traba;ar en las tareas que se le asignan.

c i el paciente mantiene la creencia de que "l no tiene que 'acer ningn

traba;o y que es el terapeuta quien debe de sacarle de su estado) el

terapeuta puede preguntar al paciente si en su pasado superó problemas

de este modo, que tipos de problemas y con qu" resultados) y adems si

eso le devolvió al paciente la confian+a en sus recursos personales.

. "&! T%R!PI! CO.NITI$! S% OCUP! D% PRO&%'!S SUP%R8ICI!&%S 9 NO D%

&OS S%RIOS PRO&%'!S KU% '% -!C%N S%NTIR !S:"*

o =ane;o:

a *econsiderar las e-pectativas terap"uticas del paciente.

b Cualquier tema que sea importante para el paciente es ob;eto de

discusión (p.e los sueMos, los temas e-istenciales, las e-periencias

infantiles, etc..



c El terapeuta en esos temas, igualmente traba;ar con las distorsiones

cognitivas.

9. "SI &!S DISTORSION%S CO.NITI$!S N%.!TI$!S '% -!C%N S%NTIR '!&M &!S

DISTORSION%S CO.NITI$!S POSITI$!S '% -!R:!N S%NTIR I%N"*

o =ane;o:

a El terapeuta puede decir que en la man!a estn presentes las

distorsiones cognitivas positivas.

b e trata de tener un desarrollo del pensamiento realista y emp!rico.

18. "&&%$O $INI%NDO CU!TRO S%'!N!S ! T%R!PI! 9 NO -% '%OR!DO"*

o =ane;o:

a Contrastar con el paciente si sus e-pectativas son realistas.

b 6nformarle del curso en +ig+ag de la evolución y las reca!das.

11. "NO PU%D% TR!T!R 'I TR!STORNO SIN $%R T!'I+N ! &! P%RSON! / %&&!

%S &! C!US! D% 'I TR!STORNO"*

o =ane;o:

a El terapeuta muestra que las emociones e-tremas dependen de los <./

y .< mas que de los eventos e-ternos.

b <ero puede ser til entrevistarse con esa persona para incluirla como

colaboradora en la terapia o sugerirle un marco terap"utico ms amplio

(pare;a, familia) en este ltimo caso si esta no accede, le dice a la persona

que 'a pedido ayuda que el problema se puede traba;ar, aun as!.

12. "SO9 '!S INT%&I.%NT% KU% UST%DM CO'O $! ! POD%R !9UD!R'%"*

o =ane;o:

a El terapeuta puede decirle a este paciente, que es posible que en

muc'as reas sea ms brillante que "l, pero que "l est especiali+ado en elrea terap"utica.

b /dems si este paciente inicia un debate intelectual, el terapeuta puede

cortarlo preguntndole directamente: ZEsta actividad intelectuali+ante le 'a

servido alguna ve+ para resolver sus problemas emocionales[



1#. "&! T%R!PI! CO.NITI$! NO D!R; R%SU&T!DO PU%S 'I TR!STORNO TI%N%

UN! !S% IO&.IC!"*

o =ane;o:

a Contrastar al paciente con fracasos farmacológicos anteriores.

(&ógicamente estamos 'ablando de casos donde los frmacos no ocupan

una posición preponderante o e-clusiva.

b 6nformar al paciente de la idea trasnoc'ada de separar mente y cuerpo)

y que la terapia produce un cambio bioqu!mico.

1$. "T%N.O KU% !8IR'!R 'I IND%P%ND%NCI! NO P%R'ITI%NDO KU% %&

T%R!P%UT! -!.! SUR.IR &O '%OR D% 'I"*

o =ane;o:

a Este paciente suele negarse a reali+ar las tareas para casa o discute

frecuentemente con el terapeuta.

b El terapeuta dice al paciente: ?Lo no puedo obligarle a creer o a 'acer

algo. Rsted es el ltimo responsable en colaborar o no conmigo. Lo puedo

ayudarle a modificar algunas de sus creencias y conductas, desarrollando

otras ms adaptativas, pero no puedo obligarle a reali+ar este traba;o?.

c /dems al terapeuta con este paciente le pide con frecuencia

sugerencias, opiniones, etc.

d Kambi"n puede e-poner las desventa;as de decir ?no? a todo.

c@ %%'P&OS D% %C6 >7FEE@* (/daptados de la terapia de pare;as

1. 7/ OPINION%S D%RROTIST!S >"'I CN9U.% %S INC!P!J D% C!'I!R"M N!D!

PU%D% '%OR!R NU%STR! R%&!CIN" %TC@*

o =ane;o:

a 6nformar al paciente que si "l efecta algunos cambios puede promover

cambios en el otro. e puede comen+ar redefiniendo los problemas

espec!ficos, seleccionando los ms susceptibles de cambio y generando

alternativas.

b &as opiniones derrotistas se ponen a prueba en general, seleccionando

problemas espec!ficos susceptibles de cambio y generando alternativas.



c &a tctica general es dividir la ?gran montaMa de problemas? en

problemas espec!ficos abordables) y poniendo los aborda;es a prueba como

argumento emp!rico contra la desesperan+a.

2. 2/ OPINION%S D% !UTOUSTI8IC!CIN >"%S NOR'!& CO'PORT!RS% CO'O

9O"M "CU!&KUI%R! %N 'I &U.!R -!R:! &O 'IS'O" %TC@*

o =ane;o:

a ZEl 'ec'o de que su cónyuge reaccione igual es una ra+ón vlida para

usted en el sentido de si cambia algo[

b /lguien debe tomar la iniciativa del cambio, y bien podr!a ser usted.

#. </ !R.U'%NTOS D% R%CIPROCID!D >"NO -!R+ N!D! ! '%NOS KU% &O -!.!

T!'I+N 'I CN9U.%"M "NO %S USTO KU% 9O -!.! TODO %& TR!!O"@*

o =ane;o:

a Rsted est aqu! y "lQella no. @ien podr!a iniciar usted el cambio.

b 4o es necesario la necesario la presencia del cónyuge para iniciar el

cambio.

c i usted mantiene esa idea de la equidad a toda costa, Zqu" beneficios

le encontrar de cara a su relación[

$. A/ !R.U'%NTO D% KU% %& PRO&%'! %S %& CN9U.% >"'I CN9U.% %S

I'POSI&%M %ST; %N8%R'OM &OCO///"M "&! CU&P! %S SU9!"@*

o =ane;o:

a <edir pruebas para comprobar el grado de veracidad de esas opiniones.

b E-plicar que podr!a ser una buena solución entrenarse en ignorar, al

menos inicialmente, la irracionalidad del cónyuge y centrarse en lo que

podr!a 'acerse para reducir el conflicto.

c 6nformar de que en las luc'as encarni+adas ninguno quiere ceder,creyendo que al 'acerlo el otro gana venta;a. =ostrar la falacia de tal

argumento, redefiniendo esa debilidad como una actitud fuerte basada en la

'abilidad.=IKH HE &/ K.*.E </*/ E4CE* &/ *E6KE4C6/ G (Ellis, 19#

7/ D%8INICIN D% R%SIST%NCI!* &a conducta del cliente que el terapeuta califica de antiG

terap"utica. (L la del terapeuta.



2/ &! C!US! D% &! R%SIST%NCI!* En gran parte se debe a las cogniciones y creencias

e-pl!citas o impl!citas del cliente. (L del terapeuta.

</ CR%%NCI!S IRR!CION!&%S CO'UN%S ! &! R%SIST%NCI!*

1. ?Hebo cambiarme perfectamente, y soy un paciente incompetente e incurable sino lo

'ago as!?.2. ?El terapeuta (y otros deben ayudarme a cambiar, y si ?no lo 'ace son personas

despreciables?.

#. ?El cambio de mi mismo debe ocurrir rpida y fcilmente, y es 'orrible e insoportable si

no ocurre as!?

4ota: &o mismo respecto al terapeuta.

A/ 8OR'!S CO'UN%S D% R%SIST%NCI!:

1. "5/5"$./6 56L7+68L": Cuando los terapeutas mantienen atribuciones y 'aceninterpretaciones erróneas de la conducta de sus clientes que estos no comparten (p.e

Edipo, gestalt incompleta..., la resistencia es _&a del terapeutaX.

2. "5/5"$./6 %9 7$ '6L "'%6"6'/"$9 %6./"$"-"6%"76:e les

asigna un terapeuta que no les gusta por diversas ra+ones (ideas pol!ticas, edad,

masculinidad, feminidad, etc.. El terapeuta puede traba;ar con los pre;uicios antiG

terap"uticos y o (a menudo, acertadamente concluir la relación.

#. "5/5"$./65 %9 %"786./9$"5 6$5;""$./6L"5: e buscarn lascreencias irracionales subyacentes y se debatirn (p.e ?=i terapeuta debe de

responderme como lo 'ac!a mi padre) de lo contrario no podr" seguir la terapia?.

$. "5/5"$./65 %9 L6 .9$66$5;""$./6 +"L "6%"76: &os

terapeutas pueden encontrar clientes que no sean de su agrado por diversas ra+ones y

condenarles intolerantemente por ello. Es aconse;able entonces que detecten sus

propias creencias irracionales y las debatan (p.e ?Este cliente acta tan agresivamente

como mi padre lo 'i+o conmigo, _4o deber!a actuar as!, y _es una persona 'orrible poractuar as!X?.

%. "5/5"$./65 +"8/+65 6 L65 6./7+"5 '96L/565- .9$+"$69/65 +"

L95 "6%"765: =uc'os terapeutas condenan a los clientes y as! mismos por

diversas conductas, bloqueando la relación (p.e ?=i cliente deber!a traba;ar en terapia y



no lo 'ace...5anfarrónX ?0oy me 'e enfadado con el cliente y no deb! 'acerlo, _oy un

peda+o de neurotica+oX.

A. "5/5"$./65 "L6./9$6+65 6 %98L"'65 +" 6'9- 9+/9 "$" .L/"$"

< "6%"76: /lgunas veces terapeutas y clientes demoran la terminación de las

terapias (o la aceleran debido al surgimiento de e-periencias afectivas intensas de uno

'acia el otro (que pueden estar basadas en datos reales como el atractivo f!sico y no

necesariamente en restos de e-periencias infantiles. Rn clienteQterapeuta puede

fomentar as! la resistencia para asegurar que la terapia contine indefinidamente

(consciente o inconscientemente.

F. "5/5"$./6 %9 '/"+9 6 "="L65": /lgunos pacientes e-perimentan a veces

deseos o sentimientos _demasiados conscientes para ellosX y temen revelarlo a sus

terapeutas por vergNen+a yQo temor al rec'a+o (p.e ?Hebo de evitar que el terapeuta se

entere de que tengo deseos se-uales por mi madre , pues si lo 'ago me rec'a+ar y

eso ser!a 'orrible?.

. "5/5"$./6 %9."+"$" +" L6 866 9L"6$./6 6 L6

;756./>$: /lgunos pacientes desean evitar la ansiedad perturbadora producida

por el esfuer+o terap"utico para quedarse con sus beneficios inmediatos (p.e ?4o puedo

soportar que el cambio sea tan costoso e incómodo, las cosas deber!an ser ms fciles.

9. "5/5"$./6 +" L6 46$6$./6 5".7$+6/6: /lgunos pacientes obtienen venta;as

de sus s!ntomas (p.e evitar acudir a un traba;o desagradable por una parlisis 'ist"rica.

Esas ganancias secundarias son estimuladas por creencias irracionales, ms o menos

conscientes como ?La que el traba;o es malo, debo de evitarlo a toda costa y decirlo

directamente pues ser!a 'orrible que se enteraran de mi opinión?.

18. "5/5"$./6 %9="$/"$" +" 5"$/'/"$95 +" +"5"5%"6$?6: /lgunos

pacientes se resisten al traba;o terap"utico porque creen que no tienen esperan+a en

cambiar y estn desesperados por ello . Kan pronto como retroceden o recaen, aunquesea un poco (proceso comn en toda terapia concluyen en sus creencias irracionales y

se desesperan (p.e ?Este retroceso prueba que no tengo esperan+as, y que nunca

vencer" mi depresión, _Esto no debió de ocurrir, soy un depresivo, podr!a suicidarmeX?.

11. "5/5"$./6 '9/=6+6 %9 "L 679.65/49: /lgunos pacientes se culpan de

e-perimentar ciertos sentimientos o reali+ar ciertas conductas y _e-p!anX su culpa



mediante sus s!ntomas (p.e ?dio a mi 'ermana, eso es terrible, mere+co sufrir y tener

esta depresión por ello?.

12. "5/5"$./6 '9/=6+6 %9 "L '/"+9 6L .6'8/9 9 6L ;6.659: /lgunos

pacientes tienen una e-agerada necesidad irracional de seguridad y certe+a y prefieren

los l!mites impuestos por el campo de acción de sus s!ntomas a e-perimentar una

incomodidad mayor ante el cambio. tros prefieren estar protegidos contra posibles

traba;os (p.e un problema de timide+, donde la evitación social previene del fracaso en

una relación afectiva !ntima.

1#. "5/5"$./6 '9/=6+6 %9 9%95/./9$/5'9 < "8"L/>$: /lgunos pacientes

se oponen o rebelan contra su terapeuta porque perciben sus acciones como una

intromisión en una intromisión en su libertad. =antienen Creencias 6rracionales como:

?Kengo que evitar que el terapeuta (y otros me digan lo que tengo que 'acer, pues me

controlar!an y podr!an suceder cosas 'orribles (como 'umillaciones o engaMos?.

1$. "5/5"$./6 %9 "@%".6/=65 "6%A7/.65 ">$"65 9 +/5/$65 6

L6 "6%/6: /lgunos pacientes no revelan sus e-pectativas de tratamiento verdaderas

'asta avan+ado el tratamiento, o algunos terapeutas no la detectan previamente

produci"ndose resistencias en la terapia: p.e un paciente que desea ser ayudado

e-clusivamente por medicación, ya que no cree o no quiere tratamiento psicológico.

'+TODOS P!R! D%!TIR &!S CR%%NCI!S IRR!CION!&%S KU% SU9!C%N ! &!R%SIST%NCI!*

1. HEKECK/* E& /G@GC HE &/ *E6KE4C6/ (E/&R/C674.

2. HE@/K6* &/ @.6.

#. R/* /RK/56*=/C64E */C64/&E.

$. KIC46C/ HE *E5E*E4C6/.

%. /RKHE@/KE.

A. <*E&6K6= K*E.

F. H6K*/CC674 C346K6/.

. R HE& 0R=*.

9. 64KE4C674 </*/H7S6C/.

18. R3EK674 E 06<46.

11. 56&5/ HE& E5RE*.





o b 6nterpretar los problemas del paciente sin que este aun mane;e m!nimamente

los procedimientos cognitivos y conductuales.

?/ R)00*$ )#*)#) #) +$& /0*)#)&:

o a 4o tener en cuenta que el proceso terap"utico es muc'as veces una tarea

dura y pesada.

o b 4o tener en cuenta el papel negativo de las interpretaciones peyorativas sobre

la conducta del paciente.

o c 6nterpretar las resistencias terap"uticas del paciente en t"rminos

motivacionales (p.e ?Rsted no quiere...?, sin detectar su cone-ión en las

distorsiones cognitivas y proponer alternativas de modificación (p.e ?<arece que

usted cree por lo que dice, que si yo le sugiero una alternativa, y no soluciona

usted mismo el problema, eso demostrar!a que usted es intil) Zes as![ Z>u"

pruebas y en que se basa usted para mantener esa idea o creencia[.

B/ A0)/# + *&*# *#)+)0#(+ 0$$ &*$ %) /$)&$:

o a /ceptar del paciente su afirmación de que "l comprende lo que le decimos sin

verificar su efecto real aplicado por el paciente en su traba;o terap"utico (p.e ?i

ya s" que mis problemas provienen de mi creencia de que necesito del apoyo de

otros para afrontar mis tareas?...y el terapeuta ;unto con el paciente no diseMan

?e-perimentos? para poner esta creencia o supuesto a prueba.

o b Confundir erróneamente sentimientos con pensamientos (p.e ?=e siento

fracasado? en ve+ de: ?=e creo un fracasado y me siento por ello deprimido?.

Este error de los pacientes y terapeutas es tambi"n e-tensible a teor!as

psicológicas globales.

/ N$ #)) ) 0()# 0*)#$& ;0#$)& '() /()%) 7**, )+ );)0#$ #)/"(#*0$

%) + #)/* 0$*#*:

o a 6mportancia del empirismo colaborativo: Kraba;ar co el paciente en le detección

y generación de alternativas a sus problemas.

o b 6mportancia de las reca!das como oportunidad para detectar pensamientos

automticos, supuestos personales y estrategias conductuales relevantes.





cognitiva de t"cnicas estrat"gicas, 'ipnoGsugestivas, etc. (p.e ver &a+arus:

?Kerapia =ultimodal?

77/ D)#)0# 8 0) ;)#) +& /$/*& %*&#$&*$)& 0$*#*&. S$ ;)0()#)& +&

&*(*)#)&:

o a ?i el paciente no me;ora es porque soy un mal terapeuta?.

o b ?Lo 'e 'ec'o muc'o por el paciente y no me lo agradece?.

o c ?Este paciente es un B (*asgo o etiqueta peyorativa y no debe actuar as!

conmigo?.

o d ?Lo soy el ltimo responsable de la conducta del paciente?.

72/ M#)) ( >? #$+)0* + ;(&#0*6: (Ellis, desarrolla muc'o este punto.

o a <or mantener creencias infle-ibles sobre el desarrollo sin dificultades de ellos

como terapeutas, la terapia o los pacientes.

o b <or guiarse infle-iblemente por creencias o supuestos en la linea de ?"-ito y

fracaso?.

7</ M#)) ( 0#*#(% $ $*)#% )&$+) /$>+)&:

o a Es deseable especificar los problemas y que el paciente los verifique como

tales.

o b /daptar las soluciones alternativas al paciente, sus caracter!sticas y recursos,

de modo fle-ible.

o c <oner a prueba las alternativas y si no funcionan buscar otras.

7A/ Desatender las preocupaciones de los pacientes en relacin a la terminacin de la

terapia/ <or e;emplo:

o a ?4o estoy totalmente curado y aun necesito ayuda?.

o b Cuando termine la terapia volver" a tener estos problemas, y yo necesito una

garant!a de que no reaparecern?.o c Kener en cuenta de que a veces una reca!da 'acia el final de la terapia puede

deberse a que el paciente est poniendo a prueba sus 'abilidades cognitivas,

como ?prueba de realidad?.

o d Rtili+ar con el paciente el que "l resuma la terapia y sus progresos y que

problemas anticipa para programar su prevención.



o e <rogramar, si es necesario sesiones de apoyo y seguimiento.

7?/ N$ )7/+$ +$& %)&)$& %) #)*0*6 /)#( %) + #)/*:

o a Rna me;or!a rpida e inesperada de los s!ntomas: e desaconse;a poner un fin

prematuro a la terapia, sin 'aber modificado los supuestos personales que 'acen

vulnerable a esa persona.

o b *eacciones negativas 'acia el terapeuta por el paciente: i es posible se

clarifican las emociones y cogniciones asociadas a esas reacciones yQo se avisa

al paciente de que ser bien recibido, si ms adelante desea volver a terapia.

o c /usencia de me;or!a significativa o reca!das durante el tratamiento: e traba;a

el mane;o de las situaciones de mayor riesgo y la prevenciónGmane;o de reca!das.

7B/ R)05%& %)&/("& %)+ ##*)#$:

o a <oner en prctica lo aprendido como una oportunidad para ello. El terapeuta

aconse;a esto, antes que una vuelta inmediata a la terapia.

o b <rogramar sesiones de seguimiento.

@ CONSID%R!CION%S S%.N %&&IS >7FE@*

1. 8alta de 3a(ilidades del terapeuta para*

o 1.1. 6nducir a los clientes la terapia correctamente.

o 1.2. Corregir e-pectativas terap"uticas irreales, como p.e ?El terapeuta me

resolver mis problemas?.

o 1.#. Errores en la evaluación, y traba;ar problemas ine-istentes.

o 1.$. 5allar en demostrar la base cognitiva de los problemas.

o 1.%. 5allar en demostrar la base de los problemas en las creencias irracionales (o

supuestos o esquemas y centrarse demasiado en los pensamientos automticos.

o 1.A. >uedarse en el nY1 de ins'igt y no traba;ar el cambio con tareas para casa y

su revisión.

o 1.F. 4o diferenciar problemas primarios y secundarios.

o 1.. altar en la misma sesión de la refutación de la perturbación por

incomodidad (ba;a tolerancia a la frustración a la refutación de perturbaciones del

yo (necesidad de aprobación yQo competencia p.e.



o 1.9. Kraba;ar en un nivel o estadio para en el que el paciente no tiene aun

'abilidad.

2. Creencias irracionales del terapeuta*

o 2.1. ?Kengo que tener "-ito con todos mis pacientes todo el tiempo?.

o 2.2. ?Kengo que ser un terapeuta sobresaliente, me;or que otros?.

o 2.#. ?Kengo que ser muy respetado y querido por todos mis clientes?.

o 2.$. ?&os clientes tienen que traba;ar lo mismo que lo 'ago yo en la terapia?.

o 2.%. ?&a terapia tiene que servirme a m! tambi"n mientras dure para resolver mis

problemas o para divertirme?.<E4/=6E4K H65R4C64/&E HE& KE*/<ERK/

!@ !cerca de si mismo

1. 4o progreso. Lo no puedo ayudar al paciente. 4o soy lo bastante 'abilidoso.

2. 2. Estoy de;ando que el paciente empeore) el paciente no recibe por lo que est

pagando.

#. 4o avan+amos con la rapide+ suficiente. Hebo de estar 'aciendo algo mal. El paciente

deber!a estar me;or despu"s de estas 12 semanas. 4o lo lograr".

$. " que 'e dado con el problema. Kendr" que comen+ar de nuevo. Estaba 'iendo por un

calle;ón sin salida.

%. El paciente est progresando, pero no a causa de las t"cnicas cognitivas. El paciente

simplemente est respondiendo al apoyo. 4o est captando el anlisis de los

pensamientos.

A. El paciente recaer tan pronto como termine la terapia. *ealmente no 'e alcan+ado la

ra!+ de este problema y no ser" capa+ de 'acerlo.

F. tros terapeutas ser!an ms e-itosos y ms rpidos. Ellos no tienen fallos.

. El paciente ya no estar!a deprimido o ansioso si yo fuera ms competente.

9. 9. Kengo que usar las t"cnicas repetidamente. 4o estoy teniendo "-ito.

18. 4o estoy teniendo "-ito. a demasiado despacio.

11. (Cuando el paciente me critica o acta airadamente: 4o debo de estar mane;ando la

relación correctamente.

12. 4o tengo nada que ofrecer.



@ !cerca del paciente/

1. &a terapia cognitiva no es apropiada para este paciente. &os problemas del paciente

estn demasiado instaurados profundamente, son demasiados severos, demasiado

crónicos.

2. Este paciente se me est resistiendo. 4o quiere me;orar. 4o quiere 'acer lo que yo le

digo a "lQella.

#. &o que el paciente teme p.e perder el traba;o, etc., es realmente algo temible y "lQella no

sern capa+ de soportarlo si sucede.

$. 4o me gusta el paciente.

%. El paciente tiene demasiados problemas que me;orar.

A. El paciente es (esqui+ofr"nico, sociópata, trastorno del carcter, etc. y por consiguiente

no podr ser ayudado.

F. El paciente tiene demasiados problemas para un enfoque centrado en el s!ntoma.

. El paciente est demasiado enfermo, los problemas son reales y terribles. El paciente

es resistente.

C@ !cerca de la terapia conitiva

1. &a terapia cognitiva no es suficientemente efectiva, no funciona en realidad.

2. Esto es una terapia simplemente de apoyo.

#. &a terapia cognitiva solo traba;a problemas superficiales y no profundos.

D@ Soluciones

1. 4o atribuir la responsabilidad bien al paciente, bien al terapeuta.

*ecuerde que la terapia es un pu++le de factores, y usted debe de mantenerse en

bsqueda de soluciones. 6ntente una nueva apro-imación o enfoque.

2. 4o coloque semana a semana las e-pectativas o metas de progreso.

Espere semanas buenas y semanas malas. 4o conceptualice los cambios en forma

lineal, sino en forma escalonada o en +ig+ag. Coloque un punto de vista y evaluación alargo pla+o (p.e die+ semanas.

#. <ida conse;o a otros terapeutas e-pertos o colegas.

$. 4o conceptualice 12 semanas (veinte sesiones como el pla+o de solución final o la

?cura?. Kodo el mundo tiene muc'os supuestos disfuncionales que pueden ponerse en



marc'a, conforme cambien los acontecimientos. &as reca!das representan la formación

de nuevas cogniciones o bien la activación de supuestos sumergidos. &a terapia

cognitiva no puede prevenir este proceso 'asta a'ora: 4o podemos des'acer o traba;ar

cogniciones 'asta que los eventos las 'ayan activado.

%. Cuando todo 'a fallado y todas las sugerencias disponibles 'an sido seguidas intente

t"cnicas de otras terapias. <uede mandar el paciente a otro terapeuta. &a terapia

cognitiva no es una panacea. &a falta de "-ito no es una desgracia.

A. 4o e-iste una cosa como ?profundamente instaurado?. *ec'ace otros esquemas

temporalmente. Emplea una formulación de supuestos de una forma ms persuasivas.

ea fle-ible, acepte el estilo del paciente.<*@&E=/ L &RC64E C4 &/ K/*E/ </*/ C// (@EC, 19F9

7/ %& P!CI%NT% DIC% KU% NO S!% &&%$!R UN R%.ISTRO %SCRITO*• El terapeuta comprueba si el paciente 'a reali+ado alguna ve+ registros para

actividades cotidianas (lista de compras, preparativos, etc., y si es as! presenta las

similitudes.

• <resentar el registro como una 'abilidad a aprender y su utilidad para el tratamiento.

2/ %& P!CI%NT% DIC% KU% SUS PRO&%'!S SON 'U9 CO'P&IC!DOS 9 &!S

T!R%!S NO &% S%R;N D% !9UD!*

• E-plicar que incluso las tareas ms complicadas (llegar al espacio, escribir un libro, etc.

se componen de pasos sencillos.

• *eali+ar un balance de venta;as e inconvenientes de pensar que sus problemas no se

resolvern con tareas para casa.

• Cuestionarle: ?ZEs positivo creer, que incluso antes de intentarlo, las tareas no le

ayudarn[?.

</ %& P!CI%NT% DIC% KU% NO -!C% &!S T!R%!S P!R! C!S! PORKU% NO &% -!N

!9UD!DO %N OC!SION%S !NT%RIOR%S*

• 6nformar que e-isten diversas formas de tareas para casa.

• Comprobar a trav"s del informe el grado real de ayuda recibida.

• Comprobar e-pectativas del paciente: ?ZEspera un cambio rpido, fcil y sin

dificultades[?.

A/ %& P!CI%NT% KU% NO -!C% &!S T!R%!S PORKU% !8IR'! KU% &% SON

!SI.N!D!S D% 'ODO !UTORIT!RIO O P%RCI% %RRN%!'%NT% KU% %S !S:*



• Kraba;ar la relación terap"utica: si el terapeuta lo 'ace as!, revisar su actitud y conducta,

y cambiar a rol ms colaborador.

• i es una distorsión del paciente: <resentar las tareas segn el modelo de consumidor:

el paciente desea unos ob;etivos, el terapeuta conoce los medios. El paciente es libre de

aceptar los m"todos, como de comprar o no un producto en el mercado.

• Comprobar con el paciente que entiende el por ?autoritario? y la evidencia para ello.

?/ %& P!CI%NT% S% !$%R.%NJ! D% &! C!&ID!D !! D% SU R%.ISTRO*

• 6dea al problema nY1.

• El terapeuta e-plica que no importa la forma sino su propósito.

• E-plicar las venta;as de asumir el riesgo de enfrentarse a la vergNen+a.

• <edir al paciente que lea sus registros si no desea mostrarlos.

B/ %& P!CI%NT% DIC% KU% -! O&$ID!DO -!C%R &!S T!R%!S*

• 4o especular sobre ?el motivo inconsciente del olvido?.

• Considerar al paciente ?inocente? mientras no se demuestre lo contrario.

• 6ntroducir m"todos o seMales de recuerdo para las tareas.

/ %& P!CI%NT% DIC% KU% NO -! T%NIDO TI%'PO P!R! R%!&IJ!R &!S T!R%!S*

Hiscutir con el paciente las prioridades en sus actividades y la posición de la terapia.

. &a *elación Kerap"utica como !a de Cambio Cognitivo

En el capítulo 2 y capitulo B presentamos los procedimientos terap"uticos ms clsicos dela psicoterapia cognitiva (la *.E.K y la C.K. Consideramos que la C.K (@ecD, 19AF, 19FA,

19F9, 192, 19% es la terapia cognitiva con un fundamento emp!rico y teórico me;or

desarrollado. in embargo, pensamos que el conocimiento de otras terapias cognitivas

puede ayudar al cl!nico prctico a desarrollar sus 'abilidades y conocimientos. En esta l!nea

consideramos el inter"s que puede tener el mane;o de la relación terap"utica como v!a de

cambio cognitivo (;unto yQo aparte de las tareas de revisión cognitiva para casa. En

concreto, compartimos la relevancia que puede tener para la psicoterapia cognitiva los

siguientes factores (y que no 'an sido incluidos suficientemente en la *.E.K y C.K:

1. &as cogniciones tienen 'istorias. e generan en un conte-to e-perimental y evolutivo

(aranson, 19F9) Jessler, 19A) @oOlby, 19F1, 19F#, 198.

2. Kienen fuer+as y grados de accesibilidad variables (aranson, 19F9) /rieti, 19F.

Kienen dificultades distintas para 'acerse conscientes.







#. &as cogniciones pueden interactuar entre s!, siendo a veces conflictivas entre ellas.

(aranson, 19F9) Jessler, 19A.

$. &a relación entre las cogniciones y los v!nculos afectivos (@oOlby, 19F1, 19F#, 19F9,

198.

1. E& C4CE<K HE C346C674 64KE*<E*4/&Kradicionalmente se 'a asumido en psicoterapia que la relación pacienteQterapeuta

proporcionaba una ?e-periencia emocional correctiva? (/le-ander y 5renc', 19A%. &a

psicoterapia resultar!a un proceso de reeducación emocional que facilitar!a la adaptación a

la realidad. <ara ello tendr!a que detectar los patrones de relación del paciente y ofrecer un

conte-to de modificación.

Esta visión de la psicoterapia 'a sido mantenida fundamentalmente por los cl!nicos psicoG

dinmicos (5reud, 191F) =alan, 19#. olo recientemente en la modificación de conducta

se 'a prestado una atención suficiente a este punto, y fundamentalmente por los terapeutacognitivos constructivistas (3uidano y &iotti, 19#) =a'oney, 19 'an elaborado teor!as

referente al desarrollo, estabilidad y cambio de las estructuras cognitivas y su cone-ión

evolutiva con los v!nculos afectivos tempranos, como conte-to de formación. / pesar de

ello, ni los cl!nicos cognitivos ?tradicionales? (Ellis, @ecD ni los constructivistas 'an

empleado de modo sistemtico y consciente la relación terap"utica como v!a de cambio

cognitivo en s! misma.

&os cl!nicos de orientación psicoGdinmicaGcognitiva (/rieti, 19F) @oOlby, 19F9) Jatc'el,

19FF 'an resaltado la relación entre la cognición y los v!nculos afectivos relacionales. Enconcreto, Jatc'el (19FF, 19, 1991 'a desarrollado un modelo que intenta integrar la

terapia psicoGdinmica y la conductual que contiene una serie de conceptos que relaciona

aspectos cognitivos y relacionales.

Hestacamos los siguientes:

1. Selectividad interpersonal* eleccionamos aquella gente con la que interactuamos y

evitamos a aquella que pueda modificar nuestros 'bitos y patrones personales.

Kambi"n 'acemos que los dems se comporten con nosotros de una manera

determinada, siendo su conducta complementaria a la nuestra. Esta actividad est

regida por esquemas cognitivos personales.

2. Papel de las e,periencias tempranas* &as e-periencias tempranas son importantes

para la formación de los esquemas cognitivos, sobre todo cuando son refor+adas por

e-periencias posteriores, produciendo sesgos en el desarrollo.





E-isten dos niveles de traba;o:

a/7/ Tra(a5o individual* e seleccionan # problemas de # pacientes y se les

dedica unos 28 minutos a cada paciente) el resto del grupo escuc'a, a menos

que el terapeuta pida su intervención (p.e ZK que 'ubieras pensado en esa

situación[ ZCómo piensas que actuó, como crees que tu 'ubieses actuado[Z/ alguno de vosotros le 'a ocurrido algo parecido[

a/ 2/ Tra(a5o de rondas* e revisan progresos, autoGregistros individuales,

tareas para casa. <ara la ronda, se le piden a los pacientes que seleccionen

1 o 2 situaciones para anali+ar su afrontamiento cognitivoGconductual.

</ %STRUCTUR! T:PIC! D% &! S%SIN CO.NITI$!#.RUP!&*

• 7 8ase* 6ntroducción de elementos conceptuales y prcticos de la

terapia, de modo progresivo:

o K"cnicas cognitivas.

o K"cnicas conductuales.

• 2 8ase* *evisión de las tareas para casa:

o Kraba;o por *ondas.

o Kraba;o individual.

• < 8ase* *esumen y programación de tareas para casa:

o Kareas individuales.

o Kareas grupales (comunes.

>8i/20@

1. Considerar el patrón de comportamiento de apoyo del paciente a partir de:

o &o que refiere de como se relaciona con otros y consigo mismo.

o Como se relaciona con el terapeuta.

2. *ecoger su 'istoria personal, sobre todo lo referente a separaciones y encuentros con

otros (por eventos sociales, educativos, enfermedades, fallecimientos, etc. y como el

paciente reaccionó a ellos.

#. <restar especial atención a las discrepancias entre la descripción de los 'ec'os y las

personas (respecto a eventos pasados y sus recuerdos de esos eventos) como gu!a de

'ipótesis de disociación cognitiva.



#. E& R KE*/<IRK6C HE &/ C346C674 64KE*<E*4/&

=antenemos que nuestra definición de cognición interpersonal enca;a perfectamente con la

teor!a del apego. *ecabamos la propuesta psicoterap"utica definida por @oOlby (19F9 y la

representamos utili+ando unos grficos o tringulos similares a los de =alan (19# para

e-plicar su psicoterapia breve dinmica. (5ig.21 y 22. <ara e-plicar el proceso de la

psicoterapia basada en la teor!a del apego nos valdremos igualmente de los conceptos de

la C.K (@ecD, 19F9.

GE& <*CE <6CKE*/<E\K6C G

@1 PROPORCIONAR AL PACIENTE UNA BASE SEGURA: FOMENTAR LA

CONFIANZA.

• 1Y EvaluaciónGdiagnóstico.

• 2Y 5acilitar una buena relación terap"utica.

• #Y ociali+ar al paciente en la terapia.

@2 AYUDAR AL PACIENTE A HACER AUTOEPLORACIONES:

TRANSFERENCIA SOBRE OTROS.

• 1Y Hetección de c!rculos interactivos de pensamientosGafectosGconductas

en situaciones sociales actuales.

• 2Y 0ipótesis sobre upuestos personales.

•

#Y Hetectar papeles o roles interpersonales derivados de los supuestospersonales (p.e ?controlador?, ?evitativo?, etc..

• $Y /lternativas a pensamientosGafectosGconductas y supuestos

personales a la base de las relaciones interpersonales problemticas.

@3 AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE COMO

CONSTRUYE LA RELACIÓN TERAPETICA: TRANSFERENCIA

TERAPETICA.

• 1Y Hetectar pensamientosGafectosGconductas implicados en la relación

terap"uticas y upuestos personales a la base.

• 2Y /lternativas a pensamientosGafectosGconductas y supuestos

personales disfuncionales a la base de problemas de la relación con el

terapeuta.

@4 AYUDAR AL PACIENTE A TOMAR CONCIENCIA DE LA RELACIÓN

ENTRE SUS RESPUESTAS A LAS SITUACIONES INTERPERSONALES<



TERAPÉUTICAS Y LAS RELACIONES TEMPRANAS CON SUS FIGURAS

DE APEGO.

• 1Y <edir al paciente que describa las relaciones actuales y pasadas con

las figuras familiares ms relevantes, sobretodo en el periodo de la

infancia y adolescencia.

• 2Y eguir el mismo patrón pero a'ora relacionado con recuerdos

(?imgenes? de esas relaciones.

• #Y Confrontar al paciente con incongruencias entre los informes

descriptivos y de recuerdos.

• $Y ugerir al paciente 'ipótesis sobre esas incongruencias y pedirle que

siga evocando ms recuerdos (p.e mediante el ?flu;o de conciencia?, una

especie de asociación libre sobre un tema prefi;ado) o mediante el uso de

evocación de imgenes, etc..

• %Y &ograr evocaciones que renan una mayor congruencia entre lo

descrito y lo recordado.

• AY Con el paciente, comentar las implicaciones de esa nueva congruencia

de significados sobre la evaluación de s! mismo, los otros y su conducta

interpersonal.

>8i/27@

G& K*6]43R& KE*/<IRK6CG

Trianulo conitivo Trianulo de las relaciones

(1 <G/GCQ ituación actual (1 i mismoQtros

(2

Historsiones

Cognitivas

(# Hisociación de

significados

personales

en la memoria a

largo

pla+o

(2 Kerapeuta (# 5igura de apego



&as variables antecedentes estimulares y las variables contingentes de refuer+o. Ello llevar!a abuscar estrategias y t"cnicas de modificación de dic'as variables (normalmente aquellas quese 'an mostrado efectivas en estudios de investigación. &a estrategia de la conducta clavesupone partir de la interrelación entre pensamientoGafectoGconducta en todo tipo de problemas.

=s que centrarse en la relación est!muloGrespuesta o respuestaGest!mulo (anlisis funcionalse centra en la relación respuestaGrespuesta. &a selección de esta estrategia (la preferida porlos terapeutas cognitivos conlleva comen+ar con uno de los puntos de interacción(pensamiento, afecto o conducta en función de la facilidad de modificación o el peso en eltrastorno espec!fico. El enfoque diagnóstico (o prescriptivo conlleva seleccionar el tipo deintervención en función del tratamiento encontrado mas efectivo para ese trastorno (p.ee-posición para las fobias, terapia cognitiva para la depresión reactiva, etc.

/. 3odoy (1991 eMala una cuarta estrategia: la estrategia de la gu!a teórica. Esta suponeabordar un trastorno en función del planteamiento etiológico del terapeuta (p.e 'abilidadespara obtener refuer+os en la depresión, segn la teor!a de &eOinso'n, 19F$) o modificación

cognitiva segn la teor!a de @ecD, 19F9. &a conclusión general de estas cuatro estrategias deselección del tipo de intervención (/. 3odoy, 1991 es que en algunos casos ser me;or

emplear una estrategia y en otros otras. e propone por e;emplo que en los trastornos deetiolog!a biológica (o con sospec'as de tenerla se utilice una estrategia diagnóstica. &a

estrategia de anlisis funcional ms adecuada a trastornos muy dependientes del ambientee-terno y la estrategia de la conducta clave en trastornos con ms peso de factores

personales. Kambi"n se aMade el escoger tratamientos suficientemente eficaces para cada tipode trastorno segn los datos de investigación al respecto.

Hesde la psicoterapia cognitiva se puede asumir todo el planteamiento anterior, con la lógicaderivación teórica que las cuatro estrategias propuestas son v!as de modificación cognitiva, almenos potencialmente. in embargo, la psicoterapia cognitiva supone prestar una especialatención a las caracter!sticas sociales y personales de cada paciente. En función de esascaracter!sticas el planteamiento general (p.e *.E.K o K.C deber ser modificado. <ero larealidad es otra. /penas 'ay una literatura cognitiva integrada que estudie la adecuación deltratamiento a cada persona concreta y al mbito organi+acional de intervención (p.e un serviciopblico sanitario. olo 'ay alguna literatura dispersa en este caso y a ella nos referiremos.

1. H6=E464E HE E&ECC674 HE 64KE*E4C64E C346K6/

7/ R!S.OS D% P%RSON!&ID!D D%& P!CI%NT%*

*efiri"ndose al tratamiento de la depresión, @ecD (19# 'abla de variaciones t"cnicas en elprocedimiento de la C.K en función de dos caracter!sticas de personalidad de los pacientes:antonimia y dependencia social. &as personas con una alta autonom!a personal secaracteri+an por conductas dirigidas a preservar su independencia, movilidad y derec'ospersonales. Kienen sus propios baremos para valorar sus logros y recompensas y suelen serpocos susceptibles a conse;os de otros. <arecen ser vulnerables a situaciones que restrin;an ointerfieran su autodeterminación y conductas orientadas a la acción. <or otro lado las personascon una alta dependencia social suelen estar interesadas en buscar relaciones !ntimas conotros y estimulación social. <arecen vulnerables a situaciones que interrumpan o amenacen su



apoyo social. Estas dimensiones o rasgos de la personalidad se refer!an a estructurascognitivas y conductuales relativamente estables.

En el tratamiento de la depresión (y otros trastornos el tener en cuenta estos rasgos llevar!a alterapeuta a comen+ar sus intervenciones de modo diferente. Con los su;etos con altapuntuación en autonom!a ser!a ms aconse;able comen+ar con tareas conductuales graduales

para aumentar su percepción de autodominio.Kambi"n el terapeuta debe de dar un alto grado de participación a estos pacientes en tareascomo la preparación de las agendas de la sesión, selección de tareas, etc. 6gualmente esconveniente ir especificando con ellos las metas de cada paso del proceso terap"utico. &astareas de introspección (p.e registro de pensamientos automticos es conveniente que sean(postergadas.99 'asta que el su;eto incremente su autoestima, y solo ser utili+ada en etapasposteriores. Con los pacientes con alta puntuación en dependencia social parece msaconse;able ms aconse;able que el terapeuta mantenga con ellos una relación sencilla yabierta (cercana a la amistad ms que una de tipo t"cnico y profesional. uele ser tilcomen+ar con tareas introspectivas y de;ar para un paso posterior las actividadesconductuales dirigidas a incrementar su propia seguridad y no dependencia e-cesiva de laaceptabilidad social.

Hesde otro punto de vista las teor!as psicobiológicas de la personalidad (EysenD, 19F8) 3ray,19F#) Cloniger, 19F suponen distintas sensibilidades de reactividad personal a los eventos.En el mane;o de la ansiedad, EysencD (19F manifiesta que en los pacientes e-trovertidos fuela terapia centrada en el cliente de *ogers la ms efectiva, mientras que con pacientesintrovertidos lo fue la *.E.K de Ellis. EysencD relaciona esta diferencia con la teor!a de 3ray(19F# argumentando que los e-trovertidos son ms susceptibles al premio (y por lo tanto a last"cnicas de empat!a, aceptación y consideración positiva de *ogers y los introvertidos alcastigo (y por lo tanto al debate y a la cr!tica de sus creencias irracionales de la *.E.K. Estopodr!a ser reformulado desde un punto de vista cognitivo donde los pacientes e-trovertidosparecen valorar ms la relación social (mas refor+ante y los introvertidos las tareas?intelectuales de introspección?. <odr!a entonces sugerirse utili+ar la C.K de @ecD, o la terapiade valoración cognitiva de Jessler con pacientes e-trovertidos, al ser terapias mascolaborativas) y la *.E.K de Ellis con pacientes introvertidos, al ser ms directiva que la C.K ola terapia de Jessler.

<or su parte Ellis (199, Hryden (1998 y otros, 'ablan de tener en cuenta en la *.E.K el estiloterap"utico. /conse;an (1 evitar un estilo de interacción demasiado emotivo y amigable conpacientes 'ist"ricos, (2 evitar un estilo demasiado intelectual con pacientes obsesivosGcompulsivos y (# evitar un estilo demasiado directivo con pacientes que temen serautónomos. 6gualmente se interesan por detectar ciertas preferencias de los pacientes(laborales, 'obbys, '"roes admirados, etc. para adecuar su lengua;e a esos ?repertorios derefuer+o? de sus pacientes.

2/ C!R!CT%R:STIC!S CO.NITI$!S D% &OS P!CI%NT%S*

SoyceG=oni+ (19% 'a criticado a las intervenciones cognitivas por centrarse e-cesivamenteen los contenidos cognitivos para sus intervenciones. Ese "nfasis, en su opinión, 'arigidificado las intervenciones al no tener en cuenta caracter!sticas estructurales de lacognición (como el nivel de desarrollo evolutivo del ra+onamiento en un individuo dado. Esto



'a 'ec'o, que salvo e-cepciones puntuales y muy generales de la terapia infantil, se traba;econ los pacientes sin tener en cuenta p.e su capacidad de ra+onamiento. Este autor proponeevaluar esas capacidades cognitivas (p.e con la metodolog!a piagetiana y adecuar lasintervenciones a esos niveles de desarrollo alcan+ado, en ve+ de estandari+ar mecnicamentelas intervenciones. El mismo investigó y demostró que los pacientes que ms beneficioobten!an de las terapias estndar *.E.K o C.K eran aquellos que ms altos niveles de

ra+onamiento formal 'ab!an alcan+ado (SoyceG=oni+, 19F9, 198.En la misma l!nea piagetiana, 6vey (19A 'a propuesto que la terapia implica (1 6dentificar elestadio cognitivoGevolutivo en que se encuentra el paciente, (2 5acilitar el acoplamiento de lasintervenciones terap"uticas al nivel de desarrollo del paciente y (# Rtili+ar para cada estadiode desarrollo la t"cnica ms apropiada. &o mismo apunta 6vey para la selección del tipo derelación con el paciente. Con respecto a las t"cnicas aconse;a: utili+ar t"cnicas deestructuración ambiental (bioenerg"tica, rela;ación, masa;e, etc. con personas con problemasen su funcionamiento sensoGmotor (problemas con la sensibilidad f!sica (problemas con lasensibilidad f!sica y sentimientos) t"cnicas de tipo conductual (entrenamiento asertivo, controlde est!mulos y refuer+os con personas con problemas en sus operaciones concretas (p.e'bitos indeseados en relación a est!mulos ambientales) t"cnicas introspectivas (cognitivas,'umanistas, dinmicas con problemas en las operaciones formales egocentrismo einfle-ibilidad interpretativa y t"cnicas dial"cticas (terapia familiar terapias feministas,psicoanlisis lacaniano para individuos con problemas en su ra+onamiento dial"ctico(contradicciones, parado;as, etc.

</ C&!S% SOCI!&*

&a congruencia entre las e-pectativas del terapeuta y del paciente se desarrolla en función delos valores asumidos por cada uno de ellos. / trav"s de los valores se establece unavinculación entre clase social y pronóstico de la psicoterapia (*o;i =enc'aca, 19F. &osvalores de la clase media, que suele asumir el terapeuta, y los de la clase traba;adora sondivergentes, y producen diferencias entre las e-pectativas terap"uticas y dificultades en larelación y resultados de la terapia. El terapeuta debe de conocer estas diferencias paraadecuar sus intervenciones y no detectar patolog!a donde solo 'ay diferencias de valores(<ope, 19F9 (5ig.22.

$!&OR%S D% &! C&!S% '%DI!$!&OR%S D% &! C&!S%

TR!!!DOR!

1. /utoconfian+a: las oportunidades de

progreso dependen del logro personal

1. olidaridad grupal en el progreso:

mediante el logro personal no es posible

2. Hemora de la gratificacióninmediata, en favor del logro osatisfacción futuros. El a'orro y lainversión son m"todos que favorecenla seguridad en el futuro

2. *ec'a+o en la demora en lagratificación, ya que los ingresos sondemasiado ba;os para a'orrar y asegurarel futuro



#. Histribución responsable del tiempocomo parte de la demora de lagratificación inmediata

#. &a distribución responsable del tiempo,igual que el a'orro est fuera de lugar

$. 6n'ibición y control de la agresividadinmediata. Este tipo de control escongruente con la demora de lagratificación y la orientación al futuro

$. 6ndulgencia ante la agresividad. Esta esuna forma de ampliar el control social.,especialmente durante la adolescencia.&a impulsividad es congruente con elrec'a+o de la demora de la gratificación yla orientación al presente

%. Infasis desde los primerosmomentos de la vida en lacomunicación verbal como medio deafirmar las

diferencias con los otros. Esto esconsistente con el control de losimpulsos

%. <referencia por la acción y los impulsosms que por la comunicación

A. Elección de la introspección comome;or medio para mane;ar losproblemas que son percibidos comobsicamente internos

A. Infasis en el mane;o de las dificultadesa trav"s de las acciones sobre elambiente porque los problemas e-ternosson relativamente mas intensos que losconflictos internos

&o anterior lleva a pensar que la psicoterapia, en general, est imbuida de los valores de laclase media, de los valores del liberalismo pol!tico y económico. Kener en cuenta este factor,puede 'acer refle-ionar al terapeuta sobre los valores que e-pl!citamente puede defender enla terapia, e intentar ser ms neutral al respecto (p.e Jessler, 19A. Es ms, <ope (19F9aconse;a que el terapeuta se acomode al código de su cliente (que en la atención pblicasuele ser inmensamente el de la clase traba;adora mayoritariamente utili+ando:

1. Empleo temprano del encuadre terap"utico insistiendo en la importancia de lacomunicación verbal (sociali+ación en la terapia cognitiva.

2. /;ustar la intervención verbal del terapeuta al nivel y estilo del paciente.#. Rsar procedimientos activos en ve+ de pasivos: 'ablando directamente, espec!fica y

concreta (en la terapia cognitiva, usando tareas para casa espec!ficas ms que solointrospección.

$. Rso de preGentrevistas para despe;ar e-pectativas y seleccionar tratamientos mscercanos a los valores del paciente.

%. Rso del modelado para introducir las tareas terap"uticas, de modo frecuente.A. Rso de paraGprofesionales para aumentar la posibilidad de intervención efectiva, por la

cercan!a al paciente en sus valores.



4osotros mantenemos que para los pacientes ?menos sofisticados? y que podr!an cuadrar conla clasificación de <ope, una terapia cognitiva adecuada puede ser la Kerapia de Evaluacióncognitiva de Jessler (19A, 199 al reunir muc'as de las caracter!sticas mencionadas sobrelos valores de la clase traba;adora (preferencia por la acción como medio de cambio y nocritica a priori de la e-presión emocional como irracional, p.e la agresividad) as! comoconte-tuali+ación y relativi+ación de los valores en función de la situación social.

A/ OTR!S C!R!CT%R:STIC!S*

Rn factor importante para el tratamiento psicoterap"utico es la motivación para el tratamiento.Hesde el punto de vista cognitivo la motivación responde a las creencias del paciente sobre loque le sucede y sus e-pectativas de lo que le podr!a venir bien para ello (p.e =eic'enbaum yKurD, 19. En el proceso de evaluación es relevante recoger tanto las atribuciones delpaciente sobre lo que "l considera problemtico y sus e-pectativas de tratamiento (lo quebusca para resolver sus problemas.

Esto 'ace que el terapeuta valore las posibilidades de modificación de esas atribuciones y

e-pectativas, si las considera inadecuadas o derive al paciente a otro terapeuta o institución sila demanda es distinta a tratamiento psicológico. Consideramos que no siempre es adecuadointentar de ?convencer? al paciente de que lo suyo es un problema psicológico y que por lotanto necesita tratamiento psicológico. En nuestra e-periencia en un servicio pblico sanitario(./. es frecuente que los pacientes nos sean derivados por el m"dico de cabecera y quemuc'os de ellos vengan a terapia por indicación ms que por percepción personal de unproblema psicológicoGsocial que necesita ser modificado. En este caso como sugiere <ope(19FA el uso de preGentrevistas puede ser adecuado.

/nali+ar las condiciones de la derivación (p.e ?Z>ui"n le 'a movido a venir[, Z<or qu" a'ora[etc.? en estas preGentrevistas puede entonces ser un paso previo y necesario a iniciar laposible psicoterapia cognitiva. tros autores (p.e /. &a+arus, 19# 'abla de ?Entrevistas deinducción de rol? donde se le e-plica y modela al paciente en lo que consistir!a su papel en laterapia y el del terapeuta (proceso similar al de la sociali+ación terap"utica de la C.K de @ecD,pero en una etapa evaluativa previa y decidir si el paciente desea o no comen+ar la laborpsicoterap"utica. El paciente que acude a terapia diciendo que el viene a ?curarse? sueleentrar en la categor!a (aunque no siempre del paciente pasivo, poco colaborador y con unaperspectiva de resolución psicofarmacológica. 4o es e-traMo que este tipo de pacientes tengafrecuentes reca!das y que traba;ar con el resulte en e-tremo dif!cil (&a+arus, 19#.

En este ltimo caso consideramos que la intervención de paraGprofesionales, la intervenciónsobre el entorno del paciente (p.e otros familiares ms implicados o las intervencionesparadó;icas (p.e 5isc' y Cols. 19$ podr!a ser lo ms indicado. tras opciones con estospacientes puede ser el atender parcialmente sus demandas iniciales (p.e medicación yposteriormente cuestionar sus atribuciones y e-pectativas erróneas sobre su enfermedad ytratamiento) aunque nosotros pensamos que las variables de clase social y nivel culturalpueden (y lo 'acen a menudo que el paciente diver;a de la ?idiosincrasia psicoterap"utica?.

tro factor que solo seMalamos es que la psicoterapia cognitiva con niMos se suele desarrollarcomo terapia familiar (aunque no siempre, ni e-clusivamente. &os defensores de la terapia*.E.K (p.e 0aucD, 191 mantienen que es ms efectivo traba;ar con los padresfundamentalmente.



Ellos argumentan que traba;ar a solas con el niMo a menudo parte de una concepción erróneade considerar el trastorno emocional infantil como una enfermedad ps!quica del niMo.Consideran ms til y correcto traba;ar con las conductas y creencias irracionales de lospadres que a menudo mantienen estos problemas.

Rn ltimo factor que consideramos es el de la severidad psicopatológica. <erris (19

considera que a mayor severidad psicopatológica (mayor deterioro del funcionamientopersonal crónico ms adecuado es darle un mayor peso a las 'abilidades conductuales sobrelas puramente cognitivas (p.e psicóticos crónicos defectuales.

2. &/ KE*/<6/ C346K6/ HE JE&E* C= =/*C 3E4E*/& </*/ C&6E4KE=E4 56K6C/H

Jessler (19A, 199, 1998 y 1991 desarrolló una forma de psicoterapia cognitiva quepretende cubrir las limitaciones de la *.E.K y la C.K) sus fuentes. Esta forma de terapiacognitiva se propone para el tratamiento de los trastornos por ansiedad, depresión y trastornosde la personalidad) y para otros trastornos en combinación con otras t"cnicas conductuales.

4osotros vamos a mantener la 'ipótesis que esta forma de terapia cognitiva puede ser una delas ms adecuadas para traba;ar en un medio pblico con pacientes de un nivel cultural nosuperior a los estudios primarios y con escasa cultura psicológica. 0acemos esta inferenciaapoyados en nuestra e-periencia y en su ba;o nivel de e-igencias de ?conocimientospsicológicos? para sus clientes potenciales. omos conscientes de la con;etura formulada (quepodr!a mostrarse errónea pero a falta de estudios que demuestren la superioridad de un tipode terapia cognitiva sobre otra (salvo en ciertas categor!as diagnósticas, p.e depresiónescogemos esta posibilidad. /'ora pasamos a formular sus principales bases:

7/ D%S!RRO&&O -ISTRICO*

&a terapia de evaluación cognitiva (C.E.K deriva tanto de la *.E.K (Ellis, 19A2, como de laC.K (19F9. <retende modificar las limitaciones de estas terapias cognitivas. Con respecto a la*.E.K, se debe tener las siguientes limitaciones:

1. 4o diferencia entre cogniciones descriptivas (observaciones y evaluativas (valoracionescon implicación emocional. Ellis (199 asume posteriormente esta diferencia.

2. &as creencias irracionales (imperativas, ?deber!as? no siempre generan trastornoemocional. 4o 'ay evidencia suficiente de que siempre lo 'agan.

#. *ec'a+o del dogmatismo antiGreligioso de Ellis. e traba;a con los valores religiosos delpaciente y no contra ellos.

$. 4o tiene en cuenta la 'istoria evolutiva personal como v!a de autoconocimiento, cambioy comprensión del desarrollo de las creencias disfuncionales del paciente.

%. Rtili+ación de m"todos ms colaborativos y no tan confrontativos y ?discutidor? como enla *.E.K) y que pueden deteriorar la relación terap"utica con algunos pacientes.

&a C.E.K (Jessler, 19A, 199 se suele aseme;ar ms a la C.K (@ecD, 19F9, pero tambi"ndetecta una serie de limitaciones y diferencias con este modelo:

1. / la triada cognitiva de @ecD (19F9 sobre contenidos cognitivos referentes al si mismo,mundo y futuro, se aMaden las cogniciones sobre eventos pasados. =uc'os de los



esfuer+os de la C.E.K estn dirigidos a comprender y modificar las visiones de lospacientes sobre su 'istoria personal pasada.

2. &a C.E.K se centra rpidamente en la modificación de las reglas personales de vida(supuestos personales en la C.K. El nivel de los pensamientos automticos solo seutili+a para acceder a esas reglas y no se traba;a su modificación previa.

#. 6gual que la *.E.K, poca atención a la 'istoria evolutiva personal.

$. 4o utili+ación de los autoreg!stros t!picos de la K.C.2/ PRINCIP!&%S CONC%PTOS T%RICOS*

1. Relas personales de vida* &as personas tienen gu!as personales para evaluarse a s!mismo, a los otros, los eventos presentes, pasados, e-pectativas futuras y gu!as para laacción. &as reglas personales a menudo son ?inconscientes?. 4o son racionales niirracionales sino que generan problemas cuando se aplican con rigide+ o a conte-tos notiles. / menudo pueden entrar en conflicto entre s!, generando trastorno emocional.

2. -istoria evolutiva fenomenolica* Es crucial para evaluar las reglas personales puesproporcionan autoGcomprensión y facilita tanto la relación terap"utica como lamodificabilidad de las reglas. / menudo estas reglas derivan de personas significativasque modelaron y orientaron la conducta del niMo y que a'ora se 'an 'ec'o r!gidas.

#. +nfasis 3olístico* 6mporta no solo modificar cogniciones disfuncionales, sino que elpaciente tenga una visión ms global y autoGcomprensiva de la continuidad pasadoGpresente y previsiones futuras en cuanto a sus reglas personales.

$. 8actores (iouímicos* &os factores biológicos son el sustrato de las reglaspersonales. Cuando se detectan alteraciones bioqu!micas o se sospec'a que untrastorno puede tener un fuerte componente biológico, el uso de medicación y otrasmedidas biológicas son necesarias. El diagnóstico es una 'erramienta importante enesta labor.

%. 'odelo psicolico* e acepta el modelo del episodio emocional de <lutc'iD (1%que distingue los siguientes componentes del episodio emocional:

Est!mulo interno o e-terno GGGGGGGGGGGGGGGGP Cognición (descriptivas, inferenciales, evaluativasGGGGGGGGGGGGGGGGGGGP Emoción GGGGGGGGGGGP /ctivación fisiológica GGGGGGGGGP 6mpulsos para la acciónGGGGGGGGGGGGGGGP Conducta manifiesta GGGGGGGGGGGGGGGGGGP Efectos de la acción.

Este modelo permitir!a conceptuali+ar los problemas del paciente en uno o en varios eslabonesde la cadena emocional y servir para gu!a de la intervención terap"utica.

</ %$!&U!CIN 9 CONC%PTU!&IJ!CIN D% &OS PRO&%'!S*

Jessler (19A, 199, 1998, 1991 utili+a con frecuencia los m"todos de evaluación de laterapia multimodal (p.e 0istoria multimodal de vida y los perfiles @./..6.C.Co. de &a+arus,19#. <ero la evaluación tiene una orientación cognitiva) pues se trata de detectar las reglaspersonalessubyacentes.

<ara lograr la evaluación multimodal, Jessler (19A traduce sus componentes a los delmodelo del ?episodio emocional?. El formato de evaluación quedar!a:



46E& @6&736C (@: /ctivación fisiológica.46E& /5ECK6 (/: Estado emocional.46E& E4*6/& (: Est!mulos internos y e-ternos.46E& 6=/364/K6: 0istoria evolutiva fenomenológica.46E& C346K6: Cogniciones problemticas y *eglas personales.46E& C4HRCKR/&: Conducta.

46E& 64KE*<E*4/&: Consecuencias sociales.6gualmente el formato de conceptuali+ación de los problemas podr!a quedar segn nuestraopinión, de la siguiente manera:

1. E=C64E <*@&E=]K6C/:2. C4HRCK/ L C4ECRE4C6/ <*@&E=]K6C/:#. <E4/=6E4K <*@&E=]K6C:$. *E3&/ <E*4/&E HE 6H/:%. 06K*6/ E&RK6/ 5E4=E4&736C/:

0ay que anotar que Jessler (19A da muc'a importancia a la ?e-presión de emociones? y lasreglas que la controlan, en la evaluación y en los ob;etivos terap"uticos. 3eneralmente, elcambio requiere una cierta activación emocional, y cuando esta no aparece puede estar?in'ibida? por determinadas reglas personales.

A/ O%TI$OS D% &! T%R!PI!*

• (1 Hefinir y clarificar los ob;etivos del paciente. Cuestionarlos si parecen irrealistas, ynegociar nuevos ob;etivos en este caso.

• (2 =odificación de s!ntomas ob;etivos, a partir de la evaluación multimodal.• (# Consciencia y modificación de las *eglas personales de vida.•

($ /uto comprensión evolutiva de la formación de las reglas personales.&a C.E.K no suele emplear los autoreg!stros para recabar datos sobre cogniciones espec!ficas(pensamientos automticos sino que al seleccionar con el paciente una determinada reaproblemtica, permite al paciente, en la sesión, 'ablar de sus preocupaciones actualesrespecto a ese rea, y mediante la escuc'a cognitiva y preguntas espec!ficas inferir las reglaspersonales y su conte-to evolutivo.

&a estructura t!pica de una sesión C.E.K nos puede aclarar me;or la forma de operar de estosterapeutas (5ig. 2#

G EK*RCKR*/ HE &/ E674 C.E.K G

8!S% INICI!&*

• Evaluación multimodal: modelo del episodio emocional.• Conceptuali+ación de los problemas.• 4egociación de ob;etivos terap"uticos.



8!S% '%DI!*

1. El terapeuta pide al paciente que 'able sobre sus ?preocupaciones? delproblema seleccionado.

2. El terapeuta pregunta sobre las emociones detectadas para 'ayar las

cogniciones implicadas y los significados o reglas personales asociados(desde el principio se centra en las *eglas personales, mas que en lospensamientos automticos situacionales: aunque cuenta con estos parallegar 'asta ellas.

#. El terapeuta pregunta para cuestionar las reglas personales. e trata defle-ibili+arlas ms que de modificarlas radicalmente (eso se ve como muydif!cil.

$. El terapeuta utili+a preguntas para detectar la 'istoria personal en que sedesarrollaron tales reglas, y as! intentar aumentar la auto comprensión desu desarrollo para facilitar su modificación.

8!S% 8IN!&*

1. El terapeuta y el paciente negocian un ?e-perimento personal? pararevisar la regla personal.

2. Rtili+an el formato de resolución de problemas: varias alternativas. eescoge una y se comprueba.

#. *evisión de la tarea. 5eedbacD sobre el proceso.

>8i/ 2<@

?/ T+CNIC!S D% TR!T!'I%NTO '!S I'PORT!NT%S*

&a C.E.K (Jessler, 199 no suele utili+ar de modo prefi;ado determinadas t"cnicas y prefierecomo la terapia multimodal (&a+arus, 19# utili+ar m"todos prcticos sin importarle su origenteórico (eclecticismo t"cnico. Kambi"n parte de diseMar e-perimentos conductuales como v!ams importante (auto demostrativa para el paciente de cambio de las reglas personales. Esose-perimentos personales requieren de la ?creatividad? del terapeuta pues son espec!ficos paracada paciente) aunque en general se conciben como m"todos de e-posición y contraste de'ipótesis en situaciones determinadas (confirmación o des confirmación de e-pectativaspredictivas derivadas de las reglas personales. in embargo, Jessler (199 menciona unaserie de t"cnicas frecuentemente utili+adas por los terapeutas C.E.K:

A TÉCNICAS COGNITI!AS:

1. %9$" "$ %6L6865 L6 "4L6 %"59$6L +" =/+6 1)%)=2:e trata de formularle al paciente una e-presión verbal de cómo podr!a ser su reglainconsciente. / veces basta con esto para advertir su infle-ibilidad y generar as! elprimer paso para su modificación.

2. 759 +" %"47$65: e suele pedir la evidencia para mantener una regla, pero msque para contrastar su irracionalidad (*.E.K, o su falta de evidencia real (C.K se 'ace



en sentido de comprobar si funciona como predice (?ZHónde est la evidencia de queesa regla funcione como dice[?.

#. 65"6 L6 B/59/6 ;"$9'"$9L>4/.6 +" L6 )%)=: e suele preguntar alpaciente: ?ZHe dónde sacaste esa regla[ (Zde qu" e-periencias[?..e iniciar as! laformulación vivida por el paciente de su 'istoria evolutiva. Eso suele producir un ciertodistanciamiento de la regla al darse cuenta de que pudo asumirla de otros cuando era

niMo o ;oven y aun su capacidad de ra+onamiento y pensamiento cr!tico no seencontraba desarrollada.$. 5"C6L6 < .9$;9$6 L65 )%)= +/5."%6$"5 < .9$;L/./=65: &os

valores de las personas raramente estn organi+ados de forma co'erente y nodiscrepante. &a persona 'a podido ser sociali+ada por instancias con valores diferentesa lo largo de su desarrollo) y en determinadas ocasiones estos valores puede entrar enconflicto (p.e valores de rendimiento y dedicación laboral respecto a valores de cuidadofamiliar. El terapeuta insta al paciente a comprobar cómo c'ocan sus reglas y amodificarlas o a dar prioridades

%. 759 +" 6$A.+965, %6D89L65, B7'9 < +/5.75/>$ +" "'65"@/5"$./6L"5: El terapeuta puede usar fuentes de modelado vicario para e-presare;emplos de *.<. y su modificación. Kambi"n puede discutir con el paciente temasreligiosos o e-istenciales en relación a las *.<..

A. %9"../>$ "$ "L /"'%9: / menudo es til que el paciente se imagine reali+andouna tarea dif!cil en el futuro o el pasado para as! lograr inicialmente un modelado decómo 'acerla y disminuir su dificultad percibida con antelación.

F. 9'6 +" +"./5/9$"5 < "59L7./>$ +" %98L"'65: e suele emplear parabuscar diferentes m"todos de comprobación de la *.K., elegir uno y ponerlo enprctica) y posteriormente comprobar sus efectos y si es necesario reformular otraalternativa.

. 759 +"L ;""+86.E: e utili+a para dar información de los progresos terap"uticos,discrepancias y mane;o de la relación terap"utica (p.e el terapeuta pregunta al paciente:ZCómo ve mi actitud 'acia usted[, ZCómo cree que yo me siento con usted[, Z>u"cree que pienso sobre usted[.

9. "5.7.B6 .94$//=6: El terapeuta trata de detectar los significados asociados a lase-presiones verbales del paciente, tanto por el uso frecuente de determinadas palabras,"nfasis o cambios de entonación etc. como por el uso de preguntas (p.e ZL eso qu"significa para usted[.

18.

@ KIC46C/ C4HRCKR/&E:

1. 759 +" A.$/.65 .9$+7./565: e emplea m"todos de e-posición, rela;ación,entrenamiento asertivo, etc. para trastornos muy definidos (p.e fóbias, obsesiones, etc.)pero en general y salvo firme evidencia de efectividad de un m"todo determinado en untrastorno, no se suelen emplear t"cnicas prefi;adas.

2. 759 +" "@%"/'"$95 %"59$6L"5 < "59L7./>$ +" %98L"'65: econsidera como el medio ms potente de modificación de las *.<.) pues los mediosverbalesGcognitivos preparan el ?insig't? previo, pero por si solos son menos eficacesque los conductuales. e negocia con el paciente diferentes estrategias de revisión dela *.<.) se elige un medio, se pone en prctica, se revisan los resultados, y si no sonsatisfactorios se vuelve a revisar todo el proceso. e considera a estas tareas como?e-periencias emocionales correctoras?) las ms potentes para la C.E.K.



B/ &! R%&!CIN T%R!P%TIC!*

&a C.E.K (Jessler, 19A, 199, 1998, 1991 utili+a profusamente el principio de aceptación conrespecto al paciente (*.E.K y C.K y utili+a continuamente el feedbacD para verificar la marc'ade la relación (ver t"cnicas cognitivas como 'ace @ecD (19F9 en la C.K. 6gualmente utili+a elempleo de la empat!a cognitiva y afectiva, aMadiendo a veces ?predicciones? del terapeuta

sobre cómo pod!a reaccionar el paciente a determinadas situaciones (en función de suconocimiento sobre las *.<.. / veces el terapeuta utili+a la autorrevelación para tener unaimagen ms 'umana ante el paciente. Esto no lo 'ace revelando sus dificultades ms !ntimas,pero si relatando dificultades o situaciones similares vividas a las del paciente (normalmente laautorrevelación moderada y en fases ms avan+adas de la terapia. 6gualmente el terapeutatrata de adaptar su estilo al del paciente siendo ms activo con pacientes que piden conse;o uorientación (si se considera la demanda oportuna, o ms pasivo y con rol de escuc'a si elpaciente tiene una visión ms tradicional de la psicoterapia.

/ OST;CU&OS 8R%CU%NT%S %N %& PRO.R%SO D%& P!CI%NT%*

uelen derivar de dos fuentes principales: el miedo al cambio de las *.<. debido al ?'bito?de mane;ar el mundo con ellas y el miedo a lo desconocido si no se usan) y en segundo lugarpor la ba;a tolerancia a la frustración (Ellis, 19A2 que supone tolerar el malestar de sumodificación y la comodidad de seguir con ellas.

El terapeuta para mane;ar estos obstculos utili+a 'abitualmente alguno o varios de lossiguientes m"todos: persuasión verbal (p.e Z<uedes ver qu" resultados obtendrs siQ o sinoQcambias[, ZKendr!a sentido para ti utili+ar algo nuevo[, reducción de opciones (enfoque de?4o tienes elección. 0a+ esto o sufre?, preparación o ensayo cognitivoGconductual (p.eproyección en el tiempo, modelado.. y adecuación del estilo al paciente concreto.

</ &! T%R!PI! 8!'I&I!R R!CION!& %'OTI$! CO'O '!RCO .%N%R!& P!R!C&I%NT%S IN8!NTO#U$%NI&%S

&a terapia familiar racional emotiva (*.E.K.5 'a sido propuesta por 0uber y @arut' (1991como marco integrador entre las terapias cognitivas y sist"micas. 0an basado esa integraciónpartiendo de la concepción de que toda demanda de asistencia es en realidad una demandafamiliar. El sistema familiar mediante su demanda pretender!a restablecer un equilibrioamena+ado. <or otro lado suponen que el cambio, todo cambio de un sistema 'umano, esfundamentalmente cognitivo. &os intentos de solución de los problemas por el sistema familiarestn mantenidos por reglas o creencias familiares compartidas, y son estas reglas quienestienen que ser modificadas para no seguir manteniendo las mismas soluciones productoras delproblema.

4osotros preferimos partir de la realidad cl!nica: actualmente no se 'a demostrado lasuperioridad de la terapia familiar sobre la terapia individual como forma de tratamiento, salvoen el tratamiento de la población infantoG;uvenil (p.e 0aucD, 191. Ellis (19F presenta unaversión de terapia familiar, basada en la *.E.K, aunque no integradora con el enfoquesist"mico, que "l defiende como ms efectiva con clientes dif!ciles (C.H. Estos C.H entrar!anen la categor!a de deficiencia mental u orgnica, borderline y psicosis. L especialmenterecomienda el uso de la *.E.K familiar en el tratamiento de la población infantoQ;uvenil. &a*.E.K familiar (Ellis, 19F enseMa a os miembros de la familia "l como ellos 'an podido



contribuir al mantenimiento del problema (aunque no a su causainicial y como aprender a resolverlos o a me;orar la relación con los C.H.

/ continuación presentamos un esquema del enfoque de la *.E.K.5 de 0uber y @arut' (1991que consideramos ms avan+ado que el esquema de tratamiento propuesto por Ellis (19F,aunque basado en aquel. (5ig.2$

E& =HE& KE*/<IRK6C HE &/ KE*/<6/ 5/=6&6/* */C64/&E=K6/ (K.5.*.E

D% -U%R 9 !RUT- >7FF7@

7H Intera el enfoue sistGmico de terapia familiar con el conitivo de la TerapiaRacional emotiva/

2H %ste modelo#enfoue se centra en el cam(io de actitudes 1 creencias de losmiem(ros de la familia/ !1uda a los miem(ros de la familia a descu(rir 1cam(iar las "Relas" familiares ue est=n en el ncleo de las familias condisfunciones/

<H !C de la terapia familiar racional#emotiva*

• Cuando los miem(ros de una familia est=n envueltos en interacciones depro(lema#solucin infructuosasM est=n e,perimentando emociones 1)ocomportamientos deseuili(rados/ %s el punto "C" del modelo !C* &asolucin fracasada/

• %l pro(lema ue se pretende resolver conformaría el punto "!" delmodelo !C/

• Para cam(iar la complementariedad pro(lemas#soluciones fracasadas>Cone,in !#C@ 3a1 ue enfrentarse al marco conitivo ue le da sentido/%ste es el punto "" del modelo !C* &a creencia o rela familiar/

AH &a T8R% a(oa por una intervencin terapGutica ue intente cam(iar a finde romper la pauta lica ue conecta el pro(lema >!@ 1 la solucin fracasada>c@/

?H Cuando esa pauta se 3a rotoM la relacin pro(lema#solucin se desconectaMcon el efecto pr=ctico de eliminar el pro(lema >1 la solucin@/

BH &a T8R% sostiene ue cuando no se (usca el cam(io de M lasconsecuencias de los intentos de solucin >C@ retroalimentan el pro(lema >!@de forma ue se amplifica la desviacin/ &as interacciones pro(lemas#solucindel tipo "m=s de lo mismoM pero peor"/

H %l concepto clave del cam(io es "&o nuevo sinificativo"M ue suponeintroducir fle,i(ilidad en las relas familiares >creencias m=s racionales@M de



modo ue cam(ien dos complementariedades recurrentes* pro(lemas#intentoserrneos de solucin >!#C@ 1 relas familiares infle,i(les o irracionales acercadel pro(lema en >!@M es decir >@/

(5ig.2$

G E& <*CE HE &/ *.E.K.5 (K.5.*.E G

8!S% 7* ID%NTI8IC!R 9 !C&!R!R !*

1 6nteracciones que conforman el problema:

• Z>u" problemas le traen aqu! 'oy[.• Z<or qu" 'an buscado tratamiento a'ora[.• ZEn qu" sentido es B (lo descrito como problema para ustedes[.• ZCómo reaccionan ustedes 'acia el (paciente identificado cuando acta de esa forma[

2 b;etivos terap"uticos:

• ZCules serian sus ob;etivos respecto a ese problema[. ZCómo le gustar!an que fueranlas cosas[ (Hefinición.

• ZHe esos ob;etivos cuales ser!an los prioritarios o principales (<rioridades.• ZCómo podr!an reconocer, darse cuenta, que nos estamos acercando a ese ob;etivo

principal[ (0itos.

8!S% 2* %ST!&%C%R &! CON%IN !#C*

• Z>u" 'an intentado 'acer para solucionar ese problema y alcan+ar su ob;etivo[(6ntentos de solución.

• ZCómo se sienten ustedes cuando 'an intentado solucionarlo as![ (Consecuenciasemocionales

8!S% < ID%NTI8IC!R *

• Z>u" piensan ustedes que es ?absolutamente necesario? que ocurra respecto a susituaciónGproblema[

• Z>u" piensan ustedes que es ?'orrible, desastroso o catastrófico ?de su situaciónGproblema[

• Z>u" piensan ustedes que es ?intolerable e imposible de soportar? de su situaciónGproblema[

• Z>u" tipo de ?persona piensan ustedes que son ?ustedes mismos o los otros en estasituaciónGproblema[

8!S% A D%!T% D*

02 7so de preguntas:



1. @uscar evidenciasGConsistencia lógicaGClaridad semntica.o ZHónde est la prueba de...[o ZHe dónde se sigue que.....[o ZEs eso motivo para.........[

2. Hescatastroficar consecuencias anticipadas:o Z>u" es lo que esperis que ocurra que sea tan terrible que ninguno de vosotros

pueda soportar[o Z<odr!a e-plicar por qu" ser!a eso lo peor que podr!a ocurrir ;amas[

#. alorar el valor 'edon!stico de las creencias irracionales:o Z=ientras ustedes crean eso como van a conseguir su ob;etivo[o Zale la pena mantener su conducta ante ese problema solo por que crean eso[

32 7so de m#todos did*cticos:

1. E-plicar las diferencias y consecuencias de seguir una creencia racional o irracional.2. Rso de analog!as y relatos para debatir las creencias irracionales.#. Rso de 'istorias de otras familias o e-periencias personales del terapeuta para debatir

las creencias irracionales.

F2 7so de la exageración de creencias irracionales: E-agerar la formulación de la creenciairracional, preguntar por sus consecuencias y compararlas con sus desventa;as respecto a unaformulación de creencia racional.

G2 7so del modelo icario:

1. <resentar o pedir a la familia que identifique, a otras familias que 'an pasado poracontecimientos (/ similares y no 'an respondido de modo trastornante y preguntarlepor sus posibles creencias (=s til ante / universales.

2. Rso de grupos de autoayuda como contraste de creencias.

8!S% ?* %%CUCIN D% &! P%RSP%CTI$! >"&O NU%$O SI.NI8IC!TI$O"@ R!CION!& %*

• 1Y 3enerar soluciones alternativas desde la perspectiva racional.• 2Y alorar las consecuencias probables de cada alternativa propuesta.• #Y <riori+ar y seleccionar una alternativa.• $Y Especificar los medios y fines para su e;ecución.• %Y Especificar su e;ecución y e;ecutarla (?Kareas para casa?.

8!S% B* 8%%D!C6 D% &! %%CUCIN 8*

• 1Y erificar los efectos y dificultades para la e;ecución.• 2Y Comprobar si los resultados se adecuan a los 'itos. i es as! terminar la terapia y si

no es as! recomen+ar proceso /G@GCGHGEG5.

############################8OR'!TO T:PICO P!R! &! %$!&U!CIN %N T8R%*



• 4ombre del paciente identificado y miembros de la familia ('olon significativo ocomprometido

• 5ec'a.• Hatos del proceso:

o /:o /GC:

o @:o H:o E:o 5:

8OR'!TO T:PICO D% &! !.%ND! D% &!S S%SION%S*

1. 5ase del proceso en curso: Especificar /Q/GCQ@QHQEQ52. *esumen de la sesión.

6. /<&6C/C64E C&46C/: E&E=E4K @]6C

Suan Sos" *ui+ nc'e+1


18. Kratamiento de la Hepresión no <sicótica

&a psicoterapia conitiva ue se 3a mostrado efica4 en el tratamiento de la depresin

es la Terapia conitiva >C/T@ de !/T/ ecV >7FF@/ Se 3a mostrado efica4 en el

tratamiento de las depresiones unipolares no psicticasM so(retodo la depresin

neurtica o distimia/ %n las depresiones unipolares psicticas 1 depresiones(ipolares su empleo puede estar indicado 5unto a la medicacin pertinente/

lacV(urn 1 Cottrau, >7FEE@ 3an resumido una serie de estudios comparativos entre

la C/T 1 los antidepresivos en el tratamiento de la depresin no psictica/ &as

conclusiones enerales demuestran la superioridad de la C/T so(re los

antidepresivos/ &a com(inacin de C/T 1 antidepresivos no parece ser superior al

empleo de C/T sola/

1. </RK/ H6/34K6C/ HE &/ H6K6=6/ <* E& H=G6

7/ %stado de =nimo deprimido durante la ma1or parte del díaM durante al menos 2

aWos

2/ PresenciaM mientras est= deprimidoM de al menos dos >o m=s@ de los siuientes

síntomas*

7/ a5a autoestima

2/ !petito escaso o e,cesivo



</ Insomnio o 3ipersomnia

A/ %scasa concentracin o dificultad para tomar decisiones

?/ 8atia o poca enería

B/ Sentimientos de pesimismoM desesperacin o desesperan4a

</ Durante un periodo de 2 aWos de la pertur(acinM nunca estuvo sin los síntomas

de ! 1 durante m=s de 2 meses seuidos

A/ Sin un episodio depresivo ma1or durante los primeros dos aWos del trastorno

?/ Nunca 3a sufrido un episodio maniacoM mi,toM 3ipomaniacoQ ni cumple los

criterios para la ciclotimia

B/ No ocurre e,clusivamente durante el curso de un trastorno psictico crnico

/ No se de(e a los efectos directos de una sustancia psicoactiva o enfermedadmGdica

E/ &os síntomas causan malestar o deterioro clínicamente sinificativo en el

funcionamiento SocialM la(oral o en otras =reas importantes/2. E& =HE& C346K6 HE &/ HE<*E674: E& =HE& HE /.K. @EC (19F9

=sicamente el modelo formulado por ecV >7FF@ parte de la 3iptesis de ue el

su5eto depresivo tiene unos esuemas conitivos t=citos o inconscientes ue

contienen una orani4acin de sinificados personales >supuestos personales@ ue

le 3acen vulnera(le a determinados acontecimientos >p/e pGrdidas@/ &os sinificadospersonales >Supuestos o relas personales@ suelen ser formulaciones infle,i(les

referentes a determinadas metas vitales >p/e amorM apro(acinM competencia

personalM etc/@ 1 a su relacin con ellas >autovaloracin@/ %sos sinificados se activan

en determinadas circunstancias >casi siempre relacionadas con la no confirmacin de

esos sinificados por los acontecimientos@M 3aciendo ue el su5eto depresivo procese

errneamente la informacin >distorsiones

conitivas@ e irrumpa en su conciencia una serie de pensamientos neativosM

involuntarios 1 casi tauir=ficos >pensamientos autom=ticos@ ue son creídos por elpaciente 1 ue le 3acen adoptar una visin neativa de sí mismoM sus circunstancias

1 el desarrollo de los acontecimientos futuros >triada conitiva@/ &os pensamientos

autom=ticos neativos a su ve4 interactan con el estado afectivo resultante

>depresivo@ 1 las conductas relacionadas >p/e evitacinM descenso de la actividad//@M

siendo el resultado de esta interaccin el "cuadro depresivo" >8i/2?@/



=HE& C346K6 HE &/ HE<*E674

06K*6/ <E*4/& L 5/CK*E @63E4IK6C (1GGGE>RE=/

C346K6 K]C6K (2

.upuesto <ersonal

(<.e : ?<ara ser feli+ necesito del afecto de un 'ombre?

EE4K /CKR/& /CK6/H* (# GGGGGGGGGGH6K*64E C346K6/ L

<E4/=6E4K

/RK=]K6C ($ <.e:

(<.e : ?*uptura de la relación de pare;a? . ?in el yo no valgo nada? (obre

generali+ación

. ?=i vida no merece la pena? (/bstracción selectiva

. ?oy una fracasada? (<olari+ación

. ?4o soy lo suficientemente mu;er para tener un 'ombre? (<ersonali+ación

C6*CR& 64KE*/CK6 *ER&K/4KE (%

<ensamientos (p.e autocr!ticasGG/fectos(p.e depresión e irritabilidadGConductas

(p.e llanto y descenso de la actividad social

>8i/2A@

ecV >7FF@ identifica las siuientes distorsiones conitivas en la depresin*

7/ Inferencia ar(itraria* Se refiere al proceso de o(tener conclusiones en ausencia

de evidencia suficiente ue la apo1e o cuando la evidencia es contraria a esa

conclusin/

2/ !(straccin selectiva* Consiste en centrarse en un detalle de la situacinM

inorando otros aspectos de la situacin >"visin tnel"@ 1 lleando a una

conclusin eneral a partir de ese detalle/

</ So(re enerali4acin* Consiste en sacar una conclusin eneral 1 aplicarla a

3ec3os particulares ue son diferentes o no relacionarlos entre sí/



A/ 'a,imi4acin 1 minimi4acin* Se trata de centrarse e,cesivamente en los errores

1 deficiencias personales 1 no tener lo suficientemente en cuenta >en proporcin a

los errores@ los aciertos 1 3a(ilidades personales/

?/ Personali4acin* Se refiere a la tendencia del paciente a relacionar

acontecimientos e,ternos >normalmente evaluados como neativos@ como

relacionados o referentes al mismo sin ue e,ista evidencia suficiente para ello/

B/ Pensamiento dicotmico o polari4acin* Se refiere a la tendencia a clasificar la

e,periencia en tGrminos e,tremos 1 opuestos sin tener en cuenta la evidencia de

cateorías intermedias/ %l paciente suele clasificarse en los e,tremos neativos

>p/e "incapa4 frente a capa4"@/

IualmenteM ecV >7FB@ 3a especificado aluno de los Supuestos personales ue

suelen predisponer o 3acer vulnera(le a las personas a la depresin*

7/ Para ser feli4M de(o tener G,ito en todo lo ue me propona/

2/ Para ser feli4M de(o o(tener la aceptacin 1 apro(acin de todo el mundo en todas

las ocasiones/

</ Si cometo un errorM sinifica ue so1 un inepto/

A/ No puedo vivir sin ti/

?/ Si aluien se muestra en desacuerdo conmio sinifica ue no le usto/

B/ 'i valor personal depende de lo ue otros piensen de mi/#. @SEK6 KE*/<IRK6C

&a C/T >ecVM 7FF@ distinue tres o(5etivos enerales en el tratamiento del síndrome

depresivo*

• 7H 'odificacin de los síntomas o(5etivos/ Consiste en tratar los componentes

conitivosM afectivosM motivacionalesM conductuales 1 fisiolicos ue conforman

el síndrome/ %n funcin de la urencia 1 acceso de modificacin inicialM el

terapeuta inicia su a(orda5e/

• 2H Deteccin 1 modificacin de los pensamientos autom=ticosM como productos

de las distorsiones conitivas/

• <H Identificacin de los Supuestos personalesM 1 modificacin de los mismos/

%n resumenM los o(5etivos de tratamiento van diriidos a la modificacin del estado

depresivoM desde los factores m=s sintom=ticos >interrelaciones entre coniciones#



afectos#conductas@ a los factores "su(1acentes" de tipo conitivo >distorsiones 1

supuestos personales@/

%,ponemos (revementeM 1 de modo esuem=ticoM el a(orda5e de alunos síntomas

o(5etivos*

7/ Síntomas afectivos*

o T*&#),: -acer sentir autocompasin al paciente >animarle a e,presar

sus emocionesM relatarle 3istorias similares a la su1a@ cuando tiene

dificultad para e,presar sus emocionesQ utili4ar la induccin de clera con

límites temporalesQ uso de tGcnicas distractoras >p/e atencin a estímulos

e,ternosM uso de im=enes o recuerdos positivos@Q utili4acin prudente del

3umorQ limitar la e,presin de disforia >p/e aradeciendo la preocupacin de

otros pero ue est= intentando no 3a(lar de sus pro(lemasM ue5arse o llorar

solo en intervalos proramados@ 1 construir un piso (a5o la triste4a >auto

instrucciones asertivas de afrontamientoM proramar actividades

incompati(les en esos momentosM (sueda alternativa de solucionesM auto

aceptacin de la triste4a 1 descatastrofi4ar consecuencias de estar triste@/

o > P)*$%$& %) ++#$ *0$#$+>+): %ntrenamiento en distraccinM auto

instrucciones asertivas 1 fi5acin de límites temporales con autorrefuer4o/

o 0 S)#**)#$& %) 0(+/: Preuntar al paciente por uG es responsa(leM

e,aminar criterios para su culpa 1 (sueda de otros factores a5enos al

paciente ue e,plicaran ese 3ec3o >re#atri(ucin@/ Tam(iGn puede ser til

cuestionar por la utilidadM venta5as 1 desventa5as de la culpa/

o % S)#**)#$& %) )),: Uso de una política a(ierta >%,isten cosas

de las ue se averon4ara en el pasado 1 a3ora noM %,isten cosas de las

ue otra persona se averXen4a 1 usted no >o al contrario@/ De uG

depende Usar venta5as#inconvenientes 1 reconocimiento asertivo de

erroresM en ve4 de ocultarlos/

o ) S)#**)#$& %) 06+): rela5acin muscular >p/e mandí(ulaM puWos 1

a(domen@M inoculacin al estrGs >uso com(inado de auto#instrucciones de

autocontrolM rela5acin 1 uso de alternativas@M empati4ar con el ofensor >p/e

decirle* "$eo ue est=s en desacuerdo conmioM me ustaría escuc3ar tu



punto de vista"@ 1 rol#pla1in para considerar el punto de vista a5eno >se

representa la escena de ofensa 1 se 3ace adoptar al paciente el papel del

ofensor@/

o ; S)#**)#$& %) &*)%%: erarui4ar situaciones por rados de

ansiedad inducidaM para facilitar su afrontamiento radualQ uso de actividad

física incompati(le >p/e (otar una pelotaM correrM etc/@Q entrenamiento en

distraccinQ descatastrofi4ar los eventos anticipados 1 temidos >p/e

valorando su pro(a(ilidad real 1 sus consecuencias anticipadas 1 su

mane5o@Q uso de la rela5acin 1 entrenamiento asertivo >en el caso de

ansiedad social@

2/ Síntomas conitivos*

o I%)0*&*6: $alorar venta5as e inconvenientes de las posi(les

alternativasQ a(ordar el tema de ue a veces las elecciones no son errneasM

sino solo distintasM 1 ue no e,iste la certe4a a(solutaQ compro(ar si el

paciente estructura la situacin sin ue perci(a anancias en sus

decisiones 1 delectar si 3a1 sentimientos de culpa asociados a las opciones/

o > P)0*>* +$& /$>+)& 0$$ >(%$)& ) *&(/)>+)&: erarui4ar o

raduar los pro(lemas 1 focali4ar el afrontamiento de uno en uno 1 listar los

pro(lemas 1 esta(lecer prioridades/o 0 A(#$05#*0: Compro(ar la evidencia para la autocríticaQ ponerse en el

luar del paciente >p/e "Supona ue 1o 3u(iese cometido esos erroresM

me despreciaría ud/ por ello@Q venta5as e inconvenientesQ rol pla1in >p/e

el terapeuta adopta el papel de aluien ue desea aprender una 3a(ilidad

ue posee el pacienteQ el paciente le va instru1endoM el terapeuta se muestra

autocrítico 1 pide la opinin del paciente al respecto@/

o % P$+*,0*6 @=T$%$-N%=: uscar los aspectos positivos de los 3ec3osperci(idos como totalmente neativosQ (uscar rados entre los e,tremos 1

diferenciar el fracaso en un aspecto del fracaso como persona lo(al/

o ) P$>+)& %) )$* 8 0$0)#0*6: %5ecucin radual de tareas ue

proporcionen G,itoQ uso de relas mnemotGcnicasM (uscar criterios para

valorar los errores 1 su (ase real



o ; I%)0*6 &(*0*%: Identificar el pro(lema ue se pretende resolver

mediante el suicidioQ Contrato temporal para averiuar motivosQ &istado con

ra4ones para vivir#morir 1 (sueda de evidenciasQ Resolucin de

pro(lemasQ Inoculacin al estrGsQ !nticipar posi(ilidad o recaídas 1

plantearlas como oportunidad para la revisin conitiva/

</ Síntomas conductuales*

o P&**%%< )*#0*6 ) *)0*: proramacin de actividades radualesQ

detectar los pensamientos su(1acentes a la pasividadM evitacin e inercia 1

compro(ar su rado de realidad/

o > D*;*0(+#%)& / )+ )?$ &$0*+: uso de tareas raduales de dificultadQ

ensa1o 1 modelado conductual 1 entrenamiento en asertividad 1 3a(ilidades

sociales/

o 0 N)0)&*%%)& )+)& @+>$+)&< )0$6*0&...: Diferenciar pro(lemas

reales de distorsiones >en el caso de ue pare4ca un pro(lema no real@ 1

resolucin de pro(lemas en el caso de ue sea un pro(lema real >p/e

(sueda de alternativas@/

A/ Síntomas fisiolicos*

o A+#)0*$)& %)+ &()$: informar so(re ritmos del sueWo >p/e cam(ios

con la edad@Q rela5acinQ control de estímulos 1 3=(itos de sueWoQ uso de

rutinas pre#dormiciales 1 control de estimulantes/

o > A+#)0*$)& &)7(+)& 8 %)+ /)#*#$: Uso de los focos raduales de

estimulacin sensorialQ tGcnicas de 'aster 1 ons3on para pro(lemas

específicosQ dietasM e5ercicio físicoQ tGcnicas de autocontrol/

?/ Conte,to social de los síntomas >familiaM pare5aM etc/@

o a@ Intervenciones familiares de apo1o/

o (@ Intervenciones de pare5a de apo1o/%l contar con este repertorio de tGcnicas prescriptivas permite al terapeuta un primer

a(orda5e de los pro(lemasQ ue puede ser motivante para ue el paciente tra(a5e

posteriormente los niveles conitivosM o ue puede ser la nica eleccin ue tena el

terapeuta si el paciente tiene dificultades para tra(a5ar con las distorsiones 1

sinificados personales >p/e uso de autoreístros@/ %n el apartado de tGcnicas



terapGuticas a(ordaremos alunas de las tGcnicas m=s específicas para a(ordar el

nivel de los pensamientos autom=ticos 1 de los sinificados personales/

$. CREK64/*6 HE E/&R/C674

&a evaluacin de la depresin conlleva la reali4acin de una 3istoria clínica eneralM

el an=lisis funcional#conitivo 1 la evaluacin dianstica correspondientes >p/ecriterios DS'#III#R@/ !uí nos vamos a remitir a los cuestionarios m=s utili4ados en la

evaluacin de la depresin por los terapeutas conitivos/ &a finalidad de estos

cuestionarios es recoer informacin de los síntomas >p/e intensidadM frecuencia@M

distorsiones conitivas 1 supuestos personalesM ue permitan al terapeuta ela(orar

una 3iptesis eneral del caso/ &os cuestionarios m=s usados son*

7/ Inventario para la valoracin de la depresin >/D/I@* %s un inventario de 27 ítems

referente a distintos síntomas depresivos >con relevancia de los conitivos@ ue el

terapeuta >forma 3eteroaplicada@ o el paciente >forma auto aplicada@ evalan/ &a

puntuacin lo(al permite al terapeuta estimar la intensidad de la depresinQ 1 el

an=lisis de los ítemsM detectar los síntomas m=s frecuentes o formular 3iptesis

so(re su (ase conitiva/ %ste inventario se suele usar al inicio de cada sesin

para conocer la evolucin de la intensidad del trastorno/ >DI* Inventario de

depresin de ecVM ecVM 7FE@/

2/ %scala de !ctitudes Disfuncionales de Leissman 1 ecV >7FE@* Consta de <?

ítems ue representan creencias disfuncionales/ %l su5eto valora el rado de

acuerdo con los ítems/ Da una idea de cuales creencias o supuestos pueden ser

predominantes en el su5eto/

</ %scala de Desesperan4a >ecVM LeissmanM &ester 1 Tre,lerM 7FA@* Consta de 20

ítems/ %l su5eto valora si aplicados a Gl son verdaderos o falsos/ Permite evaluar el

rado de desesperan4aM es decir la actitud del su5eto 3acia las e,pectativas

futurasQ uno de los tres componentes de la triada conitiva/

A/ %scala de pensamientos suicidas >ecVM 7FE@* Consta de 2< ítems ue permitenal terapeuta valorar la actitud suicida del paciente/

%. E& <*CE HE 64KE*E4C674:

%l curso típico de la C/T en el tratamiento de la depresin 3a sido descrito por ecV

>7FF@/ %n el 3ipotGtico caso de ue el tratamiento durara 70 sesionesM la secuencia

podría ser la siuiente* >$er tema B@/

# S%SIN NH7 ! NH2*





• Sociali4acin terapGutica* Kue el paciente entienda la relacin entre pensamiento

>evaluaciones neativas@#conducta >(a5o nivel de actividad@# estado emocional

>depresin@/

• Kue el paciente aprenda a utili4ar la 3o5a de auto o(servacin/

• %valuar el nivel de actividad* autoreístro de actividades diarias en una semanaM

anotando cada 3ora la actividad reali4ada 1 el rado de dominio >o dificultad@ 1

arado >p/e utili4ando una escala de 0#? para dominio 1 arado@/

• /%,plicar el proceso de la terapia 1 el rol de las recaídas/

# S%SIN NH< ! NH*

• Utili4acin de tGcnicas conitivas 1 conductuales para el mane5o del nivel de

actividadM estado emocional depresivo 1 pensamientos autom=ticos asociados/

• TGcnicas conitivas (asadas en la (sueda de evidencias para los

pensamientos autom=ticos/

• TGcnicas conductuales (asadas en la proramacin radual de actividades como

vía de cam(io de los pensamientos autom=ticos/

# S%SIN NHE ! NH70*

• !n=lisis de los Supuestos personales/

• Tareas conductuales como "e,perimentos personales" para compro(ar la valide4

de los supuestos personales/

# S%.UI'I%NTO*

• Sesin nH77 >p/e mensual@/

• Sesin nH72 >p/e trimestral@/

• Sesin nH7< >p/e semestral o anual@/

B/ T+CNIC!S D% INT%R$%NCIN

B/ !/ T+CNIC!S CONDUCTU!&%S*

ecV >7FFM 7FE?@ indica ue en las primeras fases de la terapia conitiva 1M en

especial con los pacientes m=s deprimidosM suele ser necesario ue se esta(le4ca el

nivel de funcionamiento ue tenía el paciente antes de la depresin/ %l (a5o nivel de

actividad se relaciona con la autovaloracin del paciente >"Intil"M "Incapa4"//@ 1 con

el estado de =nimo depresivo/ &as tGcnicas conductuales utili4adas en la C/T tienen

una do(le finalidad* >7H@ Producir un incremento en el nivel de actividadM modificando



la apatíaM pasividad 1 falta de ratificacin del paciente 1 >2H@ facilitar la evaluacin

empírica de sus pensamientos autom=ticos 1 sinificados asociados >incompetenciaM

inutilidadM incontrola(ilidad@/ &as principales tGcnicas conductuales utili4adas en el

a(orda5e de la depresin son*

7/ ASIGNACIÓN GRADUAL DE TAREAS: %l terapeuta contrarresta la creencia delpaciente so(re#enerali4ada de incapacidad poniGndola a prue(a >"Podríamos

compro(ar tu creencia de ue eres incapa4 de//// Para elloM con el pacienteM se

esta(lecen o(5etivos#tareas radualesM adecu=ndolas al nivel de funcionamiento

del paciente e incrementando de modo creciente su dificultadM a medida ue

proresa con ellas/ %sto permite al paciente aumentar sus e,pectativas de auto#

eficacia >anduraM 7FB@/

2/ ENSAYO COGNITI!O: ! vecesM el paciente necesita como paso previo a lareali4acin de una tareaM el ser capa4 de verse afront=ndolas/ Se puede ensa1ar

con el pacienteM imainativamenteM los pasos implicados en una tarea/ %so puede

permitir al paciente descatastrofi4ar o desdramati4ar tareas perci(idas como mu1

dificultosas/

</ PROGRAMACIÓN DE ACTI!IDADES DIARIAS: %l terapeuta 1 el paciente

proraman tareas diarias ue pueden posi(ilitar el aumento de ratificaciones

>refuer4os@ para el pacienteQ o como tareas distractoras de momentos de malestar>p/e e5erciendo un control de estímulos predeci(les 1 neativos@/

A/ TÉCNICA DEL DOMINIO Y AGRADO: %l paciente valora el dominio lorado en las

actividades proramadasM así como el placer lorado con su reali4acin >p/e

escalas de 0#?@/ %sto puede permitir al terapeuta reproramar actividades con el

pacienteM de modo ue aumente su dominio o aradoM o correir distorsiones

conitivas a la (ase >p/e ma,imi4acin de tareas no dominadas o desarada(les 1

minimi4acin de tareas arada(les 1 dominadas@/?/ EECUCIÓN DE ROLES: 'ediante el modelado 1 la inversin de papelesM el

terapeuta puede enerar puntos de vista alternativos a las coniciones

disfuncionales 1 3a(ilidades de resolucin de pro(lemas/

B/ ENTRENAMIENTO ASERTI!O: !lunos pacientes depresivosM de(ido a sus

creencias disfuncionalesM suelen in3i(ir sus conductas de defensa de sus



derec3os personales o sus e,presiones de deseos 1 opiniones personales/ %l

terapeuta puede presentar esos "derec3os"M pedir la opinin del paciente so(re si

los lleva a ca(oM valorar las venta5as de 3acerloM 1 el modo de llevarlo a ca(o/

B/ / T+CNIC!S CO.NITI$!S*

&as tGcnicas conitivas tienen por finalidad >ecVM 7FFM 7FE?@* >7@ %l licitar lospensamientos autom=ticos ue e,presan las distorsiones conitivasM >2@ Compro(ar

el rado de valide4 de los pensamientos autom=ticosM ><@ Identificacin del los

supuestos personales 1 >A@ Compro(ar la valide4 de los supuestos personales/

>$er capítulo B@

1. RECOGIDA DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS: %l terapeuta e,plica al

paciente el autoreístro >normalmente se compone de tres partes* situacin#

pensamiento#estado emocionalQ a veces se aWade tam(iGn el elemento conductual

cuando este componente es relevante@/ Tam(iGn e,plica la relacin pensamiento#

afecto#conducta 1 la importancia de detectar los pensamientos autom=ticos/ Indica al

paciente 3acerlo en los momentos de pertur(acin emocionalM 1 muestra cmo

3acerlo >capítulo B de esta o(ra@/ >8i/2B@

*E36K* HE <E4/=6E4K H65R4C64/&E

6KR/C674 GGGGGGGGGP ?=i marido llegó a casa y no me besó?

E=C674 GGGGGGGGGP Kriste+a

<E4/=6E4K GGGGGGGGGP ?4o le importo nada?

C4HRCK/ GGGGGGGGGP ?&lorar, callarme y ponerme ms triste?

C4ECRE4C6/ GGGGGGGGGP

>8i /2B@

2. TÉCNICA DE LA TRIPLE COLUMNA: So(re el autoreístro el paciente aprende a

cuestionarse la evidencia ue tiene para mantener un determinado pensamiento

autom=tico 1 a enerar interpretaciones m=s realistas o tiles/ Para ello se suele

llevar un autoreístro con tres columnas* en la primera anota la situacin

desencadenante del sentimiento desarada(leM en la seunda los pensamientos

autom=ticos relacionados con esa situacin 1 esas emociones neativasM 1 en la

tercera pensamientos alternativos tras valorar las evidencias para los pensamientos

autom=ticos anteriores/ >8i/2@

R%.ISTRO D% &! TRIP&% CO&U'N! >8I./2@







6KR/C674 GGGGGGGGGGGGGGGGGGP ?=i marido llegó a casa y no me besó?

E=C674 GGGGGGGGGGGGGGGGGGP Kriste+a

<E4/=6E4K 646C6/& GGGGGGGGGP ?4o le importo nada?

=H656C/C674 <E4/=6E4K GGGGGGGGGP ?4o tengo pruebas de que no leimporte, 'a tenido atenciones..?

C4HRCK/ G C4ECRE4C6/ GGGGGGGGGP ?Conversar con "l?

>8i/2@

3. IDENTIFICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: Durante la entrevista con el

paciente o la revisin de los autoreístros el terapeuta puede ela(orar 3iptesis

acerca de los Supuestos personales su(1acentes al trastorno/ &os medios m=sfrecuentemente usados son el escuc3ar como el paciente 5ustifica su creencia en un

determinado pensamientos autom=tico >p/e "Por uG ra4n cree eso"@ o

escuc3ando su respuesta a la importancia dada a un 3ec3o >p/e "Por uG es eso tan

importante para usted@/ !plic=ndolo a los e5emplos de la fi/ 2 1 2EM podría ser*

• >Terapeuta@* "Por uG ra4n cree >o pens@ ue no le importa usted nada >al no

(esarla al llear@"/

• @P0*)#): "Si Gl me uisiera de verdad estaría m=s pendiente de mi"/

• >Terapeuta@ "Por uG le importM de esa maneraM el ue no la (esara al llear"/

• @P0*)#)/ "9o necesitoM para estar feli4M ue tenan muestras de cariWo

conmio"/

4. COMPROBAR LA !ALIDEZ DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: %l terapeuta

diseWa con el paciente tareas conductualesM a modo de "e,perimentos personalesM

diriidas a compro(ar el rado de valide4 de los supuestos personales/ Por e5emploM

con la paciente referida en el apartado anterior se podría compro(ar si ella puede ser

feli4 >3a(iendo definido lo m=s claramente posi(le "su felicidad"@M con actividades

a5enas a las muestras afectivas ue puede reci(ir de otros/ Otras maneras de mane5ar este supuesto sería el listar sus venta5as e inconvenientes 1 tomar decisiones en

funcin de ese listadoM o compro(ar si las muestras de desacuerdo de otros

producen necesariamente la infelicidadM etc/F. C/ C&46C (Kerapeuta: Suan Sos" *ui+ nc'e+, 199

Se presenta el caso de una adolescente con una distimia de intensidad moderadaM

tratada con psicoterapia conitiva >C/TM ecVM 7FF@/



/7/ -ISTORI! C&:NIC!*

• 7@ Datos de identificacin*

o C3ica de 7 aWos/ Soltera/ %studiante de C/O/U/ Residente en (eda >aGn@

o Derivada por el mGdico de ca(ecera al %uipo de Salud 'ental de (eda/

• 2@ 'otivo de consulta*

• %st= tristeM no de5a de llorar/ No uiere salir de la casa/ %l aWo pasado 3i4o un

tratamiento para la o(esidad/ Desde entonces come mu1 poco/ !l principio perdi

72 6M pero a3ora los 3a recuperado 1 no los pierde >B? Vilos@/ No tiene trastornos

menstruales/ &e pide a la familia ue no la de5en sola porue tiene "malos

pensamientos"/ &&eva así unos 20 díasQ aunue la triste4a la tiene desde el aWo

pasado a raí4 de no conseuir perder peso/ &a triste4a actual la relaciona con

3a(er suspendido una asinatura/

• <@ Sintomatoloía*

o Conitiva*

Pensamientos so(re la muerte >"%s me5or morirse"@/ No son intensosM

ni van acompaWados de una clara intencin suicida/

!utocríticas* "'e veo orda"M "%sto1 mu1 mal"M "So1 una intil"/

o !fectiva*

Triste4a/

Irrita(ilidad/

&lanto/

o 'otivacional*

PGrdida de interGs por actividades cotidianas >socialesM

comunicacin con su familiaM relaciones sociales@/

o 8isiolica*

O(esidad moderada/

PGrdida de apetito/

Conductual*

o %vitacin de situaciones sociales >relaciones con amistades@/

• A@ -istoria del pro(lema 1 tratamientos anteriores*



o Se encuentra triste a raí4 de su fracaso para adela4ar desde el aWo

o pasado/

o %ste episodio a raí4 de sus notas malas en los estudios/

o -a tomado un psicof=rmaco durante dos meses >Tofranil 2?* 0#0#7@ sin ue

le 3a1a sido de a1uda/ %l tratamiento fue prescrito por un psiuiatra del

%S'D/

• ?@ -istoria personal 1 familiar*

• uena relacin con su 3ermano >7A a/ -a terminado EH de %.@/

o Su madre tratada de "depresiones en la primaveraM 3ace 70 aWos por un

psiuiatra/ &a madre refiere ue "todo lo ue tiene es ue uiere adela4ar"M

la paciente responde ue eso es ciertoM pero no es eso tan solo/

o !Wade la paciente ue con su madre nunca se 3a entendido (ien/ Con su

padre disiente en el tema del ta(aco/ "Siempre 3a intentado 3acer lo ue

ellos ueríanM pero nunca 3e estado cerca >confian4a@ 1 no me importa(a"/

o No novio/ -a estado saliendo con variosM pero nunca 3a durado la relacin*

"!l principio te usta muc3o 1 cuando lo consiuesM lo ves iual ue tM 1 1a

no me interesa"/ %lla cort la ltima relacinM de acuerdo con su pare5a/

o Teno anas de llorar todo el díaM o si no me acuesto 1 es peor"// "-e

lleado a un punto ue no me importa(a nadaM ni ropaM ni estudios"/

o !sí desde ue aca( el curso >el verano pasado iual@/ "Cuando esto1

entretenida me siento (ien "/ "Pienso en ue no 3e 3ec3o nadaM ue no sirvo

para nada///lo ue 3ao (ien es porue lo sG 3acer 1 no tiene importancia"///

o "Importante sería 3acer alo ue te 3iciera sentir orullosa"/

o Se ve orda 1 rellenitaM sin sentirse a usto con su cuerpo/ &a madre 3ace

rGimen para adela4ar con el mismo endocrino/o Su padre le dice ue lo ue tiene "son tonterías" 1 su madre le anima para

ue salaM aunue ella no tiene anas/

• B@ Cuestionarios*

o DIY2A puntos/ Depresin moderada/



o Reistro de opiniones >'cVa1 1 cols/M 7FE7@* Punta m=s alto en la idea de

"Teno ue tener la apro(acin de la ente importante para mí"/

• @ Dianstico*

o Distimia/

/2/ !N;&ISIS 8UNCION!&#CO.NITI$O 9 CONC%PTU!&IJ!CIN D% &OSPRO&%'!S

SITU!CION%S ############################################## SUPU%STOS P%RSON!&%S

• 8racaso en la dieta "Teno ue 3acer las cosas ue me propono (ien para

considerarme til"

• 8racaso en los estudios

• Relaciones sociales "So1 una intil 1 un fracaso como personaM porue lo ue

3ao no me sale (ien"

"&a ente se da cuenta de lo intil ue so1 1 me rec3a4ar="

DISTORSION%S CO.NITI$!S 9 P%NS!'I%NTOS !UTO';TICO

• "No 3ao nada (ien" >So(re#enerali4acin@

• "No adela4ar 1 3a(er suspendidoM demuestra lo intil ue so1" >!(straccin

selectiva@

• "So1 una intil" >Polari4acin)%tiuetacin@

• "&a ente se da cuenta de lo intil ue so1" >Personali4acin@

• "&o ue 3ao (ien es porue lo sG 3acer 1 no tiene importancia" >'a,imi4acin#

'inimi4acin@

• "'is amios me van a rec3a4ar" >Inferencia ar(itraria@

CIRCU&O INT%R!CTI$O R%SU&T!NT%

P%NS!'I%NTOS >$er anteriores@####%ST!DO %'OCION!&##CONDUCT!S

• Triste4a /%vitacin de las relaciones sociales

• Irrita(ilidad /Poca comunicacin con su

• &lanto familia

• PGrdida de interGs >estudioM relacionesM etc/@

CONS%CU%NCI!S



• Críticas del padre >"Son tonterías"@/ Se siente incomprendida

• &a madre le anima a salirM pero no tiene anas/ Se siente incapa4

• !utocríticas/ Incapacidad

/</ PROC%SO D% INT%R$%NCIN*

• Sesiones de evaluacin* 2

o -istoria clínica/

o Cuestionarios/ %DIY2A puntos/

o !n=lisis funcional)conitivo/

o Conceptuali4acin de los pro(lemas*

• Relas ríidas de valoracin#autovaloracin de sus rendimientos >control de

pesoM estudiosM relaciones sociales@/

• Depresin 1 evitacin social/

• Sesiones de intervencin*

S%SIN NH7*

• DIY7 puntos/

• Se representa la conceptuali4acin de los pro(lemas/

• Sociali4acin terapGutica* Se e,plica la relacin pensamiento#afecto# conducta 1

la finalidad de la terapia conitiva/

• %,plicacin de autoreístro* forma de proceder/

• Tarea para casa* !utoreístro focali4ado en los períodos de "triste4a"/

S%SIN NH2*

• DIY7F puntos/

• !n=lisis de autoreístro* %tiuetacin#polari4acin >"So1 intil 1 tonta"@ 1 So(re#

enerali4acin >"No puedo 3acer nada (ien"@/

•

%,plicacin del cuestionario de pensamientos autom=ticos/ 8eed(acV decomprensin/ Se aplica al autoreístro/ >Tar/casa@

S%SIN NH<

• DIY7F puntos/

• !n=lisis de autoreístro* So(re#enerali4aciones >"No sirvo para nada"M "Nada me

sale (ien"M "'i madre siempre est= iual"@/



• :dem tarea para casa/

S%SIN NHA

• DIY20 puntos/

• !n=lisis de autoreístro* so(re#enerali4aciones >ídem a anteriores@ 1 a(straccin

selectiva ) polari4acin >"Suspender demostraría lo intil ue so1"@/ Cuestionario#

evidencias/

• Otros pro(lemas* No conseuir adela4ar demuestra lo intil ue es/ Suspender

tam(iGn >pr,imo e,amen@/ Cuestionamiento/

• :dem tarea para casa/

S%SIN NH?

• No acude a la cita/ Coincidi con el e,amen/

S%SIN NHB• DIY7E puntos/

• !n=lisis de autoreístros 1 evidencias >ídem a anteriores@/

• / Otros temas* No 3a apro(ado las matem=ticasQ cree ue "No vale para los

estudios ni para nada"/ Reconoce ue no tiene prue(as para esa conclusinQ 1 si

en cam(io evidencias en contra >se le da (ien otras asinaturasM tra(a5ar en casaM

cuando se muestra afectuosa con su familia etc/@/

• Otros temas* No 3a apro(ado las matem=ticasQ cree ue "No vale para los

estudios ni para nada"/ Reconoce ue no tiene prue(as para esa conclusinQ 1 si

en cam(io evidencias en contra >se le da (ien otras asinaturasM tra(a5ar en casaM

cuando se muestra afectuosa con su familiaM etc/@/

• Introdu4co el concepto de Rela personal >Supuesto personal@ 1 la 3iptesis de

cual podría mantener ella >ver conceptuali4acin 1 an=lisis funcional@/ %lla afirma

de ue "-a1 ue tener un (armetro para valorar si lo ue 3aces lo 3aces (ien o

mal"/ !nali4amos ese (armetro >relaM supuesto@Q sus venta5asM inconvenientes 1

evidencias/ %lla conclu1e*

o "Suspender indicaría ue tendría ue repetir 1 no irme a .ranada como

uiero a estudiar en la universidadM 1 eso sería desarada(leM pero eso no

demostraría ue 1o sería una intil/ ! la misma conclusin llea respecto al

control de peso/



• / Tarea para casa*

o Seuir cuestionamiento de pensamientos autom=ticos 1 rela asociada/

o Introdu4co tareas conductuales*

Iniciar e5ercicios >apuntarse a un imnasio@

Reiniciar salidas con conocidos >p/e dos veces en semana al menos

una 3ora cada salida@M para compro(ar dominio#arado 1 reunir

evidencias so(re sus e,pectativas de rec3a4o/

S%SIN NH*

• DIYF puntos/

• %volucin favora(le/ %lla desconfirma las e,pectativas de rec3a4o >se ueda con

los amios a pesar de pensar ue le van a rec3a4arM cosa ue no sucede@/ !dem=s

a(ordamos el tema "como si 3u(iese sido rec3a4ada o criticada"Q diferencia ser

rec3a4ada de ser intil/

• %,perimento personal* Podemos compro(ar uG cosas valoran tus amios como

amistad* aspecto físico u otras características Preuntarles a varios amios ue

piensan de su aspecto 1 sus notas/

S%SIN NHE*

• DIY2 puntos/

• %n pGrdida de apetito 1 peso >para ella positivo@/

• Resultados del e,perimento* "! ellos no les importa mi aspecto físico para ser

mis amiosM me 3an dic3o ue eso es cuestin mía"/ %llos tienen m=s en cuenta

otros aspectos >lealtadM sinceridadM etc/@

• !nticipamos posi(les situaciones de rieso >volver a suspenderM a anar pesoM

etc/@/ %lla diferencia fracasar en estos aspectos de su valor personal/

Pide el alta/ !lta/

11. Kratamiento del Huelo <atológico1. </RK/ H6/347K6C/ HE& HRE& </K&736C

&a descripcin m=s precisa de lo ue constitu1e una definicin de dueloM se

encuentra en la o(ra de 8reud >7F7@ llamada Duelo 1 melancolía"/



!unue nosotros no compartimos su interpretacin del dueloM si creemos ue su

descripcin clínica es mu1 precisa/ 8reudM destaca como las características propias

del duelo*

7/ Reaccin a la pGrdida de un ser amado o de una a(straccin euivalente >la

patriaM la li(ertadM el idealM etc/@

2/ %l duelo es un afecto normal paralelo a la melancolía >depresin@Q e,cepto en una

característica* en el duelo no est= afectado el "amor propio" >autoestima@/

</ Conlleva la conviccin del su5eto de ser castiado por una culpa cometida por Gl/

A/ Sin em(aroM lo anterior constituiría las características de un duelo normal/ %l

duelo patolicoM adem=sM tendría las siuientes características*

?/ %stado de estrGs 1 depresin ue persiste tras un aWo de la pGrdida >la ma1oría de

las veces referidas a un ser uerido@/ Tras un aWo de la pGrdida el su5eto

manifestaría >Ramsa1M 7F@*

o %stado de =nimo depresivo/

o Recuerdos intrusivos referentes a las circunstancias de la pGrdidaM o

sueWos recurrentes respecto a la persona perdida/

o Reacciones de estrGs >insomnioM ansiedadM etc/@/

2/ %& 'OD%&O CO.NITI$O D%& DU%&O P!TO&.ICO* %& 'OD%&O D% OL&9>7FE0@

%l modelo de oZl(1 >7FE0@ referente al duelo patolico consta de tres rupos de

varia(les esenciales* >7@ Características personales de la persona ue sufri la

pGrdidaM >2@ %,periencias infantiles de la persona ue sufri la pGrdida 1 ><@

Procesamiento conitivo de la pGrdida >"%la(oracin del duelo"@/ Con respecto a las

características personalesM oZl(1 destaca ue 3a1 tres rupos de personas

vulnera(les a desarrollar duelos patolicos* !uellas ue esta(lecen relaciones

afectivas caradas de ansiedad 1 am(ivalencia >apeo ansioso@Q auellas ue

esta(lecen sus relaciones afectivas a travGs de cuidar compulsivamente a otrosQ 1auellas ue afirman de modo compulsivoM su autosuficiencia e independencia

respecto a los vínculos afectivos/ %stos tres rupos de personas ante la pGrdida del

ser uerido reaccionan con culpa 1 autocríticas por el sucesoQ reaccin prolonada

ue produciría el duelo patolico/ %stas personas desarrollaron en su infancia una

peculiar manera de vincularse a sus cuidadoresM de(ido a determinadas e,periencias/

!síM las personas con un apeo ansioso tuvieron e,periencias con sus padres >o





<E*4/& 3E4E*/&Q

563R*/ HE /<E3 (1 *E&/C64E /5ECK6/ C4 E& H65R4K HE K6<

</K&736C (2

./mena+as parentales de abandono o suicidio

.<redisposición al apego ansioso y ambivalente

./mena+as de retirada de afecto si no se cumplen las e-igencias parentales

.<redisposición a prodigar cuidados compulsivos autosuficiencia e independencia

.<redisposición a afirmar compulsivamente

.>ue;as parentales de sufrimiento que genera el 'i;o y el sacrificio por este

.6nducción parental a que el 'i;o cuide de la enfermedad del padreQmadre o sea

responsable de esta

.*idiculi+ación, castigo, y desaprobación de las muestras de afecto y peticiones

afectivas del 'i;o

E>RE=/ C346K6 K]C6K (#

.Hisociación entre lo descrito de la relación (ideali+ada y la relación real recordada

con dificultad

.ignificados referentes a la responsabilidad personal de 'aber sentido, reali+ado,o no 'aber reali+ado, ciertas acciones y emociones 'acia el difunto

H6K*64E C346K6/ L <E4/=6E4K /RK=]K6C ($

.=inimi+ación de recuerdos negativos, o al contrario, ideali+ación de la relación

(ma-imi+ación

.=inimi+ación de recuerdos positivos o negativos

.Culpa

.isión catastrófica respecto a revisar la relación con el difunto (?traba;o de

elaboración del duelo?

EE4K (% GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG C6*CR& 64KE*/CK6 *ER&K/4KE

(A



.<"rdida del difunto

<ensamientoG/fectosGConductasQConsecuencias

>8i/ 2E@

#. @SEK6 KE*/<IRK6C

Siuiendo la e,plicacin ue da oZl(1 >7FE0@ a poruG funciona la terapia del dueloM

concluimos < o(5etivos de esta*

7/ 8acilitar la e,presin de sentimientos in3i(idos 3acia el difunto/

2/ 8acilitar la e,presin de las circunstancias ue condu5eron a la pGrdida 1 el relato

de las relaciones con el difunto/

</ &orar a partir de los dos puntos anteriores la activacin conitiva deprocesamiento de informaciones previamente e,cluidas/

$. CREK64/=6E4K HE E/&R/C674

%n eneral se emplean los mismos ue en la evaluacin de la depresin >ver capítulo

70@/%. E& <*CE HE 64KE*E4C674

%stamos de acuerdo con Rap3ael >7F@ es dividir el proceso de la terapia del duelo

patolico en tres fases*

• 7 !lentar al paciente a ue 3a(le de las circunstancias ue condu5eron a lapGrdidaM su reaccin a estaM 1 el papel ue cree ue desempeW en la misma

>atri(uciones@/

• 2 !lentar al paciente a ue 3a(le de la persona perdida 1 su 3istoria relacional

con ellaM con todos sus alti(a5os/ Se puede utili4ar apo1os físicos >fotorafías 1

otros recuerdos@ para esta la(or/

• < Una ve4 ue va cediendo la ideali4acin de la relacinM se pueden e,aminar las

situaciones relacionales ue produ5eron cleraM culpaM an3eloM o triste4a in3i(idaMe introducir alternativas a su conceptuali4acin >diríamos desde un punto de vista

m=s reciente* retri(uciones 1 construcciones alternativas@/

%n eneral el terapeuta puede seuir esta secuencia/ Pero Ramsa1 >7F@ 3a

apuntado una serie de tGcnicas ue pueden contri(uir al proceso de "ela(oracin"

del duelo ue apuntamos a continuacin/







A. KIC46C/ HE 64KE*E4C674

B/ !/ T+CNIC!S CONDUCTU!&%S*

Su o(5etivo (=sico consiste en reducir la tendencia del su5eto a la evitacin de

recuerdos dolorosos >eventosM pensamientosM sentimientosM etc/@ 1 situaciones

ansienas e,ternasQ para ue así el su5eto pueda 3a(ituarse a ellosM o "procesarlos"

>ela(orarlos@/

7/ PROGRAMACIÓN DE ACTI!IDADES DE DOMINIO-AGRADO: Por e5emplo

reempla4ar las visitas al cementerio por actividades potencialmente arada(les/

2/ EPOSICIÓN SIMBÓLICA: Por e5emplo ordenar una 3a(itacin como si el

paciente viviera los momentos previos a su propia muerteQ o imainarse rodeado

de los seres ueridosM despidiGndose de cada uno de ellos antes de morir/

</ EPOSICIÓN Y PRE!ENCIÓN DE REPUESTAS DE E!ITACIÓN: Consiste en

ver(ali4ar los recuerdos vivenciales en relacin al difunto sin evitar tal tarea/ %n

cierto modo la "asociacin li(re" aplicada a esta tarea tendría la misma funcin/

A/ LA AMPLIFICACIÓN DE SENTIMIENTOS: Consiste en la e,presin de sentimientos

positivos o neativos 3acia la persona desaparecidaM de forma m=s o menos

dramati4ada/

?/ UEGO DE ROLES: Psicodramati4ar o representar escenas relevantesM 1 a

menudo conflictivasM respecto a la relacin con el difuntoM de modo ue se puedan

e,perimentar coniciones 1 emociones relevante 1 ue 3an sido evitadas/ Se

puede emplear el procedimiento de la "silla vacía" de la .estalt/

B// T+CNIC!S CO.NITI$!S*

Su o(5etivo es revisar la valide4 de la coniciones 1 sinificados ue el su5eto da a la

e,periencia de la pGrdidaQ de modo ue pueda reali4ar atri(uciones mas a5ustadas a

la realidad 1 elevar sus e,pectativas de esperan4as a continuar su vida sin el difunto/

7/ DESCATASTROFIZAR: Se tra(a5a las pro(a(ilidades reales de ue sucedan

eventos catastrficos si el su5eto afronta determinados recuerdos o situaciones/

&a e,posicin apo1a la descatastrofi4acin/

2/ REATRIBUCIÓN: Se e,aminan las evidencias ue el su5eto tiene para su culpa 1

se revisan las evidencias para e,plicaciones alternativas m=s plausi(les

>normalmenteM atri(uciones e,ternas frente a internas@/



</ AUTOACEPTACIÓN: Se tra(a5a con el su5eto sus e,iencias 1 autocríticas por

3a(er e,perimentado ciertos sentimientos 3acia el difunto >p/e aresivosM odioM

etc/@ 1 se diferencia entre estos 1 la persona lo(al/F. C/ C&46C (Kerapeuta: *amsay, 19FA

Descri(e el caso de una mu5er de A0 aWos cu1a 3i5a 3a(ía muerto dos aWos 1 medioantesQ despuGs de su muerteM la paciente present insomnio con despertar matutinoM

irrita(ilidad 1 pGrdida de pesoM pro(lemas ue no 3a(ían respondido a un tratamiento

intensivo psicofarmacolico/ %l tratamiento supuso cinco sesiones de e,posicin

en fantasíaM suponiendo un total de nueve 3oras/ &as sesiones consistían en ue la

paciente imaina(a la pGrdida de su 3i5aM la manipulacin de sus pertenencias 1 la

visita a luares ue le recorda(an su e,istencia/ ! los die4 meses de seuimiento la

paciente se encontra(a mu1 me5oradaM 3a(iendo anado pesoM 3a(iendo

desaparecido la ma1or parte de la pena mr(idaM tra(a5a(a a 5ornada completa 1 se

3a(ía inscrito en diversos clu(esM incluso en uno para 5venes/ -a1 ue apuntar ue 5unto a esta actividad conductual* Ramsa1 tra(a5 con la paciente sus "monloos

interiores" >pensamientos autom=ticos 1 sinificados asociados@ referente a su

responsa(ilidad del evento 1 e,pectativas futuras/

12. Kratamiento de los Krastornos por /nsiedad (61. </RK/ H6/347K6C/ HE &/ /46EH/H 3E4E*/&6/H/ <* E& H=G6

1. /nsiedad y preocupación (e-pectativa aprensiva e-cesivas en torno a toda una serie

de acontecimientos o actividades y que tienen una duración de al menos seis meses.

2. &e es dif!cil al individuo controlar la preocupación

#. e dan al menos tres de los siguientes s!ntomas:

o 6nquietud o sentirse activado

o 5atigarse fcilmente

o Hificultad para concentrarse o tener la mente en blanco

o 6rritabilidad

o

Kensión muscular o <erturbaciones del sueMo (dificultad para dormir o sueMo poco reparador

$. El ncleo de la ansiedad y la preocupación no se limita a otros trastornos del e;e 6

%. &a ansiedad, las preocupaciones o los s!ntomas f!sicos producen un deterioro o

malestar importante en el funcionamiento social, laboral o en otras reas relevantes



A. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia psicoactiva o a una

enfermedad m"dica2. E& =HE& C346K6 HE &/ /46EH/H 3E4E*/&6/H/: E& =HE& HE @EC(19%

e parte de la idea de que el su;eto a lo largo de su desarrollo 'a adquirido una serie de

esquemas cognitivos referentes a las amena+as que se activan en ciertas situaciones. Esa

activación pondr!a en marc'a distorsiones cognitivas y pensamientos automticos

referentes a e-pectativas, imgenes amena+antes, incapacidad percibida de afrontamiento

(a nivel cognitivo, que producir!a a su ve+ la activaciónG arousal emocional (a nivel

conductual. @ecD (19% refiere que la percepción del individuo es incorrecta, estando

basada en falsas premisas.

Esas percepciones se refieren a contenidos amena+antes sobre peligros para los intereses

del su;eto y su incapacidad para afrontarlos. &os esquemas cognitivos subyacentes suelen

ser idiosincrticos, aunque son frecuentes los contenidos temticos referentes a amena+as

sobre las relaciones sociales, identidad personal, e;ecuciónGrendimiento, autonom!a y salud

(Sarret y *us', 19.

&as distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad generali+ada son

(@ecD, 19%.

1. Inferencia ar(itraria#$isin catastrfica* Consiste en la anticipación o valoración

catastrófica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligros anticipados

que se perciben como muy amena+antes por el su;eto.

2. 'a,imi4acin* El su;eto incrementa las probabilidades del riesgo de daMo.

#. 'inimi4acin* El su;eto percibe como muy disminuida su 'abilidad para enfrentarse

con las amena+as f!sicas y sociales.

@ecD (19% aMade que en los trastornos por ansiedad, pnico y fobias, la activación

cognitiva de los esquemas de amena+a, producir!a una especie de ?bypass cognitivo?: una

especie de evitación, cortocircuito o dificultad para que operara el pensamiento racional del

su;eto) el sistema primitivo de procesamiento de la información competir!a con el sistemaracional y evolucionado de procesamiento. Esto e-plicar!a el t!pico ?conflicto neurótico?

entre la ra+ón y la ?irracionalidad? percibida por el su;eto en sus cogniciones. En la figura

nY29 representamos el modelo.

06K*6/ <E*4/& L 5/CK*E @63E4IK6C (1GGGGGGG?Conte-to de formación?GGG

E>RE=/ C346K6 (2



.<eligrosGamena+as referidos : relaciones sociales, identidad personal, rendimiento,

autonom!a y salud

EE4K /CKR/&E /CK6/H*EGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG H6K*64E

C346K6/ (#

.=a-imi+ación dl peligro

.=inimi+ación de la seguridad y 'abilidades de afrontamiento

./nticipación del daMo (visión catastrófica

C6*CR& 64KE*/CK6 *ER&K/4KE

<ensamientosGGGGGGGGGGGGGGGGGG/fectosQ/ctivación fisiológicaGGGGGGGGGGGGGGGGGGGConductas

./prensión ./nsiedad .6n'ibición del 'abla y movimiento

.6ndecisión .Kensión muscular .Conductas de 'uida o evitación

.<ensamientos sobre amena+as .!ntomas neurovegetativos

#. @SEK6 KE*/<IRK6C

iguiendo a Sarret y *us' (19 los ob;etivos de la psicoterapia cognitiva en el trastorno

por ansiedad generali+ada son:

• 1Y *educción de la frecuencia, intensidad y duración de la activación

autonómicaQansiedad.

• 2Y *educción de la conducta de evitación, 'uida o in'ibición.

• #Y 5acilitación de la adquisición de 'abilidades de afrontamiento yón de la ansiedad

generali+ada.

• $Y 6dentificación y modificación de la base cognitiva del trastorno: distorsiones cognitivas

y Esquemas cognitivos (upuestos personales que 'acen vulnerable al su;eto a

padecer ansiedad.

$. CREK64/*6 HE E/&R/C674E-isten multitud de cuestionarios dirigidos a la evaluación de la ansiedad. 4osotros vamos a

referir alguno de ellos siguiendo las orientaciones de . Conde &ope+ y S.&. 5ranc' alverde

(19$. &os cuestionarios referidos se utili+an para cuantifica la sintomatolog!a de los

trastornos de ansiedad. <ara la evaluación de las distorsiones cognitivas y creencias

personales se utili+an cuestionarios similares a los de la evaluación de otros trastornos (e.g.

ver cap!tulo sobre el tratamiento de la depresin.





• 7@ %scala 3etero#aplicada para la evaluacin de la ansiedad de -amilton* Est

compuesta por 1$ !tems, cada uno correspondiente a un con;unto de manifestaciones de

la ansiedad. El evaluador asigna una puntuación de 8 a $ en función de la frecuencia e

intensidad en lo que se presentan los s!ntomas. (0amilton, 19%9.

• 2@ %scala auto aplicada para la evaluacin de la ansiedad de -amilton >Conde 1

8renc3M 7FEA@* 6d"ntica a la anterior, pero permitiendo al paciente que autoevale los

s!ntomas.

• <@ %scala de ansiedad de Jun >JunM 7F7@* Compuesta por 28 !tems con posibilidad

de puntuación de 1 a $. E-iste una versión 'eteroGaplicada y otra auto aplicada.

• A@ %scala de ansiedad manifiesta de Ta1lor >Ta1lorM 7F?<@* Consta de %8 items que el

su;eto valora como ?verdadero? o ?falso?. =ide la ansiedadG rasgo, no el estado de

ansiedad. /unque no est diseMada para medir los cambios sintomatológicos, su

puntuación global se relaciona con los cambios sintomatológicos.

• ?@ %scala de ansiedad#depresin 1 vulnera(ilidad >-assan1e3 1 colsM 7FE7@* Est

compuesta por A# !tems a los que el paciente debe de contestar ?si? o ?no?. Estos !tems

puntan en tres escalas: (subGescala de ansiedad, subGescala de depresión y subescala

de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. &a subGescala de depresión y subG

escala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. &a subGescala de depresión

correlaciona con el @.H.6 (.98 y la subGescala de vulnerabilidad con la escala 4 del

E.<.> de EysencD. Esta escala permite al evaluador varias dimensiones que pueden

presentarse con;untamente en la cl!nica.

• B@ %scala autoaplicada para la evaluacin de la depresin#ansiedad de ecV#

Pic3ot* Consiste en una escala que aMade 18 items a los 21 originales de la escala de

@ecD. Estos 18 items recogen información sobre s!ntomas de ansiedad. Es una escala

autoaplicada. <uede ser til para evaluar cuadros ansiosoGdepresivos.%. E& <*CE HE 64KE*E4C674

El proceso de intervención sigue una l!nea similar a la C.K del tratamiento de la depresión

(@ecD, 19F9, 19%) Sarret y *us', 19:

• 7H Sociali4acin del paciente en el modelo conitivo de la terapia* *elación

pensamientoGafectoGconducta, papel de los pensamientos automticos y terapia como





#. T+CNIC!S D% %POSICIN* Cuando es posible identificar situaciones respectivas y

frecuentes relacionadas con la ansiedad, el su;eto puede aprender a enfrentarlas sin

evitarla (en vivo yQo en imaginación de modo que se 'abite a ellas y desGconfirme sus

e-pectativas.

F. C/ C&46C (Kerapeuta: . /lario @ataller, 199 (/daptación: S. *ui+, 1992/7/ -ISTORI! C&:NIC!*

1. Hatos de identificación personal:

o 0ombre de #% aMos, soltero y catedrtico de instituto en alencia.

o <ide la consulta aconse;ado por un amigo que 'ab!a estado en tratamiento por

este terapeuta.

2. =otivos de consulta:

o e encuentra constantemente ansioso. Kiene periodos de depresión y fuertesdolores de cabe+a.

#. intomatolog!a:

o Cognitiva:

<reocupación, miedo y temor a que le pase algo calamitoso a "l o a su

madre.

o /fectiva:

/nsiedad constante.

<eriodos de triste+a espordica.

6rritabilidad ocasional.

o 5isiológica:

Kensión motora (temblor, dolores musculares, fatigabilidad, inquietud,

intranquilidad

0iperactividad vegetativa (sudoración, palpitaciones, taquicardia, manos

sudorosas, gastralgias...

6nsomnio de conciliación.

/umento de peso ( g. en 1% meses

o =otivacional:

6mpaciencia.



o Conductual:

=antiene pocas relaciones sociales.

$. 0istoria del problema y tratamientos anteriores:

o 0a recibido varios tratamientos: uno con un psicólogo (de orientación psicoG

dinmica, otros tres ms, con tres psiquiatras (tambi"n de orientación psicoG

dinmica, adems de uno ltimo con un neuropsiquiatra) que;ndose el paciente

del alto coste de estas terapias, que para "l no le 'an ayudado a superar sus

problemas.

%. 0istoria personal y familiar:

o Hesde pequeMo ten!a miedo a ser lesionado, 'erido, agredido, a la muerte) en

general a todo aquello que implicase algo trgico o violento. *elaciona el inicio de

estos temores con la muerte de una niMa de su vecindario. Kambi"n aMade, a los F

aMos, se asustó muc'o al presenciar una pelea entre dos personas adultas.

Hesde entonces recuerda que le perturban los gritos y las peleas.

o u padre era un 'ombre bo+arrón, fuerte, muy en"rgico y dominante. 3ritaba por

nada y, ante su presencia, el paciente se ve!a angustiado. u madre era como

una sombra) sumisa, nunca dec!a nada. u padre criticaba constantemente el aire

t!mido y retra!do del paciente, y ninguna cosa que 'ac!a este era de su agrado.

?4unca me puso la mano encima, pero fue la persona ms cruel del mundo para

mi?. ?4o le gustaba como corr!a, como ;ugaba al futbol y, ms tarde le disgustaba

los libros que le!a e incluso la carrera que escog!?. u padre murió de accidente

de circulación, cuando el paciente estaba en segundo de carrera, lo que supuso

para "l una ?gran liberación?. *ecuerda gran parte de su vida como una tragedia,

un encontrarse continuamente, ansioso, irritable y deprimido.

o /cad"micamente fue siempre brillante, aunque socialmente in'ibido. Rn profesor

que para el paciente, se parec!a en su carcter al padre, le acusabaangustia,

sobretodo cuando recib!a alguna cr!tica por parte de aquel.

o &a vida se-ual del paciente 'ab!a sido siempre escasa, sin mostrar muc'o

inter"s por este tema.



o /ctualmente el paciente vive con su madre y sus relaciones sociales se remiten a

las acad"micas.

A. Hiagnóstico: Krastorno por ansiedad generali+ado.

/2/ !N;&ISIS 8UNCION!&#CO.NITI$O 9 CONC%PTU!&IJ!CIN D% &OS

PRO&%'!S*El anlisis funcionalGcognitivo detectó que la ansiedad del paciente se relacionaba con tres

tipos de situaciones: (1 cr!tica y rec'a+o (devaluación personal, (2 <eleas y agresión

f!sica y (# /utoafirmación o asertividad personal (manifestaciones de opiniones y deseos

personales ante otros.

Con;untamente y relacionados con estas situaciones se detectaron pensamientos

automticos relacionados con la anticipación de desgracias y catstrofes que pod!an ocurrir

(visión catastrófica: ?=e voy a morir un d!a de estos?, ?voy a estallar? y con la minimi+ación

del control de estas situaciones (?esto es 'orrible nunca me lo quitar" de encima?, ?noaguanto este 'orrible nudo en el estómago?.... &a 'ipótesis sobre el supuesto personal a la

base (nota: *u!+, 1992 podr!a ser...?4o puedo soportar que la gente me critique o sea

agresiva conmigo?.


• Sesin nH7 a nHE

o Hesdramati+ación de la situación:

o Entrenamiento en rela;ación y Hesensibili+ación sistemtica a las ;erarqu!aselaboradas de las # situacionesGtipo del anlisis funcional.

o Evaluación del grado de sugestionabilidad (positivo, entrenamiento en autoG

'ipnosis para el mane;o del insomnio.

o <rogramación de tareas de dominioGagrado para aumentar el repertorio de

actividades del paciente (se remit!a a traba;oGcasa con la madre.

• Sesin nH72 a nH<0*

o Rso de t"cnicas distractoras: cambio de pensamientos negativosQparada depensamiento y uso de visuali+ación de escenas agradables (entrenamiento en

grabación de casete para casa.

o Comprobación de predicciones catastrofistas: uso de t"cnicas cognitivas

(sobretodo el contraste de 'ipótesis o e-perimentos personales. <or e;emplo el

paciente anticipaba que si recib!a una cr!tica de un compaMero podr!an ocurrir



desgracias (?voy a estallar?, ?no lo soportar"?, etc.) el mismo se ?e-pon!a ? a esas

situaciones potenciales y comprobaba la no evidencia para sus predicciones.

• Sesin nH<0 a nHA?*

o e contina la comprobación de predicciones.

o e traba;a con el paciente el entrenamiento asertivo como forma de ma-imi+ar

sus 'abilidades de afrontamiento social y como v!a de modificar sus cogniciones

de incapacidad personal. e utili+a el rolGplaying, modelado, ensayo conductual

(p.e como responder asertivamente a las cr!ticas y tareas de puesta en prctica)

con;untamente con los m"todos cognitivos.

• Resultados*

o e reali+ó un seguimiento a los A meses y el aMo. Esta persona comunicó que no

'ab!a e-perimentado problemas de ansiedad y que las relaciones sociales y

profesionales con sus colegas 'ab!an me;orado muc'!simo.1#. Krastornos 0ist"ricos. 4eurosis 0ist"ricas

Este cap!tulo es el ms especulativo de esta obra. <rcticamente en la literatura de la

psicoterapia cognitiva el aborda;e de la 'isteria es ine-istente. olo aparecen ciertas

referencias al trastorno de personalidad 'ist"rico y su tratamiento (5reeman, 19.

Kradicionalmente las teor!as etiológicas de la 'isteria se 'an agrupado en tres perspectivas

(S. alle;o, 1991: &a primera perspectiva teórica es la orgnicaGbiológica. Sanet (192

postulaba que los s!ntomas 'ist"ricos derivaban de una debilidad del tono de la conciencia.Esta debilidad llevaba a un estrec'amiento del campo de la conciencia y la atención y a una

dificultad para integrar y sinteti+ar los fenómenos psicológicos.

/ partir de la d"cada de los aMos F8 aparecen teor!as psicoGbiológicas como la de EysencD

(19F8 que relaciona la 'isteria con la vulnerabilidad personal. &os su;etos 'ist"ricos

tendr!an un nivel medio de neuroticismo y un alto nivel de e-traversión. /dems su

e-troversión estar!a relacionada con un nivel ba;o de activación cortical y su neuroticismo

con un alto nivel de activación vegetativa. Ello 'ar!a que condicionara respuestas motoras y

sensoriales con un ba;o nivel de ?conciencia?. En la misma l!nea Cloniger (19F 'abla de'ipoGactivación cortical y falta de in'ibición del sistema vegetativo y esquel"ticoQmuscular.

La en los aMos 8, aparece una perspectiva ms neurofisiológica. 5lorG 0enry (191 'abla

de una disfunción del 'emisferio dominante que llevar!a a una dificultad de comprensión de

las seMales endógenas somticasGmotoras y su integración. &ader (192 se refiere a una

alteración de la sensibilidad del receptor a nivel de estimulación somatosensorial, y 3astó

(19A a una actividad, posible, de tipo neuronal preformada parietolimbica.



&a segunda perspectiva es la psicoanal!tica (5reud, 19%, 198%. 6nicialmente 5reud (5reud

y @reuer, 19% 'ac!a derivar los s!ntomas 'ist"ricos de un 'ec'o traumtico (comnmente

se-ual y el despla+amiento corporal de sus efectos. <osteriormente (198% cambió su

teor!a e 'i+o derivar los s!ntomas 'ist"ricos del conflicto ed!pico en el conte-to del

desarrollo psicose-ual. El s!ntoma 'ist"rico ser!a una solución de compromiso entre el

deseo y lo pro'ibido. / trav"s del s!ntoma el su;eto logra una satisfacción parcial de sudeprime inconscientemente las pulsiones se-uales) parte de esas pulsiones se escinden,

por un lado se representan en ideas inconscientes escindidas (amnesia, y a nivel mas

consciente transformados en sus contrarios (el deseo se-ual se convierte en repugnancia

se-ual. <or otro lado parte de esas pulsiones o afectos se despla+an a nivel somtico,

produciendo s!ntomas somticos.

&a tercera perspectiva es la conductista que basa el desarrollo de los s!ntomas 'ist"ricos a

partir de e-periencias de tensión aversiva (traumas, conflictos mantenidos, etc que

producen respuestas condicionadas distinta a la ansiedad (aunque tambi"n puede

condicionarse esta. El 'ec'o de que se produ+ca condicionamientos de respuestas

motoras y sensoriales (de tipo in'ibitorio como amnesia, sordera, ceguera, etc. es

e-plicado alegando al modelo de EysencD (ba;a activación corticalG alta activación

vegetativaQmotora. tras teor!as conductistas son la de Rllman y rasner (19A9, 19F% y

=artin (19F. Estos autores destacan el papel del aprendi+a;e social, el conte-to

sociocultural y el papel del refuer+o en el mantenimiento de los s!ntomas. El su;eto estar!a,

por lo general, insertado en un ambiente sociocultural de tipo moralista y severo en cuanto a

la gratificación (refuer+o de ciertas conductas placenteras (p.e actividad se-ual. /l mismotiempo este ambiente refor+ar!a ms fcilmente las conductas relacionadas con

manifestaciones f!sicoGsomticas. El su;eto a partir de cierta estimulación que genera

tensión (p.e restricción del placer se-ual y ambiente que generar!an ganancia de refuer+o,

desarrollar!a conductas 'ist"ricas mantenidas por refor+amiento (atención, simpat!a,

evitación de responsabilidades dif!ciles. =artin adems, aMadir!a mecanismos centrales

(cognitivos que facilitar!an la concentración de la atención y el bloque de fuentes e-ternas

de estimulación a trav"s de la in'ibición del corte- sobre las v!as nerviosas ascendentes.

4osotros presentamos un modelo cognitivo puramente especulativo, en parte basado en los

anteriores (mecanismos fisiológicos, estructura de la personalidad acción del entorno..,

pero distinto de todos ellos, al basarse en las estructuras cognitivas de significado personal.

1. C&/656C/C674 HE &/ 06KE*6/ <* E& H=G6

El H=G6 elimina el t"rmino ?'isteria? y se refiere a estos trastornos agrupndolos en dos

grandes grupos: los trastornos disociativos y los trastornos somatomorfos.



&os trastornos disociativos agrupan a seis categor!as : (1 /mnesia disociativa (incapacidad

para recordar información personal importante generalmente de naturale+a traumtica,

(25uga disociativa (via;e inesperado le;os de casa con amnesia posterior de lo ocurrido ,

(#Krastorno disociativo de identidad (presencia de dos o ms personalidades distintas que

toman el control de la conducta, ($Krastorno de despersonali+ación (e-periencias de

sentirse separado de los propios procesos mentales o corporales como observador e-terno, (%Krastorno disociativo no especificado (3anser, Krance, <osesión.. y (A tros trastornos

con componentes disociativos (Krastorno somatomorfo, Krastorno por estr"s postraumtico

y Krastorno por estr"s agudo

&os trastornos somatomorfos agrupan a siete categor!as : (1Krastorno por

somati+ación(presencia de muc'os s!ntomas f!sicos sin e-plicación m"dica que se inicia

antes de los #8 aMos y dura varios aMos , (2Krastorno somatoforme indiferenciado,

(#Krastorno de conversión (presencia de s!ntomas o d"ficits sensoriales o motores sin

e-plicación m"dica, ($Krastorno por dolor (presencia de dolor crónico no e-plicado

m"dicamente , (%&a 0ipocondr!a presencia de interpretaciones poco realistas de s!ntomas

corporales que genera en el paciente un temor persistente a tener una enfermedad,

(AKrastorno corporal dismórfico (preocupación por un defecto imaginado o e-agerado de la

apariencia f!sica y (FKrastorno somatomorfo no especificado.

2. R4 =HE& C346K6 HE &/ 06KE*6/:

Rn modelo cognitivo de un trastorno psicopatológico debe de postular un esquema cognitivo

de vulnerabilidad personal (estructura de significados, unos eventos que activan tal

esquema, unas determinadas distorsiones cognitivas y un c!rculo interactivoGvicioso entrelos s!ntomas. Kambi"n puede incorporar una e-plicación 'istóricaGpersonal del desarrollo de

tales esquemas. 4osotros abordaremos cada punto.

!/ %suemas conitivos*

4umerosos autores describen el su;eto 'ist"rico como con un estilo cognitivo centrado en la

bsqueda de aprobación intensa y con poca capacidad de introspección (=illon, 19A9, con

ba;a capacidad ante la frustración y orientado a la bsqueda de aprobación e-terna

(5reeman, 19, impulsivo, reactivo a la estimulación social, y susceptible a la recompensa

inmediata (EysencD, 19F8) 3ray, 19F8. /'ora bien, todos estos autores se refieren a la?personalidad 'ist"rica? ms que al trastorno 'ist"rico. L casi todos los mencionados

relacionan la personalidad 'ist"rica con una vulnerabilidad 'acia el trastorno 'ist"rico.

4osotros defendemos dic'a cone-ión y postulamos que los upuestos personales a la base

del trastorno 'ist"rico son similares a los del trastorno de personalidad 'ist"rico. &a

diferencia entre un cuadro y otro estar!a mati+ada por la presencia de eventos espec!ficos

en la vida del su;eto que generar!an problemas o estados espec!ficos relacionados con



cuadros de ansiedad yQo depresión, que dar!an lugar a un trastorno 'ist"rico en una

personalidad con rasgos 'ist"ricos.

&os supuestos personales a la base de la 'isteria ser!an fundamentalmente de dos tipos

(utili+ando las definiciones de Ellis, 19A2:

1. ?4ecesito de la aprobación de la gente importante en mi vida, de su afecto, amor y

cariMo? (4ECE6H/H /5ECK6/.

2. ?&as condiciones en las que vivo deben de estar dispuestas para que consiga

prcticamente lo que quiero?. (@/S/ K&E*/4C6/ / &/ 5*RK*/C674.

<ostulamos adems que dic'os significados estar!an ms ligados (aunque no

e-clusivamente al rol femenino tradicional. Hic'os supuestos estar!an articulados y

relacionados de modo que la amena+a al apoyo afectivo producir!a una intensa frustración,

pero esta no ser!a directamente e-presada al frustranter por temor a perder definitivamentesu apoyo sin el que el su;eto se ve incapa+ de funcionar. 6gualmente la frustración ante

ciertos eventos vitales, llevar!a al su;eto a compensar estos problemas a trav"s de la

bsqueda de afecto, ms que a afrontar esas dificultades.

/ Distorsiones conitivas*

@sicamente postulamos la predominancia de:

• @1 A>&#00*6 &)+)0#*: El su;eto procesar!a solo la información tendente a la

bsqueda de apoyo afectivo y de;ar!a de prestar atención a toda la información cargadade negatividad (frustradora.

• @2 !*&*6 0#*0: El su;eto anticipar!a de modo erróneo las posibles amena+as a

sus intereses afectivos.

• @3 P$+*,0*6S$>)-))+*,0*6: El su;eto mantendr!a una actitud de

dependencia afectiva 'acia una o varias figuras sin las cuales se creer!a incapa+ de

afrontar determinadas dificultades.

C/ %ventos precipitantes actuales

er!an sobretodo de tipo relacional (desarreglos afectivosG conyugales, aunque podr!an

aparecer eventos frustrantes diversos (problemas económicos, condiciones vitales

generales, etc..

D/ -ISTORI! D% !PR%NDIJ!% T%'PR!NO 9 8!CTOR%S IO&.ICOS

&os factores que podr!an estar implicados ser!an:



• (1=odelado de recibir atenciónGafecto a trav"s de conductas teatrales y dramati+adoras

(incluidas que;as f!sicas.

• (2*efuer+o e-cesivo de conductas de atractivo y encanto.

• (#=odelos parentales amables, pero no firmes en normas de conducta) o punitivos con

las conductas de demanda afectiva y recompensantes con las conductas de

enfermedad.

• ($5actores biológicos: activación cortical ba;a, 'iperGactivación vegetativaQmotora,

neuroticismoGe-troversión, impulsividadGsusceptibilidad a la recompensa.

• (%0istoria de refuer+o de la conducta de modo inmediato y con poca demora.

#'OD%&O CO.NITI$O D% &! -IST%RI! >8I./<?@#

06K*6/ HE /<*E4H6/SE KE=<*/4

L 5/CK*E @6&736C (1GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E>RE=/ C346K6 (2

.=odelado del rol demandante

.6ntensa necesidad de afecto y aprobación

.*efuer+o e-cesivo de conductas de atractivoGencanto

.@a;a tolerancia a la frustración

.Estilo cognitivo e-terno : poca

introspección y orientación al entorno social

.4euroticismoQE-traversión

.=odelos parentales incongruentes

.*efuer+o con poca demora

EE4K /CKR/&E /CK6/H*E (#GGGGGGGGGGGG H6K*64E

C346K6/ ($

.<roblemas afectivosGconyugales ./bstracción selectiva

.Eventos diversos adversos (económicos, .isión catastrófica

laborales.. .<olari+ación



C6*CR& 6C6 64KE*/CK6 *ER&K/4KE (%

<ensamientoGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG/fectoQomticoGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGConducta

.5enómenos amn"sicos ./nsiedad

.educciónQ>ue;as

y disociativos .!ntomas conversivos

.6ra in'ibida

>8i/ <?@#. @SEK6 KE*/<IRK6C

&os ob;etivos de la terapia ser!an:

• (1 *educir la frecuencia, intensidad y duración de los s!ntomas disociativos y

conversivos.

• (2 5acilitar que el su;eto e-prese asertivamente sus deseos sin necesidad de recurrir a

los s!ntomas como forma de afrontamiento de dificultades.

• (# =odificar o fle-ibili+ar la base cognitiva del trastorno: /umentar el grado de

conocimiento del su;eto de su funcionamiento ps!quico (?insig't?. de modo que perciba

la relación pensamientoGafectoGconducta, como contribuyen sus distorsiones y

supuestos al trastorno) y facilitar alternativas a estos.

$. CREK64/*6 HE E/&R/C674

<rcticamente los cuestionarios e-istentes para la evaluación de la 'isteria se centran en

?perfiles psicopatológicos? o ?rasgos de personalidad?. Entre los ms usados estn:

1. '/'/P/I* Es un inventario de %AA !tems formulados de manera autorreferencial, que el

su;eto evala como verdadero o falso, aplicado a "l. &as puntuaciones son baremadas

en 18 escalas cl!nicas y otras adicionales permitiendo la interpretación de un perfil

psicopatológico. &os perfiles o combinaciones de las escalas 1G2G#, en forma de (1 y #

mayor que 2 correlacionan con cuadros neuróticos de tipo 'ist"rico. / este perfil se le

suele llamar la ? de conversión? (3ra'am, 19F.

2. %/P/K/!* Es un cuestionario de 92 !tems referidos a cuatro dimensiones de la

personalidad: 4euroticismo, E-traversión, <sicoticismo y inceridad. El su;eto responde

a los !tems en función de si presenta esos problemas (siQno. &as puntuaciones son

baremadas. En general, las puntuaciones mediasGaltas en 4euroticismo en combinación



con puntuaciones altas en E-traversión son t!picas de su;etos 'ist"ricos. (EysencD,

192.

#. Cuestionario de personalidad de Lillou3(1M 7F<2@* Jolpe utili+a este cuestionario

para seleccionar las t"cnicas de intervención en la 'isteria. El cuestionario recoge 2%

!tems referentes a distintos miedos o dificultades que el su;eto evala como presentes o

no presentes. e obtiene una puntuación total (!ndice de neuroticismo. &o relevante es

que las respuestas son agrupadas en ?reacciones neuróticas con respuesta de

ansiedad? si predominan las primeras, y de tipo de ?="todos de tipo 'ipnosugestivo yQo

m"todos de condicionamiento operante y respondiente de respuestas motorasG

sensoriales? si predominan las segundas (Jolpe, 19%9.%. <*CE HE 64KE*E4C674

eguir!a, los mismos pasos que en el aborda;e de otros trastornos) pero prestando atencióna algunos puntos:

• 7H %valuacin 1 conceptuali4acin de los pro(lemas* e elaborar!a una 'istoria

cl!nica completa, prestando atención a eventos estresantes pasados y actuales en

relación al problema) y adems una 'istoria personal lo ms detallada posible del

desarrollo del su;eto y como este la conceptuali+a. Esto nos puede permitir la defección

de patrones conductuales repetitivos de afrontamiento de dificultades. &a 'istoria

relacionalGafectiva (familia, pare;a.. suele dar información del estos patrones y de subase cognitiva.

• /s! mismo el como el su;eto e-presa sus deseos 'acia otros (in'ibición ante la

desaprobación o rec'a+o, utili+ación de los s!ntomas de modo ?inconsciente?, puede

ser relevante para un foco de intervención. En resumen la categori+ación de los

s!ntomas, su cone-ión funcional a ciertos eventos (anlisis funcional, la base cognitiva

implicada y el estilo personal de mane;o de dificultades pasadas y actuales (a menudo

relacionales suelen ser puntos necesarios en la evaluaciónGconceptuali+ación.• 2H Sociali4acin terapGutica* uele ser necesario el abordar previamente e-pectativas

de tratamiento pasivo con el paciente (?Rsted me dar algo para curarme? y presentar

la terapia como un traba;o mutuo. 6gualmente debido a la ba;a frustración de estos

pacientes y sus demandas afectivas es deseable que el terapeuta grade sus

intervenciones en dificultad creciente (p.e primero simplemente escuc'ar con empat!a,



segundo aumentar el grado de implicación del paciente comen+ando p.e con registros

simples y despu"s cada ve+ ms comple;os, etc. Es importante que terapeuta y

paciente aborden el tema de las e-pectativas y roles terap"uticos y las venta;asG

desventa;as de los roles pasivos y activos. /s! mismo el terapeuta debe tener en cuenta

las frecuentes reca!das sintomticas de estos pacientes que a menudo encubren

demandas afectivas (atención, tiempo,.. 'acia el terapeuta y otros. En estos casos es

deseable que el terapeuta sea emptico con la base de esas fluctuaciones (p.e

ayudando al paciente a detectar los eventosGemociones y cogniciones implicadas y

traba;en un enfoque de resolución de problemas espec!ficos. uelen ser momentos

dif!ciles para el terapeuta (_La me tiene 'artoX y este puede reaccionar ?contraG

transferencialmente? quitndose al paciente de encima. <or lo dems el terapeuta

e-plicar!a la relación entre pensamiento (p.e ?4ecesito del cariMo de los dems?Gafecto

(p.e miedo al rec'a+oGconducta ob;etivos de la terapia. Es importante presentar los

problemas no como si al su;eto las reali+ara de modo premeditado, sino como ?'bitos o

reacciones automticas? (inconscientes, ya que el su;eto suele tener una 'istoria de

descalificaciones previas (?'ist"rico?, ?manipulador?, etc y ser muy sensible a ellas.

• <H Intervencin* El enfoque de Ellis (199 puede representar los pasos necesarios en

este punto: (1 6nsig't nY1 (conciencia de la relación acontecimientosGcogniciónG

consecuencias, (2 6nsig't nY# (traba;o cognitivoGconductual para modificar el

problema. El estilo terap"utico mas aconse;able suele ser semiGdirectivo (p.e Jessler,

19A) capítulo F de este volumen.A. KIC46C/ HE 64KE*E4C674

.A. TÉCNICAS COGNITI!AS:

1. !UTORR%.ISTRO 9 'OD%&OS !N!&.ICOS* Rn ob;etivo importante de la terapia

es que el su;eto gane en capacidad introspectiva y perciba la cone-ión entre sus

s!ntomas, eventos y cogniciones. El uso de autoreg!stros de dificultad creciente (p.e

comen+ando por uno que reco;a la situación de aparición del s!ntoma y el empleo de

analog!as (p.e ?Rna persona que est reaccionando ante una cr!tica con depresión y

otra, o la misma, reaccionando ante la misma cr!tica sin depresión^ZHe qu"

depender!a[?.





2. %'P&%O D%& R%&!TO D% &! -ISTORI! P%RSON!&* El terapeuta puede pedir al

paciente que saque sus conclusiones (significados de distintos eventos y despu"s

preguntar por las ra+ones para ello (al igual que 'ar!a con eventos recientes. Hespu"s

el terapeuta puede devolver al paciente en modo de 'ipótesis (interpretaciones

cognitivas la cone-ión de eventosGcognicionesGreacciones. El ob;etivo ser!a ganar en el

grado de conciencia del problema.

#. CU%STION!'I%NTO D% CO.NICION%S* e pueden utili+ar los m"todos de petición

de evidencias y consecuencias de las cogniciones protot!picas (p.e: ZHónde est la

prueba de que usted no puede 'acer nada sin la aprobación de otros[, ZHónde est la

prueba de que ese rec'a+o fue el ?fin de su vida[, Z<odr!amos poner a prueba esa

creencia[ etc..

$. USO D% &! !UTOOS%R$!CIN* El paciente puede llevar un registro de logros

personales que pueden ser utili+ados como prueba de ?autonom!a personal?.

%. PR%S%NT!CIN D% &OS D%R%C-OS P%RSON!&%S !S%RTI$OS 9

CU%STION!'I%NTO SOR% &OS 'IS'OS* <uede ser til presentar la lista de

derec'os asertivos y pedir al su;eto que registre su presentación o negación en distintas

situaciones) y despu"s pensar alternativas para su desarrollo, si el su;eto est

convencido de ellos. i no lo est se puede abordar con el balance de consecuencias de

las creencias asertivas y las no asertivas.

A. '+TODOS -IPNOSU.%STI$OS* u empleo puede ayudar al su;eto a recuperar

informaciones abstra!das selectivamente por intolerancia percibida y afrontar su mane;o

aumentando sus e-pectativas de auto eficacia (tolerancia y mane;o.

.B. TÉCNICAS CONDUCTUALES Y OTRAS ESTRATEGIAS:

1. T+CNIC!S D% CONTR!CONDICION!'I%NTO S%NSORI!&* e utili+a para s!ntomas

in'ibitorios (p.e ceguera, sordera..etc. e suele utili+ar un est!mulo aversivo (p.e s'ocD

el"ctrico aplicado al órgano sano que actuar!a como est!mulo incondicionado (E.6 y unest!mulo condicionado al órgano in'ibido (E.C, se repite el procedimiento 'asta que el

su;eto reacciona con una respuesta del órgano in'ibido. <or e;emplo en un su;eto con

ceguera del o;o i+quierdo, se le aplicó una lu+ de un determinado color sobre el o;o

?ciego? y esta era seguida de un soplo molesto sobre el o;o sano) se le presentó el



procedimiento como un medio de recuperar la vista) cuando ella empe+ó a referir que

ve!a la lu+ con el o;o ?ciego?, ceso el soplo (Jolpe, 19%9.

2. T+CNIC!S D% %POSICIN* Cuando el su;eto presenta respuestas de ansiedad estas

pueden ser traba;adas por e-posición o desensibili+ación sistemtica.

#. USO D%& CONDICION!'I%NTO OP%R!NT% 9 %& R%8U%RJO SOCI!&* &as

personas en el entorno del paciente pueden ser entrenadas en refor+ar diferencialmente

las conductas adaptativas e ignorar o e-tinguir las desasaptativas.

$. %NTR%N!'I%NTO !S%RTI$O* El paciente suele tender a in'ibir la e-presión de

desacuerdos respecto a otros, en especial de quien percibe ms necesidad de

aprobación. /fian+ar que e-prese ms fcilmente sus desacuerdos y deseos puede

reducir su tendencia a 'acerlo a trav"s de los s!ntomas.

%. %NTR%N!'I%NTO %'P;TICO* El paciente tiende tambi"n a estar muy pendiente de

sus necesidades afectivas (de modo egocentrista) el que aprenda a discriminar los

sentimientos y deseos de otros puede ale;arlo de esta tendencia. El registro de

situaciones donde se ?escuc'o? la opinión de otros puede servir a este fin.

A. T%R!PI! 8!'I&I!R O D% P!R%!* 5recuentemente el problema puede ir

interrelacionado con una relación de pare;a o familia. &os s!ntomas pueden estar

cumpliendo una función en estos sistemas, y a veces (aunque no necesariamente

siempre es deseable abordar el problema con el paciente y su entorno.F. C/ C&46C

/7 -ISTORI! C&:NIC!*

• 7@ Datos de identificacin*

o =u;er de $8 aMos. Casada y ama de casa. 4ivel socioeconómico ba;o. *eside en

\beda (Saren.

o Herivada por el m"dico de cabecera al E=HG\beda.

• 2@ 'otivo de consulta*

o Hice 'aber tenido en la semana pasada ?dos crisis?. Estas crisis consisten en

cansancio visual, visión borrosa, sensación corporal de malestar general,

escalofr!os, deseos de acostarse. /dems a veces, segn le cuenta las personas

presentes durante las mismas (a veces le dan a solas ella pierde el



o conocimiento y se pone plida. /Made que cuando se pone as! se acuerda de la

situación de sus 'i;os. Hespu"s de estas crisis ella no recuerda nada del momento

en que pierde el conocimiento. Hurante las mismas no aparecen accidentes o

ca!das con traumatismos ni s!ntomas t!picos de las crisis comiciales de tipo

epil"ptico (aura, descontrol de esf!nteres ca!das con fracturas, etc.. En esta

semana tambi"n 'a tenido dos crisis similares. us familiares llamaron a

urgencias del centro de salud, y le reali+aron dos visitas domiciliarias, sin que

fuera necesario el ingreso.

• <@ Sintomatoloía*

o ) .ognitia:

Kemor a que le pase algo a sus 'i;os (uno con retraso mental y el otro

encarcelado.

Kemor a cuando su 'i;o termine la condena y recaiga en otros delitos.

<reocupaciones por la situación económica de la familia. =arido parado.

>ue;as de p"rdida de memoria (?oy a un sitio, y despu"s no me acuerdo

a que iva.

o ) 6fectia:

Kriste+a.

/nsiedad.

o ) 'otiacional:

<"rdida de inter"s general por las actividades cotidianas.

<"rdida del disfrute de la actividad se-ual (la paciente nunca disfrutó de

esta actividad (este dato se recoge en mitad del tratamiento, al principio se

niega.

o ) ;isiológica:

Kemblor de manos.

Cefaleas.


Hisminución del apetito.

<"rdida de peso (% ilos en dos meses.



6nfección urinaria. 5lu;o sanguinolento.

5atiga ante las tareas de la casa.

o ) .onductual:

Crisis de mareo, con p"rdida del conocimiento y amnesia posterior.

*efiere buena relación de pare;a (despu"s referir lo contrario.

e describe como muy sociable y abierta a la gente.

• A@ -istoria del pro(lema 1 tratamientos anteriores*

o &as crisis se presentan desde 'ace 28 aMos. Comen+aron a ra!+ del nacimiento

de su tercer 'i;o. &e di;eron que ten!a un ?soplo de cora+ón? y que la ten!an que

operar a vida o muerte. El niMo estuvo a punto de morir, casi perdió la vista (que

despu"s recuperó. Kambi"n el niMo nació con retraso mental, segn refiere. / los

% aMos de edad nueva operación) ella se notaba angustiada y con crisis similares

a las actuales. 0ace 1 aMo, estas crisis aumentaron en frecuencia e intensidad a

ra!+ del encarcelamiento de otro 'i;o por acusación de robo.

o 0ace unos aMos, no recuerda con precisión, en tratamiento psiquitrico con

psicofrmacos, notando una ligera me;or!a. El m"dico de cabecera le 'a prescrito,

antes de derivarla, alium %:8G8G1 y /nafranil 2%: 1G1G1. Esta medicación le ayuda

a dormir pero no con las crisis.

• ?@ -istoria personal 1 familiar*

o &a paciente vive con su marido de $% aMos, a'ora en paro desde 'ace # meses,

sin cobrar nada. Kiene % 'i;os. El mayor de 2% aMos, varón y casado) vive en

\beda, y traba;a en un taller de coc'es. Hespu"s nación otro niMo que murió a los

% meses. El segundo 'i;o vivo, varón de 28 aMos, es soltero

o y con retraso mental y psicomotor, fue operado dos veces de cora+ón. ive con

los padres. <or este motivo le dan una pensión de 21.888 ptas. El tercer 'i;o,

varón de 1 aMos, soltero: est en la crcel desde 'ace un aMo) tiene una

sentencia de % aMos. Hespu"s de nacer este 'i;o tuvo un parto

o prematuro a los F meses, naciendo un niMo muerto. El cuarto 'i;o vivo, est

escolari+ado, varón de 1# aMos (FY E3@. <osteriormente tuvo un nuevo aborto. El

ltimo 'i;o vivo es una niMa de aMos que est en #Y E3@. Hespu"s de nacer la



niMa volvió a tener otro aborto. En resumen tiene % 'i;os y cuatro ms fallecieron.

?Como usted ver 'e pasado muc'o con los 'i;os?.

o 0ace F aMos intervenida de ligadura de trompas. En cuanto a los antecedentes

familiares su padre fue operado de próstata y de parlisis intestinal 'ace F meses.

u madre es 'ipertensa. &a paciente es la tercera de tres 'ermanos. Kiene un

sobrino con retraso mental leve.

o /unque la paciente describe su relación de pare;a, inicialmente como no

problemtica, mas adelante durante el tratamiento describir problemas

conyugales, marido bebedor ocasional, no disfrute de las relaciones se-uales (y

muy probable cone-ión entre esto, los embara+os y problemas con los 'i;os.

• B@ Dianstico*

o . Hisforia 'isteroide:

Hist!mia.

Krastorno por somati+ación (Krastorno de @riquet.

*asgos 'istriónicos de personalidad.

/2/ !N;&ISIS 8UNCION!&#CO.NITI$O 9 CONC%PTU!&IJ!CIN D% &OS

PRO&%'!S*

• e conceptuali+aron inicialmente dos problemas: (1 crisis psicógenas y (2 estado

depresivo reactivo, en relación a la temtica de los 'i;os.

• &as situaciones desencadenantes detectadas eran internas y e-ternas: (1 acordarse o

pensar en la situación de sus 'i;os y (2 recibir noticias desagradables respecto a ellos

(enfermedades, restricción de permisos carcelarios, etc.

• Cognitivamente los pensamientos automticos eran de tipo catastrofista (?=i 'i;o se

puede morir?, ?e van a quedar desamparados? y abstracciones selectivas de

insoportabilidad (?4o puedo ver sufrir a mis 'i;os que a veces preced!an a los desmayos)

Z<ara ?no ver, saber?[. Como significados asociados a estos pensamientos aparec!a:

?i mis 'i;os estn mal yo no puedo estar bien. 4o puedo soportar que est"n mal?)

significados que se convierten en la 'ipótesis sobre el supuesto personal subyacente.

• <osteriormente, al revelar ella los problemas conyugales aparecieron significados

asociados a la falta de apoyo afectivo (en parte real, pero catastrofi+ados por la

paciente.




Sesin nH7*

• e reali+a la 0istoria cl!nica y el anlisis funcionalGcognitivo inicial.

• e prescribe por compaMero psiquiatra, a mi petición, Kofranil 2% (1G1G1 y =arcen %8 (8G

8G1.Sesin nH2*

• *efiere nueva crisis con p"rdida de conciencia y amnesia posterior. egn le refieren

dec!a tonter!as del tipo ?traedme la mesa que me la como?. 4o presencia de ca!das y

fracturas en la crisis.

• E-plicó relación pensamientoGafectoGconducta como manera de entender las crisis para

poder mane;arlas.

Sesin nH<*• G 4inguna crisis.

• El registro muestra . Catastrófica (_<uedo morirme y de;ar solos a mis 'i;osX y

abstracción selectiva (_4o puedo soportar que les pase nada a mis 'i;osX. e detecta el

significado asociado: ?4o puedo soportar que mis 'i;os est"n mal, si ellos estn mal yo

no puedo estar bien?.

• Ensayo conductual de 6maginaciónGracional emotiva: er a los 'i;os como estn a'ora

(retrasadoGencarcelado, responder con desesperación versus triste+a, diferenciacognitiva.

• Karea para casa: registro, e 6.*.E.

Sesin nHA*

• *efiere tres nuevas crisis, pero menos intensa sin p"rdida de conocimiento.

• 4o 'a reali+ado 6.*.E pues al 'acerlo le surge la imagen de su 'i;o entre re;as y se le

nubla la vista con sensación de mareo (un dato funcional interesante.

•

*epasamos registro: cogniciones id"nticas a las anteriores, introdu+codescatastrofi+ación. K. Casa, cambio de pensamiento, pensamientos alternativos.

Sesin nH?*

• *efiere 'aber estado deprimida sin ganas de 'acer nada, incluido el registro y cambio

de pensamientos automticos.



• <regunto por estado de nimo en la consulta, refiere desnimo en relación a problemas

económicos (?no s" cómo voy a pasar el mes? y a como contactar con su 'i;o

encarcelado (?no s" cómo mandarle ropa nueva?. <lanteó que generemos alternativas y

seleccionemos una para cada problema en función de su grado de resolución,

encontrando alternativas posibles (contacto telefónico, entrevista para bsqueda de

empleo de limpiadora, etc..

• K. Casa: entrenamiento en rela;ación (cita con /K y psicóloga, cambio de pensamiento

automtico y puesta en prctica de resolución de problemas.

Sesin nHB*

• *efiere crisis en relación a dificultad para contactar con su 'i;o encarcelado, pero le

encontró solución. 4o p"rdida de conocimiento.

• Hificultad para reali+ar cambio de pensamientos) elaboramos un listado alternativo y

tar;eta de autoGinstrucciones con ellos para practicar con rela;ación en los momentos de

crisis. K. Casa) lo anterior.

Sesin nH*

• Hificultad para la tarea de auto instrucciones, se le nubla la vista, aunque no se 'a

mareado. 3rabamos el m"todo para facilitar la prctica.

• <ido EE3 para descartar organicidad. Ella est de acuerdo.

Sesin nHE*• G 4o acude a la cita.

Sesin nHF*

• Confundió la cita anterior con esta.

• 0a tenido # crisis, no sabe en relación a que. 4o 'a reali+ado las tareas. &e pregunto

qu" reacción espera de mi por ello, me dice que enfado) anali+amos esta predicción que

ella encuentra sin evidencia (dato transferencial.

• Evaluó sugestionabilidad (<ruebas de rigide+ y balanceo. e confirma altasugestionabilidad. 0ipnosis en reserva terap"utica.

• 6nsisto en id"nticas tareas para casa a pesar de la tendencia a evitar lo molesto

(diferenciando aversión de imposibilidad.

Sesin nH70*

• G &lama para cambiar la cita. Kiene que 'acer un via;e a ver el 'i;o.



Sesin nH77*

• Krae EE3. 4ormal en su tra+ado. e lo comunico.

• 4o 'e tenido crisis.

• &as tareas las 'a reali+ado ante momentos de ansiedad con buen resultado.

• *elata 'istoria de crisis a partir de la primera operación de su 'i;o. ignificado asociado:

?4o puedo soportar que les pase nada a mis 'i;os?, despu"s verifica que en realidad 'a

soportado bastante malestar. Continuamos 'istoria personal) a los 1% aMos se casó, Ella

adems de ;oven se separó muc'o tiempo de sus padres, de;ó los estudios y estuvo

traba;ando en una casa a;ena. ignificado asociado: ?=uc'as responsabilidades sin

estar preparada?. K. CasaTdem a anteriores. /'ora solo toma valium ocasionalmente.

Sesin nH72*

• G 4inguna crisis. /plica ocasionalmente las tareas.Sesin nH7<*

• *efiere molestias cervicales. 4o crisis. ignificado asociado a las molestias: ?oy ;oven

y no valgo para nada?. Cuestionamos esta sobreGgenerali+ación.

• &e cuestionó sobre su vida se-ual. =e responde: ?4o tengo ningn inter"s por el se-o.

&o 'ago por complacer a mi marido?. ?<ara m! no es problema?.

• dem tareas. /conse;o revisión m"dica para posible problema cervical.

Sesin nH7A*• e confirma el diagnóstico m"dico de artrosis (la literatura al respecto de la 'isteria

confirma que en estos problemas 'ay una proporción de enfermedades mayor que en el

resto de la población) y que a menudo se pasa por alto como ?que;a 'ist"rica?.

• eguimos traba;o con distorsiones cognitivas similares.

• K. CasaT!dem a pautas anteriores.

Sesin nH7?*

• *efiere problema con el marido: bebe, le insulta, esto desde 'ace muc'os aMos. /ntesno me los relató porque cre!a que no ten!a relación con lo que le pasaba.

• &a paciente asistemtica con la reali+ación de las tareas) a pesar de ello refuer+o sus

intentos por reali+arlas. K. casaTdem.

Sesin nH7B*

• 4o crisis. dem tareas.



Sesin nH7*

• *efiere una crisis, sin p"rdida de conocimiento, en relación a una revisión m"dica de su

'i;o deficiente (?=e van a decir algo malo?.

• K.casaTdem. 4ueva pauta de medicaciónTalium %:8G8G1 y /nafranil 2%:1G1G1. (&a

literatura psicofarmacológica sin embargo aconse;a en estos casos de disforia 'isteroide

el uso de frmacos como el sulfato de fenelcina a $% mgQd!a, aunque en algunos casos

los antidepresivos tric!clicos pueden ser tiles, segn alle;o *uiloba, 1992.

Sesin nH7E*

• G *efiere nuevas crisis que no recuerda.

• <lanteo cuestión respecto a 'ablar de sus deseos frente a complacer siempre a otros.

Ella refiere que desea que su marido le bese y es raro que lo 'aga) que le restringe el

dinero y no desea que lo 'aga, y que le apoye ms con los 'i;os. *elacionamosmalestar no e-presado y temor a la desaprobación.

• K. CasaTdem.

Sesin nH7F*

• G 4uevas crisis. 4o reali+a tareas pues se pone peor.

• &e devuelvo que efectivamente, reali+ar las tareas es dif!cil, pero evitarla no le ayuda a

mane;ar sus problemas) al igual que 'ace con la conducta no asertiva ante su marido.

• /cordamos iniciar e-posición con psicóloga y /K (coterapeutas. ituaciones para

e-posición: sensaciones internas de mareo y ver a su 'i;o en la crcel. K. casaTdem.

Sesin nH20*

• 4inguna crisis. 4o 'a podido completar la e-posición: ?=e pon!a tan nerviosa que ten!a

que de;arla. Hiferenciamos dificultad de imposibilidad. /cordamos volver a intentarlo.

Sesin nH27*

• /cude urgente. Hice encontrarse muy mal. Hos crisis en relación a que su 'i;o mayor se

?'a ec'ado novia sin decirme nada?. ignificado asociado: ?=e sacrifico por otros y norecibo el cariMo que mere+co?. &e devuelvo que eso puede ser una consecuencia de

intentar complacer a otros y no pensar en sus deseos, de estar pendiente de conseguir

el afecto de otros.

• 4o toma la medicación, dice que no le es til para sus problemas.

Sesin nH22*



• Hice estar ms rela;ada. Con respecto al e;ercicio de e-posición con los coterapeutas

les dice a estos que ?4o puedo evitar ser tan madre y preocuparme tanto. ?/'ora

aparece que parte de nuestra actividad terap"utica 'a sido para ella disonante con su

concepto de madre.

• /cuerdo con los coterapeutas el darle el mensa;e: ?4osotros no pretendemos que usted

no se preocupe por sus 'i;os, tan solo que esta preocupación se mantenga en unos

l!mites que no la desborden?.

• En el cuestionario de Jilloug'by punta ms alto en reacciones distintas a la ansiedad)

lo que podr!a e-plicar la inefectividad de la e-posición.

• /cuerdo con las coterapeutas procedimiento de autoG'ipnosis para la paciente (@arber,

19 consistente en inducirle (y despu"s ella as! misma una serie de sugestiones

referentes a apretar el puMo dominante al iniciarse la crisis y inducirse su desaparición.

Sesiones nH2< 1 2A*

• Eufórica. /plica la autoG'ipnosis con "-ito. Cuando va a perder el conocimiento la

aplica) desapareciendo rpidamente todos los s!ntomas. 4inguna crisis. 4o toma

medicación alguna. e siente animada y con ganas de traba;ar. /Made que a pesar de

que sus 'i;os se encuentran mal y con

• problemas a ella no le afecta tanto como para no poder soportarlo y marearse. e est

sacando el carnet de conducir porque le gusta. ?&a rela;ación (autoG'ipnosis y el trato

que me 'an dado ustedes me 'an ayudado a superar mis crisis y mi triste+a?. Kambi"n

manifiesta que a'ora es ms capa+ de manifestar desacuerdos ante otros.

Sesin nH2? >2 meses despuGs@*

• in crisis. ?=e encuentro muy bien. 0e encontrado un traba;o?.

Refle,iones/ Notas*

• (1 <apel de la relación terap"utica: 4o rec'a+o de la paciente a pesar de su escasa

colaboración con las intervenciones. Z=odelo indirecto de ?soportarla? a pesar de sudificultad[.

• (2 <apel del ?insig't? entre los s!ntomasGsituaciónGcognición.

• (# <apel de la sugestibilidad de la paciente: K"cnica autoG'ipnótica.1$. Krastorno 'ipocondriaco: 4eurosis 0ipocondriaca



7/ P!UT!S DI!.NSTIC!S D% &! -IPOCONDR:! POR %& DS'# I$

1. <reocupación por el temor de tener una enfermedad grave en base a la interpretación

errónea de la persona, de sus s!ntomas corporales

2. &a preocupación persiste a pesar de las evaluaciones y palabras tranquili+adoras de los

m"dicos

#. &a creencia de tener una enfermedad grave no tiene un carcter delirante (p.e tno.

delirante de tipo somtico y no se limita a preocupaciones concretas sobre la apariencia

(tno. dismórfico

$. &as preocupaciones generan un deterioro psicosocial significativo

%. El trastorno dura al menos A meses

A. &a preocupación no se e-plica me;or por otro trastorno mental

2/ 'OD%&O CO.NITI$O D% &! -IPOCONDR:!* %& 'OD%&O D% 6%&&N%R >7FF7@

@sicamente el modelo de ellner (1991 parte de la idea de que el su;eto 'a desarrollado

un esquema cognitivo sobre la creencia de tener una enfermedad f!sica o la posibilidad de

desarrollarla a partir de ciertos indicios f!sicos. Este esquema se 'abr!a formado a partir de

un conte-to socioGfamiliar donde el paciente 'abr!a sido e-puesto a modelos familiares con

enfermedades y 'abr!a reali+ado un aprendi+a;e por observación (?imitación identificativa?.

Kambi"n podr!a 'aber estado e-puesto a distintos factores yatrog"nicos como el logro de

refuer+os (atención, evitación de responsabilidades, etc. de modo inadvertido por suentorno (sanitarios, familia^ a partir de diagnósticos erróneos sobre enfermedades

detectadas. 6gualmente el su;eto al estar e-puesto a enfermedades propias o a;enas podr!a

'aber reali+ado un aprendi+a;e de percepción selectiva, prestando atención a los signos de

cambio f!sico y atribuyendo esos cambios a enfermedad f!sica.

Ese esquema cognitivo ser!a ?activado? por determinadas sensaciones internas (procesos

corporales normales como cambios fisiológicos asociados con la digestión, respiración,

cansancio f!sico, etc.) procesos patológicos menores como cefaleas de tensión, dispepsia,

retorti;ones abdominales, etc.) variaciones emocionales como ansiedad, triste+a, ira, etc. yest!mulos e-ternos como noticias o informaciones sobre enfermedad y temas relacionados.

&a activación producir!a un procesamiento selectivo de la información (abstracción

selectiva centrndose en las seMales internas y e-ternas displacenteras y focali+ando la

atención en ellas y reali+ando interpretaciones de amena+a sobre ellas (visión catastrófica:

temor a las consecuencias del malestar.



El resultado ser!a una sensación de malestar personal real, atribuido por el su;eto a una

enfermedad. El c!rculo vicioso resultante ser!a: el paciente observa una sensación corporal

(percepción selectiva, interpreta erróneamente a esta como signo de enfermedad, se

dispara otros pensamientosGtemores referentes a las consecuencias de la enfermedad,

muerte, se produce un aumento de las sensaciones corporales y la ansiedad asociada,

reali+a una conducta de bsqueda de seguridad (c'equeos, tranquili+ación que produce unefecto de tranquilidad pasa;era. (5ig.#A.

#'OD%&O CO.NITI$O D% &! -IPOCONDR:! #

06K*6/ HE /<*E4H6/SE

L 5/CK*E @6&736C (1 GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E>RE=/ C346K6

(2

.<apel de los modelos de aprendi+a;e familiares .Creencia de padecer una

enfermedad

con enfermedades y aprendi+a;e por observación o amena+a de padecerla

.5actores yatrógenos: refuer+o familiar y sanitario

inadvertido, diagnósticos erróneos.

./prendi+a;e de percepción selectiva tras 'aber

padecido una enfermedad u observarla en otros

/C4KEC6=6E4K /CKR/&E /CK6/H*E (# GGGGGGGG H6K*64E

C346K6/ ($

.eMales internas: .isión catastrófica

G<rocesos corporales normales ./bstracción selectiva

G<rocesos patológicos menores

.eMales e-ternas:

G6nformación relacionada con enfermedades

C6*CR& 64KE*/CK6 *ER&K/4KE (%



<ensamientoGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG/fectoQensaciónGGGGGGGGGGGGGGGGGGConducta

./prensiónQKemores .ensaciones corporales .C'equeos m"dicos

./tribución a enfermedad ./nsiedadQHepresión

.Kranquilidad pasa;era

./utoGobservación corporal

(5ig.#A

</ O%TI$OS T%R!P+UTICOS

iguiendo a ellner (1991 los ob;etivos de la terapia ser!an:

• (1 *educir el temor a la enfermedad y a la muerte.• (2 *educir los s!ntomas y sensaciones de malestar f!sico.

• (# *educir la ansiedad yQo depresión asociada.

• ($ =e;orar la comprensión de los s!ntomas por el paciente.

• (% =odificar la base cognitiva: Creencia de que se est enfermo, atención selectiva a

cambios corporales e interpretaciones amena+antes ligadas a cambios corporales

normales o pasa;eros.

A/ CU%STION!RIOS D% %$!&U!CIN

=encionamos como e;emplos relevantes:

1. El cuestionario de miedos de Jolpe y &ang (19A$: Consta de 122 !tems referentes a

diversas situaciones que el su;eto evala en función del grado de aversión que le

despierta. Contiene !tems referentes a la enfermedad, la muerte, y similares. <uede ser

til para detectar constelaciones de temores.

2. Escala de /ctitudes sobre la enfermedad (6/) ellner, 19A, 19F: Consta de nueveescalas, cada una con tres !temsGcuestiones que son valoradas de 8 a $ (Hesde no se

presenta nunca G'astaGse presenta todo el tiempo. El m-imo de puntuación por cada

escala es de 12 puntos. &as escalas valoran: (1 <reocupación acerca de la

enfermedad, (2 <reocupaciones acerca del dolor, (# 0bitos de salud, ($ Creencias

'ipocondriacas, (% Kanatofobia o miedo a la muerte, (A Krastornos fóbicos,



(F<reocupaciones corporales, (Kratamientos e-perimentados y (9 Efecto de los

s!ntomas.

?/ PROC%SO D% INT%R$%NCIN

&os pasos a seguir ser!an:

1. Evaluación y conceptuali+ación de los problemas: Consistir!a en una detallada 'istoria

cl!nica, anlisis funcional cognitivo y conceptuali+ación de los problemas.

5undamentalmente se tratar!a de detectar los temores a la enfermedad del paciente, su

origen 'istórico (conte-to personal, tratamientos anteriores, las cogniciones asociadas

(creencias, atribuciones, e-pectativas de amena+a, estados emocionales relacionados

(ansiedad, depresión y estrategias de seguridad del paciente (evitaciones fóbicas

consecuentes, as! como las repercusiones interpersonales (atención, evitación deactividades desagradables, conflictos conyugales, etc. En general, las nuevas escalas

seMaladas por ellner (19A, 19F en el 6./. pueden servir como puntos de referencia

para conceptuali+ar parte de los problemas presentados.

2. ociali+ación terap"utica: El terapeuta presentar!a un modelo de cómo funciona el

trastorno (relación pensamientoGafectoQsensaciónGconducta entendible para el nivel del

paciente. er!a importante que el terapeuta no presentara el problema como ?usted no

tiene nada, solo son imaginaciones suyas?, sino que partiera de la idea de que elpaciente e-perimenta un malestar real, tan real como quien sufre una enfermedad f!sica.

Rna conceptuali+ación alternativa podr!a ser: ?Rsted tiene realmente una enfermedad,

esa enfermedad consiste bsicamente en tener una sensibilidad muy grande a los

cambios que se producen en su cuerpo? y mostrar al paciente en vivo, como se podr!a

desarrollar el problema (ver t"cnicas de información. El resto del proceso contina con

el uso del autoGregistro como v!a de apoyo a esta reGconceptuali+ación.

#. 6ntervención: Kerapeuta y paciente generan alternativas a los c!rculos viciososimplicados y su base cognitiva, en base a los ob;etivos del tratamiento.


1. EB<&*/C674 5R4C64/&GC346K6/ <6C&736C/:



1. e e-plica al paciente repetitivamente los c!rculos viciosos: cambios corporalesGGGGGP

atención concentradaGGGGGPtemor a la enfermedadGGGGGP incremento de malestar corporal.

2. Hetectar las secuencias (p.e autoGregistros: s!ntomas o indicios corporalesGGGGGP

pensamientos automticos (. catastrófica, atribuciones GGGGGP incremento de malestar

corporal y emociones negativasGGGGGP Conductas de tranquili+ación pasa;eras.

2. KIC46C/ HE 645*=/C674 (*EC4CE<KR/&6/C674 C346K6/:

• Hecirle al paciente que solo una pequeMa parte de los s!ntomas somticos que la gente

e-perimenta tiene una causa orgnica, y que suelen tener un buen pronóstico.

• E-plicar c!rculos viciosos: s!ntomaGGGGGP interpretación erróneaGGGGGP incremento del

s!ntoma.

• E-plicar cómo 'a podido el paciente aprender y mantener sus s!ntomas a partir de los

datos de la 'istoria cl!nica y el anlisis funcionalGcognitivo. e e-plicar!an las influencias

de los modelos o e-periencias vividas, el papel del aprendi+a;e de prestar atención) y

como e;emplos en vivo se podr!a pedir al paciente que se concentre en como nota la

presión del asiento sobre su trasero, la lengua sobre la boca, el cinturón o el collar sobre

la +ona de contacto respectiva, etc. tros e;emplos ms simbólicos podr!an ser:

?/finador de pianos que 'a aprendido a identificar timbres de tonos muy finos? y

similares.

#. /CE<K/C674 L C*H6/&6H/H:

e acepta el sufrimiento e-perimentado por el paciente como un malestar real, pero no de

sus causas imputadas a organicidad. Es decir se le comunica que sufre un trastorno real, de

tipo psicológico donde su e-periencia personal (aprendi+a;e y lo que piensa son las causas

del mismo.

$. R HE &/ *EK*6@RC674 HE& =/&EK/* L HEC/K/K*56/C674:

e generan pensamientos alternativos ms realistas a los cambios corporales sufridos,desdramati+ación de sus predicciones en base a la evidencia, distracción, etc.

%. K*/K/=6E4K HE &/ /46EH/H LQ HE<*E674 /C6/H/: er cap!tulos al

respecto.

A. EB<&*/C64E 56C/:



Colaborar con el m"dico del paciente de modo que las e-ploraciones f!sicas que realice

este, sean seguidas de recuerdos del c!rculo aceptando el malestar del paciente como

enfermedad y sufrimiento real (pero de origen psicológico. i aparecen enfermedades

f!sicas en el enfermo, diferenciar las enfermedades f!sicas de las ps!quicas.

F. EB<6C674 / & KE=*E 57@6C / &/ =RE*KE LQ E45E*=EH/H:

• er t"cnicas de e-posición en las fobias.

• arias formas de e-posición:

o Rso de ;erarqu!as de temores (en vivoQimagen.

o *epetición descriptiva de eventos desencadenantes (catarsis.

o <esar dirigido: relato de p"rdidasGmuertes observadas.

o E-posición a tópicos sobre la enfermedad (diagnósticos, p.e.

. =/4ES HE & 4K=/ =]K6C HE =/&EK/*:

e suele emplear t"cnicas distractoras como el e;ercicio f!sico, rela;ación o bioGfeedbacD.

1%. Kratamiento de los Krastornos <sicosomticos

7/ P!UT!S DI!.NOSTIC!S D% &OS 8!CTOR%S PSICO&.ICOS KU% !8%CT!N !&%ST!DO 8:SICO POR %& DS'#I$

1. <resencia de est!mulos ambientales psicológicamente significativos que se encuentran

temporalmente relacionados con la iniciación o e-acerbación de la enfermedad f!sica.

2. &a enfermedad f!sica tiene, o bien una patolog!a f!sica demostrable (p.e artritis

reumtide, o bien un proceso patoGfisiológico conocido (p.e migraMas o vómitos

#. &a enfermedad no es debida a un trastorno somatoforme

&os trastornos psicosomticos ms frecuentes son (<. &orente, 19# :

1. Krastorneos cutneos: /cn", Hermatitis, <ruritos, Ec+emas, 0iper'idrosis, Rrticaria y

/lopecia areata.2. Krastornos respiratorios: /sma bronquial e 0iperventilación

#. Krastornos 'emticos y linfticos

$. Krastornos gastrointestinales: 3astritis crónica, Rlcera p"ptica, Colitis ulcerosa,

EstreMimiento, 0iperacide+, <ilorasmo, Cardialgia y Colón irritable

%. Krastornos endocrinos: 0ipertiroidismo, 0ipotiroidismo y Hiabetes



A. Krastornos de los órganos de los sentidos

F. Krastornos osteomusculares: Kort!colis y Cefaleas tensiónales

2/ UN 'OD%&O CO.NITI$O#IO&.ICO D%& %STR+S* %& 'OD%&O D% $!&D%S 98&OR%S >7FE?@

El modelo de ald"s y 5lores (19% es un modelo para e-plicar los efectos del estr"s sobre

la persona (entre ellos los trastornos psicosomticos. Est muy influido (aunque no

e-clusivamente por la teor!a cognitivas del estr"s de *.. &a+arus (19$, 19A.

&os componentes del modelo (5ig.#F son:

1. /gentes potencialmente estresantes: e entiende por estr"s a una activación del

organismo ms rpida que su respuesta de adaptación atenuadora, producida por la

evaluación cognitiva de una situación que es valorada como amena+adora. &os agentes

estresantes pueden ser tanto acontecimientos vitales (matrimonio, fallecimiento de un

familiar, despido, etc. como situaciones de tensión crónica (problemas laborales,

conyugales, etc.

2. E-periencia pasada: e trata de la 'istoria de aprendi+a;e de la persona en un conte-to

socioGfamiliar determinado. 6nfluir!a en el baga;e del individuo sobre sus oportunidades y

carencias para desarrollar determinados significados personales (cogniciones y

'abilidades de resolución de problemas (estrategias coping.

#. Evaluación cognitiva: @sicamente el su;eto evaluar!a el valor amena+ante de los

acontecimientos (evaluación primaria y la forma de abordarlo, en cuyo paso entrar!a

tanto las estrategias conductuales a desarrollar (agresiva, evitaciónGin'ibición, 'uida

como las ?defensas cognitivas? que reGevalan la situación (p.e negación.Kodo este

proceso ser!a en su mayor parte automtico e inconsciente (significados y procesos

tcitos. &as estrategias conductuales y las defensas cognitivas ser!an la evaluación

secundaria. Kodos estos procesos cognitivos se referir!an a evaluaciones (a partir de

creencias, atribuciones (causales, de control, e-pectativas (predicciones y estrategias

de resolución de problemas.

$. *eacción fisiológica: Estar!an implicadas la activación de tres sistemas biológicos: El

sistema de activación autonómica (fundamentalmente la corte+a cerebral, la formación



reticular y el sistema simptico adrenal, el sistema neuroendocrino (corte-, 'ipotlamo,

sistema 'ipofisarioGsuprarrenal y el sistema inmunológico.

%. Estrategias conductuales: Estar!an relacionadas con la evaluación cognitiva y

supondr!an el despliegue de actividades conductuales (bsqueda de apoyo social,

conductas de resolución de problemas diversas, conductas sustitutivas como comer,

dormir, beber, fumar, etc.

A. Conducta malsana: upondr!an conductas o estrategias vitales (estilos de vida

inadecuados o per;udiciales para la salud f!sica y emocional. El patrón de tipo / y el

incumplimiento de tratamientos se pueden catalogar en este apartado.

F. HisfunciónGenfermedad: er!a el resultado patoGfisiológico de todo el proceso anterior.

/qu! estar!an los s!ntomas y signos de las enfermedades psicosomticas.

# 'OD%&O CO.NITI$O D% &OS TR!STORNOS PSICOSO';TICOS#

/3E4KE <KE4C6/&=E4KE

EK*E/4KE (1 GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG EB<E*6E4C6/ <//H/ (2

./contecimientos vitales agudos .0istoria de aprendi+a;e

.Kensión crónica ./dquisición de'abilidades

.Hisfunción o enfermedad del punto F .E-periencias tempranas

E/&R/C674 C346K6/ (#

.ignificado

.Evaluaciones, atribuciones y e-pectativas

.Hefensas cognitivas

.Estrategias de solución de problemas

*E/CC674 566&736C/ ($

./ctivación autonómica



./ctivación neuroendocrina

./ctivación inmunológica

EK*/KE36/ C4HRCKR/&E (%

.Conductas adaptativas

.Conductas sustitutivas no adaptativas

C4HRCK/ =/&/4/ (A

.<atrón /

.4o cumplimiento de prescripciones

H65R4C674QE45E*=EH/H (F

(5ig. #F


&os ob;etivos generales de la terapia estarn en función de las distintas disfunciones

implicadas en el proceso psicosomtico (5ig.#F. <ara cada componente disfuncional se

propondr!an una serie de intervenciones:

1. 6ntervenciones sobre los agentes estresantes disfuncionales: intervenciones

ambientales y relacionales (terapia familiar, terapia de pare;a, intervenciones laboralesG

organi+acionales.

2. Hesconocimiento del desarrollo del proceso psicosomtico: Clarifica las cone-iones

entre la e-periencia pasada y el trastorno ('istoria personal e 'istoria del problema.

#. =odificación de cogniciones disfuncionales: detección y modificación de cogniciones y

significados asociados (*.E.K de Ellis, C.K de @ecD *esolución de problemas de3oldfried y Hùrilla, etc.

$. *educción de la activación fisiológica disfuncional: K"cnicas respondientes (rela;ación,

e-posición, t"cnicas operantes (bioGfeedbacD y medicación e intervenciones somticas.

%. Estrategias conductuales deficitarias o disfuncionales: t"cnicas cognitivas

(entrenamiento en detección y modificación de cogniciones disfuncionales,



entrenamiento en autoGinstrucción, inoculación al estr"s y resolución de problemas,

t"cnicas conductuales generales (p.e autoGobservación y autocontrol y t"cnicas de

entrenamiento en 'abilidades sociales y asertividad.

A. =odificación de conductas malsanas: t"cnicas de autocontrol conductual (autoG

observación, control de est!mulos y control de contingencias.

F. =ane;o sintomtico del trastorno psicosomtico: psicofrmacos y otras intervenciones

m"dicas.

. &ógicamente, los ob;etivos deber!an de derivar del anlisis m"dico y del anlisis

psicológico (anlisis funcionalGcognitivo del trastorno en cuestión.

A/ CU%STION!RIOS D% %$!&U!CIN

Hescribimos brevemente algunos de los cuestionarios reseMados por ald"s y 5lores (19%utili+ados en el estudio del estr"s y los trastornos psicosomticos:

1. &ocus de control (<olaino y illamisar, 19%: Ha información sobre el estilo atribucional

del su;eto, sobre si este sita el control en función de su conducta o factores

incontrolables (internos o e-ternos. <uede ser til para diseMar una intervención que

tenga como fin un cambio atribucional.

2. /le-itimia (3arc!a Esteve y 4Me+, 19%: Ha información sobre un estilo cognitivo

consistente en una dificultad para traducir las emociones a t"rminos verbales. <uede ser til para diseMar intervenciones dirigidas a la ?clarificación? de emociones.

#. <ercepción de apoyo social (Conde y 5renc', 19$: 6nforma sobre el apoyo que cree

tener el su;eto para afrontar sus dificultades. Rna ba;a percepción de este apoyo, puede

sugerir estrategias encaminadas a aumentarlo.

$. E.<.>. (EysencD, 19F%: 6nforma sobre distintos rasgos de la personalidad

(neuroticismo, e-traversión, psicoticismo y sinceridad. <uede ser utili+ado en el diseMo

de la intervención (ver ms adelante orientación de @eec', 192.

%. <atrón de conducta / (ald"s y 5lores, 192: e refiere a un patrón estable de

conducta caracteri+ado por una continua actividad conductual (sobretodo laboral, alta

activación autonómica y unas actitudes cognitivas basadas en la competitividad, el "-ito

y el logro. &os su;etos con puntuaciones altas en esta escala suelen tener ms

propensión a sufrir trastornos psicosomticos y somticos (sobretodo trastornos



cardiovasculares. &a información de altas puntuaciones puede servir para diseMar

intervenciones orientadas a fle-ibili+ar estos patrones.


1. Evaluación y conceptuali+ación de los problemas: /parte del anlisis funcionalQcognitivoy la 'istoria cl!nica, es necesario contar con la colaboración e información del m"dico o

especialista (que suele ser el derivante en la mayor!a de los casos. &os puntos de la

evaluación, suelen ser los recogidos en el modelo) sobre todo los referentes a las

estrategias de afrontamientos ante estresores identificados previamente (situaciones o

eventos desencadenantes, puntuales o crónicos. Estas estrategias se suelen referir a la

evaluación primaria (pensamientos automticos y significados asociadosG

?Evaluaciones?, atribuciones sobre su estado y e-pectativas de resolución y

evaluaciones secundarias (estrategias conductuales desarrolladas para mane;ar las

fuentes de estr"s y la misma enfermedad. Kambi"n es importante evaluar la presencia

de trastornos emocionales asociados (ansiedad, depresión, e igualmente contar con el

diagnóstico y tratamientos m"dicos reali+ados. tros datos pueden ser recogidos a

trav"s de diferentes cuestionarios (ver punto anterior del cap!tulo.

2. ociali+ación terap"utica: Rna dificultad frecuente en el tratamiento de estos pacientes

es que ellos van a definir, generalmente, su trastorno como puramente f!sico) lo que va a

producir inicialmente unas ba;as e-pectativas y motivación para el tratamiento. Rna

dificultad aMadida (sobre todo en los su;etos con patrón / de conducta es su alta

?reactancia? a un tratamiento directivo (como suele ser la terapia cognitiva, en general,

ya que van a percibir su libertad personal como amena+a. Estas dificultades pueden ser

abordadas planteando la terapia como un proceso de investigación dirigido a comprobar

la influencia de los factores emocionales sobre su trastorno (aceptando los factores

f!sicos y planteando cada paso como una sugerencia que el paciente debe de aceptar

previamente a su reali+ación por nuestra parte (p.e ?Z<odr!amos 'ablar de cómo son

sus relaciones de pare;a[?. El resto de esta fase se desarrollar!a en la misma l!nea que

en otros trastornos (e-plicación de la relación pensamientoGafectoGconducta, autoG

registro.



#. 6ntervención: Hirigida a desarrollar 'abilidades de afrontamiento del estr"s de tipo

conductual (que aumentar!an las e-pectativas de autoGeficacia y 'abilidades cognitivas

dirigidas a modificar las evaluaciones de amena+a, y los significados personales

disfuncionales.


amos a presentar dos estrategias generales para abordar los problemas psicosomticos.

&a primera (@eec', 192 est ms relacionada con orientaciones particulares de

intervención segn la predominancia de ciertos factores personales yQo ambientales. &a

segunda (@uceta, 19 parece adecuarse ms espec!ficamente al patrón / de conducta.

/ <lanteamiento de intervenciones particulares (@eec', 192:

1. i predomina el neuroticismo (p.e detectado por el E.<.>, los ob;etivos del tratamiento

ser!an:

1. *educir el arousal neurovegetativo: empleo de rela;ación yQo psicofrmacos.

2. Eliminar la ansiedad a est!mulos ambientales espec!ficos: t"cnicas de e-posición,

asertivas y cognitivas.

2. El su;eto reacciona sobre todo a situaciones estresantes reales:

1. 6ntervenciones sobre las situaciones estresantes: por e;emplo, terapia de pare;a.

2. Histribución del tiempo ocioGtraba;o: e recoge información respecto al tipo deactividad laboral y de ocio. Hespu"s en forma de resolución de problemas se

discuten alternativas para a'orrar esfuer+os laborales y aumentar el tiempo de

ocio (p.e, econom!a de esfuer+os) delegación de funciones, introducción de

pausas o descansos.

#. i aparece sobretodo una personalidad tipoG/ (competitividad, impaciencia metas

r!gidas y altas de productividad:

1. 6nsig't racional: Koma de conciencia de las anomal!as.

2. Contrato de rea;uste actividades: distribución del tiempo, reducción aunque sea

ligera.

#. Kratar las preocupaciones del paciente respecto a perder eficacia o autoestima:

t"cnicas cognitivas.

$. i el problema se debe a un d"ficit o inadecuación de 'abilidades de afrontamiento:





/ pesar de estas referencias generales, tanto ald"s y 5lores (19%, @eec' (192, como

@uceta (19 plantean el anlisis funcional como v!a de elaboración de las 'ipótesis y de la

selección funcional de los principales componentes del modelo presentado, en cada caso

particular, orientar al cl!nico al respecto.

/ C!SO C&:NICOF.1. 06K*6/ C&46C/:

1. Hatos de identificación:

o arón de %2 aMos. Casado. Empresario agr!cola. *esidente en El E;ido (/lmer!a.

o Herivado por el dermatólogo al E=HGEl E;ido para e-ploración y tratamiento.

2. =otivo de consulta:

o Hescribe que tiene muc'os picores por el cuerpo que no se le quitan)

especialmente por los bra+os, pec'o y genitales. El dermatólogo le 'a mandado una

crema que se lo calma algo, pero sin eliminarlos. =e enseMa una receta sobre el

tratamiento que est tomando y el diagnóstico (4eurodermatitis. Kiene problemas

para dormir cuando los picores son ms intensos, y aMade encontrarse muy irritado

continuamente. e suele reunir con los amigos en el bar para ;ugar al dominó, a

veces (comenta sin venir a cuento le pega un porra+o a la mesa, tira las fic'as, se

levanta y se va.

#. intomatolog!a:

o Cognitiva:

<ensamientos referentes al trato in;usto recibido por un conocido, antiguo

amigo (_4o me lo merec!aX, _=e vengar"X.

/utocr!ticas (_4o puedo 'acer nadaX, _Kengo que 'acerle pagarX.

o /fectiva:

6rritabilidad. entimientos de indefensión respecto a su ofensor.

Conductual:

Conducta e-plosiva ocasional (tirar y golpear ob;etos.

o =otivacional:

Heseos de vengan+a de su ofensor.



5isiológica:

4eurodermatitis ('inc'a+ón y pica+ón corporal.Kensión muscular

(mand!bulaGestómagoGbra+os.


$. 0istoria del problema y tratamientos anteriores:

o El problema de los picores empe+ó 'ace unos % meses a ra!+ de un conflicto

tenido con un amigo respecto a unas obras en un terreno. Este amigo le denunció

al ;u+gado, siendo para el paciente este 'ec'o inesperado y sorprendente. El trato

de 'ablarlo con aquel, pero este se negaba. Esta persona, comenta, tiene

influencias en el ;u+gado de la localidad y "l no puede 'acer nada.

o / ra!+ de este evento, el paciente ten!a erupciones y pica+ón por el cuerpo. El

m"dico le derivó al dermatólogo con el que 'a seguido tratamiento 'asta el

momento. Este le 'a dic'o que su pica+ón se debe tambi"n a nervios, y por eso

viene aqu! (aunque tambi"n contina el tratamiento dermatológico. ?=e 'a

mandado muc'os productos, pero esto no se me quita?.

%. 0istoria familiar y personal:

o Est casado. u mu;er de %1 aMos, ama de casa. Kiene dos 'i;os varones, ambos

casados.

o 4o antecedentes familiares de trastorno ps!quico o f!sico relevantes.

o *especto a sus padres, su padre siempre 'a tenido muc'o genio, y su madre es

ms tranquila.

o El paciente comen+ó a traba;ar muy ;oven en el campo) "l 'a conseguido a

trav"s de los aMos montar una pequeMa empresa agr!cola que le es rentable

económicamente.

o

*especto a problemas familiares, solo tiene a'ora ms discusiones con su mu;er,?por cualquier cosa me irrito?.

A. Hiagnóstico:

o 5actores psicológicos que afectan al estado f!sico: neurodermatitis.

F.2. /4]&66 5R4C64/&QC346K6 L C4CE<KR/&6/C674 HE &

<*@&E=/:



e efectuó un anlisis funcionalQcognitivo siguiendo el modelo de entrevista /G@GC de Ellis

(Ellis, 199. &os acontecimientos detectados (/ fueron: (1 <ensar en el amigo (ofensor y

el trato recibido de este, (2 Estar con los amigos y que ?le vean tranquilo? y (# Estar con la

mu;er y que le ?vea tranquilo?. &as consecuencias emocionales y conductuales detectadas

fueron (C: (1 6rritabilidad, (2 Conducta e-plosiva con ob;etos, (# 6nsomnio y ($ /umento

de los picores. &as cognicionesGcreencias irracionales detectadas entre el punto / y el C(punto @, fueron: (1 _&os dems tienen que ver lo enfadado que estoyX, (2 _Kengo que

'acerle pagar lo que me 'a 'ec'oX y (# _4o soy 'ombre si no lo 'agoX

F.#. <*CE HE 64KE*E4C674:

<rimeras sesiones

e reali+aron distintos anlisis funcionalesGcognitivos de los problemas, detectando a partir

del relato del paciente de sus enfados, los acontecimientos disparadores y sus

pensamientos, la utili+ación de la ?cadena inferencial? (=oore, 19F% para detectar

creencias irracionales presentes, por e;emplo (KG Kerapeuta, <G<aciente:

KG ZCómo te sent!as[.

<G 6rritado.

KG Z6rritado por qu"[

<G Lo no puedo estar tranquilo (Creencia irracional de 6nsoportabilidad...tengo que 'acer

algo.

KG Z>u" cree que tiene que 'acer[

<G engarme de "l.

KG ZL si no lo 'ace[

<G _4o ser!a un 'ombreX (otra creencia irracional.

e le 'i+o notar el paciente como su ira derivaba de sus e-igencias irracionales al repetirse

mentalmente esos imperativos, y algunas sesiones se grababan para que el paciente lasescuc'ara en casa. En ningn momento se utili+aron los autoGregistros y las tareas de

debate cognitivo a trav"s del

/utoGregistro, como suele ser 'abitual en la *.E.K.

<aralelamente se entrenó al paciente en mane;ar sus s!ntomas a trav"s del entrenamiento

en rela;ación (distensión mand!bula, estómago y puMos para que lo practicara en casa



(casete antes de irse a dormir. &os resultados de este periodo fueron un decremento de los

s!ntomas (dorm!a me;or, se irritaba en menos ocasiones, y los picores 'ab!an cedido en

intensidad. /dems las sesiones segu!an orientadas 'acia la relación cogniciónGafecto

distinguiendo sus deseos de sus e-igencias (preferencias de no tener un trato in;usto y la

consecuencia del disgustó, de la e-igencia de ;usticia y la autoGcondena por no lograrla.

\ltimas sesiones

e continuaron grabando las sesiones para escuc'arla en casa y adems se utili+ó un

nuevo procedimiento que combinaba el m"todo t"cnico de terapia gestal de la silla vac!a y

el debate cognitivo (. iadel, 19F:

• 1Y El paciente se colocaba sentado ante una silla vac!a donde se situaba un co;!n que

representaba al ofensor (y otras veces a sus amigos ante las partidas de dominó, o a su

mu;er.• 2Y El terapeuta ?calentaba al paciente? dici"ndole cosas del estilo siguiente: ?El te 'a

denunciado, 'ay que ver lo que te 'a 'ec'o...L dec!a que era tu amigoX? (L similares.

• #Y Cuando se percib!a tensión en el paciente, se le preguntaba: ?Z>u" deseas 'acerle[,

Z>u" deseas decirle[?.

• $Y El terapeuta comprobaba los resultados: El paciente sol!a coger el co;!n con violencia

apretndolo fuertemente y dec!a e-presiones del estilo: ?_Ke voy a matar cabrónX, _Ke

voy a romper la caraX? (L similares.

• %Y En este punto se iniciaba un debate con el paciente, utili+ando preguntas del estilo:

?(1 Z*emediar!a esto el problema[, (2 Z>u" pasar!a si le pegara[, (# Zi le pegara

querr!a decir que eres ms 'ombre, ms valiente, que tienes ms 'uevos[?.

Con cierta dificultad el paciente fue refiriendo que podr!a quedar satisfec'o al momento,

pero que eso le traer!a ms problemas que beneficio. El punto de la 'ombr!a fue

especialmente el ms dif!cil de modificar, aunque "l terminó por cuestionar que su valor

como persona estuviera en función de demostrar (a otros y a s! mismo su malestar. Estas

sesiones se fueron grabando para escuc'arla en casa. El paciente refer!a que la escuc'aba

en el casete de su coc'e, en casa antes de dormir y en otros momentos del d!a.

Cada ve+ ms refer!a las tonter!as que se 'ab!a estado e-igiendo. 6ncluso su familia 'ab!a

o!do la cinta, por casualidad, y le 'ab!a referido que entend!an "l como "l se trastornaba a

s! mismo y le refor+aba en su prctica.

*esultados



/l cabo de # meses del inicio del tratamiento 'ab!an desaparecido la neurodermatitis, las

e-plosiones agresivas y el insomnio. arios meses despu"s los resultados se manten!an. El

paciente cada ve+ que escuc'aba la cinta o la recordaba sol!a re!rse de las cosas que se

'ab!a e-igido.

7B/ capitulo

.6nformaciónQConocimiento se-ual

.=odelos parentales de relación ./ctitudes : i mismoQ<are;aQe-o

y otros modelos educativos

./ctitudes del entorno 'acia el se-o

.portunidades informativas

.E-periencias personales

/C4KEC6=6E4K /CKR/&E /CK6/H*E (# GGGGG H6K*64E C346K6/ ($

.Conte-to relacional general ./bstracción selectiva

.ituaciones de relación se-ual .6nferencia arbitraria

.<resencia de enfermedades o uso .obre generali+ación

de drogas .<olari+ación

(5ig.#

#. @SEK6 KE*/<IRK6C

En relación a los autores anteriormente mencionados los ob;etivos de la psicoterapia cognitiva(o cognitivaGconductual en el tratamiento de las disfunciones se-uales ser!an:

• 1Y =odificación del trastorno disfuncional, de modo que se logre una conducta se-ualsatisfactoria para la pare;a.

•

2Y Colaboración (cuando sea posible y participación de los miembros de la pare;a en eltratamiento.• #Y 6nformación se-ual sobre aspectos deficitarios o erróneos.• $Y =odificación de actitudes y cogniciones disfuncionales que intervienen en el

trastorno.• %Y Hesarrollo de 'abilidades relacionales y se-uales co'erentes con las nuevas

actitudes y cogniciones funcionales, de modo que aumente la satisfacción se-ualmutua.





o 1.#. *elaciones se-uales con su actual pare;a: <rimeras e-periencias. E-periencias posteriores.

2. Conducta se-ual actual:o 2.1. /ctitudes y creencias respecto al se-o.o 2.2. Conducta se-ual:

/ctividad se-ual distinta al coito. <osibles relaciones e-tramaritales. Comunicación se-ual entre la pare;a. *elaciones de pare;a en general. Estilo de vida de cada miembro.

o 2.#. Hificultad o problemas se-uales: Hescripción del problema: situaciónGestado emocionalGpensamientosG

conductaGrespuesta fisiológicaGconsecuencias. /parición y curso del problema. /tribución sobre origen y mantenimiento del problema. 6nventos previos de solución.

o 2.$. E-pectativas y metas de tratamiento.o 2.%. =otivación para el tratamiento.

%. <*CE HE 64KE*E4C674

&a secuencia, como en otros trastornos, ser!a:

1Y Evaluación y conceptuali+ación de los problemas:

&a primera entrevista general suele reali+arse con la pare;a con;untamente y recoge lospuntos seMala dos por Carrobles (19%. Esta primera entrevista sirve fundamentalmente para

detectar la motivación de la pare;a (Zqui"n demanda[, Zqui"n viene a consulta[

6gualmente se debe de definir si el trastorno es primario o secundario, as! como la posiblerelación con un trastorno orgnico (es aconse;able el pertinente informe m"dico al respecto(Cottrau-, 1998. &a 'istoria se-ual, los autoGinformes (cuestionarios, los autoGregistros, laobservación (normalmente por la pare;a y los registros psicoGfisiológicos (p.e plestimograf!apeneana servirn para reali+ar el anlisis funcionalGcognitivo del problema. En este apartadoes til contar con la información siguiente:

(1 0istoria del problema, (2 0istoria personal y de la pare;a, (# 5unción del problema en larelación de pare;a, ($ /spectos cognitivos del problema (información se-ual, distorsiones

cognitivas y Creencias disfuncionales y (% 6ntentos de solución previos y efectos de losmismos.

2Y ociali+ación terap"utica:

e les e-plica a los miembros de la pare;a, la necesidad de contar con ambos en la terapia(aunque se puede traba;ar con un solo miembro, al igual que en terapia de pare;a ya que elproblema y sus soluciones incumbe a ambos miembros. e presenta las l!neas y ob;etivosgenerales del tratamiento, se discutenGfeedbacD las dudas, y se e-plica los autos (que suelen



ser ms conductuales, inicialmente. &os datos del anlisis funcionalQcognitivo nos servirnpara marcar los ob;etivos y las intervenciones del programa de tratamiento.

#Y 6ntervención:

&as estructuras de las sesiones suelen tener el siguiente formato: (adaptado de 5riedman y

0ogan, 19$.1. /3E4H/ HE &/ E674:

• 1 E-ploración de la base cognitivaGconductual de un problema seleccionado: relaciónpensamientoGafectoGconductaQupuestos personales.

• 2 <resentación, discusión y demostración de alternativas a los problemas:o 2.1. 6nformación se-ual correctiva (pel!culas, libros, folletos... etc..o 2.2. 6ntervenciones cognitivas (ver cap!tulo 2 de esta obra.o 2.#. 6ntervenciones conductuales.

• # *evisión de tareas anteriores: individuales y con;untas.

2. K/*E/ </*/ C//:

• 1 <ara cada miembro de la pare;a (individual: por e;emplo, entrenamientomasturbatorio para el 'ombre y e-ploración genital para la mu;er) detección depensamientos automticos si aparece ansiedad ante la reali+ación de cada tarea.

• 2 Kareas con;untas para la pare;a (pare;a: por e;emplo 5C sensorial nY2) y registrocon;unto de pensamientos automticos si aparece ansiedad de e;ecución u otrasemociones perturbadoras.

A. KIC46C/ HE 64KE*E4C674

&as intervenciones bsicas en la terapia se-ual (Carrobles, 19%, Cottrau-, 1998 y &opiccolo y5riedman, 199 son:

• 1 *esponsabilidad mutua compartida por ambos miembros de la pare;a.• 2 6nformación y educación se-ual.• # Cambio de actitudes negativas 'acia el se-o, si mismo y el compaMeroQa.• $ Entrenamiento en 'abilidades sociales y de comunicación.• % Eliminación de la ansiedad ante la relación se-ual.• A 6ndicaciones o entrenamiento de 'abilidades se-uales espec!ficas.• F Kratamiento previo, si aparece un trastorno psicopatológico (no siempre aparece, o

una relación de pare;a perturbada, mas general.• Kratamiento de trastornos somticos asociados.

/grupando las t"cnicas de intervención ms usadas para las distintas disfunciones se-uales(&opiccolo y 5riedman, 199 y Cottrau-, 1998, tenemos:

1. H65R4C674 E*ICK6& (6=<KE4C6/: <rimero debe ser descartada una causaorgnica. Hespu"s se inicia un programa de desensibili+ación a la ansiedad derendimiento que suele comen+ar con un 5oco sensorial 6 (estimulación se-ual, o caricias



corporales sin la +ona genital, en colaboración con la pare;a. e contina con un focosensorial 66, incluyendo los genitales, sin dedicarle e-cesivo tiempo, y estando pro'ibidoel coito y el orgasmo. e contina instruyendo a la mu;er para estimular el pene y de;arde estimularlo cuando aparece una m!nima erección, repitiendo el proceso varias veces.

/ continuación la mu;er se coloca sobre el 'ombre e introduce el pene flcido en suvagina. Hespu"s el ltimo paso, se permite el movimiento cada ve+ ms vigoroso del

'ombre o la mu;er 'asta la erección y orgasmo. Cada paso suele durar entre una yvarias semanas.2. En cada paso se suele incluir el registro de cogniciones (pensamientos automticos

para su modificación, por cada miembro y por la pare;a. &a finalidad de todo elprocedimiento es eliminar la ansiedad de desempeMo (_Kengo que 'acerlo muy bien, es'orroroso si falloX.

#. EL/CR&/C674 <*EC: e utili+a la t"cnica de presión, parada y repetición (=astersy So'nson, 19F8. &a mu;er estimula el pene del 'ombre 'asta que la eyaculación esinminente, repitiendo el proceso varias veces) cuando falta poco para la eyaculación seretira la estimulación (parada o bien puede ser utili+ada la presión (presionar el pene

;usto deba;o del glande o en la base. El ob;etivo es e-perimentar estimulación se-ual,sin que ocurra la eyaculación) si esta ocurre accidentalmente se debe de retirar lapresión. 6gualmente se puede incluir los focos 6 (caricias sin +ona genital y 5oco 66(caricias con +onas genitales, y el proceso es similar que en el problema de erección.Kambi"n se traba;an las cogniciones asociadas.

$. EL/CR&/C674 6406@6H/: e comien+a con e;ercicios de 5oco 6 e intercambio ye-presiones asertivas de preferencias personales de estimulación se-ual. Kambi"n seemplean los e;ercicios de egel (incremento de la tensión del cuerpo ec'ando los dedosde los pies 'acia atrs, apretando los puMos, contracción de los msculos que rodeanlos genitales ec'ando la cabe+a 'acia atrs, respirar profundamente, mover la pelvis'acia delante y moverse r!tmicamente. En primer lugar el 'ombre debe de eyacularmediante la masturbación (puede utili+ar fantas!as o desensibili+ación imaginativa,despu"s en presencia de su pare;a y por ltimo con penetración vaginal. Hespu"s elmomento de la penetración puede ir retrasando lentamente y aumentando la actividadse-ual e-traGcoital. 6gualmente se traba;an los aspectos cognitivos (ansiedad dedesempeMo.

%. <*@&E=/ *3]=6C E4 &/ =RSE*: 6406@6C674 *3]=6C/ <*6=/*6/. Elprograma suele tener dos grandes pasos: primero el entrenamiento en masturbatorio ysegundo la participación de la pare;a. El programa general consta de nueve pasos(&opiccolo y &obit+, 19F2: (1 E-plicación de la anatom!a genital femenina con e-amenvisual de los órganos se-uales con ayuda de un espe;o, (2 y (# la mu;er e-plora susgenitales y locali+a las reas sensitivas de placer) ($ y (% estimulación genitalmediante literatura erótica y fotograf!as pornogrficas) y simulación (rolGplaying elorgasmo, (A 6ntroducir un vibrador si es necesario, (F a (9 6ntroducción de la pare;a:primero el 'ombre presencia como la mu;er se produce el orgasmo, despu"s "l se loproduce y despu"s reali+an el coito, a menudo utili+ando como puente la masturbación.i la mu;er tiene un gran rec'a+o a la masturbación, se suele comen+ar produci"ndolacon la pare;a) por e;emplo utili+ando los 5ocos sensoriales 6 y 66.

A. <*@&E=/ *3]=6C E4 &/ =RSE*: 6406@6C674 *3]=6C/ECR4H/*6/. El problema suele ser en general, similar al anterior. e combinan conintervenciones cognitivas.



F. /3646=: e comien+a con la utili+ación de dilatadores de tamaMo gradual, yposteriormente con los 5ocos sensoriales 6 y 66 con la pare;a. dem en cuanto aintervenciones cognitivas.

. @/S HEE EBR/&: El tratamiento suele ser preferentemente cognitivo. <rimero sebusca la base cognitiva del problema (insig't por e;emplo detección de cognicionesasociadas a malestar emocional) y despu"s se traba;a en alternativas a las mismas

(t"cnicas cognitivasG conductuales, como por e;emplo desarrollo de 'abilidades decomunicación, e-presión de sentimientos y resolución de problemas. Kambi"n se sueleaumentar el repertorio de estimulación se-ual con los 5ocos sensoriales 6 y 66.

9. K*/@/S/4H &/ *E6KE4C6/ / &/ K/*E/: Es conveniente detectar lascogniciones a la base: ba;a motivación, miedo al fracaso o e-pectativas negativasrespecto a cambios en la relación si la tarea funciona. e puede traba;ar estosproblemas de varias maneras: (1 tomar conciencia de las cogniciones y ofreceralternativas, (2 pedir a la pare;a que ellos determinen los pasos o prescripciones, (#saltar etapas en los pasos, las mas rec'a+adas y ($ intervenir en otros aspectos de larelación, previamente.

1F. Kerapia de <are;a

7/ DOS 'OD%&OS CO.NITI$OS D% &!S DIS8UNCION%S D% &! R%&!CIN D%P!R%!* %& 'OD%&O D% %&&IS >7FE@ 9 %& 'OD%&O D% %C6 >7FEE@/

/ E& =HE& HE E&&6 (19F:

Este modelo distingue entre insatisfacción de pare;a (6.< y perturbación de pare;a. (<.<.

Rno o ambos miembros de la pare;a, a partir de ciertas e-periencias personales (modelos

familiares de sus padres como pare;a, otros modelos sociales, 'istoria de relaciones de

pare;a anteriores, etc. desarrolla una serie de e-pectativas no realistas sobre cómo tieneque funcionar una pare;a (=6K yQo bien lleva a la relación sus propias caracter!sticas

personales, que pueden ser incompatibles con las del otro miembro.

Este proceso producir!a el resultado cognitivoGemocional de ?Heseos no satisfec'os? e

?6nsatisfacción de pare;a? (6.< / partir de esta insatisfacción uno o ambos miembros de la

pare;a pueden producir una perturbación de la relación de pare;a (<.<) esto se desarrollar!a

al valorar el estado de insatisfacción anterior de modo irracional (creencias irracionales

implicadas ser!an: (1 E-igencia de trato ;usto: ?Ku no deber!as actuar como lo 'aces porque

est mal o amena+as mi autoestima? y (2 Catastrofismo: ?i se e-presan las cosas que meinsatisfacen de la relación puede ocurrir algo 'orrible y no debo 'acerlo?.

/mbas creencias irracionales producir!an un estado de perturbación de la pare;a (<.<, en

concreto la primera llevar!a a una respuesta emocional de ira intensa y conducta aversiva

'acia el otro miembro (menos gratificación o refuer+o, ms conducta de ?castigo? y la

segunda creencia irracional producir!a una respuesta emocional de ansiedad o temor

intenso y una conducta in'ibida (no asertiva. (er 5ig.#9. El resultado final de todo el



proceso ser!a que la conducta de cada miembro producir!a un feedbacD que es

distorsionado cognitivamente por el otro en función de sus propias creencias irracionales.

@ E& =HE& HE @EC (19:

&a relación de pare;a suele pasar por dos fases generales: (1 ?Enamoramiento?: en general

se trata de una relación !ntima sin apenas problemas prcticos, donde se activan una seriede creencias y e-pectativas romnticas (=6K, fase de ?6deali+ación de la relación? y (2

?Cotidianidad?: se producir!a una frustración de e-pectativas y creencias romnticas

(?Hesilusión?, irrumpir!an una serie de problemas prcticos ('i;os, finan+as, toma de

decisiones, etc. y se ?activar!an? el ?<acto matrimonial? (<erspectivas personales,

supuestos personales o esquemas cognitivos latentes) que mientras ms egoc"ntricos

sean, mas disfunción van a generar. Estos esquemas cognitivos suelen girar en torno a

dos contenidos temticos: (1 6nter"s afectivo y (2 aloración personal. e 'abr!an

desarrollado a partir de modelos familiares (relaciones parentales y otras e-periencias (p.e'istoria de pare;a.

&a conducta de cada miembro de la pare;a lo podr!a activar, y esa activación producir!a una

serie de distorsiones cognitivas que llevar!a a una serie de c!rculos viciosos de estilos

personales de relación infle-ibles, sobretodo en tres reas: comunicación, e-presión

afectiva y resolución de problemas. (er 5ig.$8.

# 'OD%&O D% %&&IS >7FE@ #

06K*6/ <E*4/& HE C/H/ =6E=@*

HE &/ </*ES/ (1 GGGGGGG EB<ECK/K6/ 4 *E/&6K/ (=6K.

64C=</K6@6&6H/H (2

.=odelos parentales

.tros modelos

.0istoria de la pare;a

*E&/C674 /CKR/& HE &/ </*ES/ (# GGGGGGGGGGGGG HEE 4 /K65EC0

($

64/K65/CC674 HE </*ES/ (%

(6.<



C*EE4C6/ 6**/C64/&E (A

@G1: Susticia: ?Ku no debes actuar como lo 'aces porque amena+as mi

autoestima?

?Es 'orrible que lo 'agas...no lo soporto...eres despreciable?

@G2: Catastrofismo: ?i se e-presan las insatisfacciones puede ocurrir algo 'orrible

y no se debe 'acer?

C4ECRE4C6/: <E*KR*@/C674 HE &/ </*ES/ (<.< (F

CG1: 6ra irracionalQ 6n'ibición asertiva

CG2: /nsiedadQ 6n'ibición asertiva

C6*CR& 6C6:

RSEKG1: /contecimiento (/GGGGGGG Creencia irracional (@GGGGGGGGG Consecuencia (

C

RSEKG2: /contecimiento (/ GGGGGG Creencia irracional (@ GGGGGGGG /contecimiento

(/

G=HE& HE @EC (19 : 563R*/ $8G

06K*6/ <E*4/& HE C/H/

=6E=@* HE &/ </*ES/ (1 GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG E>RE=/

C346K6Q<E*<ECK6/

<E*4/&E &/KE4KE (2

.=odelos familiares

.Egocentrismo: 6nter"s afectivo Qaloración personal

.6dentificación con los modelos

.0istoria de la pare;a

*E&/C674 /CKR/& HE </*ES/ C=

C4SR4K HE /C4KEC6=6E4K



/CK6/H*E (# GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG H6K*64E C346K6/ ($

.Conducta de cada conyugue ./bstracción selectiva

.5ases de la relación: .<olari+ación

GEnamoramiento .obre generali+ación, etc.

?6ntimidad sin problemas prcticos.

6deali+aciónG=itos?

GCotidianidad

?5rustración de e-pectativas y creencias

romnticas (desilusión

. 6rrupción de problemas prcticos ('i;os, finan+as, toma

de decisiones.. /ctivación del sistema

primitivo de significados: <acto matrimonial

o perspectivas personales?

C*CR& 64KE*/CK6 H65R4C64/&E: EK6& <E*4/&E HE

*E&/C674 *36H (%

.Comunicación

.E-presión afectiva

.*esolución de problemas

RSEKG1: /contecimientoGGGGGGGGGG <ensamiento automticoQignificado

personalGGGG Emoción y conducta

RSEKG2: Emoción y conducta GGGG <ensamiento automticoQignificado personal

GGG/contecimiento

(5ig #9

2/ O%TI$OS T%R!P+UTICOS

Keniendo en cuenta los dos modelos anteriores los ob;etivos ser!an:



• 1Y =antener una alian+a de traba;o con la pare;a, procurando la participación de ambos

cónyuges (aunque tambi"n se puede traba;ar con uno solo de ellos.

• 2Y /umentar el nivel de satisfacción de la relación, produciendo modificaciones en sus

conductas de comunicación, e-presión afectiva y resolución de problemas.

• #Y >ue los miembros de la pare;a tomen conciencia de como se trastornan

emocionalmente y perturban la relación al mantener una serie de cogniciones

disfuncionales) y traba;en en su modificación. Ellis (19F indica que si 'ay perturbación

de pare;a (<.< debe de ser el primer foco de intervención, y no la insatisfacción) ya que

dif!cilmente la pare;a colaborar en aumentar el intercambio satisfactorio se antes no

elimina su fuerte perturbación emocional. @ecD (19 en cierto modo indica lo mismo) si

aparece una alta 'ostilidad en la pare;a, este debe ser el primer foco de la terapia.

</ CU%STION!RIOS D% %$!&U!CIN

El principal instrumento de evaluación es la 'istoria cl!nica de pare;a (ver nuestra propuesta

de 'istoria, basada en @ecD, 19. /dems e-isten multitud de instrumentos

(cuestionarios para la evaluación de distintos aspectos de la relación) de los que indicamos

solo algunos e;emplos:

• 1 6deas acerca de la relación con su pare;a (@ecD, 19: obre 1% !tems el su;eto

evala el grado de acuerdo con distintas creencias que las personas sostienen sobre

cómo tiene que relacionarse una pare;a.

• 2 <roblemas de comunicación (@ecD, 19: Consta de dos subGescalas) la primera se

refiere al ?estilo de comunicación? y se refiere a la forma que el su;eto percibe su propia

conducta y la de su pare;a en cuanto a la manera de comunicarse) la segunda subG

escala se refiere a ?problemas ps!quicos? en la comunicación y se relaciona con las

consecuencias emocionales y conductuales percibidas de la conducta comunicativa de

la pare;a.

• # <roblemas de relac. (@ecD, 19: El su;eto valora sobre $ reas de la relación (toma

de decisiones, finan+as, relaciones se-uales y tiempo libre el grado de acuerdo

percibido entre "lQella y su pare;a.

• $ Convicciones acerca del cambio (@ecD, 19: *ecoge $ reas que suelen producir

resistencia al cambio de las relación o participación en la terapia (opiniones: derrotistas,



autoG;ustificadoras, argumentos de reciprocidad y culpar al cónyuge como causante del

problema. El su;eto punta el grado de acuerdo con una serie de opiniones.

• % E-presiones de amor (@ecD, 19: *ecoge $ tipos de pensamientos negativos

(Hudas sobre si mismo, dudas sobre el cónyuge, deber!as y negatividad. El su;eto

evala la frecuencia con la que se presentan.

• F Cuestionario de satisfacción marital (&a+arus, 19#: obre 11 !tems el su;eto evala

su grado de satisfacción percibida en la relación de pare;a. Ha una puntuación total

sobre el grado de perturbación medio, y el anlisis ms minucioso de sus !tems permite

evaluar distintos aspectos problemticos de la pare;a. Es til por su brevedad, entre

otros aspectos.

• Cuestionario de reas de compatibilidadGincompatibilidad (C. errat, 198: obre

una lista de # reas de relación de pare;a, el su;eto evala su grado de satisfacción.

• 9 Cuestionario de intercambio de conducta en la pare;a (C. errat, 198: obre %

reas de relación (comidas y compras, tareas dom"sticas, se-o y afecto, cuidado de los

'i;os y finan+as Qeconom!a, el su;eto evala el grado de satisfacción y deseo de cambio.

# -ISTORI! C&:NIC! P!R! &! %$!&U!CIN D% P!R%!S >RUIJM 7FF7@ #

1. HEC*6<C674 HE <R4K HI@6&E L 5RE*KE HE &/ *E&/C674:

1. Hescripción de problemas. /tribución. b;etivos de cambio.

2. Hescripción de reas positivas. /tribución.

2. EK6& <E*4/&E:

1. Hescripción de los mayores problemas de comunicación. /tribución. b;etivos de

cambio.

2. Hescripción de mayores problemas de e-presión de afecto. /tribución. b;etivos de

cambio.#. Como intentan resolver los problemas descritos en el punto 1 (puntos d"biles.

/tribución. b;etivos de cambio.

$. Hescripción de mayores problemas en la relación se-ual. /tribución. b;etivos de

cambio.

#. <E*<ECK6/ <E*4/&E:





o 2Y Cambio de conductas personales: estilo de comunicación, e-presión de afecto

y resolución de problemas) t"cnicas conductuales.

• 2.2. i colabora la pare;a (si ambos se presentan en las sesiones, aunque alguno sea

reticente a la terapia:

o 1Y /frontar las resistencias al cambio detectadas: Es frecuente que uno o ambos

miembros mantengan creencias r!gidas de cómo debe efectuarse el cambio, o

e-pectativas negativas sobre el mismo (e-pectativas derrotistas, ?autoG

;ustificación?: el comportamiento de uno es normal para la situación, argumentos

de reciprocidad r!gidos: ?4o 'ar" nada a menos que comience mi cónyuge? y

culpar al otro: ?/ m! no me pasa nada, el otro es el problema?. El terapeuta utili+a

dos t"cnicas cognitivas generales para afrontar estos problemas: (1 El terapeuta

da información de las posibles ganancias de modificar esas actitudes y (2 <uede

reali+ar un ?balance? de las venta;as (pocas frente a las desventa;as (muc'as de

mantener esas actitudes. <ide feedbacD a la pare;a sobre ello.

o 2Y Kraba;ar los niveles de 'ostilidad elevados si aparecen: Hurante las sesiones o

fuera de ellas la pare;a puede mantener un intercambio e-tremadamente aversivo

(voces, interrupciones continuas, insultos, etc.. /ntes de abordar otros

problemas, es necesario disminuir o eliminar esta 'ostilidad, pues con ella se

'ace improductivo otros focos terap"uticos (Ellis, 19F, defiende el mismo

argumento al centrarse primero en la ?perturbación? si aparece. El terapeuta

puede reali+ar sesiones por separado si la 'ostilidad es muy alta, tambi"n

muestra a cada cónyuge la relación cogniciónGafectoGconducta en la ira, y el

mane;o de la ira personal (cambio de pensamientos automticos, balance de

venta;asQ desventa;as y alternativas asertivas a la petición de deseos y la del

cónyuge (enfoque asertivo, cortar y sugerir otras oportunidades ms tranquilas

para e-poner diferencias, etc.. 6gualmente se pueden traba;ar ?sesiones de

desa'ogo? con ambos cónyuges. Estas ltimas consisten en seleccionar un lugar

y 'orario para e-poner diferencias, normas para no cortar al otro, y como cortar si

sube ?el tono?.

• # 5/E: =ane;o de problemas generales y reas afectadas.



o 1Y e suele comen+ar por un seguimiento con;unto de conductas positivas

percibidas en el otro cónyuge, de modo que aumente los puntos positivos de la

relación (no se minimicen frente a la ma-imi+ación de las dificultades.

o 2Y Hependiendo de las reas afectadas:

a Comunicación: e modelan modos de escuc'ar a la pare;a de modo

emptico, como e-presar desacuerdos y negociar soluciones. e

programan tareas al respecto con la pare;a y (a veces tambi"n

individualmente.

b E-presión afectiva: / cada miembro se le pide que reco;a (p.e autoG

registro aspectos percibidos que le 'an sido gratificantes por parte de su

cónyuge. El terapeuta con esta información, puede modelar alternativas de

cómo e-presar esas satisfacciones, y sugiere tareas para casa al respecto.

c tros problemas generales: e establecen sesiones de conciliación

(similares a la resolución de problemas se ensayan y se practican como

tareas para casa.

• $ 5/E: =H656C/C674 HE <E*<ECK6/ <E*4/&E.

o 1Y El terapeuta muestra la relación pensamientoGafectoGconducta y como registrar

estos eventos. a sugiriendo alternativas para su prctica, con cada cónyuge.

o 2Y El terapeuta presenta 'ipótesis sobre los supuestos personales y sugiere a

cada cónyuge ?e-perimentos personales? para ponerlos a prueba.

o #Y 6gualmente cualquier dificultad) resistencia, en las fases anteriores puede ser

abordada cognitivamente (ver fase nY2.

?/ T+CNIC!S D% INT%R$%NCIN

4os basamos en el listado propuesto por @ecD (19:

1 4REE <C64E </*/ =/4ES/* &/ 0K6&6H/H:

• 1.1. 0ostilidad personal: Hetección de pensamientos automticos) enta;as y

desventa;as de mantener ese pensamiento automtico y alternativas racionables a los

mismos. =odelado de e-presiones asertivas de malestar personal.



• 1.2. =ane;o de la 'ostilidad del cónyuge: (1 /clarar el problema: 4o contestar a las

ofensas e intentar aclarar los motivos. Escuc'ar) (2 Calmar a cónyuge (Hecirle que se

est eno;ando, que as! no podemos entenderle e invitarle a sentarse y a e-presarse ms

calmadamente) (# Concentrarse en solucionar el problema: desviarse del contraataque

y centrarse en generar soluciones) ($ Histraer la atención de la pare;a: cambiar de tema

y cuando est" mas calmado, volver al tema) (% <rogramar sesiones de desa'ogo (ver

ms adelante y (A He;ar el lugar y decir que solo se seguir 'ablando en un momento

de ms calma (ltima opción, ira e-trema o peligrosa. e ensayan alternativas y se

comprueban.

2 E64E HE HE/03: e establece un lugar y 'orario preciso donde cada

cónyuge e-presa durante un tiempo limitado de antemano, y por turno, sin ser interrumpido,

una serie de que;as de forma no ofensiva y e-presando sus sentimientos respecto a unasituación dada. e pueden establecer pausas si aumenta la ira. i se 'acen ms de dos

pausas se aconse;a suspender la sesión para otra ocasión.

# ECRC0/ E=<]K6C/: e establece un lugar y 'orario preciso donde cada cónyuge por

turnos e-pone un problemas durante un tiempo determinado) el otro debe de escuc'arle sin

interrumpirle y devolverle al final de ese turno de modo resumido lo que 'a captado del

problema, el e-ponente le da feedbacD sobre el grado de entendimiento, se repite el

proceso 'asta un feedbacD satisfactorio, y comien+a el turno del otro. El terapeuta puede

modelar el proceso.$ 4*=/ HE EK6>REK/ C&>R6/&: El terapeuta presenta y modela pautas para

establecer una conversación ms agradable y efica+. on las siguientes: (1 sintoni+ar el

canal del cónyuge (si el otro desea apoyo y comprensión emocional o solucionesQconse;o

prctico, (2 Har seMales de escuc'ar (verbales y no verbales, (# no interrumpir (retenerse

de e-presar las opiniones personales 'asta que no acabe el otro, ($ 5ormular preguntas

con 'abilidad (p.e al iniciar una conversación pedir la opinión del cónyuge sobre un tema)

evitar preguntas ?Zpor qu"[, (% emplear el tacto y diplomacia (no comen+ar temas

espinosos de manera imprevista sin pedir antes permiso al cónyuge. Kodas estas normasse suelen utili+ar ante conversaciones ocasionales) ya que son ms inefectivas para el

mane;o de la 'ostilidad alta, donde es preferible el uso de las nueve opciones.

% *E&RC674 HE <*@&E=/: e trata de modelar con la pare;a la definición

operacional y concreta de problemas, generar alternativas posibles y seleccionar una

poni"ndola en prctica, valorando sus resultados e iniciado el proceso nuevamente si no se

considera satisfactorio.



A E3R6=6E4K HE /<ECK <6K6: Cada cónyuge lleva un registro de

actividades que 'a reali+ado su pare;a y le 'a resultado agradable. e establece un tiempo

para intercambiar información de estos registros y se manifiestan peticiones o

agradecimientos.

F E64E HE C4C6&6/C674: e establece un tiempo y lugar donde cada cónyuge'abla de un problema por turno, el que escuc'a asume un papel de investigador y 'ace

preguntas tendentes a obtener información (p.e pedir e;emplos ante una que;a vaga o

general) y adems 'ace un resumen de las que;as del otro, dndole primero feedbacD de

entendimiento) despu"s le toca al otro, para finali+ar con un proceso de resolución de

problemas.

KIC46C/ HE K6< C346K6: Complementan el listado anterior. e suelen usar en

una fase avan+ada de la terapia, o en momentos de resistencia u 'ostilidad. @sicamente

no difieren del aborda;e de otros trastornos: detección de pensamientos automticos,comprobación emp!rica y generación de alternativas ms racionales. E-perimentos

personales con los supuestos personales.

1. Krastornos de la <ersonalidad

7/ P!UT!S DI!.NSTIC!S D%& TR!STORNO D% P%RSON!&ID!D POR %& DS'#I$

/. <atrón permanente de conducta y e-periencia interna que se desv!a notablemente de las

e-pectativas culturales y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes reas:

cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos

@. El patrón de personalidad es infle-ible y desadaptativo y causa malestar sub;etivo o un

deterioro funcional significativo

&a clasificación del H=G6 de los trastornos de personalidad:

/. 3*R< /: RSEK EBK*/ EBCI4K*6C

1. K*/K*4 </*/46HE HE &/ <E*4/&6H/H: Hesconfian+a e-cesiva o

in;ustificada, suspicacia, 'ipersensibilidad y restricción afectiva

2. K*/K*4 E>R66HE HE &/ <E*4/&6H/H: Hificultad para establecer

relaciones sociales, ausencia de sentimientos clidos y tiernos, indiferencia a la aprobación

o cr!tica.

#. K*/K*4 E>R6K6<6C HE &/ <E*4/&6H/H:

/normalidades de la percepción, pensamiento, del lengua;e y de la conducta) que no llega a

reunir los criterios para la esqui+ofrenia.



egn =. aldes (1991 los su;etos de este grupo serian: introvertidos, mal sociali+ados,

desa;ustados emocionalmente e independientes.

@. 3*R< @: RSEK KE/K*/&E LQ 6=<R&6

1. K*/K*4 06K*6746C HE &/ <E*4/&6H/H: Conducta teatral, reactiva y

e-presada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas por la

superficialidad, el egocentrismo, la 'ipocres!a y la manipulación.

2. K*/K*4 4/*C66K/ HE &/ <E*4/&6H/H: entimientos de importancia y

grandiosidad, fantas!as de "-ito, necesidad e-'ibicionista de atención y admiración,

e-plotación interpersonal.

#. K*/K*4 /4K6C6/& HE &/ <E*4/&6H/H: Conducta antisocial continua y

crónica, en la que se violan los derec'os de los dems. e presenta antes de los 1%

aMos y persiste en la edad adulta.

$. K*/K*4 &=6KE HE &/ <E*4/&6H/H: 6nestabilidad en el estado de nimo, la

identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal.

egn =. aldes (1991 los su;etos de este grupo se caracteri+an por ser: e-travertidos, mal

sociali+ados, desa;ustados emocionalmente y dependientes.

C. 3*R< C: RSEK /46 KE=E*

1. K*/K*4 HE &/ <E*4/&6H/H <* E6K/C674: 0ipersensibilidad al rec'a+o,la 'umillación o la vergNen+a. *etraimiento social a pesar del deseo de afecto, y ba;a

autoestima.

2. K*/K*4 HE &/ <E*4/&6H/H <* HE<E4HE4C6/: <asividad para que los

dems asuman las responsabilidades y decisiones propias. ubordinación e

incapacidad para valerse solo. 5alta de autoconfian+a.

#. K*/K*4 @E6GC=<R&6 HE &/ <E*4/&6H/H: <erfeccionismo,

obstinación, indecisión, e-cesiva devoción al traba;o y al rendimiento. Hificultad para

e-presar emociones clidas y tiernas.

K* K*/K*4 HE &/ <E*4/&6H/H

1. Krastorno pasivoGagresivo de la personalidad

2. Krastorno depresivo de la personalidad



#. Krastorno autoGdestructivo de la personalidad

$. Krastorno sdico de la personalidad

2/ UN 'OD%&O CO.NITI$O D% &OS TR!STORNOS D% P%RSON!&ID!D* %& 'OD%&OD% 8R%%'!N >7FEE@

&a personalidad y los trastornos de personalidad se conceptuali+an como organi+aciones de

esquemas cognitivos ligados a determinados patrones de conducta. Estos esquemas

cognitivos son organi+aciones individuales e idiosincrsicas de reglas sobre la vida, las

relaciones con otros y el autoGconcepto, que se 'an formado a lo largo del desarrollo.

&os esquemas permanecen inactivos 'asta que ciertos eventos lo activan (p.e situaciones

estresantes, nuevas fases y cambios en el desarrollo psicoGevolutivo, ciertas condiciones

vitales presentando el su;eto ciertos patrones de conducta.

&as e-periencias tempranas infantiles conformar!an el conte-to de formación de estosesquemas, sobretodo los mensa;es y refuer+os provenientes de los otros significativos)

adems, en t"rminos piagetianos estos esquemas tendr!an una alta capacidad de

asimilación (interpretar los 'ec'os en función de los significados previos y una ba;a

capacidad de acomodación (modificar los significados en función de los 'ec'os. Esto

resultar!a en que el su;eto est convencido de la credibilidad de sus significados

(egosintónicos.

Heterminadas e-periencias infantiles influir!an en la tendencia asimilativa (egoc"ntrica de

los esquemas, de modo que el su;eto tendr!a dificultades para desarrollar esquemas msacomodativos de tipo alternativo a lo largo de su evolución personal. Esta caracter!stica

distinguir!a a los trastornos de personalidad (esquemas asimilativos de otros trastornos (p.e

depresión donde pueden ?coe-istir? esquemas asimilativos y acomodativos (aunque

predominen los primeros durante el trastorno. En la figura nY$1 se presenta un listado de

los esquemas cognitivos t!picos de los trastornos de la personalidad.

E>RE=/ C346K6 K<6C HE & K*/K*4 HE <E*4/&6H/H (/.

5reeman, 19

1 K. <. </*/46HE:

1. ?&a gente tiene intención de daMarme?.

2. ?i conf!o en la gente, tendrn venta;a sobre mi?.

#. ?&a gente intenta fastidiarme o irritarme?.

$. ?Lo no estoy mal, ellos estn mal?.



%. ?i alguien me insulta, debo castigarlo?.

A. ?0ay que estar siempre en guardia, preparado para lo peor?.

F. ?Kransigir es rendirse?.

. ?Kengo que evitar la intimidad, ya que estar cerca de alguien implica que me encuentren

mis puntos d"biles y me 'agan daMo?.

9. ?i estoy alerta tendr" el poder y ellos no podrn daMarme?.

2 K.<. E>R66HE:

1. ?Z<or qu" debo estar cerca de la gente[?.

2. ?6mporta poco estar cerca de otros?.

#. ?Lo soy mi me;or amigo?.

$. ?Kengo que estar tranquilo, y evitar e-ponerme a emociones embara+osas einnecesarias?.

%. ?El se-o est bien pero solo para liberarse?.

# K.<. E>R6K6<6C:

(er esquemas de la esqui+ofrenia

$ K.<. /4K6C6/&:

1. ?&as normas de otros son malas?.2. ?olo los tontos siguen las normas?.

#. ?&as normas tienen que eliminarse?.

$. ?_=iradme: soy el me;orX?.

%. ?&o primero para mi es el placer?.

A. ?i otros sufren por mi conducta es su problema?.

F. ?_Kiene que ser a'ora, sino me frustrar"X?.

. ?Kengo que tener cualquier cosa que desee?.

9. ?Lo soy muy listo en casi todo?.

% K.<. 06K*6746C:

1. ?&as apariencias son muy importantes?.

2. ?&a gente ;u+ga por las apariencias e-ternas?.



#. ?Lo debo tener la atención de la gente importante para m!?.

$. ?=i vida nunca debe frustrarme?.

%. ?Lo debo tener siempre lo que quiero?.

A. ?&as emociones 'ay que e-presarlas rpida y directamente?.

F. ?El atractivo es lo ms importante de mi mismo?.

A K.<. @*HE*&64E:

1. ?Estoy muy inseguro de m! mismo?.

2. ?Kiendo a abandonarme?.

#. ?=i dolor es tan intenso que yo no puedo soportarlo?.

$. ?=i cólera domina mi conducta, no puedo controlarla?.

%. ?=is sentimientos me arrollan no puedo con ellos?.

A. ?IlQElla es muy agraciado y muy bueno o muy desgraciado o malo?.

F. ?Cuando sea desbordado, yo debo de escapar (p.e en el suicidio?.

F K.<. 4/*C66K/:

1. ?Lo tengo mi camino en cada interacción?.

2. ?4adie debe frustrar mi bsqueda de placer y status?.

#. ?Lo soy ms especial que lo dems?.

$. ?Lo solamente quiero que la gente diga lo especial que soy?.

%. ?Lo debo de admirarme?.

A. ?Rna ve+ que deseo algo, debo tenerlo?.

K.<. HE<E4H6E4KE:

1. ?4o puedo funcionar sin el apoyo de otros?.

2. ?4o puedo vivir sin el apoyo y conse;os de otros?.

#. ?Es probable que me equivoque si 'ago las cosas solo

$. ?Estoy acabado si otros me abandonan?.

%. ?4ecesito tener gente cerca?.

A. ?i estoy solo puedo sufrir daMo?.

F. ?Kraba;ar con otros es me;or que traba;ar solo?

9 K.<. @E6GC=<R&6:



1. ?0ay que tener reglas severas en la vida?.

2. ?0ay que tener en cuenta los detalles, ya que ello reduce los errores?.

#. ?Rna persona se define por lo que 'ace?.

$. ?Hebo ser el me;or en cada tarea que emprenda?.

%. ?&as reglas deben seguirse sin alteración?.

A. ?4unca se deben tirar las cosas que tengan algn valor?.

F. ?&as emociones deben ser controladas?.

18 K.<. </6G/3*E6:

1. ?olo me gusta tener lo que yo quiero?.

2. ?&a gente es muy e-igente conmigo?.

#. ?tros no valoran mi traba;o y mi valor?.

$. ?&a gente es autoritaria e in;usta conmigo?.

%. ?=e e-igen solo muc'o traba;o?.

A. ?olo me opongo cuando me meten prisas y son e-igentes con mi traba;o?.

F. ?4o puedo e-presar mi cólera directamente?.

. ?Kengo que evitar mi cólera ya que eso es peligroso?.

9. ?Cualquiera puede de;ar las cosas para otro d!a?.

18. ?Cualquiera puede darte la espalda?.

11 K.<. E6K/C674:

1. ?Kengo que tener afecto?.

2. ?Hebo de parecer tonto cuando la gente me mira?.

#. ?El mundo es un lugar peligroso?.

$. ?Lo tengo que tener el apoyo de otros para estar seguro?.

%. ?/islarse es me;or que e-ponerse al daMo que pueda 'acerte otros?.A. ?Koda cr!tica es mala y condenable?.

F. ?Kengo que tener garant!as absolutas de que voy a ser aceptado por la gente?.

</ O%TI$OS T%R!P+UTICOS*

egn 5reeman (19 los ob;etivos de tratamiento con los trastornos de la personalidad

son:



• 1Y Kraba;ar los s!ntomas presentes (p.e depresión o ansiedad asociados. e suelen

emplear de 18 a 28 sesiones durante 2 a % meses.

• 2Y Kraba;ar con los esquemas cognitivos ligados al trastorno de personalidad. e suelen

emplear de $8 a 8 sesiones durante 12 a 28 meses (1 a 2 aMos.

A/ CU%STION!RIOS D% %$!&U!CIN*

/nteriormente los trastornos de personalidad no sol!an ser sistemticamente evaluados y se

supeditaban a la presencia de un s!ndrome dominante. &a tendencia de los manuales H=G

666 y H=G666G*, as! como el creciente inter"s cl!nico por estos trastornos (p.e =illon, 191

'a influido en el desarrollo de nuevos instrumentos de evaluación o la aplicación de otros ya

e-istentes a la evaluación de este campo. Sacobsberg y cols. (199 mencionan como

instrumentos frecuentemente utili+ados:

• 1 Entrevista cl!nica estructurada (C6HG66) pit+er y Jilliams, 19%: Consta de un autoG

informe con preguntas de evaluación referentes a todos los criterios de trastornos de

personalidad del H=G666G*.

• 2 E-amen de los trastornos de la personalidad (<HE) &oranger, 19F: Consta de una

entrevista de una a dos 'oras que incluye #2 !tems. Cada sección comien+a por

preguntas abiertas y se continan con preguntas ms concretas sobre los rasgos de

personalidad.

• # Entrevista estructurada para los trastornos de personalidad segn el H=G666 (6H<)

<fo'l, 19#: Consiste en 1A8 preguntas sobre distintas reas de funcionamiento

personal, que se codifican en los criterios H=G666 de trastorno de personalidad.

• $ <reguntas de la entrevista sobre la personalidad (<6>) Jidiger, 19%: Consta de 1

!tems que son codificados en las categor!as H=G666 de los trastornos de personalidad.

• % Escala de evaluación de la personalidad (</) Kyrer y /le-ander, 19F9: Evala 2$

rasgos de la personalidad en escalas de 9 puntos de gravedad.

• A Cuestionario cl!nico multia-ial de =illon (=illon, 191: Combina s!ntomas

psicopatológicos y nueve escalas diagnósticas de trastornos de la personalidad.

• F 6nventario multifac"tico de la personalidad de =innesota (==<6) 0at'aOay y

=cinley, 19$#: E-isten versiones y escalas diagnósticas dirigidas a evaluar los

trastornos de la personalidad.




&as fases seMaladas por 5reeman (19 son:

• 1Y Evaluar y conceptuali+ar lo problemas del paciente.

• 2Y Hesarrollar las prioridades del plan de tratamiento.

• #Y Educación y sociali+ación del paciente en el modelo de traba;o cognitivo (relación

pensamientoGafectoGconducta, registro, etc..

• $Y Colaboración con el paciente en el aprendi+a;e y uso de t"cnicas cognitivas y

conductuales.

&as dificultades en el aborda;e de estos trastornos suele estar relacionada con la ba;a

colaboración que suelen presentar estos su;etos de cara a la terapia, ya que suelen acudir a

ella a instancias de terceros (normalmente por las repercusiones relacionales del trastorno.

<or esta causa traba;ar como ob;etivo el logro de la colaboración suele ser esencial, aunqueplagado de dificultades. Cuando el su;eto presenta algn problema asociado (p.e depresión,

ansiedad, otros s!ntomas de tipo ?egodistónico? (molesto para "l y con necesidad de ser

cambiado se debe de comen+ar por este punto como ?puente? para abordar los esquemas

cognitivos del trastorno de personalidad, y como v!a para lograr una base motivacional.

Kambi"n suele ser necesario que el terapeuta tenga ?insig't? de sus propios esquemas

cognitivos personales, y los 'aya traba;ado si resultan disfuncionales. 5reeman (19 pone

un e;emplo significativo: ?Rn terapeuta abordaba con su supervisor las dificultades que ten!a

con un paciente con un trastorno obsesivo de la personalidad. /l preguntarle el supervisor por los ob;etivos que "l se 'ab!a marcado en la terapia de este paciente) el terapeuta afirmó

que su ob;etivo era eliminar los esquemas perfeccionistas del paciente?) evidentemente los

propios esquemas perfeccionistas del terapeuta generaban dificultad en la terapia y la

pod!an convertir en improductiva. El traba;o con los esquemas cognitivos consiste en:

/ &ograr una finalidad:

• a >ue el paciente identifique varias reglas que aplica a aspectos de su vida que le

'acen vulnerable (insig't.• b >ue el paciente desarrolle alternativas cognitivasGconductuales esas reglas.

@ Kener en cuenta varias opciones de traba;o con los esquemas:

• 1 <C674: *EEK*RCKR*/C674 HE E>RE=/. 6mplica sustituir las reglas por

otras nuevas. uele ser un ob;etivo muy dif!cil, costoso y largo (aMos, p.e como en el

proceso psicoanal!tico. Es un ob;etivo muy cuestionable.



• 2 <C674: =H656C/C674 HE E>RE=/. 6mplica modificar algunos aspectos

situacionales de la regla (p.e en el su;eto paranoico su respuesta ante gente y

situaciones espec!ficas.

• # <C674: *E64KE*<*EK/C674 HE E>RE=/. 6mplica la comprensión por el

paciente (insig't de como ciertas reglas interfieren en determinados aspectos de su

vida.

/ K"cnicas cognitivas:

1. C=<*E4674 HE 634656C/H /C6/H / & <E4/=6E4K HE&

</C6E4KE: p.e Z>u" quiere decir con que no ?da la talla se-ualmente?[. e utili+a para

especificar pensamientos generales y vagos.

2. CREK64/=6E4K HE E6HE4C6/: e usa para buscar evidencias para retar el

mantenimiento de pensamientos y creencias (p.e Zqu" pruebas tiene usted para

mantener que nadie le quiere[.

#. *EK*6@RC674: e utili+a para modificar las atribucionesG interpretaciones que el

paciente utili+a (p.e Zpueden 'aber otras causas que e-pliquen el accidente de

automóvil, aparte de que usted piense que fue debido a usted[

$. EB/=E4 HE <C64E /&KE*4/K6/: e usa para que el paciente se d" cuenta

que los acontecimientos pueden ser interpretados desde otras conductas de

afrontamiento a ciertas situaciones (p.e su amigo se cru+ó con usted y no le 'abló, usted

pensó que deb!a de estar disgustado y no le saludó, Zse pudo deber a otras causas,

pudo usted comprobarlo[, Zcómo[.

%. EB/=E4 HE E4K/S/ L HEE4K/S/ HE& =/4KE46=6E4K HE R4/

C*EE4C6/: (p.e usted piensa que puede ocurrirle algo desagradable, como perder el

control y daMar a sus seres queridos: bien 'agamos una lista de las venta;as e

inconvenientes de mantener esta creencia.

A. EC/&/: e utili+a como un modo de dar alternativas a una e-periencia que se

percibe como global y catastrófica (p.e usted dice que tiene muc'o miedo de e-poner su

punto de vista ante los dems: 'agamos una escala de situaciones de menos a ms

dificultad donde coloquemos gradualmente esta dificultad.



F. R HE& C/=@6 HE 6=]3E4E: <or e;emplo el paciente mantiene imgenes de

contenido catastrófico relacionadas con su ansiedad. El terapeuta ayuda al paciente a

mane;ar situaciones con el afrontamiento gradual con rela;ación y autoGinstrucciones

incompatibles las cogniciones derrotistas.

. EK6>REK/H HE H6K*64E C346K6/: El paciente despu"s de identificar su

pensamiento relacionado con el malestar lo etiqueta como un modo de separación

emocional del mismo (p.e ZL si me da un ataque[ _La estoy otra ve+ catastrofi+ando las

cosasX.

9. /C6/C674 3R6/H/: El terapeuta va e-plorando los significados asociados a un

determinado pensamiento o creencia (p.e <: <uedo suspender matemticas, K: ZL

entonces que pasar!a[, <: 4o pasar!a de curso.., K: ZL entonces[, <: oy un fracasado.

18. H6K*/CC674 C346K6/: Es muy til para los problemas de ansiedad. e induce al

paciente a utili+ar pensamientos, imgenes, sensaciones y conductas incompatibles con

las ansiosas (p.e rela;ación rompiendo sus c!rculos viciosos.

11. /RK64K*RCC64E: e utili+a para reempla+ar los autoGdilogos inadecuados o

deficitarios de los pacientes (p.e en un paciente impulsivo, ?@ien lo primero que 'ar"

es...?.

@ K"cnicas conductuales:

1. <*3*/=/C674 HE /CK66H/HE) e utili+a para que el paciente e;ecute una serie

de actividades alternativas en el tiempo (p.e actividades gimnsticas en la situación de

soledad donde el paciente suele llorar.

2. EC/&/ HE H=646 L <&/CE*: El paciente lleva un registro de las actividades que

reali+a a lo largo de un d!a y va anotando 'asta qu" punto las domina y que grado de

placer le proporciona. Esta información es utili+ada tanto para la modificación de

creencias erróneas como para la programación de conductas gratificantes.

#. /634/C674 HE K/*E/ 3*/HR/H/: Cuando el paciente tiene ciertas dificultades

para e;ecutar una conducta dada, el terapeuta elabora con "l conductas graduales de

menor dificultad en acercamiento 'acia esa conducta final (en secuencias de modo que

la superación de un paso 'aga ms accesible el siguiente.



$. E4K*E4/=6E4K /E*K6: e utili+a para que el paciente aprenda modos

alternativos de resolución de conflictos interpersonales de modo que e-prese sus

deseos, derec'os, opiniones, sentimientos, respetndose a s! mismo y a su interlocutor.

%. E4K*E4/=6E4K E4 *E&/S/C674: e utili+a como t"cnica para que el paciente

aprenda a controlar sus sensaciones de ansiedad. <uede incluir t"cnicas de meditación,

yoga, etc.

A. H6K*/CC674 C4HRCKR/&: e utili+a para programar actividades incompatibles

con las conductas problemas (p.e al paciente insomne se le indica que no permane+ca

ms de 18 minutos en la cama sin dormir, que salga de la 'abitación y se ponga a leer

en ve+ de quedarse en la cama dndole vueltas a los problemas del d!a.

F. *E</ C4HRCKR/&Q*& <&/L643: El paciente con el terapeuta recrean escenas

que el paciente 'a vivido recientemente con dificultades, adoptan papeles y van

introduciendo modificaciones en ella 'asta llegar a unas conductas ms adecuadas.

EB<6C674 64 6: El paciente afronta las situaciones que le producen miedo y que

este evita, 'asta que en su presencia de;a de sentir miedo.

9 <6CGH*/=/K6/C64: El paciente y el terapeuta pueden representar escenas

pasadas significativas donde se 'an generado sus significados personales disfuncionales,

de modo que se activen su secuencia interpersonalGcognitivaGemocional, y se generen

alternativas tambi"n representadas.B/ C!SO C&:NICO >8reemanM 7FEE@/ Un caso de trastorno antisocial de lapersonalidad/

Soe es un c'ico de 2# aMos, enviado a terapia ba;o la condición de libertad condicional

oficial. Comen+ó a tener dificultades importantes con la escuela y las autoridades alrededor

de los 1% aMos. /unque supuestamente tendr!a que venir al centro terap"utico dos veces en

semana, lo suele 'acer viniendo unas tres veces al mes. Continuamente presenta e-cusas

para sus faltas a las citas) e-cusas que son muy simples e ingenuas, por e;emplo: ?<ara

venir 'asta aqu! desde mi ciudad necesito un camión, y 'ace dos d!as que no pasa ningunocerca de casa. Estoy esperando a comprarme uno?.

Cuando se le pregunta que cuando espera comprarse el camión, responde que no lo sabe.

Soe tiene una larga 'istoria de e-cusas de este tipo para no acudir regularmente a las

sesiones previstas. /dems cuando el terapeuta intenta evaluar el grado de realidad de

estas ra+ones e-puestas, Soe reacciona ofendi"ndose, pues dice que no le cree: ?i tu no

conf!as en mi, Zcómo puedes ayudarme[?.



El tratamiento con Soe se focali+a en construir conductas proGsociales, en construir un

?sperGego?. El terapeuta se mantiene amable, pero firme no aceptando las e-cusas

constantes de Soe. @usca continuamente que Soe acepte su responsabilidad en los 'ec'os.

Kambi"n desaf!a sus distorsiones cognitivas y le alerta sobre las consecuencias

disfuncionales de sus esquemas cognitivos. He esta manera Soe comien+a a ver su

conducta aparentemente comple;a e inteligente desde una nueva perspectiva dondeaparece como transparente e infantil. /dems el terapeuta 'ace saber, y se lo indica

(seMala cuando aparece, como "l muestra una conducta teatral cuando est

e-tremadamente ansioso. Esta conducta 'ace aparecer a Soe como tonto o despistado,

como una mscara para ocultar su ansiedad. Soe va aceptando estos aspectos.

/ctualmente Soe no presenta problemas relevantes. Il 'a vuelto a la escuela obteniendo un

alto diploma y contina en un programa escalar de dos aMos. Rn seguimiento de 2 aMos

muestra que Soe se encuentra libre de problemas legales

19. Kratamiento de la Esqui+ofrenia

7/ P!UT!S DI!.NOSTIC!S R%SU'ID!S D% &! %SKUIJO8R%NI! POR %& DS'#I$

• /. <resencia de 2 a % s!ntomas psicóticos (es suficiente ideas delirantes o alucinaciones

auditivas que comentan

• @. Hisfunción respecto al nivel previo en el funcionamiento psicosocial

• C. Huración de al menos A meses de los s!ntomas o 1 mes de la fase activa

• H. E-clusión de trastorno esqui+oGafectivo o de trastorno de nimo

• E. E-clusión de consumo de sustancias o enfermedad m"dica

• 3. E-clusión de relación con el trastorno generali+ado del desarrollo.

2/ ORI%NT!CION%S .%N%R!&%S

/ctualmente e-isten tres grandes l!neas u orientaciones cognitivas en el aborda;e de la

esqui+ofrenia:

1 &a terapia psicológica integrada (6.<.K) @renner y cols. 198, 1991) *oder y cols. 19:

<arte de la idea que en el trastorno esqui+ofr"nico 'abr!a una relación entre unos d"ficits

cognitivos y las disfunciones de la conducta social, produciendo un ?c!rculo vicioso? entre

ambos componentes.

&os d"ficits cognitivos presentados estar!an relacionados con disfunciones del

procesamiento de la información de tipo atencional (atención y codificación de la

información (representación) a su ve+ esas disfunciones llevar!an a producir otros d"ficits



cognitivos ms comple;os en el proceso de formación de conceptos y recuperación de la

información (memoria.

Estos d"ficits comple;os a su ve+ interaccionar!an con los procesos atencionales y de

representación. En resumen a nivel cognitivo 'abr!a un ?c!rculo vicioso? de interacción entre

funciones cognitivas elementales (atención, representación y funciones cognitivascomple;as (formación de conceptos, memoria. Esto conformar!a el c!rculo vicioso de tipo 6

(cognitivo.

<or otro lado tendr!amos el c!rculo vicioso de tipo 66 (cognitivoG social: el d"ficit cognitivo

derivado del c!rculoQtipo 6 impedir!a que el su;eto adquiriera 'abilidades de afrontamiento

social adecuadas, lo que llevar!a a una alta vulnerabilidad a los estresores sociales,

disminuyendo su capacidad de afrontamiento general, que a su ve+ afectar!a a los d"ficits

cognitivos.

El programa terap"utico que sigue este modelo se compondr!a de % subprogramas dirigidos

a disminuir los d"ficits cognitivos y de 'abilidades sociales caracter!sticos de la

esqui+ofrenia. &a 6.<.K se presentar!a en un formato grupal de cinco a siete pacientes, con

tres sesiones por semana, cada una de #8 a A8 minutos de duración, durante un periodo de

tres meses (#A sesiones.

&os cinco ubprogramas se reali+ar!an de forma secuencial comen+ando por el

subprograma de ?Hiferenciación cognitiva? (discriminación de categor!as estimulares:

nombres, formas geom"tricas, colores, d!as de la semana) formación de conceptos:

sinónimos y antónimos, ;erarqu!a de conceptos, etc.) recuperación de información mediante

2%# estrategias mnemot"cnicas, etc.) seguir!a el subprograma de ?<ercepción ocial? (a

partir de determinadas representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes

tendr!an que discriminar varios estados emocionales e interpretarlos, as! como su conducta,

posteriormente el grupo valorar!a el grado de ?adecuación a la realidad? de esas conductas

representadas) se discutir!an las interpretaciones personales en base a las evidencias

reales para ellas) el tercer subprograma llamado ?Comunicación verbal?, consistir!a

bsicamente en el ensayoGmodelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a

discriminar y 'acer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales (p.e comodesarrollar una conversación) el cuarto subprograma, llamado ?0abilidades sociales?

consiste en el modelado ensayo y prctica de determinadas 'abilidades sociales (p.e

peticiones asertivas, pedir información, etc) y el ltimo subprograma, llamado ?*esolución

de problemas interpersonales?, desarrolla las 'abilidades sociales en el terreno de

resolución de conflictos relacionales (p.e asertividad, mane;o de desacuerdos, etc.

En las 5iguras $1 y $2 resumimos los puntos bsicos de la 6.<.K.





2 <rogramas de re'abilitación del grupo de R.C.&./ (&iberman, 191, 19A:

Es un programa diseMado para la re'abilitación del paciente psicótico esqui+ofr"nico que

cubre el paso del paciente desde el 'ospital psiquitrico a la vida social independiente,

pasando por estructuras intermedias.

&os programas son secuenciales y se presentan en módulos de entrenamiento de'abilidades sociales, en grupos de %GA pacientes. &os pacientes cuentan con manuales que

cubren el módulo particular) las sesiones se graban en video para ser estudiadas por el

grupo) y el ;uego de roles, ensayo, modelado y refuer+o se usan con profusión.

=ódulos comunes a estos programas son: 'abilidades de conversación, preparación de un

relato, bsqueda de empleo, gestión de fondos económicos, utili+ación de la medicación,

gestión de crisis a domicilio, participación en actividades del 'ospital, participación en

actividades de estructuras intermedias (p.e pisos protegidos y vida social independiente. El

traba;o en los distintos módulos puede llevar desde meses a aMos, y se traba;a de forma

secuencial, contando con los recursos 'umanos de las distintas estructuras sanitarias y con

los recursos 'umanos de las distintas estructuras sanitarias y con la participación (se es

posible del entorno socioGfamiliar.

/unque no se emplea las t"cnicas cognitivas directamente, los autores de estos programas

defienden que a trav"s del entrenamiento de 'abilidades sociales se producen

modificaciones cognitivas (ver modelo 6.<.K.

# Kerapia cognitiva de la esqui+ofrenia (C.K) <erris, 19

e traba;a desde el modelo cognitivo desarrollado por @ecD (19F9 aplicado a la

esqui+ofrenia. e suele traba;ar individualmente yQo en grupos pequeMos de pacientes. &a

estructura de las sesiones no difiere, en principio de la apuntada por @ecD (19F9. u

frecuencia y modificaciones de su contenido dependen si se trata de pacientes que estn

conviviendo o no con su familia. En pacientes que conviven con su familia es importante

contactar con el entorno familiar como colaborar de la terapia) y la frecuencia de las

sesiones suele ser menor que con pacientes que no viven con familiares. El rol de estos

familiares en la terapia suele estar relacionado con el seguimiento del programa terap"utica,y tambi"n con el mane;o de crisis y conflictos. 6gualmente el terapeuta puede considerar

oportuno, segn el caso, reali+ar intervenciones familiares (terapia cognitiva familiar.

&a finalidad de la C.K con esqui+ofr"nicos es disminuir o modificar los upuestos

personales desadaptativos y las distorsiones cognitivas derivadas de ellos, a trav"s del

establecimiento de una colaboración (con el paciente yQo familia y el uso de las t"cnicas

cognitivas 'abituales y las t"cnicas conductuales (sobretodo el entrenamiento de



'abilidades sociales. En resumen intervenciones individuales, familiares y grupales pueden

ser utili+adas en este enfoque.

*esumiendo las tres orientaciones presentadas: &a 6.<.K se basa en un modelo de

procesamiento de la información y competencias sociales) el grupo de R.C.&./ en la teor!a

del aprendi+a;e social y la C.K en un modelo semnticoGconductual.E& =HE& 64KE*/CK6 HE <E**6 (19

El concepto central de este modelo sobre la esqui+ofrenia es el de ?ulnerabilidad personal?

como facilitador del trastorno, y resultado de la interacción de factores psicoGbioGsociales.

Esos factores ser!an:

• / @iológicos: 5actores gen"ticos, influencias preGpostQnatales, factores bioqu!micos y

4eurofisiológicos.

• @ ocialesQ*elacionales: 5actores culturales, *elaciones afectivas tempranas con los

progenitores (apegoGdesapego, posibilidades ambientales y eventos estresantes vitales.

• C <sicológicos: <redisposición a errores en el sistema de procesamiento de la

información.

&a vulnerabilidad personal resultante de la interacción de esos factores supondr!a tres tipos

de d"ficits (Jing, 19F$:

• a Historsiones cognitivas.

• b Conductas malGadaptativas.

• c H"ficits en las 'abilidades sociales.

En cuanto a los factores cognitivos aparecer!an ignificados personales relacionados con

deficiencias personales percibidas y con el tipo de relación con familiares significativos. &as

distorsiones cognitivas ms frecuentes en la esqui+ofrenia ser!an:

• 1 6dentificación predicativa (/rieti, 19$, 19%%, 19F$: El su;eto obtiene conclusiones de

sus e-periencias en base a las relaciones de predicado, en especial las conclusiones

personales (inferencias. &a persona no psicótica obtiene estas conclusiones solo

aceptando la identidad del su;eto (lógica aristot"lica. <or e;emplo, un esqui+ofr"nico

podr!a ?ra+onar?:

o ?@utragueMo es un ;ugador de futbol?.

o ?Lo ;uego al futbol?.



o ?Lo soy @utragueMo?.

• 2 /tribuciones precipitadas de significado: El su;eto esqui+ofr"nico tiene una ba;a

tolerancia a la ambigNedad, y en las situaciones confusas obtiene interpretaciones

arbitrarias (inferencias arbitrarias con gran rapide+, siendo esta la base de las ideas

delirantes (en especial de las ideas de referencia.

• # obre inclusión egoc"ntrica ( Cameron, 19#) &id+, 19F$: Es la tendencia del su;eto

a responder a diferencias situaciones incluy"ndolas en un mismo concepto o patrón

cognitivo (sobre generali+ación. En concreto se trata del pensamiento ?egoc"ntrico?

(<iaget donde el paciente relaciona los acontecimientos del mundo como referidos a "l

mismo (personali+ación. e le 'a denominado tambi"n como ?omnipotencia del

pensamiento? y ?sensación de omnipotencia?.

• $ Confusión de causas y significados (Sacob, 192: e le denomina tambi"n como

personali+ación (@ecD, 19F9 y ?proyección?. Cuando el su;eto se enfrenta a un

acontecimiento e-terno novedoso que debe e-plicarse, utili+a una interpretación

relacionada con su auto concepto. <or e;emplo un su;eto esqui+ofr"nico recibe un

rec'a+o de una c'ica al pedirle bailar en una discoteca, y entonces "l cree que se debe

a su poco atractivo personal, sin pensar en otras e-plicaciones alternativas.

• % Hesimboli+ación (earles, 19A2: El su;eto se cree literalmente el significado de las

metforas, concreti+ndolas, ?cosificndolas?. <or esto se desaconse;a en la terapia el

uso de las metforas con estos su;etos.

• A Concreti+ación y perceptuali+ación de conceptos (/rieti, 19%9: e refiere a la

tendencia de trasladar los conceptos abstractos a preceptos. Este proceso es similar al

proceso on!rico, segn /rieti, donde el pensamiento paleológico (identificación

predicativa se traslada a nivel de imagen visual. Esto producir!a como resultado las

e-periencias alucinatorias.

<erris (19 concluye que el tipo de procesamiento distorsionado bsico del esqui+ofr"nico

es el ?<rocesamiento Egoc"ntrico de la información?. El egocentrismo sigue los principios

del ?proceso primario? (5reud, 19%, 1988) @. lein y 4oy, 19FA: con;unción y

representación de e-periencias y fenómenos internos al su;eto. En el esqui+ofr"nico rige

este tipo de procesamiento primitivo de la información, sin que el ?proceso secundario?

(contrastación del feedbacD proveniente del mundo e-terno tenga suficiente fuer+a para

modificarlo.



En la figura $# representamos el modelo de <erris (19.

#%& 'OD%&O D% P%RRIS >7FEE@/ 8I.UR! NHA< >!daptacin Rui4M 7FF2@#

06K*6/ HE /<*E4H6/SE L

5/CK*E @6C6/&E (1 GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG R&4E*/@6&6H/H <E*4/&

(2

.5actores gen"ticos .upuestos personales disfuncionales:

.6nfluencias preQpostnatales GHeficiencias personales

.5actores bioqu!micos G*elaciones familiares

.5actores neurofisiológicos .H"ficits en la 'abilidades sociales y

.5actores culturales conductas malGadaptativas

.!nculos afectivos tempranos

.*ecursos ambientales

.Eventos vitales pasados

.<redisposición al procesamiento inadecuado de la información

EE4K 6K/&E /CKR/&E /CK6/H*E (# GGGG H6K*64E

C346K6/ ($

K*/K*4 E>R65*I46C. 4K=/ (%

*E<E*CR64E <6CG@6GC6/&E (A

(5ig. $#


En relación al modelo de <erris (19 y los otros dos modelos presentados (6.<.K) @renner,198 y modelo de la universidad de R.C.&./) &iberman, 191, podemos 'acer la siguiente

relación:

• 1 *educción de los s!ntomas y sus repercusiones psicoGbioGsociales mediante la

utili+ación de recursos m"dicos (psicofarmacológicos, psicológicos (psicoterapia



individual yQo familiar y sociales (recursos comunitarios todos ellos de manera

integrada.

• 2 *educción yQo modificación de los supuestos personales disfuncionales y las

distorsiones cognitivas a la base del d"ficit cognitivo del su;eto.

• # Hesarrollo de 'abilidades y competencias sociales que permitan al su;eto una vida

ms integrada socialmente y ms autónoma.

• $ En resumen, se trata de disminuir la vulnerabilidad del su;eto mediante

intervenciones socioGfamiliares (reducción de los eventos vitales estresantes y

repercusiones sociales y familiares, biom"dicas (psicofarmacológica y psicológicas

(cognitivoGconductuales.

A/ PROC%SO D% INT%R$%NCIN

En general se siguen los planteamientos de la C.K (@ecD, 19F9, pero <erris (19 destaca

adems:

• 1 El terapeuta parte de la concepción de que la esqui+ofrenia es el resultado de

deficiencias en el procesamiento de la información que tienen su etiolog!a en las

interacciones de factores biológicos y ambientales. &as relaciones infantiles del niMo con

su madre (en especial los primeros seis meses de vida despu"s del nacimiento son

muy relevantes para el desarrollo cognitivoGafectivo de la persona.• &os trastornos de la relación de apego (@oOlby, 19A9) *eda, 19A entre el niMo y sus

progenitores pueden 'acer vulnerable al su;eto a distorsiones del procesamiento de

información.

• 2 Es necesario reali+ar una 'istoria detallada sobre la biograf!a y circunstancias vitales

del su;eto, ya que esto sirve como marco e-plicativo de las e-periencias psicóticas e

introduce continuidad, donde aparentemente no la 'ay (en la l!nea de

?incomprensibilidad? de Saspers.• # &a utili+ación de la empat!a es central para establecer la relación terap"utica. Esta

consiste en comprender el estado psicológico del paciente (de sus cogniciones y

afectos a lo largo de la terapia.



• $ El terapeuta adopta un papel de maestro que sociali+a al paciente en los principios

de la terapia y desarrolla una relación de colaboración con el paciente (empirismo

colaborativo.

• % &a medicación se utili+a en las dosis adecuadas, pero m!nimas, de modo que no se

eliminen totalmente los s!ntomas) ya que su e-periencia es necesaria para la terapia

(?activación de significados?. El terapeuta informa al paciente de la necesidad del

neurol"ptico a dosis ba;as, de modo que el su;eto est" en un estado psicológico donde

pueda utili+ar sus recursos de contraste de significados (?pruebas de realidad?. Hosis

altas de medicación impedirn el ciclo de contraste e incluso producir cronicidad y

reca!das frecuentes.

• A &as relaciones con los familiares durante la terapia se reali+a si el paciente convive

con esta. e informa al paciente de que se tendrn sesiones con la familia. e suele

dividir la sesión en dos partes una con solo los familiares significativos y otra con estos y

el paciente) si el paciente es muy suspica+ a la presencia de los familiares se tendrn

sesiones por separado. / la familia se le suele orientar sobre pautas de colaboración en

la terapia (coGterapeutas, mane;o de la medicación, mane;o de crisis, e-presión no 'ostil

de afectos, etc..

• F &as sesiones con el paciente no deben durar ms de #8 minutos, ya que estos

pacientes tienen dificultades para sostener la atención ms de ese tiempo.

• &a estructura de la sesión no difiere, en general de la C.K de @ecD. Es necesario

tener en cuenta que los pacientes ms crónicos y con s!ntomas deficitarios (negativos

suelen responder me;or a intervenciones ms conductuales (ver modelo de R.C.&./.

• 9 &as t"cnicas conductuales ms usadas son el entrenamiento en 'abilidades sociales

y de autonom!a personal) as! como la resolución de problemas y las autoGinstrucciones.

&as t"cnicas cognitivas son las apuntadas por @ecD (19F9. / estas t"cnicas se unen

procedimientos educativos e informativos dirigidos a la familia sobre distintos aspectos

del tratamiento y la re'abilitación. Kambi"n el entrenamiento de 'abilidades sociales

puede adoptar un formato grupal (incluyendo 'abilidades cognitivas de AGF pacientes.

• 18 El proceso terap"utico con estos pacientes suele pasar por varias fases:

e-pectancia (oscilación entre confian+aGdesconfian+a, se intenta establecer una relación

terap"utica, y el terapeuta utili+a la empat!a, optimismo irrealista (el paciente desarrolla





o a *econstrucción de e-periencias infantoG;uveniles en cone-ión a los

significados relacionados con estas e-periencias, y comprobación por

confrontación con la realidad (@ecD, 19%2.

o b /prendi+a;e del paciente de lo que es una actitud referencial y concreti+ación y

cone-ión con 'istoria personal (/rieti, 19A2.28. Kratamiento de la /nore-ia y @ulimia 4erviosa

7/ P!UT!S DI!.NSTIC!S D% &! !NOR%I! N%R$IOS! 9 &! U&I'I! N%R$IOS!POR %& DS'#I$

1. /nore-ia nerviosa:

• /. *ec'a+o a mantener un peso corporal normal m!nimo

• @. Rn temor intenso a ganar peso o volverse obesaQo

• C. Historsión de la imagen corporal o de la percepción del peso

• H. /menorrea durante al menos tres ciclos menstruales consecutivos

Kipo restrictivo: Hurante el episodio de anore-ia nerviosa, la persona no reali+a

'abitualmente la conducta de atracarse o purgarse

Kipo atracarseQpurgarse: Hurante el episodio de anore-ia nerviosa, la persona reali+a

'abitualmente la conducta de atracarse o purgarse

2. @ulimia nerviosa:

• /. /tracones recurrentes, caracteri+ados por dos de los s!ntomas siguientes:

1. 6ngesta de alimento, en un corto espacio de tiempo, en cantidad superior a la que

comer!a la mayor!a de la gente.

2. ensación de p"rdida de control sobre la conducta de comer durante el episodio

de ingesta vora+

• @. Conducta compensatoria inapropiada para evitar la ganancia de peso, como

provocarse el vómito, usar e-cesivamente los la-antes, diur"ticos, enemas, u otros

frmacos) ayuno o e;ercicio e-cesivo

• C. &os atracones y las conductas compensatorias inapropiadas, ocurren como

promedio, al menos dos veces a la semana durante tres meses

• H. Historsión de la imagen corporal

• E. &a perturbación no ocurre e-clusivamente durante los episodios de anore-ia nerviosa



Kipo purgante: Hurante el episodio de bulimia la persona se provoca el vómito, usa e-ceso

de la-antes, diur"ticos o enemas

Kipo no purgante: Hurante el episodio de bulimia nerviosa, la persona usa otras conductas

compensatorias inapropiadas, como el ayuno o e;ercicio e-cesivo

2/ 'OD%&OS CO.NITI$OS D% &! !NOR%I! N%R$IOS! 9 &! U&I'I! N%R$IOS!*&OS 'OD%&OS D% C!&$O S!.!RDO9 >7FEE@ 9 'CP-%RSON >7FEE@/

1. El modelo cognitivoGconductual de la anore-ia nerviosa de *. Calvo agardoy (19:

Esta autora considera que actualmente los modelos de la anore-ia conceptuali+an a este

trastorno como una solución biológica al conflicto de maduración de la pubertad) adems

una serie de factores personales producir!an una cierta vulnerabilidad a este trastorno

(rasgos obsesivos, ba;a autoestima, d"ficit en 'abilidades sociales con malestar en las

relaciones interpersonales, dificultad para desarrollar una conciencia de las sensaciones

interoceptivas.

/dems se distinguir!an dos tipos o grupos de anor"-icas: (1 aquellas que reali+an una

restricción de la dieta (dietistas, que suelen tener rasgos obsesivos, ba;a autoestima,

aislamiento social y escasa e-periencia social (introvertidas neuróticas de EysencD y (2 las

que tienen episodios de comida compulsiva (bul!micas, que se caracteri+an por

inestabilidad emocional, impulsividad, mayor incidencia de uso de alco'ol y drogas y mayor

intensidad de enfermedad mental y problemas socioGfamiliares (e-traversión, neuroticismo y

sociopat!a de EysencD.

El modelo concreto propuesto con;uga los paradigmas conductuales del aprendi+a;e y el

cognitivo para e-plicar el inicio y mantenimiento del trastorno. El aprendi+a;e social

facilitar!a que mediante los modelos sociales la c'ica observar!a el refuer+o dado a un

modelo de mu;er delgada que se asocia con la competencia y el "-ito social) adems dic'a

e-posición social interactuar!a con factores preGdisponentes adquiridos en las etapas

infantiles (significados o creencias perfeccionistas, ba;a tolerancia a la frustración e

incompetencia social) de modo que al llegar los cambios de la pubertad, la c'ica se

encontrar!a con pocos recursos de afrontamiento, recurriendo al 'iperGcontrol corporal como

forma de afrontamiento que le proporciona refuer+o cognitivo y sentimientos de control,

competencia e identidad) mediante la evitación del peso (refuer+o negativo. / su ve+ la

presión familiar para que recupere peso aumentar!a su tendencia opuesta a controlar su

peso, al percibir esto como una amena+a a su estilo de afrontamiento y refuer+os

consiguientes. El estilo de afrontamiento conllevar!a una serie de distorsiones cognitivas,

destacndose el pensamiento dicotómico o polari+ación (p.e ?0e aumentado de peso, estoy

gorda?, la sobre generali+ación (?0e ganado peso, ;ams me podr" controlar? y el 'iper



control cognitivo (?Kengo que vigilar constantemente mi peso para evitar problemas?. er

figura nY$$.

2. El modelo cognitivo de la bulimia de =c<'erson (19:

Este autor parte de la premisa bsica de que la bulimia es una consecuencia de

determinadas distorsiones cognitivas derivadas de creencias y valores acerca de la imagencorporal y el peso. &a falta de autocontrol de la dieta que aparece en la paciente bul!mica (y

en las anor"-icas con problemas bul!micos se relacionar!a con una necesidad e-trema de

autocontrol de estas personas en determinadas reas (rendimiento escolar, control corporal,

etc. &a creencia o supuesto bsico ser!a del tipo: ?El peso y la imagen corporal son

fundamentales para la autovaloración y la aceptación social?. Con esta creencia se

interrelacionar!an una serie de distorsiones cognitivas, destacndose:

• 1 <ensamiento dicotómico (<olari+ación: Hivide la realidad en categor!as e-tremas y

opuestas sin grados intermedios) p.e ?3ordo frente a flaco?.

• 2 <ersonali+ación: *elaciona los acontecimientos con la propia conducta o como

referidos a si misma sin base real (p.e en una c'ica in'bil socialmente que cree: ?=e

rec'a+an por mi aspecto?.

• # obreestimación de la imagen corporal: e perciben ms grueso de lo que son.

• $ /utovaloración global y generali+ada: e estiman y valoran globalmente en

comparación con entandares sociales e-tremos (p.e ?i no tengo el cuerpo de unamodelo no valgo nada?.

El descontrol de la ingesta y la restricción de la dieta que se producen en forma de ciclos se

relacionar!a con las anteriores distorsiones cognitivas que interaccionar!an con las

necesidades biológicas de 'ambre en conflicto, produci"ndose esos descontroles y la vuelta

a los intentos de control restringiendo la dieta. /dems como estas personas carecen de

me;ores estrategias de afrontamiento, tanto la necesidad de 'ambre como otras fuentes de

estr"s (p.e situaciones sociales actuar!an como seMales predictivas de amena+a

produciendo un estado de ansiedad que actuar!a como ?distracción cognitiva? y como

?refuer+o negativo? reduciendo la ansiedad. El mecanismo del vómito autoGinducido

responder!a al mismo proceso descrito.

En resumen los dos modelos presentados se basan en la importancia del modelado social

de la imagen corporal, vulnerabilidad personal (significados en relación al peso y al "-ito

social, con incompetencia social, distorsiones cognitivas y papel del refuer+o como



feedbacD de afrontamiento de unas estrategias personales muy limitadas. El modelo de

=c<'erson lo presentamos en la figura nY$%.

'OD%&O CO.NITI$O#CONDUCTU!& D% &! !NOR%I! N%R$IOS!

06K*6/ <E*4/& HE /<*E4H6/SE (1 GGGGGG 5/CK*E<*EH6<4E4KE.

R&4E*/@6&6H/H <E*4/& (2

1G=odelos sociales que refuer+an la

asociación de cuerpo delgado y "-ito 1Gignificados personales

sobre:

G<esoQ6magen corporal

G<erfeccionismo

GI-itoQ/utovaloración

G@a;a tolerancia a la frustración

2G/prendi+a;es tempranos 2G6ncompetencia social

(sobre el rendimiento y el "-ito

C/=@6 <6C@6&36C E4 &/ EK/</ E&RK6/ HE &/ <R@E*K/H,EK6& HE /5*4K/=6E4K <E*4/& ($

C= 6KR/C64E HE /CK6/C674 (# GGGGGGGGGGGGGGGGG

1GHistorsiones cognitivas: polari+ación, generali+ación, e 'iperGcontrol

2G=ane;o del cuerpo y la imagen como fuente de refuer+os (?positivos? por lograr

reducciones de peso) y ?negativos? por evitación del peso

#G 4o facilitación de las relaciones sociales

. =ayor independencia familiar

. E-posición a eventos sociales

. Cambios f!sicosGse-uales

. Cambios psicológicosGse-uales



4K=/ /4*EB6CQ<*E674 5/=6&6/* (%

.&os intentos de control familiar aumentan la tendencia al contraGcontrol de la

paciente por reducción del pesoGingesta

5ig. $$

'OD%&O CO.NITI$O D% &! U&I'I!

06K*6/ <6CE&RK6/ HE HE/**&& (1 GGGGGG R&4E*/@6&6H/H

<E*4/& (2

.Hesarrollo psicose-ual .H"ficits en 'abilidades sociales

.4uevas tareas de rol ./ctitudes perfeccionistas

.alores culturales sobre la imagen y el cuerpo .ignificados sobre

<esoQimagenQautovaloración

6KR/C64E /CKR/&E /CK6/H*/ (# GGGGGGGGGGGGGGGG /46EH/H ($

.Estresores agudos o crónicos de tipo social, an!mico, etc.

.ensación de 'ambre

EK*/KE36/ HE /5*4K/=6E4K (%

.Hescontrol de la ingesta

.Rso de la-antes, vómitos, etc.

E5ECKGC4ECRE4C6/ (A

.CortoGpla+o: *educción de la ansiedad, distracción del estr"s, control ilusorio

.&argo pla+o: 6ncremento del malestar, culpa, disforia, etc.

5ig. $%




En función de los modelos anteriormente presentados podemos e-traer ob;etivos

terap"uticos comunes para ambos trastornos:

1. Hesarrollar actitudesQcreencias realistas acerca de la imagen corporal y el peso.

2. Establecer un patrón normal de peso.

#. *educción del descontrol en la ingesta, vómitos y abusos de la-antes.

$. =e;orar el funcionamiento personal general: autoGaceptación, afrontamiento de la

ansiedad y funcionamiento social.

%. Establecer la motivación para el tratamiento.

A/ %SC!&!S D% %$!&U!CIN

Hurante el tratamiento el medio de evaluación ms til es el autoGregistro de cognicionesGafectoGconducta en relación a varios aspectos del trastorno (control de peso, ingesta

descontrolada, vómitos, uso de la-antes etc.. =encionamos algunos de los cuestionarios y

tests mas utili+ados en la evaluación de la anore-ia y bulimia nerviosa:

• 1 Kest de actitudes ante la comida (3asner y 3arfinDel, 19F9.

• 2 Escala de refreno (0erman y =acD, 19F%.

• # Cuestionario de los tres factores ante la comida (tunDard y =essicD, 19%.

• $ Cuestionario de Hutc' de la conducta de comer (an trien, 19A.• % 6nventario de desordenes de la comida (3arner, 19#: Esta ltimo recoge

información sobre distorsiones cognitivas.

• A Escala de lade (lade, 19F#.


%.1. El proceso de intervención en la anore-ia nerviosa (*.Calvo agardoy, 19#:

El proceso de intervención contraria con tres etapas generales:

• 1 Establecimiento de la colaboración del paciente: e tratar!a de identificar los temas

que son problemticos para la paciente (p.e estreMimiento, plenitud gstrica y por otra

que admitan un incremento de peso controlado (pesadas sistemticas en condiciones de

control, con incrementos sobre la l!nea basal. En esta fase se valora la capacidad de la



paciente para reali+ar el tratamiento, siendo necesario el ingreso si no se renen las

condiciones m!nimas para el incremento o 'ay un riesgo vital considerable.

• 2 4ormali+ación de comida y peso: @sicamente se tratar!a de establecer con la

familia y la paciente (tratamiento ambulatorio o con el personal m"dico, enfermer!a y

otros (si el tratamiento es 'ospitalario un programa de condicionamiento operante

basado en el refor+amiento diferencial: e-tinción de conductas de p"rdida de peso,

vómitos, uso de la-antes, etc..y refuer+o de formas adecuadas de comer, ingesta

incrementada de alimentos y ganancia de peso. En caso de 'ospitali+ación se establece

un contrato conductual como condición del alta por ganancia de un peso m!nimo.

• # Kraba;o sobre los factores preGdisponentes de vulnerabilidad personal: e

traba;ar!an varios aspectos:

#.1. *eglas o supuestos r!gidos sobre el aspecto f!sico, el peso y la autovaloraciónpersonal, y las distorsiones cognitivas derivadas: e aplica a la paciente la relación

pensamientoGafectoGconducta, el autoGregistro y la modificación de pensamientos

automticos y puesta a prueba de los supuestos disfuncionales.

#.2. 5obia a engordar y el miedo al descontrol: &as t"cnicas cognitivas se complementan

con procedimientos de e-posiciónGdesensibili+ación a distintas ;erarqu!as de ansiedad (peso

incrementado, aspecto f!sico grueso, etc..

#.#. Crisis bul!micas: e emplean estrategias de autocontrol (autoGregistros de episodios decomida controlada, antecedentes y consecuencias y resolución de problemas y e-posición

progresiva a los ?alimentos peligrosos con prevención de la respuesta compulsiva de

ingesta (p.e e-posición inicial en diapositivas y posterior en vivo. =ane;o de pensamientos

automticos asociados a las crisis bul!micas.

#.$. 6nteracción social e in'ibición asertiva: e e-ploran las cogniciones a la base de la

in'ibición y temores asertivos) se generan alternativas cognitivas y si es el caso se

modelan, ensayan y practican conductas asertivas alternativas.

#.%. H"ficits de la autoGpercepción del esquema corporal, distorsiones de la imagen corporaly amena+as ligadas a sensaciones genitalesGse-uales: e comien+a por entrenamiento en

rela;ación que produce una distensión de la tensión corporal y un incremento del cuerpo

sentido como fuente de sensaciones placenteras, despu"s se contina con la detección de

emociones y pensamientos automticos ligados a determinadas sensaciones corporales y

con alternativas a esas cogniciones disfuncionales, alternativas que son refor+adas y autoG

refor+adas.



#.A. 6nteracción familiar: e basa en enseMar a los familiares los principios del refor+amiento

diferencial (e-tinción de conductas disfuncionales y refuer+o de las conductas adaptativas)

tambi"n se traba;an aspectos relacionados con la ansiedad de la familia (p.e temor a la

independencia de la c'ica mediante reestructuración cognitiva y en el caso de conflicto

conyugal se indica terapia de pare;a para los padres.

#.F. /poyo al equipo terap"utico: Cuando se traba;a en el medio 'ospitalario o ambulatorio

con un equipo de terapeuta, coGterapeutas es necesario mantener la co'esión del grupo

ante la intervención y mane;ar sus ansiedades y temores (p.e cuando el riesgo a la muerte

es mayor o no se produce el incremento de peso al ritmo deseado mediante la escuc'a de

sus preocupacionesGproblemas, establecimiento de medios de información claro y

continuos, reestructuración cognitiva y resolución de problemas.

%.2. El proceso de intervención en la bulimia nerviosa (5airburns, 191:

Es un formato de terapia cognitivaQconductual que consta de 28 sesiones, distribuidas en

tres fases de tratamiento:

• 1 Establecimiento de la relación y sociali+ación terap"utica: e intentar!a establecer la

relación escuc'ando las que;as del paciente, transformando esas que;as en una

conceptuali+ación de sus problemas y reali+ando el anlisis funcionalGcognitivo

pertinente. El terapeuta e-plicar!a el mecanismo inadecuado e inefica+ a medioGlargo

pla+o del uso de la-antes y vómitos como m"todos de control de la ansiedad. Kambi"n

intenta conseguir la cooperación de familiares y amigos en el tratamiento. E-plica el

autoGregistro y a trav"s de este e-amina la función de la ingesta descontrolada, los

vómitos y el uso de la-antes. <osteriormente introduce el tema de un patrón regular de

comida y peso (controles, incrementos graduales.

• 2 3eneración de alternativas cognitivasG conductuales: e contina el seguimiento del

patrón regular de peso y comida, reduciendo las restricciones en la dieta de forma

gradual. <aralelamente se van identificando las fuentes de estr"s que conllevan al

descontrol de la ingesta (p.e situaciones de defensa asertiva o relación social, as! como

los pensamientos automticos, significados personales y conductas asociadas, y se

generan, ensayan y practican alternativas (tareas para casa. e presta especial

atención a la identificación y modificación de los supuestos personales sobre la imagen

y el peso. &as alternativas cognitivasGconductuales ms utili+adas son:



o 6dentificación y modificación de distorsiones cognitivas y supuestos personales:

En la l!nea de la C.K (@ecD, 19F9.

o <revención de riesgos y reca!das: igue el modelo de =arlatt (192 de las

conductas adictivas.

o Establecimiento gradual de un patrón de comidas con un plan diario de dieta a

ingerir.

o E-posición gradual encubierta a la ?imagen rec'a+ada?.

o Entrenamiento asertivo ante situaciones sociales vividas con ansiedad.

o Colaboración de familiares y amigos: entrenamiento en el uso del refuer+o

diferencial.

• # <revención de reca!das y seguimiento: e detectan las posibles situaciones de

riesgo y se ensayan alternativas de modo anticipado (prevención cognitiva y se reali+a

un seguimiento con intervalos cada ve+ mayores entre las consultas para atribuir los

logros al paciente.21. Kratamiento de los Krastornos 6nfanto G ;uveniles

7/ C&!SI8IC!CIN D% &OS TR!STORNOS IN8!NTO)U$%NI&%S POR %& DS'#I$

1. *etraso mental:

o

1.1. &eveo 1.2. =oderado

o 1.#. 3rave

o 1.$. <rofundo

o 1.%. 4o especificado

2. Krastornos del aprendi+a;e:

o 2.1. &ectura

o 2.2. Clculo

o 2.#. E-presión escrita

o 2.$. 4o especificado

#. Krastornos de las 'abilidades motoras

$. Krastornos de la comunicación:



o $.1. &engua;e e-presivo

o $.2. =i-to receptivoGe-presivo

o $.#. 5onológico (/rticulación

o $.$. Kartamudeo

o $.%. 4o especificado

%. Krastornos generali+ados del desarrollo

o %.1. /utista

o %.2. He *ett

o %.#. Hesintegrativo infantil

o %.$. He /sperger

o %.%. 4o especificado (incluye autismo at!picoA. Krastornos por d"ficits de atención y comportamiento perturbador

o A.1. <or d"ficit de atención con 'iperactividad

o A.2. H"ficit de atención no especificado

o A.#. Hisocial

o A.$. 4egativista desafiante

o A.%. Comportamiento perturbador no especificado

F. Krastornos de la ingestión y conducta alimentaria de la infancia o niMe+

o F.1. <ica

o F.2. *umiación

o F.#. 6ngesta alimentaria de la infancia o niMe+

. Krastornos por tics:

o .1. He &a Kourette

o .2. Kics motores o vocales crónicos

o .#. Kics transitorios

o .$. Kics no especificados

9. Krastornos de la eliminación:

o 9.1. Encopresis (no debida a enfermedad m"dica

o 9.2. Enuresis (no debida a enfermedad m"dica



18. tros trastornos de la infancia, niMe+ o adolescencia:

o 18.1. /nsiedad de separación

o 18.2. =utismo selectivo ( o electivo

o 18.#. *eactivo a la vinculación de la infancia o la niMe+

o 18.$. =ovimiento estereotipados

o 18.%. 4o especificado

2/ UN 'OD%&O CO.NITI$O D% &! T%R!PI! %N %& C!'PO IN8!NTO#U$%NI&* &!T%R!PI! 8!'I&I!R R!CION!& %'OTI$! >LOU&8M 7FE<Q -U%R 9 !RUT-M 7FF7@

En el cap!tulo de esta obra ya e-pusimos el modelo terap"utico de 0uber y @arut' (1991

referente a la terapia familiar racional emotiva (K5*E) a'ora brevemente e-pondremos su

aplicación al campo infantoG;uvenil de la cl!nica.

Joulf (19# aplica este modelo cognitivoGfamiliar a e-plicar y tratar los problemas

infantiles: El niMoQa va desarrollndose psicoGevolutivamente en el conte-to de una familia

con su propia 'istoria y ciclos de funcionamiento. El subsistema parental tiene como

ob;etivo psicosocial el facilitar el desarrollo personal y la sociali+ación del niMoQa) sin

embargo los padres del niMo pueden afrontar estas tareas partiendo de supuestos o

creencias irracionales sobre s! mismos, los otros o las tareas mismas.

Cuando ocurre este proceso cognitivo disfuncional los padres encaran estas tareas de

forma irracional) es decir se trastornan emocionalmente, repiten intentos de solución fallidos

(que perpetan el problema y se producen consecuencias en la organi+ación y funciones

de la familia disfuncionales (p.e en los roles parentales, l!mites de subsistemas, etc.)

consecuencias que a su ve+ reobran como un feedbacD circular sobre las tareas

confundi"ndolas y embrollndolas. Este modelo no niega que cada tipo de trastorno tenga

una etiolog!a particular) pero los trastornos infantiles (y ;uveniles ocurren en un conte-to

familiar que connota su mantenimiento y desarrollo.

/unque los problemas infantiles pueden ser abordados con "-ito desde la terapia individual

con el niMoQa) estos tienen una alta tasa de probabilidad de reca!das si el terapeuta no

cuenta con el traba;o con la familia, pues esta tiene una influencia superior sobre el c'icoQa

que el programa terap"utico.

&os estilos irracionales de los padres (0aucD, 19F9 ;uegan un papel relevante sobre la

psicopatolog!a infantil, a trav"s de la acción directa de los padres sobre el niMo y a trav"s de

los modelos que representan) pero a su ve+ (aMadir!amos la perturbación del niMo reobra



sobre el sistema familiar como feedbacD confirmatorio de determinadas reglas, creencias o

mitos familiares disfuncionales. En la 5igura $A representamos este modelo.

# 'OD%&O D% &! T8R% 9 TR!STORNOS IN8!NTO#U$%NI&%S #

C4KEBK 5/=6&6/*: 06K*6/QC*CR& 6K/&E (1

. HE/**&& <6CE&RK6 HE& 46

.K/*E/ </*E4K/&E: @SEK6 HE 5/C6&6K/C674 HE& HE/**&&

HE &/ <E*4/&6H/H L C6/&6/C674 HE& 46.

.*E>R66K @]6C: C<E*/C674 HE & </H*EQC74LR3E

C*EE4C6/ 6**/C64/&EQ=6K 5/=6&6/*E @*E 6 =6=, &

K* L &/ K/*E/ 5/=6&6/*E (2

C4ECRE4C6/ H65R4C64/&E (#

. 6ntentos de solución fallidos y mantenedores.

. Krastorno emocional.

. Hesorgani+ación de l!mites y funciones de los subsistemas) alian+as, etc.

.5eedbacD al punto (1

(5ig. $A


&os ob;etivos terap"uticos derivados de la K5*E (0uber y @arut', 1991 bsicamente

ser!an:

• 1Y Eliminar el problema presentado.• 2Y Eliminar las soluciones fallidas mantenedoras.

• #Y =odificar las reglas o creencias irracionales familiares que conectan el problema y

las soluciones fallidas mantenedoras.

• $Y 5acilitar la cooperación de los padres en sus tareas de desarrollo y sociali+ación del

niMo (u otros procesos no disfuncionales el adolescente p.e.



• %Y 5acilitar el desarrollo de 'abilidades de resolución de problemas por los miembros de

la familia, que sean funcionales, que se conecten a creencias racionales y que persigan

ob;etivos familiares adaptativos.

A/ %$!&U!CIN %N &! T8R%

El principal instrumento de evaluación es la entrevista familiar (ya presentamos un modelo

en el cap!tulo . /qu! aMadimos algunas sugerencias de Joulf (19# para la formulación

de 'ipótesis por el terapeuta en forma de preguntas:

• (1 ZEstn de acuerdo los padres en la forma en la que intentan resolver el problema[

• (2 ZCómo pueden las soluciones ya intentadas estar refor+ando los problemas del niMo

en ve+ de solucionarlos[

•

(# ZEl niMo problema tiene una cantidad de poder inusual en la familia[• ($ Ze comportan los padres asertivamente con su 'i;o, poni"ndole l!mites claros a sus

acciones y responsabilidades[

• (% ZKienen los miembros de la familia algn problema prctico (económico, salud

f!sica... que pudiera interferir con el problema presentado[

• (A Z>u" creencias irracionales estn manteniendo las reacciones emocionales de cada

miembro y las soluciones fallidas intentadas[

• (F ZCómo se culpan irracionalmente los padres y el niMoQa si mismos y a los otros[ZCómo mantiene esto el problema[

• ( Hatos de observación en las entrevistas:

o ZCómo se sientan en la sala[ ZCómo se miran entre s![

o Z>ui"n responde primero[

o Z<arece un padre mas implicado que el otro con el niMo sintomtico[

o Z>ui"n 'abla a qui"n en la familia[

o Z>u" tono de vo+ utili+an entre s! y con qui"n[

• (9 E-pectativas ante la terapia:

o >u" tratamiento esperan (p.e a menudo desean terapia individual para el niMoQa.

o >u" ra+ones argumentan para esas e-pectativas.

• (18 *eacciones ante las tareas: resistencias.



o Hificultades.

o Hetección de cogniciones subyacentes.

?/ %& PROC%SO D% &! T8R%

&a terapia familiar racional emotiva en el tratamiento de problemas infantiles suele

generarse a trav"s de A pasos consecutivos (Joulf, 19# que describimos:

• 1Y 4egociación de la forma y frecuencia del tratamiento:

o En función de la 'ipótesis del caso el terapeuta suele presentar la conveniencia

de las siguientes formas de intervención familiar:

1. Kerapia mi-ta: Rn momento con el niMo solo, otro con los padres solos y

otro con el niMo y los padres (u otros significativos.

2. Kerapia con;unta: con el niMo y los padres toda la sesión.

o i los padres (uno o ambos demandan terapia individual para el niMo, "l

terapeuta pregunta por las ra+ones de ello y trata de detectar las cogniciones

subyacentes. Rna ve+ detectadas el terapeuta puede tomar varias opciones:

1. Hebatir las cogniciones irracionales y resistenciales a la participación

parental en la terapia.

2. <edir la colaboración de los padres como personas influyentes en

ayudarle a liberar al niMo de sus problemas, sin debatir las posibles

cogniciones irracionales, rodeando la resistencia.

#. 4o comen+ar la terapia, negndose asertivamente a ello, e-poniendo sus

ra+ones (si los padres se mantienen en su rec'a+o.

$. /Madimos que en caso de adolescentes que se niegan a venir a consulta,

se puede ofrecer traba;ar con los padres a solas si estos estn

?preocupados?.

o e suele negociar la cantidad de sesiones, su frecuencia y la duración del

tratamiento (as! como los costos económicos si este es privado.

• 2Y Kransformar el problema presentado:



o &a familia suele traer una formulación del problema muy vaga, general,

peyorativa o inmodificable del problema (p.e ?este c'ico es muy nervioso y solo da

problemas?.

o &a primera tarea del terapeuta es presentar una reformulación del problema a la

familia que rena las siguientes caracter!sticas:

<resentación como un problema del desarrollo.

4o culpabili+ación de uno o varios miembros de la familia.

<resentación en t"rminos de problema resoluble, concreto y

operacionali+able.

Cre!ble por la familia. e le solicita su opinión al respecto.

4o repetir ?ms de lo mismo? (soluciones fallidas?.

#Y Har tareas conductuales:

o <ara la familia en con;unto.

o <ara cada miembro.

o Kareas graduales de dificultad.

o Histintas a las soluciones mantenedoras.

o /decuadas al problemaGtipo.

$Y Kratar las resistencias a las tareas:o u e;ecución o no.

o Hificultades en su reali+ación. /rgumentos. Hetectar cogniciones subyacentes.

o /frontar las cogniciones irracionales de resistencia a las tareas (que a menudo

son las que mantienen el problema mediante debate cognitivo u otros medios

(p.e reformulación.

%Y /yudar al paciente identificado como problemtico a resolver sus problemas de la

manera ms independiente posible para su desarrollo evolutivo.

AY Kerminación de la terapia:

o Consecución de ob;etivos.

o /tribución de los cambios por la familia.



o Cuestionarlas: ZCómo podr!an recaer en los mismos problemas[, ZCómo

tendr!an que pensar y actuar[

B/ T+CNIC!S D% INT%R$%NCIN*

1. C346K6/: @sicamente son las presentadas en el cap!tulo 2 de la obra y en el

cap!tulo (intervenciones parado;ales en la resistencia.

2. C4HRCKR/&E: e aplican tras reformular el problemas o tratadas las creencias

irracionales de la familia) o a veces de modo previo para suscitar tales resistencias y las

cogniciones a la base. Con ella se trata de no potenciar las soluciones fallidas. e

fundamentan en el condicionamiento operante) y desde un punto cognitivo proporcionan un

?feedbacD corrector?. &as principales ser!an:

/ @SEK6: =ES*/* &/ C4HRCK/ HE56C6E4KE.

1 C4K*& E EK=R&: e trata de presentar est!mulos que sirvan como seMales

discriminativas para reali+ar la respuesta adecuada. e utili+a cuando el niMo posee una

'abilidad que no se da en la situación adecuada.

&a t"cnica bsica consiste en refor+ar diferencialmente la conducta cuando solo se presente

en esas situaciones e ignorarla (e-tinguirla en otras.

Kambi"n se puede preparar las seMales con el niMo e informarle de que ser gratificado si

e;ecuta la actividad en esas situaciones (p.e estudiar una 'ora en el dormitorio reali+ando B

e;ercicios.

2 =HE&/H L </*K6C6</C674 H6*636H/: e suele emplear para enseMar 'abilidades

comple;as (p.e aptitudes gramaticales, lengua;e, etc. y el enfrentamiento de miedos

situacionales. Rn modelo e;ecuta la conducta apropiada a la situación, el niMo le observa, y

seguidamente imita su conducta) refor+ndole el modelo por su e;ecución. i la conducta a

reali+ar es comple;a o muy dificultosa se puede desglosar en pequeMos pasos ms fciles.

Es importante que el modelo sea atrayente para el niMo.

# =&HE/=6E4K: e utili+a para incrementar la frecuencia de una conducta que el niMo

no 'a reali+ado antes. &a conducta a e;ecutar se desglosa en pasos sucesivos 'acia la

conducta final. e comien+a por la conductaGpaso ms pró-imo a la conducta final,

refor+ando su e;ecución (que puede ser inducida por modelado o instigación f!sica y

despu"s 'acia atrs se van introduciendo otras secuencias ms le;anas de la conducta

terminal o final) refor+ando cada paso. i cada paso no se termina e-itosamente se vuelve

al anterior o se introduce uno intermedio.



$ 64K*RCC64E E*@/&E L /LRH/ 56C/: e utili+a cuando el niMo est poco

familiari+ado o 'abituado a e;ecutar una conducta, aunque esta sea refor+ada. @sicamente

se trata de guiar al c'ico verbalmente y f!sicamente para que e;ecute determinadas

conductas. e suele utili+ar combinadamente con el modelado y el moldeamiento. e

refuer+an el cumplimiento de las instrucciones) que pueden introducirse de manera

creciente en su dificultad.

% C4K*/K HE C4K643E4C6/: e trata de un acuerdo establecido entre el niMo y el

terapeuta, o entre este y sus padres donde se establecen clara y concisamente la cantidad,

tipo y situación de reali+ación de determinadas conductas por parte del niMo yQo sus padres

y el tipo de refuer+o que obtendr por dic'a actividad e;ecutada. Es conveniente refor+ar las

e;ecuciones de modo inmediato y reali+ar contratos de dificultad crecientes, ma-imi+ando

las posibilidades de "-ito. uele ser ms aplicable a casos no graves de deterioro

conductual (en retraso mental, problemas de conducta y niMos pequeMos no es aplicable

generalmente, utili+ndose otras medidas.

@ @SEK6: *EHRC6* &/ C4HRCK/ EBCE6/

A EBK64C674: e trata de no presentar el refuer+o que segu!a comnmente a una

conducta considerada como disfuncional. Es preciso conocer los refuer+os de tales

conductas. Es un procedimiento lento, aunque efectivo) y suele causar al principio un breve

incremento de la conducta en e-tinción.

F *E5RE* H65E*E4C6/& HE K*/ C4HRCK/ (*H: e trata de refor+ar

diferencialmente la conducta del niMo, de modo que la conducta disfuncional se ignora no

refor+ndola mientras que se refuer+an otras conductas alternativas. ariantes de este

procedimiento son: (1 Entrenamiento en omisión: se refuer+a al niMo despu"s de de;ar de

emitir la conducta disfuncional durante un tiempo prefi;ado anteriormente, (2 Entrenamiento

en respuestas incompatibles: se refuer+an conductas que son f!sicamente incompatibles

con la conducta disfuncional (p.e masticar frente a gritar, (# *efuer+o de conductas de

ba;a frecuencia: se refuer+a la conducta disfuncional cuando se presenta solo con una ba;a

frecuencia.

C/K63 56C L *E<*6=E4H/ E*@/&E: e presenta de manera contingente

un est!mulo aversivo a la conducta disfuncional, o bien se retira un refor+ador presente de

manera contingente a esa conducta. e indica su uso como ltimo recurso, protegiendo los

derec'os del niMo (no castigo abusivo ni e-clusivo) y se indica su uso solo cuando se

combina con el refuer+o de conductas alternativas.



9 CKE HE *E<REK/: e utili+an dentro de un programa de contrato de

contingencias y suele conllevar una p"rdida de refor+adores acumulados o eliminación de

privilegios si no se cumplen ciertos requisitos.

18 K6E=< 5RE*/: Es una forma de castigo donde el niMo es retirado de la situación

donde es refor+ado por un corto intervalo de tiempo y de manera inmediata a lapresentación de la conducta disfuncional.

11 @*EC**EC674: Consiste en una reprimenda, una descripción de la conducta

indeseable o la e-presión de una regla de conducta que despu"s es seguido de una

?prctica restitutiva? (reali+ación repetitiva de la conducta funcional o una ?prctica

restitutiva? (reali+ación repetitiva de la conducta funcional o una ?prctica positiva? (reali+ar

actividades incompatibles con la conducta disfuncional como por e;emplo apretar los puMos

frente a tirarse de los pelos.

C 4K/ @*E & <*CEH6=6E4K C4HRCKR/&E:

&os procedimientos conductuales descritos se 'an mostrado efectivos) pero para conseguir

sus resultados 'an de ser aplicados. <recisamente los problemas surgidos en su aplicación

suelen ser definidos como ?falta de motivación? y son tratados desde una perspectiva

conductual ?refor+ando la colaboración?. Hesde nuestra óptica estos problemas suelen estar

relacionados con cogniciones disfuncionales, a menudo compartidas familiarmente (o

institucionalmente, por lo que deben ser abordadas para que puedan ser aplicables las

nuevas soluciones conductuales. olo en los casos donde el problema se mantenga por

una ?insatisfacción o desinformación? familiar?, las t"cnicas conductuales pueden ser

efectivas aplicadas directamente) en los casos de ?perturbación? familiar, el terapeuta

encontrar muy dif!cil su aplicación si no se traba;an con;untamente el aspecto cognitivoG

interaccional (familiar, institucional.

<arte : K* /<ECKSuan Sos" *ui+ nc'e+

1


22. rientaciones Keóricas en la <sicoterapia Cognitiva

e proponen seis orientaciones teóricas actuales en la psicoterapia cognitiva: (1 Kerapia

cognitiva conductual, (2 Kerapia cognitivaG dinmica, (# Kerapia cognitivaG'umanista, ($

Kerapia cognitivaGprocesual, (% Kerapia cognitivaGsist"mica y (A Kerapia cognitivaG

constructivista.



7/ T%R!PI! CO.NITI$!#CONDUCTU!&

<arte de la tradición de la modificación de conducta y la importancia de los procesos de

aprendi+a;e 'umano. &a conducta 'umana ser!a aprendida, pero ese aprendi+a;e no

consiste en un v!nculo asociativo entre est!mulos y respuestas o respuestasGconsecuencias

(conductismo sino en la formación de relaciones de significado personales, esquemas

cognitivos o reglas. 6gualmente los aspectos cognitivos, afectivos y conductuales estn

interrelacionados, de modo que un cambio en uno de ellos afecta a los otros dos

componentes. En esa relación mutua las estructuras de significado (esquemas cognitivos

tendr!an un peso fundamental, pues ellas representan la organi+ación idiosincrtica que

tiene cada persona sobre lo que significa su e-periencia, los otros y el s! mismo.

Esas estructuras de significado regular!an los procesos de pensamiento, emoción y

conducta, y su interrelación. @sicamente, los 'umanos tendr!an dos grandes sistemas

estructurales de significados personales: un sistema racional o refle-ivo (constituido por

procedimientos refle-ivos y de anlisis de problemas, y tambi"n por sus preferencias

personales y un sistema primitivo o irracional (constituido por significados tcitos adquiridos

en otras etapas psicoGevolutivas anteriores, y que a'ora se muestran r!gidos y

disfuncionales. Cuando los significados tcitos se activan por diversas circunstancias

pueden competir con el sistema refle-ivo y ganarle en preponderancia, produciendo

?c!rculos viciosos? r!gidos y repetitivos de interacciones pensamientoGafectoGconducta, de

psicopatolog!a.

&a terapia consistir!a en que el paciente tomara conciencia de como sus significados

disfuncionales o irracionales estn sesgando su e-periencia y produci"ndole trastorno

emocional. El siguiente paso (a veces paralelo y progresivo consistir!a en poner a prueba

esos significados disfuncionales para comprobar su valide+ actual o su a;uste funcional.

Esto se 'ar!a bsicamente mediante procedimientos cognitivos (anlisis de distorsiones

cognitivas y significados asociados y generación de alternativas y conductuales (ensayo

real de alternativas o puesta a prueba de las predicciones derivadas de los significados

disfuncionales.

<odemos distinguir dos enfoques generales dentro de la orientación cognitivaGconductual

(=eic'enbaum, 199: (1 Kerapias cognitivas semnticas y (2 Keor!a del aprendi+a;e social

(actualmente denominada como socioGcognitiva.

(1 Kerapias cognitivas semnticas: *epresentadas fundamentalmente por la Kerapia

*acional Emotiva (*.E.K de Ellis y la Kerapia cognitiva (C.K de @ecD. En el cap!tulo 2 de

esta obra se recogen sus premisas bsicas.



(2 Keor!a del aprendi+a;e social (Keor!a socioGcognitiva: *epresentada sobre todo por

@andura (19$, 1998 . u teor!a trata de con;ugar la importancia de los factores

ambientales (conductismo y personales (cognitivismo en la determinación de la conducta

en el conte-to del aprendi+a;e social.

&os principales conceptos de la teor!a del aprendi+a;e social son:1 Heterminismo rec!proco tr!adico: &a conducta, los factores cognitivos y las influencias

ambientales operan como determinantes unidos y rec!procos que determinan el

comportamiento (pensamiento, afecto, conducta de la persona. El peso de cada factor

var!a para cada comportamiento y persona dada, as! como para cada circunstancia.

2 &os 'umanos aprenden su comportamiento en un conte-to social mediante tres tipos de

e-periencias de aprendi+a;e: condicionamiento clsico (relación de acontecimientos entre

s!) predicciones) condicionamiento operante (relación de un modelo observado y los

resultados. Estas formas de aprendi+a;e estn mediadas cognitivamente, las personas

aprenden relaciones entre eventos y resultados, y esas relaciones son representadas

mentalmente mediante reglas o creencias personales.

6gualmente esas e-periencias de aprendi+a;e pueden ser ?distorsionadas? por reglas

previas, de modo que las representaciones no se correspondan con la ?realidad?. &os

aprendi+a;es 'umanos ms comple;os y significativos depender!an del aprendi+a;e

mediante modelos) ese aprendi+a;e estar!a regulado cognitivamente (atención, memoria,

codificación, etc. en su adquisición, aunque su e;ecución depender!a ms de claves

ambientales (refuer+o, castigo, etc.

# &a terapia consiste bsicamente en proporcionar un aprendi+a;e correctivo.

Ese aprendi+a;e correctivo est mediado cognitivamente) pero la modificación cognitiva se

facilita muc'o ms cuando se proporciona al paciente e-periencias de 'abilidad como

resultado de dominio de actividades, que cuando la terapia se queda solo a nivel de

intercambio verbal. Cualquier procedimiento psicoterap"utico trata de modificar las

e-pectativas del su;eto respecto a su propia eficacia personal (e-pectativas de autoG

eficacia: creencia del su;eto de que puede efectuar cambios con "-ito mediantedeterminadas conductas.

@andura (19$ clasifica los procedimientos terap"uticos en función del grado en que

pueden lograr modificaciones en las e-pectativas de autoGeficacia: los menos potentes para

producir estas modificaciones ser!an los procedimientos de persuasión verbal

(interpretativos, sugestiones, debate verbal, etc., algo ms eficaces ser!an los

procedimientos basados en producir activación emocional (e-posición, desensibili+ación) y



los ms eficaces ser!an los procedimientos basados en el aprendi+a;e vicario (modelado, y

sobre todo los basados en el logro de e;ecución (modelado participante, e-posición en vivo,

ensayo real de conducta, etc.. =ediante el modelado y la participación activa del su;eto se

logran los cambios cognitivos ms rpidos y eficaces. Hesde este punto de vista no se

rec'a+an los otros procedimientos (que suelen ser complementarios de la terapia, pero si

se mati+an su contribución real al cambio.

2/ T%R!PI! CO.NITI$!#DIN;'IC!

&os autores ms significativos de este enfoque son: /rieti, <eterfreund y @oOlby. Kodos

ellos parten de la prctica cl!nica del psicoanlisis y de sus limitaciones teóricas.

Encuentran que la teor!a cognitiva es ms abarcadora en su poder e-plicativo y ms

co'erente con los datos de investigación. El antecedente ms remoto de esta l!nea de

pensamiento es &ungOit+, psicoanalista alemn, que en sus obras ?&e'rbuc' der

psyc'obiologie? (19## y ?ErDennist'erapie? (19%%Q198 enfati+a una apro-imación

cognitiva a la psicoterapia.

El terapeuta, metafóricamente 'ablando, ser!a como un gu!a de montaMismo para el

paciente (rol educador) el paciente sufrir!a emocionalmente debido a que 'abr!a

desarrollado concepciones o creencias erróneas en su etapa infantil en relación con sus

progenitores, y que son a'ora inconscientes y activas) y el terapeuta asignar!a actividades

entre las sesiones para la corrección de estas concepciones erróneas (tareas para casa.

El desarrollo de esta corriente coincide con las cr!ticas y abandono de la terapia

psicoanal!tica de Ellis y @ecD, los principales fundadores de la terapia cognitiva. e generaun conte-to de disidencia con el psicoanlisis ortodo-o freudiano alrededor de los aMos %8

de este siglo, que en los aMos F8 da lugar a una escuela de psicolog!a dinmica (paralela a

la psicolog!a del yo y el neoGpsicoanlisis llamada ?Escuela cognitivaGvolicional? (/rieti,

19F$ y 19#:

• a *ec'a+o, ms o menos e-tremo, de la metaGpsicolog!a freudiana.

• b /ceptación de la relevancia de ciertos factores cl!nicos de la prctica psicoanal!tica

('istoria personal, factores inconscientes, transferencia y contratransferencia.• c Rtili+ación de las teor!as y lengua;e de la psicolog!a cognitiva y del procesamiento de

la información como una apro-imación ms cient!fica a la psicopatolog!a y la

psicoterapia.

<or otro lado /rieti (198 afirma que el a-ioma bsico de los psicoanalistas cognitivos es

que en el ser 'umano e-istir!an pocos conflictos si este no fuera capa+ de pensar, de



formular ideas, de asimilarlas, de 'acerlas parte de si mismo, de enfrentarlas y compararlas,

de distorsionarlas, de atribuirlas a otros y, finalmente de reprimirlas. Kanto @oOlby (19F9

como /rieti (198 conceden un papel capital a la e-periencia infantil en el desarrollo de la

psicopatolog!a. &as e-periencias negativas con los progenitores producir!an conflicto

cognitivo inconsciente que ser!a repetido en determinadas situaciones interpersonales

(transferencia. &a terapia consistir!a bsicamente en (@oOlby, 19F9:

• 1Y Establecer la cone-ión adecuada entre los s!ntomas y su fuente original: e-periencias

infantiles y las repercusiones de estas en la formación de creencias inconscientes.

• 2Y /yudar al paciente a tomar conciencia del conte-to e-periencial ba;o el que se

formaron esas creencias inconscientes.

• #Y /yudar al paciente a descubrir como aplica de modo erróneo estas creencias a

distintas situaciones (transferencia 'acia otros y el terapeuta a partir de la e-perienciacon sus progenitores y permitir que el paciente e-perimente alternativas a esas

concepciones erróneas.

Estos autores mantendr!an que las concepciones de sus ?colegas? cognitivosGsemnticos

sobre los significados personales responder!an a niveles cognitivos mas preGconscientes) y

ellos defender!an niveles ms inconscientes que estar!an a la base de la psicopatolog!a.

<or e;emplo: la ansiedad ayuda y crónica ser!a una respuesta a la creencia inconsciente de

tipo amena+ante de que la e-presión de ciertos deseos personales conlleva

automticamente el abandono afectivo de los padres yQu otros significativos) y la depresióncrónica responder!a a que la persona cree que 'abr!a sido abandonaba deliberadamente

como un castigo de la persona fallecida (se est 'ablando en realidad del duelo

complicado.

tros planteamientos cognitivosGdinmicos se refieren en el cap!tulo 1.

</ T%R!PI! CO.NITI$!#-U'!NIST!

/unque Ellis (199 relaciona la *.E.K con un enfoque 'umanista de la psicoterapia, un

anlisis detenido de sus planteamientos la sitan ms bien como terapia cognitivaG

conductual, aunque asuma muc'o de los planteamientos 'umanistas de la psicoterapia.

Rn planteamiento cognitivoG'umanista ms desarrollado puede encontrarse en @o'art

(192, 1998 y 1991. Hesde esta perspectiva se considera al ser 'umano como propositivo

y constructor activo de su e-periencia) e-periencia que va siendo modificada en función de

su viabilidad. &a psicopatolog!a ser!a bsicamente el producto de procesos disfuncionales

de tipo cognitivo de relación del su;eto consigo mismo. &os problemas psicológicos ser!an el



resultado de estrategias disfuncionales de solución de problemas aplicadas a problemas

vitales.

Esas estrategias ser!an disfuncionales porque el individuo es incapa+ de aprender del

feedbacD procedente de sus encuentros fallidos con las situaciones problemas. Ese fallo en

el feedbacD e-periencial ser!a consecuencia no de un fallo perceptivo o distorsión cognitiva,sino de que el su;eto es incapa+ de darse cuenta de que percibe mal y de corregir esa

percepción. Esa incapacidad de darse cuenta del feedbacD erróneo se produce como un

desarrollo improductivo de relaciones con uno mismo (que refle;a en formas improductivas

de afrontar los problemas. Esas formas improductivas ser!an: como amena+antes sin

ninguna ganancia, lo que 'ar!a que no las atendiera y no aprendiera de ellas y (2

*elaciones de uno consigo mismo: no aceptación del malestar sentido o de las deficiencias

para afrontarlo.

El planteamiento terap"utico implicar!a que el terapeuta 'a de ser ?paciente con su cliente ytolerar el, malestar presentado, los bloqueos y reca!das) y ve los de una forma aceptante

ms que eliminarlos cuando aparecen inmediatamente, ya que el anlisis de estas

e-periencias permite corregir los errores en el feedbacD e-periencial. <or otro lado no es

necesario que la terapia elimine los problemas o modifique los esquemas cognitivos

nucleares para producir cambios relevantes. Ciertos cambios en esquemas cognitivos

perif"ricos pueden ser suficientes y muy relevantes (p.e el traba;o de autoGaceptación de

ciertas caracter!sticas personales, tendencias, ?rasgos? o esquemas nucleares.

A/ T%R!PI! CO.NITI$!#PROC%SU!&Este enfoque estar!a directamente relacionado con la psicolog!a del procesamiento de la

información. @sicamente parte de la idea de que la psicopatolog!a responder!a ms a

procesos u operaciones mentales disfuncionales de procesamiento de la información que a

sus contenidos cognitivos. Esta corriente 'a tenido relativamente pocas aplicaciones

cl!nicas, e-ceptuando algunos elementos terap"uticos de trastornos psicóticos en adultos y

niMos y el campo de la deficiencia mental y otros trastornos neuroGpsicológicos. (er

cap!tulo 19. Este enfoque pretende ser el verdadero representante cognitivo que relaciona

la psicolog!a teóricaG e-perimental del procesamiento de la información y el campo cl!nico.

in embargo la psicoterapia cognitiva y la psicolog!a cognitiva no se puede reducir a este

enfoque (=a'oney, 19F$.

?/ T%R!PI! CO.NITI$!#SIST%';TIC!

E-isten dos grandes l!neas que relacionan los enfoques cognitivos y sist"micos:



(1 &a terapia familiar racional emotiva (K5*E: Ellis (19F presentó un formato de terapia

*.E.K aplicable al grupo familiar que fundamentalmente segu!a las l!neas cognitivasG

conductuales de su enfoque terap"utico.

@sicamente este enfoque consist!a en detectar el acontecimiento perturbador para la

familia (/, las respuestas emocionales y conductuales de cada miembro ante el mismo detipo irracional o perturbador (C y las creencias irracionales (@ que pod!an estar

manteniendo cada miembro para contribuir al problema comn. Rna ve+ detectada la

secuencia /G@GC, se debat!an (H las creencias irracionales y se generaban alternativas

cognitivas, emotivas y conductuales a las mismas (E.

<osteriormente 4ina Joulf (19# no solo aplicó la *.E.K en terapia familiar sino que

combinó este enfoque con el sist"mico en el tratamiento de problemas infantoG;uveniles.

Esta autora conceptuali+a que una de las tareas de la familia (los padres

fundamentalmente es llevar a cabo la tarea de facilitar el desarrollo de la personalidad einserción social del niMo. <ara ello el subsistema parental tiene que funcionar de modo

cooperador y ser capaces de modificar las reglas y e-pectativas a medida que el niMo va

creciendo. /dems 'an de ser capaces de mantener las fronteras, l!mites y

responsabilidades de cada subsistema familiar. Cuando aparece un niMo identificado como

?paciente identificado en la consulta casi siempre casi siempre es un producto de una o

varias alteraciones en los puntos y funciones familiares antes mencionados. / su ve+ esas

alteraciones funcionales y organi+acionales de la familia son el resultado de la creencia

irracional mantenida por cada uno de los miembros de la familia.

/ menudo las creencias mas irracionales que afectan al funcionamiento familiar suelen ser

compartidas por los miembros de este sistema (p.e ?El otro debe solucionar este

problema?. El, terapeuta detecta estas creencias y sus repercusiones sobre los intentos de

solución fallidos, las presenta a las familias como 'ipótesis y sugiere tareas o actividades

fuera de la sesión para su modificación. 4ormalmente aparecen ?resistencias? antes estas

tareas.

&e;os de ser esto un gran inconveniente se convierte en la v!a principal para detectar las

creencias irracionales ms bsicas y preparar alternativas a las mismas. 0uber y @arut'(1991 'an desarrollado an ms este modelo, e-tendi"ndolo a la terapia en general, y no

solo al campo infantoG;uvenil (ver cap!tulo 9 (aunque en esta obra se recomienda su uso en

este campo en especial.

(2 Enfoque sist"mico constructivista: *elaciona los enfoques sist"micos y constructivistas

de la psicoterapia. us representantes fundamentales son los italianos @oscolo y Cecc'in

(19F. &a finalidad de la terapia es comprender la 'istoria que cuenta la familia en relación



a la conducta definida como problema, y las premisas y mitos familiares que 'an contribuido

a tal definición o etiquetación (construcción.

El terapeuta a base de preguntas circulares a la familia va detectando las circunstancias

'istóricas que determinaron tal etiquetación y las creencias o mitos familiares que le sirven

de base. Rna ve+ reali+ada esta tarea se va presentando una 'ipótesis alternativa quecuestiona los mitos y permite reconstruir la 'istoria y las conductas etiquetadas como

problema de forma alternativa. 0offman (19 en la misma l!nea sinteti+a este enfoque

apuntando que el foco inicial de la terapia sist"mica se centró en las pautas interaccionales

(conductuales y que se 'a ido despla+ando 'acia los significados compartidos de la familia

(cogniciones, mitos, creencias, construcciones. 5ei-as y illegas (1998 resumen

espl"ndidamente este enfoque en el conte-to de los enfoques constructivistas.

B/ T%R!PI! CO.NITI$!#CONSTRUCTI$IST!

5ei-as y illegas (1998 recogen los fundamentos de este enfoque y el tipo de psicoterapiaque proponen. El autor originario de esta corriente ser!a 3. elly y su psicolog!a de los

constructos personales (elly, 19%%, y los representantes ms destacados actualmente

ser!an 4eimeyer (en la l!nea de elly, 3uidano y &iotti (relacionados con el enfoque

cognitivoG semntico y =a'oney.

@sicamente estas teor!as tienen un alto inter"s epistemológico (teor!a del conocimiento y

cuestionan el ?estatus? de lo que denominamos como ?real?.

El ser 'umano construye continuamente ?su realidad?, como un cient!fico formula 'ipótesis

sobre su e-periencia en forma de constructos (representaciones cognitivas organi+adas de

la e-periencia y utili+a estos constructos como forma de mane;ar las e-periencias

venideras. e cuestiona la valide+ de las teor!as cognitivas que defienden la e-istencia de

un sistema racional cognitivo y otro sistema irracional o primitivo, pues suelen mantener el

?principio de realidad? como forma de verificar las 'ipótesis derivadas del sistema primitivo)

cuando ese ?principio de realidad? tambi"n es una construcción personal yQo social

particular ms que un 'ec'o trascendente e independiente del su;eto. &o real pues ser!a

inaprensible e incognoscible independientemente del su;eto que siempre est construyendo

?su realidad? presionando ms o menos por determinados grupos socioGfamiliares ymomentos 'istóricos.

&a psicopatolog!a ser!a el producto de incongruencias en los sistemas de construcción

personal o en su inutilidad para predecir los 'ec'os e-perienciales.

Constructos r!gidos o demasiado la-os impedir!an que el su;eto revisara adecuadamente

sus e-periencias (ciclo de e-periencia) el terapeuta ayudar!a al su;eto a reorgani+ar sus



constructos de modo que estos puedan seguir siendo tiles en su revisión e-periencial. &as

tareas del terapeta ser!an: (1 detectar el sistema de constructos implicados en el

problema y su organi+ación (p.e la-o, r!gido, (2 determinar el ?bloqueo? del ciclo de

e-periencia, en qu" punto se 'a producido (anticipación, implicación, encuentro, validación

y revisión y (# ayudar a su cliente a reali+ar una revisión del sistema de constructos que

sea ms funcional para este.

2</ Psicof=rmacos 1 Psicoterapia Conitiva

7/ CONTRIUCIN D% &! PSICOT%R!PI! CO.NITI$! !& S%.UI'I%NTO D% &!SPR%SCRIPCION%S '+DIC!S

Se calcula ue alrededor del ?0[ de los pacientes no siuen correctamente las

indicaciones del mGdico >Pendetlon 1 cols/ 7FE<@/ Como rela eneralM un tercio de

los pacientes siempre parece tomar la medicacin como se le prescri(eM otro tercio lo

3ace a veces 1 el tercio restante casi nunca lo 3ace de la manera prescrita >Podell 1.ar1M 7FB@/ %n enfermedades crnicas 1)o raves el rieso se incrementa al no

seuir las pautas indicadas/

%n el terreno psicopatolico el cumplimiento de las prescripciones

psicofarmacolicas puede ser un factor importante en la (uena evolucin o

esta(ilidad de alunos trastornos como los cuadros psicticos esui4ofrGnicos 1

(ipolaresM las depresiones moderadas o raves 1 alunos trastornos de ansiedad/

Desde el enfoue conitivo de la psicoterapia se 3a prestado atencin a la

importancia ue tiene para la salud el seuimiento de los tratamientos/ De 3ec3oM unaparte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las

tareas para casa 1 los pro(lemas suridos al respecto >p/e ecVM 7FFQ %llisM 7FEF@/

!dem=s se 3a e,plorado los pro(lemas ue contri(u1en a la falta de cumplimiento de

las prescripciones psicofarmacolicas >ecVM 7FF@ 1 del seuimiento de los

tratamientos terapGuticos en eneral >'eic3en(aum 1 TurVM 7FF7@/

ecV >7FF@ identifica una serie de creencias 1 distorsiones conitivas ue

contri(u1en a la falta de o(servancia de las prescripciones psicofarmacolicas en el

paciente depresivoQ 1 ue creemos e,tensi(les a otros pacientes/ %stas distorsionesse aruparían de la siuiente forma*

• !@ Coniciones acerca de la medicacin antes de empe4ar a tomarla*

o "Crea adiccin"/

o "So1 m=s fuerte si no necesito las medicinas"/



o "So1 m=s dG(il por necesitarlas"/

o "No me a1udar="/

o "Si no tomo la medicacinM sinifica ue no esto1 loco"/

o "No podrG soportar los efectos secundarios"/

o "Nunca podrG a(andonar la medicacin si empie4o a tomarla"/

o "No 3a1 nada ue necesite 3acerM e,cepto tomar la medicina"/

o "Solo necesito tomar la medicina en los días malos"/

• @ Coniciones acerca de la medicacin mientras se est= tomando*

o "DespuGs de varios días >o semanas@ no 3e me5oradoM eso sinifica ue la

medicina no sirve"/

o

"De(ería sentirme totalmente (ien"/o "&as medicinas resolver=n todos mis pro(lemas"/

o "&as medicinas no resolver=n todos mis pro(lemasM entonces para uG

me sirven/

o "No puedo soportar los mareosM ni otros efectos secundarios"/

o "'e 3ace sentir como un autmata"/

%st=s coniciones suelen llevar a un a(andono de las prescripciones farmacolicasM

1 pueden llevar empare5adas procesos de recaída/ !unue la falta de o(servanciapuede estar relacionada con efectos relacionales >conicin interpersonal@M

so(retodo en tratamientos estructurados >en cu1o caso 3a(ría ue e,plorar esta

=rea@M lo comn es ue estGn relacionadas con coniciones específicas acerca del

f=rmacoM la enfermedad 1 las e,pectativas de tratamientoQ como las referidas

anteriormente/ IualmenteM ecV >7FF@ da una serie de pautas enerales para

aumentar la pro(a(ilidad de seuimiento de las prescripciones farmacolicas*

7/ Proporcionar informacin so(re los efectos de los f=rmacos/

2/ Utili4ar tGcnicas conitivas*

7/ 7H/ Detectar o evocar las coniciones acerca de la prescripcin/

2/ 2H/ Detectar los sinificados o creencias relacionados con esas

coniciones/

</ <H/ Proporcionar informacin para contrarrestarla/

</ Utili4ar preuntas ue pueden dar "pistas" so(re las distorsiones conitivas*



7/ "-a tomado anteriormente esta medicacin

2/ "Cu=les fueron sus e,periencias con ella >si responde ue antes la

tom@"/

</ "KuG cree ue va a suceder como consecuencia de tomar esta

medicacin"/

A/ "Cmo 3a lleado a pensar eso"/

A/ Utili4ar reistros como forma de detectar pro(lemas asociados* Por e5emplo el

formato siuiente/

D:!#-OR! ) SITU!CIN#!CTI$ID!D ) S:NTO'!S ) DOSIS

Tam(iGn 'eic3en(aum 1 TurV >7FF7@ utili4an mGtodos de e,ploracin conitiva para

aumentar el rado de seuimiento de las prescripciones/ Incluso apuntan ue

entrevistas mu1 cortas diriidas a reali4ar estas e,ploraciones tienen un efecto

positivo/ !uellos profesionales de la salud >p/e mGdicosM enfermerosM psicloosM

etc@ ue se ue5an de no tener tiempo material para reali4ar laras entrevistasM se

pueden (eneficiar >1 a sus pacientes@ de reali4ar varias preuntas#cuestiones de

varios minutos de duracinM diriidas a la e,ploracin de las ideas 1 e,pectativas de

los pacientes/

%l proceso de e,ploracin conitiva indicado sería*

• 7H Permitir ue el paciente cuente su 3istoria con sus propias pala(ras alprincipio de la entrevista/ %l terapeuta "escuc3a" el sinificado o modelo causal

ue tiene el paciente so(re su enfermedadM las preocupaciones 1 temores al

respectoM 1 las e,pectativas ue tiene este so(re el tratamiento 1 el rol del

terapeuta/

• 2H %l terapeuta sondea m=s detenidamente so(re el modelo e,plicativo del

paciente so(re su enfermedad/ Preuntas oportunas al respecto pueden ser del

tipo*o "! uG atri(u1e usted este pro(lema"/

o "Cmo empe4

o "Cmo le afecta"

• <H Sondeo de preocupaciones 1 dudas acerca de la enfermedad/ Por e5emplo*

o "KuG le preocupa so(re esta enfermedad"



o "Por uG le preocupa eso"

• AH Sondear las e,pectativas del paciente so(re el tratamiento*

o "-a seuido usted antes otros tratamientos para este pro(lema KuG

resultados o(tuvo/ KuG opina de ellos"/

o "-a1 alo ue le ustaría conocer respecto a su enfermedad"/

o "&e preocupa alo respecto a seuir este tratamiento >so(re una

prescripcin reali4ada@"/

o %n resumenM los elementos de la entrevista conitiva podrían uedar de

forma (reve*

7@ KuG pro(lema le trae 3asta auí

2@ ! uG atri(u1e ue se 3a1a presentado este pro(lema

<@ KuG es lo ue m=s le preocupa de este pro(lema

A@ -a1 alo ue le preocupe respecto al tratamiento de este

pro(lema

2/ TR!T!'I%NTO PSICO8!R'!CO&.ICO $%RSUS TR!T!'I%NTO CO.NITI$O

Determinados estudios demuestran ue el tratamiento psicofarmacolico produce

modificaciones conitivas en los estados depresivos >PolainoM arcelo 1 'aldonadoM

7FF7@* se producen me5orías en las atri(uciones de indefensin 1 en la autoestima>aunue sin llear a niveles ptimos@Q se produce una normali4acin de los síntomas

afectivos# som=ticos despuGs del tratamiento farmacolicoM pero suelen persistir las

distorsiones conitivas 1 los síntomas conitivos >ue precisamente serían los

factores tericos de vulnera(ilidad personal@/ Por lo tanto se cuestiona en el fondoM

ue el tratamiento psicofarmacolico solo sea realmente efectivo en el tratamiento

de las depresiones >no psicticas@/ Por otro lado la psicoterapia conitiva sin ser

com(inada con psicof=rmacosM suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas

depresiones ma1ores >psicticas 1 no psicticas@M 1a ue el paciente necesitaría un

cierto rado de sintonía afectiva 1 conitiva para reali4ar el tra(a5o psicoterapGutico>'aldonado uitraoM 7FEE@/ !dem=sM a pesar de ue alunos investiadores

>lacV(urn 1 Cottrau,M 7FEE@ encuentran ue la terapia conitiva a solas es m=s

efica4M en eneralM en el tratamiento de la depresin no psicticaM ue los

psicof=rmacosM e incluso iual de efectiva ue cuando se com(inan psicof=rmacos 1

terapia conitivaQ pensamos ue en alunos casos la e,periencia de me5oría

sintom=ticaM puede ser motivante para continuar el tra(a5o conitivo/



Con respecto a los trastornos de ansiedad >Cottrau,M 7FF0@ se recomienda utili4ar los

antidepresivos en casos de pacientes aoraf(icos deprimidos 1 en caso de

presencia de ataues de p=nico persistentes e intensos despuGs de seis semanas de

utili4ar la e,posicinM sin ue remitan/

%n las fo(ias sociales el tratamiento psicoterapGutico es m=s efica4 ue elfarmacolicoM pero en alunos pacientes resistentes a la e,posicin puede ser tilM

en una primera faseM la utili4acin de antidepresivos I'!O >fenel4ina@ 1 f=rmacos

(loueantes (eta en pacientes ue presentan episodios de ansiedad ocasionales 1

predeci(les >&ie(oZit4M 7FE@/

%n el tratamiento de la fo(ia simple el tratamiento m=s efica4 es la e,posicinM

aunue tener cierta utilidad el uso de las (en4odiacepinas >p/e valium@ para reducir la

ansiedad anticipatoria a la situacinM los (eta(loueantes (eta para reducir la

respuesta autonmica 1 la fenel4ina para pacientes con descaras autonmicasepisdicas >81erM 7FE@/

Con respecto a los ataues de p=nico no est= suficientemente demostrada la

superioridad de los psicof=rmacos so(re la psicoterapia conitivaM 1 viceversaQ el

tratamiento com(inado parece el m=s efica4/ %n este caso se utili4an los

antidepresivos >imipraminaM fenel4ina@ o una tria4olo(en4odia4epinaM el alpra4olam

>.ormanM 7FE@/

%n el tratamiento de la ansiedad enerali4adaM la terapia conitiva parece superior al

tratamiento psicofarmacolicoM aunue el alunos casos es til com(inar la terapia

conitiva con las (en4odiacepinas >Cottrau,M 7FF0@/

%l a(orda5e m=s efica4 en el caso del tratamiento de las o(sesiones#compulsiones es

la com(inacin de terapia conitiva#conductual con antidepresivos >so(re todo la

clorimipramina@M siendo esta com(inacin m=s efica4 ue la terapia conitiva

conductual solaM so(retodo en pacientes o(sesivos con componente depresivo

>com(inacin ue es frecuente@ >Cottrau,M 7FF0@/

%n el tratamiento de la esui4ofrenia se de(e contar siempre con la utili4acin de lospsicof=rmacos neurolGpticos/ %l a(orda5e conitivo necesita ue el paciente tena un

mínimo de contacto con la realidad para ser posi(le 1 ue estG li(re de

sintomatoloía auda >PerrisM 7FEE@/ Sen 6aplan 1 SadocV >7FF0@ el tratamiento de

la esui4ofrenia tipo I >sintomatoloía positiva@ suele reuerir la utili4acin de los

neurolGpticosQ 1 la esui4ofrenia tipo II >sintomatoloía neativaM defectual@ suele



responder me5or a proramas de tipo re3a(ilitador >p/e proramas de &i(ermanM 7FEF@

1 escasamente a los neurolGpticos/

%n el tratamiento del proceso de duelo no se suele utili4ar los psicof=rmacosM

e,cepto las (en4odiacepinas a dosis (a5as en alunas ocasiones/ %n el caso de ue

el duelo sea complicadoM el tratamiento es idGntico al a(orda5e de otros cuadrosdepresivosM en com(inacin con un enfoue conitivo#conductual de "pesar

diriido"/

&as neurosis 3istGricas >disociativasM conversivas@ suelen responder mal al

tratamiento psicofarmacolico soloQ aunue los síntomas asociados de tipo ansioso

o depresivos pueden me5orar con ellos/ %n caso de depresin atípica con síntomas

3istGricos >disforia 3isteroide de Lest 1 Dall1@ suele ser efica4 emplear el I'!O de

tipo sulfato de fenelcina >$alle5o Ruilo(aM 7FF7@/ %s recomenda(le emplear los

psicof=rmacos al mínimo posi(le >de(ido a su posi(le utili4acinM (eneficiossecundariosM etc/@Q 1 el tratamiento m=s efica4 suele com(inar mGtodos

3ipnosuestivosM intervenciones familiares 1 psicof=rmacosM en caso de si tomas

ansioso# depresivos mu1 fuertes >C3inc3illa 'orenoM 7FEFQ $alle5o Ruilo(aM 7FF7@/

%n alunos casos de 3isteria disociativaM puede ser til la utili4acin del pentotal

sdico para recuperar informacin "olvidada" >6aplan 1 cols/ 7FF0@/

%n el caso de trastornos de tipo 3ipocondriaco 1 de tipo psicosom=tico es

recomenda(le utili4ar las (en4odiacepinas 1 los antidepresivos si aparecen síntomas

ansioso#depresivos relevantes/ %n estos casosM en eneralM es preferi(le sin

em(aroM evitar el uso de psicof=rmacosM aunue en casos en ue apare4can se

puede emplear un antidepresivo de tipo secativo con pocos efectos secundariosM 1 en

caso de síntomas de ansiedad se puede recurrir a una (en4odiacepina >C3inc3illa

'orenoM 7FEF@M aunue el cuadro de fondo es mas responsivo a tratamientos

com(inados de psicoterapia 1 psicof=rmacos >Sai4 Rui4 e I(aWe4 CuadradoM 7FF2@/

%l tratamiento de los pro(lemas de pare5a 1 trastornos se,uales suele responder a la

terapia de pare5a 1 terapia se,ualM no siendo efectivo los psicof=rmacos para estos

pro(lemasM salvo ue estGn relacionados con otros cuadros psicopatolicos

paralelos >psicosisM depresinM trastornos de ansiedad@/

%l a(orda5e de los trastornos de personalidad suele conllevar un enfoue com(inado

de psicoterapia 1 f=rmacosQ siendo estos ltimos tiles para alunos síntomas

asociados >depresinM ansiedad@/ De(ido a la alta dificultad para ue estos pacientes

inicien una psicoterapiaM a veces solo se implican en un tratamiento



psicofarmacolicoM ue puede ser utili4ado "como puente" para a(ordar otros

aspectos no sintom=ticos con psicoterapia >$alle5o Ruilo(aM 7FF2@/

&os trastornos de alimentacin >anore,iaM (ulimia@ suelen ser a(ordados desde una

perspectiva multidisciplinar com(inando a(orda5es mGdicos 1 psicolicos/ %n los

casos e,tremos de deterioro físico 3a1 ue recurrir a intervenciones mGdicasespecíficasM así como a proramas operantes de control am(ientalM 1 casi siempre a

la 3ospitali4acin/ Una ve4 conseuida cierta esta(ilidad de estos cuadros el

seuimiento de los mismos se suele 3acer con psicoterapia conitiva#conductual 1

con revisiones mGdicas peridicas/ &a intervencin en el =rea familiar >1 terapia

familiarM con o sin terapia individual@ suele ser necesaria >Cottrau,M 7FF0@M así como la

utili4acin de f=rmacos antidepresivos 1)o ansiolíticos en caso de ue estos síntomas

sean persistentes 1 audos/

%n el campo de los trastornos infanto#5uveniles se suele recomendar mantener el usode los psicof=rmacos al mínimoM 1a ue la ma1oría de ellos responden (ien a

planteamientos psicoterapGuticos de tipo familiar/ Solo en casos raves de trastornos

de la conducta >p/e 3iperactividad@ se suele utili4ar psicof=rmacos >p/e el

metilfenidato@M así como en casos raves de depresin infanto#5uvenil

>antidepresivos@M casos raves de trastornos de ansiedad >ansiolíticos o psicosis

infantiles >neurolGpticos@/ ! pesar de estoM los tratamientos psicofarmacolicosM en

eneralM sin el apo1o (=sico de una terapia psicolica >casi siempre de tipo familiarM

contando con los padres del c3ico)a@ suelen ser inefectivos/

%n resumen los psicof=rmacos suelen ser m=s tiles para el a(orda5e de síntomas

audos e incapacitantes >síntomas positivosM productivos@ ue la psicoterapia

conitivaQ mientras ue esta suele ser m=s til para a(ordar los factores de

vulnera(ilidad ue 3acen ue el trastorno se mantena a lo laro del tiempo/ Sin

em(aro en muc3os casos no se puede a(ordar esa "vulnera(ilidad" sin antes no

3a(er recurrido a los psicof=rmacos para superar cierta "(arrera" sintomatolica/

2A/ Concepciones %rrneas so(re la Psicoterapia Conitiva

En la literatura teórica e investigadora psiquitrica y psicológica es frecuente encontrar unaserie de afirmaciones sobre los fundamentos de la psicoterapia cognitiva reali+ados por

personas no vinculadas a este campo, y que constituyen versiones ?distorsionadas? y

erróneas sobre la misma. He manera muy resumida presentamos las concepciones

erróneas ms frecuentes y las respuestas dadas a estas.

&as principales concepciones erróneas sobre la psicoterapia cognitiva son:



1. ?6gnora la influencia del ambiente y de la conducta?. <odr!amos relacionar esta cr!tica

con otras 2 ms: ?&a terapia cognitiva consiste en el uso de procedimientos de

condicionamiento o persuasión verbal (e-clusivamente? y ?la terapia cognitiva consiste

en la detección y modificación de pensamientos automticos (e-clusivamente?.

<odr!amos denominar a la fuente de estas cr!ticas como ?<osición conductista,

tecnicista y reduccionista?.

2. ?6gnorar la afectividad?. e relaciona con otras # cr!ticas ms: ?&a terapia cognitiva es

una refundición del poder persuasivo del pensamiento positivo?, ?&a terapia cognitiva

desvalori+a el papel de las emociones, que 'acen de la vida algo rico y vibrante. Es algo

puramente cerebral? y ?&a terapia cognitiva es un proceso de intervención racional y

racionali+adora?. <odr!amos denominar a esta fuente como ?<osición sper 'umanista,

romanticista y afectiva?.

#. ?6gnora lo biológico?. &e denominamos ?<osición biologista y reduccionista?.

$. ?6gnora lo consciente y se limita a traba;ar con la esfera consciente y fenomenológica?.

&e llamamos ?<osición psicoGdinmica?.

4ota: omos conscientes de que la denominación de las posiciones cr!ticas aparecen como

?etiquetaciones sobre generali+adas?, pero aqu! la empleamos solo como cr!ticas generales

(pero no absolutas.

7/ R%SPU%ST! ! &! CONC%PCIN CONDUCTIST!M T%CNICIST! 9 R%DUCCIONIST!/ecV >7FF@*

• 1 Kraba;ando en el marco del modelo cognitivo, el terapeuta formula el m"todo

terap"utico de acuerdo con las necesidades espec!ficas del paciente en un momento

dado.

• 2 El terapeuta diferencia proceso y procedimientos. e puede reali+ar cambios

cognitivos mediante t"cnicas 'umanistas, psicoGdinmicas o conductistas, y otras

intervenciones.• # El uso de t"cnicas conductuales puede favorecer el cambio cognitivo) por e;emplo

mediante la modificación de e-pectativas de autoGeficacia y contraste de 'ipótesis

(?pruebas de realidad?, ?refuer+o de predicciones?.



• $ &a terapia cognitiva no consiste solamente en la detección y modificación de

pensamientos automticos, sino tambi"n en la detección y modificación de los

significados personales (supuestos, esquemas que 'acen vulnerable al paciente.

2/ R%SPU%ST! ! &! CONC%PCIN SUP%R-U'!NIST!M RO'!NTICIST! 9 !8%CTI$!/

ecV >7FF@M Raim1 >7FE?@ 1 &und3 >7FEE@*

• 1 &os pensamientos positivos y persuasivos no son necesariamente vlidos o

correctos. Rna persona puede engaMarse as! misma durante un tiempo con

pensamientos positivos sobre una base poco realista.

• 2 &os pensamientos positivos llevan a sentimientos positivos solo cuando la persona

est convencida de que son ciertos.

• # El enfoque cognitivo se confunde frecuentemente con el racionalismo y la

racionali+ación. &os procesos cognitivos sin embargo, pueden ser racionales o emotivos

(sistema primitivo de procesamiento de la información.

• $ &a e-periencia emocional suele ser empati+ada por el terapeuta) y adems las

fluctuaciones emocionales van unidas a cambios cognitivos. Es esencial discriminar las

emociones para llegar al nivel cognitivo.

• % Cognición y emoción estn me+cladas en la naturale+a. e suelen separar cuando

nos referimos a procesos cognitivos racionales o a procesos cognitivos emocionales.

</ R%SPU%ST! ! &! CONC%PCIN PSICODIN;'IC! / ecV >7FF@M 'a3one1 >7FE?@ 1Cottrau, >7FF0@*

• 1 &a terapia cognitiva da importancia a aliviar los s!ntomas del paciente,

transformndolos en problemas resolubles. / veces 'an de posponerse problemas ms

generales para aliviar problemas ms sintomticos (p.e casos de urgencia y morbilidad

mayor.

• 2 El ob;etivo final de la terapia cognitiva es la detección y modificación de las

distorsiones y esquemas cognitivos que 'acen vulnerable al paciente (ob;etivo

estructural. En la mayor!a de los casos los pacientes no son ?conscientes? de como

distorsionan sus e-periencias ni de las premisas que sustentan para ello.

• # &a mayor!a de los procesos cognitivos relacionados con las alteraciones emocionales

son ?automticos?, es decir involuntarios y de tipo ?inconsciente? y ?preGconsciente?.



• $ &a noción de esquema cognitivo permite abordar el problema de lo inconsciente

(desde otra perspectiva distinta a la psicoanal!tica.&os eventos psicológicos suelen ser

por lo general preGconsciente (pensamientos automticos, estados emocionales,

algunas conductas y los esquemas cognitivos inconscientes. &a activación de los

esquemas cognitivos produce estados emocionales y pensamientos automticos preG

conscientes, ignorando el su;eto su base de estructura de significado.

• % &a concepción cognitiva de los procesos inconscientes se relaciona con la

organi+ación de las estructuras de significado personal. E-isten estructuras dif!cilmente

accesibles y verbali+ables para el su;eto, pero que sin embargo gu!an su e-periencia

consciente. Esas estructuras son inconscientes al tener un grado de ?abstracción? muy

alto. uelen estar relacionadas con formas de representación mental de tipo preGverbal

(p.e imgenes y 'an podido ser adquirida en "pocas infantiles donde aun no

predominaba el pensamiento operativo y racional.

A/ R%SPU%ST! ! &! CONC%PCIN IO&O.IST! 9 R%DUCCIONIST!/ ecV >7FFM7FE<@*

• 1 &a idea de dividir los fenómenos psicológicos y biológicos en dos realidades distintas

es trasnoc'ada.

• 2 &os procedimientos psicológicos pueden ser considerados como operaciones o

acciones que producen modificaciones biológicas.

• # &os sistemas biológicos y psicológicos son perspectivas diferentes del mismo

fenómeno neurocognitivoGinteraccional. Rna perspectiva utili+a ms un medio de cambio

f!sicoGmaterial (biológico y el otro un medio de cambio ms interactivo (psicológico.

@6@&63*/56/Suan Sos" *ui+ nc'e+

1usto osG Cano S=nc3e4

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Manual Cognitivo