ABSTRACT Back Ground: Acute pharyngitis is an inflamation
syndrome of pharyng caused by various microorganism with a
prevalence of all ages, especially in children around 4-8 years
old. Management therapy of acute pharyngitis includes bed rest,
analgesicantipiretic and antibiotics for causative treatment of
acute bacterial pharyngitis. Leprosy is a chronic infectious
disease caused by Mycobacterium Leprae; an intracellular obligate.
Peripheral nerves is a main target organ, followed by skin,
respiratory tract and various organs. High prevalence of leprosy is
found in developing and poor country with registered patients of
224.727 worldwide. Treatment regimen aprooved by WHO is MDTL (Multi
Drugs Therapy for Leprosy) paucibaciler and multibaciler. Case: An
eight-year-old female pediatric patient, 18 kg in weight was
diagnosed with acute pharyngitis and was prescribed 60 mL
Erythromycin syrup with concentration of 200 mg/ 5mL; three times
daily, 5 mL each. She had also been diagnosed with Leprosy BB type
since 5 months ago and received MDTL consists of Rifampicine 450 mg
once per month; Clofazimine 150 mg once per month and 50 mg each
two days; and Dapsone 50 mg per day. Discussion: Evaluation of the
above prescriptions rationalisation revealed no drugs interaction
between erythromycin and MDTL regiment. There is accurate
indication, accurate dose and dispensing form, with accurate route
and interval, but inaccurate amount of erythromycin. Erythromycin
should have been given for 5 days as much as 75 mL, but was only
prescribed 60 mL which covered 4 days of treatment. Thus, the
prescription of Erythromycin syrup is irrational. Key words: Acute
pharingitis, Leprosy, erythromycin, MDTL
1
PENDAHULUAN Faringitis akut adalah suatu sindrom inflamasi dari
faring yang disebabkan oleh beberapa grup mikroorganisme yang
berbeda. Faringitis dapat menjadi bagian dari infeksi saluran napas
atas atau infeksi lokal didaerah faring.1 Faringitis dapat terjadi
pada semua umur dan tidak dipengaruhi jenis kelamin, dengan
frekuensi yang lebih tinggi terjadi pada populasi anak-anak.
Faringitis akut jarang ditemukan pada usia di bawah 1 tahun.
Insidensinya meningkat dan mencapai puncaknya pada usia 4-8 tahun,
tetapi tetap berlanjut sepanjang akhir masa anak-anak dan kehidupan
dewasa.2 Pada umumnya faringitis akut disebabkan oleh virus dan
bakteri. Agen penyebab faringitis yang lain seperti Candida
albicans sering didapatkan pada bayi dan orang dewasa dalam keadaan
lemah atau imunosupresi.3 Penatalaksanaan faringitis akut pada
umumnya tidak memerlukan terapi khusus. Terapi simptomatis berupa
tirah baring dan dapat diberikan analgesik dan antipiretik. Terapi
kausal berdasarkan agen penyebab. Antibiotik diberikan pada keadaan
faringitis akut bakterial.3 Lepra merupakan penyakit infeksi yang
kronik, dan penyebabnya ialah Mycobacterium leprae yang bersifat
intrasellular obligat. Saraf perifer sebagai target organ pertama,
lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian atas, kemudian
dapat ke organ lain kecuali susunan saraf pusat.4 Lepra pada
umumnya dijumpai di negara-negara yang sedang berkembang sebagai
akibat keterbatasan kemampuan negara dalam pemberian pelayanan
kesehatan yang baik dan memadai kepada masyarakat. Jumlah penderita
lepra di seluruh dunia tercatat 224.727 orang pada tahun 2006.5 Di
Indonesia diketahui 22.175 orang menderita lepra. Indonesia
merupakan negara ketiga terbanyak penderitanya setelah India dan
Brasil dengan prevalensi 1,7 per 10.000 penduduk.6 Berbagai masalah
dapat timbul akibat penyakit lepra, mulai dari segi medis maupun
permasalahan sosial. Hingga saat ini, penyakit lepra masih sangat
ditakuti oleh masyarakat, keluarga termasuk sebagian petugas
kesehatan. Hal ini
2
disebabkan masih kurangnya pengetahuan, pengertian, kepercayaan
yang keliru terhadap kusta dan cacat yang ditimbulkannya.6
Pengobatan lepra bertujuan untuk memutus mata rantai penularan,
menurunkan insiden penyakit, mengobati dan menyembuhkan penderita
dan mencegah timbulnya komplikasi akibat penyakit. Untuk mencapai
tujuan tersebut, srategi pokok yg dilakukan didasarkan atas deteksi
dini dan pengobatan penderita. Strategi pengobatan lepra mengacu
pada regimen terapi WHO menggunakan tiga macam obat atau lebih
dikenal dengan regimen Multi Drugs Therapy for Leprosy (MDTL) yang
terdiri atas Rifampicine, Dapsone dan Lamprene. Regimen tersebut
diberikan selama 6 bulan pada tipe pausibasiler dan 12 bulan pada
tipe multibasiler.4 Seorang dokter berkewajiban untuk memberikan
terapi obat yang rasional pada penderita yang didasarkan pada
prinsip-prinsip pengobatan rasional berlandaskan pada lima tepat,
yaitu tepat obat, tepat bentuk sediaan obat, tepat dosis, tepat
cara dan waktu pemberian, serta tepat penderita. Makalah ini
bertujuan untuk menganalisa rasionalitas terapi obat pada anak
serta mempelajari aspek farmakologi dari obat-obat yang digunakan.
Pembahasan difokuskan terhadap rasionalitas terapi Eritromisin pada
penderita anak dengan faringitis akut yang juga menderita lepra dan
telah menjalani pengobatan menggunakan regimen MDTL multibasiler
bulan ke-5.
3
TINJAUAN PUSTAKA FARINGITIS AKUT 1.1 Batasan Faringitis akut
adalah suatu sindroma inflamasi dari faring dan/atau tonsil yang
disebabkan oleh beberapa grup mikroorganisme yang berbeda.
Faringitis dapat menjadi bagian dari infeksi saluran napas atas
atau infeksi lokal didaerah faring.1 1.2 Epidemiologi Faringitis
dapat terjadi pada semua umur dan tidak dipengaruhi jenis kelamin.
Pada 70-90% populasi anak usia 3-14 tahun di seluruh dunia
diketahui pernah mengalami faringitis akut. Di Amerika Serikat
diketahui sebanyak 12 juta orang per tahun mengunjungi klinik
kesehatan akibat mengalami faringitis akut.2 Faringitis akut jarang
ditemukan pada usia di bawah 1 tahun. Angka kejadian meningkat dan
mencapai puncaknya pada usia 4-7 tahun, tetapi tetap berlanjut
sepanjang akhir masa anak-anak dan kehidupan dewasa. Kematian yang
diakibatkan faringitis jarang, tetapi dapat terjadi sebagai hasil
dari komplikasi penyakit ini.3 1.3 Etiologi Faringitis akut baik
disertai demam atau tidak, pada umumnya disebabkan oleh virus
seperti Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenza, Coksakie,
Coronavirus, Echovirus, Epstein-Bar (mononukleosis) dan
Cytomegalovirus. Sedangkan streptokokus beta hemolitikus grup A,
merupakan kelompok bakteri yang tersering didapatkan sebagai
penyebab terjadinya faringitis akut. Beberapa jenis bakteri lain
sebagai agen kausal faringitis akut meliputi Neisseria gonorrhoeae,
Corynebacterium diphtheriae dan Chlamydia pneumonia.1 Penyebab
faringitis yang lain seperti Candida albicans (Monilia) lebih
sering didapatkan pada bayi dan orang dewasa dalam keadaan lemah
atau imunosupresi.3
4
1.4 Patofisiologi Penularan terjadi melalui droplet. Kuman
menginfiltrasi lapisan epitel, kemudian bila epitel terkikis maka
jaringan limfoid superfisial bereaksi, terjadi pembendungan radang
dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear. Pada stadium awal
terdapat hiperemi, kemudian edema dan sekresi yang meningkat.
Eksudat mula-mula serosa tapi menjadi menebal dan kemudian cendrung
menjadi kering dan dapat melekat pada dinding faring. Dengan
hiperemi, pembuluh darah dinding faring menjadi lebar. Bentuk
sumbatan yang berwarna kuning, putih atau abu-abu terdapat dalam
folikel atau jaringan limfoid. Tampak bahwa folikel limfoid dan
bercak-bercak pada dinding faring posterior, atau terletak lebih ke
lateral, menjadi meradang dan membengkak.1,3 1.5 Gejala Klinis
Manifestasi klinis didapatkan bervariasi tergantung dari agen
penyebab. Walaupun begitu seringkali didapatkan tumpang tindih
tanda serta gejala faringitis akut serta seringkali sukar untuk
membedakan suatu bentuk faringitis akut berdasarkan agen penyebab
hanya melalui pemeriksaan fisik.2 Faringitis oleh virus biasanya
merupakan penyakit dengan awitan yang relatif lambat, umumnya
terdapat demam, malaise, penurunan nafsu makan disertai rasa nyeri
sedang pada tenggorokan sebagai tanda dini. Rasa nyeri pada
tenggorokan dapat muncul pada awal penyakit tetapi biasanya baru
mulai terasa satu atau dua hari setelah awitan gejala dan mencapai
puncaknya pada hari ke-2 sampai dengan hari ke-3. Suara serak,
batuk, rinitis juga sering ditemukan. Peradangan faring mungkin
berlangsung ringan tetapi pada beberapa kasus dapat disertai
timbulnya ulkus kecil pada langit-langit lunak dan dinding belakang
faring. Eksudat dapat terlihat pada folikel kelenjar limfoid
langit-langit dan tonsil serta sukar dibedakan dari eksudat yang
disebabkan oleh streptokokus. Nodus kelenjar limfe servikal akan
membesar, konsistensi keras dan dapat mengalami nyeri tekan.7
Faringitis akut bakterial seringkali dimulai dengan keluhan sakit
kepala, nyeri telan dan muntah. Gejala tersebut mungkin berkaitan
dengan terjadinya demam yang dapat mencapai suhu 40OC. Sekitar
sepertiga penderita
5
mengalami pembesaran tonsil, eksudasi serta eritema faring.
Derajat nyeri telan didapatkan bervariasi. Limfadenopati servikal
anterior biasanya terjadi secara dini dan nodus-nodus kelenjar
mengalami nyeri tekan.1,2
1.6 Pemeriksaan Jumlah leukosit berkisar 6000 hingga lebih dari
30.000, suatu jumlah yang meningkat (16.000-18.000) dengan sel-sel
polimorfonuklear menonjol merupakan hal yang sering ditemukan pada
fase dini faringitis akut akibat virus maupun bakteri. Oleh karena
itu jumlah leukosit tidak berperan signifikan dalam menentukan agen
penyebab faringitis akut.1,7 Bahan biakan dari sediaan usap
tenggorokan merupakan satu-satunya metode yang dapat dipercaya
untuk membedakan faringitis berdasarkan agen penyebab. Diagnosis
standard faringitis akut akibat streptokokus beta hemolitikus grup
A adalah kultur usap tenggorok karena mempunyai sensitifitas dan
spesifisitas lebih dari 90%; tergantung dari teknik, sample dan
media. Bakteri lain seperti gonokokus dapat dikultur pada media
ThayerMartin hangat. Sedangkan virus dapat dikultur menggunakan
media khusus seperti monospot pada Epstein-Bar virus.1,3 1.7
Penatalaksanaan Penatalaksanaan faringitis akut pada umumnya tidak
memerlukan terapi khusus. Terapi simptomatis berupa tirah baring
dan dapat diberikan analgesik dan antipiretik. Terapi kausal
berdasarkan agen penyebab. Antibiotik diberikan pada keadaan
faringitis akut bakterial.3 Faringitis akut bakterial akibat
streptokokus paling baik diobati dengan penisilin per oral
(200.000-250.000 unit penisilin G diberikan 3-4 kali sehari selama
10 hari). Pemberian obat ini biasanya akan menghasilkan respon
klinis yang cepat berupa penurunan suhu tubuh dalam waktu 24 jam.
Eritromisin atau klindamisin merupakan kelompok antibiotik lain
dengan hasil yang memuaskan pada penderita faringitis akut
bakterial yang alergi terhadap penisilin.1,3 Terapi simptomatis
berupa analgesik dan antipiretik dapat diberikan untuk mengurangi
keluhan pada penderita. Obat yang dianjurkan adalah
6
golongan asetaminofen atau ibuprofen. Jika penderita mengalami
nyeri tenggorokan yang sangat hebat, pemberian kompres panas atau
dingin pada leher dapat membantu meringankan rasa nyeri. Berkumur
dengan larutan garam hangat dapat pula memberikan sedikit
keringanan gejala terhadap nyeri tenggorokan, namun hal ini
sebaiknya tidak dilakukan pada anak usia kurang dari 5 tahun.1,3,7
LEPRA 1.1 Batasan Lepra adalah penyakit menular kronik yang
berkembang lambat, disebabkan oleh Mycobacterium leprae. Kuman
tersebut diketahui primer menyerang saraf tepi, kulit dan jaringan
tubuh lain, kecuali susunan saraf pusat serta ditandai dengan
pembentukan lesi granulomatosa atau neurotropik pada kulit, selaput
lendir, saraf, tulang, dan organ lainnya. Manifestasi berupa
gejala-gejala klinis dengan spektrum luas, terdiri dari dua tipe
utama yaitu lepromatous pada ujung spektrum dan tuberkuloid di
ujung yang lain. Diantara dua tipe ini terdapat tipe borderline
dengan dua sub tipe, borderline tuberkuloid dan
borderlinelepromatous. Lepra dikenal pula sebagai kusta, Morbus
Hansen atau Hansens Disease.4,8,9 1.2 Epidemiologi Lepra pada
umumnya dijumpai di negara berkembang sebagai akibat keterbatasan
kemampuan negara dalam pemberian pelayanan kesehatan yang baik dan
memadai kepada masyarakat. Berdasarkan data yang diperoleh dari WHO
pada akhir tahun 2006 didapatkan jumlah pasien lepra yang
teregistrasi sebanyak 224.727 penderita. Dari data tersebut
didapatkan jumlah pasien terbanyak dari benua Asia dengan jumlah
pasien yang terdaftar sebanyak 116.663 dan dari data didapatkan
India merupakan negara yang memiliki jumlah penduduk terkena lepra
terbanyak dengan jumlah 82.901 penderita. 5 Sementara Indonesia
pada tahun 2006 tercatat memiliki jumlah penderita lepra sebanyak
22.175 dan didapatkan prevalensi lepra sebesar 1,7 per 10.000
penduduk.6
7
1.3 Etiologi Mycobacterium leprae merupakan agen kausal pada
lepra. Kuman ini berbentuk batang tahan asam yang termasuk famili
Mycobacteriaeceae atas dasar morfologik, biokimia, antigenik, dan
kemiripan genetik. Pertama kali ditemukan oleh ilmuwan Norwegia
Gerald A. Hansen pada tahun 1878.4,8 1.4 Patofisiologi
Mycobacterium leprae masuk ke dalam tubuh melalui saluran
perbafasan dan kulit yang tidak utuh. Sumber penularan adalah
penderita kusta yang banyak mengandung kuman (tipe multibasiler)
yang belum diobati. Masa inkubasi pasti dari kusta belum dapat
diketahui secara pasti. Masa inkubasi minimum dilaporkan adalah
beberapa minggu, sedangkan masa inkubasi maksimum dilaporkan selama
30 tahun. Secara umum disetujui bahwa masa inkubasi rata-rata dari
kusta adalah 3-5 tahun. Setelah kuman masuk ke dalam tubuh melalui
jaringan limfatik dan pembuluh darah, kuman akan menuju tempat
predileksinya yaitu sel Schwann saraf tepi. M. leprae akan
mengalami multiplikasi, memulai siklus invasif serta membentuk
granuloma perineural.5,8 1.5 Gejala Klinis Manifestasi klinis dari
lepra sangat beragam, namun terutama mengenai kulit, saraf, dan
membran mukosa. Gejala dan keluhan penyakit bergantung pada
multiplikasi dan diseminasi kuman M. Leprae, respon imun penderita
terhadap kuman M. Leprae serta komplikasi yang diakibatkan oleh
kerusakan saraf perifer.4,5,8 a. Kelainan saraf tepi Kerusakan
saraf tepi dapat bersifat sensorik, motorik dan otonomik. Sensorik
biasanya berupa hipoestesi maupun anestesi area yang terserang.
Motorik berupa kelemahan otot, biasanya pada ekstremitas atas,
bawah, muka dan otot mata. Keluhan otonomik timbul akibat gangguan
kelenjar keringat sehingga lesi yang terserang akan tampak lebih
kering. Gejala lain adalah pembesaran
8
saraf tepi yang dekat dengan permukaan kulit antara lain n.
ulnaris, n. aurikularis magnus, n. peroneus komunis dan n. tibialis
posterior. b. Kelainan kulit dan organ lain Kelainan kulit dapat
berupa hipopigmentasi maupun eritematous dengan adanya gangguan
estesi yang jelas. Gejala lanjut yang timbul akibat banyaknya
jumlah kuman M.leprae dapat berupa fasies leonina (infiltrasi difus
di muka), penebalan cuping telinga, madarosis (penipisan alis mata
bagian lateral) serta anestesi simetris pada kedua tangan dan kaki
(gloves & stocking anesthesia). 1.6 Pemeriksaan 1.6.1
Pemeriksaan Fisik Meliputi pemeriksaan kulit dan saraf tepi. Pada
pemeriksaan kulit dicari adanya gangguan sensibilitas terhadap
suhu, nyeri dan rasa raba pada lesi yang dicurigai. Pemeriksaan
saraf tepi dilakukan pada perjalanan saraf tepi di dekat permukaan
kulit.4,5 1.6.2 Pemeriksaan Bakteriologis Pemeriksaaan dilakukan
dengan menggunakan pewarnaan Ziehl Nielsen. Sediaan didapatkan dari
kerokan cuping telinga kanan dan telinga kiri serta lei kulit yang
paling aktif. Sediaan yang telah dicat kemudian dilihat di bawah
mikroskop dengan pembesaran 100 kali.4,5 1.7. Diagnosis dan
Penentuan Tipe Berdasarkan kriteria WHO tahun 1997, diagnosis lepra
ditegakkan bila dijumpai salah satu atau lebih tanda utama
berupa:4,8 1. Kelainan kulit yang hipopigmentasi atau eritematous
dengan anestesi yang jelas. 2. Kelainan saraf tepi berupa penebalan
saraf dengan anestesi.
9
3. Hapusan kulit positif untuk kuman tahan asam Pembagian tipe
lepra menurut Ridley-Jopling dibuat berdasarkan gambaran klinis,
bakteriologis, histopatologi dan imunologi; meliputi tipe
tuberculoid- tuberculoid (TT), tipe borderline tuberculoid (BT),
tipe borderline- borderline (BB), tipe borderline lepromatous (BL)
dan Tipe lepromatous-lepromatous (LL).5 Sedangkan WHO membagi lepra
berdasaarkan pengobatan yang diberikan; meliputi pausibasiler (PB)
dan multibasiler (MB). Tipe TT dan BT termasuk dalam tipe
pausibasiler (PB), sedangkan tipe BB, BL dan LL termasuk tipe
multibasiler (MB).4 1.8. Penatalaksanaan Diberikan berdasarkan
regimen MDT (Multi Drug Therapy): Tipe pausibasiler (PB) pengobatan
diberikan secara teratur selama 6 bulan dan diselesaikan dalam
waktu maksimal 9 bulan. Setelah selesai minum 6 dosis, penderita
dinyatakan RFT (Release From Treatment).4,9 Rifampicin Dewasa 600
mg/bulan Diminum di depan petugas kesehatan Anak-anak 450 mg/bulan
(10-14 th) Diminum di depan petugas kesehatan Tabel 1. Regimen MDT
pausi basiler (PB) Dikutip sesuai kepustakaan no. 4 50 mg/hari
diminum di rumah Dapson 100 mg/hr diminum di rumah
Tipe multibasiler (MB) pengobatan dilakukan secara teratur
selama 12 bulan dan dapat diselesaikan dalam waktu maksimal 18
bulan. Setelah selesai minum 12 dosis, penderita dinyatakan RFT
(Realease From Treatment) meskipun lesinya masih aktif dan BTA
positif.
10
Rifampicin Dewasa 600 mg/bulan diminum di depan petugas
kesehatan
Dapson
Lamprene
100 mg/hari diminum 300 mg/bulan di rumah diminum di depan
petugas kesehatan dilanjutkan dengan 50 mg/hari diminum di
rumah
Anak-anak 450 mg/bulan diminum di depan (10-14 th) petugas
kesehatan
50 mg/hari diminum 150 mg/bulan di rumah diminum di depan
petugas kesehatan dilanjutkan dengan 50 mg selang sehari
diminum di rumah Tabel 2. Regimen MDT multibasiler (MB) Dikutip
sesuai kepustakaan no. 4 Masa pengamatan setelah RFT (Realease From
Treatment) dilakukan secara pasif untuk tipe PB selama 2 tahun dan
tipe MB selama 5 tahun.4
11
Gambar 1. Regimen MDTL Dikutip sesuai kepustakaan no. 5
12
ERITROMISIN 1.1 Sifat fisikokimia Struktur kimia Eritromisin
berupa cincin lakton makrosiklik 14 atom yang terhubung dengan dua
komponen gula deoksi yaitu desosamine dan cladinose. Eritromisin
sukar larut dalam air (0,1%) tetapi mudah larut dalam pelarut
organik. Larutan Eritromisin stabil pada suhu 4C tetapi
aktivitasnya menghilang dengan cepat pada suhu 20C dan pada pH
asam.10
Gambar 2. Struktur kimia Eritromisin Dikutip sesuai keputakaan
no. 10
1.2 Farmakodinamik Struktur kimia Eritromisin berupa cincin
lakton makrosiklik 14 atom yang terhubung dengan dua komponen gula
deoksi yaitu desosamine dan cladinose. Eritromisin bekerja dengan
menghambat protein sintesis bakteri dengan cara berikatan dengan
subunit 50S RNA ribosomal. Ikatan ini akan menghambat reaksi
translokasi aminoasil dan pada akhirnya menghambat pembentukan
kompleks inisiasi.10,11 1.3 Farmakokinetik Eritromisin basa
dihancurkan oleh asam lambung sehingga harus dibuat dalam bentuk
selaput enterik. Makanan mempengaruhi absorpsi. Bentuk stearat dan
ester lebih tahan terhadap asam dan lebih mudah diserap. Bentuk
preparat oral yang paling baik diserap adalah Eritromisin estolat,
tetapi efek
13
sampingnya lebih besar. Oleh sebab itu, bentuk preparat stearat
dan suksinat lebih banyak dipakai. Dosis oral 2 g/ hari
menghasilkan konsentrasi Eritromisin basa dan ester dalam serum
kira-kira 2 mcg/ mL. Akan tetapi hanya bentuk basa yang aktif
secara mikrobiologi, dan konsentrasinya cenderung sama apapun
formulasinya. Dosis Eritromisin lactobionate intravena sebesar 500
mg menghasilkan konsentrasi dalam serum sebesar 10 mcg/ mL dalam 1
jam sesudah pemberian. Waktu paruh dalam serum adalah sekitar 1,5
jam. Eritromisin didistribusi secara luas dalam tubuh kecuali pada
otak dan cairan serebrospinal. Eritromisin juga diserap ke dalam
leukosit polimorfonuklear dan makrofag. Eritromisin dapat melalui
plasenta dan mencapai darah janin, tetapi biasanya konsentrasi
Eritromisin dalam darah janin rendah. Eritromisin diekskresi
sebagian besar di dalam empedu dan tinja, hanya 5% yang diekskresi
di dalam urine, sehingga penyesuaian dosis untuk pasien dengan
gagal ginjal tidak diperlukan. 10,11
1.4 Farmasi umum 12 a. Dosis Dosis dewasa : 4 x 250-500 mg/hari
Dosis anak b. Preparat Sediaan eritromisin berupa kapsul 250 mg,
kaplet 500 mg, suspensi 200 mg/5ml (60ml) berupa sirup kering dan
drops 100 mg/2,5 ml (30 ml). : 40 mg/kg BB/hari
1.5 Indikasi Eritromisin memiliki efek bakterisidal terhadap
organisme gram positif seperti pneumococci, streptococci,
staphylococci, corynebacteria; organisme gram negatif meliputi
Neisseria sp.,Bordetella pertussis, Bartonella henselae, Rickettsia
sp.,Treponema pallidum, Campylobacter sp. serta beberapa
14
organisme lain mencakup Mycoplasma sp., Legionella sp.,
Chlamydia trachomatis, Helicobacter sp., Listeria sp. dan
Mycobacterium kansasii.11 Beberapa indikasi penggunaan Eritromisin
antara lain:10
Infeksi corynebacterial (difteri, corynebacterial sepsis,
eritrasma) Infeksi saluran napas, neonatus, okular maupun genital
yang disebabkan oleh Chlamydia sp.
Pneumonia komunitas dengan agen penyebab pneumococcus,
mycoplasma dan legionella.
Pengganti preparat penisilin pada pasien yang alergi terhadap
penisilin yang mengalami infeksi staphyilococcus, streptococcus
maupun pneumococcus.
Profilaksis endokarditis pada prosedur dental atau prosedur
operasi lain terhadap pasien dengan penyakit jantung katup.
Infeksi akut pada kulit atau jaringan lunak dengan tingkat
keparahan ringan sampai sedang akibat Staphylococcus aureus.
Infeksi saluran napas atas, otitis media, atau faringitis
akut.
1.6 Reaksi yang tidak diinginkan a. Efek samping Anoreksia,
mual, muntah dan diare sering terjadi pada pemberian Eritromisin
peroral. Intoleransi gastrointestinal, yang diakibatkan stimulasi
langsung pada motilitas usus, merupakan penyebab tersering
penghentian Eritromisin dan penggantian obat ini dengan antibiotik
lain.10,12 b. Toksisitas Eritromisin, khususnya yang berbentuk
estolat diketahui memiliki efek toksik pada hati dan dapat
menyebabkan hepatitis kolestatik akut (demam, ikterus, gangguan
fungsi hati) yang diperkirakan sebagai akibat dari reaksi
15
hipersensitivitas. Sebagian besar pasien dapat pulih dari
keadaan tersebut dengan menghentikan penggunaan Eritromisin, tetapi
hepatitis dapat terjadi kembali apabila Eritromisin digunakan.11,12
1.7 Interaksi Metabolit eritromisin dapat menghambat sitokrom P450
sehingga meningkatkan konsentrasi beberapa obat di dalam serum,
seperti teofilin, antikoagulan meningkatkan oral, siklosporin,
digoxin dan oral metilprednisolon. dalam serum Eritromisin dengan
cara konsentrasi
meningkatkan bioavailabilitas obat tersebut. Selain itu
eritromisin juga dapat meningkatkan efek antikoagulan dari warfarin
serta meningkatkan resiko rabdomiolisis bila digunakan bersama
dengan lovastatin dan simvastatin.10,12
RIFAMPICIN 1.1 Sifat fisikokimia Rifampicin merupakan suatu
komponen semisintetis yang berasal dari Streptomyces mediterranei.
Memiliki rumus kimia C43H58N4O12 dengan berat molekul 822,96
mg/mol. Tampilan fisik berupa serbuk berwarna merah kekuningan dan
tidak berbau. Rifampicin sukar larut dalam air, aseton, karbon
tetraklorida, alkohol dan eter. Mempunyai kelarutan bebas dalam
kloroform, etil asetat, metil alkohol dan tetrahidrofuran.
Kelarutan dalam air didapatkan meningkat pada keadaan asam.13
Gambar 3. Struktur kimia Rifampicin Dikutip sesuai kepustakaan
no. 14
16
1.2 Farmakodinamik Rifampicin merupakan suatu komples
semisintetis turunan antibiotik rifampin yang bekerja dengan cara
mengikat RNA polymerase sub-unit beta yang tergantung DNA bakteri
secara kuat sehingga terjadi hambatan pada sintesis RNA bakteri.13
Obat ini aktif secara in vitro melawan coccus gram positif dan gram
negatif, beberapa bakteri enterik serta chlamydia. Rifampicin
mengikat RNA polymerase sub-unit beta yang tergantung DNA bakteri
secara kuat. Melalui proses ini terjadi hambatan sintesis RNA.13
Resistensi disebabkan satu dari beberapa kemungkinan titik mutasi
pada rpoB; suatu gen subunit beta dari RNA polymerase. Mutasi
tersebut menghambat pengikatan rifampicin pada RNA polymerase.13,14
1.3 Farmakokinetik Rifampicin dapat diserap dengan baik setelah
pemberian peroral dan diekskresi terutama melalui hati menuju
empedu. Rifampicin kemudian mengalami resirkulasi enterohepatis,
diekskresi dalam jumlah besar (60-70%) sebagai metabolit deasilasi
pada feses dan sisanya dikeluarkan melalui urine. Penyesuaian dosis
untuk insufisiensi ginjal tidak dibutuhkan.13 Rifampicin
didistribusikan secara luas dalam cairan tubuh dan jaringan. Kadar
puncak plasma akan tercapai setelah 1-4 jam pemberian Rifampicin
per oral. Dosis per oral 450mg - 600mg/hari mampu menghasilkan
kadar serum 57 g/mL. Waktu paruh Rifampicin diketahui berkisar 3-5
jam. Waktu paruh didapatkan memanjang pada pemberian dosis besar
tunggal serta pada penderita dengan gangguan fungsi hati.13,14
Rifampicin merupakan pengikat protein yang relatif tinggi, oleh
karena itu konsentrasi cairan serebrospinal yang cukup hanya akan
terjadi jika terdapat peradangan selaput otak atau sumsum tulang
belakang.13
17
1.4 Farmasi Umum14 a. Dosis Dosis dewasa : 450-600 mg/hari Dosis
anak b. Preparat Sediaan rifampicin berupa kapsul 150 mg, 300 mg,
450 mg dan 600 mg. 1.5 Indikasi Rifampicin biasanya diberikan
bersama dengan isoniazid, ethambutol, atau obat antituberkulosis
untuk mencegah timbulnya resistensi obat mikobakterium. Rifampicin
600 mg setiap hari atau dua kali seminggu selama 6 bulan sama
efektifnya untuk beberapa infeksi mikobakterium atipikal dan pada
penyakit lepra jika digunakan bersama dengan sulfone.13 : 10-20
mg/kgBB/hari (maksimum 600 mg/hari)
18
1.6 Reaksi yang tidak diinginkan a. Efek samping Rifampicin
menyebabkan pewarnaan merah kekuningan pada urine dan keringat.
Selain itu dapat menimbulkan ikterus, hipersensitif, dan hepatitis
pada beberapa kasus. Rifampicin juga dapat menyebabkan proteinuria
rantai ringan serta menimbulkan ruam dan trombositopenia. Jika
diberikan kurang dari dua kali seminggu dapat menyebabkan suatu
sindrom yang mirip serangan flu; ditandai dengan demam, menggigil,
mialgia, anemia dan trombositopeni yang diasosiasikan dengan
nekrosis tubulus akut.13,14
1.7 Interaksi Asam aminosalisilat diketahui mampu menurunkan
absorbsi rifampicin secara signifikan. Penggunaan bersama kedua
obat tersebut tidak dianjurkan, namun pada beberapa keadaan
memungkinkan penggunaan kedua obat tersebut melalui pemberian
dengan selang waktu 8-12 jam.13 Rifampicin diketahui menginduksi
sitokrom P450 isoform (CYPs 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, and 3A4) dengan
kuat sehingga dapat meningkatkann eliminasi beberapa jenis obat
meliputi metadon, antikoagulan, siklosporin, beberaoa jenis
antikonvulsan, inhibitor protease, inhibitor revere transcriptase
dan obat kontrasepsi. Pemberian rifampisin bersama dengan kelompok
obat tersebut di atas, akan menurunkan kadar serum obat tersebut
secara signifikan.14
CLOFAZIMINE 1.1 Sifat fisikokimia Clofazimine atau Lamprene
merupakan derivat zat warna
iminophenazine berwarna merah. Memiliki rumus kimia
3-(p-chloroanilino)-
19
10-(p-chlorophenyl)-2,10-dihydro-2-isopropyliminophenazine.
Tampilan fisik clofazimine berupa serbuk berwarna merah kecoklatan,
larut dalam benzene dan kloroform serta tidak larut dalam aseton
dan etil asetat. Clofazimine larut sebagian dalam metanol, etanol
dan air. Clofazimine mengandung bermacam senyawa non-aktif seperti
hidroksitoluen butil, asam sitrat, gelatin, gliserin, oksida besi,
lesitin, paraben, minyak nabati dan propilen glikol.15
Gambar 4. Struktur kimia Clofazimine Dikutip sesuai kepustakaan
no. 15
1.2 Farmakodinamik Clofazimine menunjukkan efek bakterisidal
lambat terhadap Mycobacterium leprae (Hansens disease) melalui
hambatan pertumbuhan mikobakterium serta ikatan pada DNA
mikobakterium yang mengakibatkan gangguan siklus sel dan transpor
NA/K ATPase bakteri. Clofazimine juga memiliki kemampuan
anti-inflamasi yang terlihat pada reaksi kusta ENL (Erythema
Nodosum Leprosum), akan tetapi mekanisme anti-inflamsi tersebut
masih belum diketahui secara pasti.13 1.3 Farmakokinetik
Clofazimine memiliki variabilitas tingkat absorbsi pada pasien
lepra, berkisar antara 45%-62% setelah pemberian oral. Konsentrasi
rata-rata serum pada pasien lepra yang mendapat dosis 100 mg dan
300 mg per hari didapatkan 0.7 g/mL dan 1.0 g/mL. Setelah 24 jam
pemberian dosis 300 mg per oral, eliminasi clofazimine dan
metabolitnya tidak didapatkan pada urine. Keadaan ini menunjukkan
clofazimine dapat bertahan cukup lama dalam
20
tubuh manusia. Waktu paruh clofazimine setelah pemberian dosis
per oral berulang, diperkirakan sekitar 70 hari. Sekitar 80%
clofazimine dimetabolisme melalui kandung empedu dan diekskresikan
lewat feses. Sisanya akan mengalami eliminasi melalui urine,
sputum, sebum dan keringat.13 Clofazimine bersifat lipofilik dan
cenderung terdeposit pada jaringan lemak dan sel sistem
retikuloendotel. Makrofag berperan dalam distribusi clofazimin ke
seluruh tubuh. Pada pemeriksaan patologi post-mortem penderita
lepra ditemukan clofazimine dalam bentuk kristal terdeposit pada
kelenjar limfe mesenterikus, kelenjar adrenal, lemak subkutan,
hati, kandung empedu, kandung kemih, limpa, usus halus, otot,
tulang dan kulit.15
1.4 Farmasi umum15 a. Dosis Dosis dewasa : 100 mg/hari Dosis
anak b. Preparat Sediaan clofazimine berupa kapsul gelatin lunak 50
mg, berwarna coklat dan berbentuk sferis. Kemasan dalam 1 botol
berisi 100 kapsul. Selain itu didapatkan pula kemasan blister 50 mg
(anak) dan 100 mg (dewasa) MDTL (Multi Drugs Therapy for Leprosy)
bersama dapsone dan rifampicin.15 : 50 mg/ hari
1.5 Indikasi Clofazimine digunakan dalam regimen terapi lepra
multibasiler (MB) bersama dengan Rifampicin dan Dapsone. Terapi
kombinasi tersebut bermanfaat untuk mecegah resistensi obat lepra.
Clofazimine 100-200 mg/hari selama maksimal 3 bulan, diketahui
bermanfaat dalam menurunkan pemakaian kortikosteroid jangka panjang
pada penderita reaksi kusta.
21
Pemberian
dosis
clofazimine
lebih
dari
200
mg/hari
tidak
direkomendasikan.13,15
1.7 Reaksi yang tidak diinginkan a. Efek samping Efek samping
clofazimine berkaitan erat dengan dosis. Pada umumnya clofazimine
dapat ditoleransi dengan baik pada dosis 100 mg/hari. Efek samping
utama pemakaian clofazimine adalah diskolorasi kulit, mulai dari
merah kecoklatan sampai dengan kehitaman dan kulit menjadi lebih
kering. Efek samping tersebut berifat reversibel, namun membutuhkan
waktu sekitar 6 bulan agar kulit dapat kembali normal. Efek samping
lain meliputi gejala gastrointestinal berupa nyeri epigastrium,
diare, mual dan muntah serta gejala okuler berupa pigmentasi kornea
dan konjunctiva akibat deposit kristal clofazimine.13
1.8 Interaksi Tidak ditemukan data menyebutkan interaksi
clofazimine dengan obat golongan lain, namun didapatkan data awal
penelitian menyebutkan dapsone mengahambat efek anti-inflamasi
clofazimine. Data tersebut masih belum dikonfirmasi dan pemakaian
terapi kombinasi pada penderita reaksi kusta masih direkomendasikan
hingga saat ini. 15
DAPSONE 1.1 Sifat fisikokimia Dapsone memiliki nama kimia
4,4'-diaminodiphenylsulfone (DDS) dan tampilan fisik berupa serbuk
kristal berwarna putih, tidak berbau. Dapsone tidak larut dalam air
maupun minyak nabati serta mengandung senyawa non-
22
aktif meliputi koloid silikon dioksida, magnesium stearat,
selulosa dan pati jagung.13,16
Gambar 5. Struktur kimia Dapsone Dikutip sesuai kepustakaan no.
16
1.2 Farmakodinamik Dapsone merupakan antagonis kompetitif dari
para-aminobezoic acid (PABA) dan menghambat penggunaan PABA untuk
sintesis folat oleh bakteri. Melalui proses ini dapsone memiliki
efek bakteriostatik maupun bakterisidal.16 1.3 Farmakokinetik
Pemberian dapsone per oral mampu diabsorbsi secara lengkap oleh
usus. Konsentrasi puncak dapsone dalam plasma tercapai dalam waktu
2-8 jam setelah pemberian. Waktu paruh diperkirakan antara 20-30
jam. Dua puluh empat jam setelah pemberian dapsone 100 mg per oral,
didapatkan konsentrasi plasma berkisar antara 0.4 to 1.2 g/ml.
Sekitar 70% dapsone berikatan dengan protein plasma. Dapsone
terdistribusi secara sempurna ke seluruh cairan tubuh dan dapat
ditemukan pada semua jaringan tubuh. Akan tetapi dapsone cenderung
terdeposit dalam hati, ginjal, otot dan kulit. Sisa obat didapatkan
pada keempat jaringan tubuh tersebut melalui pemeriksaan yang
dilakukan 3 minggu setelah penghentian terapi dapsone.13,17 Setelah
melalui proses absorbsi di traktus gastrointestinal, dapsone dibawa
menuju sirkulasi portal, dimana terjadi metabolisme melalui 2 jalur
utama yaitu N-asetilasi dan N-hidroksilasi. Sekitar 85% asupan
harian dapsone akan diekskresikan secara lambat melalui urine dalam
bentuk metabolit larut air.17 1.4 Farmasi umum 16
23
a. Dosis Dosis dewasa : 100 mg/hari Dosis anak b. Preparat
Sediaan dapsone berupa tablet berwarna putih 25 mg dan 100 mg.
Selain itu didapatkan pula sediaan tablet dapsone 50 mg yang
digunakan dalam regimen terapi lepra multibasiler (MB) anak. 1.5
Indikasi Dapsone digunakan dalam perawatan berbagai jenis gangguan
kulit seperti dermatitis herpetiformis dan lepra. Dapsone
diperkirakan memiliki efek imunomodulator sehingga mampu menekan
proses inflamasi. Selain itu dapsone juga bersifat bakteriostatik;
menghambat pertumbuhan bakteri serta memiliki sifat anti-mikosis
sehingga digunakan dalam terapi infeksi jamur sistemik seperti
aktinomikosis misetoma.17 1.6 Reaksi yang tidak diinginkan a. Efek
samping Sebagian besar efek samping dapsone timbul terkait dosis
pemberian dan jarang terjadi pada rentang dosis sampai dengan 100
mg/hari. Efek samping yang mungkin timbul antara lain
anoreksia,mual, muntah, pusing, takikardi dan insomnia.17 Hemolisis
dan methemoglobinemia dapat timbul pada individu yang mendapat
dosis dapsone lebih dari 200 mg/hari. Sedangkan pada penderita
dengan defisiensi enzim glukosa-6-fosfat-dehidrogenase, pemberian
dapsone lebih dari 50 mg/hari akan meningkatkan resiko terjadinya
hemolisis.16,17 Sindroma Dapsone (Dapsone syndrome) merupakan efek
samping yang sangat jarang terjadi. Keadaan ini merupakan suatu
reaksi hipersensitivitas yang cenderung timbul pada 6 bulan pertama
pemberian : 1 mg - 2 mg/kgBB/hari
24
dapsone. Gejala yang muncul dapat berupa demam, limfadenopati,
eosinofilia, mononukleosis, leukopenia, ikterus, erupsi
eksantematous dan dermatitis eksfoliatif. Penghentian obat
diketahui memberikan perbaikan gejala yang timbul.17 b. Toksisitas
Toksisitas dapsone berhubungan dengan pembentukan
methemoglobin; diawali dari proses N-oksidasi yang menyebabkan
terbentuknya metabolit hidroksilamin oleh sitokrom P450.17
1.7 Interaksi Rifampicin diketahui mampu menurunkan kadar plasma
dapsone sebesar 7-10 kali lipat melalui akselerasi klirens plasma.
Akan tetapi pada kasus lepra, keadaan ini tidak membutuhkan
perubahan dosis dapsone. Senyawa antagonis asam folat seperti
pirimetamin probabilitas reaksi hematologi.17 Pemberian dapsone 100
mg/oral/hari bersama dengan trimethoprim 5 mg/kgBB/hari tiap 6 jam
menunjukkan interaksi yang bermakna. Pada hari ke7 pemberian
obat-obat tersebut, didapatkan rata-rata kadar dapsone sebesar 2.1
1.0 g/mL. Pada pemberian dapsone sebagai obat tunggal didapatkan
rata-rata kadar dapsone sebesar 1.5 0.5 g/mL. Sedangkan rata-rata
kadar trimethoprim sebesar 18.4 5.2 g/mL. Pada pemberian
trimethoprim sebagai agen tunggal, didapatkan rata-rata kadar
trimethoprim sebesar 12.4 4.5 g/mL. Keadaan ini menunjukkan
interaksi mutualisme antara dapsone dan trimethoprim, dimana
dapsone meningkatkan kadar plasma trimethoprim sebanyak 1,5 kali;
begitu pula sebaliknya.17 memiliki kemampuan meningkatkan
25
DISKUSI Eritromisin 1.1 Pemilihan Bahan Obat Penggunaan
Eritromisin pada kasus ini sudah sesuai dengan indikasi karena
Eritromisin dapat digunakan untuk berbagai penyakit infeksi
termasuk faringitis. Eritromisin memiliki spektrum luas sehingga
efektif terhadap berbagai bakteri gram positif dan gram negatif.
Oleh karena itu Eritromisin dapat digunakan sebagai pilihan terapi
pada kasus di mana kultur dan tes sensitivitas tidak atau belum
dapat dilakukan seperti pada kasus ini. 1,10 Faktor ras maupun
genetik dari pasien ini tidak mempengaruhi penggunaan Eritromisin.2
Pasien ini juga menderita penyakit lain yaitu Morbus Hansen tipe
borderline, namun hal tersebut tidak mempengaruhi penggunaan
Eritromisin.
26
Tidak terdapat kontraindikasi pemakaian Eritromisin pada pasien
ini. Efek samping penggunaan Eritromisin yang patut mendapat
perhatian adalah rasa tidak enak di perut berupa mual, muntah atau
diare; reaksi alergi ringan meliputi ruam kulit dan demam serta
hepatotoksisitas yang ditandai dengan gejala hepatitis berupa demam
dan perubahan warna kulit tubuh menjadi kuning. Efek samping
ototoksisitas perlu diperhatikan meskipun jarang terjadi.10,12
Pasien perlu diedukasi untuk kembali ke dokter apabila didapatkan
gejala-gejala efek samping di atas. Pasien ini tidak memiliki
riwayat alergi dan Eritromisin pun jarang memberikan reaksi alergi.
Oleh karena itu Eritromisin cukup aman digunakan pada kasus ini.
Tidak terdapat interaksi obat antara Eritromisin dengan Rifampicin,
Dapsone maupun Lamprene yang merupakan komponen dari MDTL. 12
Eritromisin tersedia di apotek RSDS dan juga di wilayah tempat
tinggal pasien. Hingga saat ini belum banyak bakteri yang resisten
terhadap Eritromisin. Ditinjau dari segi biaya, sirup Eritromisin
cukup terjangkau yaitu sekitar Rp 20.000 per 60 mL.12
1.2.
Penetapan Dosis Berdasarkan keluhan dan temuan pemeriksaan
fisik, pasien ini menderita faringitis dengan tingkat keparahan
ringan. Analisis penetapan dosis pasien ini adalah sebagai
berikut:
BB pasien = 18 kg. Rekomendasi dosis Eritromisin pada anak =
30-50 mg/ kgBB/ hari. Sediaan yang diberikan = Sirup Eritromisin 60
mL, konsentrasi 200 mg / 5 mL. Dosis yang diberikan = 3x1 sendok
teh/hari (1 sendok teh setara dengan 5 mL). Berarti dosis yang
diberikan per hari = 3 x 5 mL x 200 mg = 600mg/ hari 5 mL 600 mg/
hari bagi pasien ini = 600 mg per hari = 33,33 mg/ kg BB/ hari 18
kg
27
Menurut perhitungan dosis eritromisin yang diberikan sudah
sesuai dengan tingkat keparahan penyakit pasien yang ringan.
Eritromisin seharusnya diberikan selama 5 hari, maka jumlah sirup
Eritromisin yang seharusnya diberikan adalah sebagai berikut: 15
mL/ hari x 5 hari = 75 mL Pasien ini diberi sirup Eritromisin
sebanyak 60 mL yang hanya cukup untuk 4 hari. Oleh sebab itu jumlah
sirup Eritromisin yang diberikan kurang rasional. Umur penderita 8
tahun. Maka penetapan dosis Eritromisin pada pasien
ini harus menggunakan dosis anak yaitu 30-50 mg/ kg BB/ hari.
Berat badan penderita 18 kg merupakan determinan penting dalam
penetapan dosis Eritromisin pada kasus ini. Dosis yang sesuai untuk
pasien ini adalah 30 mg x 18 kg = 540 mg / hari s/d 50 mg x 18 kg =
900 mg / hari Dosis yang diberikan kepada pasien ini berada di
dalam rentang dosis di atas. Kondisi patofisiologis berupa
faringitis ringan merupakan pertimbangan untuk memberikan
Eritromisin dengan dosis kecil. Tidak didapatkan gangguan absorbsi,
distribusi, metabolisme maupun eliminasi pada pasien ini yang dapat
mempengaruhi penetapan dosis Eritromisin. 1.3. Pemilihan Bentuk
Sediaan Obat Faktor penderita Usia penderita adalah 8 tahun,
walaupun masih tergolong usia anak, pasien ini mampu menelan obat
berupa tablet, kaplet ataupun kapsul, terbukti dari terapi MDTL
yang sudah dijalani selama 5 bulan terakhir ini, di mana obat MDTL
berupa tablet dan kaplet. Berdasarkan hal tersebut maka bentuk
sediaan obat cair (sirup) maupun padat
28
(tablet, kapsul atau kaplet) dapat diberikan pada pasien ini.
Akan tetapi bentuk sediaan padat eritromisin yang tersedia adalah
kapsul 250 mg dan kaplet 500 mg,12 sedangkan dosis Eritromisin pada
pasien ini adalah sekitar 180 mg/ kali maka sulit mengaplikasikan
bentuk sediaan padat. Oleh karena itu bentuk sediaan cair merupakan
pilihan yang tepat bagi pasien ini. Selain itu bentuk sediaan cair
lebih nyaman bagi pasien anak karena mudah ditelan dan rasanya
manis. Pasien dalam kondisi sadar dan dirawat jalan maka bentuk
sediaan sirup dapat diberikan. Pasien memiliki keluhan berupa nyeri
telan, sehingga bentuk sediaan cair lebih rasional dibandingkan
bentuk sediaan padat karena lebih dapat ditoleransi oleh penderita.
Harga Sirup Eritromisin cukup terjangkau bagi pasien ini. Beberapa
hal yang patut menjadi pertimbangan adalah sendok takar yang
digunakan dan bentuk sediaan obat berupa sirup kering. Untuk dapat
memenuhi dosis yang diinginkan maka pemberian sirup Eritromisin
harus menggunakan sendok teh yang volumenya adalah 5 mL. Tetapi,
saat ini di rumah sangat sulit untuk menemukan sendok teh dengan
ukuran 5 mL, ukuran sendok teh yang ada saat ini berkisar 3-4 mL.
Kenyataan ini dapat mengakibatkan tidak tepatnya dosis Eritromisin
yang diberikan setiap harinya pada pasien ini. Oleh sebab itu orang
tua pasien perlu diedukasi untuk mengusahakan sendok takar dengan
ukuran yang tepat. Selain itu orang tua juga harus dijelaskan
tentang pelarutan sirup kering eritromisin menggunakan air. Jumlah
air yang diberikan harus sesuai takaran yaitu 60 ml agar kadar
eritromisin dalam suspensi sirup dapat tercapai dengan tepat yaitu
200 mg / 5 ml. Faktor obat Sirup Eritromisin yang diberikan
sebenarnya merupakan suatu suspensi. Bentuk sediaan ini tepat sebab
Eritromisin tidak larut dalam air, sehingga harus dibuat dan
diberikan dalam bentuk suspensi untuk meningkatkan homogenitasnya.
Akan tetapi obat ini memiliki kekurangan berupa ketersediaan dalam
bentuk sirup kering yang harus
29
dilarutkan terlebih dahulu menggunakan air yang memungkinkan
terjadi kesalahan dalam pelarutan sehingga kadar eritromisin dalam
suspensi sirup tidak tercapai dengan tepat. Rasa obat ini manis
sehingga cocok diberikan bagi pasien anak. Zat aktif yaitu
Eritromisin tetap efektif dalam BSO suspensi ini. Bahan yang
terkandung dalam suspensi Eritromisin adalah Eritromisin
etilsuksinat. Bahan ini cukup tahan terhadap asam lambung dan dapat
diabsorbsi dengan baik.10 Bentuk sediaan berupa suspensi juga
memungkinkan obat bekerja sistemik. Hal ini sesuai dengan lokasi
penyakit (target organ) yaitu faring yang dicapai secara efektif
dengan obat sistemik. 1.4. Penetapan Cara Pemberian Obat Tujuan
terapi pada kasus ini adalah mengatasi infeksi pada faring sehingga
pemberian suspensi Eritromisin secara per oral sehingga menimbulkan
efek sistemik merupakan cara yang tepat.
Munculnya kerja obat (Onset of Action) Eritromisin suspensi
lebih cepat dibandingkan Eritromisin bentuk padat karena suspensi
tidak melalui proses disintegrasi dan deagregasi. Lama kerja obat
(Duration of Action) dari Eritromisin suspensi per kali pemberian
sesuai dosis adalah sekitar 6-8 jam.
Eritromisin etilsuksinat cukup stabil dalam cairan lambung dan
cairan usus sehingga pemberian secara per oral adalah rasional.
Walaupun penderita memiliki keluhan nyeri telan, penderita masih
dapat menelan bentuk sediaan obat berupa sirup sehingga pemberian
obat per oral masih dapat dikatakan rasional.
Pemberian Eritromisin secara per oral cukup memudahkan penderita
maupun pelaksana pelayanan kedokteran.
1.5. Penetapan Waktu Pemberian obat
30
Interval pemberian sirup Eritromisin 3x sehari sudah rasional
sebab sesuai dengan waktu paruh Eritromisin yaitu 6-8 jam. Interval
ini juga mudah dipatuhi oleh penderita. Pengobatan dengan
Eritromisin pada kasus ini merupakan pengobatan kausatif untuk
infeksi akut, oleh sebab itu Eritromisin seharusnya diberikan
selama 5 hari, tetapi pada kasus ini jumlah sirup Eritromisin yang
diberikan kurang (seharusnya diberikan sebanyak 75 mL tetapi hanya
diresepkan sebanyak 60 mL yang hanya cukup untuk 4 hari) sehingga
resep ini tidak rasional. Tidak adekuatnya masa terapi dengan
Eritromisin dapat menyebabkan resistensi. Sirup Eritromisin dapat
diminum sebelum atau sesudah makan.10,12
Rifampicin 1.1. Pemilihan Bahan Obat Rifampicin merupakan suatu
obat yang aktif secara in vitro melawan coccus gram positif dan
gram negatif, beberapa bakteri enterik, mikobakterium serta
chlamydia.13 Rifampicin biasanya digunakan bersama dengan agen lain
seperti isoniazid dan ethambutol yang berperan dalam pengobatan
tuberkulosis.14 Selain itu rifampicin dimasukkan ke dalam regimen
MDTL bersama dengan Dapsone dan Lamprene; bermanfaat dalam
pengobatan lepra.4 Pemberian Rifampicin sudah sesuai pada pasien
ini, dimana selain menderita faringitis akut juga didapatkan lepra.
Rifampicin diketahui tidak berinteraksi dengan eritromisin yang
dipakai dalam terapi faringitis akut. Selain itu pasien juga
mendapatkan Rifampicin dalam bentuk regimen MDTL secara gratis
melalui program pemberantasan lepra oleh Departemen Kesehatan. Efek
samping yang perlu diberitahukan kepada penderita dan orang tuanya
adalah timbulnya warna kemerahan pada air seni dan keringat.13,14
Hal tersebut perlu dijelaskan agar pengobatan dapat berlangsung
secara teratur dan penderita tidak memutuskan untuk menghentikan
pengobatan. Efek samping
31
lain yang perlu diwaspadai adalah ikterus dan hepatitis. Jika
timbul perubahan warna kulit tubuh menjadi kuning, penderita harus
segera menemui dokter. 1.2. Penetapan Dosis Berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik diketahui bahwa pasien menderita lepra tipe
borderline dan selama 5 bulan terakhir, pasien mendapatkan regimen
MDTL multibasiler (MB) anak dimana di dalamnya didapatkan tablet
rifampicin 300 mg dan 150 mg (total 450 mg) yang diminum sekali
sebulan di hadapan petugas. Dosis Rifampicin untuk anak adalah
10-20 mg/kgBB/hari.14 Pasien ini memiliki berat badan 18 kg,
sehingga harus mendapatkan rifampicin dengan rentang dosis antara
180 mg 360 mg / hari. Berdasarkan perhitungan dosis di atas maka
dosis rifampicin yang diberikan pada pasien tidak rasional, dimana
melebihi rentang dosis harian rifampicin untuk anak. 1.3. Pemilihan
Bentuk Sediaan Obat Faktor Penderita Usia penderita 8 tahun dan
masih tergolong usia anak. Bentuk sediaan yang sesuai untuk anak
biasanya adalah bentuk sediaan cair ataupun padat berbentuk puyer.
Akan tetapi penderita ini diketahui mampu mengkonsumsi obat dalam
bentuk padat, dimana selama 5 bulan terakhir penderita mengkonsumsi
MDTL tablet dan kapsul. Faktor Obat Selain alasan tersebut di atas,
pemilihan bentuk sediaan rifampicin juga dipengaruhi ketersediaan
di pasaran. Sediaan rifampicin yang beredar di pasaran berupa
kapsul 150 mg, 300 mg, 450 mg dan 600 mg.14 Keadaan ini
mengakibatkan penderita tidak memiliki pilihan dalam pemilihan
bentuk sediaan obat. 1.4. Penetapan Cara Pemberian Obat
32
Tujuan terapi pada kasus ini adalah membunuh mikobakterium
penyebab lepra. Pemberian tablet rifampicin per oral sehingga
menimbulkan efek sistemik merupakan cara yang tepat untuk mencapai
tujuan terapi. Selain itu pemberian tablet rifampicin per oral
dapat diabsorbsi dengan baik dan didistribusikan ke hampir seluruh
jaringan tubuh.13,14 Pemberian tablet rifampicin per oral pada
penderita ini cukup rasional karena mudah dilakukan oleh penderita
maupun tenaga pelayanan kesehatan. 1.5. Penetapan Waktu Pemberian
obat Pemberian tablet rifampicin 450 mg sekali sebulan pada
penderita telah rasional karena memenuhi aturan pemberian MDTL
multibasiler (MB) yang disusun oleh WHO (World Health
Organization). Selain itu pemberian rifampicin per oral dosis besar
tunggal diketahui mampu meningkatkan waktu paruh sehingga obat
dapat bekerja lebih lama.14 Clofazimine 1.1. Pemilihan Bahan Obat
Penggunaan clofazimine sesuai indikasi pada pasien ini karena
bakterisidal lambat terhadap Mycobacterium leprae melalui hambatan
pertumbuhan mikobakterium serta ikatan pada DNA mikobakterium yang
mengakibatkan gangguan siklus sel dan transpor NA/K ATPase bakteri.
13 Tidak ditemukan interaksi clofazimine dengan penggunaan
eritromisin pada terapi faringitis akut. Clofazimine juga tersedia
gratis dalam regimen MDTL serta mudah diakses oleh penderita
melalui program pemberantasan penyakit lepra yang dilaksanakan oleh
Departemen Kesehatan. 1.2. Penetapan Dosis Dosis Clofazimine pada
anak didapatkan sebesar 50 mg/hari.15 Pada penderita ini,
clofazimine diberikan 150 mg sekali sebulan dan dilanjutkan dengan
50 mg selang sehari. Dosis Clofazimine pada penderita ini rasional
dengan berepedoman pada regimen terapi MDTL. Namun perlu
diperhatikan efek samping yang sering timbul terkait pemberian
Clofazimine yaitu
33
diskolorasi kulit menjadi coklat kemerahan sampai dengan
kehitaman. Penderita harus diberi penjelasan bahwa hal tersebut
bersifat reversibel dan kembali normal beberapa bulan setelah
penghentian terapi. 1.3. Pemilihan Bentuk Sediaan Obat Faktor
Penderita Pada pasien anak dan ada keluhan nyeri telan, bentuk
sediaan obat yang dipilih seharusnya tidak diberikan lewat mulut
yang memerlukan kemampuan untuk menelan. Tetapi bila nyeri telan
tidak terlalu sakit, bisa juga diberikan melalui mulut. Faktor Obat
Clofazimine tersedia dalam bentuk kapsul lunak gelatin yang
cenderung lebih mudah ditelan, meskipun penderita mengalami keluhan
nyeri telan. 1.4. Penetapan Cara Pemberian Obat Pada pasien ini
clofazimine diberikan per oral dalam bentuk kapsul lunak. Hal ini
memungkinkan untuk mencapai efek sistemik. Clofazimine diabsorbsi
cukup baik (45%-65%) dalam saluran cerna dan bertahan cukup lama
dalam tubuh manusia.13,15 Waktu paruh clofazimine setelah pemberian
dosis per oral berulang dapat mencapai 70 hari.,15 sehingga
clofazimine dapat diberikan selang sehari. 1.5. Penetapan Waktu
Pemberian obat Clofazimine bisa diberikan sebelum maupun setelah
makan karena tidak ada hal spesifik yang mengganggu absorbsi
clofazimine melalui saluran cerna.13 Hanya saja karena pemberiannya
sekali dalam sehari, maka lebih baik bila diberikan pada pagi hari
agar penderita tidak lupa. Dapsone 1.1. Pemilihan Bahan Obat
34
Penggunaan dapsone sesuai dengan indikasi pada pasien ini karena
bersifat bakteriostatik terhadap kuman mikobakterium dengan
menghambat enzim dihidrofolat sintetase.13 Dapsone relatif aman
karena efek samping yang jarang timbul serta interaksi obat lain
termasuk eritromisin yang cukup minimal. Pada pemberian dapsone
seringkali mengalami resistensi sehingga WHO melalui kebijakannya
mengeluarkan program MDTL yang merupakan kombinasi beberapa obat
khususnya rifampisin dan clofazimine untuk mengatasi resistensi
dapsone yang semakin meningkat. Selain itu, dapsone telah
disediakan secara gratis oleh pemerintah dan terjangkau oleh
penderita. 1.2. Penetapan Dosis Dapsone biasanya diberikan sebagai
dosis tunggal yaitu 50-100 mg/hari untuk dewasa atau 1-2 mg/kg
berat badan/hari untuk anak-anak.9,15 Pada penderita ini, diberikan
50 mg perhari, padahal menurut ketentuan dosis yang lazim yang
seharusnya diberikan perharinya adalah 36 mg. Sehingga dosis
terlalu besar perharinya. Hal ini bisa mengakibatkan efek samping
yang seharusnya bisa diminimalkan akhirnya keluar. Dan efek yang
paling sering terlihat yang berhubungan erat dengan dosis ialah
hemolisis. Jadi sebaiknya pada setiap pemberian dapson diperhatikan
kondisi klinis penderita serta diperiksakan laboratorium secara
berkala. 1.3. Pemilihan Bentuk Sediaan Obat Faktor Penderita Pada
pasien anak dan ada keluhan nyeri telan, bentuk sediaan obat yang
dipilih seharusnya tidak diberikan lewat mulut yang memerlukan
kemampuan untuk menelan. Tetapi bila nyeri telan tidak terlalu
sakit, bisa juga diberikan melalui mulut. Faktor Obat Dapsone pada
umumnya disediakan dalam bentuk tablet. Sehingga pada pasien ini
yang mengalami gangguan menelan dapson dapat diberikan dalam bentuk
puyer yang dilarutkan dalam air.
35
1.4.
Penetapan Cara Pemberian Obat Pada pasien ini dapsone diberikan
lewat mulut dalam hal ini dalam bentuk pil. Hal ini memungkinkan
untuk mencapai efek sistemik. Dapsone diserap lambat dalam saluran
cerna dan kadar puncaknya baru tercapai setelah 1-3 jam.9,15 Waktu
paruh eliminasi berkisar antara 10-50 jam dengan rata-rata 28
jam,15 sehingga dapsone dapat diberikan sekali dalam sehari.
1.5. Penetapan Waktu Pemberian obat Dapsone bisa diberikan
sebelum maupun setelah makan karena tidak ada hal spesifik yang
mengganggu penyerapan dari dapson melalui saluran cerna. Hanya saja
karena pemberiannya yang sekali dalam sehari, maka lebih baik bila
diberikan pada pagi hari agar penderita tidak lupa.
KESIMPULAN Pemberian eritromisin pada pasien ini sudah memenuhi
kriteria tepat obat karena dapat digunakan pada infeksi saluran
pernafasan atas dan sensitif untuk organisme gram positif maupun
gram negatif. Pemilihan bentuk sediaan obat dan cara pemberian obat
juga sudah tepat serta termasuk dalam kriteria tepat penderita
karena tidak ditemukan interaksi obat dengan regimen MDTL tipe MB
yang sedang dijalani oleh penderita. Akan tetapi masih belum
memenuhi kriteria tepat dosis, dimana sirup eritromisin hanya
diberikan sebanyak 60 ml sehingga tidak dapat diberikan secara
optimal selama minimal 5 hari.
36
DAFTAR PUSTAKA 1. Adam, Goerge L.. Penyakit-penyakit Nasofaring
dan Orofaring. Boeis Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. EGC. Jakarta
1997; 328-29. 2. Halsey, Eric S. Pharyngitis, Bacterial. 19 Mei
2009. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/225243-overview. Diakses
tanggal 20 Oktober 2009 3. Berhman, E. Richard dan Victor C.V.
Sistem pernafasan: Infeksi-infeksi Saluran Nafas Bagian Atas.
Nelson Ilmu Penyakit Anak Bagian 2. EGC. Jakarta 2000; 297-98. 4.
Listiawan M. Yulianto, Indropo Agusni, Sunarko Martodihardjo.
Morbus Hansen. Pedoman Diagnosis Dan Terapi Bagian/SMF Ilmu
Penyakit Kulit
37
dan Kelamin Edisi III. Surabaya: Rumah Sakit Umum Dokter
Soetomo. 2005;41-45. 5. Wolff, Klauss. et al. Leprosy in
Fitzpatricks Dermatology In General Medicine 7th edition. New York:
McGraw Hill. 2008 ; 1787-97 6. Departemen Kesehatan RI. Buku
Pedoman Nasional Pemberantasan Penyakit Kusta. Jakarta 2006: Dirjen
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Nasional. 7. Simon, Harold K.,
Pharyngitis. 24 November 2008. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/967384-overview.htm 8.
Djuanda, Adhi dkk. Kusta. Adhi Djuanda, Mochtar Hamzah, dan Siti
Aisah. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi kelima. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007;73- 88. 9. Lewis,
Felisha S., Teresa Conologue. Leprosy: Treatment & Medication.
2008. Available HF. at:
http://emedicine.medscape.com/article/1104977Tetracyclines,
Macrolides, Clindamycin, treatment.htm 10. Chambers,
Chloramphenicol, & Streptogramins. Boston: McGraw Hill, 2007;
748-50. 11. Kirst, Herbert A., Gregory D. Sides. New Directions for
Macrolide Antibiotics: Pharmacokinetics and Clinical Efficacy.
Antimicrobial Agents and ChemotherapyAmerican Society of
Microbiology Vol.33, No.9. September 1989. p.1419-22 12. Fun LW, et
al. 7d. Macrolides. In: MIMS 104th Edition 2006 Indonesia. Jakarta:
CMP Medica, 2006; 238-240. 13. Katzung, Bertram G. Basic and
Clinical Pharmacology 9th edition, section VIII McGraw Hill 2004.
14. Hartigan, Keneth. Rifampicin. Available at
http://inchem.com/rifam-htm. Diakses tanggal 20 Oktober 2009. 15.
Novartis Pharmaceuticals Corporation. Lamprene. 2006. Available at
http://www.fda.gov/lamprene/fdaDruginfo.cfm.htm. 16. New Zealand
Medicine and Medical Devices Safety Authority. Dapsone. Available
at http://www.medsafe.govt.nz/regulatory/reg.asp.
38
17. Wolf, Ronni; Hagit Matz, Edith Orion. Dapsone. Dermatology
Online Journal Volume 8:1 (2). 2002.
39
40
