Décision RCP 1

Décision RCP 2

TEP/TDM au FDG

Phénotype des métastases osseuses générées par les tumeurs vésicales invasives

1. Ostéolytique chez > 90% des patients (idem cancer bronchique) 2. Répartition équilibrée ostéolytique et ostéocondensant: ≈ 45% 3. Ostéocondensant chez > 90% des patients (idem cancer

prostate) 4. Peut se compliquer d’une compression médullaire (5%) 5. Les métastases osseuses des tumeurs vésicales invasives sont

FDG-avides (sensibilité lésionnelle > 90%)

Phénotype des métastases osseuses générées par les tumeurs vésicales invasives

1. Ostéolytique chez > 90% des patients (idem cancer bronchique) 2. Répartition équilibrée ostéolytique et ostéocondensant: ≈ 45% 3. Ostéocondensant chez > 90% des patients (idem cancer

prostate) 4. Peut se compliquer d’une compression médullaire (5%) 5. Les métastases osseuses des tumeurs vésicales invasives sont

FDG-avides (sensibilité lésionnelle > 90%)

Shinagare AB, AJR 2010

Stress fracture

of a tibial plateau…

with a protracted course

Clinical context F, 55 year old

Breast lobular cancer operated 5 years ago

Bone-only recurrence confined to pelvis

Notion of insufficiency L medial tibial plateu

Initial whole body one scan

SPECT/CT: pelvis

SPECT/CT pelvis: ischiatic rami

Diagnostic hypotheses

Lesion L knee ?

1. Osteolytic metastases

2. Iatrogenic osteonecrosis medial plateau

3. Femoro-tibial osteoarthritis

4. Insufficiency fracture

5. Osteomyelitis

Initial whole body one scan (replay)

Answer

1. Osteolytic metastases

2. Iatrogenic osteonecrosis

3. Femoro-tibial osteoarthritis

4. Insufficiency fractures

5. Osteomyelitis

New whole body bone scan

Favorable answer to chemotherapy But…

Persistent L knee pain 9 mo later

SPECT/CT: Pelvis axial + coronal

SPECT/CT: Knees

Pelvis + lower limbs fused VRT display

MRI Proton density L knee

Coxopathie à TDM diagnostique négative chez un patient suivi

Pour cancer de la prostate

Contexte clinique Patient de 72 ans

Douleur mécanique de hanche gauche d’apparition brutale

et spontanée il y a 3 semaines

ATCD:

Fracture traumatique du fémur G ostéosynthésée en 1962

Néoplasie prostatique (Gleason 6) traitée par hormonothérapie en

2006

PTG G en juin 2008 pour gonarthrose

Thalassémie mineure

PSA actuel à 0.24 ng/mL

Rx standard et TDM diagnostique du bassin : RAS

Fracture par insuffisance osseuse

TDM diagnostique

Hypothèses

diagnostiques à

privilégier :

1.ONA fémorale G

2. Métastase

fémorale G

3. Ostéophytose en

collerette fémorale G

4.Fracture fémorale

G

5. Autres

FA Précoce

FP Précoce

Hypothèses diagnostiques

1.ONA fémorale G

2. Métastase fémorale G

3.Ostéophytose en collerette fémorale G

4.Fracture fémorale G

5. Autres

IRM T1 coupe coronale

Fracture par insuffisance osseuse ou métastatique:

scintigraphie, TDM ou IRM ?

Fayad LM, AJR 2005

Fracture par insuffisance osseuse ou métastatique:

scintigraphie, TDM ou IRM ?

Fracture par insuffisance osseuse ou métastatique:

scintigraphie, TDM ou IRM ?

•Homme, 30 ans

•ATCD = 0

•Boiterie G mécanique spontanée

évoluant depuis 2 mois

SPECT/CT pelvi-bifémoral

SPECT/CT pelvi-bifémoral fVRT

SPECT/IRM T1 Coupes coronales

SPECT/IRM STIR Coupes coronales

Fracture ostéo-chondrale

de fatigue

tête fémorale G

Conclusion

Fracture par insuffisance osseuse ou métastatique:

Avantage à l’imagerie hybride

Orientation clinique devant une fracture spontanée: Douleur de rythme, mécanique ou inflammatoire, difficile à caractériser mais évolution défavorable du syndrome douloureux > 6 semaines => Recherche d’autres causes que l’ostéoporose fracturaire

Fracture par insuffisance osseuse ou métastatique: Sémiologie différentielle de la SPECT/CT osseuse

IRM gênée par œdème médullaire non spécifique=> Refaire avec séquences particulières ± fusion a posteriori SPECT/IRM

Biopsie osseuse parfois nécessaire

Contributeur: Dr Gontier Eric, Paris

Présentation clinique

Homme 53 ans

Bilan d’extension initial d’un adénocarcinoe prostatique

Score de Gleason : 7 (3+4)

PSA total : 7,3 ng/mL

Dorso-lombalgies

TEMP-TDM au BP-(99mTc)

Scintigraphie HMDP 99mTc planaire et TEMP/TDM

Densité moy : 1074 UH Densité max : 1269 UH Densité min : 900 Taille : 19 mm

T6

T8

T6

Question 5 Hypothèses diagnostiques

1 : îlot condensant bénin du corps de T6

2 : métastase ostéocondensante du corps de T6

3 : fracture pathologique du corps de T8

4 : fracture tassement par insuffisance osseuse du plateau supérieur de T8

5 : stigmate de sternotomie

6: descellement de la pièce fémorale de la PTH droite

7 : absence d’anomalie de fixation pathologique péri-prothétique de la PTH droite

Question 5 Hypothèses diagnostiques

1 : îlot condensant bénin du corps de T6

2 : métastase ostéocondensante du corps de T6

3 : fracture pathologique du corps de T8

4 : fracture tassement par insuffisance osseuse du plateau supérieur de T8

5 : stigmate de sternotomie

6: descellement de la pièce fémorale de la PTH droite

7 : absence d’anomalie de fixation pathologique péri-prothétique de la PTH droite

Mesure des UH non discriminante si traitement par chimiothérapie ou hormonothérapie

Suivi scintigraphique à 2 ans Réascension du PSA total à 6 ng/mL

Imagerie hybride initiale

Imagerie hybride à 2 ans

Métastase condensante à présentation pseudo-ilôt condensant bénin Evolution vers la configuration de vertèbre ivoire

Lésion ostéocondensante isolée évocatrice d’un ICB

Typique d’ICB

Stop

Compatible avec un ICB mais atypies et/ou contexte de Néoplasie

Scintigraphie osseuse ou TEP FNa Absence de fixation

Stop

Hyperfixation

Autre modalité d’imagerie pour étayer le diagnostic IRM

TEP F-choline si ADK prostatique TEP FDG si autre néoplasie ou si ADK prostatique peu différencié

Surveillance 3-6 mois

Stop Biopsie osseuse TDM-guidée

Présentation clinique • F, 80 ans

• Lombo-sciatalgies bilatérales

• Radiographies: néo-articulation

transverse G de L5

Topogramme

TEMP/TDM: axiales + coronales

Hyperfixation scintigraphique + « patte d’éléphant » TDM:

Pseudarthrose de la néoarticulation transverse G de L5

Analyse TEMP/TDM appariée Variantes de la normale: Syndrome de Bertolotti

Ce syndrome, décrit par Bertolotti en 1917, correspond à la survenue de douleurs lombo-fessières induites par la présence d’une méga-apophyse transverse de la dernière vertèbre mobile qui vient au contact du sacrum et/ou de l’aile iliaque en y formant parfois un équivalent d’interligne articulaire

Les mégaapophyses transverses de L5 sont banales (20% des sujets) mais un contact entre ces méga-apophyses et soit le sacrum soit l’ilion réalisant une articulation « accessoire » est rare, touchant de 5 à 7% de la population, mais sans induire chez tous des signes cliniques

JM Berthelot, et al. Revue du Rhumatisme 2009; 76: 774–781

• Patiente âgée de 51 ans • CCI mammaire droit traité en 1996 • Rechute locale du CCI du sein D en 2007 • Lymphoedème du MSD post-opératoire • Statut de rémission complète en mars 2011 • Douleurs mal systématisées gril costal D ?

La stratégie des bonobos:

Pas d’interprétation conjointe de la TDM

Mais avec quelle cohérence, pour quelle pertinence et sous quel risque ?

SPECT/CT thorax

SPECT/TDM thorax: Fenêtre tissus mous

Scout view thorax

• Pleurésie métastatique massive du poumon droit

• Drainage et talcage • Pas d’autres loc. 2aires • Nouvelle chimiothérapie

Contexte clinique

Adénocarcinome prostatique

Métastases ostéo-condensantes ceinture pelvienne

Evaluation par TEP/TDM au FNa

Réorientation oblique (1/2) Coupes sacrées réorientées Images TEP en échelle log

Réorientation oblique (2/3) Fémur droit

TEP/TDM au FNa-(18F) coupes axiales

cadres obturateurs +

grands trochanters

Fémur droit sectionné !?

Comparaison topogramme

et fused VRT

Fémur D intact !?

Métastase ostéocondensante fémur D traitée par radiofréquence

Conclusion Pièges & parades

en imagerie hybride osseuse • Insuffisance technique

• Radiopharmaceutique

• Acquisition des images

• Présentation & traitement des images

• Interprétation défectueuse • Variations physiologiques = des vessies pour des lanternes

• Anomalie insolite: Eliminer une origine iatrogène

• Le temps: le meilleur des examens complémentaires

• Anomalies multiples Métastases multiples

• Incidentalome = Risque de cycle infernal

• Biais de satisfaction/Filtre de saillance

• Négligence des signes négatifs

• Biais de l ’hypothèse unique/biais de confirmation

DL Renfrew Error in Radiology

Radiology 1992; 183: 145-150