INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE:Quelle prise en charge au urgences?

PR BELAYACHI JIHANE

SERVICE DES URGENCES MEDICALES HOSPITALIERES

CHU IBN SINA – RABAT

CYTOLYSE+++ CHOLESTASE

CYTOLYSE++ CHOLESTASE +++

FONCTION SYNTHESE

FONCTION METABOLIQUE

FONCTION DETOXIFICATION

Rolando et al. Hepatology 2000

Hotchkiss et al. Nat Med 2009

Debbie et al Neurochemistry International 2012

SYNDROME METABOLIQUE

HYPOGLYCÉMIE

HYPERAMMONIÉMIE

ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE

SYNDROME DE REACTION INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUE

SIRS vs CARS /DYSFONCTION D’ORGANES

IMMUNOPARESIE / INFECTION++)

Rolando et al. Hepatology 2000

Hotchkiss et al. Nat Med 2009

Debbie et al Neurochemistry International 2012

TP- INR COAGULOPATHIE

DEFINITION

•Durée < 26 SEMAINES

•Foie antérieurement sain

•Coagulopathie ( INR > 1.5)

•Encéphalopathie

Trey C, et al . Prog Liver Dis 1970

Classification

Intervalles entre ictère et encéphalopathie

1-12semaines 12-26semaines

O’Grady et al Lancet 1993

Hyper aigue 2

Aigue 2- 12

Sub aigue > 12

Bernuau,et al 1986 Semin Liver Dis

Fulminante2-4

Subfulminante> 4

Mochida et al Hepatol Res1996

Fulminante Tardive

Aigue ( 3) Sub aigue

Pievsky et al Clin Liver Dis 2018

• LESION HÉPATIQUE AIGUE SÉVÈRE (ACUTE LIVER INJURY)

• INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE (ACUTE LIVER FAILURE)

Paul Manka et al Visc Med 2016

ETIOLOGIE CONTEXTE ÉPIDEMIQUE

ETIOLOGIE : CONTEXTE ÉPIDEMIQUE

• 50% des ALF- Mortalité 10 to 17.3%

•Intrinséque hépatotoxines : Dose dependant

•Idiosyncratique : Dose / Voie / Durée independante

Rathi et al Ann Hepatol 2017

Femme 35 ans . ATCD: gastrite chronique sous IPP.3 J Sd pseudogrippal – nausées- perte d’appetit-fièvre à 40. Paracétamol 5g/j pendant 3 j.Clinique. GCS 15 - TA : 70/50 mmhg , FC 130b/min, Temp 40 oC. Dextro 0.9g/l.Paracliniques: INR= 2,1ASAT=3236IU/L;ALAT=4976IU/L;BT 80 mg/dL-Sérologie l’hepatite A positive

Homme 40ans tabagisme-ethylismeoccasionnel . S/s TTT antibacillaires depuisun mois et demi pour tuberculosepleurale. Ramené aux urgences pourtrouble de la conscience d’installationprogressive depuis 2 jours (subicteredepuis 3sem).Clinique : GCS 11- TA : 120/60 , FC 100b/min, FR 20 c/min. Dextro 0.7g Ictère.Paraclinique : INR= 4 Alat 400 IU/L- BT250 mg/dL

Femme de 44 ans ATCD=0, suite à l’ingestion dans un but d’autolyse de20 cp de paracétamol. Arrive aux urgences 3 jours après . Examen :ictère ; GCS à 11 (coma calme sans signes de localisation) des pupillesen légère mydriase. La TA est à 150/35 mmHg, le Fc à 150b/min, la Fr30c /min. Dextro 0.3g.Paraclinique : INR= 7 - ALAT 8391(IU/L - BT 60 mg/dL

Vignettes cliniques

Bernal et al journal of Hepatology 2015

Clinique – Paraclinique

Clinique – ParacliniqueUne dynamique aigue

Hadem, Jet al.. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2012,.

LESION HEPATIQUE AIGUE SEVERE

PRONOSTIC= CAPACITE DE REGENERATION HEPATIQUE

INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE

EASL Journal of Hepatology 2017

PRONOSTIC= CAPACITE DE REGENERATION HEPATIQUEDES SCORES

Mégarbane , Méd. Intensive Réa 2017

Berna et al. Hepatol Int 2018.

Recent studies suggest that in these cases waitlist improvement rather than deterioration may now principally confound decision making

Adrian Reuben et al, Ann Intern Med.2016

Prospective observational cohort study. 31 liver disease and transplant centers in the United States.ALF (n = 2070)

PRISE EN CHARGE MEDICALE

Adrian Reuben et al . Ann Intern Med. 2016

LES COMPLICATIONS HTICL’EPURATIONL’infection ?Support d’organe

LE FOIE :LA COAGULOPATHIE ?

ETIOLOGIE :Indication du N Acetylcysteine ?

Darweesh, et al . Clinical Drug Investigation, 2017

N-Acetylcysteine: indication elargie

Stravitz, et al Hepatology 2018

LA COAGULOPATHIE

Stravitz. J Hepatol 2012

INR : de 1.5 à 9.6

Saignement 5-10%

TP- INR

L’ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE

Castelli et al. Journal of Neurology and Neurophysiology 2015

Surveiller et optimiser l’hémodynamique cérébrale

EPURER

INFECTION

INFECTION ET DYSFONTION D’ORGANE

Karvellaset al Clinical Gastroenterology and Hepatology.2014.

Cohorte US 1998-2009 ; 1551 patients

Effet de l’antibioprophylaxie • Infection• Mortalité à 21 j

Kamath et al clin gastr hep 2016

INFECTION ET DYSFONTION D’ORGANE

Karvellaset al Clinical Gastroenterology and Hepatology.2014.

Cohorte US 1998-2009 ; 1551 patients

Cardoso et al Hepatology. 2018

• DIMINUER LA PRODUCTION: pas de donnée .

• AUGMENTER SON ELIMINATION : Epurer

L’ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE

Ammoniémie : cible thérapeutique

Cohort multicentrique U.S / 1998-2016

ECHANGE PLASMATIQUE

Larsen et all. J Hepatol . 2016;.

Etude prospective multicentrique 182 patients

Retrait des toxinesRetrait des cytokines une réduction de la défaillance multiviscérale.

DIAGNOSTIQUER:

L’insuffisance hépatique aigue

Etiologie de l’IHA

SÉVÉRITÉ: Complications extra hépatiques

ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE

DYSFONCTION D’ORGANE; INFECTION

PRONOSTIC ?

REGÉNÉRATION HÉPATIQUE

HETEROGENE - DYNAMIQUE

Conclusion

EASL . J Hepatol 2017.