La lombalgie et les évaluations cliniques

La lombalgieet les évaluations cliniques

Jérôme Pauls, PT CHL-Clinique d’Eich

IntroductionAnamnèse Bilan clinique Traitement

SOUS-GROUPES

• Effets trait > si Classification en sous-groupes p.r approche „all-size-fits-all“

• Effet trait > si Classification en sous-groupes p.r approche trait. structures

Brennan et al Spine 2006; Childs et al Ann Intern Med. 2004

Nombreuses études démontrent:

NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (RED FLAGS excluded)

• Pas de cause définitive

• Multifactorial (causes structurelles, fonctionnelles, psychologiques et sociales)

Modèle bio-psycho-social

Introduction

IntroductionModèle bio-psycho-social

International classification of functioning, disability, and health (ICF) WHO

Introduction

Anamnèse Bilan clinique Traitement

ICF SOUS-GROUPES

Symptômes

Troubles fct

Tests cliniques

Intervention primaires

ICF Based CategoriesDouleur aiguë + Déficits de mobilité

Douleur sous-aiguë + déficits de mobilité

Douleur aiguë + troubles de coordination

Douleur aiguë + douleurs membres inf.

Douleur aiguë + douleur irradiante

Douleur sous-aiguë + troubles de coordination

Douleur chronique + troubles de coordination

Douleur sous-aiguë + douleur irradiante

Douleur chronique + douleur irradiante

Douleur (sous-)aiguë + tendances affectives/cognitives

Douleur chronique + douleurs généralisé

ICF Based CategoriesDouleur aiguë + Déficits de mobilité

Douleur sous-aiguë + déficits de mobilité

Douleur aiguë + troubles de coordination

Douleur aiguë + douleurs membres inf.

Douleur aiguë + douleur irradiante

Douleur sous-aiguë + troubles de coordination

Douleur chronique + troubles de coordination

Douleur sous-aiguë + douleur irradiante

Douleur chronique + douleur irradiante

Douleur (sous-)aiguë + tendances affectives/cognitives

Douleur chronique + douleurs généralisé

Symptômes: Douleurs lombaires/fesse, souvent unilatérales. Apparition récente/soudaine suite à position/mouvement imprudent ou maladroite

Troubles de la fonction physique:

• 1) Limitation de l’amplitude de mouvement (Flex/Ext/Rot/Incl)

• 2) Diminution de la mobilité segmental thoracique basse et lombaire

• 3) Douleurs reproduites par provocation des segments concernés

A) Douleur aiguë + Déficits de mobilité Trouble lombo-sacré somatique / segmental (ICD)

1) Limitation de l’amplitude de mouvement Lumbar active range of motion test - Flexion

A) Douleur aiguë + Déficits de mobilité

Saur et al Spine 1996

• 1) Limitation de l’amplitude de mouvement - Lumbar active ROM Testing

Lordose 20-30°

Global 120°

Bassin (sous-pelvien) 60°

Lombaire 60°

DDS, Sit&Reach


Extension


Saur et al Spine 1996

Side Bending


2) Diminution de la mobilité segmental thoracique basse et lombaire - Segmental Mobility Testing

Fritz et al Eur Spine J 2005; Abbott et al Man Ther 2009


2) Diminution de la mobilité segmental thoracique basse et lombaire - Segmental Mobility Testing

• Mobilité normale, hypermobile, hypomobile

•Dans ce cas: test positif si 1 segment hypomobil

• En fonction de l’expérience et de la perception du thérapeute


3) Douleurs reproduites par provocation des segments concernés Segmental mobility testing + Pain Provocation


Fritz et al Eur Spine J 2005; Abbott et al Man Ther 2009

Interventions primaires

1) Thérapie manuelle avec techniques de mobilisation (thrust or non-thrust) pour diminuer la douleur et augmenter la mobilité segmentale spinal et lombopelvienne

2) Exercices thérapeutiques pour maintenir la mobilité acquise

3) Education du patient pour encourager un retour au quotidien le plus normal possible

• Attention aux yellow flags

• Attention de ne pas rendre le patient dépendent d’un traitement passif


Symptômes: Douleur lombaire chronique, récidivante (D+ m.inf. souvent associée)


• Douleur lombaire s’aggrave dans des mouvements ou positions soutenues en fin d’amplitude - Lumbar Active ROM Testing

• Hypermobilité lombaire segmental - Segmental Mobility Testing

• Hypomobilité lombo-pelvienne + hanche - Passive hip rot/flex/ext testing

• Force et endurance mR du tronc diminuée

• Troubles de coordination/ du contrôle neuro-musculaire dans des activités de loisirset/ou professionnels

B) Douleur chronique + troubles de coordination Instabilité spinale

Endurance musculaire du tronc diminuée: Swiss Olympic Trunk Tests - Ventral chain


Endurance musculaire du tronc diminuée: Swiss Olympic Trunk Tests - Lateral chain


Endurance musculaire du tronc diminuée: Swiss Olympic Trunk Tests - Dorsal chain


Endurance musculaire du tronc diminuée: Swiss Olympic Trunk Tests


Chaine dorsale: Moyenne 110 sec insuffisant < 72 sec zone fragile 72-89 sec suffisant > 89 sec

Chaine latérale: Moyenne 89 sec insuffisant < 44 sec zone fragile 44-57 sec suffisant >57 sec

Chaine ventrale: Moyenne 152 sec insuffisant< 89 sec zone fragile 89- 115 sec suffisant > 115 Sekunden Interprétation QUALITATIVE:

Charge principale? Indication faiblesse locale

Swiss Olympic Medical Centers, Leistungsdiagnostik Kraft, Tschopp M. 2003)

Patients jeunes, sportifs

Endurance musculaire du tronc diminuée: Biering-Sörensen Test



Test standard (rapide, simple, reproductible) pour mesurer endurance musculaire des extenseurs du tronc.

Sain > Lombalgies Utilisation évaluer progression du traitement (Prédiction de troubles du dos dans le proche future)

Désavantages: Dépend de la motivation, fear-avoidance-beliefs Douleur peut faire stopper le test Dumoulin et al, Joint Bone Spine 2006

Prone instability Test


Rabin et al JOSPT 2014

Judgement of the presence of aberrant movement - Painful Arc


Positive si un des 4 mouvements aberrants suivant présent

Hicks et al, Arch Phys Med Rehab 2005

Judgement of the presence of aberrant movement - Instability Catch


Judgement of the presence of aberrant movement - Gower Sign


Judgement of the presence of aberrant movement - reversal of lumbopelvic rhythm


Interventions primaires:

1) Exercices de contrôle neuro-musculaire et de stabilisation dynamique dans le but d’assurer une „raideur“ suffisante dans différentes situations (du quotidien):

• supporter des charges inattendu

• dans les mouvements rapides

• dans toute l’amplitude de mouvement de l’articulation

2) Thérapie manuelle et des exercices thérapeutiques pour redonner mobilité thoracique, lombo-pelvienne et de la hanche

3) Entraînement de l’endurance des muscles du tronc et du pelvis (intensité modérée/haute)

4) Renforcement musculaire

Mc Gill, 2001


Symptômes: Douleur sous-aiguë et/ou récidivante lombaire associée à une douleur irradiante. Paresthésies/perte de sensibilité et faiblesse/parésies éventuellement présent.


Les symptômes sont reproduites en mid-range et s’aggravent en end-range dans:

• Straight leg raising test et/ou Slump Tests

Déficit de force, de sensibilité, de réflexe du nerf concerné

C) Douleur sous-aiguë + irradiante Lombago avec sciatalgie


Straight Leg Raise Test (Lasègue)


Détermination d’une irritation des racines nerveuses L5 et S1 (par ex HD)

Douleur lombaire: test négatif (pseudo Lasègue positif)

Différence étirement I-J / irritation nerveuse

• Etirement I-J: Apparition progressive 60°-90° (TEST -) • Irritation nerveuse: Apparition soudaine et complète des symptômes

(à partir de 30°) dans le dermatome de la racine concernée

Hildebrandt Müller Pfingsten, Lendenwirbelsäule Ursachen, Diagnostik und Therapie von Rückenschmerzen, Urban &Fischer 2005

Straight Leg Raise Test (Lasègue)


Slump Test


Slump Test

•Mise en tension des racines nerveuses par traction du „haut“ sur le sac dural et du „bas“ sur le nerf sciatique

•Mise en tension de toutes les racines nerveuses lombaire

Majlesi et al, J Clin Rhumat 2008

• Testing de la sensibilité, des réflexes, cotation force


Netter, Atlas d’Anatomie humaine 3e édition

Interventions primaires:

1) Thérapie manuelle pour mobiliser les segments vertébraux et tissus adjacents à la racine en compression/en manque de mobilité

2) Traction manuelle ou mécanique

3) Exercices neuro dynamiques (slump exercices) pour améliorer la mobilité des structures nerveuses périphériques et centrales (durales)


Cleland et al (Man Ther 2006)

„Flossing“

PRUDENCE

Take home message• Importance de se prendre le temps pour faire les évaluations

Merci pour votre attention

Symptômes:

• Présence d’une douleur lombaire et/ou des douleurs d’un mbre inf. > 3

mois

• Douleur généralisé (pas classifiable)

• Présence d’au moins 1 facteur de risque psycho-social selon Q:

1. Fear&Avoidance Belief Questionnaire -> anxiété, peur excessive 2. Pain Catastrophizing Scale -> pessimissme, détresse 3. Primary Care Evaluation of Mental Disorders -> dépression

Douleur chronique + généralisée Low Back Pain / Disorder CNS / Somatoform

Peur, évitement Autres facteurs de risque

Adaptations Compensations

Contractures musculaires,

Déficits de mobilité, Plasticité neurale

Douleurs Mal-être

Problème initialDouleur initial

Mayer 1988 et Gronblad 1997


Syndrome de déconditionnement

physique

Peur, évitementAutres facteurs de risque

AdaptationsCompensations

Contractures musculaires,

Déficits de mobilité,Plasticité neurale

DouleursMal-être

Problème initialDouleur initial • flexibilité + mobilité

• contrôle neuro-mR

• coordination

• endurance mR

• force mR

• capacités cardio-respiMayer 1988 et Gronblad 1997



Intervention primaires • Education du patient

1. Stratégies actives qui diminuent la dramatisation/peur 2. Importance de l’amélioration fct dans les activités de la vie quotidienne, pas

seulement de la douleur 3. Importance de l’activité physique régulière

• Entraînement aérobie basse intensité, exercices/activités sous-maximaux

1. Bien-être 2. Perception de la Douleur (sensibilité neurale) 3. Fonction physique

Tous les tests que j’ai pu trouver

• Tests de mobilité active, passive, segmentale

• Tests de flexibilité

• Tests d’endurance et de force musculaire

• Tests neuro-dynamiques

• Tests de contrôle neuro-musculaire

•Tests orientés à l’activité (PILE-Test, etc..)

• etc…

Stabilization exercises

Treatment based classification

Clinical prediction rule for stabilization exercises

SLR>91+ Video

Douleur chronique + troubles de coordination Instabilité spinale

• flexibilité + mobilité

• contrôle neuro-mR

• coordination

• endurance mR

• force mR

• capacités cardio-respiMayer 1988 et Gronblad 1997

Syndrome de déconditionnement

physique


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