Laporan Kasus DM II

Faculty of Nursing and Allied Heath Sciences

Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Tipe II, Hipertensi

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama (Inisial) : Ny. Mr

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Umur/tgl. lahir : 54 Tahun / 17 Agustus 1958

4. Status Perkawinan : Sudah menikah

5. Agama : Islam

6. Suku/ bangsa : Banten (Tangerang)

7. Pendidikan : Kelas 6 SD

8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

9. Alamat : Darussalam Utara II RT 01 / RW 06, Kelurahan Batu Sari,

Kecamatan Batu Ceper, Kabupaten Tangerang (15121)

B. Identitas penanggung

1. Nama lengkap (Inisial) : Ny. Ls

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

4. Hub. dengan klien : Anak

5. Alamat : Darussalam Utara II RT 01 / RW 06, Kelurahan Batu Sari,

Kecamatan Batu Ceper, Kabupaten Tangerang (15121)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien (Inisial) : Ny. Mr

Ruang/Kamar : 2D [04] K3 – Umum

No. MR : RSUS.0000497554

Tanggal Masuk : 25 Agustus 2012

Tanggal Pengkajian : 27 – 29 Agustus 2012

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama : Pasien merasakan kebas

2. Riwayat keluhan utama

a) Mulai timbulnya keluhan : Sejak 2 bulan yang lalu

b) Sifat keluhan : Menetap

c) Lokasi : Kaki kanan dan tangan kanan

d) Keluhan lain yang menyertai :

Pasien mengatakan badan terasa lemas, sering merasa haus, dan sering buang air kecil (>10x/hari = 1700 - 1850 cc/hari)

e) Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :

Pasien mengatakan bahwa serangan muncul mendadak pada saat pasien bangun tidur kira – kira 2 bulan yang lalu

f) Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana) :

Pada saat diurut atau dipijat

g) Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan mengurut atau memijat kaki dan tangan yang kebas

3. Alergi : ya/tidak Alergi

4. Kebiasaan :

- Merokok (berapa batang /bungkus sehari) : Pasien tidak merokok

- Minum alkohol : Pasien tidak minum alkohol

- Minum kopi : Pasien jarang minum kopi

- Minum obat-obatan : Pasien pernah minum darah tinggi captopril dan lupa dosisnya serta obat – obatan diabetes namun lupa namanya, lamanya kurang lebih 2 tahun

III. Riwayat Keluarga

Keterangan :

: Laki - Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Hubungan keluarga

: Tinggal serumah

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital

Tanggal Tekanan Darah (TD) Nadi (N) Suhu (S) Pernapasan (RR)

27/8/12 170/90 mmHg 86x/menit 37° C 26x/menit

28/8/12 160/100 mmHg 92x/menit 36,9° C 28x/menit

29/8/12 160/100 mmHg 88x/menit 37,1° C 28x/menit

2. Kepala dan leher

- Kepala:

Bentuk simetris, rambut tampak kotor dan berminyak, tidak ada nyeri kepala

- Penglihatan:

Sklera ikterik, konjungtiva ananemis, bentuk pupil isokor (3mm/3mm), reflex cahaya

ada, tidak ada edema, pasien mengatakan penglihatan agak kabur, menggunakan kacamata minus 1,5.

- Pendengaran:

Ada kesulitan mendengar pada telinga kanan dan kiri sejak 2 tahun yang lalu, tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada inflamasi, tidak ada nyeri

- Hidung:

Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada riwayat sinusitis, tidak ada rhinitis, tidak ada epitaksis

- Tenggorokan dan mulut:

Jumlah gigi tidak lengkap, ada caries, gigi tampak hitam, pasien tidak menggunakan gigi Palsu, lidah tampak kotor, mukosa kering, refleks menelan baik, tidak ada tonsilitis, faring merah muda

- Kelenjar leher:

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, vena jugularis teraba normal, tidak ada kaku kuduk

3. Pernapasan

I : Bentuk hidung simetris, bentuk dada simetris, tidak tampak adanya luka trauma dan scar, pola napas teratur, frekuensi napas normal, ritme napas eupnea, cuping hidung dan otot bantu pernapasan dalam batas normal, tidak tampa deviasi trakea, pengembangan paru normal

P : Tidak teraba adanya massa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, frontalis, ethmoid, maksilaris, tidak ada krepitasi, taktil fremitus teraba normal

P : Bunyi perkusi terdengar resonan (normal)

A: Suara napas vesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing, tidak ada rales

4. Pencernaan

I : Abdomen simetris, tidak tampak scar dan striae, tidak tampak Cullen’s dan Grey Turner’s signs

A: Peristaltik dan bising usus terdengar normal dengan frekuensi 16x/menit

P : Tidak ada nyeri tekan abdomen, perabaan lunak (normal), hepar tidak teraba (normal), ginjal tidak teraba (normal)

P : Suara perkusi abdomen terdengar timpani (normal)

5. Cardiovaskuler

I : Tidak ada clubbing finger, tidak ada sianosis

P : Ictus cordis teraba, tidak ada distensi vena jugular, CRT < 3 detik (normal),

P : Bunyi perkusi jantung terdengar redup

A: Suara S1 dan S2 normal, tidak ada aritmia, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

6. Persyarafan

Anamnesa: Kesadaran ComposMentis (sadar), GCS: E4M6V5 = 15, tidak ada mual dan muntah Pemeriksaan nervus cranialis:

- Olfaktorius (I) : Fungsi pembauan normal

- Optikus (II) : Minus 1,5 mata kanan dan kiri, visus 4/4 (normal 6/6), lapang pandang normal, pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm (normal 2 – 5 mm), tidak ada polineuropati

- Okulomotor (III) : Tidak ada ptosis, tidak ada diplopia, tidak ada nisgasmus dan strabismus tidak ada deviasi conjugate

- Toklear (IV) : Pergerakan bola mata baik (normal)

- Trigeminus (V) : Refleks mengedip ada (+/+), kepekaan sensasi wajah, lidah, dan gigi ada, pergerakan rahang dan gigi baik

- Abdusen (VI) : Pergerakan bola mata lateral baik

- Fasialis (VII) : Fungsi motorik baik (pasien dapat mengerutkan dahi mengangkat alis, menutup mata, memperlihatkan gigi)

- Vestibulokoklear (VIII): Ada gangguan pendengaran pada telinga kanan dan kiri (tuli) sejak 2 tahun yang lalu

- Glosopharingeal (IX) : Fungsi kecap baik, gerak lidah normal

- Vagus (X) : Gag refleks ada, sensasi pita suara ada

- Aksesoris (XI) : Tahanan otot ada, tidak ada massa pada sternokleido mastoid.

7. Muskuloskeletal

I : Otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada pendarahan, tidak ada Fraktur 5 5

P : Tidak ada nyeri, tidak ada edema, tonus otot buruk, uji ketahanan otot 5 5 (normal)

8. Kulit/Integumen

I : Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, persebaran warna kulit merata, kulit tampak Kering, struktur kulit berkerut (faktor penuaan)

P : Tekstur kulit agak kasar, turgor kulit baik, lemak subkutan tebal, tidak ada nyeri tekan

9. Reproduksi Wanita

Anamnesa: Pasien mengalami menopause pada saat berumur 45 tahun, riwayat siklus menstruasi baik dan tidak mengalami masalah, persalinan normal dibantu oleh bidan desa dan tidak mengalami kelainan atau masalah, pasien mengatakan tidak ada keputihan, tidak ada nyeri pada organ genitalia.

I : Bentuk payudara simetris, tidak ada pembengkakan, tidak nampak scar dan striae

P : Tidak teraba adanya benjolan atau massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua payudara

V. Pola kegiatan Sehari-hari (ADL)

A. Nutrisi

Anamnesa:

- Pasien mendapatkan diet Diabetes Mellitus 1382 kalori (protein 18%, lemak 25%, karbohidrat 57%)

- Berat badan pasien sebelum sakit 75 kg setelah sakit 62 kg

- Porsi makanan pasien habis 1 porsi, namun nafsu serta porsi makan sudah berkurang semenjak sakit

- Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit sering memakan makanan manis seperti kue – kue

B. Eliminasi

1. Buang air kecil (BAK) : Buang air kecil sering (> 10x/hari), urine berwarna putih kekuningan jernih, tidak ada pendarahan

2. Buang air besar (BAB) : BAB 1x/hari, konsistensi fekal lembek warna kuning kecoklatan, tidak ada pendarahan (melena)

C. Olah raga dan Aktivitas

Pasien jarang berolah raga, aktivitas sehari – hari adalah mengerjakan pekerjaan rumah

(Ibu rumah tangga)

D. Istirahat dan tidur

Pasien mengatakan sedikit sulit tidur selama dirumah sakit karena suasana yang berbeda

dengan dirumah. Sebelum masuk rumah sakit pola tidur normal yaitu tidur sekitar jam 9 –

10 malam dan bangun pukul 5 pagi.

VI. Pola Interaksi Sosial

Pasien tampak cepat bersosialisasi (interaktif) dan terbuka (open-minded), cenderung spontan dalam berkomunikasi, arah pembicaraan jelas walau kadang perlu beberapa kali perawat mengulang pertanyaan karena pasien mengatakan agak pelupa semenjak tua dan adanya gangguan pendengaran pada telinga kanan dan kiri sejak 2 tahun yang lalu. Orang yang paling dipercaya dan dekat dengan pasien adalah anak perempuan keduanya yang selama ini menjaganya dirumah sakit.

VII. Kegiatan Sosial

Pasien sudah tidak mengikuti kegiatan sosial dan hanya tinggal dirumah mengurusi pekerjaan rumah tangga karena merasa sudah cukup tua dan sudah waktunya pensiun.

VIII. Kegiatan Keagamaan

Pasien sering pergi ke masjid untuk mengikuti pengajian maupun beribadah serta melakukan kegiatan agama dengan baik seperti sholat 5 waktu dan mengaji.

IX. Keadaan Psikologis Selama Sakit

Pasien mengatakan merasa pasrah dengan penyakitnya dan berkomitmen untuk menjaga kesehatan dan pola makannya setelah keluar dari rumah sakit untuk kesembuhannya. Emosi pasien cenderung stabil dan tidak nampak stress maupun cemas yang berlebihan.

X. Data Laboratorium & Diagnostik

a. Laboratorium

Darah Lengkap:

Leukosit : 9,63/µL ( 3.500 – 10.000 /µL)

Haemoglobin: 12,20 gr/dl (11.0 – 16.3 gr/dl)

Haematokrit : 37 gr/dl (35.0 – 50 gr/dl)

Platelet : 157 //µL (150 – 440 gr/µL)

Kimia Darah

Ureum : 18 mg/dl (< 50 mg/dl)

Kreatinin : 0,57 mg/dl (0,6 – 1,1 mg/dl)

Total Kolesterol : 185 mg/dl (<200 mg/dl)

HDL : 66 mg/dl (40 – 60 mg/dl)

LDL : 121 mg/dl (< 100 mg/dl)

Trigliserid : 75 mg/dl (50 – 150 mg/dl)

Gula Darah Puasa : 159 mg/dl (<140 mg/dl)

Elektrolit

Sodium (Na) : 132 mmol/L (137 – 145 mmol/L)

Potassium (K) : 4.8 mmol/L (3.6 – 5 mmol/L)

Klorida (Cl) : 96 mmol/L (98 – 107 mmol/L)

b. Diagnostik

Kesan Thorax AP / PA: Kardiomegali ringan, gambaran bronkhitis

c. Lain – lain

Balance cairan

Rentang waktu

27/8/12 28/8/12 29/8/12

In Out Jumlah In Out Jumlah In Out Jumlah

12.00 - 06.00 200 cc 250 cc (-50 cc) 150 cc 200 cc (-50 cc) 200 cc 300 cc (-100 cc)

06.00 - 12.00 250 cc 250 cc (0 cc) 200 cc 200 cc (0 cc) 600 cc 600 cc (0 cc)

12.00 - 18.00 850 cc 800 cc (+50 cc) 750 cc 800 cc (-50 cc) 400 cc 500 cc (-100 cc)

18.00 - 24.00 350 cc 400 cc (-50 cc) 400 cc 600 cc (-200 cc) 300 cc 450 cc (-150 cc)

Total cairan 1650 cc 1700 cc (-50 cc) 1500 cc 1800 cc (-300 cc) 1450 cc 1850 cc (+-350 cc)

XI. Penatalaksanaan/pengobatan (pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)

Nama Obat Dosis Rute

Metformin 2x1 (500 mg) Per-oral

Forres 3x1 (50 mg) Per-oral

Captopril 2x1 (12,5 mg) Per-oral

Clopidogrel 1x1 (75 mg) Per-oral

OBH Syrup 3x1 (30 ml) Per-oral

Diazepam 1x1 (200 mg) Per-oral

Amlodipine 1x1 (500 mg) Per-oral

Ranitidine 2x1 (50 mg) Intravena

Ketorolac 3x1 (30 mg) Intravena

Analisa Data

Nama Klien/Umur : Ny. Mr (54 tahun)

Ruang/No. Kamar/Bed : 2D [04] K3 – Umum

No. MR : RSUS.0000497554

Tgl

Data Subjektif (DS)

(Keluhan Klien + Laporan Keluarga)

Data Objektif (DO)

(Hasil observasi, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnostik)

Masalah Keperawatan (Kesimpulan DS dan DO)

27/08/12 - Pasien mengeluh badan terasa lemas

- Pasien mengatakan sering buang air kecil

- Buang air kecil > 10x/perhari, 1700 – 1850 cc/hari (poliuri > 1700 ml)

- Nilai elektrolit dibawah normal: Na :132 mmol/L (137 – 145 mmol/L), 96 mmol/L (98 – 107 mmol/L)

- Kulit tampak kering

Defisit volume cairan

27/08/12 - Pasien mengeluh porsi dan nafsu makan berkurang semenjak sakit

- Pasien mengeluh badan terasa lemas

- Berat badan turun 13 kg (sebelum sakit 75 kg dan sesudah sakit 62 kg

- Tonus otot buruk

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

27/08/12 - Pasien mengatakan sekarang agak pelupa semenjak tua

- Pasien mengeluh agak kabur dalam melihat

- Perawat kadang mengulang pertanyaan ketika bertanya kepada pasien

- Pasien mengalami gangguan pendengaran pada telinga kanan dan kiri

- Pasien menggunakan kacamata minus 1,5

Perubahan perseptual – sensori

Diagnosa Keperawatan/ DK (Sesuai prioritas dan kondisi klien ): minimal 3

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (dari hiperglikemia) ditandai denganDS: Pasien mengeluh badan terasa lemas, pasien mengatakan sering buang air kecilDO: Buang air kecil > 10x/perhari, 1700 – 1850 cc/hari (poliuri > 1700 ml), nilai elektrolit dibawah normal: Na :132 mmol/L (137 – 145 mmol/L), 96 mmol/L (98 – 107 mmol/L), kulit tampak kering.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak cukupan insulin dari penurunan masukan oral dan hipermetabolik ditandai dengan

DS: Pasien mengeluh porsi dan nafsu makan berkurang semenjak sakit, pasien mengeluh badan terasa lemas.

DO: Berat badan turun 13 kg (sebelum sakit 75 kg dan sesudah sakit 62 kg, tonus otot buruk.

3. Perubahan perseptual – sensori berhubungan dengan ketidak seimbangan glukosa atau insulin, efek penuaan ditandai dengan

DS: Pasien mengatakan sekarang agak pelupa semenjak tua, pasien mengeluh agak kabur dalam melihat

DO: Perawat kadang mengulang pertanyaan ketika bertanya kepada pasien, pasien mengalami gangguan pendengaran pada telinga kanan dan kiri, pasien menggunakan kacamata minus 1,5.





No. MR : RSUS.0000497554


Tanggal Pengkajian

Diagnosa Medis

: 27 – 29 Agustus 2012

: Diabetes Mellitus tipe II, Hipertensi

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

No

DK

Rencana Asuhan Keperawatan

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Agar terjadi keseimbangan cairan

1. Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh:a. Tanda - tanda

vital stabilb. Nadi perifer

dapat dirabac. Turgor kulit

elastisd. Pengisian

kapiler baike. Pengeluaran

urine tepat secara individu

1. Dapatkan riwayat pasien sehubungan dengan urine yang sangat berlebihan.

2. Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik.

3. Pantau adanya pola napas seperti kussmaul atau adanya bau keton.

4. Pantau frekuensi, kualitas pernapasan, otot bantu napas,dan adanya periode apnea, serta

1. Membantu dalam memperkirakan kekurangan volume total. Tanda dan gejala mungkin sudah ada pada beberapa waktu sebelumnya (beberapa jam sampai beberapa hari).

2. Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia..

3. Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui pernapasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratoris terhadap keadaan ketoasidosis

4. Koreksi hiperglikemia dan asidosis akan menyebabkan pola frekwensi pernapasan

f. Kadar elektrolit dalam batas normal

munculnya sianosis.

5. Pantau suhu, warna kulit, dan kelembabannya.

6. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran mukosa.

7. Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine.

8. Berikan cairan dalam batas yang dapat ditoleransi jantung (kira – kira 2000 ml/hari) .

9. Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman, seperti selimuti pasien dengan selimut tipis.

10. Kaji adanya perubahan mental atau sensori

11. Catat hal-hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah distensi lambung.

12. Observasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan berat badan, nadi tidak teratur, dan adanya distensi pada vaskuler.

13. Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi

mendekati normal.

5. Meskipun demam, menggigil, dan diaforesis merupakan hal umum terjadi pada proses infeksi, demam dengan kulit yang kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi.

6. Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat.

7. Memberikan perkiraan kebutuhan akan cairan pengganti, fungsi ginjal, dan kefektifan dari terapi yang diberikan.

8. Mempertahankan hidrasi atau volume sirkulasi.

9. Menghindari pemanasan yang berlebihan terhadap pasien lebih lanjut akan dapat menimbulkan kehilangan cairan.

10. Perubahan mental dapat berhubungan dengan glukosa yang tinggi atau yang rendah.

11. Kekurangan cairan dan elektrolit mengubah motilitas lambung, yang sering kali akan menimbulkan muntah

12. Pemberian cairan unruk perbaikan yang cepat mungkin sangat berpotensi menimbulkan kelebihan beban cairan dan gagal jantung kronik.

13. Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada derajat kekuranan cairan dan respon pasien

14. Pasang atau pertahankan kateter urine tetap terpasang

15. Pantau pemeriksaan laboratorium seperti : Hematokrit (Ht), BUN atau Kreatinin, Osmolalitas darah, Natrium, dan Kalium

16. Berikan kalium atau elektrolit yang lain melalui IV dan atau melalui oral sesuai indikasi.

secara individual.

14. Memberikan pengukuran yang tepat terhadap pengukuran pengeluaran).

15. Mengkaji tingkat hidrasi dan seringkali Ht meningkat akibat hemokonsentrasi, peningkatan nilai BUN atau Kreatinin dapat mencerminkan kerusakan sel, Osmolalitas darah meningkat sehubungan dengan adanya hiperglikemia dan dehidrasi, Natrium mungkin menurun yang dapat mencerminkan perpindahan cairan dari intrasel (diuresis osmotik) dan kadar natrium yang tinggi mencerminkan kehilangan cairan atau dehidrasi berat, awalnya dapat terjadi hiperkalemia dalam respon pada asidosis.

16. Kalium harus ditambahkan pada IV (segera aliran urine adekuat) untuk mencegah hipokalemia

2 Klien akan memperlihatkan berat badan yang stabil atau penambahan kearah rentang biasanya (normal)

1. Menunjukan tingkat energi yang adekuat

2. Mendemonstrasikan berat badan yang stabil (normal)

3. Kebutuhan energi dalam perencanaan diet: Karbohidrat 40% - 60%, Lemak 25% - 40%, Protein 15%

1. Timbang berat badan setiap hari.

2. Tentukan program diet dan pola makan pasien

3. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen atau perut kembung, mual, muntahan

4. Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan ( nutrien ) dan elektrolit dengan segera.

5. Identifikasi makanan yang disukai atau

1. Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat

2. Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik.

3. Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas dan fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik)

4. Pemberian makan melalui oral lebih baik jika pasien sadar dan fungsi gastrointestinal baik.

5. Makanan yang disukai pasien dapat

dikehendaki termasuk kebutuhan etnik atau kultural.

6. Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai dengan indikasi.

7. Observasi tanda – tanda hipoglikemia, seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab atau dingin, denyut nadi cepat, lapar peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan.

8. Lakukan kolaborasi pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “finger stick”.

9. Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, pH, dan HCO3.

10. Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan metode IV secara intermitten atau secara berkelanjutan.

11. Berikan larutan glukosa, mosalnya dektrosa dan setengah salin normal.

12. Lakukan konsultasi dengan ahli diet.

13. Berikan diet kira – kira 60% karbohidrat. 20% protein dan 20% lemak dalam penataan makan/pemberian makanan tambahan.

dimasukan dalam perencanaan makan

6. Memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien.

7. Karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula darah akan berkurang, sementara insulin tetap diberikan maka terjadilah hipoglikemia.

8. Analisa ditempat tidur terhadap gula darah lebih akurat (menunjukkan keadaan saat dilakukan pemeriksaan)

9. Gula darah darah akan menurun perlahan dengan penggantian cairan dan terapi insulin terkontrol.

10. Insulin reguler memiliki awitan cepat dan karenanya dengan cepat pula dapat membantu memindahkan glukosa kedalam sel.

11. Larutan glukosa ditambahkan setelah insulin dan cairan membawa gula darah kira – kira 250 mg/dl.

12. Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuain diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien:.

13. Kompleks karbiohidrat (seperti jagung, wortel, brokoli, buncis, gandum, dll) menurunkan kadar glukosa atau kebutuhan

14. Berikan obat metaklopramid (reglan): tetrasikin

insulin, menurunkan kadar kololesterol darah dan meningkatkan rasa kenyang.

14. Bermanfaat dalam mengatasi gejala yang berhubungan dengan neuropati

3 Meningkatnya persepsi sensori secara optimal

1. Melakukan kembali atau mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi

2. Mendemonstasikan perubahan perilaku atau gaya hidup untuk mengkompensasi atau defisit hasil

1. Pantau tanda – tanda vital dan status mental.

2. Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya

3. Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak mengganggu waktu istirahat pasien.

4. Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan sehari-hari sesuai kemampuannya.

5. Lindungi pasien dari cedera

6. Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasi.

7. Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri, atau kehilangan sensori pada paha atau kaki.

8. Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi.

9. Lakukan kolaborasi untuk pemberian pengobatan sesuai dengan obat yang

1. Sebagai dasar untuk membandingkan temuan abnormal.

2. Menurunkan kebingungan dan membantu mempertahahnkan kontak dengan realitas.

3. Meningkatkan tidur, menurunkan rasa letih, dan dapat memperbaiki daya fikir.

4. Membantu memelihara pasien tetap berhubungan dengan realitas dan mempertahankan orientasi pada lingkungannya.

5. Kemungkinan timbulnya cedera, terutama malam hari dan perlu pencegahan sesuai indikasi.

6. Edema atau lepasnya retina, hemoragis, katarak, atau paralisis otot ekstra okuler sementara menganggu penglihatan yang memerlukan terapi korektif dan atau perawatan penyokong.

7. Meningkatkan rasa nyaman dan menurunkan kemungkinan kerusakan kulit.

8. Meningkatkan keamanan pasien terutama ketika rasa keseimbangan dipengaruhi.

9. Gangguan dalam proses pikir atau potensial terhadap aktivitas kejang biasanya hilang

ditentukan untuk mengatasai DKA sesuai indikasi

10. Pantau nilai laboratoriun, seperti glukosa darah, osmolalitas darah , Hb/Ht, ureum kretinin.

dalam hiperosmolalitas teratasi.

10. Ketidakseimbangan nilai laboratorium dapat menurunkan fungsi mental.


UNIVERSITAS PELITA




No. MR : RSUS.0000497554


Tanggal Pengkajian

Diagnosa Medis

: 27 – 29 Agustus 2012

: Diabetes Mellitus tipe II, Hipertensi

HARAPAN

Tanggal No DK Catatan Perkembangan Nama dan tanda tangan

27/08/12 1 S: Pasien mengeluh badan terasa lemas, pasien mengatakan sering buang air kecilO: Buang air kecil > 10x/perhari, 1700 – 1850 cc/hari (poliuri > 1700 ml), nilai elektrolit dibawah

normal: Na :132 mmol/L (137 – 145 mmol/L), 96 mmol/L (98 – 107 mmol/L), kulit tampak kering.

A: Masalah ditemukanP:

1. Dapatkan riwayat pasien sehubungan dengan urine yang sangat berlebihan.2. Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik.3. Pantau adanya pola napas seperti kussmaul atau adanya bau keton.4. Pantau frekuensi, kualitas pernapasan, otot bantu napas,dan adanya periode apnea, serta

munculnya sianosis.5. Pantau suhu, warna kulit, dan kelembabannya.6. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran mukosa.7. Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine.8. Berikan cairan dalam batas yang dapat ditoleransi jantung (kira – kira 2000 ml/hari)9. Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman, seperti selimuti pasien

dengan selimut tipis.10. Kaji adanya perubahan mental atau sensori11. Catat hal-hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah distensi lambung.12. Observasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan berat badan, nadi

tidak teratur, dan adanya distensi pada vaskuler.13. Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi14. Pantau pemeriksaan laboratorium seperti: Hematokrit (Ht), BUN atau Kreatinin, Osmolalitas

darah, Natrium, dan Kalium15. Berikan kalium atau elektrolit yang lain melalui IV dan atau melalui oral sesuai indikasi.

I:07.50: Membaca status pasien dan mencatat balance cairan pasien08.10: Memberikan obat metformin 500 mg, forres 50 mg, ranitidine 50 mg, dan ketorolac 30 mg09.20: Mengobservasi TTV dengan hasil TD: 170/90 mmHg, N: 86x/menit, RR: 26x/menit, S:37° C09.25: Menganjurkan pasien untuk minum air putih 8 gelas (2000 ml)/perhari atau sesuai anjuran09.30: Mengajak pasien untuk berkolaborasi mengitung jumlah air yang diminum dengan urine yang dikeluarkan (1 gelas aqua = 200 ml)09.35: Menganjurkan pasien menggunakan pakaian tipis dan selimut yang tipis untuk meningkatkan rasa nyaman11.40: Memberikan infusan RL 500 ml (20 tetes/permenit)12.00: Membaca status pasien dan mencatat hasil lab dan diagnostik pasien14.10: Menanyakan pasien apakah ada sesak, bagaimana warna urine, bau urine, berapa intake – output pasien14.15: Melakukan pemeriksaan fisik paru seperti inspeksi bentuk hidung, mulut serta membran mukosa, tenggorokan, dada, kondisi kulit pasien. Mempalpasi dada vena jugular leher, kuku pasien (untuk melihat ada tidaknya sianosis)14.25: Menanyakan pasien sudah berapa banyak minum dan pipis14.30: Melakukan pengkajian fisik (neuro), menanyakan pasien apakan menggunakan kacamata14.45: Melakukan pengkajian fisik (pencernaan dan nutrisi) seperti menginspeksi bentuk dan kulit abdomen, menanyakan pada pasien apakah ada mual, nyeri abdomen, muntah, dan kembung mengauskultasi suara abdomen di 4 kuadran, mempalpasi dan memperkusi abdomen14.50: Menanyakan berat badan pasien sebelum dan sesudah sakit, menganjurkan pasien untuk beristirahat ketika merasa lelah namun tetap mempertahankan aktivitas fisik sesuai dengan toleransiE: S: Pasien mengatakan lemas berkurang, pasien akan banyak minum air putih dan menghitung intake outputnya, pasien mengatakan akan menggunakan selimut dan pakaian tipis O: Pasien mengatakan masih banyak buang air kecil (>10x dari pukul 07.00 – 15.00), kulit masih tampak kering, hasil elektrolit dibawah normal: Sodium (Na): 132 mmol/L (137 – 145 mmol/L), Klorida (Cl): 96 mmol/L (98 – 107 mmol/L), balance cairan tidak seimbang A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi 2 – 15 dilanjutkan27/08/12 2 S: Pasien mengeluh porsi dan nafsu makan berkurang semenjak sakit, pasien mengeluh badan terasa

lemas.O: Berat badan turun 13 kg (sebelum sakit 75 kg dan sesudah sakit 62 kg, tonus otot buruk.A: Masalah ditemukanP:

1. Timbang berat badan setiap hari.2. Tentukan program diet dan pola makan pasien 3. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen atau perut kembung, mual, muntahan 4. Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan

segera.5. Identifikasi makanan yang disukai atau dikehendaki termasuk kebutuhan etnik atau kultural.6. Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai dengan indikasi.7. Observasi tanda – tanda hipoglikemia, seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab atau

dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan.8. Lakukan kolaborasi pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “finger stick”.9. Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, pH, dan HCO3.10. Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan metode IV secara intermitten atau secara

berkelanjutan.11. Berikan larutan glukosa, misalnya dektrosa dan setengah salin normal.12. Lakukan konsultasi dengan ahli diet.13. Berikan diet kira – kira 60% karbohidrat. 20% protein dan 20%lemak dalam penataan makan

/ pemberian makanan tambahan.14. Berikan obat metaklopramid (reglan): tetrasikin.

I:07.50: Membaca status pasien mencatat balance cairan pasien dan membaca status gizi dan diet Pasien08.10: Memberikan obat metformin 500 mg, forres 50 mg, ranitidine 50 mg, dan ketorolac 30 mg09.20: Mengobservasi TTV dengan hasil TD: 170/90 mmHg, N: 86x/menit, RR: 26x/menit, S:37° C09.25: Menganjurkan pasien untuk minum air putih 8 gelas (2000 ml)/perhari atau sesuai anjuran09.45: Menganjutkan pasien untuk menimbang badan setiap hari

09.50: Menanyakan makanan kesukaan pasien, menganjurkan diet yang baik bagi penderita Diabetes Mellitus tipe II seperti rendah gula dan lemah serta mengkonsumsi banyak sayuran serta buah, menganjurkan pasien dan keluarga pasien selalu memperhatikan pola makan pasien.11.40: Memberikan infusan RL 500 ml (20 tetes/permenit)12.00: Membaca status pasien dan mencatat hasil lab dan diagnostik pasien14.45: Melakukan pengkajian fisik (pencernaan dan nutrisi) seperti menginspeksi bentuk dan kulit abdomen, menanyakan pada pasien apakah ada mual, nyeri abdomen, muntah, dan kembung mengauskultasi suara abdomen di 4 kuadran, mempalpasi dan memperkusi abdomen (bising usus 16x/menit)14.50: Menanyakan berat badan pasien sebelum dan sesudah sakit, menganjurkan pasien untuk beristirahat ketika merasa lelah namun tetap mempertahankan aktivitas fisik sesuai dengan toleransiE: S: Pasien mengatakan lemas berkurang, pasien akan banyak minum air putih dan menghitung intake outputnya, pasien mengatakan akan banyak makan sayur dan buah serta megurangi konsumsi makanan yang mengandung kolesterol, pasien menolak untuk menimbang berat badan setiap hari O: Pasien mengatakan masih banyak buang air kecil (< 10x dari pukul 07.00 – 15.00), kulit masih tampak kering, hasil elektrolit dibawah normal: Sodium (Na): 132 mmol/L (137 – 145 mmol/L), Klorida (Cl): 96 mmol/L (98 – 107 mmol/L), balance cairan tidak seimbang, pasien makan 1 porsi sesuai diet. A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi 3, 4, 7, 9, 10, 11 - 14 dilanjutkan

27/08/12 3 S: Pasien mengatakan sekarang agak pelupa semenjak tua, pasien mengeluh agak kabur dalam MelihatO: Perawat kadang mengulang pertanyaan ketika bertanya kepada pasien, pasien mengalami gangguan pendengaran pada telinga kanan dan kiri, pasien menggunakan kacamata minus 1,5.A: Masalah ditemukanP:

1. Pantau tanda – tanda vital dan status mental.2. Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya

3. Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak mengganggu waktu istirahat pasien. 4. Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan kegiatan

sehari-hari sesuai kemampuannya.5. Lindungi pasien dari cedera6. Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasi.7. Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri, atau kehilangan sensori pada paha atau kaki. 8. Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi.9. Lakukan kolaborasi untuk pemberian pengobatan sesuai dengan obat yang ditentukan untuk

mengatasai DKA sesuai indikasi10. Pantau nilai laboratoriun, seperti glukosa darah, osmolalitas darah , Hb/Ht, ureum kretinin.

I:07.50: Membaca status pasien memperiksa status kesadaran pasien, menetapkan waktu untuk melakukan pemeriksaan fisik dan mengobservasi TTV pasien08.00: Visit ke pasien untuk membagikan obat sekaligus menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, menanyakan keluhan pasien seperti nyeri08.10: Memberikan obat metformin 500 mg, forres 50 mg, ranitidine 50 mg, dan ketorolac 30 mg09.20: Mengobservasi TTV dengan hasil TD: 170/90 mmHg, N: 86x/menit, RR: 26x/menit, S:37° C12.00: Membaca status pasien dan mencatat hasil lab dan diagnostik pasien14.05: Menanyakan pasien apakah posisinya nyaman dan menyarankan pendamping pasien untuk menemani pasien dalam aktivitasnya sebisa mungkin, menawarkan pasien bantuan apabila ingin merubah posisi tidur ataupun pindah tempat, memasang bedrail14.30: Melakukan pengkajian fisik (persepsi dan sensori pasien) seperti melakukan pemeriksaan lapang pandang menggunakan jari, memeriksa mata pasien menggunakan penlight dan kemampuan mendengar pasien menggunakan garputala, dll.14.50: Menganjurkan pasien untuk beristirahat ketika merasa lelah namun tetap mempertahankan aktivitas fisik sesuai dengan toleransiE: S: Pasien mengatakan lemas berkurang, pasien mengatakan memakai kacamata dengan minus 1,5, pasien mengatakan agak pelupa dan ada gangguan pendengaran sehingga meminta perawat mengulang pertanyaannya O: Pasien tidak dapat mendengar gelombang suara garputala pada telinga kanan dan kirinya

A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi 1, 2, 5, 7 – 10 dilanjutkan

28/08/12 1 S : Pasien mengeluh badan terasa lemas, pasien mengatakan masih sering buang air kecilO: Buang air kecil > 10x/perhari, 1700 – 1850 cc/hari (poliuri > 1700 ml), nilai elektrolit dibawah


A: Masalah teratasi sebagianP:

1. Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik.2. Pantau adanya pola napas seperti kussmaul atau adanya bau keton.3. Pantau frekuensi, kualitas pernapasan, otot bantu napas,dan adanya periode apnea, serta

munculnya sianosis.4. Pantau suhu, warna kulit, dan kelembabannya.5. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran mukosa.6. Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine.7. Berikan cairan dalam batas yang dapat ditoleransi jantung (kira – kira 2000 ml/hari)8. Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman, seperti selimuti pasien




I:07.25: Membaca status pasien dan mencatat balance cairan pasien selama 24 jam08.15: Memberikan obat metformin 500 mg, forres 50 mg, ranitidine 50 mg, dan ketorolac 30 mg10.10: Mengobservasi TTV dengan hasil TD: 160/100 mmHg, N: 92x/menit, RR: 28x/menit, S: 36,9°C, mengauskultasi paru, melihat CRT pasien, mengkaji nyeri, mual, dan muntah pasien

10.20: Menanyakan dan memeriksa balance cairan pasien10.25: Membantu pasien mengganti pakaian yang sudah berkeringat dengan pakaian yang tipis13.40: Mengganti IV line pasien dan memberikan infusan RL 500 ml (20 tetes/menit kepada pasien)14.00: Menganjurkan pasien mempertahankan istirahat yang optimal dan aktivitas yang sesusai dengan kondisi pasien14.10: Membantu mobilisasi pasien untuk berjalan – jalan berkeliling ruangan.E: S: Pasien mengatakan lemas berkurang, pasien mengatakan akan mempertahankan minum air putih dan menghitung intake outputnya setiap hari O: Pasien mengatakan masih banyak buang air kecil (<10x dari pukul 07.00 – 15.00), kulit masih tampak kering, hasil elektrolit dibawah normal: Sodium (Na): 132 mmol/L (137 – 145 mmol/L), Klorida (Cl): 96 mmol/L (98 – 107 mmol/L), balance cairan tidak seimbang A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi 2 – 15 dilanjutkan

28/08/12 2 S: Pasien mengeluh kurang menyukai makanan rumah sakit, pasien mengeluh badan terasa lemas.O: Berat badan turun 13 kg (sebelum sakit 75 kg dan sesudah sakit 62 kg, tonus otot buruk.A: Masalah teratasi sebagianP:

1. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen atau perut kembung, mual, muntahan 2. Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan

segera.3. Observasi tanda – tanda hipoglikemia, seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab atau

dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan.4. Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, pH, dan HCO3.5. Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan metode IV secara intermitten atau secara


/ pemberian makanan tambahan.

9. Berikan obat metaklopramid (reglan): tetrasikin.I:07.25: Membaca status pasien dan mencatat balance cairan pasien selama 24 jam08.15: Memberikan obat metformin 500 mg, forres 50 mg, ranitidine 50 mg, dan ketorolac 30 mg10.10: Mengobservasi TTV dengan hasil TD: 160/100 mmHg, N: 92x/menit, RR: 28x/menit, S: 36,9°C, mengauskultasi dan mempalpasi abdomen (bising usus 12x/menit), mengkaji nyeri, mual, dan muntah pasien10.20: Menanyakan dan memeriksa balance cairan pasien11.20: Menanyakan diet pasien kepada ahli gizi dan hasilnya pasien mendapatkan diet bagi pasien Diabetes Melitus dengan 1382 kalori (protein 18%, lemak 25%, karbohidrat 57%)13.40: Mengganti IV line pasien dan memberikan infusan RL 500 ml (20 tetes/menit kepada pasien)E: S: Pasien mengatakan lemas berkurang, pasien akan mempertahankan minum air putih dan menghitung intake outputnya setiap hari O: Pasien mengatakan masih banyak buang air kecil (>10x dari pukul 07.00 – 15.00), kulit masih tampak kering, hasil elektrolit dibawah normal: Sodium (Na): 132 mmol/L (137 – 145 mmol/L), Klorida (Cl): 96 mmol/L (98 – 107 mmol/L), balance cairan tidak seimbang, pasien makan 1 porsi sesuai diet. A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi 3, 4, 7, 9, 10, 11 - 14 dilanjutkan

28/08/12 3 S: Pasien mengatakan sekarang agak pelupa semenjak tua, pasien mengeluh agak kabur dalam MelihatO: Perawat kadang mengulang pertanyaan ketika bertanya kepada pasien, pasien mengalami gangguan pendengaran pada telinga kanan dan kiri, pasien menggunakan kacamata minus 1,5.A: Masalah teratasi sebagianP:

1. Pantau tanda – tanda vital dan status mental.2. Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya 3. Lindungi pasien dari cedera4. Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri, atau kehilangan sensori pada paha atau kaki. 5. Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi.

6. Lakukan kolaborasi untuk pemberian pengobatan sesuai dengan obat yang ditentukan untuk mengatasai DKA sesuai indikasi

7. Pantau nilai laboratoriun, seperti glukosa darah, osmolalitas darah , Hb/Ht, ureum kretinin.I:08.15: Menanyakan nama dan tanggal lahir pasien sebelum memberikan obat metformin 500 mg, forres 50 mg, ranitidine 50 mg, dan ketorolac 30 mg, mempertahankan bedrail pasien dan menganjurkan pasien untuk selalu bersama pendamping pada waktu menjalankan aktfvitas.10.10: Mengobservasi TTV dengan hasil TD: 160/100 mmHg, N: 92x/menit, RR: 28x/menit, S: 36,9°C, mengauskultasi paru, melihat CRT pasien, mengkaji nyeri, mual, dan muntah pasien10.20: Menanyakan dan memeriksa balance cairan pasien10.25: Membantu pasien mengganti pakaian yang sudah berkeringat dengan pakaian yang tipis13.40: Mengganti IV line pasien dan memberikan infusan RL 500 ml (20 tetes/menit kepada pasien)14.00: Menganjurkan pasien mempertahankan istirahat yang optimal dan aktivitas yang sesusai dengan kondisi pasien14.10: Membantu mobilisasi pasien untuk berjalan – jalan berkeliling ruangan.E: S: Pasien mengatakan lemas berkurang, pasien masih meminta perawat mengulang pertanyaannya O: Pasien mengatakan kurang jelas mendengar apa yang perawat katakan sehingga meminta untuk mengulang pertanyaan lagi A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi 1, 2, 5, 7 – 10 dilanjutkan

29/08/12 1 S : Pasien mengeluh badan terasa lemas, pasien mengatakan masih sering buang air kecilO: Buang air kecil > 10x/perhari, 1700 – 1850 cc/hari (poliuri > 1700 ml), nilai elektrolit dibawah


A: Masalah teratasi sebagianP:

1. Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik.2. Pantau adanya pola napas seperti kussmaul atau adanya bau keton.3. Pantau frekuensi, kualitas pernapasan, otot bantu napas,dan adanya periode apnea, serta

munculnya sianosis.

4. Pantau suhu, warna kulit, dan kelembabannya.5. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran mukosa.6. Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine.7. Berikan cairan dalam batas yang dapat ditoleransi jantung (kira – kira 2000 ml/hari)8. Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman, seperti selimuti pasien




I:13.15: Memberikan obat forres 50 mg dan ketorolac 30 mg14.30: Membaca status pasien dan mencatat balance cairan pasien15.00: Mengobservasi TTV dengan hasil TD: 160/100 mmHg, N: 88x/menit, RR: 28x/menit, S: 37,1° C, mengauskultasi paru, melihat CRT pasien, mengkaji nyeri, mual, dan muntah pasien15.10: Menanyakan dan memeriksa balance cairan pasien16.30: Memberikan infusan RL 500 ml (20 tetes/menit)14.45: Menganjurkan pasien menggunakan lotion agar kulit lebih lembabE: S: Pasien mengatakan badan lebih segar, pasien mengatakan makan dan minum optimal (makan 1 porsi dan minum air putih antara 1500 – 2000 ml) O: Pasien mengatakan masih banyak buang air kecil (<10x dari pukul 07.00 – 15.00), kulit tampak lebih lembab, hasil elektrolit dibawah normal: Sodium (Na): 132 mmol/L (137 – 145 mmol/L), Klorida (Cl): 96 mmol/L (98 – 107 mmol/L), balance cairan tidak seimbang A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi 2 – 15 dilanjutkan

29/08/12 2 S: Pasien mengatakan dapat menghabiskan makanannya hari ini, pasien mengatakan tubuh lebih segarO: Berat badan turun 13 kg (sebelum sakit 75 kg dan sesudah sakit 62 kg, tonus otot buruk.A: Masalah teratasi sebagianP:

1. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen atau perut kembung, mual, muntahan 2. Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan

segera.3. Observasi tanda – tanda hipoglikemia, seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab atau

dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan.4. Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, pH, dan HCO3.5. Berikan pengobatan insulin secara teratur dengan metode IV secara intermitten atau secara


/ pemberian makanan tambahan.9. Berikan obat metaklopramid (reglan): tetrasikin.

I:13.05: Mengunjungi pasien dan menanyakan makan habis berapa porsi13.15: Memberikan obat forres 50 mg dan ketorolac 30 mg14.30: Membaca status pasien dan melihat intake pasien selama 24 jam15.00: Mengobservasi TTV dengan hasil TD: 160/100 mmHg, N: 88x/menit, RR: 28x/menit, S: 37,1° C, mengauskultasi paru, melihat CRT pasien, mengkaji nyeri, mual, dan muntah pasien15.10: Menanyakan dan memeriksa balance cairan pasienE: S: Pasien mengatakan badan lebih segar, pasien mengatakan makan dan minum optimal (makan 1 porsi dan minum air putih antara 1500 – 2000 ml) O: Pasien mengatakan masih banyak buang air kecil (<10x dari pukul 07.00 – 15.00), kulit tampak lebih lembab, hasil elektrolit dibawah normal: Sodium (Na): 132 mmol/L (137 – 145 mmol/L), Klorida (Cl): 96 mmol/L (98 – 107 mmol/L), balance cairan tidak seimbang

A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi 2 – 15 dilanjutkan

28/08/12 3 S: Pasien mengatakan sekarang agak pelupa semenjak tua, pasien mengeluh agak kabur dalam MelihatO: Perawat masih mengulang pertanyaan ketika bertanya kepada pasien, pasien kadang terlihat bingungA: Masalah teratasi sebagianP:

1. Pantau tanda – tanda vital dan status mental.2. Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya 3. Lindungi pasien dari cedera4. Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri, atau kehilangan sensori pada paha atau kaki. 5. Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi.6. Lakukan kolaborasi untuk pemberian pengobatan sesuai dengan obat yang ditentukan untuk

mengatasai DKA sesuai indikasi7. Pantau nilai laboratoriun, seperti glukosa darah, osmolalitas darah , Hb/Ht, ureum kretinin.

I:13.05: Mengunjungi pasien dan menanyakan makan habis berapa porsi (1 porsi)13.15: Menanyakan nama dan tanggal lahir pasien sebelum memberikan obat forres 50 mg dan ketorolac 30 mg14.30: Membaca status pasien dan melihat intake pasien selama 24 jam15.00: Mengobservasi TTV dengan hasil TD: 160/100 mmHg, N: 88x/menit, RR: 28x/menit, S: 37,1° C, mengauskultasi paru, melihat CRT pasien, mengkaji nyeri, mual, dan muntah pasien15.10: Menanyakan dan memeriksa balance cairan pasienE: S: Pasien masih meminta perawat mengulang pertanyaannya O: Pasien mengatakan kurang jelas mendengar apa yang perawat katakan sehingga meminta untuk mengulang pertanyaan lagi A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi 1, 2, 5, 7 – 10 dilanjutkan

Nama : Friskilla Elvita Handayani NIM : 50120080016Tanggal : 1 September 2012

PertanyaanNilai

PotensialNilai

AktualKomentar

1. Nama obat (generik)0,5 Metformin HCl

2. Merk dagang obat (jika diresepkan atau disuplai dibawah suatu merk dagang) 0,5 Diafac (Phapros)

3. Bagaimana perbandingan antara dosis yang diresepkan bagi pasien dan dosis yang direkomendasikan?

1,5 Dosis yang direkomendasikan untuk pemberian oral (tablet 500 mg) 2-3x/hari yang diberikan sesudah makan. Dosis yang diresepkan adalah pemberian oral (tablet 500 mg) 2x/hari dan diberikan sesudah makan. Dengan demikian antara

dosis yang diresepkan dan direkomendasikan sesuai (MIMS, 2010).

4. Mengapa pasien diresepkan obat ini? Identifikasi apakah obat tersebut berkaitan dengan perawatan pasien saat ini atau dengan riwayat pasien dimasa lalu, jelaskan dengan spesifik bagaimana obat tersebut berkaitan dengan diagnosis medis/psikiatrik kronis pasien.

1,5

Untuk terapi pada pasien diabetes yang tidak tergantung insulin dan kelebihan berat badan dimana kadar gula tidak bisa dikontrol dengan diet saja. Dapat dipakai sebagai obat tunggal atau diberikan sebagai obat kombinasi dengan sulfonilurea. Untuk terapi tambahan pada penderita diabetes dengan ketergantungan terhadap insulin yang simptomnya sulit dikontrol. (Phapros,2005).

5. Apa manfaat dari kerja obat yang diberikan bagi pasien? Anda harus menghubungkannya dengan kondisi medis/psikiatrik yang mendasari pemberian obat resep tersebut.

1,5

Bisa digunakan dengan insulin untuk meningkatkan kontrol gula darah dan atau mengurangi kebutuhan dosis yang diperlukan dari insulin yang berhubungan dengan NIDDM atau diabetes mellitus tipe II (Drugs.com, 2012).

6. Bagaimana anda akan mengkaji dan mengevaluasi apakah obat tersebut efektif dan mencapai sasaran yang telah anda identifikasi diatas?

1,5

Pada penggunaan oral dosis tunggal dari metformin HCl, onset masimaal dicapai pada nilai rata-rata 7 jam dan pada kisaran 4-8 jam. Untuk melihat apakah obat ini mencapai sasaran, dapat dilihat pada status glikemik pasien, namun karena tidak adanya pemeriksaan berulang pada kadar gula pasien sehingga tidak terkaji apakah efek obat maksimal pada pasien. Namun berdasarkan hasil pemeriksaan lab per tanggal 26/08/12 kadar gula darah puasa adalah 159 mmol/ L (<140 mmol/L) walaupun kadar gula darah pasien masih agak tinggi namun terkontrol.

7. Identifikasi efek samping dan reaksi merugikan yang dapat ditimbulkan obat, dan bahas hasil pengkajian, identifikasi, dan evaluasi anda tentang hal ini pada diri pasien.

1,5Efek samping dari Metformin HCl adalah mual, muntah, nyeri lambung, sakit kepala, demam, alergi kulit, reaksi hipoglikemia, trombositopenia, leucopenia, agranulositosis, anemia hemolitik (MIMS, 2010). Berdasarkan pengkajian yang dilakukan oleh perawat, tidak ditemukan adanya efek samping yang ditimbulkan oleh obat.

8. Tindakan apa yang dapat, dan sedang dilakukan, guna mencegah dan meminimalkan reaksi merugikan dan efek samping obat tersebut? Identifikasi apakah tindakan – tindakan ini merupakan intervensi keperawatan dan/atau intervensi medis.

1,5

Karena tidak didapatinya efek samping yang ditimbulkan oleh obat, maka tidak ada intervensi medis maupun keperawatan yang dilakukan guna menghilangkan atau meminimalisi efek samping yang ditimbulkan oleh obat.

Skala

Documents

Laporan Kasus DM II