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FASE INICIAL DE LA INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN UN CASO DE TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO

Boletín de A.E.L.F.A. - 13

FASE INICIAL DE LA INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN UN CASODE TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO

Aïda Martín Pérez (Logopeda y Maestra de Educación Especial, CCEE CEPRI) yPatricia Peláez Peláez (Estudiante de la Diplomatura de Logopedia de la UCM)

INTRODUCCIÓN

Presentación del caso

Exponemos el caso de una niña de 9 añosdiagnosticada de trastorno generalizadodel desarrollo (TGD).

Enfoque teórico

El TGD se define como un trastorno quese presenta en los primeros años de viday que afecta de forma grave y generali-zada a las distintas áreas de desarrollo,siendo más evidentes las alteraciones anivel de socialización, comunicación ypensamiento, con presencia de comporta-mientos, intereses y actividades estereoti-padas. Dentro de la categoría de TGD, laDSM-IV (APA, 1994) incluye: el síndro-me de Rett, el síndrome de Asperger, eltrastorno desintegrativo infantil, el autis-mo y los trastornos feneralizados del de-sarrollo «no especificados» que incluyenel concepto de «autismo atípico».

El autismo es el resultado de un déficitcognitivo básico que está asociado con lasfunciones de la comunicación. Los niñoscon autismo tienen dificultad para extraerel significado de las situaciones, especial-mente las de tipo social, y abstraer repre-sentaciones de las mismas. Las otras per-sonas les resultan opacas e impredecibles;por lo que parece vivir «mentalmente au-sente» de ellas y se sienten incompetentespara predecir, regular y controlar su con-ducta por medio de la comunicación.

El concepto de espectro autista (EA)(Wing, 1981) puede ayudarnos a com-prender que, cuando hablamos de autis-mo y de otros TGD empleamos términoscomunes para referirnos a personas muydiferentes y que aunque a la hora de in-tervenir nos basemos en principios gene-rales muy abstractos, nuestro plan ha serindividualizado. El concepto de EA su-

pone, por tanto, el punto de unión entrelo universal y lo individual, entre aque-llas características que definen a todaslas personas con autismo y esas otrasque son peculiares.

Wing, diferenció tres dimensiones prin-cipales de variación de espectro autista:

– Trastorno en las capacidades de reco-nocimiento social.

– Trastorno en las capacidades de co-municación social.

– Trastorno en las destrezas de imagina-ción y comprensión social («Triada deWing»).

Posteriormente, Rivière (2001) amplió elconjunto a doce dimensiones, que se al-teran sistemáticamente en los cuadros deautismo y en todos aquellos que impli-can espectro autista:

– Trastornos cualitativos de la relaciónsocial.

– Trastornos de las capacidades de refe-rencia conjunta.

– Trastornos de las capacidades inter-subjetivas y mentalistas.

– Trastornos de las funciones comunica-tivas.

– Trastornos cualitativos del lenguajeexpresivo.

– Trastornos cualitativos del lenguajereceptivo.

– Trastornos de las competencias de an-ticipación.

– Trastornos de la flexibilidad mental ycomportamental.

– Trastornos del sentido de la actividadpropia.

– Trastornos de la imaginación y de lascapacidades de ficción.

– Trastornos de la imitación.– Trastornos de la suspensión (la capa-

cidad de hacer significantes).

La naturaleza y la expresión concreta delas alteraciones que las personas con EA

presentan en estas dimensiones, depen-den de seis factores principales (Rivièrey Martos, 1997):

– La asociación o no del autismo conretraso mental más o menos severo.

– La gravedad del trastorno que pre-sentan.

– La edad o momento evolutivo de lapersona con autismo.

– El sexo: el trastorno afecta menos,pero con mayor gravedad, a las mu-jeres.

– La adecuación y eficiencia de los tra-tamientos utilizados y experiencias deaprendizaje.

– El compromiso y apoyo de la familia.

El área comunicativo-lingüística es unade las más afectadas, apareciendo, entreotros, problemas relativos a la codifica-ción y decodificación fonológica, la ad-quisición y acceso al léxico (graves défi-cit a nivel de imitación, abstracción,simbolización, conceptualización y for-mación de redes de conocimiento), asícomo a nivel de los procesos amnésicos.Sin embargo las mayores dificultades sedan a nivel pragmático, en el uso funcio-nal y creativo del lenguaje, mostrandofunciones comunicativas muy restringi-das, alteraciones prosódicas y una pobreinteracción social. Así mismo, se hacenpatentes las dificultades a nivel recepti-vo, con déficit en conductas de atenciónconjunta.

Al abordar los aspectos comunicativosen las personas con TGD, encontramos:

– Dificultades de comprensión.– Ausencia o escaso uso de gestos pre-

lingüísticos (protoimperativos y pro-todeclarativos).

– Déficit de atención.– Déficit en conductas de atención con-

junta.– Ausencia de interés por la interacción

social.

– Dificultades para desarrollar lenguajeoral.

Los rasgos que aparecen en los diferen-tes componentes del lenguaje están rela-cionados con déficits en los distintos sis-temas:

Componente fonético. No presenta ano-malías específicas.

Componente sintáctico. Está poco afec-tado; tan solo existen limitaciones en lalongitud y complejidad de las oraciones.

Componente morfológico. Los déficit aeste nivel, provocan:

– Omisión de algunos morfemas.– Problemas en los sufijos temporales

verbales.– Dificultades en la codificación de los

significados de estos morfemas.

Componente semántico. Las dificultadesafectan a:

– Uso del léxico: la afectación se da enel uso de palabras conocidas, sin versealterada la estructura y organizaciónde tal conocimiento en la memoria.

– Dificultad para superar el primer esta-dio de asignación de significado.

– Dificultad para comprender significa-dos de términos relacionales.

– Incapacidad para analizar significadosmúltiples, ambiguos y generalizadosde las palabras.

– Escaso valor del significado como fa-cilitador en tareas de recuerdo.

– Dificultad para derivar significados.– Lenguaje desarraigado, poco conecta-

do con contextos funcionales.

Componente prosódico. Se ve alterado,dando lugar a:

– Dificultades para transmitir y entendersignificados a través de la entonación.

– Monotonía, arritmicidad, tono y volu-men inadecuados.

– Incapacidad para interpretar clavesprosódicas que expresan ironía, hu-mor o estados anímicos.

– Escaso valor de las claves prosódicaspara segmentar perceptivamente uni-dades.

Componente pragmático. Se caracterizapor:

– Actos de habla limitados (discurso detipo descriptivo).

– Deficiencias generalizadas en los pa-trones conversacionales.

– Anomalías en todas las pautas de co-

municación (gestos, miradas, lenguajecorporal, etc.).

Datos epidemiológicos

La prevalencia de autismo parece ir enaumento en los últimos años. Afecta almenos a entre 1 y 2 de cada 1.000 per-sonas (Rivière y Belinchón, 2000),acompañándose en numerosos casos deotros trastornos del desarrollo y delaprendizaje; y siendo mayor la inciden-cia entre varones que entre mujeres.

Las últimas investigaciones acerca de laetiología del autismo, apuntan a un ori-gen neurobiológico (orígenes neurobio-lógicos múltiples o multifactoriales, ge-néticamente determinados) que afecta aprocesos de diferenciación neuronal y si-náptica que tienen lugar en los primerosmomentos de la ontogenésis cerebral(entre el tercer y séptimo mes del desa-rrollo embrionario).

Esquema del procedimiento de actuación

El procedimiento general que sigue laintervención en casos de TGD, vienedescrito en la tabla 1.



Desarrollo de pautasde interacción

Adquisición de mecanismos de anticipación y percepción

de contingencias

Control de la actividadestereotipias

Control atencional.Atención conjunta

Intervención prelingüística

Lenguaje receptivo,percepción, discriminación

y comprensión de EE auditivos, visuales, etc.

Lenguaje expresivo.Desarrollo del lenguaje oral y/o

sistemas alternativos o aumentativos de comunicación

Intervención específica en comunicación y lenguaje

Tabla 1: Esquema del procedimiento de actuación.

Las funciones comunicativas deberán serabordadas de menor a mayor compleji-dad, siguiendo el orden que a continua-ción se especifica (Halliday, 1992):

– Instrumental (demanda).– Declarativa o referencial (dar nombre,

describir, etc.).– Personal (comentario, expresión de

sentimientos, etc.).– Heurística (petición de información).– Imaginativa (abstracción y representa-

ción).

ANAMNESIS Y MOTIVO DE CONSULTA

Ana, de 9 años, es hija única de una pa-reja de nivel socioeconómico medio, ac-tualmente separados. No existen antece-dentes familiares de interés. La madre estécnica especialista en radiodiagnóstico.

Embarazo con amenaza de aborto duran-te el primer mes. Parto a término. Bradi-cardia que precisó cesárea. Vuelta de cor-dón. Peso al nacer: 2.750 gr. Apgar10/10. No precisó reanimación ni incuba-dora. Lactancia materna durante 1 mes.No se describen dificultades posterioresen alimentación. Sonrisa social en su mo-mento evolutivo. Retraso en la adquisi-ción de hitos motores. Deambulación apartir de los 18 meses. Sin emergencia dehabilidades de intersubjetividad secunda-ria y ausencia de conducta de señalar.Desde los 9 meses se observan conductasestereotipadas y repetitivas, balbuceosdesde los 6 meses con escasa o nula evo-lución posterior. Convulsiones asociadasa procesos febriles en distintos momen-tos y ya desde los 14 meses.

Se le han practicado distintas explora-ciones médico-complementarias. Una re-sonancia magnética craneal (20/09/00)informó de: «hallazgos sugerentes de le-siones hipóxico-inquémicas perinatalesleves a correlacionar con antecedentesdel paciente y sutiles hiperintensidadesde señales subcorticales temporales bila-terales». Está medicada con Depakine.

Se han realizado distintas exploracionespsicológicas, emitiéndose distintos jui-

cios clínicos: «retraso psicomotor, retra-so mental, rasgos autísticos, trastornoautista, epilepsia secundaria, etc.».

Escolarización irregular y con cambiosde colegios. Actualmente escolarizada enel CCEE CEPRI (centro especializado enTGD y autismo). De forma simultáneaha recibido (y recibe) tratamientos com-plementarios: natación, hipoterapia, psi-coballet, fisioterapia, musicoterapia, mé-todo Fay, terapia con delfines.

Precisa ayuda en la mayor parte de loshábitos de autonomía. Es capaz de con-trolar esfínteres si se la lleva al bañoperiódicamente, pero no lo demanda es-pontáneamente. Comprende algunas ins-trucciones sencillas y utiliza algunassílabas (pa-pa, ma-ma) de manera refe-rencial.

EVALUACIÓN INICIAL

En octubre de 2006, realizamos una va-loración inicial con el fin de determinarlas competencias a nivel comunicativo-lingüístico de Ana y a partir de ellas di-señar el plan de intervención. Dadas laslimitaciones de Ana, la valoración fuerealizada a través de técnicas de obser-vación directa tanto en situaciones es-tructuradas como en los distintos entor-nos naturales, aplicando tan sólo algunaspruebas de forma parcial y adaptada:

– Cuestionario de información sobre ellenguaje (Equipo CEPRI, adaptado apartir de la Entrevista de habilidadescomunicativas, Schuler, Peck, Wi-llard, y Theimer, 1989): protocolopara la recogida de información en elentorno familiar que aporta datos rela-tivos a los patrones relacionales y co-municativos del niño/a en el hogar,pautas de interacción, así como infor-mación relevante sobre motivacionese intereses.

– Cuestionario para padres y educadores(Equipo CEPRI): cuestionario para lavaloración de competencias lingüísticasa nivel productivo y receptivo, basadoen datos evolutivos.

– Protocolo de evaluación del lenguaje(Equipo CEPRI, adaptado de Ornitz

y Ritvo, 1976): protocolo de valora-ción del área comunicativo-lingüísti-ca, con dos apartados: lenguaje ex-presivo y lenguaje comprensivo. Losítems siguen el curso del desarrollonormal, ofreciendo una estimación ocorrespondencia con la edad de refe-rencia.

De esta valoración inicial se desprendenlos siguientes datos:

Bases anatómicas y funcionales:

1. Audición: no se evidencian alteracio-nes. Responde a distintos EE auditi-vos, cesando en la actividad y diri-giendo la mirada hacia la fuente desonido, pero no hay búsqueda activade la misma.

2. Aparato fonador: la exploración di-recta evidencia cierta inmadurez mo-triz. Escasa movilidad y tonicidad delos órganos articulatorios, con movi-mientos de lengua repetitivos.

Motricidad:

Retraso motor generalizado, caracteriza-do por cierta inestabilidad y escasa coor-dinación motriz, mostrando gran depen-dencia del adulto. Conductas manipulati-vas de carácter estereotipado como girarobjetos.

Relación y afecto:

Tolerancia al contacto físico. Conductade vinculación con personas de referen-cia, pero ausencia de relación con igua-les.

Responde a gestos anticipatorios de abra-zos o mimos y disfruta con juegos inte-ractivos de carácter circular o actividadesrelacionadas con la música.

Muestra sonrisa social y adecuado usodel contacto ocular, iniciando conductasde atención conjunta. Diferencia y secontagia de expresiones emocionalescomo el llanto o la risa.

Escaso desarrollo de competencias inter-subjetivas y mentalistas (mira al adultopara llamar su atención o compartir una



actividad motivante, pero parece haberuna interpretación limitada de miradas ygestos en situaciones interactivas abier-tas; es capaz de compartir, de forma oca-sional y limitada, emociones, aunque nohay muestras de intersubjetividad secun-daria o indicios de que perciba al otrocomo sujeto).

Muestra especial interés por la figura hu-mana y las caras (reconoce y señala deforma discriminativa caras en cuentos,películas,…)

Comunicación y lenguaje:

1. Funciones comunicativas: Comuni-cación limitada a expresión de peti-ción o rechazo a través de conductasde tipo instrumental (coger, llevar omanipular al adulto para conseguirun fin), en su caso acompañado decontacto ocular y en algunos casosvocalizaciones (repetición de sílabasbilabiales). Utiliza el lloro de formadiferenciada asociada al enfado omalestar, aunque a veces aparece deforma recurrente. Emisión de la vo-calización /ahh/ asociada a la peti-ción de «agua».

2. Comprensión y seguimiento de órde-nes sencillas: Comprensión del len-guaje restringida a un repertorio limi-tado de órdenes sencillas que nosiempre ejecuta y algunos términosrelativos objetos de uso cotidiano.Responde a su nombre y es capaz dereconocer algunas fotografías de per-sonas, objetos o alimentos conocidosy ciertas partes del cuerpo con ayuda.Responde de forma discriminativa adistintos matices de la voz como laalegría o el enfado.

Conducta:

No aparecen problemas a nivel conduc-tual ligados a conductas de inflexibilidado rigidez. Predominio de estereotipiasmotoras simples como girar objetos oarrugar las hojas de un cuento.

Actividad simbólica y nivel cognitivo:

Ausencia de actividad funcional, sim-bólica e imaginativa. Escaso desarrollo

de habilidades perceptivo-manipulati-vas a excepción de las de carácter este-reotipado. Existen algunas conductasde imitación de carácter motor comodar palmas o imitar expresiones facia-les sencillas (abrir la boca). No se hapodido realizar una evaluación estan-darizada dado el escaso desarrollo decompetencias perceptivo-manipulati-vas. Ana presenta algunos esquemasrelacionados con el desarrollo de lacausalidad operacional, utilización demedios-fines y permanencia del objetoque la situarían en el período sensorio-motor, por lo que el funcionamientomental se encontraría en torno o pordebajo de los 2 años.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es de trastorno generali-zado del desarrollo – autismo, con defi-ciencia mental y epilepsia asociada. Estediagnóstico viene respaldado por los si-guientes aspectos derivados de la explo-ración:

– Trastorno cualitativo de la relación:déficit en conductas de relación noverbal e incapacidad para desarrollarrelaciones con iguales adecuadas a sunivel evolutivo y escaso desarrollo deconductas espontáneas encaminadas acompartir intereses con el otro (con-ducta pasiva).

– Trastornos cualitativos de la comuni-cación: retraso en el desarrollo dellenguaje oral no compensado con eluso de gestos, dificultades en la com-prensión del lenguaje (comprensión li-mitada a un reducido número de órde-nes sencillas y vocabulario cotidiano)y ausencia de juego de ficción e imi-tación social adecuado a su nivel evo-lutivo (tan sólo es capaz de imitar al-gunos gestos faciales sencillos).

– Patrones de conducta, interés o acti-vidad restrictivos, repetidos y estereo-tipados: interés por actividades repeti-tivas y estereotipadas (como el girarobjetos o pasar las páginas de uncuento) y estereotipias motoras repeti-tivas (movimientos del cuerpo al an-dar y rotatorios de lengua).

– Aparición temprana.

RECOMENDACIONESGENERALES

Teniendo en cuenta el diagnóstico emiti-do y los resultados obtenidos de la valo-ración inicial realizada, consideramoslas siguientes recomendaciones a nivelgeneral:

– Mantener la escolarización en un cen-tro específico en TGD.

– Mantener intervenciones especializa-das.

– Utilizar sistemas de planificación yanticipación basados en informaciónvisual –pictogramas del Boardmaker–que incluyan marcadores temporalespara indicar pasado, presente y futuro(PEANA: Proyecto de EstructuraciónAmbiental en el aula de Niños/as conAutismo, Equipo CEPRI).

– Centrar la intervención logopédica enla instauración de conductas básicas anivel expresivo y mejorar la compren-sión de órdenes sencillas y vocabula-rio de uso cotidiano.

– Fomentar la autonomía personal y deeste modo disminuir su dependenciadel adulto.

– Fomentar el desarrollo de competen-cias manipulativas.

– Fomentar la relación con iguales.– Generalizar los objetivos al entorno

familiar.

PLANTEAMIENTOTERAPÉUTICO

La intervención en comunicación y len-guaje incluye objetivos tanto a nivel ex-presivo como a nivel receptivo. Es im-prescindible trabajar prerrequisitos bási-cos (v. tabla 1), pautas básicas de inter-acción (juego interactivo) y percepciónde estímulos visuales como base para laimplantación de SSAAC (asociación,identificación y discriminación de imá-genes).

A nivel comprensivo, la intervención sebasa en el uso de sistemas de anticipa-ción y predicción basados en informa-ción visual (PEANA) que faciliten lacomprensión de los cambios que se pro-ducen en el entorno por parte de Ana.



Así mismo, se pretende mejorar la com-prensión de vocabulario básico relacio-nado con actividades cotidianas, asícomo la comprensión y respuesta anteconsignas sencillas.

A nivel expresivo, la intervención secentra en dotar a Ana de conductas bási-cas de interacción y expresión de necesi-dades básicas, comenzando por la fun-ción de petición a través de conductas detipo instrumental para poco a poco irinstaurando otras conductas más elabo-radas y evolutivamente más complejascomo por ejemplo, la de señalar o el usode sistemas de símbolos (gráficos) comomedio para comunicarse.

Estos objetivos van enfocados a mejorarsus posibilidades a nivel comunicativo yde interacción social, y al tiempo, redu-cir conductas de tipo estereotipado y po-sibles problemas que puedan presentarsea nivel conductual, como respuesta a ne-cesidades de tipo comunicativo.

Siguiendo estos planteamientos genera-les, se realizaron con Ana, tres sesionesindividuales a la semana con una dura-ción aproximada de 30 min, donde tra-bajaron los objetivos de forma sistemá-tica. Así mismo, de forma continuada,se realizaron actividades en entornosnaturales (comunidad, comedor, pisci-na, etc.) donde se fueron generalizandolos aprendizajes trabajados en sesiónpor parte del tutor y personal comple-mentario, con supervisión y orientaciónpor nuestra parte.

Con el fin de tener constancia de losavances y nivel de cumplimiento de losobjetivos marcados, empleamos un re-gistro de ejecución diaria (v. apartado8.1.), donde, registró la ejecución decada uno de estos objetivos al final decada sesión. Además, se realizó una re-visión de la evolución con carácter se-manal conjuntamente con el tutor yorientadora de Ana.

Con carácter trimestral mantuvo unareunión con la familia, para recoger in-formación, solventar dudas, valorar laevolución de Ana en este entorno y plan-tear intervenciones en el mismo.

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN

Formulación de objetivos

Una vez valoradas las competencias deAna a nivel comunicativo, confecciona-mos un plan de intervención centrado ensus necesidades.

Este plan de actuación se concretó con laprogramación de una serie de objetivos,consensuados a principio de curso con eltutor y la familia de Ana, para el área decomunicación y lenguaje.

Lenguaje expresivo

Aprendizaje de signos

1. Aprendizaje de gestos comunicativos: Función de petición: – Entregar objetos como medio de

petición. – Tocar un objeto con la mano como

forma de petición.– Mostrar la palma para pedir (gesto

de «dame») a partir de la conductade alcance.

Función de rechazo:– Entregar o devolver objetos no de-

seados al adulto.– Gesto de apartar con la mano.

2. Aprendizaje de signos generales: ini-ciar el aprendizaje por moldeamientode signos generales como el de «ayu-da» dentro de contexto, desvanecien-do progresivamente las ayudas.

3. Aprendizaje de signos específicos:comenzar el aprendizaje de signos re-lacionados con actividades motivado-ras («música»).

PECS

1. Discriminación: discriminación yasociación de símbolos con referentesconcretos como base para la utiliza-ción del PECS (Sistema de Comuni-cación por Intercambio de Imágenes;Frost y Bondy, 1994). Tareas de em-parejamiento e intercambio con foto-grafías.

2. Aprendizaje del PECS (Sistema deComunicación por Intercambio de

Imágenes): iniciar el aprendizaje deeste sistema que facilita el intercam-bio comunicativo con función de pe-tición. Trabajar la dinámica de fijar lamirada en el panel, identificar la foto-grafía del ítem deseado, cogerla y en-tregarla al adulto como forma de pe-tición, primero con ayuda total, paraluego ir retirando las ayudas de formaprogresiva. Trabajaremos inicialmen-te con dos ítems («gusanito» y «cho-colate») presentados, en una primerafase, de forma independiente. Cuandola asociación es estable, se presentanambos estímulos simultáneamente, seinicia así un nuevo de tipo de tarea,en la que el sujeto debe discriminar elestimulo correcto entre los dos pre-sentados.

Imitación vocálica:

– Favorecer la emisión /aaahh/ asociadaa la petición de «agua».

– Realizar una estimulación de la zonaorofacial, realizando ejercicios de imi-tación motora y praxias específicasque favorezcan la emisión de sonidosbilabiales /p/ y /m/, asociados a refe-rentes concretos.

Lenguaje receptivo

Vocabulario:

– Ampliación del vocabulario receptivo:Adquisición de nuevos términos yconceptos relativos a actividades y si-tuaciones de la vida cotidiana (objetosrelacionados con la comida: plato,vaso, cuchara, y objetos relacionadoscon el aseo: peine, toalla).

– Comprensión y seguimiento de órde-nes sencillas: Comprensión y respues-ta ante consignas del tipo «no», «ven»,«dame», «coge» o «siéntate».

Metodología

En cuanto a la metodología, los aprendi-zajes inicialmente trabajados en sesión,contando con la ventaja de encontrarnosen un entorno conocido, controlado,pero rico en estímulos. Durante las se-



siones, seguimos una rutina clara y sen-cilla, apoyada por marcadores contex-tuales, que facilitase la comprensión delas tareas por parte de Ana, siguiendosiempre una misma secuencia en las ta-reas. Posteriormente, fuimos generali-zando alguno de los aprendizajes ya con-solidados en este entorno, a situacionesnaturales como actividades cotidianas dela vida en el hogar o actividades propiasdel centro, como por ejemplo, la comida,el aseo, etc.

En general, seguimos una metodologíade carácter lúdico y dinámico, poten-ciando el aprendizaje sin error y partien-do siempre de los intereses y motivacióndel alumno. En cuanto a la instauraciónde conductas comunicativas, partimos deun método basado en el reforzamientode conductas discriminativas pero sinperder de vista el carácter social y es-pontáneo de la comunicación.

Durante las sesiones, apoyamos losaprendizajes con habla signada y/o in-formación gráfica con el fin de facilitarla comprensión por parte de Ana, ya quela información de carácter visual (másconcreta, permanente y de menor com-plejidad simbólica) tiene grandes venta-jas en sujetos con TGD sobre aquellaque usa los canales auditivo-verbal (decarácter arbitrario, efímero y que impli-ca una mayor abstracción).

Descripción de actividades tipo

Gestos naturales

– Tocar/señalar: esta conducta se tra-bajó a partir de la conducta espontá-nea de alcance. En un primer mo-mento comenzamos trabajando laconducta de tocar con la mano un ob-jeto como forma de petición, parapoco a poco ir moldeando la conduc-ta de señalar. Escogimos objetos mo-tivantes para Ana, como los cuentoso juguetes interactivos que a su vezeran fácilmente manipulables. Inicia-mos el entrenamiento poniendo losobjetos cerca de Ana, para que antela conducta de alcance, moldeásemosel tocar como forma de petición, al

principio de forma total y poco apoco retirando las ayudas. Posterior-mente, modificamos esta conductapor la de señalar, ya más elaborada,moldeando la posición del dedo a lahora de tocar el objeto.

– Rechazo: este gesto se entrenó apro-vechando situaciones naturales de re-chazo, en las que Ana recurría al llan-to. Ante el ofrecimiento de un objetoo alimento no deseado, se moldeó elmovimiento de apartar con el brazocomo forma de rechazo, primero conayuda total y posteriormente desvane-ciendo los apoyos. Una vez entrenadoen sesión, se empezó a generalizar suuso en el comedor, moldeándola paraque retirase el plato cuando no quisie-ra comer más.

Signos específicos

– Música: este signo se entrenó de for-ma específica, como petición para es-cuchar música, ya que es una de lasactividades preferidas de Ana. Paraeste aprendizaje elegimos un contextofísico distinto al del resto de aprendi-zajes, para facilitar su asociación ydiscriminación; de este modo trabaja-mos con Ana sentada frente al orde-nador donde aparecía abierto el repro-ductor de Windows (forma en la quehabitualmente ella escucha la músicatanto en casa como en el aula). Así,iniciamos el aprendizaje moldeandoforma, posición y movimiento con lamano izquierda sobre su oído (ya queAna es zurda), retirando progresiva-mente las ayudas mediante encadena-miento hacia atrás, es decir, dejandoque ella fuese finalizando el movi-miento. Por cada ensayo del signo yde manera inmediata (para facilitar laasociación de contingencias), pusi-mos música durante un breve períodode tiempo, para de nuevo cortarla,creando así la necesidad de volver apedirla.

Entrenamiento en PECS

– Tareas de petición: el entrenamientoen la dinámica de petición consta de

los siguientes pasos: realización delbarrido visual de los ítems, seleccióndel ítem (despegar del panel) y entre-ga al adulto. Como en los demásaprendizajes, éstos comenzaron sien-do moldeados por completo, ofre-ciendo la clave de la palma abierta,para poco a poco ir desvaneciendolas ayudas, de forma que fuese Anaquien realizara sola todo el proceso.Situamos a Ana sentada en una mesafrente a nosotras, para facilitar elcontacto visual y el moldeamientopor nuestra parte. Como soporte uti-lizamos un panel individual inclinadocon el fin de facilitar la fijación de lamirada. De este modo, la secuenciaconsistía en ayudar a Ana a fijar lamirada en el panel, seleccionar unítem y despegarlo (las fotografías sesujetaban en el panel con velcro) yentregarlo al adulto en la mano queéste mantenía extendida. En el mo-mento de la entrega, verbalizamos lapetición «quiero X» y entregamos untrocito del alimento elegido (con elfin de potenciar posteriores peticio-nes).

– Tareas de asociación: esta actividadconsistía en asociar fotografías con sualimento correspondiente, para poste-riormente poder trabajar tareas de dis-criminación. Para ello utilizamos dosfotografías de tamaño 10x15 y fondoblanco para facilitar la identificación.Los ítems elegidos fueron «gusani-tos» y «chocolate», por tratarse dealimentos del gusto de Ana y que a suvez eran distintos desde el punto devista visual y gustativo. Con Ana sen-tada frente a una mesa donde habíaun recipiente de plástico transparentecon gusanitos y otro con chocolate, ledábamos una foto y hacíamos conella el recorrido hasta la mesa, aso-ciábamos la foto al recipiente corres-pondiente, colocándola encima deéste y dando un trocito del alimentocomo refuerzo.

– Tareas de discriminación: una vez tra-bajada la asociación visual de las fo-tografías con sus referentes, comenza-mos a realizar tareas de elección entredos ítems. En primer lugar, trabaja-mos la elección entre un ítem preferi-do («gusanitos» o «chocolate») y uno



neutro (foto en blanco), para poste-riormente, introducir la elección entrelos dos preferidos. Inicialmente facili-tamos la tarea presentando enfrentelos alimentos en la misma disposiciónespacial en que se presentaban las fo-tografías y realizando la asociaciónfoto-alimento, cada vez que Ana reali-zaba una petición. Conforme fue ad-quiriendo mayor soltura en la tarea,fuimos variando el orden de presenta-ción y reduciendo la distancia entrelas imágenes. Finalmente, realizamosensayos de comprobación en los quetras realizar una petición, ofrecíamosambos alimentos para que fuese Anaquien escogiese el que había elegidocon las fotografías, y así cerciorarnosde que la elección no había sido alea-toria.

Vocálica

– Tareas de imitación: con Ana sentadafrente a nosotras, realizamos distintaspraxias sencillas a nivel orofacial(«abrir mucho la boca», «cerrar frun-ciendo los labios», «ceño fruncido»,«ojos muy abiertos en gesto de asom-bro», etc.) acompañando cada movi-miento con sonidos onomatopéyicos,con el fin de Ana fuese imitando cadauna de ellas.

– Tareas enfocadas a fomentar las ver-balizaciones: reforzamos la emisiónde verbalizaciones como «ma-ma-ma» asociándola a la fotografía desu madre y /ah/ para la petición deagua, ofreciendo un feed-back inme-diato y correcto de sus emisiones yasociándolas con el referente encuestión.

– Tareas de imitación vocálica: mante-niendo la disposición de tareas ante-riores, comenzamos a moldear y po-tenciar la emisión del sonido bilabial/p/ asociándolo al juego de las «pom-pas». Para ello, moldeamos los labiosde Ana para modificar el sonido bila-bial inicial (/m/) convirtiéndolo en ex-plosivo (/p/) al tiempo que verbaliza-mos «pompas» enfatizando mucho lapronunciación del primer fonema. Re-forzamos en principio cualquier emi-sión por parte de Ana, para poco a

poco ir reforzando de forma disconti-nua, aproximaciones cada vez máscercanas al modelo. El último paso hasido potenciar la combinación silábica«po» y su posterior reduplicación pa-ra formar una emisión semejante a«pompas» por imitación de nuestromodelo verbal.

Comprensión

– Órdenes sencillas: la comprensión deconsignas como «no», «dame», «ven»,«siéntate» o «de pie», ha sido trabaja-da en contextos y situaciones natura-les, en el transcurso de las actividades.Por ejemplo, ante un comportamientono adecuado verbalizamos «no» en untono contundente, acompañando laconsiga verbal del gesto manual y unaexpresión facial seria y exagerada(para facilitar su comprensión) altiempo que nos aseguramos de que elcomportamiento cese. De este modo,la asociación de la orden «no» comoestímulo discriminativo con la conse-cuencia de cese de la actividad seráclara y sencilla de realizar para Ana.De este mismo modo, se ha venidotrabajando con las otras órdenes.

– Vocabulario: nuestro trabajo a nivelde vocabulario receptivo se ha centra-do en la discriminación a nivel auditi-vo-visual de tres objetos relacionadoscon la comida («vaso», «cuchara» y«plato») y dos objetos relacionadoscon el aseo («peine» y «toalla»). Estostérminos han sido trabajados en con-textos naturales, es decir, en el come-dor a la hora de la comida y en elbaño a la hora del aseo, respectiva-mente. Para facilitar la comprensiónde los mismos hemos acompañado lainformación a nivel aditivo con clavesvisuales (fotografías de los objetos),trabajando el reconocimiento y aso-ciación entre imagen y objeto.

Procedimiento de control de variables

Con el fin de controlar las posibles va-riables que podrían interferir en el de-sarrollo del programa de intervención,

tuvimos en cuenta los siguientes aspec-tos:

– Variables ambientales: durante lassesiones se eliminaron los objetosque pudiesen actuar como distracto-res, manteniéndolos alejados y fuerade la visión de Ana; dejando el espa-cio de trabajo libre de estímulos quepuedan interferir en el proceso. Asímismo, procedimos a colocar unospaneles en las ventanas para evitar lavisión del patio. También se tuvo es-pecial cuidado en el control posturalde Ana (su postura era: espalda fle-xionada e inclinada hacia abajo ymanos en la boca), ayudándola aadoptar una postura más adecuada yerguida, manteniendo las manos en-cima de la mesa.

– Variables temporales: con el fin decontrolar estas variables, se alternaronlas sesiones en horario de mañana ytarde, de forma que se controlaranfactores como el cansancio.

– Variables contextuales y personales:este tipo de variables fueron controla-das mediante la realización de losaprendizajes tanto en sesión, como enlos distintos entornos naturales en losque se desarrollan las actividades delcentro, variando así mismo las perso-nas que intervenían en las mismascomo interlocutores (logopeda, alum-na de prácticas, tutor, auxiliar de laclase, etc.).

Materiales

Los materiales utilizados han sido:

– Objetos reales.– Fotografías. – Panel de petición-elección: hemos usa-

do un panel semi-inclinado con fondonegro con el fin de facilitar la percep-ción de las imágenes en él presenta-das.

– Reforzadores: alimentos preferidos porAna (gustativa y visualmente diferen-ciados para favorecer su discrimina-ción: «chocolate» y «gusanitos»), ju-guetes interactivos y llamativos (conestímulos visuales y auditivos), cuen-tos visualmente atractivos que permi-



tan trabajar conductas de atenciónconjunta.

– Ordenador: se ha usado como mediopara trabajar otros objetivos ya queAna mostraba gran interés hacia él.

CONTROL DE EVOLUCIÓN

Recursos aplicados

Con el fin de controlar el grado de cum-plimiento de los objetivos, empleamosun registro de ejecución diaria, donde re-cogíamos el nivel de ejecución de cadatarea, así como las ayudas dadas en cadacaso.

En el apartado de signos se recoge lafase del entrenamiento así como las ayu-das necesarias para la realización delsigno (forma, posición y movimiento).

En el apartado de PECS se valorará lafase del entrenamiento (entrega, desarro-llo de la espontaneidad o discrimina-ción). En el apartado de «vocálica» mar-caremos, si Ana es capaz de realizar lapraxia o si es capaz de realizar algúntipo de conducta de imitación (exacta oinexacta).

En «vocabulario receptivo» se marcarála ayuda (verbal, signada o gráfica) quehaya requerido Ana para comprender losítems expuestos. Todos los apartadoscontemplan un espacio para añadir lasobservaciones que se crean oportunas.

Resultados cuantitativos ycualitativos

Resultados cuantitativos (v. tablas 4 y 5)

Resultados cualitativos

A partir de la información obtenida a tra-vés de la observación de Ana en distintosentornos y situaciones, tanto dentro delcolegio, como en el entorno familiar, po-demos concluir que la evolución duranteel curso ha sido positiva, evidenciándosemejoras en los siguientes aspectos:

Interacción: mayor conexión y relacióncon su entorno cercano.

Comunicación: mayor complejidad y fre-cuencia en las conductas comunicativas:

– Realiza vocalizaciones de manera fre-cuente para captar la atención deladulto.

– Es capaz de compartir actividades conel adulto, alternando la mirada entreéste y la actividad en cuestión.

– Ha mejorado su imitación tanto a ni-vel de motricidad gruesa como especí-fica de la zona orofacial.

REVISIÓN DEL PROGRAMA DE INTERVENCIÓN

A partir de los resultados obtenidos dela evaluación realizada con el fin de

valorar el nivel adecuación y satisfac-ción del programa logopédico desarro-llado con Ana, podemos confirmar lavalidez de los objetivos planteados, yaque se hacen evidentes, según los valo-res adjudicados a las distintas conduc-tas, que éstas han evolucionado favora-blemente hacia esas metas; si bien suejecución y nivel de consecución havariado en función de la complejidadde los mismos.

Basándonos en los resultados cuantitati-vos que se han recogido (v. tablas 4 y 5),podemos destacar que aquellas conduc-tas que queríamos instaurar han aumen-tado su frecuencia de manera notable,pasando de un valor inicial de 1 a uno fi-nal de 22. Y por el contrario, aquellasconductas cuyo objetivo era extinguirlas,se han reducido de forma evidente, par-tiendo de un valor inicial de 6 y pasandoa reducirse por completo, con un valorde 0.

De este modo, valoramos como muypositivos los avances realizados tanto anivel cuantitativo, como a nivel gene-ral, en aspectos relacionales y de cone-xión con el entorno (conductas de in-teracción primarias: conducta instru-mental, atención conjunta y uso de ges-tos naturales) y tomamos en considera-ción otros objetivos trabajados que nohan sido alcanzados en su totalidad(conducta de señalar y aprendizaje delsigno de «música»), como base parafuturas intervenciones.



Conductas que disminuyen

0 1 2 3 3* 0

Escasa (< 5/30’) Moderada (5-10/30”) Frecuente(10-15/30’) Muy frecuente (> 15/30’)

0 1 2 3 3 0

Escasa (< 1/30’) Ocasional (1-3/30’) Frecuente (3-5/30’) Muy frecuente (> 5/30’)

Actividad estereotipada que interfieren en el desarrollo de la actividad Inicio Final

Conducta de «lloro» no asociadas a causas concretas Inicio Final

Tabla 4. Resultados cuantitativos: Conductas que disminuyen. * (con ayuda)



Conductas que aumentan

0 1 2 3 0 3*

Muy breve (< 5”) Reducido (5”-60”) Moderado (1’-5’) Adaptado a la situación(> 5’)

0 1 2 3 0 3*

Muy breve (< 5”) Reducido (5”-60”) Intermitente (1’-5’) Atención mantenida (> 5’)

0 1 2 3 0 3*

Muy breve (< 5”) Reducido (5”-60”) Moderado (1’-5’) Adaptado a la situación(> 5’)

0 1 2 3 0 2

Escasas (< 1/min) Poco frecuentes (1-3/min) Frecuentes (3-5/min) Muy frecuentes (> 5/min)

0 1 2 3 0 1

Ausente (0 veces/30’) Ocasional (1-3 veces/30’) Frecuente (3-5 veces/30’) Instaurada (> veces/30’)

0 1 2 3 0 3

No realiza Mira y despega Mira, despega y entrega Mira, despega y entregacon torpeza con soltura

0 1 2 3 0 3*

Comprensión de Comprensión de Comprensión de Comprensión de< 3 términos 3-5 términos 5-8 términos > 8 términos

0 1 2 3 1 3

No responde Responde ocasionalmente Responde frecuentemente Responde de forma consistente

0 1 2 3 0 1Necesita ayuda en F, P y M Necesita ayuda en F y P Necesida ayuda en F Realiza sola F, P y M

Tiempo de espera Inicio Final

Tiempo de atención Inicio Final

Tiempo de permanencia sentada en el transcurso de una tarea Inicio Final

Frecuencia de vocalizaciones Inicio Final

Uso de la conducta de «tocar» como medio para pedir objetos cercanos Inicio Final

Dominio de la dinámica de mirar-despegar-entregar una foto como petición Inicio Final

Comprensión de términos relacionados con actividades de la vidac cotidiana Inicio Final

Comprensión y respuesta a consignas sencillas Inicio Final

Realización del signo de «música» Inicio Final

Tabla 5. Resultados cuantitativos: Conductas que aumentan. * (con ayuda)

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