Journal of Osseointegration 2011_#2

JOURNAL ofOSSEOINTEGRATION

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Publisher:Ariesdue SrlVia Airoldi, 11

22060 Carimate (Co) Tel. +39(0)31792135Fax +39(0)31790743 www.ariesdue.itemail: [email protected]

Direttore responsabileDino Sergio Porro

Giugno 2011; 2(3)

Adriano PiattelliProfessor of Oral Pathology and MedicineDental School, University of Chieti Pescara (Italy)[email protected]

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Editorial board

JOURNAL of

OSSEOINTEGRATION

Vittoria PerrottiDepartment of Dentistry and Oral Science, Dental School, University of Chieti-Pescara (Italy)[email protected]

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Nilson T. C. Oliveira Biomaterials Group “IQ” UNESPAraraquara, SP (Brazil)[email protected]

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Arthur Belem Novaes Jr.Dental School of Ribeirão Preto, University of São Paulo (Brazil) [email protected]

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ASSOCIATE EDITORS

BiomaterialsPaulo CoelhoNew York (USA)

Biomaterials and Tissue EngineeringJose M. GranjeiroNiterói (Brazil) Carlo Mangano Gravedona (Italy)

Basic ResearchDevorah Schwartz-AradTel Aviv (Israel)

Clinical ResearchGeorgios RomanosRochester (USA)

Implant ScienceMarco DegidiBologna (Italy)Jamil ShibliGuarulhos (Brazil)

Clinical InnovationsGabriele Edoardo PecoraRome (Italy)

EDITORS-IN-CHIEF

ASSISTANT EDITORS

Angela [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] De [email protected] [email protected]

BOARD OF REVIEWERS

BiomaterialsYasumasa Akagawa Hiroshima (JPN)

Victor Arana Chavez Sao Paulo (BRA)

Carlos Roberto Grandini Ilha

Solteira (BRA)

Antonio Guastaldi Araraquara (BRA)

Adalberto Luiz Rosa Ribeirão

Preto (BRA)

Lior Shapira Jerusalem (ISR)

Paulo Tambasco de Oliveira Ribeirão Preto (BRA)

Heverson Tavares Araraquara (BRA)

Van P. Thompson New York (USA)

Biomaterials and Tissue EngineeringPaolo Amerio Chieti (ITA)

Timothy G. Broomage New York (USA)

Pablo Galindo Moreno Granada (ESP)

Martin Lorenzoni Graz (AUT)

Brian Nicholls London (GBR)

Mario Raspanti Varese (ITA)

Cristina Teixeira New York (USA)

Michael Yost Columbia (USA)

Basic ResearchLuciano Artese Chieti (ITA)

Raquel R.M. Barros Ribeirão Preto (BRA)

Giuseppe Cardaropoli New York (USA)

Francesco Carinci Ferrara (ITA)

Magda Feres Guarulhos (BRA)

Giovanna Iezzi Chieti (ITA)

Ramon Martinez Corrià Lerida (ESP)

Gabriella Mincione Chieti (ITA)

Raffaella Muraro Chieti (ITA)

Gianpaolo Papaccio Naples (ITA)

Rachel Sammons Birmingham (GBR)

Clinical ResearchSergio Caputi Chieti (ITA)

Massimo Del Fabbro Milan (ITA)

Carlo Ercoli Rochester (USA)

German Gomez-Roman Tübingen (DEU)

Ole Jensen Denver (USA)

Gregorio Laino Naples (ITA)

Voja Lekovic Belgrade (SRB)

Elcio Marcantonio Jr Araraquara (BRA)

Ziv Mazor Ra'anana (ISR)

Valdir Antonio Muglia Ribeirão

Preto (BRA)

Joerg Neugebauer Cologne (DEU)

Ana Pontes Barretos (BRA)

Sérgio L. Scombatti de Souza Ribeirão Preto (BRA)

Pascal Valentini Paris (FRA)

Paul Weigl Frankfurt am Main (DEU)

Implant ScienceCarlos R.P. Araujo Bauru (BRA)

Bartolomeo Assenza Chieti (ITA)

Luigi Califano Naples (ITA)

Jose Luis Calvo Guirado Murcia (ESP)

James Doundoulakis New York (USA)

Massimo Frosecchi Florence (ITA)

Enrico Gherlone Milan (ITA)

Ana Becil Giglio New York (USA)

Graziano Giglio New York (USA)

Luigi Guida Naples (ITA)

Giulio Leghissa Milan (ITA)

Giuseppe Luongo Naples (ITA)

Rogério Margonar Araraquara (BRA)

Emeka Nkenke Erlangen (DEU)

Marco E. Pasqualini Milan (ITA)

Thallita Pereira Queiroz Araraquara (BRA)

Lorenzo Ravera Chieti (ITA)

Gilberto Sammartino Naples (ITA)

Antonio Scarano Chieti (ITA)

Tiziano Testori Milan (ITA)

Stefano Tetè Chieti (ITA)

Clinical InnovationsRoberto Abundo Turin (ITA)

David Anson Beverly Hills (USA)

Zvi Artzi Tel Aviv (ISR)

Giuseppe Corrente Turin (ITA)

Nilton De Bortoli Jr São Paulo (BRA)

Paolo Della Casa Genoa (ITA)

Stefano Fanali Chieti (ITA)

Carlos Ademar Ferreira Tucuruvi (BRA)

Luis Fujimoto New York (USA)

Heracles Goussias Athens (GRC)

Robert Horovitz New York (USA)

Fouad Khoury Münster (DEU)

Francesco Maggiore Aschaffenburg (DEU)

Glenn Mascarenhas Mumbai (IDN)

Jorge Mulatinho Sao Paulo (BRA)

Georg H. Nentwig Frankfurt (DEU)

Vula Papalexiou Curitiba (BRA)

Roberto Pistilli Rome (ITA)

Waldemar Polido Porto Alegre (BRA)

Nigel Saynor Woodford (GBR)

Ludovico Sbordone Pisa (ITA)

David Simmons New Orleans (USA)

Aris Tripodakis Athens (GRC)

Glecio Vaz De Campos Jundiai (BRA)

ABBONAMENTOIl costo dell’abbonamento annuale (3 numeri) a Journal ofOsseointegration è di 25,00 euro, da versarsi sul conto correnten. 21020201 - intestato ad Ariesdue Srl. Per informazioni: Antonella Lambertoni [email protected]. 031.79.21.35 / fax. 031.79.07.43

colophon 20-05-2011 12:24 Pagina 1

ISSN (Print): 2036-413XISSN (Online): 2036-412I

Journal of OsseointegrationVol. 3, N. 2Giugno 2011 - quadrimestrale© Ariesdue Srl

journalofosseointegration.eu

Journal of Osseointegration èorgano ufficiale IAfIL (Interna-tional Academy for ImmediateLoading).

Non è permessa la riproduzio-ne di articoli della rivista sen-za l’autorizzazione scritta del-l’editore.Tutti gli articoli pubblicati sul-la rivista sono redatti sotto laresponsibilità dell’autore.La rivista Journal of Osseointe-gration è spedita in abbona-mento: l’indirizzo in nostropossesso verrà utilizzato perl’invio di questa e di altre pub-blicazioni o per l’inoltro di pro-poste di abbonamento. Aisensi della legge 675/96 sullatutela della privacy, è nel dirit-to del ricevente richiedere lacessazione dell’invio e/o l’ag-giornamento dei dati.Registrazione del Tribunale diComo n. 12-08 del 14.4.2008Stampa:Grafiche SIMA Srl Ciserano (Bg)

Ariesdue SrlVia Airoldi, 1122060 Carimate (Co) Tel. +39(0)31792135Fax +39(0)31790743 www.ariesdue.itemail: [email protected]

Grafica e webMichele [email protected] [email protected]

Ciclosporina-a e densitàdell’osso intorno agliimpianti in titanio: unostudio istomorfometriconel conglio

Celso Eduardo Sakakura,Beatriz Maria Valério Lopes,Rogério Margonar, Thallita Pereira Queiroz,Francisco Humberto Nociti Jr,Elcio Marcantonio Jr

JOURNAL of OSSEOINTEGRATION

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S o m m a r i oORIGINAL PAPERS

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Su un caso di sindrome di Williams-Beurentratttata con chirurgiaorognatica e glossectomia parziale

Francesco Grecchi,Ilaria Zollino, Vittoria Perrotti,Francesco Carinci

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Una tecnica chirurgicaflapless computer-assistita e protesi immediata: un caso clinico

Rogério Margonar, Thallita Pereira Queiroz, Elcio Marcantonio, Erika Oliveira de Almeida,Elcio Marcantonio Júnior

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Grande rialzo di seno eimpianti differiti?Impianti postestrattivi erialzo di senocontemporaneo odifferito?Impianti postestrattivi e protesizzazionedifferita?Un impiantopostestrattivo e unoinclinato?

Massimo Frosecchi

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CASI ALBIVIO

Distrazione osteogeneticain pazienti affetti dasindrome di Goldenhar:analisi di tre casi

Francesco Grecchi, Giovanni Evangelista Mancini,Raffaella Bianco, Ilaria Zollino,

Francesco Carinci

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CASI AL BIVIO

CASE REPORTS

RUBRICHE

Agenda> 59

Prodotti, aziende, eventi> 61

Iafil> 102

sommario 25-05-2011 12:25 Pagina 1

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JOURNAL of

OSSEOINTEGRATION

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daGIUGNO 2011

Sesto Fiorentino (FI)Giornate propedeutiche di praticaimplantologica su pazienteRelatore: Roberto Meli ISO - Leone S.p.A.Tel. 055.304458 - fax 055.304455 [email protected]

Sassuolo (MO)Corso di rialzo del seno mascellaretecnica dr. F. [email protected]. 0438.555573www.zimmerdental.it

Abano Terme (PD)Premium Day 2011www.sweden-martina.com

Azzano Mella (BS)Il carico immediato nella modernaimplantoprotesi: dal dente singoloalla riabilitazione…www.novaxa.it

GenovaCorso di rialzo del seno mascellaretecnica dr. F. [email protected]. 0438.555573www.zimmerdental.it

TrentoIl carico immediato sul sistema XiveRelatore: Dr. Sistiwww.dentsply.it

RiminiTopics nella riabilitazione conimpianti nell’edentulo totalewww.sicoi.it

MilanoLa bellezza che si svela. Corsi fillerAllerganDL Medica Sig.a Laura BergamaschiTel. 02.762751 - [email protected]

Amalfi (NA)13° Simposio Nazionale Accademia diEstetica Dentale Italianawww.esteticadentale.it

BariPiezosurgery vantaggi della chirurgia

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ossea piezoelettricaSocietà Italiana di Estetica Dentalewww.sied.biz

Curnasco di Treviolo (BG)Nuova tecnica per il trattamentodella cresta sottile

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RiminiStato dell'arte nel rialzo del senomascellare in terapia implantare.Teoria e live surgerywww.dentaltrey.it

ParmaBox [email protected]. 0438.555573www.zimmerdental.it

GenovaAumenti di [email protected]. 0438.555573www.zimmerdental.it

MilanoTac Volumetrica 3DRelatore: Biagio Di DinoDL Medica - www.dlmedica.it

LatinaGiornata di implantoprotesie parodontologia S.I.E.D.Società Italiana di Estetica Dentalewww.sied.biz

MonfalconeI fattori di crescita autologhi nellarigenerazione ossea e tissutaleSilfradent - Tel. +39 0543 970684 -Fax. +39 0543 970770www.silfradent.com

LUGLIO 2011

Fiorano al Serio (BG)Corso di carico [email protected]. 0438.555573www.zimmerdental.it

Paina di Giussano (MI)Ricostruzione delle creste alveolari

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Agenda


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Città del MessicoFDI World Dental [email protected]://www.fdiworldental.org

Innsbruck (Austria)Corso teorico-pratico di chirurgiaimplantare e pre-implantarewww.odontes.it/

RomaEXACONE IN PROGRESSISO - Leone S.p.A.Tel. 055.304458 - fax 055.304455 [email protected]

Fiorano al Serio (BS) Corso di carico [email protected]. 0438.555573www.zimmerdental.it

MilanoInnovazione in implantoprotesi -A.M.I. Asse Medio Implantare:dallarealizzazione protesica ...www.dentaltrey.it

Verona14 ° Congresso Internazionale di Terapia Implantare Biomet 3iwww.biomax.it

RiminiIl carico immediato: protocolli clinici e tecnici. Teoria e live surgerywww.dentaltrey.it

Bologna1° DENTSPLY Dental Forum - MeetingImplantologiaSkema AdvertisingTel. 06 [email protected]

Terranegra L. (VR)Corso di rialzo del seno mascellaretecnica dr. F. [email protected]. 0438.555573www.zimmerdental.it

Paternò (CT)Nuove procedurein rigenerazione ossealaser assistita

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Tivoli Villa Adriana (Roma)Corso Master di implantologia6 incontri a partire dal 8 luglio 2011Medical Services srlVia Airoldi, 11 - 22060 Carimate (Co)Tel. 031 789983 - Fax 031 [email protected]

MilanoCorso di vendita per il settore odon-toiatrico. La strumentazione rotante,uso, igiene, manutenzioneRelatore: Eugenio AbrileDental Sales TrainingVia Airoldi 11 - 22060 Carimate (CO)Tel. 031.792135 www.ariesdue.it

AGOSTO 2011

New Jersey (USA)Tecniche avanzate di implantologiae chirurgia orale con dissezione ana-tomicaARMECA CONFERENCETel. 0935 77365 - 0923 [email protected]@sympla.it -www.sympla.it

Budapest (Ungheria)45th Meeting of the ContinentalEuropean Division (CED) of IADRwww.ced-iadr2011.com

SETTEMBRE 2011

Brescia Tecnica 3D [email protected]. 0438.555573www.zimmerdental.it

Sesto Fiorentino (FI)Giornate propedeutiche di praticaimplantologica su pazienteISO - Leone S.p.A.Tel. 055.304458 - fax 055.304455 [email protected]

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Agenda 27-05-2011 16:37 Pagina 2

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Prodotti, aziende, eventi

no durante l’avvitamento. Questa procedura consen-te di aumentare la forza di svitamento in sito giàdopo l’inserimento e favorisce il coagulo per unamaggiore superficie osteointegrante, con conse-guente miglioramento della stabilità primaria.In aggiunta alle lunghezze 6,50 mm e 8 mm, è oggidisponibile la nuova lunghezza 5,50 mm per i diame-tri 3,75 mm, 4,50 mm, 5,50 mm.I notevoli vantaggi ottenibili con l'utilizzo degliShort implant BT-Tite CV3 sono:> inserimento dell'impianto in casi di limitata

disponibilità ossea verticale;> aumento delle possibilità di posizionamento degli

impianti;> riduzione di procedure complesse che

richiederebbero innesto osseo;> minimizzazione degli interventi di rialzo del seno

mascellare; > riduzione del tempo richiesto per il trattamento,

con conseguente aumento dell'accettabilità delpaziente e diminuzione dei costi sostenuti.

Gli Short implant della linea BT-Tite CV3 hannoun'ampia gamma di accessori e opzioni protesichespecificatamente sviluppate per Platform Switchingal fine di offrire al clinico soluzioni complete egarantire la massima efficacia estetica e funzionale.Il paziente torna a masticare, ma soprattutto adessere a suo agio con i propri denti.Il settore ricerca BTLock, gli implantologi e i pazien-ti: connessioni che cambiano la vita.

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La più recente innovazione del sistema BTLock idea-ta per rispondere in maniera efficace alle diverse esi-genze di chirurgia implantare.La peculiarità di questa linea è il Platform Switching,ovvero l'utilizzo di un abutment di diametro inferio-re rispetto a quello della fixture che consente di spo-stare il margine di giunzione impianto-monconeverso il centro dell'asse implantare. Questa metodicaassicura una chiusura maggiore attorno all'abut-ment e, quindi, una sensibile riduzione di infiltrazio-ni grazie alla formazione di un cercine gengivale piùspesso.La fixture, autofilettante e antirotazionale, presentascanalature longitudinali che si prolungano fino alsolco del colletto, facilitando l’inserimento dell’im-pianto nel sito osteotomico e aiutando a scaricareforze tensive, gas, liquidi e residui ossei che si crea-

È stata lanciata a Colonia, durante una conferenzastampa all’IDS, la prossima edizione di InternationalExpodental Roma, la manifestazione di odontoiatriaed odontotecnica tra le più importanti del settoredentale che si svolgerà alla Fiera di Roma, nel nuovopolo, nei padiglioni 7-8-9 e 10 (Centro Convegni), dagiovedì 6 a sabato 8 ottobre 2011.A rafforzarne il lancio, la nuova campagna interna-zionale Expodental 2011, con una modalità del tutto

innovativa di promozione: all’IDS di Colonia, presso lostand UNIDI, gli operatori del settore hanno potutoammirare l’UNIDI Expodental Gallery, una mostrafotografica dedicata alla campagna multi soggetto ebilingue (italiano e inglese) realizzata dal gruppo Key-Stone con il patrocinio del comune di Roma. I soggetti sono stati selezionati lavorando e giocandosui doppi sensi della terminologia odontoiatrica e iluoghi di Roma che maggiormente identificano la

Presentata l’edizione 2011 di International Expodental

5,50 mm

6,50 mm

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prodotti_osseointegration 27-05-2011 16:38 Pagina 61


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capitale. Il nuovo concept fieristico trasmesso al pub-blico è “tra scienza e magnificenza”, all’insegna di unperfetto connubio tra business e leisure.La campagna presenta otto differenti soggetti, richia-mi a elementi artistici della capitale e allusioni tecni-che che fondono il dentale con gli angoli più sugge-stivi di Roma, in una mostra “da lasciare a boccaaperta”. Così una “panoramica” diventa una splendidaveduta sui Fori Imperiali, l’ultima nevicata su Romauno “sbiancamento estetico” e l’ “arcata superiore”altro non è che un elemento del Colosseo…La strategia comunicazionale per International Expo-

dental, dunque, si prefigge di unire aspetti ludico cul-turali a quelli più prettamente merceologici e tecni-co-scientifici, donando una forte impronta culturalealla manifestazione e una valenza ancor più interna-zionale, avvallata anche dal ricco programma deglieventi scientifici – corsi, convegni, congressi e wor-kshop tecnologici accreditati ECM – che si terrannodurante l’Expodental Forum al padiglione congressua-le 10 di Fiera Roma venerdì 7 e sabato 8 ottobre 2011.Dopo la presentazione attraverso l’Expodental Gallerya tutti i professionisti e operatori del settore del mon-do durante l’IDS, la campagna verrà declinata secon-do un fitto media planning che prevede, tra l’altro, lapubblicazione su tutte le riviste di settore maggior-mente accreditate sia italiane che internazionali, car-toline-invito per il target estero, mappe della città diRoma personalizzate, shopper bag a tema, internetbannering, mailing mirato e newsletter, nonché lapromozione e l’esposizione della photo gallery nellealtre principali fiere internazionali di settore (Riyadh,Shanghai, Seoul, Mosca, Dubai, e altre importanticapitali del mondo).

UNIDI www.expodental.it

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indicato l’utilizzo della clorexidina: questi collutoriinfatti vengono prescritti in odontoiatria per breviperiodi e la pigmentazione che ne deriva può comun-que essere facilmente rimossa con un polish selettivo.Da tempo è ormai noto come l’aggiunta di sostanzechimiche alla clorexidina (come ad esempio la presen-za contemporanea di fluoro e solfati) possa inficiarel’efficacia della molecola stessa.Dentosan racchiude tutta l’efficacia della clorexidinanei suoi trattamenti, riducendo al minimo la presenzadi sostanze addizionali per preservarne al massimol’integrità ed assicurarne un’elevata azione disinfet-tante ed antisettica.È importante ricordare che l’uso di clorexidina è con-sigliato dallo specialista che dovrà dare indicazionirispetto a modalità e durata dell’utilizzo e presteràattenzione alle modalità di somministrazione, osser-vando ad esempio la precauzione di utilizzarla alme-no dopo 30 minuti dallo spazzolamento.

La clorexidina è una delle molecole maggiormenteutilizzate nei collutori in odontoiatria e grazie al suoampio spettro d’azione ed alla sua efficacia batterici-da è considerata, da oltre trent’anni, l’antisettico“gold standard” del cavo orale. La molecola in soluzio-ne ha due cariche positive delocalizzate su dieci ato-

mi di azoto che ne caratterizzano lasostantività e il meccanismo d’azio-ne sia come antiplacca che comeantibatterico. È stato ipotizzato che l’efficacia

della clorexidina sia legata esclu-sivamente alla sua sostantivitàe pertanto alla capacità di per-manere sui tessuti duri, condi-zione che può aumentare leprobabilità di pigmentazione.

Le pigmentazioniemergono comunquedopo l’uso prolungatonel tempo (circa tresettimane), periodooltre il quale solita-mente non viene

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Oralplant, da vent’anni presente nell’implantologiaorale osteointegrata, arrichisce la già consolidatalinea Tuber-Plant con l’innovativo impianto SHORT,dalla lunghezza contenuta di 4,5 mm, nei diametri da5,0 a 7,0 mm, aiutando il chirurgo implantologo insituazioni fino ad oggi risolvibili solo con rigenerazio-ni ossee e lunghi periodi riabilitativi per il paziente.L’impianto SHORT con Tuber-Plant è la soluzioneideale per un’implantologia da eseguire in regionimandibolari con scarsa disponibilità ossea in altezza;la sicura procedura di inserimento prevede, per la pre-parazione del sito, l’utilizzo di frese in abbinamentoalla relativa metodica BSP (Bussola Stop Profondità),evitando così di ledere il nervo mandibolare.Il risultato di una lunga esperienza e la consolidatacasistica implantologica Oralplant, con l’insostituibiletrattamento superficiale TPSS (Titanium Pull SpraySuperficial), permette dunque all’implantologo piùesigente di pianificare interventi fino ad oggi impos-sibili nelle zone atrofiche mandibolari, avvalendosi


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Implant Direct Sybron, il fornitore online di impian-ti odontoiatrici numero 1 in Europa, ha riscossonotevoli consensi con la partecipazione, in qualitàdi Gold Sponsor, al Congresso della PiezosurgeryAcademy, che si è tenuto a Lugano (Svizzera) dal 5

al 7maggioscorso.Con oltre

450 delegati provenienti da tutta Europa, il con-gresso è stato un grande successo sia per gli orga-nizzatori che per gli espositori. Implant DirectSybron, inoltre, ha partecipato alla manifestazionein maniera attiva anche dal punto di vista formati-vo, poiché, il 6 maggio, ha ospitato un workshoptenuto dai dottori Alberto Rebaudi e Crescenzo Rus-so. Nella parte teorica è stato focalizzato l’argomen-to “Carico immediato e differito di impianti Legacy 3

e ReActive posizionati con la tec-nica UISP”, mentre la parte prati-ca è stata principalmente incen-trata sulla tecnica di preparazonedel sito implantare con strumentia ultrasuoni con l’utilizzo degliimpianti Legacy 3 e ReActive.Implant Direct Sybron si è dichia-rata suddisfatta del successo delworkshop a cui sono intervenuti35 odontoiatri.

Piezosurgery Congress: un successo

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proprio dell’im-pianto Tuber-Plant SHORT.Queste e moltealtre novità inimplantologiaosteointegratasaranno ampia-mente trattateai Corsi diApprofondimento e Formazione Oralplant; vi invitia-mo a consultare il sito: www.oralplant.com

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Prodotti, aziende, eventi


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Tra pochi giorni inizia lo Spring Meeting 2011 dellaEuropean Academy of Esthetic Dentistry, nell’ambitodel quale si celebra il XXV anniversario della EAED. Dal2 al 4 giugno a Istanbul si apriranno le porte del Mee-ting che, come siamo armai abituati, è caratterizzatoda un programma scientifico di alto livello. Tema diquesta edizione sono le “Controversie in odontoiatriaestetica”, ma le sessione sono molte e saranno affron-tati moltissimi argomenti grazie alal partecipazione dinumerosi relatori internazionali di spicco.Centrata anche la scelta di Istanbul, capitale europeadella cultura 2010, quale sede conbressuale: la cittàche abbraccia due continenti è pronta a mostrare aisoci e ai congressisti le proprie meraviglie artistiche edarchitettoniche: musei, chiese e moschee, bazar pernon parlare della magnifica prospettiva sul Bosforo.il Presidente EAED (dottor Galip Gurel) e il Conferen-ce Chairman (professor Nitzan Bichacho) hanno otga-nizzato anche un programma sociale molto intenso,culminante nella tradizionale cena di gala sulle rivedel Bosforo.

Allmed è una realtà italiana che propone strumenti esistemi implantari scaturiti dalla collaborazione conimportanti centri universitari italiani e stranieri. Inparticolare negli ultimi dieci anni ha intrecciato unrapporto molto intenso con gli atenei di Marsiglia eSaint-Etienne. Dall’incontro con alcuni relatori italiani attivi inFrancia e il provider ECM Medical Services è statopossibile organizzare il “Corso di anatomia applicataall’implantologia, tecnica di base e chirurgia avanza-

ta in sala autoptica”, che si terrà dal 18 al 20 novem-bre 2011. Sede del corso è il Laboratorio di Anatomiadella Facoltà di Medicina dell’Università “Jean Mon-net” a Saint-Etienne. Relatori del corso sono i professori Pietro Cremona eMaurizio Maggioni e i dottori Marco Dossena, AldoFrancesconi e Walter Ghinzani. Il corso, limitato a 10 partecipanti, si propone di for-nire gli elementi necessari per affrontare con sicu-rezza la chirurgia orale e implantare sia ai neofiti siaa chi desidera approfondire metodiche chirurgicheavanzate, quali i minirialzi e i grandi rialzi del senomascellare, gli aumenti di cresta e gli innesti ossei.Grande rilevanza viene perciò riservata all’anatomiaoromaxillofacciale attraverso la straordinaria possi-bilità di operare su cadavere, sotto la guida di untutor ogni due partecipanti. Al corso, per il quale saranno conferiti 24 creditiECM, faranno seguito incontri periodici per la discus-sione di casi inerenti gli argomenti trattati.

Meeting EAED a Istanbul: estetica e non solo

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Essere specializzati per operare nel set-tore dell’implantologia dentale è unaconditio sine qua non che, se perseguitacon competenza e serietà commerciale,consente di emergere in un mercatoperaltro maturo, se non inflazionato,come quello implantologico italiano.“Per noi è importante che coloro che“trattano” i nostri prodotti, a partire dachi li vende per arrivare a chi li utilizza, siano tran-quilli sulla loro affidabilità. Questo è il più belbiglietto da visita che si possa desiderare” - affermaGiovanni Nagni, Amministratore di BIOSAF IN - “è labase di partenza per dare solidità e credibilità adun’azienda che opera nel settore medico”.Lo sviluppo esponenziale di BIOSAF IN negli ultimianni è una testimonianza di come - anche in unasituazione di contingenza economica difficile chenon ha tralasciato il settore odontoiatrico - esistaspazio di crescita per chi sa individuare nell’attualitàle aree di criticità in attesa di risposte, riuscendo aformulare soluzioni adeguate, affidandosi alle fron-tiere sempre aperte della ricerca scientifica.La storia dell’impegno aziendale in questo senso èscritto nel percorso evolutivo dei nuovi prodotti svi-luppati e proposti al mercato, anno dopo anno, conl’attenzione di chi è alla costante ricerca delle solu-zioni migliori.Oggi BIOSAF IN è un’azienda dinamica e propositiva,specializzata in implantologia e chirurgia orale di cuiil marchio WINSIX costituisce il core business, alquale si sono via via affiancate altre linee di prodot-to come BioBone, BioChir e Easy Surgery, tra cui iprodotti più recenti sono una lampada scialitica hightech e un’unità per chirurgia implantare “parlante”.Partner determinante nell’attività di ricerca è statol’Istituto San Raffaele di Milano, diretto dal profes-sor Enrico Gherlone, con cui si è creata negli anniun’importante collaborazione. È di recente conclu-sione lo studio condotto proprio presso il San Raf-faele riguardante un’analisi retrospettiva a 4 anni

Sviluppo BIOSAF IN: capacità di leggere il mercato e anticipare lerisposte

degli esiti di trattamento implantoprotesico eseguiticon sistematica WINSIX su un campione di 1.438impianti, i cui risultati danno assoluta fiducia allecaratteristiche morfologiche degli impianti. Un aspetto che BIOSAF IN reputa fondamentale eche cura particolarmente è la semplicità di gestioneed ergonomia del sistema WINSIX da un punto divista operativo. La semplicità ha due risvolti impor-tanti: il primo è la versatilità, nel senso che in basealle situazioni anatomiche e cliniche l’odontoiatrapuò scegliere al momento che tipo di impianto esoluzione protesica adottare; il secondo è il conteni-mento dei costi e l’economia di gestione.L’implantologia è una disciplina che va spiegata ecapita, e questo fa sì che la qualità e la specializza-zione della rete commerciale siano determinanti peril successo, tanto più se si riesce ad instaurare unrapporto di partnership con l’interlocutore odonto-iatrico.

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I redazionali presentati in questa rubrica rappresentano una libera scelta della redazione tra icomunicati per venuti.


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INTRODUZIONE

Il principio dell’osteointegrazione è basato sull’intimocontatto tra osso e impianto e il volume e la qualitàdell’osso sono fattori fondamentali non solo per otte-nere l’osteointegrazione durante il periodo di guarigio-ne, ma anche per mantenerla nel tempo sotto caricofunzionale (1). Malattie sistemiche quali il diabete mel-lito (2, 3) e l’osteoporosi (4, 5, 6), la terapia radiante (6),il tabagismo (7) ed alcune terapie farmacologiche (8, 9)possono indurre alterazioni del metabolismo osseo checonducono a una scarsa qualità dell’osso stesso fino acomprometterne la guarigione. La Ciclosporina A (CsA)è un agente immunosoppressivo comunemente utiliz-zato nella prevenzione del rigetto in seguito a trapian-to di organo e per la terapia di malattie immunologi-che (10). La CsA agisce sul sistema immunitario indu-cendo la soppressione dei linfociti T-helper. Questomeccanismo può avere ripercussioni sul tessuto osseo,poiché il sistema immunitario, in particolare i linfocitiT, ha un ruolo importante nel rimodellamento dell’osso(11-14). Alcuni studi su modello animale hanno dimo-strato che il farmaco determina un elevato turnoverosseo che dà origine a uno squilibrio tra riassorbimen-to e formazione che conduce all’osteopenia (11-13).Studi su pazienti trapiantati e sottoposti a terapia conCsA hanno mostrato una elevata incidenza di osteopo-rosi, a conferma di questo effetto negativo sul meta-bolismo osseo umano (15-17).L’influenza della CsA nell’osteointegrazione è statastudiata da Duarte et al. (2001) (8) e Sakakura (2003)(9) ed è stato mostrato che tale sostanza può influirenegativamente sull’osteointegrazione, riducendo ilcontatto tra osso e impianto e la formazione di ossointorno all’impianto. D’altra parte, non vi sono studiche riferiscano l’influenza della CsA sulla densità del-l’osso preesistente, che potrebbe essere considerato un

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CELSO EDUARDO SAKAKURA2, BEATRIZ MARIA VALÉRIO LOPES1, ROGÉRIO MARGONAR3, THALLITA PEREIRA QUEIROZ4,FRANCISCO HUMBERTO NOCITI JÚNIOR5, ELCIO MARCANTONIO JÚNIOR1

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Dipartimento di Parodontologia, Scuola di Odontoiatria di Araraquara, São Paulo State University (UNESP) Araraquara, San Paulo, Brasile2

Dipartimento di Parodontologi,a Scuola di Odontoiatria di Barretos, Education Foundation of Barretos - FEB, Barretos, San Paulo, Brasile3

Dipartimenti di Parodontologia e di Clinica Integrata, Centro Universitario di Araraquara, UNIARA, San Paulo, Brasile4

Dipartimenti di Chirurgia Orale e Maxillofacciale e di Clinica Integrata, Centro Universitario di Araraquara, UNIARA, San Paulo, Brasile5

Dipartimenti di Protesi e Parodontologia, Divisione di Parodontologia, Scuola di Odontoiatria di Piracicaba, UNICAMP, San Paulo, Brasile

Ciclosporina-a e densità dell’osso intorno agli impianti in titanio: uno studio istomorfometrico nel coniglio

PAROLE CHIAVE Ciclosporina; Densità ossea; Impianti dentali.

JOURNAL of

OSSEOINTEGRATION

RIASSUNTO

Scopo La ciclosporina-a (CsA) è un agente immunosoppressorecomunemente impiegato nella terapia antirigetto dei trapianti diorgano. È stato dimostrato che la CsA può influire negativamente sul-l’osteointegrazione degli impianti dentali. Pertanto, lo scopo del pre-sente studio è valutare l’effetto della somministrazione di CsA sulladensità dell’osso intorno a impianti dentali in titanio.Materiali e metodi Quattordici conigli New Zealand sono stati sud-divisi in maniera randomizzata in due gruppi da 7 animali ciascuno. Algruppo di studio (CsA) sono state praticate iniezioni sottocutaneequotidiane di CsA (17 mg/kg di peso corporeo), mentre al gruppo dicontrollo è stata somministrata soluzione salina per mezzo delle stes-se modalità. Tre giorni dopo l’inizio della terapia immunosoppressiva èstato inserito un impianto dentale liscio (lungo 7,00 mm e del diame-tro di 3,75 mm) nella regione della metafisi di entrambe le tibie di cia-scun coniglio. Dopo 4 e 8 settimane gli animali sono stati sacrificati esono state effettuate le procedure per l’analisi istomorfometrica perverificare la densità dell’osso intorno alle prime quattro spire della par-te coronale dell’impianto.Risultati È stato osservato un aumento significativo della densitàossea nel gruppo di controllo nei siti di 4-8 settimane (37,41% +14,85 contro 58,23% + 16,38 – p <0,01). Al contrario, la densitàossea diminuiva in maniera consistente nel tempo nel gruppo di stu-dio (46,31% + 17,38 contro 16,28 + 5,08 – p < 0,05). A 8 setti-mane vi era una differenza significativa nella densità ossea tra ilgruppo di controllo e quello di studio (58,23 + 16,38 e 16,28 + 5,08– p=0,001). Conclusioni Pur nei limiti del presente studio, è emerso che la som-ministrazione di CsA può ridurre la densità dell’osso intorno agliimpianti dentali in titanio durante la fase di osteointegrazione.

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indicatore importante della qualità del tessuto osseoformato intorno a impianti dentali. Lo scopo del presente studio è valutare l’influenza del-la somministrazione di CsA sulla densità ossea intornoagli impianti dentali in titanio.

MATERIALI E METODI

AnimaliPer lo studio sono stati utilizzati 14 conigli bianchi NewZealand, dell’età di 9-12 mesi (peso 3500-4500 g). Glianimali sono stati sistemati in gabbie individuali, alimen-tati con dieta di laboratorio standard e acqua del rubi-netto ad libitum. L’esperimento è stato approvato dalComitato per le sperimentazioni dell’Istituto della Scuo-la di Odontoiatria di Araraquara, São Paulo (Brasile).

Protocollo sperimentaleDopo 2 settimane di acclimatazione, gli animali sonostati divisi in 2 gruppi (in maniera randomizzata), il grup-po di studio (CsA) e il quello di controllo (CTL), compostociascuno da 7 animali. Ai conigli è stata somministrataquotidianamente la CsA per via sottocutanea (10 mg/kgdi peso corporeo), mentre nel gruppo di controllo è sta-ta somministrata soluzione salina (NaCl 0,9%) attraversole stesse modalità. La somministrazione del farmaco èiniziata 3 giorni prima dell’inserimento degli impianti edè durata per 4 e 8 settimane dopo l’intervento.

Chirurgia implantareGli animali sono stati anestetizzati tramite iniezioniintramuscolari di una combinazione di ketamina (Fran-cotar®; Virbac do Brasil Ltda, Brasile) (0,35 mg/kg dipeso corporeo) e xilazina (Rumpum ® Bayer S.A. SãoPaulo, Brasile) (0,5 mg/kg di peso corporeo). La regionedella metafisi tibiale è stata detersa con sapone chirur-gico a base di iodio. Sono state eseguite incisioni dellalunghezza di circa 3 cm sul lato interno di entrambe lezampe posteriori, appena sotto il ginocchio. Dopo unadissezione delicata, è stata esposta la superficie dell’os-so della metafisi tibiale. Sono stati preparati i siti rice-venti per gli impianti monocorticali utilizzando insequenza frese a spirale in ordine crescente sottoabbondante raffreddamento con soluzione salina. Inciascuna zampa è stato posizionato un impianto intitanio a superficie liscia (lunghezza 7 mm e diametro3,75 mm) (Fig. 1), i tessuti molli sono stati suturati insingoli strati e dopo l’intervento agli animali è statasomministrata una dose unica di antibiotico (0,1 ml/kgdi peso corporeo di un’associazione di penicillina estreptomicina) (Pentabiótico®, Wyeth-Whitehall Ltda,São Paulo, Brasile) tramite iniezione intramuscolare.

Procedura istomorfometrica Dopo 4 e 8 settimane gli animali sono stati sacrificati esono state effettuate le procedure per ottenere i cam-

pioni per le analisi istomorfometriche della densitàossea intorno alle prime quattro spire apicali alla piat-taforma dell’impianto, secondo la modalità descritta daFeitosa et al. (2008) (18) e Correa et al. (2010) (19). Gliimpianti tradizionali con il tessuto circostante di cia-scuna tibia sono stati rimossi e fissati in formalina neu-tra al 4% per 48 ore. Le sezioni non decalcificate sonostate preparate secondo una tecnica precedentementedescritta da Donath e Breuner (1992) (20). In seguito lesezioni sono state colorate nel modo seguente: > il vetrino contenente il campione è stato posiziona-

to in un contenitore contenente blu di Stevenel pre-riscaldato e mantenuto alla temperatura di 60° C per15 minuti;

> il campione è stato sciacquato in acqua distillata a60° C e asciugato;

> una piccola quantità di rosso di alizarina è stataposizionata sulla superficie del campione a tempera-tura ambiente per 5 minuti. Infine, è stato lavato perbene in acqua corrente distillata per rimuovere icoloranti in eccesso e asciugato con aria.

La densità dell’osso (cioè la proporzione di osso mine-ralizzato in una zona ampia 500 µm a lato dell’impian-to, ma non all’interno della filettatura) è stata valuta-ta su due lati dell’impianto a livello delle prime quat-tro spire (Fig. 2). L’analisi è stata effettuata da un uni-co esaminatore, addestrato e calibrato. Perciò, l’arealaterale all’impianto è stata inscritta in un rettangolola cui area totale corrispondeva al 100%. Infine, è sta-

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Sakakura C.E. et al.


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Fig. 1 L’impianto in titanio a superficie liscia inserito nella metafisi tibiale.A) Sito ricevente; B) Preparazione del sito ricevente; C) Posizionamentodell’impianto.

Fig. 2 Laillustrazioneschematica

mostra l’areadi analisi

della densitàossea.


ta misurata l’area di riempimento osseo all’interno delrettangolo ed è stato ottenuto il valore percentualesemplicemente con la regola del tre. Il dato medioottenuto per entrambi i lati dell’impianto è stato con-siderato per l’analisi statistica.

Analisi statisticaPoiché i dati erano normalmente distribuiti, comedimostrato dal test di Kolmogorov e Smirnov, è statoutilizzato il t test non appaiato per accedere alla dif-ferenza della densità ossea tra i gruppi di ciascunperiodo sperimentale (4 settimane e 8 settimane). Il ttest appaiato è stato utilizzato per confrontare le dif-ferenze della densità ossea tra i periodi di 4 settimanee 8 settimane separatamente in ciascun gruppo. Ilvalore di p è stato stabilito di 0,05.

RISULTATI

La tabella 1 mostra la media e la deviazione standard diciascun gruppo nei due periodi di analisi. Un aumentostatisticamente significativo della densità ossea tra iperiodi di 4 e 8 settimane è stato osservato nel gruppodi controllo (37,41% + 14,85 contro 58,23 + 16,38 – p

< 0,01). Al contrario, nel gruppo di studio la densitàossea diminuiva con il tempo in maniera consistente(46,31% +17,38 contro 16,28 + 5,08 p <0,05) (Fig. 3). A8 settimane vi era una differenza statisticamente signi-ficativa nella densità ossea tra il gruppo di controllo equello sperimentale (58,23 + 16,38 contro 16,28 + 5,08p= 0,001) (Fig. 4), mentre non è stata riscontrata alcu-


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Influenza della ciclosporina sulla densità ossea. Studio nel coniglio <

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PERIODI CONTROLLO STUDIO

4 settimane 33,11 73,0650,94 60,7433,77 28,9657,88 37,2532,46 32,0516,30 45,8137,41 46,31

Deviazione 37,41 46,31Standard media 13,56 15,868 settimane 60,60 24,16

78,01 19,8352,55 15,5776,14 10,2240,16 12,1641,95 15,7658,24 16,28

Deviazione 58,23 16,28Standard media 14,95 4,64

Table 1 Valori della densità ossea di ciascunanimale, e deviazione media e standard diciascun gruppo e periodo.

Fig. 3 Deviazione media (%) e standard della densità ossea intorno agliimpianti dei gruppi di studio e controllo a 4 e 8 settimane dall’intervento.

Fig. 4 Sezioni istologiche non decalcificate (blu di Stevenel erosso di alizarina). Aspetto generale dell’osso dei gruppi di

controllo (A, C) e di studio (B, D) a 8 settimane: il campionedi CsA mostra una densità diminuita e maggiori spazi

nell’osso corticale rispetto al controllo (frecce) (C e D 100X).


La percentuale di tessuto osseo formatosi nelle primequattro spire degli impianti analizzati nel presente stu-dio è stata utilizzata per accedere alla densità dell’os-so, data la stretta vicinanza all’osso corticale dellametafisi tibiale. Nonostante il fatto che la CsA esplicala propria azione principalmente sull’osso trabecolare,la densità dell’osso è stata notevolmente ridotta nel-l’osso corticale, come dimostrato in questo studio. Ciòsuggerisce che nell’area in cui predomina l’osso trabe-colare, come nel mascellare superiore, la densità del-l’osso intorno agli impianti può essere gravementecompromessa. Fu et al. (1999) (28) hanno riferito di unaumentato riassorbimento osseo alveolare nei topisottoposti a CsA, con perdita ossea superiore nei sitiaffetti da malattia parodontale. Sebbene possa essere dimostrato un effetto collatera-le negativo della CsA sulla guarigione dell’osso corti-cale intorno a impianti dentali, sono necessari ulterio-ri studi per verificare gli effetti di questo farmaco sul-l’osso trabecolare ed intorno ad impianti osteointe-grati sottoposti a carico funzionale. Entro i limiti delpresente studio, la terapia immunosoppressiva a lun-go termine con CsA può ridurre la densità ossea intor-no a impianti dentali in titanio durante il processo diosteointegrazione.

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8. Duarte PM, Nogueira Filho GR, Sallum EA, Sallum AW,

na differenza significativa tra il gruppo di studio equello di controllo a 4 settimane (46,31% + 17,38 con-tro 37,41% + 14,85).

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

L’aumento nel tempo della densità ossea intorno agliimpianti dentali è determinato dai processi di rimodel-lamento dell’osso (Davies et al., 2003) (21). Nel nostrostudio è stato inoltre riscontrato un aumento statisti-camente significativo della densità ossea dal periododi 4 settimane alle 8 settimane nel gruppo di control-lo (37,41% + 14,85 contro 58,23 + 16,38 p <0,01),mentre nel gruppo di studio (CsA) è stata osservatauna diminuzione statisticamente significativa delladensità ossea intorno agli impianti dal periodo di 4settimane a quello di 8 (46,31% + 17,38 e 16,28 + 5,08p <0,05). Ciò suggerisce che la somministrazione diCsA per il periodo di 8 settimane può avere influito inmaniera negativa sulla mineralizzazione dell’ossointorno all’impianto. Le possibili ragioni per spiegare questi risultati sonolegate al meccanismo di immunosoppressione provo-cato dalla CsA. È noto che il sistema immunitario par-tecipa attivamente al metabolismo minerale dell’osso(13, 14, 17) e che i linfociti T hanno un ruolo crucialenello sviluppo dell’osteopenia indotta da CsA (22). Ciònon deve sorprendere, poiché le cellule T sono l’obiet-tivo di riferimento della CsA e le alterazioni dei linfo-citi T che insorgono spontaneamente sono coinvoltenello sviluppo dell’osteoporosi primaria nell’uomo (8).Inoltre, uno studio in vitro (23) ha corroborato talirisultati, descrivendo la necessità della presenza di lin-fociti originati dal timo per la produzione del fattoredi attivazione degli osteoclasti.La soppressione dei linfociti dà come risultato unaumento del metabolismo osseo, in cui la formazioneossea è soppiantata dal riassorbimeno osseo, fino agiungere alla riduzione del volume dell’osso trabecola-re (12, 13, 15, 16). In tali condizioni è stata osservatauna riduzione della densità ossea intorno agli impian-ti nonostante le proprietà di osteoinduzione dell’ossi-do di titanio presente sulla superficie dell’impianto. Ilpreciso meccanismo di azione della CsA sul tessutoosseo non è ancora stato del tutto compreso. È notoche queste alterazioni ossee sono legate ai meccanismidi immunosoppressione e sono mediate dalle citochine(14, 22). Inoltre, non dovrebbero essere trascurati glieventuali effetti della CsA su osteoblasti e osteoclasti,che possono dare luogo a fenomeni secondari e con-durre a un elevato rimodellamento osseo con riassor-bimento eccessivo (14). Gli effetti collaterali delle CsAsul tessuto osseo sembrano essere legati al tempo e aldosaggio: dosi elevate e lunghi periodi di somministra-zione determinano gravi alterazioni del metabolismoosseo (13).

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Sakakura C.E. et al.


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Influenza della ciclosporina sulla densità ossea. Studio nel coniglio <

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INTRODUZIONE

La microsomia emifacciale (HM) è una sindrome carat-terizzata dalla presenza di alterazioni a livello dellestrutture scheletriche, nervose, vascolari e muscolariderivanti dal primo e secondo arco branchiale. L’altera-zione morfologica si può presentare in diverse forme,spaziando dai casi gravi di dismorfismo craniofaccialealle manifestazioni meno severe in cui vengono coin-volti soltanto i tessuti molli (1).La Sindrome di Goldenhar (Gs) è una rara condizioneclinica in cui sono coinvolte le strutture derivanti daiprimi due archi branchiali. È stata descritta per la pri-ma volta nel 1952 da Goldenhar ed è stata successiva-mente inclusa in una classificazione più ampia denomi-nata “Spettro Oculo-Auricolo-Vertebrale” (2). Il tasso diincidenza di tale sindrome varia approssimativamenteda 1:3000 ad 1:5000 nati vivi, e si presenta con mag-gior frequenza nel sesso maschile, con rapportomaschi:femmine di 3:2. Generalmente è più frequente-mente e più gravemente colpito il lato destro del visoe/o del corpo del paziente rispetto al sinistro (3). La Gssi contraddistingue per la triade patognomonica com-prendente microsomia emifacciale, cisti dermoidi ocu-lari ed anomalie spinali (4). Si può presentare anche conanomalie cardiache (5-58% dei pazienti) (5), ipoplasiadelle ossa zigomatiche, mandibolari e mascellari e deimuscoli, alterazioni anatomiche e morfologiche dellalingua, difetti vertebrali, palatoschisi, disturbi a caricodel sistema nervoso centrale ed altre anomalie viscera-li (6, 7). Alterazioni craniofacciali includenti ipoplasiamandibolare, zigomatica e/o mascellare sono stateriscontrate nel 50% dei pazienti con Gs (8). Quando il paziente presenta ipoplasia mandibolare, lachirurgia ortognatica o la distrazione osteogenetica(OD) possono essere utilizzate al fine di correggerel’asimmetria facciale (9). Per la pianificazione di un cor-retto approccio terapeutico è necessario tenere in con-siderazione il grado di deformità e l’età del paziente. LaDO è una tecnica che viene principalmente usata nei

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FRANCESCO GRECCHI1, GIOVANNI EVANGELISTA MANCINI2, RAFFAELLA BIANCO1, ILARIA ZOLLINO3, FRANCESCO CARINCI3>

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Chirurgia Maxillofacciale, Ospedale Galeazzi, Milano 2

Ortodontista, Fondazione ANDI, Milano3

Chirurgia Maxillofacciale, Università di Ferrara, Ferrara

Distrazione osteogenetica in pazienti affetti da sindromedi Goldenhar: analisi di tre casi

PAROLE CHIAVE Chirurgia ortognatica; Distrazioneosteogenetica; Osso; Sindrome di Goldenhar.

JOURNAL of

OSSEOINTEGRATION

RIASSUNTO

Background La microsomia emifacciale (HM) è una sindrome carat-terizzata dalla presenza di alterazioni a livello delle strutture schele-triche, nervose, vascolari e muscolari derivanti dal primo e secondoarco branchiale. La sindrome di Goldenhar (Gs) si compone della tria-de patognomonica comprendente microsomia craniofacciale, cistioculari dermoidi ed anomalie spinali. Quando il paziente presentaun’ipoplasia mandibolare, sia la chirurgia ortognatica che la distrazio-ne osteogenetica (DO) possono essere utilizzate per la correzione del-l’asimmetria. Il trattamento osteodistrattivo mandibolare è utilizzatogià da molti anni, ma i risultati a lungo termine si sono rivelati con-troversi. Nel nostro lavoro abbiamo riportato tre casi di pazienti affet-ti da Gs sottoposti a trattamento mediante utilizzo di distrattoriosteogenetici al fine di ripristinare la simmetria mandibolare.Casi clinici I casi riportati mostrano un crescente grado di dismorfi-smo, che ha richiesto una maggior complessità nell´approccio chi-rurgico: una singola DO mandibolare nel primo paziente, una DOmandibolare associata ad un’osteotomia secondo Le Fort I nel secon-do, ed una doppia DO mandibolare associata ad un’osteotomiasecondo Le Fort I ed a disgiunzione mediana del palato nel terzopaziente.Discussione Gli effetti della DO non coinvolgono soltanto i segmen-ti scheletrici, ma anche i tessuti molli circostanti. La DO porta ad unrapido e notevole miglioramento dell’asimmetria facciale nei casi diipoplasia emimandibolare. Quando non è possibile ottenere il corret-to riposizionamento spaziale del mascellare superiore, la DO mandi-bolare può essere combinata con un’osteotomia secondo Le Fort I. Inquesto modo, in casi selezionati utilizzando la DO può essere mini-mizzata la necessità di osteotomie maggiori e viene consentito untrattamento precoce.

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pazienti in crescita e porta sia alla correzione del defi-cit primario che al recupero morfologico di molte alte-razioni secondarie (10, 11). Al fine di ottenere dei buo-ni risultati, è estremamente importante, durante la pia-nificazione del trattamento, definire gli obiettivi esteti-ci, strutturali e funzionali che si intende conseguire conla distrazione ossea. Gli effetti di quest’ultima non siripercuotono soltanto sui segmenti ossei coinvolti, iquali vengono costantemente trazionati aumentandocosì gradualmente di lunghezza, ma coinvolgono anchei tessuti molli circostanti, quali i muscoli, la pelle, i ner-vi ed i vasi. L’espansione a carico dei tessuti molli dellafaccia determina una rapida discesa della commissuralabiale, l’orizzontalizzazione del mento, un aumentodella distanza tra la commissura labiale ed il margineorbitario esterno, ed un incremento volumetrico deitessuti della guancia. Nel complesso questi cambia-menti portano ad un notevole miglioramento dellasimmetria del viso (12-14). Nei casi in cui in seguitoalla DO non si ottenga il corretto riposizionamento spa-ziale del mascellare superiore, si può effettuareun’osteotomia secondo Le Fort I al fine di ripristinareun adeguato quadro occlusale (1).La DO mandibolare è utilizzata già da molti anni, ma irisultati a lungo termine si sono rivelati controversi(3,15). Nel nostro lavoro abbiamo riportato tre casi dipazienti affetti da Sindrome di Goldenhar sottoposti atrattamento mediante utilizzo di distrattori osteogene-tici al fine di ripristinare la simmetria mandibolare.

CASI CLINICI

Tutti i pazienti sono afferiti al Dipartimento di ChirurgiaMaxillo-Facciale dell’Ospedale Galeazzi di Milano.

Caso 1 MD, un bambino di 7 anni, è stato seguito da giugno2001 in quanto presentava una HM destra. La valutazio-ne estetica ha messo in evidenza un’asimmetria faccia-le con ipoplasia del terzo inferiore del viso, compresamandibola ipoplasica e dislocazione in senso anteroin-feriore del lobo dell’orecchio destro. La normale crescitadel lato sano evidenziava maggiormente le deformità,determinando la dislocazione del punto medio mandi-bolare verso il lato affetto (Fig. 1). L’esame radiologicoha consentito di definire il grado di asimmetria mandi-bolare (Fig. 2 ). Le caratteristiche facciali erano compa-tibili con la diagnosi di Gs. Il paziente è stato sottopostoa DO mediante accesso chirurgico endorale. Durantel’intervento, eseguito in anestesia generale, è stataeffettuata un’incisione a livello della mucosa lateromar-ginale dell’angolo mandibolare destro. È stato eseguitouno scollamento sottoperiosteo con esposizione dell’an-golo goniale e dell’area adiacente alla porzione ascen-dente del ramo mandibolare destro. L’osteotomia delramo mandibolare è stata eseguita a livello dell’ultimomolare. I segmenti ossei osteotomizzati sono stati mobi-lizzati ed è stato inserito un distrattore osseo intraoraledi 15 mm, che è stato attivato una volta al giorno conuna distrazione di 0,75 mm al giorno per 9 giorni. Al ter-mine del processo di distrazione, il dispostitivo è stato

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Fig. 1Visionefrontale delpaziente almomentodelricovero.

Fig. 2 Visione caudo-craniale dellaTAC in ricostruzione tridimensionaleche dimostra la asimmetriadell’arco mandibolare.

Fig. 3 Ortopantomografia (OPG) eseguitadopo la chirurgia: dimostra il distrattoreavvitato a cavallo della linea osteotomica.

Fig. 5 Visione frontale alla fiine delperiodo di osservazione: il padi-glione destro è ancora da ricostruire.

Fig. 4 OPG a 3 mesi: il distrattore ha raggiunto lamassima espansione e la vite di movimento è statatagliata (parte inferiore) per dare più confort al paziente.


lasciato in sede per 3 mesi, per stabilizzare la lunghezzaraggiunta (Fig. 3-4), poi è stato rimosso. La simmetriafacciale era ripristinata. A ottobre 2007 è stato applica-to un dispositivo di Herbst, tenuto per 7 mesi al fine distimolare la crescita mandibolare bilaterale (Fig. 5).

Caso 2 SC, una ragazza di 22 anni, è stata visitata ad aprile del2002 in quanto presentava una HM sinistra, che com-portava un’asimmetria facciale con ipoplasia mandibo-lare, deviazione del mento verso il lato affetto (Fig. 6) e

inclinazione del piano occlusale (Fig. 7). Per quantifica-re al meglio l’asimmetria dello scheletro facciale, lapaziente è stata sottoposta ad esami radiografici com-prendenti: ortopantomografia, teleradiografia del cra-nio in due proiezioni e TC del complesso facciale. È sta-to poi inserito un DO mediante accesso intraorale (Fig.8), come precedentemente descritto. Dopo 4 mesi dalprimo intervento, è stato effettuato il secondo inter-vento chirurgico di rimozione del distrattore e, nellostesso tempo, osteotomia secondo Le Fort I (Fig. 9). La paziente ha cosí raggiunto un aspetto simmetrico,stabilizzato da un trattamento ortodontico della dura-ta di 8 mesi (Fig. 10-11).


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Fig. 6 Visione frontale della paziente al momento della prima visita. Fig. 7 L’occlusione al momento dell’inizio del trattamento: il pianoocclusale è deviato.

Fig. 8 Teleradiografia eseguita al termine del periodo di distrazione.

Fig. 10 Al termine del periodo di osservazione si nota ancoraun’asimmetria quando la paziente sorride da imputarsi ai tessuti molli.

Fig. 9 Osteotomia di Le Fort I.

Fig. 11 L’occlusione al termine del trattamento: si noti la correttaposizione del piano occlusale.


impegnativa per i chirurghi craniofacciali (15).Al giorno d’oggi la DO, descritta per la prima volta neglianni ’60 da Ilizarov nell’ambito della chirurgia ortope-dica, ha minimizzato la necessità di sottoporre i pazien-ti ad osteotomie maggiori, consentendo inoltre dieffettuare un trattamento precoce in casi selezionati(15). La DO ha introdotto una nuova concezione ditrattamento dei deficit ossei, in quanto la crescita del-l’osso a livello dell’area osteotomizzata viene stimolatagrazie alle forze di tensione-trazione generate daldistrattore (16). La distrazione tra i due segmenti osseiviene effettuata con un controllato aumento delladistanza, generalmente di 1 mm al giorno, raggiungen-do un massimo di circa 10 mm nella regione del viso. Ladistrazione del segmento osseo porta alla formazione dicolonne ossee parallele che si estendono dai bordiesterni fino ad una zona di crescita ossea centrale (17).Il tessuto osseo neoformato a distanza di 6 settimanepresenta le caratteristiche tipiche dell’ossificazione epi-fisaria ed intramembranosa (18). La peculiarità di taletecnica, che la rende unica, consiste nel fatto che lagenerazione ossea si accompagna alla simultaneaespansione dei tessuti molli circostanti, contribuendocosì a mantenere la stabilità del risultato ottenuto ed aridurre il rischio di recidive (19). I fattori che contribui-scono al successo di questa procedura chirurgica inclu-dono la sottigliezza dello strato di tessuto sottocutaneo

Caso 3 SI, una ragazza di 18 anni, è stata visitata a giugno2005 in quanto presentava una HM sinistra. L’asimme-tria facciale era relativamente modesta quando imuscoli mimici erano rilassati (Fig. 12), ma aumentavanotevolmente quando la paziente sorrideva.È stata quindi eseguita una DO endorale, tramite inse-rimento di 2 dispositivi di distrazione mandibolare, unoa livello del ramo, l’altro a livello del corpo (Fig. 13). Inun unico tempo chirurgico è stata effettuata un’osteo-tomia secondo Le Fort I, combinata ad una osteotomiamediana del palato (Fig. 14), con successivo inserimen-to di un distrattore a livello del mascellare superiore(Fig. 13). Dopo aver raggiunto un aspetto simmetricofacciale, la paziente è stata sottoposta a trattamentoortodontico per 12 mesi, al fine di consentire la stabi-lizzazione del risultato (Fig. 15).

DISCUSSIONE

Il ripristino della simmetria facciale nella HM, in parti-colare quando si presenta associata anche a deficit deitessuti molli, continua ad essere una sfida difficile ed

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Fig. 12 Visione frontale del paziente all’ammissione.

Fig. 14 Osteotomia di Le Fort I: è una classica osteotomia nel latosinistro e una Le Fort I alta nel lato destro.

Fig. 13 OPG eseguita dopo l’intervento: vi sono due distrattorimandibolari e uno palatale .

Fig. 15 Visione frontale della paziente al termine del periodo di osservazione.


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coinvolto, la minima trazione a cui è sottoposta la cute,e la buona irrorazione dei tessuti molli, da cui la buonaguarigione che ne deriva (1). Nell’insieme i concetti descritti spiegano perché la DOè usata nei pazienti affetti da malformazioni facciali.Nella Gs la DO è stata utilizzata a partire dai primi anni’90 (20). In passato venivano utilizzati dispositivi ester-ni (cioè transcutanei), ma procuravano cicatrici faccia-li. Successivamente sono stati introdotti distrattoriendorali simili a quelli riportati, e sono stati raggiuntimigliori risultati. Tali dispositivi hanno portato a buonirisultati estetici, evitando la formazione di cicatricicutanee.I casi clinici riportati evidenziano come la DO eseguitautilizzando distrattori endorali sia un’efficace tecnicanel ripristinare la simmetria facciale ed una correttaocclusione. La DO ha il vantaggio di stimolare non solola crescita ossea, ma anche quella dei tessuti molli cir-costanti, evitando la tensione che è la maggior causa direcidive. La DO può anche essere applicata nei bambi-ni, sfruttando in tal modo il potenziale di crescitaintrinseco dei giovani pazienti per garantire la correzio-ne delle loro anomalie. In associazione alla DO posso-no essere opportunamente abbinati trattamenti orto-pedici ed ortodontici, cosí la DO eseguita sui bambiniriduce la necessità di interventi chirurgici maggioriaggiuntivi in età adulta. In conclusione la DO è considerato il trattamento elet-tivo nei pazienti con malformazioni facciali, in partico-lare nei difetti di asimmetria e durante lo sviluppo.Trattamenti aggiuntivi ortopedici ed ortodontici posso-no essere abbinati con successo al fine di migliorare irisultati ottenuti con la DO. I nostri dati supportanoulteriormente la validità di queste linee guida.

RINGRAZIAMENTI

Questo lavoro è stato in parte supportato dal contribu-to dell’Università degli Studi di Ferrara (F.C.).

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La rivoluzione delle procedure implanto-protesiche a cui abbiamoassistito negli ultimi anni ha avuto come conseguenza unasempre crescente necessità formativa professionale, tramiteaggiornamenti sia teorici che pratici.Lo sviluppo di nuove tecniche chirurgiche quali all-on-4, V-II-V echirurgia computer assistita, ha portato una riduzionesignificativa dei tempi chirurgici e protesici, consentendo agliodontoiatri di soddisfare le richieste di risoluzione immediata daparte dei propri pazienti. Gli evidenti vantaggi di una chirurgiasemplice e minimamente invasiva, unita alla possibilità di evitareil ricorso ad innesti ossei, anche nei casi più estremi, e l’utilizzodi un carico immediato, sono solo alcuni dei punti di forza suicui si basano tali metodiche.I relatori del corso sono il dottor Enrico Agliardi, ideatore dellatecnica V-II-V, e il professor Enrico Gherlone, tra i massimi espertiin campo implantoprotesico. Nonostante il conflitto di interesse,essendo ideatori ed utilizzatori delle metodiche stesse, i relatorioffrono ai discenti un’opportunità unica di avvicinarsi a una taleevoluzione nel campo odontoiatrico, divenuta ormai una necessitàalla luce degli evidenti dati scientifici di questi ultimi anni.Obiettivo del corso è quello di fornire al clinico le conoscenzeteoriche dalle quali partire per un utilizzo quotidiano di talitecniche, i principi scientifici alla loro base e la letteraturascientifica che li supporta. Verranno inoltre messi in evidenza irisultati estetici e funzionali a lungo termine e spiegate lemetodologie di mantenimento nel tempo che hanno permesso diraggiungere un success rate negli anni prossimo al 100%.

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LA RIABILITAZIONEIMPLANTOPROTESICADEI SETTORI POSTERIORIDEL MASCELLARE ATROFICO


Dott. Stefano Zandonella Necca

Nello svolgimento del corso si prenderanno in considerazione lediverse situazioni cliniche di edentulia mascellare posteriorecaratterizzate dai vari gradi di riassorbimento osseo. L’estremavariabilità dei quadri clinici di comune riscontro rende necessarioun approccio diagnostico attento e articolato.Durante il corso verranno indicate le metodiche proceduraliidonee per determinare un corretto inquadramento diagnostico everranno prese in esame le possibilità terapeutiche. Partendo dacenni di anatomia e fisiologia del seno mascellare, sianalizzeranno le metodiche di intervento sulle strutture propriedel seno paranasale e dell’osso alveolare al fine di rigenerare iltessuto osseo necessario alla riabilitazione impiantare.Tali metodiche comprendono il “rialzo per via crestale”, il “rialzocon antrostomia laterale” e le loro diverse varianti. Di pari passosi tratteranno concetti di implantologia protesicamente guidata etecniche di programmazione protesica, con specifico riferimentoalle problematiche determinate dall’atrofia ossea posteriore edalle alterazioni dei rapporti intermascellari.Obiettivo del corso è quello di fornire semplici e razionali lineeguida per il trattamento riabilitativo delle edentulie mascellariposteriori, laddove i fenomeni di riassorbimento alveolare epneumatizzazione del seno mascellare, rendono problematichele consuete tecniche di implantologia.

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RELATORI*Enrico Agliardi, Enrico Gherlone

RELATORI*Stefano Zandonella Necca,Paolo Folegatti

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Dipartimento di Scienza della Salute, Dipartimento di Parodontologia, Corso di specializzazione in Clinica integrata e Implantologia,Scuola di Odontoiatria, Centro Universitario di Araraquara, UNIARA, Araraquara San Paolo, Brasile

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Dipartimento di Scienza della Salute, Dipartimento di Chirurgia Orale e Maxillofacciale, Corso di specializzazione in Clinica integrata e Implantologia,Scuola di Odontoiatria, Centro Universitario di Araraquara, UNIARA, Araraquara San Paolo, Brasile

3

Docente al Dipartimento di Chirurgia e Diagnosi, Disciplina di Chirurgia Orale e Maxillofacciale, UNESP – Università Estadual Paulista, Araraquara,San Paolo, Brasile

4

Studente al Dipartimento di Materiali dentari e Protesi, UNESP – Università Estadual Paulista, Araraquara, San Paolo, Brasile 5

Docente al Dipartimento di Diagnosi e Chirurgia, Disciplina di Parodontologia, UNESP – Università Estadual Paulista, Araraquara, San Paolo, Brasile

Una tecnica chirurgica flapless computer-assistita e protesi immediata: un caso clinico

PAROLE CHIAVE Carico immediato; Chirurgia computer-assistita; Chirurgia flapless; Impianti dentali.

JOURNAL of

OSSEOINTEGRATION

RIASSUNTO

Premessa Il presente articolo descrive un caso clinico per il qua-le è stato utilizzato un nuovo sistema per il trattamento chirurgi-co guidato e il carico protesico immediato in combinazione ad unintervento di chirurgia senza lembo (flapless). Caso clinico Basandosi sulla tomografia computerizzata di unpaziente maschio edentulo di 64 anni, sono state riformattate lesezioni trasversali che sono state utilizzate per ottenere la piani-ficazione virtuale del trattamento implantare e per ottenere ladima chirurgica in dental slice. Tramite Slice Guide System sonostati quindi posizionati 6 impianti nel mascellare superiore edaltrettanti nella mandibola. Dopo un periodo di guarigione di30 mesi per il mascellare superiore e di 24 mesi per la mandi-bola, la valutazione clinica, radiografica e della tomografiacomputerizzata ha mostrato una buona stabilità clinica. Lo SliceGuide System si è dimostrato soddisfacente nell’attuazione del-la tecnica chirurgica flapless in implantologia orale.

l’impianto, l’estetica della riabilitazione orale e la sta-bilità tissutale sono gli obiettivi della fase di program-mazione. Pertanto, vengono effettuati e analizzati imodelli di studio, l’assemblaggio in articolatoresemiadattabile, la ceratura diagnostica e la diagnosti-ca per immagini al fine di ottenere una maggiore pre-cisione nella riabilitazione (3). È però vero che il rap-porto tra gli elementi in cera sul modello in gesso e laposizione finale degli impianti nel tessuto osseo pos-sono risultare alterati e quindi la protesi può essereesteticamente inadeguata o causare disagi postopera-tori per il paziente, come dolore, edema ed emorragiaa causa di procedure chirurgiche traumatiche. Tuttociò rappresenta fattori che limitano le procedureimplantoprotesiche tradizionali (4, 5).La tomografia computerizzata permette l’analisi deltessuto osseo, dei tessuti molli e delle strutture denta-rie adiacenti allo spazio edentulo; bisogna però ricor-dare che il costo degli esami tomografici, la quantità diradiazioni assorbite dal paziente e i tempi necessarirappresentano fattori che limitano l’utilizzo di talestrumento diagnostico (6, 7). Al fine di compensare glisvantaggi della tomografia computerizzata tradiziona-le (CT), è stata sviluppata la tomografia volumetricadigitale (TVD) (6, 7). Un’altra scoperta importante è sta-to lo sviluppo del programma che consente la gestionea computer dei dati della CT e di ottenere mascherinechirurgiche molto precise (7, 8). In tal modo la pro-grammazione virtuale è diventata uno strumentoimportante nel trasferimento del posizionamento tridi-mensionale degli impianti con un corretto rapportoprotesico (9). Seguendo tale linea di programmazione,gli impianti possono essere posizionati tramite chirur-gia flapless e in alcuni casi la protesi viene realizzataprima ancora dell’intervento chirurgico (10).

INTRODUZIONE

Il successo di una riabilitazione con impianti osteoin-tegrati prevede il mantenimento funzionale ed esteti-co a lungo termine; a tal fine un fattore fondamenta-le risulta essere la corretta pianificazione del tratta-mento (1, 2). Prestabilire il posizionamento finale del-

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Il presente studio riferisce la programmazione virtua-le e il posizionamento reale di impianti con tecnicaflapless nel mascellare superiore e nella mandibolaattraverso il sistema Dental Slice e Slice Guide appli-cando immediatamente il carico protesico.

CASO CLINICO

Un paziente di 64 anni è giunto all’osservazione pressola clinica di Specializzazione in implantologia del-l’APCD, Associazione Dentale dello stato di Sao Paulo(Araraquara, Brasile), mostrando la totale mancanza dielementi dentari nelle arcate mascellare e mandibolare. La valutazione clinica e radiografica ha mostrato unbuon equilibrio del tessuto osseo. Dopo l’analisi delle

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possibili opzioni terapeutiche del caso, si è optato perla riabilitazione implantare tramite tecnica flapless.Per tale tecnica sono state rilevate le impronte preli-minari e sono state effettuate nuove rilevazioni e laceratura diagnostica. Dopo gli esami clinici sono statepreparate le protesi totali con indicatori di posiziona-mento in guttaperca (Fig. 1) (10). Tali indicatori gene-ravano dei punti di riferimento per la tomografia com-puterizzata, allo scopo di facilitare il posizionamentodella protesi tramite il software tridimensionale per laprogrammazione virtuale Dental Slice (Bioparts, SaoPaulo, Brasile) (Fig. 2). La programmazione ha previstol’inserimento di 6 impianti mascellari e 6 impiantimandibolari, dopo la programmazione virtuale, il file èstato inviato per la fase di preparazione della guida.Nel mascellare superiore è stata cementata una prote-si provvisoria su pilastri preparati sulla base dei model-li di lavoro ottenuti tramite la guida prototipizzataelaborata prima dell’intervento chirurgico (10) (Fig. 3). Dopo l’anestesia locale con mepicavaina al 2% conepinefrina 1:200,000 la guida chirurgica è stata posi-zionata contro la protesi inferiore utilizzando mate-riale da impromta in polisilossano (Fig. 4). La sequen-za chirurgica è stata effettuata dopo aver posiziona-to la guida, secondo le modalità indicate dal produt-tore di Slice Guide (Conexão Sistemas de Prótese, SãoPaulo, Brasile). Gli abutment personalizzati sono statiposizionati per ricevere una protesi cementata (Fig. 5).Successivamente, il provvisorio è stato ribasato e il


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Fig. 1 La protesi con indicatori di posizionamento radiopachi.

Fig. 2 La pianificazione virtuale tramite il Software Slice Guide.

Fig. 3 A) - La guida prototipizzata. B) Il modello di lavoro realizzato prima dell’intervento chirugico.



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supporto sul palato (Fig. 5b), che è servito per mante-nere il piano occlusale e la dimensione verticale, è sta-to rimosso (Fig. 5c) (11).Dopo 4 mesi dalla riabilitazione dell’arcata superiore,la stessa procedura è stata effettuata nella mandibo-la (Fig. 6). Sono stati posizionati 6 impianti ed è statapianificata una protesi cementata, quindi, sono state

effettuate le stesse procedure attuate nel mascellaresuperiore, sebbene la protesi provvisoria cementatasia stata realizzata tramite il metodo tradizionale distampaggio per trasferimento. La protesi provvisoria èstata posizionata nel mascellare superiore dopo l’in-tervento chirurgico e nella mandibola dopo 24 ore(Fig. 7). La figura 8 mostra il caso all’inizio ed alla fine.

Fig. 4 Il posizionamento della guida chirurgica.

Fig. 6 Posizionamento degli impianti nella mandibola. Fig. 7 La protesi provvisoria inferiore.

Fig. 5 B) Dettaglio del supporto palatale; C) posizionamento della protesi provvisoria superiore.

Fig. 5 A) Posizionamento dei monconi preparati.

Fig. 8 Il caso prima (a ) e dopo (b) l’intervento riabilitativo.


DISCUSSIONE

La riabilitazione protesica per mezzo di impiantiosteointegrati rappresenta oggi una realtà clinica perpazienti e operatori con percentuali di successo mol-to affidabili (12). Bisogna però ricordare che in moltesituazioni la fase postchirurgica può determinaredisagi al paziente in termini di edema facciale, emor-ragia e dolore (5). Negli ultimi anni vi sono statimiglioramenti in termini di precisione della definizio-ne del posizionamento degli impianti prima dell’inse-rimento chirurgico (sistema di pianificazione inversa)e nelle tecniche meno invasive (3,8).Lo scopo del presente studio era dimostrare che lapianificazione e l’attuazione di una riabilitazione diuna edentulia totale mascellare e mandibolare permezzo della programmazione virtuale e della chirur-gia flapless hanno determinato le buone condizionidel paziente durante il periodo postoperatorio, cioèsenza dolore e sanguinamento, ma solo con un lieveedema. Pertanto, secondo la letteratura, la tecnicachirurgica flapless determina diversi vantaggi rispettoalle procedure chirurgiche tradizionali che comporta-no lo scollamento del lembo mucoso per l’inserimen-to degli impianti. La chirurgia flapless provoca mino-re sanguinamento postoperatorio, minori disagi per ilpaziente, tempi chirurgici più brevi e un periodo diguarigione ridotto (4, 5, 13). Un altro fattore importante da considerare è la cor-retta indicazione della tecnica, poiché alcuni studihanno mostrato errori lineari e angolari (5, 7, 8, 14,15). Inoltre, i tessuti molli devono essere attentamen-te valutati, poiché la rimozione di tessuti cheratiniz-zati durante il protocollo chirurgico può in un secon-do tempo compromettere l’estetica facciale e la salu-te perimplantare (16, 17). Pertanto, quando tale tec-nica viene attuata in pazienti con osso e tessuti molliadeguati, i risultati estetici e funzionali sono ben pre-vedibili (18).La preparazione della protesi prima dell’interventochirurgico è una procedura valida. Perciò, sono statisviluppati sistemi appositi per minimizzare eventualidisadattamenti (19). Inoltre, la procedura di presadelle impronte successivamente al posizionamentodegli impianti è volta a ridurre le possibilità di prote-si incongrue. Nel presente caso tutti gli impianti hanno mostratouna buona funzione clinica in 30 mesi per la mascel-la e 24 mesi per la mandibola. La protesi mascellaresuperiore è stata preparata prima dell’intervento chi-rurgico utilizzando alcuni sistemi per evitare di perde-re la dimensione verticale e i riferimenti del pianoocclusale durante le fasi di adattamento e cementa-zione (11). Nella mandibola, per il ridotto spessore osseo in regio-ne crestale, alcuni impianti sono stati inseriti in posi-zione infraossea, e pertanto la cresta ha interferito

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Margonar R. et al.


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nella fase di posizionamento dei transfer. Sono stateutilizzate frese per profilo osseo per il posizionamen-to corretto dei transfer, in modo da regolarizzare ilprofilo osseo. La procedura per la rilevazione delleimpronte è stata quindi effettuata e la protesi è statainserita il giorno seguente.

CONCLUSIONI

Entrambe le tecniche utilizzate nel presente caso sisono dimostrate procedure protesiche valide. La primapermette l’inserimento della protesi subito dopo l’in-tervento chirurgico con piccoli adattamenti che sitraducono in maggiore comfort per il paziente. Laseconda prevede lo stampaggio dopo l’intervento dichirugia e il posizionamento della protesi provvisoriadopo 24 ore; la pianificazione virtuale e la chirurgiaguidata sono state effettuate utilizzando i sistemiDental Slice e Dental Guide, che si sono dimostratiutili nella riabilitazione implantare utilizzando la tec-nica flapless e pertanto hanno fornito una ulteriorepossibilità all’implantologo e al paziente. Inoltre,dovrebbero essere condotti ulteriori studi prospetticilongitudinali al fine di valutare parametri quali il suc-cesso a lungo termine e, nel caso di impianti posizio-nati divergenti, mettendo a confronto la pianificazio-ne virtuale e la situazione reale dopo la chirurgiaimplantare.

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Chirurgia flapless e protesi immediata. Caso clinico <

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MANUSCRIPTPREPARATION

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rials and methods, Results, and Conclusions.

KEYWORDS

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HEADINGS The component parts of the main text of a

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tement should be included in the "Materials

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REFERENCES References should be listed according to the

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bered in sequence as they are cited in the

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JOURNALS Mangano C, Scarano A, Perrotti

V, Iezzi G, Piattelli A. Maxillary sinus aug-

mentation with a porous synthetic hydroxya-

patite and bovine-derived hydroxyapatite: a

comparative clinical and histologic study. Int

J Oral Maxillofac Implants 2007;22:980-6.

MONOGRAPHS Matthews DE, Farewell VT.

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Implant Dentistry. Third edition. Mosby Else-

vier 2008:599-620.

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of the references both within the main text

and the reference list.

TABLES AND FIGURESEach table should be typed on a separate

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INTRODUZIONE

La sindrome di Williams, conosciuta anche come Wil-liams-Beuren syndrome (WBS) è un disturbo congeni-to molto raro, multisistemico che coinvolge il sistemacardiovascolare, il tessuto connettivo e il sistema ner-voso centrale (1). È un disordine genetico causato dauna micro delezione a livello del cromosoma 7 che simanifesta in emizigosi (7q11.23). Fu per la prima vol-ta riportato indipendentemente da Williams et al., eda Beuren et al., i quali descrissero bambini con unaserie di anomalie fisiche e di sviluppo (2-3). In aggiun-ta i bambini affetti da WBS presentano un distintoprofilo cognitivo associato a ritardo mentale, concapacità di linguaggio relativamente conservate, main genere con ridotta capacità di orientamento (4).Le caratteristiche fisiche includono peculiari aspettidel volto con guance molto prominenti, bocca ampia,filtro labiale lungo, naso piccolo con glabella accen-tuata, grosse creste orbitali con folto sopracciglio,anomalie dentali, voce roca, ritardo nella crescita eanomalie cardiovascolari (la più comune è la stenosiaortica sovravalvolare e/o la stenosi polmonare peri-ferica) (1). Le caratteristiche facciali possono essereriassunte con il termine “viso da elfo”. Inoltre, i rileva-menti cefalometrici hanno spesso dimostrato un’incli-nazione anteriore del mascellare, un alto piano ango-lare mandibolare e una deficienza ossea a livello delmento (1), sebbene la mandibola non possa essereclassificata come retrusa (5). I pazienti dimostranoun’elevata incidenza di II e III Classe scheletrica ,morsi aperti e profondi, morsi incrociati anteriori.Sono stati osservati inoltre un ripiegamento e uninspessimento delle membrane della mucosa orale eun frenulo labiale accessorio prominente. L’ analisi deitessuti molli ha dimostrato come le labbra eccedanola linea di armonia (angolo di Holdaway) causandocosì un aspetto extraorale disarmonico (6). È stata

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FRANCESCO GRECCHI1, ILARIA ZOLLINO2, VITTORIA PERROTTI3, FRANCESCO CARINCI2>

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1

Chirurgia Maxillofacciale, Ospedale Galeazzi, Milano2

Chirurgia Maxillofacciale, Università di Ferrara, Ferrara3

Clinica Odontoiatrica, Università di Chieri-Pescara, Chieti

Sindrome di Williams-Beuren trattata con chirurgiaortognatica combinata a glossectomia parziale: case report

PAROLE CHIAVE Chirurgia ortognatica; Glossectomia;Sindrome di Williams.

JOURNAL of

OSSEOINTEGRATION

RIASSUNTO

Scopo La sindrome di Williams, altrimenti conosciuta come Wil-liams-Beuren syndrome (WBS), è un raro disordine di originegenetica che coinvolge il sistema cardiovascolare, il tessuto connet-tivo e il sistema nervoso centrale, che si manifesta in emizigosi edè causato da una microdelezione del cromosoma 7 q 11.23. Quiriportiamo un caso di WBS trattato con osteotomia mascellare bila-terale e glossectomia.Caso clinico La chirurgia ortognatica è stata effettuata un annodopo la prima diagnosi e l’inizio del trattamento ortodontico. Ilmascellare è stato fatto avanzare secondo la linea di Le Fort I di cir-ca 4 mm ed è stato fissato con due placche angolari, una per ognilato,applicate lateralmente all’apertura piriforme. La parte lateraledel mascellare superiore è stata stabilizzata con fili metallici. Inaggiunta, le osteotomie sagittali, bilaterali sono state realizzate inassociazione ad un’osteotomia mediana del mascellare. Successi-vamente è stata eseguita una glossectomia parziale. L’adattamen-to intermascellare è stato supportato dall’applicazione di elasticimorbidi, secondo il concetto di fissazione semirigida dell’osso. Duemesi dopo l’intervento chirurgico l’occlusione raggiunta era di IClasse di Angle con overbite e overjet ben definito. La guarigione èstata priva di complicanze. Non si sono verificate limitazioni funzio-nali, né alterazioni nervose. Le miniplacche sono rimaste in sede.Nel caso riportato la glossectomia con la tecnica “a serratura” è sta-ta eseguita in combinazione con la chirurgia ortognatica. Non sonostate registrate complicazioni nel periodo postoperatorio e lapaziente ha ottenuto un ottimo risultato.

Carinci_Williams_it 27-05-2011 17:28 Pagina 91

riportata ipoplasia dei denti, comprendente la gemmaprimaria dei secondi molari mascellari e quella dei pri-mi molari mandibolari permanenti. Viene riportataanche microdonzia inclusa (95%), piccole radici,malocclusioni (85%), perdite di mineralizzazione eassenza di alcuni denti, così come l’invaginazionedegli incisivi (7). La macroglossia con segni di linguaplicata potrebbero essere associati a una severa spin-ta linguale nel 67,7% dei casi, mentre in più del 50%dei pazienti si osserva un eccessivo spazio interden-tale (8). Le diagnosi di WBS sono solitamente effettuatedurante la metà dell’infanzia, quando le caratteristi-che facciali, il profilo cognitivo, i rilievi cardiaci diven-tano più evidenti e sono supportati dal test di ibrida-zione in situ con il metodo di fluorescenza, che dimo-stra la caratteristica delezione submicroscopica sulbraccio lungo del cromosoma 7. Quest’ultima tecnicadi laboratorio è particolarmente utile, poiché la carat-teristiche fisiche della patologia WBS sono di fattoestremamente variabili, e rendono la diagnosi di WBSparticolarmente difficile nei primi anni di vita (9). A causa di tali dimorfismi facciali la precoce determi-nazione dei trattamenti oggettivi e la corretta tempi-stica nell’attuazione di strategie interdisciplinari,risultano estremamente importanti per un’adeguatagestione dei WBS.Un errore nella diagnosi di WBS può

influenzare la morbidità e la prognosi dei pazienti. Inogni momento, la valutazione comprende la stimadella crescita e dello sviluppo per mezzo di linee gui-da della WBS, la valutazione cardiaca, le abitudini ali-mentari e le analisi di laboratorio (3). Per mezzo diottime cure mediche, educative, ed un supportosociale, la qualità di vita di questi pazienti può esseremigliore (10, 11). Poiché non è stato raggiunto un generale accordo sulprotocollo di trattamento, è stato da noi analizzato,con particolare attenzione alle modalità di trattamen-to un caso di WBS trattato con osteotomie bilaterali eglossectomia ed è stato discusso in riferimento allaletteratura disponibile.

CASO CLINICO

Una giovane donna di 21 anni è stata accolta pressoil reparto di Chirurgia Maxillo-facciale dell’ospedaleGaleazzi di Milano nel dicembre 2003. Nell’anamnesidella paziente non erano riportate malformazionicongenite. Presentava difficoltà ad alimentarsi, alcunilievi problemi di linguaggio e alterazioni dello svilup-po psicomotorio. Nel complesso cranio facciale abbia-mo trovato folte sopracciglia, restringimento bitem-porale, affossamento periorbitale, naso corto, punta

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Grecchi F. et al.


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Fig. 1, 2 Visione frontale e laterale. Fig. 3 Teleradiografia prechirurgica.

Fig. 4 La severa malattia parodontale e i diastemi tra gli incisivi centrali superiori e inferiori. Fig. 5 Ortopantomografia pretrattamento.


nasale ampia, ipoplasia malare, filtro labiale largo,labbra carnose e lobi auricolari prominenti (Fig. 1-2).La paziente presentava una III Classe scheletrica (Fig.3), diastema degli incisivi (Fig. 4), severa malattiaparodontale, inclusione dell’incisivo centrale superio-re destro, e assenza del secondo molare sinistro (Fig.5). Presentava anche macroglossia.La paziente soffriva di un deficit cardiaco di condu-zione elettrica, in assenza di difetti morfologici. Nonsono state riscontrate altre anomalie associate.La diagnosi finale di WBS è stata stabilita dallecaratteristiche cliniche e grazie a supporto del testdi ibridazione in situ con il metodo di fluorescenza.

Terapia ortodontica prechirurgicaIl trattamento ortodontico prechirurgico è stato ese-guito con tecnica a filo diritto usando un sistema0,018 pollici ad alto torque.I principali interventi condotti sono stati la decom-pensazione e l’armonizzazione delle arcate dentariesuperiore e inferiore. Abbiamo preservato uno spazionella linea mediana della mandibola poiché era statapianificata un’osteotomia sagittale al fine di ridurre ladimensione trasversa della mandibola. Archi standarddelle dimensioni di 0,016x 0,022 pollici sono stati uti-lizzati per la stabilizzazione durante e dopo il tratta-mento chirurgico. È stato creato un modello stereoli-

tografico per avere una dettagliata pianificazione chi-rurgica (Fig. 6).

Intervento chirurgicoL’intervento di chirurgia ortognatica è stato eseguitoun anno dopo. Il mascellare superire è stato fattoavanzare secondo la linea di Le Fort I di circa 4 mm.È stato quindi fissato con due placche angolate appli-cate lateralmente all’apertura piriforme, una per ognilato. La parte laterale del mascellare è stata stabilizza-ta con fili metallici. In aggiunta, le osteotomie sagit-tali bilaterali della mandibola sono state effettuate inassociazione a una osteotomia lungo la linea medianadella mandibola (Fig. 7-8) ed è stata anche eseguitauna emiglossectomia (Fig. 9). L’adattamento interma-scellare è stato supportato dall’applicazione di elasti-ci morbidi in accordo al concetto di fissazione semiri-gida dell’osso. Due mesi dopo il trattamento chirurgi-co, si era stabilita una occlusione di I Classe di Anglecon overbite e overjet ben definiti.

Risultato clinicoLa guarigione è avvenuta senza avvenimenti impor-tanti. Non ci sono state limitazioni funzionali o disturbi dinatura nervosa. Le miniplacche sono rimaste in situ.


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Sindrome di Williams-Beuren - Case report <

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Fig. 6 Stereolitografia. Fig. 7 Teleradiografia finale.

Fig. 9 Emiglossectomia secondo la tecnica “a serratura”.Fig. 8 Ortopantomografia finale.


vo sanguinamento, ostruzione delle vie aeree secon-daria ad edema della lingua, anestesia della lingua eperdita del gusto. Queste si possono sviluppare secon-dariamente a lesione del nervo linguale, si possonosviluppare anche disfunzione motoria secondaria alesione del nervo ipoglosso, riduzione della mobilitàdella lingua secondariamente a cicatrizzazione, lesio-ne del dotto salivare, e problemi fonatori e masticato-ri residui (12).Nel caso riportato l’emiglossectomia secondo la tec-nica “a serratura” è stata eseguita in combinazionecon la chirurgia ortognatica. Non sono state registra-te complicanze nel periodo postoperatorio e lapaziente ha ottenuto un brillante risultato.

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DISCUSSIONE

Nei pazienti affetti da WBS le malformazioni sindro-miche, scheletriche e dentali, con l’addizionaledisfunzione della lingua e macroglossia, richiedonotrattamenti complessi e personalizzati (6).I trattamenti chirurgici seguenti sono stati presi inconsiderazione: una emiglossectomia, un avanzamen-to mascellare superiore secondo Le Fort I, le osteoto-mie bilaterali, sagittali della mandibola associate adosteotomia della linea mediana. Una lingua allargata (macroglossia) può causaredeformità muscolo-scheletriche, instabilità del tratta-mento ortodontico e chirurgico ortognatico e creareproblemi nella gestione nella masticazione, nell’elo-quio e nella respirazione. Comprendere, quindi ,i segnie i sintomi della macroglossia può aiutare ad identifi-care quei pazienti che potrebbero beneficiare di unaglossectomia (riduzione della misura della lingua) alfine di migliorare la funzionalità, l’estetica e la stabi-lità del trattamento (12).Diversi articoli hanno provato a descrivere vari meto-di per ridurre le dimensioni della lingua, comprenden-ti la resezione a cuneo della linea mediana con base alivello anteriore della lingua, l’incisione ellitticamediana, l’escissione marginale e la tecnica “a serra-tura” o escissione ellittica mediana combinata conresezione a cuneo anteriore (13).La possibilità di eseguire all’inizio una glossectomia,come procedura isolata, e in secondo luogo l’inter-vento chirurgico ortognatico trova assoluta indicazio-ne quando si rendano necessari ampi trattamentiortodontici prima di procedere alla chirurgia orto-gnatica, e quando le dimensioni della lingua impedi-scono i movimenti ortodontici necessari. Invece lacombinazione dell’intervento di chirurgia ortognaticae della glossectomia in un unico momento chirurgicoè di solito utile per completare prima la fase chirurgi-ca.Quando la chirurgia ortognatica è rigidamente stabi-lizzata, la glossectomia può quindi essere eseguita.Poiché la glossectomia provoca generalmente untransitorio, ma significativo, incremento delle dimen-sioni della lingua conseguentemente all’edema,potrebbe essere utile eseguire la procedura sulla lin-gua al termine per permettere una migliore stabilizza-zione dell’occlusione prima dell’inizio dell’edema. Aogni modo, se la lingua è estremamente larga, la ridu-zione con glossectomia può richiedere di esseresequenziata prima, quando viene effettuata la chirur-gia ortognatica, per permettere una corretta stabiliz-zazione dell’ occlusione (12).Harvold (14) ha dimostrato che la riduzione della lin-gua a una dimensione molto più piccola del normaleprovoca il collasso linguale delle arcate dentali. Cisono potenziali rischi e complicanze cui si può incor-rere in seguito alla glossectomia e includono eccessi-

Giugno 2011; 2(3)

Grecchi F. et al.


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SITUAZIONE CLINICA INIZIALE

Paziente MF, di sesso femminile, età60 anni, nessuna patologia genera-le, non fumatrice.La paziente è giunta alla nostraosservazione, inviata da un altrostudio, allo scopo di sostituire laprotesizzazione a carico dellaemiarcata superiore di destra. Laprotesi fissa preesistente consistevain un ponte in materiale aureo eresina e esteso da 1.8 a 1.4. Oltre aldeteriorarsi dei materiali costituti-vi, con conseguente insoddisfazio-ne estetica da parte della paziente,l’elemento di sostegno 1.4 presen-tava una frattura verticale consondaggio puntiforme (Fig. 1). Lapaziente non presenta malattiaparodontale cronica.All’esame ispettivo si evidenziavaun minus trasversale del versantevestibolare nelle sedi corrisponden-ti agli elementi 1.6 e 1.7, probabil-mente esito di estrazioni e del con-

MASSIMO FROSECCHI1>


seguente riassorbimento.

ESAMI STRUMENTALI

Radiografia panoramica, radiogra-fie endorali (Fig. 2). Valutazionedello spessore osseo con metodiempirici. Si evidenzia un riassorbi-mento osseo di grado elevato acarico dei settori corrispondenti a

Soluzione terapeutica adottataInserimento di due fixture, di cuiuna in sede postestrattiva 1.4 euna inclinata

Esami strumentaliSono stati effettuati: radiografiapanoramica, radiografie endorali.Valutazione dello spessore osseocon metodi empirici

Situazione clinica inizialeNecessità di sostituire la protesidell’emiarcata superiore di destra;l’elemento di sostegno 1.4presentava frattura verticale consondaggio puntiforme

Fig. 1Situazioneclinicainiziale.

1.7 e 1.6, sia in senso trasversale, siain senso verticale, data la contem-poranea iper-pneumatizzazione delseno mascellare in queste sedi. Inparticolare lo spessore dell’ossoresiduo crestale che costituisce ilpavimento del seno mascellarerisultava in queste sedi inferiore almillimetro, con la presenza, in sede1.6, di una comunicazione ossea.

CASI ALBIVIO

LA SCHEDA

> Grande rialzo di seno e impiantidifferiti

> Impianti postestrattivi e rialzo di seno contemporaneo o differito

> Impianti postestrattivi e protesizzazione differita

> Un impianto postestrattivo e uno inclinato

Possibili soluzioni terapeutiche>Rialzo di seno e impianti differiti>impianti postestrattivi e rialzo di

seno contemporaneo o differito>impianti postestrattivi e prote-

sizzazione differita>2 impianti, di cui uno inclinato

casi al bivio 27-05-2011 17:29 Pagina 95

Detta comunicazione non si realiz-zava a livello mucoso, lasciandopensare a un collabimento dellamucosa sinusale e orale, in quelsettore. Si evidenziano segni radiografici diflogosi sinusale, confermati inanamnesi da un racconto di ricor-renti episodi flogistici a livello deiseni paranasali omolaterali. Lapaziente è stata inviata per appro-fondire la natura dei segni di soffe-renza sinusale, al servizio di otori-nolaringoiatria della sua città diresidenza.

SOLUZIONI TERAPEUTICHEPRESE IN CONSIDERAZIONE

La paziente, pur volendo sostituirela protesi, desiderava trascorrere ilperiodo di guarigione con unasoluzione provvisoria che mante-nesse una estetica accettabile. Laprotesizzazione superiore, vistaanche la situazione dell’arcataantagonista, poteva prevedere omeno il ripristino del secondomolare superiore destro 1.7. Questotipo di soluzione poteva essere per-seguita secondo 4 modalità princi-pali.1) Avulsione degli elementi den-

tari 1.4 e 1.8, applicazione diuna protesi removibile provvi-soria, esecuzione differita di unintervento di grande rialzo diseno e successivo inserimentodegli impianti con conseguenteprotesizzazione dopo un ido-neo tempo di attesa.

2) Avulsione dell’elemento 1.4 einserimento di un impiantopostestrattivo con contempo-raneo o differito intervento digrande rialzo di seno. Esecuzio-ne differita di uno o piùimpianti e conseguente prote-sizzazione a distanza di untempo di attesa idoneo.

3) Avulsione degli elementi 1.4 e1.8 e inserimento di impiantinelle sedi postestrattive, appli-cazione di una protesi provvi-soria rimovibile e successivaprotesizzazione fissa sui dueimpianti.

4) Avulsione dell’elemento 1.4 einserimento di un impiantopostestrattivo con contempo-raneo inserimento di unimpianto inclinato (tiltedimplant) in sede 1.5 con emer-

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CASI AL BIVIO


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CASI ALBIVIO

Fig. 2 Situazione radiografica iniziale.

Fig. 3 presenza della comunicazione oro-sinusale a livello osseo.

Fig. 4 Preparazione dei siti implantari secondo le inclinazioni desiderate

genza in sede 1.6. In caso diraggiungimento di idonea sta-bilità primaria, esecuzione di unprovvisorio immediato a scopoestetico e successiva protesiz-zazione definitiva.


SOLUZIONE TERAPEUTICA

ADOTTATA

Allo scopo di ottenere una maggio-re sicurezza nell’esito degli inter-venti chirurgici e di contrarre al

massimo i costi e i tempi totali deltrattamento, è stata scelta la quar-ta soluzione. In particolare, unintervento di grande rialzo di seno,tecnicamente possibile, presentadue difficoltà evidenti:


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CASI AL BIVIO <

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CASI ALBIVIO

Fig. 5 Radiografia postoperatoria con provvisorio immediato non funzionale..

Fig. 6 Abutmente multi-base per correzione disparallelismi.

Fig. 7 Immagine clinica del postoperatorio.

1) anatomiche e fisiologiche,dovute all’estrema atrofia e allapatologia sinusale in corso.Anche nel caso di risoluzionedella patologia sinusale, perma-ne il rischio di insuccesso costi-tuito dalla estrema atrofia ossea.Molti autori sono infatti concor-di nell’attribuire maggiori per-centuali di insuccesso nel caso diuna presenza di osso residuoinferiore ai 2-3 mm (Fig. 3);

2) procedurali, dovute ai tempiestremamente lunghi del trat-tamento e delle molte fasi chi-rurgiche previste.

Escludendo di ricorrere al rialzo diseno mascellare, sussistevano tutta-via altre due possibilità: inserire 2impianti in sede 1.4 e 1.5 realizzan-do una protesi fissa di soli due ele-menti o con un terzo elementodistale in estensione. Una estensio-ne distale in cantilever in sedemolare è una soluzione tecnicamen-te attuabile, ma biomeccanicamen-te ai limiti, in quanto le forze masti-catorie tendono a sovraccaricare isistemi. La possibilità di realizzareun ponte su due impianti in sede 1.4e 1.8 avrebbe comportato due tipi diproblematiche: aumento di costi erealizzazione di un impianto in unasede difficile da mantenere igieni-camente. La soluzione adottata haquindi previsto l’inserimento di duefixture, di cui una in sede poste-strattiva 1.4 e una inclinata con unangolo di circa 30° per consentireuna emergenza in sede 1.6. Questotipo di soluzione, elimina di fattol’effetto cantilever e consente direalizzare una protesi fissa avvitatamediante un’apposita sistematicaprotesica attraverso mesostrutturededicate (Fig. 4). In particolare sonostati usati 2 impianti Bone levelStraumann da 4,1 mm di diametro e10 mm di lunghezza. Entrambi gliimpianti hanno superato, all’attodell’inserimento, 35 N/cm di torque.Questo grado elevato di stabilitàprimaria ha consentito l’applicazio-ne di un provvisorio immediato ascopo estetico (immediate restora-tion), privo di contatti di centrica. Alfine di correggere il minus vestibo-


lare in sede 1.5, è stato inserito,adattandolo, al termine della fasechirurgica, un blocco di Bio-Osscollagene (Geistlich). Su entrambigli impianti sono stati montatiabutment della serie multi-base, dicui uno dritto in sede 1.4 e uno a30° in sede 1.6 (Fig. 5, 6 e 7).La sistematica multibase consentedi rendere paralleli tra loro due opiù impianti con inclinazioni diver-se applicando sulla fixture dellemesostrutture che consentanol’applicazione di protesi avvitate,sia provvisorie che definitive.La protesi provvisoria, realizzata inmateriale acrilico su cappettemetalliche, è stata fissata medianteviti e collocata in modo da non pre-sentare contatti con l’arcata anta-gonista. Questo tipo di soluzionetemporanea è comunque in gradodi assicurare un’estetica soddisfa-cente e condizionare i tessuti molliperimplantari in attesa del definiti-vo. La stabilità primaria ottenuta eil tipo di superficie implantare con-sentono di passare alla protesizza-zione definitiva dopo 45 giorni dal-l’intervento, secondo il cosiddettoprotocollo early loading.In questomodo il tempo totale del tratta-mento, i costi e la morbilità risulta-no estremamente contenuti rispet-to alle altre soluzioni possibili.L’mpiego di impianti inclinati èoggi una realtà affermata, grazie almiglioramento delle conoscenzesull’influenza dei carichi sull’inter-faccia osso impianto, sulla biomec-canica delle protesi supportate daimianti e dall’introduzione di speci-fiche sistematiche protesiche.

CONCLUSIONI

I casi con impiego di impianti incli-nati sono oggi sempre più frequen-ti, soprattutto nella riabilitazionedelle arcate complete (tecniche all-on-four o all-on-six). Accanto alleevidenze scientifiche riguardo labuona prognosi di questo tipo disoluzioni, essi trovano crescenteapplicazione al fine di evitare o limi-tare i trattamenti complessi di inne-sto o di ricostruzioni delle sedi rice-

venti. La semplificazione delle fasichirurgiche si traduce in una drasti-ca riduzione dei tempi e dei costidel trattamento, fattori oggi piùche mai da tenere in considerazio-ne. Le motivazioni biologiche e cli-niche devono tuttavia trovare nellabiomeccanica implantare soluzioniprotesiche attuabili e semplici. Sirende cioè necessario operare consistematiche implantari che preve-dano questo tipo di soluzioni. Ciò sirealizza in pratica nello sviluppo dimesostrutture in grado di superarele difficoltà di inserzione e disinser-zione intrinseca nel tipo di connes-sione implantoprotesica, in caso diforti disparallelismi. Grazie a questemesostrutture si realizza una inser-zione semplificata e si riescono aportare le viti di fissaggio in posi-zione ottimale per le manovre nelcavo orale.Riassumendo, nel nostro caso sonostati determinanti ai fini della scel-ta i seguenti fattori:1) aspettative estetiche della

paziente;2) esigenze economiche e di tem-

po del trattamento;3) grado di compromissione della

sede ricevente a causa delvolume del seno mascellare;

4) presenza di una comunicazio-ne ossea orosinusale con pato-logia infiammatoria nel senomascellare;

5) possibilità di conseguire stabi-lità primaria tale da consentireun trattamento di restauroimmediato (immediate resto-ration) e di carico precoce(early loading);

6) evidenze scientifiche riguardole possibilità di conseguirel’osteointegrazione degliimpianti collocati con assepredeterminato con elevatogrado di inclinazione;

7) disponibilità di una sistematicachirurgica e protesica in gradodi realizzare casi con impiantiinclinati oltre 25°.

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CASI AL BIVIO


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CASI ALBIVIO


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meno anche la capacità di concentrazione allo studio.Ma se ci si trovasse in un ambiente dedicato e nuovo,in un’università sconosciuta di una città mai vista,attorniati da altri colleghi con i nostri stessi interessie se lo studio consistesse nell’esecuzione di un vero eproprio intervento “estremo” che mai ci saremmoazzardati a fare privatamente, allora tutto cambiereb-be, si farebbe più semplice e diventerebbe possibile. Come sappiamo, la capacità di memorizzazioneaumenta in base a quanti più sensi si vanno a stimo-lare: nel nostro caso ci sono: vista, tatto, udito, olfat-to (soprattutto!!!). Manca il gusto ma è meglio così.In tal modo quelle strutture anatomiche che fino adora sembravano un’entità sterile ed a sé stante siarricchiscono di un’improvvisa vitalità nel momentoche vengono a far parte integrante del nostro inter-vento e tali rimarranno, indelebilmente impresse,anche quando li ripeteremo nel nostro ambulatorio. In tale contesto, piuttosto che ricordare la loro collo-cazione relativa basandoci su riferimenti mnemonici,imparati attraverso le descrizioni e le immagini ditesti scritti da altri, tutto acquisterebbe chiarezza e siimprimerebbe indelebilmente nella mente.Perchè saremo noi a scriverli!

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In questi ultimi anni molti odontoiatri, per la for-tuna soprattutto dei pazienti, si sono affacciati atecniche che presentano derive chirurgiche più o

meno marcate, e tra queste l’implantologia rappre-senta la branca che ha maggiormente aumentato lapropria incidenza negli studi professionali. Come ben sappiamo, tutto ciò che è chirurgico com-porta automaticamente l’obbligo di un’ottima cono-scenza dell’anatomia. Questo ci permette di agireconsapevolmente nei confronti di entità di riguardoche chiedono rispetto, spostando ed elevando i nostrilimiti operativi. Conferisce sicurezza e serenità opera-tiva l’adozione di opportune e spesso banali attenzio-ni in grado di salvaguardare i nostri atti da involon-tari ma possibili incidentiA torto si pensa che l’anatomia di interesse odontoia-trico sia nozionisticamente limitata se confrontata aquella richiesta da altre branche della medicina piùspecificatamente chirurgiche come la chirurgia maxil-lo-facciale. In ogni caso non va mai sottovalutata.Spesso il ricordo di quanto appreso di anatomia neglianni degli studi universitari può essere un po’ sbiadi-to dal tempo e dall’enorme masse di nozioni, relegan-dola inconsapevolmente in qualche zona secondariadel nostro sapere. Questo comporta delle importanticonseguenze al lavoro del chirurgo se pensiamo chela scarsa dimestichezza nei confronti delle struttureanatomiche da proteggere durante la chirurgiaambulatoriale ci pone in una condizione di disagio,rendendo alcuni interventi ansiogeni e sgradevoli.Oggi, all’odontoiatra desideroso di approfondire taliconoscenze, si offre un’arma in più, costituita dalpoter praticare degli interventi chirurgici reali su deisimulatori identici ai pazienti del nostro ambulatorio:si tratta cioè di corpi umani donati alla scienza davarie organizzazioni e depositati presso Università,generalmente straniere (per i soliti pastrocchi buro-cratici e moralisti all’italiana) e messi a disposizionedei medici, dietro pagamento, per scopi di addestra-mento e studio. L’alternativa è rappresentata da unamoltitudine di libri di testo, di enciclopedie, di atlan-ti di anatomia ricchi di disegni o fotografie (meglio iprimi in verità). Basta studiarli! Ma quanti di noi che ormai si sentono “arrivati” sisacrificano e lo fanno? E badate bene che non si trat-ta solo di pigrizia. Dopo anni di professione viene

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L’anatomia el’implantologia

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Giugno 2011; 2(3)102

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qualsiasi eventuale variazione a: [email protected], oppure chiamando la

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Rialzo del seno per via crestale visto dall'interno del seno mediante larinoscopia eseguito presso l'Istituto di Anatomia dell'Università di Liegi,durante il "Corso Pratico di Chirurgia Avanzata e Tecniche Implantari condissezione anatomica della bocca e Piezochirurgia"

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