MÃE PARANAENSE

HEMORRAGIA PÓS PARTO Marcia KrajdenMestre pela UFPRProf adjunta da Universidade PositivoFaculty do ALSODiretora Técnica do Hospital do Trabalhador

Pospartum hemorrhage today: living in the shadow of Taj MahalLalonde, A.B.; Daviss, B-A; Herschderfer K. Acosta A. Textbook os Postpartum hemorrhage

1630 – morre Mumtaz Mahal, no parto na 14ª gestação

esposa do imperador da India (Shah Jahan) 1750 - 1º. Sistema de

informação de mortalidade materna na Europa

TAJ MAHAL

FIGO 2009

OBJETIVOS DESTE ENCONTRO

Conhecer as PRINCIPAIS CAUSAS de hemorragia pós parto (HPP)

Conhecer os MÉTODOS DE PREVENÇÃO

IDENTIFICAR QUAIS AS DIFICULDADES NO DIAGNÓSTICO DA HPP

QUAL A CONDUTA INICIAL DA HPP

IMPORTÂNCIA

A HEMORRAGIA PÓS PARTO é uma emergência obstétrica que causa complicações de 1 em 100 partos

3 a 5% DOS PARTOS VAGINAIS

Causa mais comum de mortalidade materna e morbidade (NIER MISS)

Como devo avaliar a perda sanguínea?

Parto vaginal - 500 ml Parto cesárea – 1000 ml Cesárea + Histerectomia – 1500 ml

MAIS PRÁTICA - ESTIMATIVA VISUAL DA PERDA SANGUINEA – 50 % DE ERRO – QUANDO A PERDA SANGUINEA TORNA A PACIENTE SINTOMÁTICA PARA HIPOVOLEMIA

QUEDA DE 10% NO HEMATÓCRITO E DA DIURESE COM NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO SANGUÍNEA

Divergências nas Definições de Hemorragia pós parto

Perda normal de sangue

Categorias das Hemorragias

Até 24 horas após o partoÉ A MAIS FREQUENTE

Até 6 semanas após o parto

SECUNDÁRIA ou TARDIAS

PRIMÁRIAS OU PRECOCES

Mnemônico da HPP- 4 “T”

Tônus 70% Trauma 20% Tecido 10% Trombina 1% ALSO American

Academyu of Family Physicians, 2015

Manejo da hemorragia pós parto

ATONIA UTERINA

Incapacidade do miométrio de contrair de maneira eficaz

1 a cada 20 partos

Quando devo estar mais atento para não ocorrer atonia? prevenção

PRÉ PARTO

Pré eclampsiaNuliparidade Gestação múltipla História de HPP anteriorCicatriz de cesárea préviaPolihidramnio

INTRAPARTO

Terceiro período prolongado > 30 minParada da progressão do TPEpisiotomia Parto vaginal assistidoCondução do trabalho de parto

O que deve ser feito QUANDO HÁ O RECONHECIMENTO DOS FATORES DE

RISCO PARA ATONIA UTERINA?

MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO NO PARTO VAGINAL

AGUARDAR A AÇÃO DA OCITOCINA EV PARA DEQUITAÇÃO ESPONTÂNEA DA PLACENTA DURANTE PARTO CESAREA

reduz o sangramento em 30% e 7 vezes a endometrite pós parto

MANEJO ATIVO DO 3º PERÍODO DO TP

administração de ocitocina após o nascimento do ombro fetal ou da expulsão do feto

pinçamento precoce do cordão umbilical

tração controlada do cordão umbilical

MANOBRA DE BRANDT comprimir o útero acima do pubis

MANOBRA DE BRANDTMANOBRA

DE BRANDT

O que devo fazer se o manejo ativo não impedir a HPP? TRATAR A HEMORRAGIA

Primeiros passos MASSAGEM UTERINA OCITOCINA FAZER INSPEÇÃO NO CANAL DE

PARTO INTERVENÇÃO CIRÚRGICA

• Comprimir as paredes do útero• Cuidado com o excesso de força

para não romper o ligamento largo

MASSAGEM BIMANUAL

Palpar o útero, se acima da cicatriz umbilical e amolecido, iniciar o procedimento

TRATAMENTO DA ATONIA

Steven G Gabbe. OBSTETRICIA gravidez normal e patológica

elsevier 2015

TRATAMENTO DA ATONIA

UTEROTÔNICOS

Injeção intra-miometrial

de prostaglandi

na

15metilprostaglandina F2α

Carboprost Hemabate

Tamponamento uterino É uma forma segura, simples e eficaz

PRINCÍPIOS BÁSICOS:

Deve ser feito com gaze longa e continua ( KERLIX)Depositar a gaze inicialmente no fundo uterino e em seguida nos lados preenchendo toda a cavidade uterinaColocar sonda uretral de Folley Antibiótico profiláticoRetirar entre 12-24 horas

Tamponamento uterino balão de Bakri SOS

Revista women’s health Cook Medical

Guiado por ultrassom ou manualmenteSilicone ligado a um cateterInsuflar até 500 ml de soro fisiológicoPermite avaliação continua do sangramento pelo cateter

Colocação Inadequada

EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL SELETIVA

PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS PROCEDIMENTO CIRÚRGICA MAL SUCEDIDA

A angiografia pélvica serve para visualizar o vaso com sangramento e compressas de Gelfoam (gelatina) colocadas nos vasos para fim de oclusãoÍndice de sucesso 90-95%Mais indicado na preservação uterinaComplicação 3 a 6%

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA FALTA DE RESPOSTA AO TRATAMENTO CONSERVADOR

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA POR LAPAROTOMIA:

LIGADURA ARTERIAL (sucesso 40-95%) Artérias uterinas ascendente bilateral ( melhor técnica) Artérias útero ováricas se insucessos nos procedimentos

anteriores Ligamento infundíbulo pélvico Artérias hipogástricas difícil execução

SUTURAS DE COMPRESSÃOHISTERECTOMIA

SUCESSO UNILATERAL 10-15% BILATERAL 75%

FIO ABSORVIVEL ENVOLVE O MIOMETRIO E LIGAMENTO LARGO

3cm 3cm

SUTURAS DE COMPRESSÃO UTERINA

Fio absorvível

SUTURA B-LYNCH

VERTICAL E TRANSVERSAL DE PEREIRA

SUTURA VERTICAL DE HAYMAN

B-LUVS Sutura bilateral em laço dos vasos

uterinos + colocação do balão de Bakri

(100mL)Sucesso próximo a 100%

SUTURAS DE COMPRESSÃO

TRAUMA

LACERAÇÃO VAGINAIS OU CERVICAIS INVERSÃO UTERINA ROTURA UTERINA HEMATOMAS

COMO DESCONFIAR SE HÁ LACERAÇÕES?Sangramento persiste após o parto

com o tônus uterino adequadoDor e instabilidade hemodinâmica

Dificuldade de diagnóstico- HEMATOMAS sangramento oculto

Sangramento no ligamento largo – há instabilidade hemodinâmica com sangramento discordante

Hematomas ligamento largo/retroperitoniais São os mais graves e fatais. Clinica discreta e evolutiva até a descompensação hemodinâmica

CST – HEMOSTASIA?

ROTURA PEQUENA UTERINA NO TP?

LESÃO DE RAMOS DA HIPOGÁSTRICA

Drenagem cirúrgica +

ligadura arterial

Quando suspeitar de lacerações no colo uterino?

Sangramento persiste após o parto com tônus uterino adequado

Fazer revisão do canal de parto a partir do colo uterino

Analgesia Exposição adequada das lesões para

correção Colocar reparos para facilitar a sutura

Como desconfiar de lacerações?

Laceração de vários vasos pequenos do fáscia superficial do triângulo pélvico anterior e posterior

A drenagem cirúrgica é o tratamento principal

Sutura em planos com fio absorvível

Compressão sobre a sutura

Hematoma vulvar

Manejo na retenção de tecido

COMO SUSPEITAR DA RETENÇÃO DE MATERIAIS DA CONCEPÇÃO?

1 a cada 100 -200 partos

Quando a placenta demorar > 30 minutos para dequitar

Os restos placentários pode inibir contrações uterinas e provocar hemorragia e atonia uterina

REMOÇÃO MANUAL DA PLACENTA

Interrompa a massagem uterina Anestesia Estar preparado para acretismo Identifique o plano de clivagem ocitócico

+ 30 minutos sem dequitação+ 3% dos partos

Manejo farmacológico

Misoprostol 800 mcg VR mostrou redução significativa da necessidade de remoção manual da placenta X ocitocina na veia umbilical- 20UI em 20 ml SF

Injeção intra-miometrial de

prostaglandina

ACRETISMO PLACENTÁRIO

Hemorragia materna Transfusão sanguÍnea Placenta acreta, increta, ou percreta Ultrasom/ Doppler/arteriografia seletiva

Dificuldade técnica

Percreta: colo e bexiga

Percreta: colo e bexiga

Prematuridade

Manejo na rotura uterina

DEISCÊNCIA UTERINA/ ROTURA INCOMPLETA

ROTURA UTERINAFetal

Bradicardia fetal 33-70% dos casos e perda fetal se em TP

APGAR <5, pH < 7, admissões em UTI, encefalopatia hipoxico-isquemica e morte

neonatal

Materna Sangramento agudo vaginal, dor abdominal, utero sensivel, alteração da forma uterina,

parada das contrações e hematúria, instabilidade hemodinâmica

Confirmação diagnóstico- laparotomia( abertura complete da parede uterina)

O que deve ser feito na rotura uterina?

Avaliar a possibilidade de recuperação do local da rotura

REPARO Fio absorvível HISTERECTOMIA Casos graves, problemas uterinos

irreparáveis ou instabilidade hemodinâmica

ETIOLOGIA MAIS COMUM

TRAÇÃO DO CORDÃO UMBILICAL COM UMA PLACENTA PRESA NO FUNDO UTERINO

PRESSÃO NO FUNDO UTERINO QUANDO O UTERO ESTA RELAXADO

Manejo ativo do 3º período não tem relação causal com inversão uterina

INVERSÃO UTERINA

Evento raro 1 em 1000-23000 partos

Quando se deve suspeitar de inversão uterina?

Inicio súbito de hemorragia vaginal profusa associada a incapacidade de palpação do útero somado a instabilidade hemodinâmica

EXAME CLÍNICO BIMANUAL

Grau de inversão:IncompletaCompleta ou prolapsada

Momento da ocorrência Agudo ≤ 24 h após o partoSubagudo > 24hCrônico > 1 mês

QUAL É O MANEJO NA INVERSÃO UTERINA?

INTERVENÇÃO RÁPIDA PARA ESTABILIZAR A HEMODINAMICA DA PACIENTE

1.ACESSO VENOSO CALIBROSO

1.REANIMAÇÃO COM VOLUME CRISTALOIDE/HEMODERIVADOS

1.RECOLOCAÇÃO DO UTERO A SUA CONDIÇÃO ORIGINAL EM CENTRO CIRURGICO

1. ANESTESIA NITROGLICERINA

50-500mcg/HALOGENADOS

1.USO TOCOLÍTICO ( SULFATO DE MAGNESIO/BETAMIMETICO)

Coagulopatias Desequilíbrio entre os sistemas de

coagulação e fibrinolítico

Coagulopatia hereditária –rara- + PTI, S. Von Willebrand

Coagulopatia adquirida (iatrogênicas) – uso de anticoagulantes

Diminuição dos fatores de coagulação

Coagulopatia consuntiva

DIAGNÓSTICO CLÍNICO CONFIRMADO POR EXAMES LABORATORIAIS

Trombocitopenia Alterações hemolíticas no esfregaço de sangue periférico TP<RNI< TTPA/ teste Winer ( coágulos em 6 minutos) Diminuição do Fibrinogênio, resto de fibrina Derivados da fibrina/ dedímero D

QUAL A CONDUÇÃO DO CASO EXAMES LABORATORIAIS A CADA 4 HORAS ATÉ A

ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICAMANTER:Fibrinogênio > 100 mg/dl com plasma fresco 1U= 5-10 mg/dL de fibrinogênio

Plaquetas > 50.000 com concentrado de plaquetas 1U 5.000 Hematócrito > 30 % com concentrado de hemácias

(1CH-Hb/1g/dL -VG /3% TP/TTPA < 1,5 OXIGENAÇÃO NORMOTERAPIA TERAPIA ADJUVANTES: vitamina K, Fator VIIa ativado

recombinante, concentrado de fibrinogênio, agentes hemostáticos (ACIDO TRANEXÂMICO 4 amp/100ml SF )

Ressuscitação volêmica e transfusão

MANEJO INICIAL

Solução cristaloide aquecida 3:1 infundida rapidamenteEvitar a hipotensão PA >90 mmHgManter diurese > 30 ml/hMonitorização continua dos dados vitais até a estabilidade hemodinâmica

OBRIGADA PELA ATENÇÃO