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Bronchopneumopathies chroniques obstructives

(BPCO)

Dr Brès – 09 octobre 2013

jacques.bres@chi-eureseine.fr

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Plan

• Définitions, épidémiologie

• Causes

• Obstruction bronchique

• Clinique

• Examens complémentaires

• Histoire naturelle

• Exacerbations

• Traitements

BPCOPas de signe bronchique

Bronchite chronique

Aérocontaminants

± emphysème

Insuffisancerespiratoire chronique

Temps

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Définitions

• Bronchite chronique :toux et expectorations chroniques (au moins 3 mois par an, deux années consécutives)

• Emphysème : élargissement anormal et permanent des espaces aériens au delà des bronchioles terminales, associé à une destruction des parois alvéolaires

• Insuffisance respiratoire : hypoxémie stable

Epidémiologie

• Prévalence 3.5 millions de personnes

• Incidence stable chez l’homme

augmente chez la femme

• 200000 adultes de plus de 25 ans en ALD pour insuffisance respiratoire chronique grave

• 93000 patients sous oxygène

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BPCO : problème de santé publique

Morbidité importante

Diminution de la qualité de vie

Diminution de la durée de vie

Dépression fréquente (méconnue)

Consommation de soins importante : consultations médicales ; prescriptions (médicaments, examens complémentaires) ; urgences ; hospitalisations ; réanimation; oxygénothérapie de longue durée

Coût sanitaire et social pour un malade BPCO (2004) :

coût direct (prise en charge) : 530 €/an ;

coût indirect (perte de productivité) : 1078 €/an

BPCO légères : 289 €/an ; BPCO sévères : 2882 €/an

Patients admis dans une unité respiratoire pour décompensation avec PaO²<60 mmHg

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Mortalité BPCO en France : inégalités

v

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Causes de la BPCO

Tabagisme

Professionnelle

(Pollution)

interaction gène-environnement

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Lin

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Pollution et BPCO

Il s’agit d’effets à long terme

•pas d'association démontrée sur la mortalité

•hausse de la prévalence de l'hypersécrétion, de la dyspnée, des diagnostics de bronchite chronique, emphysème et BPCO dans les zones à plus forte pollution particulaire

Obstruction bronchique

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Emphysème

Normal Emphysèmecentrolobulaire

Emphysèmepanlobulaire

Normal

Emphysème

lésionsdébutantes

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Clinique

• Histoire progressive

• Bronchite chronique : 3 mois x 2ans

• Dyspnée : au départ absente – effort

– repos

– absence de parallélisme avec le trouble obstructif

• A l’occasion d’une exacerbation

• Recherche d’un facteur de risque mais 15-20% des BPCO sont non fumeurs

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Modes d ’expression de la dyspnée dans les BPCO

• dyspnée

• fatigue

• troubles du sommeil

• irritabilité

• anxiété

• désintérêt

Examen clinique

• normal

• deux phénotypes

• hyperinflation, murmure vésiculaire diminué, râles bronchiques

• poids

• état nutritionnel, musculaire

• apnées associées?

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Examens complémentaires

• Epreuves fonctionnelles respiratoires

diagnostic (obstruction)

• Radiographie-Scanner

• Gazométrie artérielle

• Dosage d’alpha 1 antitrypsine

Explorations fonctionnelles respiratoires

Spiromètre portable : exploration des débits (courbe débit-volume)

Peut servir au dépistage

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Spiromètre électronique

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1 - Calibre bronchique

2 - Volume pulmonaire

Que mesure-t-on?

3 - Echanges gazeux

Poumons normaux

Courbe débit-volumeVolume maximal expiréen 1 seconde (VEMS)

Capacité pulmonaire totale (CPT)

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Syndrome obstructifEmphysème

BPCO

Par comparaison avecle poumon normal

Courbe débit-volumeVEMS⇒ baisse des débits

CPT augmentée

EFR( bronchopneumopathie chronique obstructive)

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Sévérité de la BPCO

Stades de la BPCO

de 1 à 4 selon l ’importance de l ’obstruction bronchique

Réversibilité - (asthme)

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Asthme BPCO

BPCO ou asthme?

InterrogatoireEFR - réversibilité sous β2 agoniste (ex Ventoline)Test aux corticoïdes

Asthme BPCO

RADIOGRAPHIESSCANNER THORACIQUE

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BPCO

Emphysème

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Normal

Emphysème

lésionsdébutantes

Gazométrie artérielle

A ce stade :

hypoxémie (PO²) modéréePCO² normale ou peu élevée

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Histoire naturelle de la BPCO

Diminution de la qualité de vie

Questionnaires

� analysent les symptômes

� le retentissement sur les activités quotidiennes

� la diminution des activités physiques

� la vie intime

� anxiété-dépression - sentiment d ’inutilité

� la vie sociale

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Questionnaire d’évaluation cliniquede la BPCO

Le questionnaire « clinical COPD » Veuillez entourer le chiffre correspondant à la réponse qui décrit le mieux comment vous vous êtes

senti(e)au cours des sept derniers jours

(choisissez une seule réponse par question)

En général au coursdes 7 derniers jours :

65432106- avez-vous eu des glaires ?

65432105- avez-vous toussé ?

65432104- déprimé(e), démoralisé(e) à cause

de vos problèmes respiratoires ?

6543210

3- inquiet(e) à l’idée d’attraper un rhume ou d’avoir plus de mal à

respirer ?

65432102- essoufflé(e) en faisant des efforts

physiques ?

65432101- essoufflé(e) au repos ?

Presque tout le temps

Très souventSouvent

Assez souventQuelquefois

Presque jamaisJamais

En moyenne, au coursdes 7 derniers jours, vous êtes-vous

senti(e) :

En général au coursdes 7 derniers jours :

65432106- avez-vous eu des glaires ?

65432105- avez-vous toussé ?

65432104- déprimé(e), démoralisé(e) à cause

de vos problèmes respiratoires ?

6543210

3- inquiet(e) à l’idée d’attraper un rhume ou d’avoir plus de mal à

respirer ?

65432102- essoufflé(e) en faisant des efforts

physiques ?

65432101- essoufflé(e) au repos ?

Presque tout le temps

Très souventSouvent

Assez souventQuelquefois

Presque jamaisJamais

En moyenne, au coursdes 7 derniers jours, vous êtes-vous

senti(e) :

Questionnaire d’évaluation cliniquede la BPCO

(suite)

Le questionnaire « clinical COPD » Veuillez entourer le chiffre correspondant à la réponse qui décrit le mieux comment vous vous êtes

senti(e)au cours des sept derniers jours.

(choisissez une seule réponse par question).En moyenne, au cours des 7 derniers jours, avez-vous été

limité(e) dans les activités suivantes à cause de vos problèmes respiratoires :

Pas du tout

limité(e)

Très peu

limité(e)

Un peu

limité(e)

Moyennement limité(e)

Très limité(e)

Extrêmement limité(e)

Complètement limité(e)

ou incapable de les faire

7- efforts physiques intenses (monter les escaliers, se

dépêcher, faire du sport, etc.)?0 1 2 3 4 5 6

8- efforts physiques modérés (marcher, s’occuper de la

maison, porter des affaires, etc.)?

0 1 2 3 4 5 6

9- activités quotidiennes à la maison (s’habiller, se laver,

etc.)?0 1 2 3 4 5 6

10-activités avec les autres (discuter, être avec des

enfants, rendre visite à des amis ou de la famille, etc.) ?

0 1 2 3 4 5 6

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Exacerbations de BPCO

• Définition : aggravation aiguë et soutenue, au delà des variations habituelles

• Causes: infection (75%), pollution

• Symptômes : majoration de la toux, de l ’expectoration ou de la dyspnée

• Hospitaliser?

• Traitement curatif et préventif (vaccin)

• Aggravation de la BPCO?

Variations saisonnières (hiver - grippes)

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BPCO

Exacerbations

Réductionde la qualité de vie

Augmentation de la mortalité liéeaux hospitalisationspour exacerbations

Augmentationde l’utilisationdes ressources de santéet des coûts directs

Déclin accélérédu VEMS

Exacerbations

FACTEURS PRONOSTIQUES

- Poursuite du tabagisme

- Facteurs respiratoires• EFR (VEMS, DLCO)• gaz du sang (PaCO2)• PAP état nutritionnel• état musculaire• exacerbations• dyspnée

- Facteurs extra-respiratoires • Niveau d’activité physique • Capacité d’exercice (test de

marche)

• Comorbidités�cardiovasculaires

�anémie

�performances cognitives

�marqueurs d’inflammation

�dépressionIndex BODE

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• BPCO= maladie inflammatoire

• dénutrition

• perte et dysfonctionnement

musculaire

• HTAP

• dépression, anxiété

• ostéoporose

Il n’y a pas que les bronches !

Des traitements sont disponibles

Arrêt du tabacMédicamentsRéhabilitation, éducationChirurgie

réduction de volumetransplantation

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Traitements

• Intérêt sur la survie? Pas formellement démontré mais tendance

• ne changent pas le déclin du VEMS

• améliorent la dyspnée, la qualité de vie

• diminuent les exacerbations

• diminuent les hospitalisations

Bronchodilatateurs

• Beta -mimétiques CA : Ventoline®, Bricanyl®,

Airomir®

• Beta-mimétiques longue durée d ’action Sérévent®, Foradil®, Oslif®, Onbrez®

• Combinaison avec corticoïdes inhalés : Innovair®, Symbicort®, Sérétide®

• Atropinique : Spiriva®

• Beta -mimétiques CA : Ventoline®, Bricanyl®,

Airomir®

• Beta-mimétiques longue durée d ’action Sérévent®, Foradil®, Oslif®, Onbrez®

• Combinaison avec corticoïdes inhalés : Innovair®, Symbicort®, Sérétide®

• Atropinique : Spiriva®

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Corticothérapie inhalée

Oui, dans certains cas :– BPCO évoluées - VEMS<50% norme

– exacerbations fréquentes

– BPCO à caractère spastique

Cela représente 10 à 20% des BPCO

Chez les répondeurs : amélioration des symptômes,

diminution des exacerbations et des hospitalisations

Prise en charge thérapeutique

À risque I : légèreVEMS > 80 %

II : modéréeVEMS : 50-80 %

III : sévèreVEMS : 30-50 %

IV : très sévèreVEMS < 30 %

Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7)

Éviction du (des) facteur(s) de risque : vaccinatio n antigrippale

+ bronchodilatateur à courte durée d’action à la de mande

+ bronchodilatateur à longue durée d’action

+ réhabilitation+ corticoïde inhaléassocié à un bêta-2-agonistede longue durée d’actionsi exacerbations répétées

- ± OLDsi insuffisance respiratoire- Envisager les traitements chirurgicaux

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• Vaccin contre la grippe

• Vaccin contre le pneumocoque

• Traitement des foyers infectieux dentaires et sinusiens

• Kinésithérapie : apprentissage si hypersecrétion

• Oxygénothérapie : au stade d’insuffisance respiratoire

• Nutrition (30% des patients)

Effets indésirables des traitements inhalés

• mycoses pharyngées

• pas d’effet osseux

• effet surrénalien non prouvé

• pneumonies : fréquence

• beta mimétiques : NS

• atropiniques : NS (sauf Spiriva respimat)

Corticoïdesinhalés

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Traitement des exacerbations

• Antibiothérapie?

• Corticothérapie par voie générale?

« Moins vous en ferezplus vous serez essoufflé…et moins vous en ferez ! »

MALADIE RESPIRATOIRE

Dyspnée

Réduction d'activitéphysique

Dénutrition – Inflammation - Stress oxydatif - Cortico stéroïdes

Déconditionnement

Dites à vos patients de bouger !

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CONSEILSPOUR LE MAINTIEN DE L’ACTIVITE

Activités physiques adaptées

• PERSONNALISÉES – prescription médicale– projet personnel du patient

• ADAPTÉES – aux possibilités du patient

• DIVERSIFIÉES – selon les goûts du patient

• bricolage, jardinage, voyages, sorties, etc.

• INTEGRÉES – à la vie quotidienne

Contenu de la réhabilitation respiratoire

1 - un entraînement à l’exercice:exemple 4 séances par semaine pendant 8 semaines

2 - une prise en compte de la nutrition3 - une éducation, incluant les techniques de drainage

bronchique si nécessaire, visant une modification des comportements

4 - un soutien psychologique(prise en compte de l'anxiété et de la dépression) et social(accompagnement) mais le réentraînement a, par lui-même, une action sur les paramètres psycho-sociaux

Importance du groupe

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Avantages démontrés de la réhabilitation respiratoire dans les BPCO

Améliore la capacité d'exercice à fréquence respiratoire et cardiaque égale A

Réduit l'intensité de l'essoufflement perçu A

Améliore la qualité de vie A

Réduit le nombre d'hospitalisations et les durées de séjour A

Réduit l'anxiété et la dépression liée à la BPCO A

L'entraînement en force et endurance des membres supérieurs améliore leur fonction A

Les bénéfices se poursuivent au-delà de la période d'entraînement A

Améliore la survie A

L'entraînement des muscles respiratoires est bénéfique, surtout quand il est combiné à un entraînement général B

Une intervention psycho-sociale est utile

Après la réhabilitation

• Entretien

• Séances moins fréquentes

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Education dans la BPCO

Par des infirmières ou des kinésithérapeutes

• compréhension de la maladie

• prise des médicaments inhalés

• gestion des exacerbations

se prendre en charge

Les comorbidités dans la BPCO

• atteinte cardiaque

• atteinte vasculaire

• cancers ORL, vessie, poumons

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Conclusion

• La BPCO est fréquente

• source d’altération de la qualité de vie

• porte d’entrée vers l’insuffisance respiratoire chronique

• peut être le plus souvent prévenue

• traitements modestes mais utiles

• intérêt d’un diagnostic précoce

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Chapeau aux courses de chevaux d’Ascot